Fístulas arferiovenosas braquiocefálicas e braquiobasílicas para hemodiálise: seguimento precoce e tardio

Entre junho de 1985 e setembro de 1992 foram realizadas 78 fístulas arteriovenosas em pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal, distribuídas em dois grupos: 59 fístulas do tipo braquiocefálica, realizadas em 54 pacientes, e 19 fístulas do tipo braquiobasílica com superficialização da veia basílica, executadas em 18 pacientes.

Os grupos foram estudados em dois períodos distintos - seguimentos precoce e tardio -e analisados em função da perviedade e das complicações.

Os resultados do seguimento tardio, concluído em abril de 1993, mostraram que a probabilidade estimada de perviedade da fístula a seis meses foi de 87,7% para as braquiobasílicas e de 69,8% para as braquiocefálicas, sendo ao final de 12 meses 80,4% e 57,6%, respectivamente. Essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,17398).

Os resultados obtidos permitem concluir que ambas as técnicas são alternativas válidas para a manutenção de pacientes com insuficiência renal crônica terminal em programa de hemodiálise, especialmente quando não há condições de realização ou de preservação de acesso na altura do antebraço, pois apresentam poucas complicações e alto índice de perviedade no seguimento tardio.

Uni termos: Fístula arteriovenosa, hemodiálise.

As fístulas arteriovenosas loca­lizadas no antebraço são as que oferecem melhores resultados a

médio e a longo prazos na manutenção de pacientes com insuficiência renal crônica terminal em programa de hemodiálise. Contudo, quando tais acessos se tornam inviáveis em ambos os membros su­periores, técnicas alternativas devem se~ adotadas. As fístulas realizadas no braço envolvendo a artéria braquial têm-se revelado de fácil execução e apresentado bons resultados tardios, embora pouco divulgados em nosso meio.

Basicamente duas técnicas têm sido empregadas nessa localização com maior freqüência: as fístulas braquiocefálicas e as fístulas braquiobasílicas com su­perficialização da veia basílica.

Deve-se a Cascardo e cols.3 a introdu­ção do acesso vascular pro xi mal para hemodiálise a partir da anastomose entre a artéria braquial e a veia cefálica, na região antecubital. Pequenas modificações técnicas foram propostas por outros

autores, porém em essência não se alteraram o local da anastomose e a veia cefálica como sede da punçãoll

•13

•

Em 1973, Zebe e cols.2x propuseram a realização de uma anastomose termino­lateral entre a veia basílica e a artéria braquial, após sua colocação acima da aponeurose com fechamento desta em plano inferior, tornando-a, assim, super­ficial e passível de ser diretamente puncionada. O posicionamento da veia basílica no subcutâneo foi modificado por alguns autores com a finalidade de facilitar sua punção 5.6.16.1 •. 25.

Essas técnicas alternativas têm sido propostas com entusiasmo, particular­mente porque evitam o emprego de prótese em pacientes geralmente de­bilitados e, portanto, com risco de complicações mais graves.

Baseado em experiência adquirida com tais métodos, este trabalho tem por objetivo analisar os resultados precoces e tardios das fístulas braquiocefálicas e braquiobasílicas em função da perviedade

Airton Delduque Frankini Doutor em Cirurgia Vascular pela Escola Paulista de Medicina. Chefe do SeNiço de Cirurgia Vascular do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre - RS

Fausto Miranda Júnior Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular da Escola Paulista de Medicina, São Paulo-SP

Marco Aurélio Cardozo Luiz Daniel Grubert Ex-Residentes do SeNiço de Cirurgia Vascular do Hospital Nossa Senhora da Conceição

Emil Burihan Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular da Escola Paulista de Medicina

Trabalh)o realizado no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Nossa Senhora da Conceição (GHC), Porto Alegre-RS

e das complicações, já que os resultados imediatos foram estudados em outras publicações9•1U•

Entre junho de 1985 e setembro de 1992 foram realizadas por um dos autores (ADF), no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Nossa Senhora da Conceição (Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre - RS), 382 fístulas arteriovenosas em doentes com insuficiência renal crônica terminal, oriundos do Serviço de Nefrologia do mesmo hospital, com a finalidade de ingressar ou prosseguir em programa de hemodiálise.

Foram selecionados 78 casos (20,4%) que correspondem aos chamados pro­cedimentos proximais diretos alternativos: 59 fístulas braquiocefálicas e 19 bra­quiobasílicas com superficialização da veia basílica, em um total de 69 pacientes.

Considerando os dois grupos iso­ladamente, tivemos a seguinte distribuição

CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67.1995

Fístulas arteriovenosas braquiocetálicas e braquiobasflicas para hemodiálise Airton Delduque Frankini e cols.

quanto ao sexo e à idade: em 54 pacientes nos quais se realizou acesso braquio­cefálico, 30 eram do sexo feminino (55,5%) e 24 eram do sexo masculino (44,4%), com a mediana da idade de 48 anos, oscilando entre 18 e 78 anos. Em 18 pacientes com procedimento do tipo braquiobasílico no braço, dez eram do sexo feminino (55,5%) e oito eram do sexo masculino (44,4%), variando a idade entre 23 e 73 anos, sendo a mediana igual a 55 anos . Verificou-se que em nove pacientes se realizou mais de um procedimento e que três pacientes apareceram em ambos grupos.

