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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Curso de Fisioterapia
DANIEL SIMEONE
ROGERIO CARLOS DE A. BUENO
FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL
DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3
Bragança Paulista
2017
DANIEL SIMEONE – RA 001201301426
ROGERIO CARLOS DE A. BUENO – RA 001201301909
FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL
DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3
Bragança Paulista
2017
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de
Fisioterapia na Universidade São
Francisco, como requisito parcial
para obtenção do titulo de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientador Temático: Profo Ms.
Cláudio Fusaro. Orientador
metodológico: Profº Ms. Grazielle
Aurelina Fraga de Souza.
DANIEL SIMEONE
ROGERIO CARLOS DE A. BUENO
FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL
DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado
pelo curso de Fisioterapia da Universidade
São Francisco, como requisito parcial para
obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia.
Data de Aprovação: ___/___/___
Banca Examinadora:
______________________________________________________________________
Prof. Ms. Claudio Fusaro (Orientador Temático)
Universidade São Francisco
______________________________________________________________________
Prof. Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica)
Universidade São Francisco
__________________________________________________________________
Prof. Ms. Ricardo Luíz Salvaterra Guerra (Convidado)
Universidade São Francisco
Dedicamos esse trabalho à Nosso Senhor Jesus Cristo, por ter nos dado força nessa
caminhada acadêmica, aos nossos pais, amigos, professores, ao orientador Claudio
Fusaro e aos pacientes que fizeram parte e foram essenciais em nossa formação.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e ao Senhor Jesus Cristo primeiramente por ter me
proporcionado todo suporte, confiança, saúde, e sempre fé, para seguir em frente, foram
momentos difíceis, e nunca estive sozinho nessa caminhada.
Agradeço aos meus pais Renzo Simeone e Monica Vieira dos Santos pelo apoio
moral e financeiro, por ter paciência em meus momentos de ansiedade e ás vezes de
insegurança, pois foram os únicos em que nos momentos mais difíceis me acolheram.
Agradeço ao meu falecido avo José Simeone por ter me incentivado desde
pequeno á estudar, nos momentos em que participei em seu ateliê de pintura, quando
estávamos a sós, me ensinou coisas importantes na vida que guardo comigo até hoje, “Vô
essa é pra você meu velhinho”, gratidão por tudo.
Agradeço as minhas tias Olympia Simeone Fontcuberta, Ofélia Simeone Godoy
Norma Simeone, e a falecida Matilde Simeone, todas foram unânimes, na força de
expressão e incentivo, muito respeito e gratidão por vocês.
Agradeço ao professor mestre Claúdio Fusaro por ter orientado todo o
procedimento do trabalho, por ter corrigido o mesmo, e ter me oferecido esta
oportunidade e todo conhecimento.
Agradeço ao a todos os meus amigos que me ajudaram, em especial ao Rogério
carlos de Almeida Bueno meu companheiro de trabalho.
Daniel Simeone
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado força e energia nessa caminhada
acadêmica, a minha família, principalmente meus pais Inácio e Jandira, meus e irmãos
Ronaldo e Rosangela, que sempre me deram apoio nas horas difíceis, me ajudando e
apoiando em tudo que precisei.
Deixo também um agradecimento especial para todas as pessoas que passaram pela
minha vida nesse tempo de Universidade, aos amigos inesquecíveis, que me
proporcionaram momentos incríveis, que vão permanecer para sempre em minha
memória, a todos os funcionários e professores da Universidade São Francisco. Agradeço
ao meu amigo e parceiro de TCC Daniel Simeone que me ajudou durante todo o curso e
principalmente na conclusão desse trabalho. A todos os pacientes que passaram por mim,
e foram voluntários nesse estudo me dando a oportunidade de conhecer histórias de vida
diferentes e de aprender cada vez mais com isso.
Agradeço ao meu orientador temático, Profº Ms. Claudio Fusaro, pela ajuda e empenho
que teve na formação e finalização desse trabalho.
¨Ainda que eu andasse pelo vale da sombra da morte, não temeria mal algum, porque tu
estás comigo; a tua vara e o teu cajado me consolam¨ Salmo 23-4
Rogério Carlos de Almeida Bueno
“Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará
fazendo o impossível.”
(São Francisco de Assis)
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................08
1.1 ANATOMIA DO JOELHO....................................................................................08
1.2 OSTEOARTROSE NO JOELHO.........................................................................10
1.3 PROCESSOS CIRURGICOS DE ARTROPLASTIA DE JOELHO......................12
1.4 COMPLICAÇÕES PÓS CIRÚRGICAS................................................................13
1.5 CONTRAINDICAÇÕES CIRÚRGICAS................................................................15
1.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO................................................................ 15
1.6.1 Fase Pós-operatória.........................................................................................15
1.6.2 Fase ambulatorial.............................................................................................16
2. OBJETIVOS........................................................................................................19
2.1 Objetivo Geral.......................................................................................................19
2.2 Objetivos Específicos ..........................................................................................19
3. REFERÊNCIAS...................................................................................................20
4. ARTIGO CIENTÍFICO.........................................................................................25
5. ANEXOS..............................................................................................................46
8
1. INTRODUÇÃO
1.1 ANATOMIA DO JOELHO
A articulação do joelho é sinovial do tipo gínglimo e, abrange os ossos fêmur
(região distal), tíbia (região proximal) e o grande osso sesamóide dentro do tendão
do músculo quadríceps femoral, a patela. Possui faces articulares recobertas por
cartilagem hialina, compostas pelos côndilos curvos do fêmur, côndilos achatados
da tíbia e faceta da patela, além disso, possui meniscos localizados na face
articular da tíbia que são discos de fibrocartilagem que servem como
amortecedores de impactos sofridos pelo joelho. A estabilidade da articulação vem
dos vários ligamentos que ligam o fêmur a tíbia, possui uma cápsula fibrosa
resistente (MOORE, 1994).
O osso do fêmur se opõe por cima da tíbia levemente obliquo, formando um
ângulo de seis graus com o eixo mecânico dos membros inferiores, sendo que sua
superfície articular é convexa, o osso da tíbia sendo plano, ambos recobertos por
cartilagem, e a patela classificada em duas superfícies sendo a medial menor e a
lateral maior e mais protuberante. Os côndilos femorais são diferentes um do outro,
sendo que o medial é maior em sentido de comprimento e o lateral mais largo, os
côndilos tibiais são também preenchidos por cartilagem hialina, o platô tibial medial
é maior discretamente côncavo, enquanto o platô tibial lateral é menor e côncavo
de um lado para o outro, e côncavo-convexo no sentido ântero-posterior (CASTRO;
VIEIRA, 2009).
Os meniscos são em forma de cunhas conectados uns aos outros e também
a capsula articular, a borda superficial é mais espessa, e ligada a capsula articular,
já a borda interna é mais fina, côncava e não esta ligada a nenhum componente, o
menisco medial é maior em relação ao lateral, possui formato de meia lua, já o
menisco lateral possui formato em ´C´ sendo que é menor e possui mais
movimentação, uma das principais funções do menisco é a divisão de liquido
sinovial para a sua lubrificação (CASTRO; VIEIRA, 2009).
Os principais movimentos da articulação do joelho são a flexão e a extensão,
podendo ocorrer alguns graus de rotação quando o joelho estiver em posição
9
fletida. Mesmo a articulação do joelho sendo bem estruturada e forte, em
movimentos de extensão pode ter sua função comprometida, por esse motivo se
torna importante à força dos músculos e ligamentos adjacentes a articulação, para
que se tenha uma boa estabilidade articular (MOORE, 1994).
1.2 A OSTEOARTROSE NO JOELHO
Por ser bastante suscetível aos traumas diretos e indiretos, e ter um uso
contínuo, algumas vezes de maneira inapropriada, o joelho é uma das regiões do
corpo humano que mais sofrem lesões. Sua estrutura formada pelos meniscos,
ligamentos e capsula articular são essenciais para uma movimentação biomecânica
correta, quando essas estruturas são afetadas por algum tipo de lesão, poderá
levar à uma limitação funcional e alteração de marcha, causando prejuízo em todo
aparelho locomotor (DORTA et al., 2014).
As lesões condrais são frequentes na articulação do joelho, podendo ocorrer
por degeneração da cartilagem articular hialina, por consequência de estímulos
metabólicos, genéticos, vasculares e traumáticos. Essas lesões podem ocorrer por
um único evento de aumento de carga na articulação do joelho ou por diversos
eventos cíclicos de menor amplitude. A espessura da lesão vai definir sua
subdivisão, podendo ser desde micro lesões e lesões condrais, até acometimentos
osteocondrais que vão envolver todas as camadas da cartilagem articular hialina
atingindo o osso subcondral, e nesse caso levando a uma séria degeneração da
cartilagem articular podendo evoluir para uma osteoartrose. (FILHO et al., 2011).
As superfícies articulares do joelho, fêmur, patela e parte superior da tíbia,
são frequentemente acometidas pela osteoartrose. É uma patologia crônica
degenerativa e progressiva que afeta as articulações sinoviais, causando sérios
danos à cartilagem articular, dando início a áreas de fibrilação e fissuração. Pode-
se observar micro fraturas, cistos e escleroses no osso subcondral que pode levar a
quadros de dor e rigidez articular, deformidades e perda de função (MARQUES;
KONDO, 1998).
A osteoartrose apresenta prevalência em adultos com faixa etária acima de
30 anos, atinge 6% da população, com um aumento de 10% em pessoas acima de
60 anos. Afetam com alta incidência, o sexo feminino, desde os 40 anos na fase de
10
menopausa e na presença de sobrepeso, gerando dificuldades nas atividades de
vida diária, diminuindo então a qualidade de vida da população (FERREIRA et al.,
2015).
Geralmente a osteoartrose é caracterizada com a piora dos sintomas no final
do dia e ao iniciar os movimentos, também apresenta períodos de exacerbação
para alguma atividade especifica. Em muitos casos a rigidez matinal pode ser
incapacitante, diminuindo ainda mais a qualidade de vida do indivíduo (SILVA,
2006).
A cartilagem articular das articulações sinoviais é a principal região afetada
pela osteoartrose, de forma progressiva e degenerativa, levando a um
remodelamento e crescimento ósseo nas margens das articulações, uma
progressão do espessamento articular e capsular e derrame articular. A
degeneração da cartilagem leva a uma frouxidão capsular que irá acarretar em
hipermobilidade e instabilidade em alguns graus de movimento articular. A dor gera
diminuição da mobilidade que poderá levar ao desenvolvimento de graves
contraturas da cápsula e músculo adjacente, e com a progressão da doença a
mobilidade tende a ficar limitada, trazendo perdas de funcionalidade. (KISNER;
COLBY, 2009)
Quando a osteoartrose se encontra em estado avançado o tratamento
conservador já não é eficaz, o paciente apresenta grande deformidade na
articulação, função diminuída e dor constante, sendo então indicado o
procedimento cirúrgico de artroplastia de joelho. A artroplastia de joelho tem
ótimos resultados para o alivio de dor e melhora da função em pacientes com
artrites e osteoartroses inflamatórias. É uma das intervenções mais eficientes, com
resultados representativos na cirurgia ortopédica (TIRICO et al., 2012).
1.3 PROCESSOS CIRÚRGICOS DE ARTROPLASTIAS DE JOELHO
O estudo das doenças existentes em joelho teve uma grande progressão nos
últimos dez anos, levando ao surgimento de várias técnicas cirúrgicas e muitos
protocolos de tratamentos conservadores, destacando-se a artroplastia total de
joelho (BARBOSA; MAEIJA, 2000).
