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DISCIPLINA: RTM - PROF. MARCELO PEIXOTO – UNEB Fisioterapia Estática Autora: Ângela Santos 1. Apresentação É o conjunto de meios terapêuticos capazes de agir sobre a musculatura estática, tônica ou antigravitária, cuja patologia é a retração que se manifesta pelo aparecimento dos desvios posturais e que será objeto de discussão aqui. 2. Músculos Estáticos e Dinâmicos Em 1873, Ranvier classificou os músculos esqueléticos em dois tipos, de acordo com a rapidez de contração frente a um estímulo elétrico, em lentos, que relaxavam vagarosamente e apresentavam cor vermelha forte, e rápidos, de contração e relaxamento rápidos e cor mais pálida. Um século depois, em 1973, Burke realizou pesquisas que confirmaram essa classificação, introduzindo um terceiro tipo de músculo, ou seja, o daqueles com características intermediárias entre os rápidos-pálidos e os lentos-vermelhos. O músculo esquelético é constituído por fibras musculares que apresentam sempre a mesma estrutura molecular básica. Diferenciam-se pelo tipo de inervação e pelas propriedades elétricas. Assim como as fibras musculares se diferenciam quanto à rapidez de contração, os motoneurônios diferenciam-se quanto à rapidez de excitabilidade. Classificação dos músculos esqueléticos Tipo de fibra muscular Tipo de neurônio associado Velocidade de condução do impulso nervoso Denominação dada por Burke Fibra rápida • De condução rápida Alta FF "Fast fatigable" Rápida fadiga • De célula grande • De axônio espesso Fibra lenta • De condução lenta • De célula pequena • De axônio fino Baixa S "Slow" Lenta Fibra intermediária • De condução rápida Intermediária F "Fast resistent" Rápida, resistente Várias fibras musculares do mesmo tipo são inervadas pelo mesmo motoneurônio. Esse conjunto é uma unidade funcional, denominada unidade motora. Todos os músculos esqueléticos apresentam os três tipos de unidades motoras; porém, a predominância de um dos tipos dará ao músculo as características

FISIOTERAPIA ESTÁTICA

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A FISIOTERAPEUTA ÂNGELA SANTOS APESENTA PONTOS CHAVES DA FISIOTERAPIA ESTÁTICA

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  • DISCIPLINA: RTM - PROF. MARCELO PEIXOTO UNEB

    Fisioterapia Esttica

    Autora: ngela Santos

    1. Apresentao

    o conjunto de meios teraputicos capazes de agir sobre a musculatura esttica,

    tnica ou antigravitria, cuja patologia a retrao que se manifesta pelo

    aparecimento dos desvios posturais e que ser objeto de discusso aqui.

    2. Msculos Estticos e Dinmicos

    Em 1873, Ranvier classificou os msculos esquelticos em dois tipos, de acordo

    com a rapidez de contrao frente a um estmulo eltrico, em lentos, que

    relaxavam vagarosamente e apresentavam cor vermelha forte, e rpidos, de

    contrao e relaxamento rpidos e cor mais plida.

    Um sculo depois, em 1973, Burke realizou pesquisas que confirmaram essa

    classificao, introduzindo um terceiro tipo de msculo, ou seja, o daqueles com

    caractersticas intermedirias entre os rpidos-plidos e os lentos-vermelhos.

    O msculo esqueltico constitudo por fibras musculares que apresentam

    sempre a mesma estrutura molecular bsica. Diferenciam-se pelo tipo de

    inervao e pelas propriedades eltricas.

    Assim como as fibras musculares se diferenciam quanto rapidez de contrao,

    os motoneurnios diferenciam-se quanto rapidez de excitabilidade.

    Classificao dos msculos esquelticos

    Tipo de fibra

    muscular

    Tipo de

    neurnio

    associado

    Velocidade

    de conduo

    do impulso

    nervoso

    Denominao

    dada por

    Burke

    Fibra rpida

    De

    conduo

    rpida

    Alta

    FF "Fast

    fatigable"

    Rpida fadiga

    De clula

    grande

    De axnio

    espesso

    Fibra lenta

    De

    conduo

    lenta

    De clula

    pequena

    De axnio

    fino

    Baixa S "Slow"

    Lenta

    Fibra

    intermediria

    De

    conduo

    rpida

    Intermediria

    F "Fast

    resistent"

    Rpida,

    resistente

    Vrias fibras musculares do mesmo tipo so inervadas pelo mesmo

    motoneurnio. Esse conjunto uma unidade funcional, denominada unidade

    motora.

    Todos os msculos esquelticos apresentam os trs tipos de unidades motoras;

    porm, a predominncia de um dos tipos dar ao msculo as caractersticas

  • daquele tipo especfico de fibra, podendo-se por isso falar em: Msculo rpido e

    Msculo lento.

    Msculo rpido Msculo lento Msculo

    intermedirio

    plido.

    Possui poucas

    mitocndrias.

    pouco

    vascularizado. -Usa

    glicose para gerar

    energia (pode

    funcionar em

    condies

    anaerbicas).

    Suas fibras so

    capazes de

    contrao e

    relaxamento

    rpidos.

    capaz de grande

    tensionamento: suas

    fibras longas o

    permitem.

    Fatiga-se

    rapidamente.

    vermelho (pelo

    alto teor de

    mioglobina).

    Possui poucas

    mitocndrias.

    muito

    vascularizado

    (funciona com

    metabolismo de

    oxignio).

    Suas fibras so

    capazes de

    contrao e

    relaxamento lentos.

    capaz de

    desenvolver

    tensionamento

    dentro de limites

    estreitos: as fibras

    curtas s permitem

    pequenas amplitudes

    de contrao.

    Altamente

    resistente fadiga.

    vermelho.

    Muito

    vascularizado.

    Apresenta muitas

    mitocndrias.

    O tempo de

    contrao, limite

    de tenso e a

    fatigabilidade so

    intermedirios.

    Suas fibras so

    capazes de

    metabolizar

    oxignio e glicose.

    Funo:

    adapta-se a

    atividades

    musculares intensas

    e de curta durao;

    por isso, denomina-

    se msculo fsico ou

    dinmico.