Em relação à presença de doenças associadas, a hipertensão arterial sis­têmica e o diabetes melito foram as mais freqüentes nos dois grupos, cujas infor­mações se encontram detalhadas na Tabela I .

As fístulas braquiocefálicas seguiram a técnica descrita por Cascardo e cols., em 19703

, e as fístulas braquiobasílicas com superficialização da veia basílica em seu trajeto anatômico basearam-se na proposta de Zebe e cols., de 197328

• Os critérios para a confecção da fístula, bem como pro­cedimentos anestésicos e detalhes téc­nicos, estão descritos em publicações anteriores9•1O•

Fases de estudo

Entre junho de 1985 e setembro de 1992 foram operados 78 casos, avaliados até abril de 1993.

Os dados obtidos foram analisados em duas fases: seguimento precoce, iniciada no 31 Q dia de pós-operatório e finalizada ao se completarem seis meses de acom­panhamento, e seguimento tardio, iniciada após seis meses e um dia do procedimento cirúrgico.

Método estatístico

A análise estatística consistiu em estudar as complicações, em cada tipo de fístula - braquiocefálica e braquiobasílica -, nos períodos de seguimento precoce e de seguimento tardio, comparando-os entre si, com o objetivo de verificar se determinada complicação ocorre com

Doenças Associadas Tipo de Fístula

Braqulocelállca (pac. = 54) Braqulobasíllca (pac. = 18)

Hipertensão Arterial 30 (55,5%) 10 (55,5%) Diabetes Mellto 19(35,2%) 7 (38,9%) Insullclêncla Cardiaca 8 (14,8%) O Arteriosclerose Periférica 8 (14,8%) O Cardiopatia Isquêmlca 7 (13,0%) O Doença Pulmonar Crônica 4 (7,4%) O AVC Isquêmlco 2 (3,7%) O Arritmia Cardiaca 1 (1,8%) O Pancreatlte 1 (1,8%) O Cirrose Hepática 1 (1,8%) O Hepatite 1 (1,8%) O Carcinoma Uterino 1 (1,8%) O Pollarterlte Nodosa 1 (1,8%) O Hlpoparatlreoldlsmo 1 (1,8%) O Mleloma Múltiplo O 1 (5,5%) Obesidade O 1 (5,5%)

Tabela 1: Distribuição das doenças associadas nos pacientes com Insunclêncla renal crônica ter­minal em relação ao tipo de lístula realizada.

maior freqüência em um determinado tipo de fístula e em qual período do se­guimento.

A análise da perviedade das fístulas, comparativamente entre os dois grupos, foi realizada levando-se em consideração:

a) a perviedade até a perda do acesso, qualquer que tenha sido o motivo;

b) a perviedade da fístula até a ocor­rência de trombose;

c) a perda da fístula por trombose, em pacientes diabéticos e não-diabéticos, nos diferentes grupos.

Foram aplicados os seguintes testes estatísticos:

1. Teste exato de Fisher para tabelas 2 x 2 com o objetivo de comparar os grupos de fístulas braquiocefálica e braquio­basílica em relação às porcentagens de casos com complicaçõesZ1 • Esse confronto foi realizado para cada uma das com­plicações consideradas.

2. Teste de Mc Nemar quando se compararam os períodos precoce e tardio em relação à presença de cada uma das complicações consideradas24

.

Para a análise do tempo de fun­cionamento das fístulas (perviedade) até sua perda, utilizou-se o método de análise de sobrevivência. Este método permite a incorporação, na análise, da informação de pacientes que foram perdidos durante a investigação ou permaneceram com a fístula funcionante ao término do trabalho,

com tempos diversos de seguimento . Desses pacientes, é utilizada a última informação disponível antes da perda do seguimento ou do término do trabalho de campo. A probabilidade de manter a fístula funcionante em relação ao tempo de evolução (curva de perviedade) foi estimada pela técnica de Kaplan-Meier ' 7.

Para comparação entre as curvas de perviedade foi usado o teste de Co x­Mantel '7 .

Fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa ~ 0,05) o nível para rejeição da hipótese de nu­lidade, assinalando-se com asterisco os valores significantes.