11
Os processos cirúrgicos de artroplastias unicompartimentais de joelho
começaram a ser feitas em pacientes com osteoartrose por McKeever em 1952,
anos depois no fim da década de 1960, Marmor foi aprimorando a técnica. Ao longo
do tempo, as técnicas de artroplastia unicompartimental apresentaram muitas
falhas, com resultados bons e ruins ao mesmo tempo, na década de 1980, estudos
demonstraram que esta técnica, se mostrou desfavorável, quando comparada com
a artroplastia total de joelho, que nos exames e radiografias tiveram um melhor
desempenho e eficácia (MOZELLA et al., 2014).
A artroplastia total de joelho, susbtitui os côndilos do fêmur e tíbia junto com
a patela por implantes protéticos, sendo um componente femoral metálico, um
componente tibial com base metálica que sustenta o polietileno. A fixação pode ser
de cimento, sem cimento, ou híbrida, com componentes materiais de liga de
cobalto-cromo, liga de titânio e polietileno de alta densidade. Próteses cimentadas,
permitem na sustentação de peso um pouco mais cedo, sendo que pode ocorrer
uma frouxidão entre o osso e o cimento em algumas situações de instabilidade
(MOREIRA, 2014), e o componente patelar, apenas formado por polietileno (LIMA
et al., 2004). Nas fixações com cimento, estudos mostram que existe um maior
índice de proteção ao estresse mecânico, desalinhamento da haste, e uma difícil
retirada de cimento do canal, em revisões de artroplastia total do joelho (CINTRA et
al., 2011). Em próteses não cimentadas a descarga de peso pode ser mais tardia,
a fixação pode apresentar falhas, porém seus componentes biológicos são seguros
por longos períodos (MOREIRA, 2014). A fixação é considerada híbrida, quando
hastes metálicas grossas que não são cimentadas ocupam o canal, sendo apenas
a bandeja, fixada com cimento ao osso compacto (CINTRA et al., 2011).
Durante as décadas de 40 e 50 a artroplastia total de joelho teve avanço
expressivo, com grande participação e desenvovimento da técnica por Campbell,
Maclntoch e McKeever, que passaram a utilizar materiais inorgânicos (D'ELIA et al.,
2007).
Atualmente, o padrão mais utilizado é o de próteses metálicas cimentadas no
fêmur e na tíbia, no passado os componentes metálicos na tíbia eram fixados,
causando rigidez, atrito, e consequentemente um desgaste mais rápido do
polietileno, para reduzir este desgaste, mais tarde foi sendo criado um componente
12
tibial com plataforma rotatória, com uma maior amplitude de rotação do polietileno,
diminuindo o atrito da articulação (TÍRICO et al., 2012).
1.4 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
A principal complicação da artroplastia total de joelho sem cimento é a
soltura tibial precoce, que é visualizada através de radiografias, mostrando sinais
de radioluscência, logo no pós-operatório e no decorrer do tempo, muitas vezes
necessitando de revisão da artroplastia (TÍRICO et al., 2012). Outras complicações
frequentes no pós-operatório de artroplastia total de joelho são o enfraquecimento
asséptico, infecção, dor persistente e ausência miníma de flexão (OLIVEIRA, 2012).
A infecção é considerada a pior e mais assustadora, das complicações pós-
cirúrgicas da artroplastia total de joelho, tendo um prognóstico ruim, de difícil
reversão, e tempo prolongado, sendo uma tarefa desafiadora para o ortopedista
(LIMA et al., 2004).
Na maioria dos casos de infecções, são necessários procedimentos
cirúrgicos, porém, em infecções cirúrgicas superficiais o tratamento com antibióticos
pode ser eficaz, já em infecções profundas, frequentemente é indicada cirúrgia.
Para um bom prognóstico, a infecção deve ser detectada o mais rápido possível, o
que levará a um tratamento logo no início, porém é importante que todo paciente
com dor no pós-operatório de artroplastias, seja avaliado de forma completa,
possibilitando o diagnóstico precoce de uma possível infecção (D'ELIA et al., 2007).
Algumas próteses, após vários anos de utilidade, mesmo com uma boa
resistência e função, podem falhar, o que leva a fazer uma cirúrgia de revisão, que
ultimamente tem apresentado bons resultados, em outras situações a artroplastia
pode vir acompanhada de falhas de difícil tratamento, como, infecções no local da
prótese, complicações cutâneas ou vasculares, e uma grande perca de reserva
óssea, levando a uma difícil reversão e solução, em casos assim, a artrodese e
artroplastia de ressecção podem resolver a situação, caso contrário, o paciente
está sujeito a ter o membro amputado (MOZELLA et al., 2014). Nas artroplastias de
joelho o trombo embolismo venoso, que atinge cerca de 50% das atroplastias
unilaterais e 75% das artroplastias bilaterais, se não houver nenhum tratamento
preventivo, outros tipos de complicações podem ocorrer assim como, fraturas por
13
exaustão, ou traumas agudos, luxações na articulação fêmoropatelar, lesões
nervosas, lesões vasculares, problemas na pele, dor, falhas na artroplastia que
acarretam em soltura, deterioração e erro no implante da prótese (SANTOS; BIAGI,
2013).
Atualmente, os principais métodos de avaliação no pós-operatório de
artroplastias, são através de observação de sinais e sintomas clínicos, em exames
físicos e radiografias, porém estes métodos de avaliação não identificam todos os
problemas de uma cirúrgia, tais como a qualidade de vida, convívio social e
ambiental (SILVA et al., 2014).
As artroplastias de joelho apesar de serem benéficas, reduzindo a dor e
melhorando a funcionalidade dos pacientes, podem apresentar complicações, logo
após o tratamento ou um pouco mais tardiamente (MOZELLA et al., 2014).
Contudo, uma em cada 300 artroplastias, o indivíduo estará submetido a dor
sem causas conhecidas, podendo ser em repouso ou até mesmo em movimento, o
joelho poderá estar com uma boa amplitude de movimento, uma avaliação coerente
da prótese, com radiografias apresentando uma boa colocação dos componentes,
entretando o paciente ainda se queixando de dores (JÚNIOR et al., 2010).
1.5 CONTRA INDICAÇÕES
As contraindicações em artroplastias tanto relativas quanto abolutas são
obesidade mórbida, infecção ativa do joelho, insuficiência arterial, estado de
demência, e articulação neuropática (DUTTON, 2010).
O número de artroplastias vem aumentando a cada dia nos hospitais, e
também a constante padronização dos protocolos de tratamento para a
reabilitação, que complementam a fisioterapia pré e pós-operatória, sendo de ótima
eficácia e uma questão de necessidade (BARBOSA; FARIA; NETO, 2005).
1.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A reabilitação fisioterapêutica na fase pós-operatórias da artroplastia de
joelho é essencial e de extrema importância para uma boa recuperação do
paciente. Torna-se importante que o fisioterapeuta tenha uma boa experiência
14
prévia nessa área, do mesmo modo é importante que o paciente inicie o tratamento
logo após a cirurgia, e colabore na mobilização precoce do joelho, para isso é
importante que o fisioterapeuta detalhe todos os passos do tratamento ao paciente
(SILVA, 2006).
1.6.1 Fase Pós-Operatória
O pós-operatório de artroplastia total de joelho é composto por várias fases,
no pós-operatório imediato, é necessário que inicialmente o paciente seja orientado
sobre o seu posicionamento, com um ganho amplitude de movimento, se houver
dores, aplicar crioterapia, correntes analgésicas como o TENS e interferencial
vetorial no local da dor, mobilização passiva partindo de 0 a 90 graus de flexão,
exercícios de respiração, exercícios de bomba tíbiotarsica, mobilização patelar e
exercícios isométricos de abdominais, glúteos e quadríceps (OLIVEIRA , 2012).
A mobilização passiva contínua é muito importante na fase do pós-operatória
de artroplastia total de joelho, beneficiando o aumento do arco de movimento,
redução de edemas residuais, redução de analgésicos, e da necessidade de
manipulação cirúrgica (SALMELA et al., 2003).
1.6.2 Fase Ambulatorial
Quando o paciente se encontra em fase ambulatorial, a preferência é
atribuída inicialmente ao controle de dor e da tumefação, promover autonomia em
mobilidade, subir escadas, treinar a marcha, preservar a amplitude de movimento
que já obteve, e progredir no arco de 0 a 120 graus, juntamente com o grau de
força com evolução de 3 para 5 e de 4 para 5 (MOREIRA, 2014).
O condicionamento aeróbico pode ser realizado em bicicleta ergométrica,
ajustando o banco, para preferência em extensão e flexão, mantendo o conforto e
prevenindo lesões e estresse no final da amplitude, com isso irá melhorar o
alongamento e a alta repetição (DUTTON, 2010).
Exercícios em bicicleta estacionária com o banco mais baixo preconizando a
flexão, mobilização patelar, e auto alongamento de baixa resistência, tem a
finalidade de aumentar a ADM de joelho (KISNER; COLBY, 2009).
15
A crioterapia tem como objetivo promover a vasoconstrição, redução do
metabolismo, consequentemente provocando efeitos analgésicos, redução da
contratura muscular, diminuição do edema, prevenindo a progressão da inflamação,
facilitando a mobilização passiva e o tratamento, sendo um dos procedimentos
mais utilizados para a redução de dor e edema em pós-operatórios de cirurgias na
ortopedia, tendo também a vantagem de não causar efeitos colaterais (SILVA,
2006).
Em um estudo de um grupo que utilizou a crioterapia, tal conduta foi eficiente
em diminuir o edema em pacientes com artroplastia total de joelho, sendo o uso
imediato da crioterapia de importante relevância na diminuição do edema, podendo
ter resultados bastante eficientes quando sua utilização tardia é combinada com
exercício ativo (KNIGHT, 2000).
A estimulação elétrica nervosa transcutânea é aplicada sobre a pele para a
redução de dor, esta corrente é aplicada em variadas frequências, intensidades e
largura de pulso, os parâmetros para estímulo são de alta frequência: acima de
50Hz, baixa frequência: abaixo de 10Hz ou burst (MOREIRA, 2014).
A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é muito utilizada por
fisioterapeutas a fim de melhorar o quadro de dor e a estrutura muscular,
juntamente com o treino da capacidade de força do quadríceps, sendo então a
corrente russa a mais conhecida com parâmetros de média frequência (2500Hz),
modulada em bursts de 50Hz e com ciclo de 50% (BOLDRINI; LOPES; LIEBANO,
2013).
Na EENM, o posicionamento dos eletrodos gera principal atenção no
músculo vasto medial oblíquo, com a evolução do tratamento e atingindo extensão
quase completa, as doses devem atingir toda a amplitude de movimento junto a
exercícios isométricos, principalmente em ângulos onde a contração do músculo
quadríceps está com menos força (DUTTON, 2010).
Os objetivos e tratamentos com exercícios para a fase de tratamento
ambulatorial 3, são melhorar a força e resistência muscular do joelho e quadril com
exercícios isométricos, exercícios resistidos com baixa carga para os músculos
quadríceps femoral e isquiotibiais com tornozeleiras e bandagem elástica de leve
16
grau de elasticidade, subida e descida de escadas em banquinhos ou blocos de
baixa altura e evoluindo com o tratamento dos mesmos, bicicleta estacionária com
ajuste do banco bem alto enfatizando extensão de joelho (KISNER; COLBY, 2009).
