FITOESTROGÊNIOS

Dr. Dalton Ferreira

Sangramento UterinoAnormal

Intervalo de tempo entre o primeiro dia da menstruação e o dia que antecede o próximo

fluxo menstrual

CICLO MENSTRUAL

SANGRAMENTO ANORMAL

• Etiologia:

– Orgânica

– Disfuncional (endócrina)

Avaliação da paciente com Sangramento Uterino

Anormal – Causas Orgânicas

CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO ANORMAL

• Sistêmicas–Hipo ou hipertireoidismo–Coagulopatias–Nefropatias–Hepatopatias

CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO ANORMAL

• Trato Reprodutor– Intercorrências gestacionais (aborto, ectopica,

DTG, placenta baixa)– Miomas– Adenomiose– Pólipos– Hiperplasia endometrial– Doença inflamatória pélvica– Tumores ovarianos produtores de hormônios– Neoplasias uterinas– Lesões vaginais e de cérvice

CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO ANORMAL

• Iatrogênicas–DIU–Hormônios orais e injetáveis–Outros fármacos

(anticoagulantes, etc.)

Exame Clínico-GinecológicoPesquisa de sinais de doença orgânicaPesquisa de sinais de doença orgânicaExame das mamasExame das mamasInspeção perineal (trauma, violência sexual)Inspeção perineal (trauma, violência sexual)Exame especularExame especularToque vaginal bigital bimanualToque vaginal bigital bimanualToque retal Toque retal (se vaginal insatisfatório(se vaginal insatisfatório))Afastar gravidezAfastar gravidez

Exames complementaresExames complementares

Hemograma - anemiaHemograma - anemiaUltra-sonografia transvaginalUltra-sonografia transvaginalConforme a clinica: FSH, LH, TSH e Conforme a clinica: FSH, LH, TSH e

T4 livre, provas de coagulação, T4 livre, provas de coagulação, prolactina, testosterona,Bhcgprolactina, testosterona,Bhcg

Histeroscopia associada à biópsia Histeroscopia associada à biópsia endometrialendometrial

Histologia (biópsia ou curetagem)Histologia (biópsia ou curetagem)

Patologias UterinasMiomas uterinos – submucosos, Miomas uterinos – submucosos,

grandes, desviando a linha grandes, desviando a linha endometrialendometrial

Disfunção na contratilidade Disfunção na contratilidade uterinauterina

Adenomiose – invasão do Adenomiose – invasão do miométrio pelo endométriomiométrio pelo endométrio

Patologias endometriaisPólipos uterinos – Patologia benignaPólipos podem malignizar – câncerEndometrite – Clamídia, micoplasma,

ureaplasma, anaeróbios, vaginose, Gram negativos

Na Menopausa – principal causa:atrofia endometrial e afastar sempre neo de endométrio

Na Peri-menopausa- principal causa - Hiperplasia endometrial

Tto cirúrgico - patologias que causam sangramento uterino anormal - Orgânico

Histeroscopia cirúrgica – pólipos endometriais e miomas submucosos;

Ablação endometrial por histeroscopia;

Histerectomia;

Avaliação da paciente com Sangramento Uterino

Anormal – Disfuncional

Sangramento Disfuncional

Diagnóstico de exclusão Sem causa físicaMais freqüente na puberdade e na

pré menopausaIrregularidades na função do

folículo ou do corpo lúteo ou ambos.

Progesterona

28

14

2 - 7

Estrogênio

26 a 34 dias MM

ENDOCRINOLOGIA E CICLO PADRÃO

28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4

Day

Follicular phase Luteal phase

Recruitment Dominance

Ovulation Corpusluteum

Follicle

Ovarian events

Menstruation Proliferative phase Secretory phase

Endometrial changes

Menstruation

Selection

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Disfuncional Disfunção eixo H-H. Ovariano * Insuficiência foliculogênese * Insuficiência corpo lúteo * Anovulação * Sangramento do meio-ciclo

FOLLICULAR PHASE

14 dias MM

INSUFICIÊNCIA FOLICULAR

Fase folicular curta Proiomenorréia (ciclo 20 – 23 dias) Hipermenorréia (sangramento prolonga-se)

Fase folicular longa Opsomenorréia (ciclo 35 – 45 dias)

FITOESTROGÊNIOSFASE

OVULATÓRIA

Multi – genes

Multi – etapas

Ovulação

LH

CONTROLE DE OVULAÇÃO

SANGRAMENTO DO MEIO DO CICLO

m MM

LUTEAL PHASE

14 dias MM

INSUFICIÊNCIA LÚTEA

Fase lútea curta Polimenorréia (ciclo 20 – 23 dias) Hipermenorréia (sangramento prolonga-se)

Fase lútea inadequada

Persistência corpo lúteo

ANOVULAÇÃO

• Polimenorréia

• Proiomenorréia

MM M M

15 dias 15 dias 15 dias

E2 E2 E2

MM M>35

dias

E2 E2

>35 dias

FITOESTROGÊNIOSCAUSAS DA HEMORRAGIA

UTERINA DISFUNCIONAL

DISTÚRBIOS MENSTRUAIS CAUSAS CENTRAISESTRESSE PSICOGÊNICO

• Secreção elevada CRH• Atenuação secreção GnRH freqüência e amplitude pulsos GnRH secreção FSH E LH tono dopaminérgico secreção noturna melatonina