Seguimento precoce . Foi registrada trombose da fístula em

dois casos (3,4%) no grupo de pacientes submetidos à realização de fístula do tipo braquiocefálico: aos dois meses, em uma paciente portadora de vasos com calibre muito reduzido e que seguiu em tra­tamento com diálise peritoneal, e no quarto mês de seguimento , em uma paciente que apresentou hipotensão arterial durante sessão de diálise pe­ritoneal, tendo permanecido nesse tipo de programa dialítico. A presença de hipo­fluxo na fístula, atribuído à fibrose da veia, determinou seu abandono para uso em hemodiálise em dois casos (3,4%), aos

CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67.1995

Fístulas arteriovenosas braquiocefólicas e braquiobasflicas para hemodiólise

dois e três meses de evolução . O desenvolvimento de isquemia na mão, conseqüente ao roubo de fluxo na extremidade operada, ocorreu em dois casos neste grupo (3,4%), obrigando à ligadura das fístulas em ambos os casos, em função de não ter sido possível seu controle com medidas conservadoras instituídas, aos dois e quatro meses de seguimento. Queixa de ruído constante no ouvido esquerdo por parte de uma pacien­te permitiu constatação de veia subclávia esquerda obstruída com desaguamento através de colaterais na veia jugular externa e presença de frêmito nessa altura (1,7%). A ligadura de um ramo colateral no espaço supraclavicular determinou a perda do acesso no terceiro mês de seguimento, tendo sido realizada nova fístula em outro hospital, posteriormente.

Nos pacientes submetidos à realização de fístula do tipo braquiobasílica, a incidência de complicações no período de seguimento foi menor. Tivemos um caso de hipofluxo (5,3%) decorrente de fibrose da parede venosa aos três meses de seguimento, tendo a paciente sido sub­metida à realização de nova fístula em outro hospital, e um caso de infecção (5,3%) no segundo mês de evolução . Devido ao comprometimento da anas-

Complicações

tomose, que provocou hemorragia impor­tante, a fístula foi ligada e a paciente encaminhada para diálise peritoneal.

Todas as complicações registradas no seguimento precoce determinaram a perda do acesso e seus dados se encontram resumidos na Tabela 2.

Seis fístulas braquiocefálicas deixaram de ser utilizadas, por diversas razões, apesar de estarem em condições de punção na oportunidade: um caso realizou transplante renal (1,7%) no quarto mês de seguimento; dois casos apresentaram recuperação da função renal (3,4%) aos dois e seis meses de evolução; um caso, devido a mudança de serviço de hemo­diálise (1,7%), ao completar um mês de seguimento; um caso abandonou tra­tamento (1,7%) com quatro meses de evolução e um caso devido à mudança de programa de diálise (1,7%), ao final do quarto mês de seguimento. Seis óbitos (11,1% dos pacientes) foram registrados no seguimento precoce. As causas foram variadas: falha de múltiplos órgãos e aparelhos em dois casos, aos três e seis meses de evolução; sepse em dois casos, aos dois meses com foco abdominal e aos seis meses com foco em coto de am­putação de coxa; hemorragia digestiva alta em um caso no quarto mês de seguimento

Tipo de Fístula

Braqulocefállca (n = 59) Braqulobasíllca (n = 19)

Trombose 2 (3,4%) O Hlponuxo

. 2 (3,4%) 1 (5,3%)

Isquemla 2 (3,4%) O Obstrução vela subclávla 1 (1,7%) O Infecção O 1 (5,3%)

- -Tabela 2: Dlstrlbulçao das complicações no seguimento precoce em relaçao ao tipo de tístula realizada.

Evolução Tipo de Fístula

Braqulocefállca (n = 59) Braqulobasíllca (n = 19)

Transplante Renal 1 (1,7%) O Recuperação da Função Renal 2(3,4%) 3 (15,8%) Mudança de Serviço 1 (1,7%) 1 (5,3%) Abandono de Tratamento 1 (1,7%) O Mudança de Programa Dlalítlco 1 (1,7%) O Programa de Hemodiálise 28 (47,4%) 11 (57,9%) Óbito 6 (11,1%) 1 (5,5%)

Tabela 3: Distribuição dos casos não-complicados no seguimento precoce em relação ao tipo de tístula realizada.

Airton Delduque Frankini e cols.

e infarto agudo do miocárdio ocorrido no sexto mês de evolução. Todos os pacientes mantinham pérvias as fístulas por ocasião do óbito. Neste período do estudo, 28 fístulas braquiocefálicas (47,7%) apre­sentavam condições de serem pun­cio nadas para a realização de hemodiálise.

Nos pacientes que realizaram fístula braquiobasílica tivemos em três casos recuperação da função renal (15,8%), dois deles aos dois meses de seguimento e um caso no sexto mês de evolução. Mudança de serviço de hemodiálise ocorreu em um caso (5,3%), no segundo mês de segui­mento, e um óbito (5,5% dos pacientes), por infarto agudo do miocárdio, foi registrado no sexto mês de acompa­nhamento. pQf outro lado, nesse grupo de fístulas, 11 casos (57,9%) tinham con­dições de punção para hemodiálise, no seguimento precoce.

Os dados relativos à evolução no seguimento precoce se encontram re­sunúdos na Tabela 3.

