FLAVIO HERBERG DE ALONSO

Nova abordagem clínico-laboratorial de efusões cavitárias caninas

Versão final

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Ciência Animal da Escola de Veterinária da

Universidade Federal de Minas Gerais, como

requisito parcial para obtenção do título de Doutor na

área de concentração de Medicina e Cirurgia

Veterinárias.

Orientador: Prof. Paulo Ricardo de Oliveira Paes

Coorientadores: Profª. Fabiola de Oliveira Paes Leme

Prof. Rubens Antônio Carneiro

Belo Horizonte – MG

2019

Alonso, Flávio Herberg de, 1986-

A454n Nova abordagem clínico-laboratorial de efusões cavitárias caninas /

Flávio Herberg de Alonso. – 2019.

86 p. : il.

Orientador: Paulo Ricardo de Oliveira Paes

Co-orientadores: Fabiola de Oliveira Paes Leme

Rubens Antônio Carneiro

Tese (doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Veterinária

1. Líquido – Diagnósticos – Teses. 2. Cão – Doenças - Tratamento

Cão – Teses. 3. Pleura – Peritoneal – Teses. 4. Pericárdico – teses. 1. Paes, Paulo Ricardo

de Oliveira II Paes Leme, Fabiola de Oliveira. III. Carneiro, Rubens Antônio. IV.

Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Veterinária

CDD – 636.089

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 12

2. OBJETIVOS ................................................................................................................. 13

2.1 Objetivos gerais .............................................................................................................. 13

2.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 13

3. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 13

3.1 Análise e classificação bioquímica do líquido cavitário ................................................ 13

3.1.1 Proteína Total e Albumina ............................................................................................. 13

3.1.1.1 Proteína Total ................................................................................................................. 13

3.1.1.2 Albumina ........................................................................................................................ 14

3.1.2 Colesterol e triglicerídeos ............................................................................................... 14

3.1.3 Bilirrubina ...................................................................................................................... 15

3.2 Diagnóstico das efusões neoplásicas caninas ................................................................. 15

3.2.1 Introdução ....................................................................................................................... 15

3.2.2 Epidemiologia ................................................................................................................ 15

3.2.3 Características laboratoriais das efusões neoplásicas ..................................................... 16

3.2.3.1 Citologia ......................................................................................................................... 16

3.2.4 Tipos específicos de efusões neoplásicas ....................................................................... 17

3.2.4.1 Carcinomas e adenocarcinomas ..................................................................................... 17

3.2.4.2 Mesenquimais ................................................................................................................. 20

3.2.4.3 Células redondas............................................................................................................. 21

3.2.4.4 Mesotelioma ................................................................................................................... 28

3.2.4.5 Melanoma ....................................................................................................................... 30

4. MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................... 30

4.1 Processamento das amostras ......................................................................................... 31

4.2 Organização dos dados .................................................................................................. 31

4.2.1 Grupos etários................................................................................................................. 31

4.2.2 Grupos de porte racial .................................................................................................... 31

4.2.3 Grupos etiológicos .......................................................................................................... 32

4.2.4 Determinação do padrão de referência (Experimento 3) .............................................. 33

4.2.4.1 Transudatos .................................................................................................................... 34

4.2.4.2 Exsudatos ....................................................................................................................... 34

4.3 Análise estatística (Experimento 3) ................................................................................ 34

4.3.1 Objetivo 1 ....................................................................................................................... 34

4.3.2 Objetivo 2 ....................................................................................................................... 35

4.3.3 Objetivo 3 ....................................................................................................................... 36

4.3.4 Objetivos 4 e 5 ................................................................................................................ 36

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................. 37

5.1 Capítulo 1: Perfil epidemiológico das efusões cavitárias caninas .................................. 37

5.2 Capítulo 2: Acurácia diagnóstica de um novo modelo de regressão múltipla baseado em

parâmetros bioquímicos para distinção de exsudatos e transudatos caninos............................... 46

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 59

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................... 60

7. DADOS BRUTOS......................................................................................................... 70

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Esfregaço de amostra de efusão pleural em cão. Adenocarcinoma (Fonte:Thompson e

Rebar, 2016). ............................................................................................................................... 19 Figura 2 – Esfregaço de líquido pleural de um gato com adenocarcinoma (Fonte: Valenciano et

al., 2014) ..................................................................................................................................... 19 Figura 3 – Líquido pericárdico de um cão com linfoma. Predomínio de grandes linfoblastos