O alongamento muscular tem como finalidade, o aumento da ADM,
consequentemente, diminuindo a rigidez e aumentando a flexibilidade e prevenindo
a contração de tecidos moles, gerando uma maior elasticidade e comprimento dos
músculos (OLIVEIRA, 2012).
Para uma boa marcha, estudos afirmam que é preciso amplitudes de flexão
de joelho de 60 a 70 graus, para subir degraus de 80 a 90 graus, para descer
degraus de 90 a 100 graus, para sentar 93 graus, para levantar de um assento
baixo e amarrar o sapato 105 graus, podendo ser acrescentada a cinesioterapia em
geral, que levara a uma redução da rigidez e consequentemente, a um aumento da
amplitude de movimento e melhora da funcionalidade, promovendo a
independência do paciente (OLIVEIRA et al., 2013).
Quanto ao uso de dispositivos de auxílio, terá que ser utilizado se ainda
houver limitações na descarga de peso, sendo utilizado no lado contralateral do
joelho operado, diminuindo a sobrecarga na articulação, na sexta semana
dependendo das condições pode ser indicada uma bengala para situações de
descarga de peso total, e continuar com exercícios de fortalecimento (SILVA,
2006).
17
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Verificar a eficácia do protocolo de duas semanas desenvolvido para fase
ambulatorial 3, da 3ª até a 4ª semana de tratamento pós-operatório, e a influencia
da reabilitação pré e pós-operatória imediata na ATJ.
2.2 Objetivos específicos
• Avaliar grau de dor dos voluntários antes e após protocolo de tratamento da
fase 3.
• Avaliar amplitude de movimento de membros inferiores dos voluntários antes
e após protocolo de tratamento da fase 3.
• Avaliar o grau de força muscular de membros inferiores dos voluntários
antes e após protocolo de tratamento da fase 3.
• Avaliar a funcionalidade dos pacientes na fase pós-operatória ambulatorial
dos voluntários antes e após protocolo de tratamento da fase 3.
18
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARBOSA, D.; FARIA, E.T.B.;, ALMEIDA, N.D. Fisioterapia em artroplastias
totais de joelho. In: IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V
Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba.
São José dos Campos: UNIVAP; 2005.
BARBOSA, S. L. P. D. L.; MEIJA, D. P. M. Atuação do fisioterapeuta na
reabilitação pós cirúrgica da artroplastia total de joelho. Pós-graduação em
fisioterapia em reabilitação na Ortopedia e Reumatologia com ênfase em terapia
manual - Faculdade Cambury, 2000.
BOLDRINI, F. C.; LOPES, A. D.; LIEBANO, R. Efeitos da diatermia por ondas
curtas no torque do músculo quadríceps femoral durante a estimulação
elétrica neuromuscular e contração voluntária em indivíduos
saudáveis. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, São Paulo, v.19, n.4,p.247-
251, 2013.
CASTRO, D. M.; VIERA, L. C. R. Joelho: Revisão de Aspectos Pertinentes à
Fisioterapia. Artigo entregue ao curso de Pós-graduação em Fisioterapia Trauma
Ortopedia com Ênfase em Terapia Manual. Faculdade Ávila. s/a, 2009.
CINTRA, F. F. et al. Componente tibial na revisão da artroplastia do joelho:
comparação entre fixação cimentada e híbrida. Rev Bras Ortop, São Paulo,
v.46, n. 5, p. 696-90, 2011.
D’ELIA et al. Tratamento das infecções pós artroplastia total de joelho:
resultados com dois anos de seguimento. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo,
v. 15, n. 3, p. 158-162, 2007.
DIEPPE, P.A. Recommended methodology for assessing the progression of
osteoarthritis of the hip and knee joints. Osteoarthritis and Cartilage, v.3, n. 2, p.
73– 77, 1995.
19
DORTA, H. S. et al. A atuação da fisioterapia na luxação traumatica do joelho.
Pesquisa em Fisioterapia, São Paulo, v. 3, p. 230-236, Dez 2014.
DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2010.
FILHO, M. M. D. C. C. et al. Atualização do diagnóstico e tratamento das
lesões condrais do joelho. Revista brasileira de ortopedia, São Paulo, v. 47, n. 1,
p. 12-20, Nov/Dez 2011.
FERREIRA, A. H. et al. Investigação da ansiedade, depressão e qualidade de
vida em pacientes portadores de osteoartrite de joelho: um estudo
comparativo. Revista Brasileira de Reumatologia, São Paulo, v. 55, n. 5, p. 434-
438, Mar/jun 2015.
JÚNIOR, W. M. A.; MIGON,; ZABEU, J. L. A. Dor no joelho
após artroplastia total- uma abordagem sistematizada. Rev Bras Ortop, v. 45,
n.5,p. 384-91, 2010.
KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. 5º.
ed. Barueri,SP: Manole, 2009.
KNIGHT, K. L. CRIOTERAPIA. 1º edição brasileira. ed. São Paulo: Manole, 2000.
LIMA, A. L. L. M. et al. Infecção pós artroplastia total de joelho- considerações
e protocolo de tratamento. Acta Ortop Bras, São Paulo, v. 12, n. 4, p. 236-241,
2004.
MARQUES, A. P.; KENDO, A. A fisioterapia na osteoartrose: uma revisão da
literatura. Revista Brasileira Reumatologia, São Paulo, v. 38, n. 2, p. 83-90,
Mar/Abr 1998.
MOORE, K. L. Anatomia Orientada para a clínica. 3. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara KOOGAN, 1994.
20
MOREIRA, B. D. S. Artroplastia total de joelho e a reabilitação física. revista
corpus et scientia, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 64-77, Jan./Jun 2014.
MOZELLA, A. D. P. et al. Amputação após falha ou complicação
de artroplastia total de joelho: insidencia, etiologia e resultados funcionais.
Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v. 48, n. 5, p. 406-411, jul 2014.
MOZELLA, A. D. P. et al. Revisão de artroplastia unicompartimental do joelho:
implantes usados e causas e falhas. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 49, n.2,
p. 154-159, 2014.
OLIVEIRA, J. M. M. D. Reabilitação funcional dos doentes submetidos a
prótese total do joelho: revisão sistemática da literatura. Diss. Instituto
Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde de Viseu, 2012.
OLIVEIRA, T. V. D. C. et al. Avaliação da efetividade
da cirúrgia de artroplastia total de joelho associada á fisioterapia sob o ponto
de vista da funcionalidade. Scire Salutes,v.3, p. 61-72, 2 set. 2013.
SALMELA, L. F. T. et al. O Impacto da mobilização passiva continua no
tratamento de pacientes submetidos a artroplastia total de joelho. ACTA
Fisiátrica, v.10, n. 1, p. 21-27, 04 Abril 2003.
SANTOS, A. C.; BIAGI, A. C. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos
à artroplastia de joelho do serviço de fisioterapia em hospital público de
Santo André-SP. Arquivos Brasileiros de Ciência Da Saúde, São José do Rio
Preto, v. 38, n. 1, p. 2-7, 2013.
SILVA, A. L. P. E. Estudo comparativo entre dois métodos de reabilitação
fisioterapêutica na artroplastia total do joelho: protocolo padrão do IOT x
protocolo avançado. Dissertação mestrado- Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006.
21
SILVA, R. R. D. et al. Qualidade de vida após artroplastia total do joelho: uma
revisão sistemática. Rev Bras Ortop, p. 520-527, 2014.
TÍRICO, L. E. P. et al. Estudo da estabilidade dos componentes
na artroplastia total do joelho em cimento. Acta Ortopédica Brasileira, São
Paulo, v. 20, n. 4, p. 230-234, 2012.
22
4. ARTIGO CIENTíFICO
FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA
FASE AMBULATORIAL 3
POSTOPERATIVE PHYSIOTHERAPY IN TOTAL KNEE
ARTHROPLASTY
Daniel Simeone¹, Rogério Carlos de Almeida Bueno², Claudio Fusaro³
1 Acadêmico do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco
(USF) - Bragança Paulista/SP
2 Acadêmico do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco
(USF) - Bragança Paulista/SP
3 Profº. Ms. Claudio Fusaro da Universidade São Francisco (USF) – Bragança Paulista/SP
Autor para correspondencia:
Daniel Simeone/ [email protected]
Rogério Carlos de Almeida Bueno/ [email protected]
Número total de palavras: 14919
Número de figuras e tabelas: 9
RESUMO
Introdução: O número de artroplastia total de joelho (ATJ) vem aumentando a cada dia
nos hospitais, bem como, a constante padronização dos protocolos de tratamento para a
reabilitação que complementam a fisioterapia pré e pós-operatória imediata, apresentando
ótima eficácia e resultados funcionais importantes. Objetivo: Verificar a eficácia do
protocolo desenvolvido para a fase ambulatorial 3 e analisar a influência da reabilitação
pré e pós-operatória imediata na ATJ. Método: Participaram desse estudo 3 pacientes,
submetidos ao procedimento cirúrgico de ATJ, subdivididos em 2 grupos, um denominado
Grupo Intervenção (GI) com 2 pacientes (A, B), e um denominado Grupo Controle (GC)
com 1 paciente (C). Os pacientes foram avaliados em dois momentos, pré e pós-
intervenção, a avaliação constou de mensuração de ADM através de goniometria, força
muscular mensurada pelo teste de força manual de Kendall, a dor mensurada através da
EVA e pelo questionário McGill, para funcionalidade foi utilizado o questionário WOMAC.
23
Resultados: Os resultados foram apresentados de forma descritiva numérica e em
porcentagem. Observou-se diminuição de dor e rigidez e melhora da funcionalidade, força
muscular e amplitude de movimentos de membros inferiores, tanto no GI quanto no GC.
No entanto o GI apresentou resultado mais satisfatório quando comparado com GC.
Conclusão: O protocolo de tratamento para a fase 3 proposto no estudo teve bons
resultados na melhora de força, ADM, funcionalidade e diminuição da dor, tanto no GI
quando no GC. Também pode-se verificar a importância do tratamento pré e pós-
operatório imediato na reabilitação da ATJ.
Palavras chaves: Fisioterapia; Reabilitação; Osteoartrose; Artroplastia total de joelho.
SUMMARY
Introduction: The number of total knee arthroplasty (TKA) is increasing every day in
hospitals, as well as the constant standardization of treatment protocols for rehabilitation
that complement the immediate preoperative and postoperative physiotherapy, presenting
great effectiveness and important functional results. Objective: To verify the efficacy of
the protocol developed for the outpatient phase 3 and to analyze the influence of the pre
and postoperative rehabilitation in the TKA. Methods: Three patients underwent TKA
surgery, divided into two groups, one named Intervention Group (GI) with two patients (A,
B) and one Control Group (CG) with one patient (C). Patients were evaluated at two
moments, pre and post-intervention, the evaluation consisted of measurement of ROM
through goniometry, muscle strength measured by Kendall's manual force test, pain
measured by VAS and McGill questionnaire, for functionality was The WOMAC
questionnaire was used. Results: The results were presented numerically and in
percentage. Pain and stiffness decreased and functional, muscular strength and range of
lower limb movements were observed in both GI and CG, but GI presented a more
satisfactory result when compared to CG. Conclusion: The treatment protocol for phase 3
proposed in the study had good results in improving strength, ROM, functionality and pain
decrease, both in GI and in CG. It is also possible to verify the importance of the
immediate pre and postoperative treatment in the rehabilitation of TKA.