Seguimento tardio O grupo de pacientes submetidos a

procedimento do tipo braquiocefálico teve a seguinte evolução nos casos em que se registrou complicações com perda do acesso: cinco tromboses tardias foram registradas (8,5%), sendo a complicação mais freqüente, e em dois casos a etiologia não pôde ser definida, tendo ocorrido aos 10 e 11 meses de seguimento. A conduta adotada nesses casos foi novo acesso do tipo braquiocefálico no primeiro caso e retomo ao programa de diálise peritoneal no outro . Em um caso, a etiologia da trombose foi atribuída ao hipofluxo arterial no 122 mês de seguimento, tendo evoluído para a realização de nova fístula em alça de s.a no braço . Em um caso, com 32 m~~*de acompanhamento, devido a curatlY9.co'mpressivo após sessão de hemodiálise, que dispensou novo acesso tend~ ':em vista a realização de transplante ,reníll de cadáver imedia­tamente após 'a perda da fístula. Em um caso, como conseqüência de uma parada cardiorrespiratória aos 58 meses de evolução, que seguiu em tratamento em

• I CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67,1995

Fístulas arteriovenosas braquiocef6licas e braquiobasnicas para hemodi6lise

Complicações Tipo de Fístula

Braqulocefállca (n = 59) Braqulobasíllca (n = 1)

Trombose 5 (8,5%) 1 (5,3%) P$eudo-aneurlsma 1 (1,7%) O Obstrução vela subclávla 1 (1,7%) O Hlponuxo O 1 (5,3%)

-Tabela 4: Distribuição das complicações no seguimento tardio em relaçao ao IIpo de fístula realizada.

outro serviço. Pseudo-aneurisma na área de punção foi registrado em um caso (1,7%), possivelmente devido a sucessivas punções, já que foi constatado no nono mês de seguimento. Para se manter em hemodiálise foi necessária a substituição do segmento venoso com falso-aneurisma por prótese de politetrafluoretileno (PTFE). A obstrução crônica da veia subclávia homolateral à fístula decorrente da utilização prévia desta via parapassagem de cateter e ingresso em programa de hemodiálise foi verificada em um caso (1,7%), no 192 mês de seguimento. Foi realizado outro acesso do tipo bra­quiocefálico, no membro contralateral. Pelo risco de insuficiência cardíaca devido à presença de duas fístulas de débito moderado em paciente de baixo peso corporal, ao lado de hipertensão venosa verificada no membro sede da obstrução da veia subclávia, optou-se pela ligadura da fístula nessa extremidade.

Nos pacientes com fístula do tipo braquiocefálica, tivemos duas compli­cações: um caso de trombose de fístula (5,3%), no sétimo mês de seguimento- e atribuído à realização de curativo com­pressivo após sessão de hemodiálise, que seguiu tratamento em programa de diálise peritoneal, e umcaso dehipofluxo (5,3%) resultante de fibrose na parede venosa que determinou, com 15 meses de evolução, a realização de nova fístula do mesmo tipo no membro contralateral.

de seguimento, e em um caso por mudança de programa dialítico (1,7%) aos 54 meses de evolução. Nove pacientes morreram no seguimento tardio (16,7%), com fístulas pérvias . Acidente vascular cerebral hemorrágico foi a causa mais freqüente, presente em três casos, aos 14, 16 e 46 meses de evolução . Infarto agudo de miocárdio foi o responsável em dois casos, aos oito e aos 33 meses. A hemorragia digestiva alta e suas conseqüências causou a morte em dois casos: um paciente com 17 meses e uma paciente com 27 meses de evolução. Além destes, houve um caso por insuficiência respiratória aguda aos sete meses e outro comfibrilação ventricu­lar aos 35 meses de acompanhamento.

Oito casos (13,6%), ao final do levan­tamento, encontravam-se regularmente em programa de hemodiálise através da punção das fístulas. Os períodos de evolução eram variados: 8, 9, 14, 15, 18, 19 e 40 meses.

Os pacientes submetidos a realização de fístula do tipo braquiobasílica apre­sentaram a seguinte evolução: três casos (15,8%) foram submetidos a transplante renal: aos 9 meses de seguimento, aos 10 meses e aos 20 meses. Ocorreram dois óbitos (l1,1 % dos pacientes): no 152 mês de seguimento, por falha de múltiplos órgãos, e com 41 meses de evolução, por sepse em pós-operatório de tumor renal. Quatro casos (21,0%) mantiveram-se em

Evolução,

Airton Delduque Frankini e cols.

programa dialítico regular durante di­ferentes períodos: 45,44, 10 e 8 meses de pós-operatório.

A Tabela 5 resume os dados relativos à evolução dos casos no seguimento tardio.

Análise estatística

No grupo de fístula braquiocefálica foram extluídas as dez tromboses e os dois óbitos registrados no período de se­guimento imediato, reduzindo-se a amos­tra para 47 casos. No grupo de fístulas braquiobasílicas foi excluído um óbito registrado na fase de seguimento imedia to, reduzindo-se a amostra para 18 casos. Não houve significância estatística em ne­nhuma das complicações diretamente relacionadas com o procedimento, ana­lisadas em cada grupo ou compara­tivamente entre eles, em ambas fases do estudo aqui abordadas .