    Funo:

    adapta-se a

    contraes de longa

    durao, necessrias

    manuteno

    postural; por isso,

    denomina-se

    msculo tnico ou

    anti-gravitrio.

    Funo:

    atividade postural-

    direcional - Prepara

    o msculo para um

    movimento

    preciso,

    orientando-o a um

    objetivo preciso.

    3. Quem so os estticos e Dinmicos?

    Desde Ranvier, o trceps sural o msculo mais freqentemente estudado ao

    longo do tempo e todos concordam no seguinte:

    - o sleo, vermelho, possui a maioria das unidades do tipo S (lentas), tem

    contrao lenta e no se cansa rapidamente;

    - o gastrocnmio, plido, tem a maioria das unidades do tipo F (rpidas) e pode

    desenvolver tenso maior que o sleo, mas durante curtos perodos.

    Depois dos anos 70, os trabalhos de Burke esclareceram com preciso a razo

    dessas caractersticas e hoje todos concordam em que os msculos estticos,

    tambm denominados tnicos, so importantes na manuteno da postura; os

    dinmicos, tambm denominados fsicos, so importantes na realizao do

    movimento.

    OS MSCULOS ESTTICOS TAMBM SO DENOMINADOS

    TNICOS

    OS MSCULOS DINMICOS TAMBM SO DENOMINADOS

    FSICOS

    Figura 2

    A. O sleo,

    msculo

    esttico,

    encontra-se

    em constante

    atividade,

    para lutar

    contra a

    tendncia da

    tbia de

    desequilibrar-

    se frente,

    sob ao da

    gravidade.

    B. O

  • gastrocnmio,

    msculo

    dinmico,

    contrai-se

    durante a

    marcha, de

    forma

    intermitente,

    para garantir

    que o

    calcneo

    eleve-se do

    cho a cada

    impulso.

    Seria muito interessante que anatomistas e cinesiologistas se dedicassem a

    descrever a ao dos msculos de acordo com essas caractersticas fisiolgicas

    das fibras musculares.

    O trceps sural o msculo mais estudado em fisiologia. Constitui-se de trs

    pores. Duas mais superficiais, os gastrocnmios, so reconhecidas como

    dinmicas. O sleo, msculo mais profundo, a poro esttica. No entanto, nos

    livros de anatomia a ele sempre atribuda a funo de flexo plantar, encarando-

    se todo o msculo como dinmico, sem diferenciar-se a funo do sleo, msculo

    esttico.

    O que dizer ento dos demais msculos? A nenhum se atribui ao esttica, de

    controle postural. No entanto, basta observar com olhos de fisiologista para ver-

    se que os msculos mais 'tendneos', que apresentam fibras musculares mais

    curtas e atravessam uma ou duas articulaes apenas, tm vocao para estticos.

    Observemos o msculo longo do pescoo (Fig.3). Por que essa forma estranha em

    trs diferentes fascculos?

    Figura 3

    O msculo

    longo do

    pescoo e suas

    pores:

    longitudinal

    (partindo dos

    corpos de C2 a

    D3 at as

    apfises

    transversas de

    C4 a C7);

    transversa

    superior

    (partindo do

    arco anterior do

    atlas at as

    apfises

    transversas de

    C3 a C6);

    transversa

    inferior

    (partindo dos

    corpos de D1 a

    D3 at as

    apfises

    transversas de

    C5 a C7).

    Normalmente, a ele se atribui a ao de anteflexo do pescoo ou de

    endireitamento da curva cervical, quando age bilateralmente. Sem dvida tal ao

    pode ser desempenhada por essa poro longitudinal.

    - Mas o que dizer das

    pores oblquas?

    - Essas fibras curtas no

    estariam a colocadas para

    manterem a lordose

    - No entanto, sua ao no

    seria postural?

    - A coluna dorsal no precisa

    de guardies colocados

    posteriormente s vrtebras

  • cervical em seus limites

    fisiolgicos?

    - No estariam elas lutando

    contra a tendncia de

    aumentarem a curva

    cervical frente gravidade

    e ao de msculos

    lordosantes cervicais?

    para impedir a queda frente?

    - No precisa impedir o

    fechamento da curva frente

    ao da gravidade? No

    precisa de guardies colocados

    lateralmente para impedir a

    queda do lado oposto?

    Na realidade, as pores estticas so as oblquas superior e inferior, que

    reflexamente impedem o fechamento da curva cervical.

    A poro dinmica a longitudinal, capaz de endireitar, isto , abrir

    voluntariamente a curva cervical.

    Observemos os transversos espinhais dorsais (Fig. 4), esse sistema oblquo

    profundo junto coluna com msculos todos bastante curtos, que vo de uma

    apfise transversa at a espinhosa da primeira, segunda, terceira e quarta

    vrtebras situadas acima. Geralmente se atribui a eles funo de extenso, quando

    estimulados bilateralmente, ou de flexo-lateral-rotao, quando estimulados

    unilateralmente, como se fossem constitudos por fibras dinmicas.

    O sistema ideal para tais funes o transverso espinhal. A tenso que se sente ao

    longo da regio paravertebral denuncia a presena de unidades motoras sempre

    alertas.

    A ao desses msculos impedir o fechamento da curva dorsal, ao agir bi-

    lateralmente; impedir a ltero-flexo ao lado oposto e a rotao ao seu prprio

    lado, agindo unilateralmente.

    Marcel Bienfait, em seu livro A Fisiologia da Terapia Manual, inferiu essas

    funes para cada grupo muscular, mesmo sem um trabalho experimental de

    laboratrio. Trata-se de um ensaio que merece ateno por parte de quem faz

    pesquisa para futuras experimentaes.

    A FUNO DO MSCULO ESTTICO OU TNICO

    impedir o desequilbrio, quando possvel, e control-lo ou

    limit-lo, quando necessrio. Sua ao reflexa e

    inconsciente.

    A FUNO DO MSCULO DINMICO OU FSICO

    realizar movimento. Sua ao voluntria e consciente.

    Figura 4

    O conjunto

    normalmente

    denominado

    transverso espinhal

    constitudo por

    quatro msculos

    que partem de uma

    mesma apfise

    transversa:

    A, rotador curto,

    que se insere na

    lmina da vrtebra

    imediatamente

    acima;

    B, rotador longo,

    que se insere na

    lmina de duas

    vrtebras acima;

    C, multifdio, que

    se insere na

    espinhosa de trs

    vrtebras acima;

    D, semi-espinhoso,

    que se insere na

    espinhosa de quatro

    (ou mais) vrtebras

    acima.