Keywords: Physiotherapy; Rehabilitation; Osteoarthrosis; Total knee arthroplasty.
24
INTRODUÇÃO
A articulação do joelho é sinovial do tipo gínglimo e, abrange os ossos fêmur
(região distal), tíbia (região proximal) e o grande osso sesamóide dentro do tendão do
músculo quadríceps femoral, a patela. Possui faces articulares recobertas por cartilagem
hialina, compostas pelos côndilos curvos do fêmur, côndilos achatados da tíbia e faceta
da patela, além disso, possui meniscos localizados na face articular da tíbia que são
discos de fibrocartilagem que servem como amortecedores de impactos sofridos pelo
joelho. A resistência da articulação vem dos vários ligamentos que ligam o fêmur a tíbia,
possui uma cápsula fibrosa resistente¹.
Os meniscos são em forma de cunhas conectados uns aos outros e também a
capsula articular, a borda superficial é mais espessa, e ligada a capsula articular, já a
borda interna é mais fina, côncava e não está ligada a nenhum componente, o menisco
medial é maior em relação ao lateral, possui formato de meia lua, já o menisco lateral
possui formato em ´C´ sendo que é menor e possui mais movimentação, uma das
principais funções dom menisco é a divisão de liquido sinovial para a sua lubrificação².
Os principais movimentos da articulação do joelho são a flexão e a extensão,
podendo ocorrer alguns graus de rotação quando o joelho estiver em posição fletida.
Mesmo a articulação do joelho sendo bem estruturada e forte, em movimentos de
extensão pode ter sua função comprometida, por esse motivo se torna importante à força
dos músculos e ligamentos adjacentes a articulação, para que se tenha uma boa
estabilidade articular¹.
Por ser bastante suscetível aos traumas diretos e indiretos, e ter um uso contínuo,
algumas vezes de maneira inapropriada, o joelho é uma das regiões do corpo humano
que mais sofrem lesões. Sua estrutura formada pelos meniscos, ligamentos e capsula
articular são essenciais para uma movimentação biomecânica correta, quando essas
estruturas são afetadas por algum tipo de lesão, poderá levar à uma limitação funcional e
alteração de marcha, causando prejuízo em todo aparelho locomotor³.
As lesões condrais são frequentes na articulação do joelho, podendo ocorrer por
degeneração da cartilagem articular hialina, por consequência de estímulos metabólicos,
genéticos, vasculares e traumáticos. Essas lesões podem ocorrer por um único evento de
aumento de carga na articulação do joelho ou por diversos eventos cíclicos de menor
25
amplitude. A espessura da lesão vai definir sua subdivisão, podendo ser desde micro
lesões e lesões condrais, até acometimentos osteocondrais que vão envolver todas as
camadas da cartilagem articular hialina atingindo o osso subcondral, e nesse caso
levando a uma séria degeneração da cartilagem articular podendo evoluir para uma
osteoartrose4.
As superfícies articulares do joelho, fêmur, patela e parte superior da tíbia, são
frequentemente acometidas pela osteoartrose. É uma patologia crônica degenerativa e
progressiva que afeta as articulações sinoviais, causando sérios danos à cartilagem
articular, dando início a áreas de fibrilação e fissuração. Pode-se observar micro fraturas,
cistos e escleroses no osso subcondral que pode levar a quadros de dor e rigidez
articular, deformidades e perda de função5.
A osteoartrose apresenta prevalência em adultos com faixa etária acima de 30
anos, atinge 6% da população, com um aumento de 10% em pessoas acima de 60 anos.
Afetam com alta incidência, o sexo feminino, desde os 40 anos na fase de menopausa e
na presença de sobrepeso, gerando dificuldades nas atividades de vida diária, diminuindo
então a qualidade de vida da população6.
Geralmente a osteoartrose é caracterizada com a piora dos sintomas no final do
dia e ao iniciar os movimentos, também apresenta períodos de exacerbação para alguma
atividade especifica. Em muitos casos a rigidez matinal pode ser incapacitante,
diminuindo ainda mais a qualidade de vida do indivíduo7.
A cartilagem articular das articulações sinoviais é a principal região afetada pela
osteoartrose, de forma progressiva e degenerativa, levando a um remodelamento e
crescimento ósseo nas margens das articulações, uma progressão do espessamento
articular e capsular e derrame articular. A degeneração da cartilagem leva a uma
frouxidão capsular que irá acarretar em hipermobilidade e instabilidade em alguns graus
de movimento articular. A dor gera diminuição da mobilidade que poderá levar ao
desenvolvimento de graves contraturas da cápsula e músculo adjacente, e com a
progressão da doença a mobilidade tende a ficar ainda mais limitada, trazendo perdas de
funcionalidade8.
Quando a osteoartrose se encontra em estado avançado o tratamento
conservador já não é eficaz, o paciente apresenta grande deformidade na articulação,
26
função diminuída e dor constante, sendo então indicado o procedimento cirúrgico de
artroplastia de joelho. A artroplastia de joelho tem ótimos resultados para o alivio de dor e
melhora da função em pacientes com artrites e osteoartroses inflamatórias. É uma das
intervenções mais eficientes, com resultados representativos na cirurgia ortopédica 9.
O estudo das doenças existentes em joelho teve uma grande progressão nos
últimos dez anos, levando ao surgimento de várias técnicas cirúrgicas e muitos protocolos
de tratamentos conservadores, destacando-se a artroplastia total de joelho10.
Os processos cirúrgicos de artroplastias unicompartimentais de joelho começaram
a ser feitas em pacientes com osteoartrose por McKeever em 1952, anos depois no fim da
década de 1960, Marmor foi aprimorando a técnica. Ao longo do tempo, as técnicas de
artroplastia unicompartimental apresentaram muitas falhas, com resultados bons e ruins
ao mesmo tempo, na década de 1980, estudos demonstraram que esta técnica, se
mostrou desfavorável, quando comparada com a artroplastia total de joelho, que nos
exames e radiografias tiveram um melhor desempenho e eficácia11.
A artroplastia total de joelho, susbtitui os côndilos do fêmur e tíbia junto com a
patela por implantes protéticos, sendo um componente femoral metálico, um componente
tibial com base metálica que sustenta o polietileno, pode ter fixação de cimento, sem
cimento, ou híbrida, com componentes materiais de liga de cobalto-cromo, liga de titânio e
polietileno de alta densidade. Próteses cimentadas, influênciam na sustentação de peso
um pouco mais cedo, sendo que pode ocorrer uma frouxidão entre o osso e o cimento em
algumas situações de instabilidade12, e o componente patelar, apenas formado por
polietileno13. Nas fixações com cimento, estudos mostram que existe um maior índice de
proteção ao estresse mecânico, desalinhamento da haste, e uma difícil retirada de
cimento do canal, em revisões de artroplastia total do joelho14. Em próteses não
cimentadas a descarga de peso pode ser mais tardia, a fixação pode apresentar falhas,
porém seus componentes biológicos são seguros por longos períodos12. A fixação é
considerada híbrida, quando hastes metálicas grossas que não são cimentadas ocupam o
canal, sendo apenas a bandeja, fixada com cimento ao osso compacto14.
Atualmente o padrão mais utilizado é o de próteses metálicas cimentadas no
fêmur e na tíbia, no passado os componentes metálicos na tíbia eram fixados, causando
rigidez, atrito, e consequentemente um desgaste mais rápido do polietileno, para reduzir
este desgaste, mais tarde foi sendo criado um componente tibial com plataforma rotatória,
27
com uma maior amplitude de rotação do polietileno, diminuindo o atrito da articulação9.
A principal complicação da artroplastia total de joelho sem cimento é a soltura
tibial precoce, que é visualizada através de radiografias, mostrando sinais de
radioluscência, logo no pós-operatório e no decorrer do tempo, muitas vezes
necessitando de revisão da artroplastia9.
Atualmente os principais métodos de avaliação no pós-operatório de artroplastias,
são através de obeservação de sinais e sintomas clínicos, em exames físicos e
radiografias, porém estes métodos de avaliação não identificam todos os problemas de
uma cirúrgia, tais como a qualidade de vida, convívio social e ambiental15.
As artroplastias de joelho apesar de serem benéficas, reduzindo a dor e
melhorando a funcionalidade dos pacientes, podem apresentar complicações, logo após o
tratamento ou um pouco mais tardiamente16.
As principais complicações pós-operatórias de artroplastia total de joelho são o
enfraquecimento asséptico, infecção, dor persistente e ausência miníma de flexão17. A
infecção é considerada a pior e mais assustadora, das complicações pós-cirúrgicas da
artroplastia total de joelho, tendo um prognóstico ruim, de difícil reversão, e tempo
prolongado, sendo uma tarefa desafiadora para o ortopedista13.
Algumas próteses, após vários anos de utilidade, mesmo com uma boa
resistência e função, podem falhar, o que leva a fazer uma cirúrgia de revisão, que
ultimamente tem apresentado bons resultados, em outras situações a artroplastia pode vir
acompanhada de falhas de difícil tratamento, como, infecções no local da prótese,
complicações cutâneas ou vasculares, e uma grande perca de reserva óssea, levando a
uma difícil reversão e solução, em casos assim, a artrodese e artroplastia de ressecção
podem resolver a situação, caso contrário, o paciente está sujeito a ter o membro
amputado16.
Contudo, uma em cada 300 artroplastias, o indivíduo estará submetido a dor sem
causas conhecidas, podendo ser em repouso ou até mesmo em movimento, o joelho
poderá estar com uma boa amplitude de movimento, uma avaliação coerente da prótese,
com radiografias apresentando uma boa colocação dos componentes, entretando o
paciente ainda se queixando de dores18.
28
A complicação com mais frequência nas artroplastias de joelho é o trombo
embolismo venoso, que atinge cerca de 50% das atroplastias unilaterais e 75% das
artroplastias bilaterais, se não houver nenhum tratamento preventivo, outros tipos de
complicações podem ocorrer assim como, fraturas por exaustão, ou traumas agudos,
luxações na articulação fêmoropatelar, lesões nervosas, lesões vasculares, problemas na
pele, dor, falhas na artroplastia que acarretam em soltura, deterioração e erro no implante
da prótese19.
As contraindicações em artroplastias tanto relativas quanto abolutas são
obesidade mórbida, infecção ativa do joelho, insuficiência arterial, estado de demência, e
articulação neuropática20.
O número de artroplastias vem aumentando a cada dia nos hospitais, e também a
constante padronização dos protocolos de tratamento para a reabilitação, que
complementam a fisioterapia pré e pós-operatória, sendo de ótima eficácia e uma questão
de necessidade21.
A reabilitação fisioterapêutica nas fase pós-operatórias da artroplastia de joelho é
essencial, e de extrema importância para uma boa recuperação do paciente. Torna-se
importante que o fisioterapeuta tenha uma boa experiência prévia nessa área, do mesmo
modo é importante que o paciente inicie o tratamento logo após a cirurgia, e colabore na
mobilização precoce do joelho, para isso é importante que o fisioterapeuta detalhe todos
os passos do tratamento ao paciente22.