A probabilidade estimada de per­viedade a seis meses de evolução no grupo braquiobasílica é de 87,7%, enquanto no grupo braquiocefálica é de 69,8% e a 12 meses é de 80,4% e 57,6%, respecti­vamente. No entanto, essa diferença é pequena, não sendo estatisticamente significante (Teste de Cox-Mantel - X2 = 1,8483, P = 0,17398), confoffi1e se verifica na Fig. 1.

Quanto à comparação da perviedade nos dois grupos, considerando-se a sobrevida da fístula até a ocorrência de trombose, observa-se também maior perviedade para o tipo braquiobasílica. A probabilidade estimada de pervkdade da fístula a seis meses éde 100% para0 tipo braquiobasílica e cÍe 78,9% para o tipo braquiocefálica. A 12 meses de evolução é de 91,7% no grupo braquiobasílica e de 67,9% no grupo braquiocefálica. Embora a diferença seja aparentemente grande, não tem signifi-

Tipo de Fístula Os dados relativos a essas informações encontram-se na Tabela 4.

No seguimento tardio, as fístulas braquiocefálicas deixaram de ser uti­lizadas nas seguintes situações, embora pérvias e sem problemas: em dois casos submetidos a transplante renal (3,4%), aos 11 e 38 meses; em um caso, por abandono de tratamento (1,7%), ao final de 12 meses

Braqulocelállca (n = 59) Braqulobasíllca (n = 19)

Transplante Renal 2(3,4%) 3 (15,8%) Abandono de Tratamento 1 (1,7%) O Mudança de Programa Dlalíllco 1 (1,7%) O Programa de Hemodiálise 8 (13,6%) 4 (21,0%) Óbitos 9 (16,7%) 2(11,1%)

Tabela 5: Distribuição dos casos não complicados no seguimento tardio em relação ao tipo de lístula realizada.

CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67,1995

Ffsfulas arteriovenosas braquiocefálicas e braquiobasflicas para hemodiálise

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Figura 1: Comparação da pervledade das tístulas braqulocelállcas e braqulobasHlcas até a perda do acesso por qualquer motivo.

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Agura 2: Comparação da pervledade das tístulas braqulocelállcas e braqulobasíllcas até a ocorrência da trombose.

Airton Delduque Frankini e cols.

cância estatística (reste de Cox-Mantel -X2 = 3,5531, P = 0,05943), possivelmente em função do tamanho da amostra. A Fig . 2 resume essas informações.

Ao se comparar a perviedade para pacientes diabéticos e não-diabéticos, nos diferentes grupos de fístula com perda por trombose, verifica-se que há maior perviedade no grupo de pacientes não­diabéticos, qualquer que seja o tipo de fístula realizada, embora não seja estatis­ticamente significante. As Figs . 3 e 4 contêm essas informações.

As complicações encontradas em ambos os grupos de fístula, nos se­guimentos precoce e tardio, foram as seguintes: trombose, hipofluxo, isquernia, obstrução de veia subclávia, infecção e pseudo-aneurisma.

Cada uma das complicações dire­tamente ligadas ao procedimento foi analisada, em cada grupo de fístula, para verificar se havia alguma diferença em relação ao tempo de seu surgimento, nos períodos precoce e tardio . Não houve significância estatística em nenhuma delas, nem mesmo quando os grupos foram comparados entre si.

Na literatura consultada, nenhum trabalho fez esse tipo de análise estatística. Sendo assim, considerando não ter havido significância estatística na análise rea­lizada, a evolução dos casos será discutida sem levar em consideração se ocorreu no seguimento precoce ou tardio.

A trombose da fístula foi a complicação mais freqüente em ambos os grupos, estando presente em 11,9% dos casos de fístula braquiocefálica (7/59 casos) e em 5,3% dos casos de fístula braquiobasílica (1/19 casos). Nas fístulas braquioce­fálicas, os resultados de Cantelmo e cols.2,

com 9,7% de incidência, e os de Zibari e cols.29

, com 10,4%, assemelham-se aos registrados na presente série. Contudo, nas fístulas braquiobasílicas, somente o trabalho de Dagher, de 19867, reunindo 176 desses procedimentos, mostrou índice semelhante ao presente estudo, com

CIR. VASCo ANGIOL. 11 : 56-67, 1995

..

Ffsfulas arferiovenosas braquiocefálicas e braquiobasflicas para hemodiálise Airton Delduque Frankini e cols.

incidência de 5,7% de trombose verificada entre seis e oito meses de seguimento. Os demais autores registraram incidências muito superiores: Hatjibaloglou e cols. IS

encontraram tromboses em 2/25 casos (8,0%); Mazzitelli e cols .20 tiveram cinco tromboses em 35 casos operados com mais de dois meses de seguimento (14,3%); Hibberd 16, em 15 casos opera­dos, teve três tromboses (20,0%), todas com mais de quatro meses de evolução.