    A ao do conjunto transverso espinhal na dorsal:

    - agindo bilateralmente, impede o fechamento da curva;

    - agindo unilateralmente, impede a flexo para o lado oposto e a rotao para seu

    prprio lado.

  • 4. A Patologia do Msculo Esttico

    A contrao muscular causada pela interpenetrao dos filamentos de actina

    entre os filamentos de miosina (Fig. 5). Os filamentos de actina so atrados ao

    centro durante a contrao, o que faz diminuir a distncia H entre eles, at que,

    eventualmente, seja suprimida por completo (contrao mxima). No

    relaxamento, cada elemento volta posio inicial e a distncia H restabelecida.

    Figura 5

    A interpenetrao dos

    filamentos

    de actina e miosina na

    contrao muscular.

    Suponhamos, no entanto, que um segmento muscular esttico, funcionando em

    postura inadequada durante longas horas, dias ou semanas, no seja solicitado a

    voltar sua posio de comprimento muscular mximo. possvel que, quando

    isso ocorrer, os filamentos de actina no mais deslizem o suficiente para

    restabelecer a distncia H inicial e esse comprimento mximo no se restabelea

    (Fig. 6).

    Se isso for mantido cronicamente, sem que o msculo seja solicitado a

    restabelecer seu comprimento normal, ocorrer uma retrao muscular, isto , os

    miofilamentos de actina permanecero um pouco mais imbricados entre os de

    miosina, e os elementos conjuntivos, elsticos acompanharo essa diminuio de

    comprimento. Isso vai ocasionar a diminuio do comprimento muscular e um

    desequilbrio permanentemente fixado do segmento.

    Figura 6

    Os msculos

    cervicais

    mantidos em

    encurtamento

    durante muito

    tempo, por

    exemplo,

    numa

    atividade

    profissional

    (A),

    permanecero

    encurtados

    em qualquer

    outra posio

    (B).

    Caso a retrao ocorra em criana no tratada antes do primeiro

    estiro de crescimento, tal segmento msculo-aponeurtico

    retrado crescer menos que seu segmento simtrico

    contralateral (o crescimento do tecido muscular e conjuntivo se

    d em funo do alongamento contnuo a que submetido

    frente ao crescimento sseo), e o desvio passar a ser fixado

    no mais pela retrao, mas pelo encurtamento muscular, que

    a falta de crescimento.

    Os desvios posturais podem ter inmeras causas: maus hbitos posturais ou

    profissionais, alteraes estruturais congnitas ou adquiridas, fatores emocionais;

    mas, seja qual for a causa, o desvio ser fixado pela retrao das estruturas

    relacionadas ao msculo esttico. Alertas vinte e quatro horas por dia, essas fibras

    musculares e todo o seu invlucro conjuntivo permanecero retrados: tanto

    quanto a elasticidade das aponeuroses e dos tendes permitir que se retraiam,

    tanto quanto for possvel aos filamentos de actina e miosina interpenetrarem-se.

    Tal fato nos sugere duas concluses:

  • 1. Os desvios posturais devem ser combatidos o mais

    precocemente possvel.

    2. A patologia do msculo esttico sua retrao ou

    encurtamento e se manifesta pelo aparecimento de desvios

    posturais.

    Devemos estudar com muita ateno essa musculatura para determinarmos que

    procedimentos teraputicos podem ser eficientes em seu tratamento.

    Ao conjunto desses procedimentos denominamos

    FISIOTERAPIA ESTTICA.

    5. Fisioterapia Esttica

    O desvio postural deve ser atacado o mais precocemente possvel, de preferncia

    antes de transformar-se em encurtamento ou antes que o encurtamento seja muito

    acentuado. Exemplo: hiperlordose lombar e cervical, hipercifose torcica e

    escoliose.

    POSTURAMENTO

    O corpo humano, como qualquer corpo articulado submetido s leis da gravidade,

    para permanecer equilibrado deve compensar qualquer desequilbrio pelo

    desequilbrio inverso no mesmo plano e de mesmo valor. Assim, na patologia do

    msculo esttico, toda deformidade acompanhada por uma (ou mais)

    compensaes, com o objetivo de recolocar o centro de gravidade do corpo, de

    forma que sua projeo continue caindo dentro da rea de sustentao do corpo.

    Em qualquer desvio postural, devemos procurar sua causa e qual a musculatura

    esttica responsvel por sua fixao; mas tambm precisamos procurar sua

    compensao ou compensaes e verificar se esto fixadas. Se esse for o caso,

    preciso eliminar a compensao antes de atacar a deformidade. Para corrigir a

    deformidade devemos impedir as compensaes.

    Exemplo (Fig. 13): Uma criana, por hbitos posturais inadequados

    precocemente estabelecidos, desenvolve retrao do msculo sleo. Na posio

    ortosttica esse sleo, encurtado, puxa a tbia para trs, determinando o

    aparecimento de um recurvatum. Olhado em plano sagital, o membro inferior se

    posterioriza. Todo desequilbrio requer um outro, de mesmo valor e de sentido

    oposto no mesmo plano, para o equilbrio ser preservado; a pelve, pode ento

    bascular anteriormente para recolocar o centro de gravidade frente,

    centralizando-o. Isso acarreta uma hiperlordose lombar. Os paravertebrais da

    regio, tambm estticos, podem facilmente entrar em retrao.

    O tratamento da retrao inicial (sleo) deve ser realizado impedindo-se a

    compensao da lordose lombar ou ser fadado ao fracasso.

    Figura 13

    Criana

    sedentria

    com hbitos

    posturais bem

    estabelecidos:

    A, s brinca

    assim (sleo

    retrado)

    B, s dorme

    assim (sleo

    retrado)

    C, com o

    tempo a

    retrao do

    sleo no

    desaparece,

    mesmo com a

    extenso dos

    joelhos na

    posio em

    p. O sleo

    retrado

    traciona a

    tbia para trs

    determinando

    o

    aparecimento

    do genu

  • recuvartum e

    este da

    anteverso

    plvica e

    hiperlordose

    lombar

    Figura 14A

    A paciente em

    decbito dorsal, pernas

    fletidas e coluna

    lombar apoiada (note a

    elevao dos ombros).