O pós-operatório de artroplastia total de joelho é composto por várias fases, no
pós-operatório imediato, é necessário que inicialmente o paciente seja orientado sobre o
seu posicionamento, com um ganho amplitude de movimento, se houver dores, aplicar
crioterapia, correntes analgésicas como o TENS e interferencial vetorial no local da dor,
mobilização passiva partindo de 0 a 90 graus de flexão, exercícios de respiração,
exercícios de bomba tíbiotarsica, mobilização patelar e exercícios isométricos de
abdominais, glúteos e quadríceps17.
Quando o paciente se encontra em fase ambulatorial, a preferência é atribuída
inicialmente ao controle de dor e da tumefação, promover autonomia em mobilidade, subir
escadas, treinar a marcha, preservar a amplitude de movimento que já obteve, e progredir
29
no arco de 0 a 120 graus, juntamente com o grau de força com evolução de 3 para 5 e de
4 para 512.
O condicionamento aeróbio pode ser realizado em bicicleta ergométrica,
ajustando o banco, para preferência em extensão e flexão, mantendo o conforto e
prevenindo lesões e estresse no final da amplitude, com isso irá melhorar o alongamento
e a alta repetição20.
Exercícios em bicicleta estacionária com o banco mais baixo preconizando a
flexão, mobilização patelar, e auto alongamento de baixa resistência, tem a finalidade de
aumentar a ADM de joelho8.
Os objetivos e tratamentos com exercícios para a fase de tratamento ambulatorial
3, são melhorar a força e resistência muscular do joelho e quadril com exercícios
isométricos, exercícios resistidos com baixa carga para os músculos quadríceps femoral e
isquiotibiais com tornozeleiras e bandagem elástica de leve grau de elasticidade, subida e
descida de escadas em banquinhos ou blocos de baixa altura e evoluindo com o
tratamento dos mesmos, bicicleta estacionária com ajuste do banco bem alto enfatizando
extensão de joelho8.
O alongamento muscular tem como finalidade, o aumento da ADM,
consequentemente, diminuindo a rigidez e aumentando a flexibilidade e prevenindo a
contração de tecidos moles, gerando uma maior elasticidade e comprimento dos
músculos17.
Para uma boa marcha, estudos afirmam que é preciso amplitudes de flexão de
joelho de 60 a 70 graus, para subir degraus de 80 a 90 graus, para descer degraus de 90
a 100 graus, para sentar 93 graus, para levantar de um assento baixo e amarrar o sapato
105 graus, podendo ser acrescentada a cinesioterapia em geral, que levara a uma
redução da rigidez e consequentemente, a um aumento da amplitude de movimento e
melhora da funcionalidade, promovendo a independência do paciente23.
Quanto ao uso de dispositivos de auxílio, terá que ser utilizado se ainda houver
limitações na descarga de peso, visto que será usado no lado contralateral do joelho
operado, diminuindo a sobrecarga na articulação, na sexta semana dependendo das
30
condições pode ser indicada uma bengala para situações de descarga de peso total, e
continuar com exercícios de fortalecimento22.
O presente estudo tem por objetivos, verificar a eficácia do protocolo de duas
semanas desenvolvido para a fase ambulatorial 3, da 3ª até a 4ª semana de tratamento
pós-operatório, e a influência da reabilitação pré e pós-operatória imediata na ATJ.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo experimental, que foi realizado na Universidade São
Francisco de Bragança Paulista no período de Outubro a Novembro de 2016. Foram
incluídos nesse estudo pacientes de ambos os sexos, com idade entre 45 e 85 anos, com
diagnóstico de osteoartrose e indicação de artroplastia total de joelho (ATJ), e que
aceitaram participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). Sendo os critérios de exclusão pacientes que vão realizar a cirurgia para revisão
ou por motivo de fratura. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da
Universidade São Francisco sob o protocolo 1.712.688. Inicialmente, seriam selecionados
32 pacientes que passariam pelo protocolo de reabilitação da fase 3, da 5º a 8º semana
de reabilitação do pós-operatório, no entanto, em decorrência de cortes orçamentários
para a realização de cirurgias eletivas no serviço hospitalar de onde os pacientes seriam
encaminhados, adicionada à alteração da data do início da pesquisa, o número de
indivíduos e a duração do protocolo de tratamento foram obrigatoriamente modificados.
Foram selecionados 3 voluntários, uma mulher de 66 anos, paciente A, joelho operado
direito, um homem de 77 anos, paciente B, joelho operado esquerdo, e um homem de 58
anos, paciente C, joelho operado direito. Todos passaram pelo processo cirúrgico de ATJ
por conta de um quadro já avançado de osteoartrose. Os pacientes foram subdivididos
em 2 grupos, um grupo denominado Grupo Intervenção (GI) com 2 pacientes (AB) e um
grupo denominado Grupo Controle (GC) com 1 paciente (C). O grupo GI foi submetido ao
atendimento fisioterapêutico na fase pré-operatória e fase pós-operatória imediata, fase
ambulatorial 2 e fase ambulatorial 3. O Grupo GC foi submetido ao tratamento após a
liberação dos pacientes pela alta hospitalar, encaminhados diretamente do Hospital
Universitário São Francisco para a Clínica Escola de Fisioterapia, onde foram agendadas
e iniciadas as sessões de um protocolo de fisioterapia para a fase 2, durante 2 semanas
de pós-operatório, evoluindo para a fase 3, onde faram submetidos as sessões propostas
31
no protocolo, da 3ª até a 4ª semana. Cabe ressaltar que o Grupo GC não teve
tratamentos protocolados, mas receberam tratamento oferecido pelo serviço
fisioterapêutico padrão que a equipe de fisioterapia hospitalar emprega cotidianamente na
fase pós-imediata. A avaliação de ambos os grupos foram compostas por mensuração da
amplitude de movimento com goniometria24, força muscular com o teste de Kendall25, a
dor através da Escala analógica de dor (EVA) que avalia somente o grau de dor do
paciente26, e pelo questionário McGill27. Também foi aplicado o questionário de
funcionalidade Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC), que avalia dor,
rigidez e funcionalidade28. Após a avaliação inicial dos pacientes na 3º semana, foram
então submetidos ao protocolo proposto, composto por exercícios de alongamento,
fortalecimento, ganho de ADM e equilíbrio, sendo duas semanas de tratamento, divididas
em quatro sessões de 45 minutos cada, após o fim do tratamento na ultima sessão da 4º
semana, os pacientes foram reavaliados.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 3 voluntários, um indivíduo de 66 anos, sexo
feminino, paciente A, joelho operado direito; um indivíduo de 77 anos, sexo masculino,
paciente B, joelho operado esquerdo; e um indivíduo de 58 anos, sexo masculino,
paciente C, joelho operado direito. Os voluntários foram divididos em dois grupos, grupo
intervenção (GI) pacientes A e B, e grupo controle, paciente C.
Paciente A apresentou EVA inicial de 5 e final 0, obtendo 100% na diminuição da
dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 9 descritores e final de 7
descritores, obtendo 18% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor
inicial de 20 pontos e final de 13 pontos, obtendo 35% de diminuição no índice de dor
(Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 7 pontos e final 3 pontos,
apresentando 57,14% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 3
pontos e final 1 ponto, apresentando 66,66 % de diminuição quadro de rigidez; escore de
função inicial de 18 pontos e final 8 pontos, apresentando 55,55% de diminuição no
escore de função; escore total inicial de 28 pontos e final de 12 pontos apresentando
57,14% de diminuição no escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC
(Gráfico 3).
32
Paciente B apresentou EVA inicial de 7 e final 3, obtendo 57,14% na diminuição
da dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 15 descritores e final de 6
descritores, obtendo 60% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor
inicial de 27 pontos e final de 8 pontos, obtendo 70,37% na diminuição do índice de dor
(Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 12 pontos e final 4 pontos,
apresentando 66,66% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 4
pontos e final 1 ponto, apresentando 75% diminuição quadro de rigidez; escore de função
inicial de 16 e final 8 pontos, apresentando 50% de diminuição no escore de função;
escore total inicial de 32 pontos e final de 16 pontos apresentando 50% de diminuição no
escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC (Gráfico 3).
Paciente C apresentou EVA inicial de 5 e final 1, obtendo 80% na diminuição de
dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 14 descritores e final de 10
descritores, obtendo 28,57% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor
inicial de 30 pontos e final de 18 pontos, obtendo 40% na diminuição do índice de dor
(Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 11 pontos e final 7 pontos,
apresentando 36,36% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 4
pontos e final 2 ponto, apresentando 50% diminuição quadro de rigidez; escore de função
inicial de 42 e final 22 pontos, apresentando 47,61% de diminuição no escore de função;
escore total inicial de 57 pontos e final de 31 pontos apresentando 45,61% de diminuição
no escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC (Gráfico 3).
Com relação aos músculos atuantes na articulação do joelho, flexores e
extensores de joelho, todos os pacientes apresentaram melhora na força muscular (FM)
do membro operado.
Paciente A apresentou no início do estudo, força muscular de flexores de joelho
direito grau 3 e extensores de joelho grau 4, e ao final obteve melhora de um ponto para
cada grupo muscular, ficando com grau 4 para flexores de joelho e 5 para extensores de
joelho (Gráfico 4).
Paciente B apresentou no início do estudo força muscular de flexores de joelho
esquerdo grau 4 e extensores de joelho esquerdo grau 4, e ao final obteve melhora de um
ponto para extensores de joelho, ficando com grau 5, e permanecendo com mesmo grau
de força para flexores de joelho esquerdo (Gráfico 4).
33
Paciente C apresentou no início do estudo força muscular de flexores de joelho
direito grau 3 e extensores de joelho direito grau 3, e ao final do estudo obteve melhora de
um ponto para cada grupo muscular, ficando com grau 4 para flexores de joelho direito e
grau 4 para extensores de joelho esquerdo (Gráfico 4).
Ao final do estudo todos os participantes apresentaram boa evolução no quesito
força muscular, do membro operado, não somente das estruturas responsáveis pela
biomecânica dos movimentos permitidos pelo joelho, mas sim de forma global (Tabela 1,
Tabela 2).
A presença de restrição de amplitude de movimento para os movimentos de
flexão e extensão de joelho, foi observada nos 3 indivíduos. O paciente A apresentava
ADM inicial de flexão de joelho de 90º, terminando com 100º, obtendo 11,11% de ganho
de ADM. No componente extensão de joelho apresentou inicialmente 3º, terminando com
0º, obtendo 100% de diminuição de hiperextensão de joelho (Gráfico 5).
O paciente B apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 115º, terminando
com 135º, obtendo 17,39% de ganho de ADM. Para a amplitude de extensão de joelho o
indivíduo apresentou inicialmente 6º e finalizou mantendo 6º de hiperextensão de joelho.
O mesmo não obteve melhora na extensão de joelho devido a variação anatômica
(joelhos varos), não permitindo extensão menor que a apresentada pelo indivíduo (Gráfico
5).
O paciente C apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 90º e ao final
permaneceu com 115º de amplitude de movimento, obtendo 38,38% de ganho de ADM. E
no componente extensor de joelho o paciente apresentou inicialmente 10º e no fim
permaneceu com 10º de ADM, não apresentando melhora da ADM para extensão de
joelho direito durante o período do estudo (Gráfico 5).