Esses dados sugerem que na fístula braquiobasílica a trombose ocorre com maior freqüência. Entretanto, não foi o que se verificou no presente trabalho.

A análise estatística utilizada para estudar a perda da fístula, indepen­dentemente da causa, mostrou perviedade para as braquiocefálicas, a seis e 12 meses de evolução, de respectivamente 69,8% e 57,6%. No mesmo período, para as fístulas braquiobasílicas, os índices foram 87,7% e 80,4%, respectivamente. Estes valores não mostraram significância estatística (p = 0,17398) (Fig. 1).

Quando se considerou a perda da fístula por trombose, no seguimento de ambos os grupos, a probabilidade de perviedade da fístula braquiobasflica, a 6 e 12 meses de evolução, foi respecti­vamente 100% e 91,7%, enquanto para a fístula braquiocefáliéa, no mesmo período, foi de 78,9% e 67,9%, respectivamente. Essa diferença, embora não seja estatisticamente significante, aproxima-se bastante de um valor significante (p. = 0,05943). Pode-se supor que a amostra de casos de fístulas braquiobasílicas não foi suficientemente grande para detectar essa significância, razão pela qual podemos apenas sugerir que as fístulas braquio­basílicas apresentaram menor possibi­lidade de trombose com o passar do tempo que as braquiocefálicas.

Esta é uma observação importante, já que verificamos numericamente, nas séries acima referidas, uma incidência maior de tromboses nos casos de fístulas braquiobasílicas em relação às braquio­cefálicas. Por outro lado, a literatura consultada não mostra análise estatística comparativa entre esses tipos de fístula levando em consideração a trombose que,

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Figura 3: Comparação da pervledade das líslulas braqulocetállcas em pacientes diabéticos e não­diabéticos considerando-se a perda do acesso por trombose.

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Figura 4: Comparação da pervledade das lístulas braqulobasíllcas em pacientes diabéticos e não­diabéticos considerando-se a perda do acesso por trombose.

CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67, 1995

Fístulas arteriovenosas braquiocefálicas e braquiobasOicas para hemodiálise

como vimos, é a responsável pelo maior número de perdas de acessos vasculares para hemodiálise, em qualquer fase do estudo.

Em nenhum dos casos foi realizada trombectomia como forma de desobstruir a fístula, já que a trombose tardia foi resultante das constantes punções que determinaram lesões na parede do vaso, com conseqüente fibrose e pontos de estenose, portanto de difícil solução após instalada a trombose 7.14.15.19.

O hipofluxo na fístula esteve presente em dois casos no grupo de fístulas bra­quiocefálicas (3,4%) e em dois casos no grupo braquiobasílica (10,6%), deter­minando a perda dos acessos em ambos os grupos.

Cantelmo e cols.2, observaram fluxo

inadequado através da fístula em 2/31 fístulas braquiocefálicas (6,4%), em 5/68 fístulas braquiobasílicas (7,3%) e em 10/ 111 fístulas radiocefálicas (9,0%), em todos os casos determinando a perda do acesso.

Porter e cols 2 3, em estudo prospectivo multicêntrico, encontraram uma incidência de l3,4% de hipofluxo independente do tipo de fístula e do período em que tenham ocorrido, correspondendo à segunda causa mais comum de complicação das fístulas.

A isquemia na mão correspondente ao lado da fístula ocorreu em dois casos no grupo de fístulas braquiocefálicas (3,4%), não sendo verificada no grupo de fístulas braquiobasílicas. As medidas conser­vadoras iniciadas desde a fase do pós-o operatório imediato não foram suficientes para controlar a situação, determinando a ligadura dos acessos aos dois e quatro

Autores/ Ano

6 meses

CANTELMO e cols., 1982 2 75,0% (n = 31 casos)

DUNLOP e cOls., 1986' 79,0% (n = 81 casos)

MARX e cols., 1990 19 -(n = 25 casos)

FRANKINI, 1994' 69,8%

meses de seguimento, respectivamente. A isquemia por síndrome de roubo foi

responsável por 0,2% das complicações no levantamento feito por Porter e cals .23, que, como já foi dito, não considerou tipo de fístula nem período de aparecimento da complicação. Para Zibari e cols.29 a inci­dência foi de 8,3%, estando presente em 4/ 48 fístulas braquiocefálicas.

A infecção esteve presente em apenas um caso no grupo de fístulas braquio­basílicas (5,3%), no segundo mês de seguimento. Houve desenvolvimento de abscesso que resultou na rotura da fístula e necessidade de ligadura em regime de emergência. Esse tipo de complicação decorre das repetidas punções, daí ser mais comum durante a evolução do programa de hemodiálise e da debilidade e baixa resistência que costumam acom­panhar esses pacientes I4 . 19 • Contudo, apesar de sua baixa incidência, con­firmada por outros autores, pode se tornar grave a ponto de comprometer o acesso 7.14.15.18.29.