    Figura 14B

    Terapeuta

    "desenrola"o ombro e

    h aumentoda lordose

    lombar (tenso

    distncia)

    Figura 15

    O trabalho suave de

    alongamento do sleo

    realizado com a

    criana "em postura",

    o que elimina as

    compensaes que se

    instalaram pela

    retrao inicial: pelve

    em anteverso e

    hiperlordose lombar.

    Note-se a pelve

    retrovertida e a

    hiperlordose lombar

    eliminada.

    Cada retrao tratada criar tenses distncia (Fig. 14). Isto s pode ser

    impedido pelo "posturamento" do paciente antes de iniciar-se o procedimento que

    ir agir sobre a deformidade e suas compensaes. A primeira a desenvolver essa

    idia foi Franoise Mzires. A musculatura esttica, tambm antigravitria, em

    grande proporo situada na regio posterior do corpo, colocada sob

    tensionamento na posio denominada "postura" por F. Mezires, e capaz de

    impedir a instalao de compensaes, quando exercemos um gesto teraputico

    sobre o segmento a ser tratado (Figs. 15 e 16).

    Figura 16

    Paciente em postura

    com faixa.

    6. As Posturas

    I. Postura bsica ou em ngulo fechado

    O paciente encontra-se em decbito dorsal, cervical em lordose longa, membros

    inferiores com a coxofemural em 90 graus, joelhos na mxima extenso possvel

    e ps em talo. Nessa posio, toda a musculatura posterior antigravitria

    encontra-se sob tenso. Alm disso, todas as curvas da coluna se reduzem graas

    ao mesmo tensionamento: a curva cervical se alonga, a cifose dorsal retifica-se, a

    lordose lombar desaparece. Todos esses fatores impedem qualquer compensao

    ao longo desses segmentos. Essa postura deve estar no limite das possibilidades

    de alongamento dos msculos posteriores, nunca alm, sob pena de

    desencadearmos contrao ou hipertenso muscular (contrao isomtrica)

    reativa, graas ao miottico (Fig. 17).

  • Figura 17

    Observar as

    alteraes das

    curvas raquidianas

    na passagem do

    decbito dorsal

    para a "postura"

    dentro da qual se

    realizam as

    manobras

    corretivas,

    pompages e outras.

    No interior da postura, desenvolvemos procedimentos respiratrios relaxantes,

    que tm ao sobre a musculatura esttica, manobras corretivas e pompages.

    Esses itens sero abordados a seguir.

    Variaes

    Esta postura bsica de coxofemural em 90 graus, denominada por isso "em

    ngulo fechado", tem outras possibilidades:

    Figura 18

    Postura em ngulo fechado

    com o paciente sentado. Ideal

    para trabalhar-se desvios da

    regio posterior dorsolombar,

    porque o terapeuta mantm

    constante controle visual e

    manual sobre ela.

    Figura 19

    Postura em ngulo fechado em

    p. Ideal sobretudo para

    trabalhar-se desvios do

    membro inferior. Se o paciente

    mantm as manobras corretivas

    realizadas sobre o segmento, ao

    mesmo tempo em que vence a

    ao da gravidade se consegue

    um excelente resultado.

    II. Postura em ngulo aberto

    Figura 20A

    Esta postura inicia-se

    em total correo da

    lordose lombar, flexo

    e abduo da

    coxofemural, o que

    alonga os adutores.

    Figura 20B

    Lentamente se desfaz

    a flexo alongando-se

    os membros inferiores

    para passar-se do

    alongamento dos

    adutores a um

    alongamento dos

    iliopsoas.

  • Figura 20C

    A coxofemural deve

    chegar at uns 20

    graus, posio na qual

    suas inseres

    encontram-se

    alinhadas e seu

    alongamento ser

    mximo.

    sempre bom lembrar que a instalao e a evoluo desta postura pode ser lenta

    e levar algumas sesses.

    Esta postura deve ser utilizada unicamente quando h anteverso-hiperlordose

    por retrao de iliopsoas e adutores pubianos.

    Variao

    Figura 21

    A postura em ngulo aberto

    tambm pode ser realizada em p.

    7. Procedimentos Respiratrios Relaxantes

    A musculatura respiratria acionada quando se necessita de um aumento do

    aporte de oxignio, em certas ocasies:

    1. Em atividades fsicas mais intensas, em particular nas esportivas.

    2. Em problemas respiratrios, quando a captao de oxignio encontra-se

    comprometida.

    A musculatura inspiratria acessria aquela capaz de elevar as costelas, o que

    aumenta o volume torcico no dimetro lateral e ntero-posterior. A musculatura

    expiratria aquela capaz de abaixar as costelas alm de sua posio

    intermediria de repouso, o que garante uma excurso inspiratria subseqente

    mais ampla.

    H uma evidente supremacia na quantidade de msculos inspiratrios acessrios,

    sendo que a funo primria de cada um est ligada ao controle e

    movimentao do trax, da cintura escapular e dos membros superiores.

    Assim sendo, essa musculatura especialmente solicitada, desenvolvida e, se no

    for convenientemente tratada, retrada em atividades esportivas ou atividades

    profissionais que requeiram fora ou movimentos repetitivos de membros

    superiores, ou ainda naqueles que sofreram ou sofrem de problemas respiratrios.

    Por isso, na grande maioria dos clientes tratados em fisioterapia esttica,

    portadores de desequilbrios posturais, esses msculos centrais e fundamentais na

    biomecnica humana encontram-se retrados e mantm a caixa torcica em

    posio de inspirao, devendo por isso ser tratados atravs de pompages e

    manobras corretivas fora ou dentro da postura.

    Durante a execuo desses gestos teraputicos, podem-se utilizar expiraes

    relaxantes, capazes de diminuir o tnus da musculatura inspiratria e, portanto, de

    auxiliar no tratamento das retraes.