Os voluntários obtiveram ganhos de Amplitude de movimento de forma global em
todo o membro inferior, não somente da articulação do membro operado. Como pode ser
observado nas tabelas a seguir:
34
DISCUSSÃO
O presente estudo apresentou resultados positivos na diminuição da dor e rigidez e
melhora da funcionalidade de ambos os pacientes, tanto no GC, quanto no GI, sendo que
o GI teve resultados mais satisfatórios quando comparado ao GC, baseado nos escores
iniciais e finais dos questionários McGill e WOMAC. Durante a fase de reabilitação é de
extrema importância melhorar o estado funcional do paciente, priorizando a mobilidade e
as atividades de vida diária, diminuindo assim as complicações pós-operatórias. Esse
conjunto de situações torna a reabilitação pré e pós-operatória essenciais7.
A fisioterapia na reabilitação do paciente que foi submetido a ATJ, tem por
finalidade a diminuição do quadro álgico, melhora da força muscular do membro
submetido a ATJ, evitar e diminuir deformidades, e manter um bom padrão de mobilidade
articular, todos esses fatores vão ter impacto direto na qualidade de vida do paciente7.
No ato cirúrgico de ATJ, considera-se que a ATJ abrange enorme lesão tecidual, o
que irá causar dor abundante no período pós-operatório, e que a fisioterapia na
mobilização articular precoce é de fundamental importância para o alcance de bons
resultados29. Em seguida, partimos do princípio de que se torna evidente que os pacientes
do grupo intervenção que receberam a fisioterapia na fase pós-operatória imediata,
tiveram melhores resultados em diminuição de dor através do questionário McGill quando
comparados ao indivíduo do grupo controle.
A fisioterapia é vista como fator decisivo na redução dos níveis de dor e melhora da
funcionalidade dos sujeitos com osteoartrose ou na reabilitação dos pacientes que
passaram pela ATJ. Após ATJ primária não complicada, a reabilitação intensiva é eficaz
na melhora da capacidade funcional a curto e médio prazo, buscando assim otimizar os
resultados funcionais. Os autores indicam que a efetiva reabilitação locomotora,
associada à possibilidade de desempenhar atividades de vida diária, com menor rigidez e
dor, auxiliam em um estilo de vida mais dinâmico para aqueles sujeitos que realizaram a
reabilitação intensiva30.
Apesar das mudanças ocorridas na efetividade das técnicas cirúrgicas, na
protetização e na manipulação do pós-operatório, a rigidez permanece sendo um
acometimento comum após ATJ. A rigidez é considerada uma amplitude de movimento
imprópria para atividades de vida diária, que é consequente à limitações funcionais. A
amplitude de movimento atingida no pós-operatório irá depender da amplitude na fase
35
pré-operatória, sugerindo que a fase pré-operatória é um fator importante na reabilitação
final do paciente31.
Técnicas de cinesioterapia são geralmente indicadas após a substituição articular
do joelho, promovendo benefício em curto prazo, melhorando funcionalidade, diminuindo
dor e tempo de recuperação. Para que se tenha um melhor resultado funcional é
necessário que o paciente consiga uma extensão de joelho de 0º no pós-imediato, e
flexão de joelho de 90º em até duas semanas do pós-operatório, sendo essas amplitudes
de movimentos necessárias para realização adequada das atividades de vida diária32.
Em um estudo onde foi realizado uma avaliação analisando a funcionalidade e a
qualidade de vida em indivíduos no pré-operatório e no 15° dia de pós-operatório que
foram submetidos à ATJ, concluíram através de seus estudos que em 15 dias de
reabilitação do pós-operatório de ATJ o sujeito terá diminuição de dor, rigidez,
instabilidade do joelho e melhora nas atividades de vida diária33. Em nosso estudo,
recebemos os pacientes na 3º semana de pós-operatório, ou seja, no 21º dia de pós-
operatório, onde aplicamos o protocolo realizado até a 4º semana de pós-operatório e
avaliamos a funcionalidade através do questionário WOMAC, o questionário também
avalia a qualidade de vida, sendo observado em nosso estudo diminuição dos escores em
um protocolo de 2 semanas, atingindo de forma suficiente o aumento de funcionalidade,
especialmente em indivíduos do GI.
Um estudo realizado para verificar a força muscular de quadríceps em indivíduos
que foram submetidos a ATJ por osteoartrose, em um período pré-operatório de 10 dias
antes e 26 dias de pós-operatório, onde realizaram uma avaliação bilateral, encontrando
diminuição de 60% de força muscular de quadríceps e 17% de ativação muscular
voluntária no período pós operatório, equiparado ao lado não operado, em via de regra de
acordo com este estudo, podemos observar que é comum a perda de força muscular no
membro operado no pós operatório de ATJ34. Já outro estudo cita que a fraqueza de
quadríceps é uma característica da OA, no entanto, nas primeiras semanas após a
cirurgia ocorre uma diminuição mais expressiva de força devido ao procedimento cirúrgico
invasivo, imobilização, atrofia, e principalmente, a inibição neuromuscular. Todos esses
fatores indicam que o ganho de força em quadríceps é o maior preditor para um bom
desempenho funcional após ATJ, sendo de extrema importância seu fortalecimento na
fase ambulatorial35. No presente estudo, evidenciou-se a melhora de força muscular em
comparação a avaliação inicial da fase 3 ambulatorial, com exercícios advindos do
36
protocolo que utilizamos, alguns específicos para fortalecimento de quadríceps, tanto em
membro acometido quanto em membro não operado.
Segundo um estudo realizado no ano de 2013, um protocolo de reabilitação
intensiva com exercícios de fortalecimento muscular no pós operatório de ATJ, mostrou
melhores resultados nos índices de dor, rigidez e funcionalidade segundo WOMAC,
quando comparado com um protocolo de reabilitação padrão de 4 a 6 meses após ATJ.
Do mesmo modo, esse mostrou boa evolução nos quesitos dor, rigidez e funcionalidade
segundo WOMAC, e força muscular de quadríceps, em todos os indivíduos, após a
avalição final, mostrando a importância do fortalecimento de quadríceps na fase
ambulatorial35.
Durante a fase 3 de reabilitação, da 7º a 12º semana do pós operatório de ATJ, tem
como objetivo proporcionar ao paciente o retorno gradual as atividades funcionais, tendo
que o paciente , já nessa fase realizar a marcha sem dispositivo de auxilio por pelo menos
92 metros. É importante que o paciente realize as atividades sem dor, sendo indicados
para essa fase de tratamento, exercícios de fortalecimento de membros inferiores,
alongamentos, subidas de degraus de lado, independência na marcha em solo estável e
instável, além de exercícios neuromusculares, como mudanças de direção e treino de
equilíbrio em prancha12. O presente estudo mostrou ser possível realizar de forma
satisfatória os objetivos da fase 3 já na 3º semana de pós-operatório, tendo os paciente
feito de forma eficaz todas as condutas, inclusive a marcha sem dispositivo de auxilio
realizada em circuito já na 3º semana de pós-operatório, mostrando uma gradual melhora
da funcionalidade e diminuição da dor, sugerindo a eficácia do protocolo proposto da 3º a
4º semana de pós-operatório.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O protocolo de tratamento proposto no estudo para a fase 3 ambulatorial, da 3º a 4º
semana de pós-operatório, obteve bons resultados, mostrando-se eficaz na melhora de
força, amplitude de movimento, diminuição da dor e melhora da funcionalidade. O GI que
passou pelas fases pré e pós-operatória imediata, obteve melhor resultado quando
comparado com GC, mostrando a importância do tratamento pré e pós-operatório
imediato na reabilitação da ATJ. Todavia, torna-se importante a realização de mais
37
estudos com número de voluntários maior e a aplicação de novos protocolos para se
estabelecer parâmetros confiáveis e promissores para reabilitação da ATJ.
REFERÊNCIAS BIBIOGRAFICAS
1. Moore, KL, Anatomia Orientada para a clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara KOOGAN, 1994.
2. Castro DM, Viera LCR. Joelho: Revisão de aspectos pertinentes à fisioterapia [tese de especialização lato sensu]. Programa de PósGraduação Faculdade Ávila; 2009.
3. Dorta, H. S. et al. A atuação da fisioterapia na luxação traumatica do joelho. Pesquisa em
Fisioterapia, São Paulo. 2014;3: 230-236.
4. Filho MMCC, Doca D, Cohen M, Ferretti M. Updating on diagnosis and treatment of chondral lesion of the knee. Rev Bras Ortop. 2012;47(1): 12-20.
5. Marques AP, Kondo A. A fisioterapia na osteoartrose: Uma revisão da literatura. Rev Bras Reumatol 1998; 38(2): 83-90.
6. Ferreira, A. H. et al. Investigação da ansiedade, depressão e qualidade de vida em pacientes portadores de osteoartrite de joelho: um estudo comparativo. Revista Brasileira de Reumatologia, 2015;55(5): 434–438.
7. Silva, A. L. P. E. Estudo comparativo entre dois métodos de reabilitação fisioterapêutica
na artroplastia total do joelho: protocolo padrão do IOT x protocolo avançado. Dissertação mestrado- Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006.
8. Kisner, C.; Colby, L. A. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. 5º.ed. Barueri,SP:
Manole, 2009.
9. Tírico, Luís Eduardo Passarelli, et al. "Estudo da estabilidade dos componentes na artroplastia total do joelho sem cimento." Acta Ortopédica Brasileira. 2012; 20(4): 230-234.
10. Barbosa, Stephanie Loren Picanço, and Dayana Priscila Maia Mejia. Atuação do
fisioterapeuta na reabilitação pós-cirúrgica da artroplastia total de joelho. Pós-graduação em fisioterapia em reabilitação na Ortopedia e Reumatologia com ênfase em terapia manual - Faculdade Cambury, 2000.
11. Mozella, A. D. P. et al. Amputação após falha ou complicação de artroplastia total de
joelho: insidencia, etiologia e resultados funcionais. Revista Brasileira de Ortopedia. 2013;48.(5): 406-411.
12. Moreira, B. D. S. Artroplastia total de joelho e a reabilitação física. revista corpus
et scientia. 2014; 10.(1): 64-77.
13. Lima ALLM, Pécora JR, Albuquerque RM, Paula AP, D’Elia CO, Santos ALG, et al. Infecção pós artroplastia total de joelho: considerações e protocolo de tratamento. Acta Ortop Bras. 2004;12(4): 236-41.
14. Cintra, F. F. et al. Componente tibial na revisão da artroplastia do joelho: comparação entre fixação cimentada e híbrida. Rev Bras Ortop. 2011;46(5): 585-590.
38
15. Silva, R. R. D. et al. Qualidade de vida após artroplastia total do joelho: uma revisão
sistemática. Rev Bras Ortop. 2014;49(5): 520-527, 2014.
16. Oliveira, J. M. M. D. Reabilitação funcional dos doentes submetidos a prótese total de joelho. 2º curso de Mestrado em Enfermagem de Reabilitação Instituto Politécnico de Viseu, maio 2012.
17. Mozella, A. D. P. et al. Revisão de artroplastia unicompartimental do joelho: implantes
usados e causas e falhas. Revista Brasileira de Ortopedia. 2014;49: 154-9.
18. Júnior, W. M. A.; Migon,; Zabeu, J. L. A. Dor no joelho após artroplastia total- uma abordagem sistematizada. Rev Bras Ortop. 2010; 384-91.
19. Santos, A. C.; BIAGI, A. C. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à artroplastia de joelho do serviço de fisioterapia em hospital público de Santo André-SP. Arquivos Brasileiros de Ciência Da Saúde. 2013;38(1): 2-7
20. Dutton, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
21. Barbosa, D., Faria, E., & Neto, D. Fisioterapia em artroplastias totais de joelho. Paper
presented at the IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação, Vale do Paraíba. 2005.