O pseudo-aneurisma foi registrado em apenas um caso desta série, no grupo de fístu1as braquiocefálicas (1,7%), resul­tante de punções sucessivas no decorrer do nono mês de seguimento. Não acarre­tou a perda do acesso porque o segmento da veia arterializada foi substituído por prótese de PIFE.

Os pseudo-aneurismas resultam de áreas de punção e estão mais freqüen­temente associados a fístulas com prótese arterial 2.4.8.19.21.29 •

Alguns autores relataram a existência de aneurismas verdadeiros decorrentes do

Seguimento

12 meses 24 meses

74,6% 74,6%

70,0% 57,0%

70,0% 60,0%

57,6% 57,3%

Tabela 6: Pervledade acumulada da fístula arlerlovenosa do tipo braqulocelállco para diferen­tes autores.

Airton Delduque Frankini e cols.

enfraquecimento da parede da veia arte­ri ali zada, embora do ponto de vista de comportamento tenham a mesma evo-1uçã08•21 .

Quanto à incidência, Dunlop e cols.8

referiram 3/81 fístu1as braquiocefálicas (3,7%), considerando dois deles como verdadeiros e um como pseudo-aneu­risma, todos ressecados e substituídos por segmento de veia safena. Corry e cols.4

encontraram 1/36 fístulas braquiocefá­licas (2,8%) e Cantelmo e cols .2 relataram 1/31 fístulas braquiocefálicas (1,2%) e 1/ 68 fístulas braquiobasílicas (l ,5%), todas tratadas cirurgicamente.

Embora não diretamente relacionados com o procedimento, registraram-se neste estudo dois casos de obstrução de veia subclávia (3,4%) que determinaram a perda dos acessos. Em uma paciente, no terceiro mês do seguimento, queixando-se de ruído constante no ouvido esquerdo, observou­se dilatação da veia jugular externa, resultante da circulação colateral desenvolvida face à obstrução da veia su bclávia do mesmo lado. Na investigação, verificou-se que a paciente não havia utilizado cateter nessa veia, nem mesmo na jugular, para hemodiálise. A etiologia dessa trombose de veia subclávia foi dada como sendo espontânea. A ligadura da veia cefálica determinou a perda do acesso, porém com melhora do sintoma.

Em outro paciente, no 19 Q mês de seguimento, a fístula passou a apresentar pressões venosas elevadas que difi ­cultavam a utilização do acesso. De acordo com o trabalho de Schwab e cal., de 198826

, a pressão venosa elevada na fístula arteriovenosa pode estar rela­cionada com dificuldade de retorno venoso e, nesse caso, a flebografia está indicada. O estudo flebográfico realizado confirmou a presença da obstrução da veia subclávia em paciente que usara cateter para iniciar hemodiálise. A conduta foi realizar nova fístula previamente à ligadura, de modo que o paciente nãó perdesse o acesso, conforme já enfatizado por Piotrowski & Rutherford22 .

O cuidado para não se realizar a fístula no mesmo lado onde estivesse o cateter ou no lado já utilizado para punção da veia

CIR. VASCo ANGIOL. 11: 56-67. 1995

,

1 . ~

Ffstulas arteriovenosas braquiocefálicas e braquiobasilicas para hemodiálise

Autores/ Ano Seguimento

6 meses 12 meses 24 meses

CANTELMO e cols., 1982 2 88,0% 70,0% 66,0% (n = 68 casos) DAGHER, 1986 7 83,0% 75,0% 73,5% .(n = 176 casos) MARX e cols., 1990 I' - 78,0% 74,0% (n = 55 casos) HIBBERD,I991 1• 78,6% 70,3% 50,2% (n = 15 casos) RIVERS e cols., 1993 os 65,0% 55,0% 50,0% (n = 65 casos) FRANKINI, 1994' 87,7% 80,4% 67,0% (n = 19 casos)

Tabela 7: Pervledade acumulada da listula arterlovenosa do tipo braqulobasíllca para diferentes autores.

subclávia foi seguido ao longo de toda a presente série, embora não tenha sido possível em todas as condições. De 17 pacientes que estavam em programa de hemodiálise com uso de cateter em veia subclávia, realizou-se a fístula no membro contralateral em 15 deles (88,2%). Por outro lado, tendo em vista as fístulas bra­quiobasílicas serem realizadas como segunda alternativa no presente estudo, a mudança de lado só foi possível em 3/8 casos que se encontravam em hemodiálise com uso de cateter de veia subclávia (37,5%) nesse grupo.

Glaze e col. 12 e Schwab e col. 26 chamaram a atenção para que fosse evitada essa situação, tendo em vista o elevado número de casos que são seguidos por estenoses hemodinamicamente importantes ou obstru­ções totais da veia subclávia que poderão intervir no funcionamento da fístula pos.­teriormente.

A análise da perviedade das fístulas, nos diferentes grupos, mostra pequena diver­sidade entre as séries consultadas, embora poucas dêem ênfase ao estudo comparativo.

Na presente série, como já foi men­cionado, sem se levar em consideração o fator determinante da perda do acesso, embora os índices sejam bastante diferentes em relação aos dois grupos estudados, não houve significância estatística na análise.