    O paciente deve aprender a expirar de forma ampla e relaxada. Ser estimulado a

    procurar aquela sensao que se tem ao suspirar profundamente aps uma crise

    de choro, por exemplo, quando uma intensa sensao de alvio, bem-estar e

    relaxamento toma conta de todo o corpo. O paciente deve aprender a "suspirar"

    relaxadamente, sem acionar nenhum msculo expiratrio. Assim, esse suspiro

    pode ser solicitado quando um msculo esttico tensionado, dentro ou fora de

    uma postura, graas a uma pompage ou manobra corretiva, o que vai fazer com

    que se solte de forma mais fcil e evidente. Se durante o trabalho ocorre alguma

    dor (ela nunca deve ser excessiva, visto ser o trabalho sempre suave) ou um

    pequeno incmodo, o suspiro relaxante pode eliminar esses sintomas, sem que a

    postura, a manobra ou a pompage devam ser abandonadas.

  • 8. Manobras Corretivas

    Existem vrias, mas nem todas podem ser executadas em postura. Devem ser

    realizadas de forma suave, para no haver o aparecimento de reflexos miotticos

    (sobre os quais j discorremos anteriormente), e podem ser realizadas antes do

    posturamento, como preparo, sempre que o paciente tiver dificuldade de entrar na

    postura.

    Atravs delas podemos obter a correo de desvios posturais em posturamento ou

    podemos melhorar a flexibilidade de desvios posturais que impeam a instalao

    da prpria postura, para que em um segundo tempo ela seja instalada, e a fim de

    que dentro dela, de forma mais segura, manobras corretivas e pompages

    especficas para os desvios sejam aplicadas e obtenham resultados mais

    definitivos por impedirem compensaes.

    Manobra corretiva para melhoria da flexibilidade dos desvios fora da postura.

    Ex.: Manobra corretiva de protrao de ombro. Trata-se de um potente

    alongamento do msculo peitoral maior, o que facilitar a boa colocao do

    ombro na postura.

    Figura 22A

    Paciente em decbito

    lateral. O terapeuta

    controla com uma das

    mos o bom

    posicionamento da

    escpula - longe da

    orelha e alongando o

    trapzio superior.

    Figura 22B

    O mero girado internamente o

    que coloca a cabea umeral

    frente glenide. Trata-se de

    uma posio funcional, protetora

    da articulao.

    Figura 22C

    O brao do paciente

    levado para trs na

    diagonal que o

    prolongamento da

    linha mdia do peitoral

    maior.

    Figura 22D

    O brao do paciente

    acompanhado pelo

    apoio do terapeuta at

    o limite que a

    flexibilidade do

    peitoral maior e a

    mobilidade das

    vrtebras dorsais

    inferiores em rotao o

    permitam.

  • Figura 22E

    Se o paciente suportar,

    o brao deixado solto

    e seu peso lentamente

    alongar o peitoral

    maior e aumentar a

    amplitude de rotao

    das dorsais inferiores.

    Observe que a escpula mantida todo o tempo pelo terapeuta.

    II. Manobra corretiva dentro da postura

    Ex.: Manobra corretiva bsica do membro superior.

    uma manobra que poderia denominar-se "manobra corretiva dos desvios

    torcionais do membro superior", porque toda construda em torno de tores

    opostas de cada segmento. Todas as deformidades do membro superior so

    causadas por desvios torcionais dos segmentos que o constituem.

    Figura 23A

    O paciente apresenta ombros

    excessiva- mente elevados

    (trapzio superior), anteriorizados

    (peitoral maior+menor), cotovelos

    em excessiva flexo (braquial

    anterior+bceps), antebrao em

    prono (pronadores).

    Figura 23B

    A manobra corretiva

    de membro superior

    inicia-se colocando-se

    o segmento proximal

    (ombro) em

    "desenrolamento",

    levando-se a escpula

    para baixo, o mais

    longe possvel da

    orelha. Observe que o

    mero coloca-se em

    excessiva rotao

    externa, o ante-brao

    se flete e a mo

    coloca-se em desvio

    cubital. So as

    compensaes a essas

    primeiras retraes

    que tentamos alongar.

    Figura 23C

    Mantendo-se a escpula,

    corrigimos o mero, colocando-o

    em rotao interna.

  • Figura 23D

    Quando sentirmos que

    o paciente pode

    manter sozinho a

    escpula, mantemos o

    mero, posicionamos

    o antebrao em

    supinao e a mo em

    desvio radial,

    centralizando-a.

    Figura 23E

    Essa posio de

    tores opostas dos

    segmentos mantida

    pelo terapeuta que

    tenta alongar todo o

    membro: a nica

    forma de tratar

    globalmente as

    retraes que atingem

    os msculos do

    membro superior.

    Figura 23F

    Assim que o paciente consegue

    manter sozinho a posio, o

    terapeuta recomea a manobrar

    o outro membro, a cervical, os

    membros inferiores.

    10. Pompages

    Classicamente, os osteopatas, mdicos que tratam de normalizar a relao entre

    as peas sseas, empregavam manobras para relaxar a musculatura em torno das

    articulaes que deviam tratar para atingir seus objetivos.

    Estas manobras so realizadas de forma precisa, tm determinadas caractersticas

    e acabam por obter, entre outras coisas, relaxamento da musculatura esttica.

    Marcel Bienfait recuperou esse procedimento para utilizao em fisioterapia,

    sistematizando e classificando as diferentes manobras que at ento eram

    transmitidas de uma gerao outra de profissionais osteopatas apenas de forma

    prtica.

    O termo Pompage passou do ingls ao francs e ao portugus, sem tentativa de

    traduo em nenhuma dessas passagens. Devemos associ-lo a um gesto de

    "bombeamento", um puxar-relaxar sucessivos.

    Esse gesto deve ser realizado em trs tempos:

    1. Tensionamento do segmento, o que deve ser feito at o limite da elasticidade

    fisiolgica da estrutura musculoaponeurtica. Se esse tensionamento ultrapass-

    la, haver reao atravs de um reflexo miottico direto.

    O terapeuta deve alongar lenta, regular e progressivamente as fibras at o limite

    de sua elasticidade, para no se provocar um descarregamento dos informantes do

    alongamento do msculo, que so os fusos. Tudo deve ser realizado "em

    silncio". O terapeuta deve sentir-se um ladro que est roubando comprimento

    do msculo e no deve ser descoberto pelos vigias. Esta uma imagem que deve

    realmente ser levada a srio. A pompage uma manobra to simples e to leve

    que muito difcil execut-la convenientemente. O fisioterapeuta acaba quase

    sempre por ser excessivo, no acreditando que aquele "quase nada" o primeiro

    passo para a obteno de um efeito extraordinrio de movimento, sob a ao de

    uma fora de mesma intensidade, e assim por diante.