22. Silva, A. L. P. E. Estudo comparativo entre dois métodos de reabilitação fisioterapêutica
na artroplastia total do joelho: protocolo padrão do IOT x protocolo avançado. Dissertação mestrado- Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006.
23. Oliveira, T. V. D. C. et al. Avaliação da efetividade da cirúrgia de artroplastia total de joelho associada á fisioterapia sob o ponto de vista da funcionalidade. Scire Salutes. 2013;3: 61-72.
24. Mrques, A. P. Manual de Goniometria. 3. ed. Barueri: Manoele, 2014.
25. Kendall, F. P. et al. Músculos provas e funções. 5. ed. Barueri: Manole, 2007.
26. Rigotti, M. A.; Ferreira, A. M. Intervenções de enfermagem no paciente com dor. Arq Ciênc Saúde. 2005;12(1): 50-4.
27. Pimenta, C. A. D. M.; Teixeira, M. A. Questionário de dor McGiLL: Proposta de alteração
para lingua portuguesa. Rev.Esc.Enf. 1996;30(3): 473-83.
28. Ivanovith MF. Tradução e validação do questionário de qualidade de vida específico para a osteoartrose WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthtis Index) para a língua portuguesa. Tese de Mestrado – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; 2002.
29. Zugliani, A. H. et al. Controle da Dor Pós-Operatória da Artroplastia Total do Joelho: É
Necessário Associar o Bloqueio do Nervo Isquiático ao Bloqueio do Nervo Femoral?*. revista brasileira de anestesiologia. 2007;57(5): 514-524.
39
30. Moffet, H. Effectiveness of Intensive Rehabilitation on Functional Ability and Quality of Life After First Total Knee Arthroplasty: A Single-Blind Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2002;85(4): 546-56.
31. Carvalho Junior, Lúcio Honório et al. Amplitude de movimento após artroplastia total de joelho. Acta ortop.bras. 2005;13(5): 233-234.
32. Costa, J. A. et al. Rigidez Pós-Artroplastia Total do Joelho. Revista da Sociedade
Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação. 2015;27(2): 13-18.
33. Fracasso, B. V.; Kaipper, M. B. Avaliação da funcionalidade em individuos submetidos a artroplastia total de joelho. Cippus. 2012;1(2): 170-184..
34. Stevens, J. E.; Mizner, L.; , L. S.-M. Quadriceps strength and volitional activation before and after total knee arthroplasty for osteoarthritis. Journal of Orthopaedic Research. 2003;21(1): 775-784.
35. Pozzi, F., L. Snyder-Mackler, and J. Zeni. "Physical exercise after knee arthroplasty: a systematic review of controlled trials. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2013;49(6): 877.
40
Gráfico1: Escore inicial e final Da Escala Visual Analógica da Dor.
41
Gráfico 2: Escores iniciais e finais para descritores e índice de dor do Questionário McGill.
42
Grafico 2: Escores iniciais e finais para dor, rigidez e funcionalidade no Questionário
Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC).
43
Gráfico 3: Força muscular inicial e final de flexores e extensores do joelho submetido a
Artroplastia Total de Joelho.
44
Gráfico 4: Amplitude de movimento inicial e final de flexão e extensão do joelho submetido
a Artroplastia Total de Joelho.
45
Tabela 1 – Força muscular inicial e final de flexores, extensores, abdutores, adutores e
rotadores de quadril de membro inferior submetido a Artroplastia Total de Joelho.
Pacient
es
Flexores de
quadril
Inicial/Final
Extensore
s de
quadril
Inicial/final
Abdutores
de quadril
Inicial/Fin
al
Adutores
de quadril
Inicial/Fin
al
Rotadores
internos
de quadril
Inicial/Fin
al
Rotadores
externos
de quadril
Inicial/Fin
al
A 4 / 4 2 / 3 4 / 5 3 / 4 3 / 4 3 / 4
B 4 / 5 4 / 5 4 / 5 4 / 5 4 / 4 4 /4
C 4 / 4 5 / 5 3 / 5 3 / 5 4 / 5 3 / 4
46
Tabela 2 – Força muscular inicial e final de Dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores de membro inferior submetido a Artroplastia Total de Joelho.
Pacientes Dorsiflexores
Inicial/Final
Flexores
Plantares
Inicial/Final
Eversores
Inicial/Final
Inversores
Inicial/Final
A 4 / 5 5 / 5 3 / 4 3 / 4
B 4 / 5 5 / 5 4 / 4 4 / 4
C 4 / 5 4 / 5 4 / 5 4 / 5
47
Tabela 3 – Amplitude de movimento (ADM) inicial e final de flexão, extensão, abducão, adução, rotação interna e rotação externa de quadril do membro inferior submetido a Artroplastia Total de Joelho.
Pacientes Flexão
de
quadril
Inicial/Fin
al
Extensão
de quadril
Inicial/fina
l
Abdução
de quadril
Inicial/Fina
l
Adução de
quadril
Inicial/Fina
l
Rotação
interna de
quadril
Inicial/Fina
l
Rotação
externa de
quadril
Inicial/Fina
l
A 100º /
110º
0º / 0º 20º / 20º 15º / 15º 20º / 30º 25º / 45º
B 80º / 100º 10º /10º 30º / 45º 15º / 15º 45º / 45º 45º /45º
C 90º 110º 10º / 10º 30º / 45º 15º / 15º 20º / 30º 15º / 25º
48
Tabela 4 – Amplitude de movimento (ADM) inicial e final de dorsiflexão, flexão plantar, eversão e inversão do membro inferior submetido a Artroplastia Total de Joelho.
Pacientes Dorsiflexão
Inicial/Final
Flexão Plantar
Inicial/Final
Eversão
Inicial/Final
Inversão
Inicial/Final
A 10º / 15º 40º / 43º 10º / 18º 10º / 15º
B 15º / 20º 40º / 43º 20º / 20º 35º / 40º
C 13º / 20º 45º / 45º 4º / 5º 13º / 15º
49
ANEXO I: FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:__________________________________________________
Idade:_______ DN: ___/____/_____
Endereço: _______________________________________________
Ocupação: _______________________________________________
Telefone res:____________________ Telefone celular: ___________
Membro Inferior dominante: ( )Esquerdo ( ) Direito
Provas de força muscular (Grupos musculares)
MOVIMENTO
MÚSCULOS
GRAU DE FORÇA
DIREITO ESQUERDO
QUADRIL
Flexão
Iliopsoas (Psoas
Maior e Ilíaco),
Reto Femoral,
Sartório
Extensão
Glúteo Máximo,
Isquitibiais
(Semitendinoso,
Semimembranoso,
Bíceps Femoral)
Abdução
Glúteo Médio,
Glúteo Mínimo
Adução
Adutor Longo,
Adutor Curto,
Adutor Magno
Rotadores
internos
Grácil e Pectíneo
Rotadores
Piriforme,
Obturador Interno
50
Externos e Externo,
Gêmeos Superior
e Inferior,
Quadrado Femoral
JOELHO
Flexão
Isquiotibiais,
Gastrocnêmio
(Medial e Lateral)
Extensão
Quadríceps
femoral (Reto
Remoral, Vasto
Lateral, Medial e
Intermédio)
TORNOZELO
Dorsiflexão Tibial Anterior
Flexão Plantar Tríceps sural
(gastrocnêmios e
sóleo)
Inversão Tibial anterior e
tibial posterior
Eversão Fibular longo,
fibular curto e
fibular terceiro
Amplitude de movimento (Goniometria)
MOVIMENTO
ADM
NORMAL
ADM MENSURADA
DIREITO ESQUERDO
QUADRIL
Flexão 0º - 125º
Extensão 0º - 10º
Abdução 0º - 45º
51
Adução 0º - 15º
Rotação interna 0º - 45º
Rotação externa 0º - 45º
JOELHO
Flexão 0º -
140º
Extensão 140º -
0º
TORNOZELO
Dorsiflexão 0º -
20º
Flexão plantar 0º - 45º
Inversão 0º - 40º
Eversão 0º - 20º
52
ANEXO II: WOMAC
ÍNDICE WOMAC PARA OSTEOARTROSE
Nome: ____________________________________________Data avaliação: ____/____/_____
As perguntas a seguir se referem à INTENSIDADE DA DOR que você está atualmente sentindo
devido à artrite de seu joelho. Para cada situação, por favor, coloque a intensidade da dor que
sentiu nas últimas 72 horas (3 dias) Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?
TOTAL: ________
As perguntas a seguir se referem a intensidade de RIGIDEZ na articulação (não dor), que você está
atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas últimas 72 horas. Rigidez é uma sensação
de restrição ou dificuldade para movimentar suas articulações.
TOTAL: ______
As perguntas a seguir se referem a sua FUNÇÃO FÍSICA. Nós chamamos atividade física, sua
capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo (a). Para cada uma das atividades a seguir,
por favor, indique o grau de dificuldade que você está tendo devido à artrite em seu joelho durante
as últimas 72 horas.
Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao:
53
TOTAL: ______
54
ANEXO III: ESCALA VISUAL ANALÓGICA NUMÉRICA (EVA) Nome:__________ Número do prontuário: __________ Data: __________ “Por favor, aponte com o dedo indicador sobre a escala o valor que representa a dor que você está sentindo agora no joelho ___”
ESCALA VISUAL ANALÓGICA – EVA
55
ANEXO IV: Protocolo de tratamento fisioterapêutico Artroplastias de joelho
fase ambulatória 3
3º semana sessão de 45 minutos
1- Alongamento muscular de MMII bilateral 30 segundos cada grupo muscular,
9 minutos
2- Mobilização patelar (supero/inferior, latero/lateral) 5 minutos
3- SLR de flexão, extensão, abdução e adução de quadril em DD partindo da
abdução (não ultrapassar linha média) carga de repetições 20 RMs, 10 minutos
4- Cadeira extensora carga de repetições 20 RMs, 3 minutos
5- Apoio bipodal e unipodal em minitrampolim associado a mini agachamento,
3 minutos
6- Treino de marcha em circuito (solo estável e instável) 5 minutos com peso
de velcro de 1KG
7- Subir escadas de lado, 5 minutos
4º semana sessão de 45 minutos
1- Alongamento muscular de MMII bilateral 30 segundos cada grupo muscular,
9 minutos
2- Mobilização patelar (supero/inferior, latero/lateral) 5 minutos
3- SLR de flexão, extensão, abdução e adução de quadril em DD partindo da
abdução (não ultrapassar linha média) carga de repetições 20 RMs, 10 minutos
4- Cadeira extensora carga de repetições 20 RMs, 3 minutos
5- Apoio bipodal e unipodal em minitrampolim associado a mini agachamento,
3 minutos
6- Treino de marcha em circuito (solo estável e instável) 5 minutos com peso
de velcro de 2KG
7- Subir escadas de lado, 5 minutos
8- Mini investidas em deslocamento de peso (Com cuidado !) 3 minutos
56
ANEXO V: QUESTIONÁRIO DE McGill
57
ANEXO V: NORMAS DA REVISTA
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58
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cada. O documento deve ser formatado para tamanho A4 (210 x 297 mm). Iniciar
cada uma das sessões em páginas separadas: página título, resumo com palavras
chaves, abstract e keywords, texto, agradecimento, referências, tabelas, figuras.