DISTÚRBIOS MENSTRUAIS CAUSAS CENTRAIS

Falha Hipofisária

• Secreção moléculas FSH anormais• Secreção moléculas LH anormais• Receptores gonadotrofinas anormais• Tumor secretor FSH• Deficiência isolada ACTH• Irradiação, infarto• Cirurgia

DIAGNÓSTICO

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

OBJETIVOS NO DIAGNÓSTICO

Hemorragia uterina disfuncional

• Excluir possíveis complicações da gravidez• Excluir uso de medicamentos• Identificar doenças sistêmicas intercorrentes• Avaliar as condições dos órgãos pélvicos• Verificar função eixo H – H – ovariano

DIAGNÓSTICO – ANAMNESE

• História menstrual• Estilo vida, atividade, estresse• Sono, sede, olfato, comportamento• Perda de peso, vômitos, hábitos• Sintomas hipoestrogenismo• Sintomas de hiperestrogenismo• Uso de medicamentos, drogas

HEMORRAGIA UETRINA DISFUNCIONAL

DIAGNÓSTICO – EXAME FÍSICO

• Verificar pulso, pressão arterial

• Conformação corporal global

• Coloração amarelada pele

• Presença sinais hiperandrogenismo

• Sinais de hipo ou hiperestrogenismo

HEMORRAGIA UETRINA DISFUNCIONAL

DIAGNÓSTICO

• Monitorar ciclo: ultrasom, foliculogênese, ovulação, dinâmica e aspecto endométrio

• Excluir outras causas endócrinas: FSH, LH, PRL, TSH, 17-hidroxiprogesterona

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

FITOESTROGÊNIOSTRATAMENTO DA HEMORRAGIA

UTERINA DISFUNCIONAL

Patogênese de HUD• Anormalia funcional do eixo hipotálamo hiposifisi

gonadal Alteracão funcional hipot-hipofisis Alteracão gonadal: ação uniforme e persistente

durante longo tempo dos estrógenos sobre o endometrio c/ ausência de secreção de progesterona (ciclo anovulatorio)

Com menor frequencia - excesiva atividade fibrinolítica ou administração intempestiva de hormonios exógenos

Anatomia patologica da HUDAnatomia patologica da HUDEndometrio Proliferativo (70 a 80%) - ciclos

anovulatorios é o mais fqte na premenopausa e adolescencia

Secretor(20 a 30%) ovulacão normal, retardado ou maduracão irregular

OvarioCistos foliculares, ovarios policísticos ou

normais

TRATAMENTO HUD

MEDIDAS GERAIS ADJUVANTES

• Mudança de hábitos, estilo de vida• Estimular a perda de peso ( 7%)• Técnicas relaxamento, domínio do stress• Antidepressivos, ansiolíticos

TRATAMENTOTRATAMENTO• Varia segundo a Intensidade e EvoluçãoA. AgudaHemostasia farmacológica: Medicação

estroprogestinica em altas dosesRealizar AMIU/CTG hemostática exeto em

adolescentesB. Crônica1. ovulatorias(insuficiencia de corpo lúteo)

gestagenos durante a segunda fase del ciclo

2. AnovulatoriasAdolescentes geralmente não é preciso

tratamentoSe com desejo de gestação usar indutores

da ovulaçãoNo geral progestagenos na segunda fase

do ciclo, ACHO,DIU liberador de levonorgestrel, análogos de GnRh

Em mulheres menopausadas mais libarado tratamento medico c/ablação endometrial ou histerectomía

Tratamento clínico do sangramento Tratamento clínico do sangramento uterino anormaluterino anormal

Fase agudaFase aguda: : Primossiston 3cp/dia hs por 10 dias ou ACHO + Primossiston 3cp/dia hs por 10 dias ou ACHO + AINES + Antifibrinoliticos. Se não responder em 72 AINES + Antifibrinoliticos. Se não responder em 72 horas rever diagnosticohoras rever diagnostico

Fase crônicaFase crônicaAINESAINESAnticoncepcional oral continuo ou cíclicoAnticoncepcional oral continuo ou cíclicoCombinados: Estradiol + Prog seqüenciais Combinados: Estradiol + Prog seqüenciais (cicloprimogyna) na perimenopausa(cicloprimogyna) na perimenopausaÁcido tranexâmico (Transamin, 2cps 8/8 hs)Ácido tranexâmico (Transamin, 2cps 8/8 hs)Reposição de Progesterona na 2ª fase(ciclos Reposição de Progesterona na 2ª fase(ciclos anovulatórios)anovulatórios)

MIRENASIU contendo progestágeno –

levonorgestrel (Mirena*) – Duração de 5 anos, amenorréia após 3 a 6 meses.

Liberação de 20 mcg por dia de LNG, intra-uterino, baixíssimos níveis circulantes, menos efeitos hormonais sistêmicos

Preferencialmente inserir com sedaçãoUsar em mulheres que já tiveram 1 filho

ou mais, suspende a dismenorréia

TRATAMENTO HUD

DESEJO GRAVIDEZ

• Insuficiência folicular• Insuficiência lútea• Anovulação• Sangramento do meio}

Indução da ovulação

TRATAMENTO HUD

SEM DESEJO GRAVIDEZ

• Insuficiência folicular• Insuficiência lútea• Anovulação• Sangramento do meio}

Ciclos artificiais