    2. Manuteno do tensionamento, que ser maior ou menor de acordo com o

  • objetivo que se procura.

    3. Retorno posio inicial, que ocorrer lentamente e cuja velocidade tambm

    ser determinada de acordo com o objetivo perseguido.

    4. A manobra deve ser repetida de 5 a 10 vezes.

    Objetivos da pompage

    1. Relaxamento muscular

    Nos casos de contratura e retraes, quando as molculas de actina e miosina

    interpenetram-se excessivamente, h diminuio do comprimento muscular, no

    que so seguidas pelos elementos conjuntivos do msculo. A pompage, realizada

    no sentido das fibras musculares, promove um deslizamento dessas molculas em

    sentido contrrio e aumenta o comprimento total do msculo.

    - Em um primeiro tempo, lenta, regular e progressivamente a estrutura muscular

    tensionada at onde o permitir, para no haver reflexo miottico direto. A forma

    de proceder nesse primeiro tempo a mesma, seja qual for o tipo de pompage que

    se realize.

    - Em um segundo tempo, a tenso obtida deve ser mantida. Esse o tempo

    principal da pompage muscular. J vimos, ao estudar as propriedades do msculo,

    que o alongamento da estrutura musculoaponeurtica ocorria graas

    elasticidade dos elementos conjuntivos e tambm ao escorregamento excntrico

    dos filamentos de actina entre os de miosina, e esses so fenmenos lentos.

    Manter a tenso , por isso, fundamental.

    - O terceiro tempo o tempo de retorno, que deve ser lento, uma vez mais, para

    no provocar um reflexo contrtil do msculo.

    Este tipo de pompage pode ser realizado isolada ou segmentarmente, preparando

    uma determinada regio para a postura poder instalar-se; ou pode ser realizada no

    interior de uma postura com objetivo corretor ainda mais direto e eficiente,

    porque nesse momento a retrao combatida, sem que haja compensaes em

    outras regies, atravs do relaxamento do msculo em questo durante um

    tensionamento geral.

    O tensionamento mantido durante 20 a 30 segundos.

    Retorno lento e cuidadoso.

    Exemplo: Pompage de trapzio

    Figura 24

    O terapeuta prende a

    base do crnio com a

    mo do lado do

    msculo a ser tratado.

    Com a outra mo,

    apia o ombro. O

    tensionamento

    obtido afastando-se as

    duas mos lenta,

    regular e

    progressivamente at o

    limite permitido pelo

    msculo.

    2. Favorecimento da circulao

    Os tecidos conjuntivos representam mais de 60% do conjunto dos tecidos

    corporais. Neles esto includas as fscias que envolvem e estruturam a

    musculatura corporal. No mbito desses tecidos, ocorre a circulao de gua

    livre, no canalizada, responsvel pelas trocas vitais de aporte de elementos

    nutritivos e retirada de toxinas.

    Se uma retrao muscular, uma cicatriz, um edema provocarem uma estase,

    haver ausncia de mobilidade entre as fscias, e a circulao de gua livre,

    denominada lacunar, no ocorre eficientemente, porque depende da mobilidade

    entre os tecidos, visto no haver uma bomba a ela destinada. Neste caso, a

    pompage deve ser realizada com o objetivo de liberar os bloqueios e promover a

    circulao lacunar.

    - Neste caso, o primeiro tempo sempre de tensionamento cuidadoso.

    - O segundo tempo, de manuteno da tenso, pode ser breve.

    - O terceiro tempo, de retorno, deve ser lento e o mais longo possvel. Volta-se

  • como se no se quisesse voltar, resistindo-se elasticidade musculoaponeurtica

    que "puxa" a coxa para a posio inicial.

    Exemplo: Pompage do psoas (Fig. 25).

    O psoas um grande msculo situado entre a cavidade abdominal e o membro

    inferior. Sua grande aponeurose com freqncia veculo de drenagem em

    estados inflamatrios gerais ou localizados na regio abdominal, o que torna o

    msculo dolorido, estado denominado psote.

    Neste caso, uma pompage circulatria favoreceria a acelerao do processo de

    drenagem.

    Figura 25

    Paciente em decbito

    dorsal, membro

    superior oposto ao

    msculo a ser tratado,

    acima da cabea, no

    prolongamento do

    corpo. Membro

    inferior do msculo a

    ser tratado fletido, em

    rotao externa e a

    planta do p apoiada

    sobre a panturrilha

    oposta.

    O terapeuta passa o

    brao sob a coxa,

    apoiando-a contra seu

    quadril.

    O tensionamento

    obtido com uma leve

    inclinao do corpo do

    terapeuta para trs.

    3. Regenerao articular

    Na regio de uma dada articulao, podemos aplicar um tensionamento com o

    objetivo de separar duas superfcies articulares, descomprimindo a articulao,

    provocando a entrada de mais lquido sinovial, o que representa mais nutrio

    para o tecido cartilaginoso que depende exclusivamente do aporte deste lquido

    para sua nutrio. Esse procedimento pode ser til em casos de artroses

    degenerativas. No capaz de recuperar os desgastes j produzidos mas pode

    retardar a evoluo da degenerao.

    - Primeiro tempo - Instalao do tensionamento lenta, regular e progressivamente.

    - Segundo tempo - o tempo principal deste tipo de pompage. O tensionamento

    deve ser mantido longamente, para que o aporte de lquido sinovial ocorra

    durante um longo perodo e a nutrio do tecido articular seja o mais eficiente

    possvel.

    - Terceiro tempo - Retorno lento, o suficiente para que no haja sensao de

    desconforto.

    Exemplo: Pompage do quadril.

    A articulao coxofemural com freqncia sede de processos de artrose. Em

    seus estgios iniciais, uma pompage articular beneficia a nutrio da cartilagem e

    pode retardar a evoluo do processo patolgico.

    Figura 26

    Pompage de Quadril

    Paciente em decbito

    lateral sobre o lado

    oposto do quadril a ser

    tratado. Uma almofada

    firme colocada entre

    as coxas.