Numerar as páginas consecutivamente iniciando na página título. A numeração deve
ser colocada no canto inferior direito de cada página. As ilustrações não devem
exceder ¼ do espaço ocupado pelo artigo, no seu total. As fotografias devem vir,
preferencialmente, em cópia de alta resolução. Se forem utilizadas fotos de pessoas,
estas não podem ser identificadas, ou então, as fotografias deverão vir
acompanhadas de permissão por escrito das pessoas fotografadas.
2 PREPARAÇÃO E SUBMISSÃO DO MANUSCRITO
2.1 Página Título ou Página de Rosto
• Título: deve ser conciso e completo, em negrito com fonte 16, não devendo
exceder 90 caracteres (incluindo espaços). Recomenda-se começar pelo termo que
represente a aspecto mais importante do trabalho, com os demais termos em ordem
decrescente de importância;
• Título em Inglês: deve seguir a formatação do título original e representar
tradução fiel do mesmo.
• Nome dos Autores: apresentar nome completo, área de graduação, a mais
alta titulação e afiliação institucional.
• Nome do Departamento(s) ou Instituição a qual o trabalho deve ser atribuído.
60
• Autor para correspondência: nome, endereço completo, telefone e endereço
eletrônico do autor para correspondência.
• Fontes de financiamento: agências de fomento, bolsa de estudo,
equipamentos, medicamentos e/ou outros.
• Número total de palavras para texto (excluindo resumos, agradecimentos,
legendas e referências).
• Número de Figuras e Tabelas
2.2 Resumo e Palavras-chave
• Resumo: do tipo estruturado, com limite mínimo de 80 e máximo de 250
palavras, em português e inglês, este último em itálico. O Resumo deve conter:
propósitos do estudo em investigação, método (tipo de estudo; seleção de
indivíduos ou animais; procedimentos básicos principais), resultados (especificando
os valores dos achados significativos e sua respectiva significância estatística), e
principais conclusões.
• Palavras-chave: Abaixo de cada resumo, indicar de 3 a 5 termos, em
português e inglês respectivamente, que identifiquem o tema, limitando-se aos
descritores recomendados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), traduzido
do MeSH (Medical Subject of Health), e apresentado gratuitamente pela BIREME
na forma trilingüe, na página URL: http://decs.bvs.br. 2.3 Texto
• Estrutura: as partes do trabalho denominadas pré-textuais (RESUMO,
ABSTRACT) e pós-textuais (REFERÊNCIAS e APÊNDICES (APÊNDICE A – Seu
título. APÊNDICE B - Seu título.), devem ter seus títulos centralizados e sem
numeração). Anexos (complementos adicionados sem participação dos autores do
trabalho) não serão aceitos. O texto, iniciando pela Introdução e avançando até as
Conclusões/Considerações Finais, deve ter os títulos de suas seções: curtos; com
fonte maiúscula e alinhados à esquerda.
• Tabelas: devem conter dados representativos que contribuam para a
qualificação do texto, numeradas com algarismos arábicos, título em letras
minúsculas e sem grifo (Ex.: TABELA 1 – Caracterização da amostra), com espaço
61
1,5 cm (incluindo as notas de rodapé). As tabelas devem ser apresentadas ao final
do arquivo, em ordem de aparecimento e em páginas separadas. Não inserir
tabelas no corpo do texto.
• Ilustrações: (figuras, desenhos, gráficos, etc.) devem apresentar sua
identificação na parte inferior, precedida da palavra designativa, seguida de seu
número de ordem de ocorrência no texto, em algarismos arábicos [...] de forma
breve e clara em letras minúsculas, e sem grifo (Ex.: FIGURA 1 – Esquema de
mensuração utilizado...). As ilustrações devem ser apresentadas ao final do
arquivo, em ordem de aparecimento e em páginas separadas. Não inserir
ilustrações no corpo do texto. Todas as ilustrações devem, preferencialmente, ser
em tons de cinza, excetuando-se os casos particulares em que a reprodução em
cores é imprescindível para o entendimento da mesma.
• Notas de rodapé: usadas, preferencialmente, para esclarecimento de
termos, e se imprescindíveis, deverão ter codificação sequencial por asteriscos a
partir do último usado na titulação dos autores e inserido acima da linha do texto
(sobrescrito).
• Citações: Citações diretas de até 3 linhas, entre aspas, inseridas no texto;
com mais de 3 linhas, em novo parágrafo, fonte Arial 11, espaço simples e sem
aspas.
• Referências: listar em ordem numérica e consecutiva na ordem de
aparecimento no texto de todos, e apenas, os autores citados no texto. A
numeração deve ser sobrescrita, antes da pontuação final, separada por vírgulas e
sem espaço em relação ao texto. Identificar um mesmo artigo pelo mesmo número
sempre que citado, devendo atender rigorosamente às normas de Vancouver
(www.icmje.org). Usar fonte Arial 11 e espaço simples. Citar todos os autores do
estudo. Alguns exemplos são apresentados abaixo:
Artigo padrão
Fernandez A, Formigo J. Are Canadian prostheses used? A long-term
experience. Prosthet Orthot Int. 2005;29(2):177-81.
62
Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, Eisma WH, Szabo BG, Groothoff JW,
Geertzen JH. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily
activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol. 2003;29:229-38.
Artigo de revista em formato eletrônico
Abramo AC, Milan RC, Mateus S. Avaliação da sensibilidade do complexo
aréolo-mamilar após mamaplastia redutora com pedículo dérmico vertical superior.
Rev Soc Bras Cir Plást. [periódico online]. 1999 Jul [capturado 1999 Jul 27];
14(1):[7 telas] Disponível em:
http://www.sbcp.org/revista/vol14_n1/abramo/index.html
Livros
Beck A, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiva da depressão. Porto
Alegre: Artes Médicas; 1997. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno
KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV. Williams obstetrics. 20th ed. Stamford: Appleton
& Lange; 1997. Botega NJ, organizador. Prática psiquiátrica no hospital geral:
interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed; 2006.
• Apêndices: usados somente se necessário à compreensão do trabalho,
devem conter o mínimo de páginas (que serão computadas como parte do texto) e
localizar-se após as referências.
• Agradecimentos: se necessários, devem ser breves e objetivos,
posicionados ao final do artigo como nota editorial.
• Erratas: os pedidos de correção deverão ser encaminhados num prazo
máximo de 30 dias após a publicação do periódico.
ARTIGOS ORIGINAIS – destinam-se à publicação de resultados inéditos de
pesquisa na área da saúde com caráter qualitativo ou quantitativo. O texto deve ser
estruturado em:
• Introdução - deve conter a fundamentação teórica necessária à formação e
contextualização do problema em questão e os objetivos da pesquisa;
63
• Materiais e Métodos - devem ser descritos de forma completa permitindo a
replicabilidade dos mesmos e incluindo o delineamento do estudo, a caracterização
da amostra ou população, a análise estatística e as considerações éticas.
• Resultados - devem ser apresentados de forma breve e concisa. Tabelas e
figuras podem ser utilizadas, quando necessárias, para garantir melhor e mais
efetiva compreensão dos dados.
• Discussão - o objetivo da discussão é interpretar os achados do estudo em
questão e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis. As
considerações finais devem ser apresentadas no final da discussão de forma clara
e direta, levando-se em consideração os objetivos propostos.
• Em pesquisa de caráter qualitativo, a estrutura do texto pode contemplar os
resultados e análise dos dados em um único tópico, sendo seguido de
considerações finais.
RELATOS DE CASO - destinados à publicação de casos especiais, que
contribuam com algum caráter de originalidade ou contemplem um relato pouco
frequente na prática clínica. O texto deve ser estruturado em:
• Introdução - deve conter a fundamentação teórica necessária à formação e
contextualização do caso em questão e os objetivos do relato;
• Descrição do Caso - o caso deve ser descrito de forma completa e as
considerações éticas necessárias citadas. Em caso de realização de
procedimentos, a metodologia utilizada deve ser descrita permitindo a sua
replicabilidade. Havendo dados qualitativos ou quantitativos, estes devem ser
expressos de forma clara.
• Discussão - o objetivo da discussão é interpretar os achados do caso em
questão e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis. As
considerações finais devem ser apresentadas no final da discussão de forma clara
e direta, levando-se em consideração os objetivos propostos.
ARTIGOS DE REVISÃO - devem abordar um tema de alta relevância e ser
realizados por pesquisadores de grupos de pesquisa com reconhecida experiência
64
na área. A revisão deve ser preferencialmente sistemática e seguir a estrutura
prevista para os artigos originais, podendo a sessão resultados estar unida com a
sessão discussão.
ARTIGO DE REFLEXÃO – aborda a discussão de tema relevante no
contexto atual da saúde. Deve ser preferencialmente realizado mediante convite da
revista. É permitida a livre estruturação em sessões a critério dos autores.
RELATO DE EXPERIÊNCIA - descrição e análise de experiências
profissionais na área de ensino, pesquisa, assistência e extensão. O texto deve ser
estruturado em:
• Introdução - deve conter a fundamentação teórica necessária à formação e
contextualização da experiência em questão e os objetivos do relato;
• Descrição da experiência - a experiência deve ser descrita de forma
completa e clara. Os aspectos éticos devem considerados;
• Discussão - o objetivo da discussão é interpretar os achados da
experiência em questão e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e
disponíveis, principalmente os citados na introdução do relato. As considerações
finais devem ser apresentadas no final da discussão de forma clara e direta,
levando-se em consideração os objetivos propostos.
RESENHA - síntese e análise de livro recentemente publicado. Deve conter
referência completa e orientar o leitor quanto às características e usos potenciais
da obra comentada.
Condições para submissão
Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar
a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As
submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos
autores.
65
1. A contribuição é original e inédita, e não está sendo avaliada para publicação por
outra revista. O trabalho não contém dados falsificados, nem cópia de trabalhos
publicados.
2. Os arquivos para submissão estão em formato Microsoft Word, OpenOffice ou
RTF. A preparação do manuscrito segue rigorosamente os requisitos de
formatação da Revista Ciência & Saúde, segundo as Diretrizes para autores,
encontradas na seção "Sobre" da revista.
3. As referências estão listadas em ordem numérica e consecutiva de aparecimento
no texto e seguem rigorosamente às normas fornecidas pela Revista. Figuras e
tabelas são apresentadas ao final, e não inseridas no texto.
4. A aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa está especificada no texto
(somente para estudos originais com seres humanos ou animais, incluindo relatos
de casos).
5. Todos os autores do manuscrito estão informados e concordam com as políticas
editoriais da Revista, leram o manuscrito que está sendo submetido e estão de
acordo com o mesmo.
Declaração de Direito Autoral
A submissão de originais para este periódico implica na transferência, pelos
autores, dos direitos de publicação impressa e digital. Os direitos autorais para os
artigos publicados são do autor, com direitos do periódico sobre a primeira
publicação. Os autores somente poderão utilizar os mesmos resultados em outras
publicações indicando claramente este periódico como o meio da publicação
original. Em virtude de sermos um periódico de acesso aberto, permite-se o uso
gratuito dos artigos em aplicações educacionais, científicas, não comerciais, desde
que citada a fonte (por favor, veja a Licença Creative Commons no rodapé desta
página).
Política de Privacidade
Os nomes e endereços de e-mail neste site serão usados exclusivamente para os
propósitos da revista, não estando disponíveis para outros fins.
66
ANEXO VI: PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
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