Para efeito apenas de demonstração, a Tabela 4 mostra a perviedade acumulada desta série e das que serviram de consulta no grupo de fístulas do tipo braquiocefálica. A Tabela 7 faz a mesma exposição em relação à perviedade das fístulas do tipo

braquiobasílica. Como pode ser visto, não há diferenças marcantes quando apre­sentados os índices de perviedade do presente estudo e dos demais que serviram como fonte de consulta e de referência.

A incidência do diabetes melito em 35,2% dos pacientes no grupo de fístulas braquiocefálicas e 38,9% dos pacientes no grupo de fístulas braquiobasílicas propiciou estudo em relação ao resultado dos acessos neste tipo de paciente, conforme já referido por outros autores 1.4.23 .

Na presente série, tanto no grupo de fístula braquiocefálica quanto no de fístula braquiobasílica, os resultados mostraram uma perviedade maior para o grupo não­diabético, quando considerada a perda do acesso devido a trombose, embora sem significância estatística (p = 0,11882 para as fístulas braquiocefálicas e p = 0,23672 para as fístulas braquiobasílicas) (Figs . 3 e 4).

Albers 1 encontrou resultado melhor em 30 dias para os não-diabéticos, embora sem significãncia estatística, quando comparou as fístulas proximais com as distais. Contudo, em se tratando de fístulas proximais, estas apresentaram a mesma durabilidade funcional em diabéticos e não­diabéticos, tendo o autor atribuído o fato ao maior calibre dos vasos proximais em ambos os grupos de pacientes.

Porter e cols23, independentemente do

tipo de acesso, observaram que nos pacientes diabéticos, raramente se conseguia acesso por mais de 43 meses de seguimento.

Apesar dos bons resultados tardios verificados com esses tipos de fístulas, é

CIR. VASCo ANGIOL. 11: 56-67. 1995

Airton Delduque Frankini e cols.

importante salientar que nenhuma delas apresenta resultados superiores aos veri­ficados com os acessos localizados no antebraço. Desse modo, devem continuar procedimentos alternativos, de acordo com a literatura consultada. Por outro lado, entre as duas técnicas propostas, a fístula braquio­cefálica tem sido empregada com maior freqüência, particularmente em nosso meio, possivelmente por se tratar de procedimento menos agressivo do que a fístula braquiobasílica. Esta, contudo, tem uma tendência a perviedade maior, possivelmente pela situação da veia basílica, menos puncionada na fase investigativa da doença.

CONCLUSÕES'

A análise do presente material permite chegar às seguintes conclusões:

1. As complicações encontradas nos seguimentos precoce e tardio não mos­traram significãncia estatística quando estudadas em função do período, em meses, no qual foram constatadas.

2. Os tipos de fístu las - braquio­cefálica e braquiobasílica - não mos­traram significância estatística quando suas complicações foram analisadas em função do período, em meses, em que foram constatadas.

3. Considerando a perda da fístula por qualquer motivo nos segmentos precoce e tardio, não houve significância estatística entre os grupos estudados.

4. Considerando a trombose da fístula nos seguimentos precoce e tardio, o estudo sugere haver probabilidade maior de perviedade para as fístulas do tipo braquiobasílica, embora não haja signi­ficância estatística.

5. Os pacientes não-diabéticos apresen­taram maior perviedade de suas fístulas , independentemente se braquiocefálica ou braquiobasílica, porém sem significância estatística.

Agradecimentos Aos professores Neil Ferreira Novo,

Yara Juliano e José Eduardo Moncau, do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina, pela crite­riosa orientação do trabalho estatístico.

Ffstulas arteriovenosas braquiocefólicas e braquiobasilicas para hemodiólise Airton Delduque Frankini e cols.

BRACHIOCEPHALlC AND BRACHIOBASILlC ARTERIOVENOUS FISTULAS FOR HEMODIALYSIS AT THE EARLY AND LATE FOLLOW-UP

. From June 1985 to September 1992, 78 arteriovenous fistulas were pertormed in patients with end-stage chronic renal failure. The fistulas were divided into two groups, according to

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••

the techique used: 59 brachiocephalic fistu las in 54 patients, and brachiobasilic fistulas (with the vein placed in a subcutaneous tunnel) in 18 patients. The groups were studied at early and late follow-up, regarding patency and complications. At late follow-up, that ended in April 1993, the estimated probability of fistula patency at six months was 87.7% for the brachiobasilic fistulas, and 69.8% for the brachiocephalic fistulas; at 12 months, it lJ',Ias 80.4% and 57.60/0, respectively. The difference of patency

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rates was not statistically significant . (p = 0.17398). The results obtained allow the conclusion that both techniques are valid alternatives to keep patients with end-stage renal failure in a hemodialysis program, especially when it is not possible to perform or preserve access in the forearm. Both tecniques present few complications and a high rate of patency in the early and late follow­up.

Key words: Arteriovenous fistula, hemodialysis.

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