    O terapeuta apia uma

    das mos sobre o

    ilaco e a outra sobre a

    regio externa do

    joelho. A

    descompresso

    obtida empurrando-se

    o joelho para baixo.

    A manuteno do

    segundo tempo, o da

    descompresso, a

  • fase mais importante e

    a que deve ser mais

    longamente mantida.

    11. Procedimentos de Contato

    Com suas prprias mos ou empregando materiais adequados, a partir de um

    firme contato atravs da pele, o fisioterapeuta pode conseguir espetaculares

    resultados de relaxamento de retraes da musculatura tnica. Esse resultado

    inegvel pela sensao que se segue, pela diminuio da dor (quando presente,

    associada retrao) e pelo aumento da amplitude articular.

    A chave para se entender esses procedimentos parece estar no rgo tendinoso de

    Golgi e em seus aferentes inibidores (Fig. 8).

    Trata-se de uma cpsula com cerca de 1 mm de comprimento e um dcimo de

    milmetro de dimetro, descrita pela primeira vez em 1880 por Golgi. Apesar do

    nome, raramente se situa no tendo muscular. Normalmente, encontra-se na

    juno musculotendnea.

    Esta cpsula posicionada em srie com um certo nmero de fibras musculares,

    que penetram em seu interior atravs de um colo estreito em forma de funil,

    quando do origem a fibras colgenas que se entrelaam e percorrem todo o

    comprimento da cpsula.

    As fibras colgenas ligam-se de um lado ao tendo principal e do outro a 10 ou

    20 fibras musculares que podem pertencer a diferentes unidades motoras.

    Uma fibra aferente penetra a cpsula no meio e divide-se vrias vezes, de forma a

    entrelaar seus axnios com as fibras colgenas.

    Os terminais nervosos Ib no inervam todos os feixes colgenos. Assim, a

    contrao de uma fibra muscular ligada a um feixe inervado pode produzir uma

    boa resposta. A contrao de uma fibra muscular ligada a um feixe no inervado

    pode produzir ausncia ou diminuio de resposta, ao diminuir a tenso dos

    feixes inervados. O mesmo efeito produzido por contrao das fibras

    musculares que correm em paralelo com os rgos tendneos.

    Como j vimos, o rgo tendinoso de Golgi o receptor destinado a informar o

    sistema nervoso central sobre os nveis de tenso do msculo. particularmente

    sensvel tenso causada pela contrao muscular. Seu estmulo parece ser a

    deformao mecnica sofrida por suas estruturas, o que pode ocorrer de duas

    formas:

    1. Por estiramento dos prprios feixes colgenos, levando deformao dos

    terminais nervosos, de forma semelhante ao que ocorre nos fusos musculares,

    desencadeando-se um estmulo da fibra nervosa aferente inibidora.

    Seria essa outra explicao para o efeito das pompages descrito anteriormente?

    2. Por contrao das fibras musculares e pelo conseqente alongamento das fibras

    colgenas, que so seus prprios prolongamentos. Essas fibras aproximam-se e

    apertam os terminais nervosos a elas ligados, fazendo-os descarregar.

    Assim, apertar os terminais nervosos pode ser uma forma de estimular a

    inervao aferente Ib que, como sabemos, inibidora.

    Isso pode explicar o excelente efeito obtido sobre o

    msculo tnico com o procedimento de contato mais

    simples de que dispomos: apertando longamente os pontos

    mais sensveis de um msculo retrado, tenso e doloroso,

    diminumos sua tenso.

    I. Procedimentos de contato com a utilizao de materiais

    Tcnicas de trabalho como a Eutonia e a Ginstica Holstica so fontes de idias

    para tais procedimentos, que podem ser empregados em todo e qualquer msculo

    tnico.

  • Figura 27

    Bola de tnis sob a

    panturrilha.

    O p deve estar solto,

    de forma a no

    tensionar os

    gastrocnmios por

    alongamento, o que

    permite atingir-se o

    sleo, que a camada

    profunda do trceps e

    que se encontra

    sempre muito retrado

    no ser humano. A dor

    inicial cede aos

    poucos, o que indica o

    relaxamento.

    Figura 28

    Rolo de espuma sob a

    coluna.

    O grupo muscular

    paravertebral,

    freqentemente tenso,

    entra em estado de

    relaxamento aps se

    manter as espinhosas

    apoiadas sobre rolo de

    espuma de alta

    densidade, durante um

    certo tempo.

    Figura 29

    Bolas de tnis sob os trapzios.

    A manuteno de duas bolas de

    tnis sob os trapzios, enquanto

    os braos so levados para trs

    at, se possvel, tocarem o solo,

    representa uma poderosa

    massagem relaxante desse grupo

    muscular, que no ser humano

    classicamente tenso.

    II. Procedimento de contato manual

    Continuando no clssico sleo, ao palp-lo no meio da perna, atravs da

    bifurcao do gastrocnmio (Fig. 19a/b) que tem na superfcie uma consistncia

    mais mole, sentimos com freqncia uma regio profunda mais tensa e muito

    dolorida. Se mantivermos longamente a presso sobre esse ponto, a dor passa,

    haver uma sensao de alvio e a articulao tibiotrsica ganha amplitude. Essa

    presso pode ser exercida ao longo de toda a regio posterior da perna.

    Figura 30A

    Procedimento de

    contato mais simples:

    o terapeuta comprime

    pontos dolorosos at

    obter alvio.

  • Figura 30B

    O prprio paciente

    pode ser orientado a

    faz-lo.

    III. Massagem

    Massagem tambm um Procedimento de Contato. Trata-se do recurso

    fisioterpico mais antigo. Desprezado por algumas geraes de profissionais que

    no queriam ser confundidos com "massagistas", um procedimento que nunca

    deixou de ser prestigiado pelos que sempre tiveram uma abordagem "manual" da

    profisso. Atualmente, quando se reconhece que as "terapias manuais", em que a

    mo do fisioterapeuta o principal recurso, so as mais eficientes, hora de se

    voltar para sua utilizao com especial ateno.

    Atravs da massagem estimulam-se mecanicamente os tecidos moles, o que tem

    efeitos circulatrios, em especial venosos e linfticos, por produzir variao no

    calibre dos vasos; efeitos relaxantes ou tonificantes, por estimular receptores

    nervosos musculares, tendinosos, articulares e cutneos; efeitos preventivos na

    formao de aderncias do tecido conjuntivo ps-imobilizao ou cicatrizao;

    efeitos de drenagem das vias respiratrias.

    Existem vrias formas de aplicao dessa fora mecnica. Cada gesto, cada forma

    de manipulao dos tecidos leva um nome e tem um efeito mais circulatrio, mais

    tonificante, mais desaderante, e assim por diante. A massagem clssica descreve

    o deslizamento superficial, o deslizamento profundo, a frico, o amassamento, a

    percusso e a vibrao.

    A massagem de zonas reflexas um procedimento cujas origens remontam ao

    final do sculo passado, quando a teoria das zonas reflexas foi abordada pela

    primeira vez por Head Mackenzie.

    Wolfrang Kohlrausch desde 1937 estudou e confirmou que transformaes

    hipertnicas de uma determinada regio esto relacionadas com um rgo

    portador de patologia. Por exemplo, uma crise de apendicite associa-se com uma

    hipertonia muscular caracterstica de msculos do abdome e dorso, assim como

    do psoas, ilaco e diafragma. Em problemas funcionais crnicos, fora de perodos

    inflamatrios, demonstrou-se que o tratamento da regio hipertnica leva a uma

    diminuio rpida dos sintomas.

    Um mapa das zonas cutneas relacionadas com rgos internos foi estabelecido e

    manobras de diagnstico e tratamento das hipertonias foram descritas. Essas

    formas de manipulao so diferentes daquelas das massagens clssicas. Em

    massagem reflexa, descrevem-se o pinamento, os traos longitudinais e

    transversais, o deslizamento longitudinal da prega cutnea e o transversal da

    prega cutnea.

    Os efeitos reflexos cutaneoviscerais advindos desse tipo de massagem ainda

    merecem pesquisas e comprovaes; no entanto, as manipulaes reflexas tm

    efeitos seguros sobre a tonicidade muscular.

    Se forem aplicadas sobre a regio paravertebral, onde as zonas hipertnicas esto

    mais concentradas, o efeito de diminuio do tnus se evidencia pela melhoria da

    flexibilidade da regio.

    Mesmo as manobras da massagem clssica podem obter efeito semelhante.

    Elisabeth Wood e Paul Becker citam o trabalho realizado por Nordschow e

    Biermann (77) sobre 25 pessoas normais para determinar se a massagem

    manualmente aplicada poderia causar relaxamento muscular. Os autores

    utilizaram um procedimento extremamente simples e conclusivo. A tenso da

    musculatura posterior das pernas, das coxas e do dorso foi testada atravs de um

    teste dedos-cho: cada pessoa em p com os joelhos esticados flexionou o tronco

    e tocou ou tentou tocar o cho com as pontas dos dedos das mos. Depois, foi

    realizada uma massagem na regio dorsal do tronco durante quinze minutos e na

    regio posterior de cada membro inferior durante sete minutos e meio cada uma.

    O teste foi repetido e os resultados anotados. Os autores concluram que apenas a

    utilizao da massagem manual pode levar ao relaxamento da musculatura.

    No entanto, as manobras de massagem de zona reflexa so ainda mais eficientes

    na obteno desse efeito.

    Exemplos de procedimentos de massagem de zona reflexa.

  • Figura 31

    Pinamento.

    Figura 32

    Traos longitudinais.

    Figura 33

    Traos transversais.

    Figura 34

    Deslizamento

    transversal de prega

    cutnea.

    Figura 35

    Deslizamento

    longitudinal de prega

    cutnea.

    12. Concluso

    A Fisioterapia Esttica uma nova rea dentro da Fisioterapia. Muitos de seus

    procedimentos so utilizados h tempos pelos profissionais, outros foram

    incorporados a partir de campos de trabalho no fisioterpicos. Porm, quando

    colocados lado a lado e utilizados de forma complementar, constituem uma nova

    maneira de realizar o tratamento da patologia do msculo esttico.

    A definio desse campo de trabalho parte da diferenciao do msculo esttico e

    dinmico e seleciona os meios teraputicos capazes de prevenir ou reverter a

    patologia do msculo esttico.

    Alguns dos meios j conhecidos pela Fisioterapia so: massagem (reflexa),

    posturas, como as utilizadas por Franoise Mzires e posteriormente pela

    Reeducao Postural Global (Philippe Souchard). Outros, como pompages, foram

    trazidos por Marcel Bienfait da Osteopatia. Vrias tcnicas de outras reas de

    trabalho corporal, como Eutonia e Ginstica Holstica, propem a utilizao de

    materiais diversos para estimular a propriocepo dos pacientes em reas tensas e

    usualmente ignoradas. A autora prope a denominao de Procedimentos de

    Contato ao conjunto desses trabalhos, com inegvel efeito sobre o tnus da

    musculatura esttica.

    A manifestao da patologia do msculo esttico o desequilbrio postural. Se

    levarmos em conta que o desequilbrio postural, por sua vez, pode ser o ponto de

    partida para o desenvolvimento de inmeros problemas ortopdicos (artroses,

    hrnias discais, LER e outros), concluiremos que essa nova rea um campo de

    trabalho que abrange mais de 50% da Fisioterapia, devendo ser encarada como

    verdadeira especializao dentro da profisso.

    Bibliografia

  • - Bienfait, M. Fisiologia da Terapia Manual. S. Paulo, Summus Ed., 1987.

    - Bienfait, M. Bases Elementares Tcnicas da Terapia Manual e Osteopatia. So

    Paulo, Summus Ed., 1997.

    - Bienfait, M. Fscias e Pompages. S.Paulo, Summus Ed. (no prelo).

    - Kandel, E.R., Schwartz, J.H. Principles of Neural Science. London, 1982.

    - Rothwell, J. Control of Human Movement. 2nd ed. London, 1994.

    - Wood, Elisabeth C. e Becker, Paul D. Massagem de Beard. So Paulo, Manole,

    1984.

    - Kohlrausch, W. Massaje Muscular de las Zonas Reflejas. trad. del Pozo, J. J.,

    Barcelona, Toray-Masson, 1968.