(Fonte: Meinkoth, 2014) ............................................................................................................. 23 Figura 4 – Efusão pleural neoplásica em gato. Linfoma granular (Fonte: Raskin, 2016) ........... 23 Figura 5 - Líquido abdominal de um cão com mastocitoma. Mastócitos de tamanho variado são

observados (Romanowski, aumento de 400x). Em decorrência da quantidade intermediária de

grânulos citoplasmáticos, é possível avaliar aspectos morfológicos nucleares, incluindo

anisocariose e nucléolos proeminentes irregulares (Fonte: Schwendenwein, 2017)................... 25 Figura 6 – Preparação citocentrifugada de amostra de líquido abdominal proveniente de cão

diagnosticado com mastocitoma visceral (Romanoski, aumento de 1000x, fonte: Schwendenwein,

2017). .......................................................................................................................................... 25 Figura 7 – Esfregaço de efusão pleural em paciente humano com mieloma múltiplo (Hematoxilina

e Eosina, Aumento de 400x, fonte: Wang et al., 2016) .............................................................. 27 Figura 8 – Líquido pleural de um gato com mieloma múltiplo (Romanowski, aumento de 1000x)

(Fonte: Schwendenwein, 2017) ................................................................................................... 27 Figura 9 – Líquido peritoneal de um cão Boiadeiro de Berna com histiocitose maligna

(Romanowski, aumento de 400x e 1000x, fonte: Schwendenwein, 2017). ................................ 29 Figura 10 – Esfregaço de efusão pleural neoplásica felina. Mesotelioma (Romanowski, fonte:

Swenson, 2005). .......................................................................................................................... 29 Figura 11 – Esfregaço de efusão peritoneal neoplásica canina. Mesotelioma (Romanowski, fonte:

Hammond et al., 2012). ............................................................................................................... 29 Figura 12 – Esfregaço de efusão pleural felina neoplásica melanocítica. Setas finas:

Macronucléolos proeminentes. Seta grossa: grânulos de melanina (Romanowski, aumento de

1000x, fonte: Morges e Zaks, 2011). .......................................................................................... 30 Figura 13 – Quatro gráficos entre a probabilidade de a efusão ser um exsudato e a concentração

de determinado analito bioquímico. De cima e da esquerda, em sentido horário: Colesterol na

cavidade peritoneal, porcentagem de neutrófilos na cavidade pleural, glicose e albumina na

cavidade peritoneal e pleural. ...................................................................................................... 51 Figura 14 – Representação de nove diagramas para o modelo de regressão múltipla baseado em

GLI-E, ALB-E e CCNT. Em cada um, é avaliado uma dupla distinta de variáveis (nos eixos x e

y) em três valores diferentes da terceira variável (no título do diagrama, definidos como o 1º, 2º

e 3º quartis desta terceira variável). Para predizer o valor, o pesquisador deve definir qual dos

nove quadros possui a terceira variável mais próxima do animal que pretende predizer. Definido

um dos nove quadros, o pesquisador busca nos eixos x e y os valores mais próximos das outras

duas variáveis e encontra o cruzamento. Se no encontro estiver a letra “E”, então a predição é de

Exsudato e se for “T” a predição é de Transudato. Se cair na região limítrofe entre “E” e “T”,

haverá grande incerteza sobre o resultado e recomenda-se predizer como “Não classificado”. . 54

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Concentrações de proteína total (PT), em gramas por decilitro, e de células nucleadas

totais (CCNT), por microlitro, definidas por seis diferentes fontes bibliográficas para as três

categorias da classificação geral de efusões pleurais, peritoneais e pericárdicas caninas:

Transudato simples, transudato modificado e exsudato. ............................................................. 33

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada cavidade corpórea dentre as

efusões caninas em cada categoria classificativa geral. .............................................................. 40 Tabela 2 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada grupo etiológico dentre as

efusões caninas em cada cavidade corpórea................................................................................ 40 Tabela 3 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada grupo etário dentre as efusões

caninas em cada grupo etiológico. .............................................................................................. 41 Tabela 4 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada sexo (Total I) dentre as efusões

caninas em cada grupo etiológico. .............................................................................................. 42 Tabela 5 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada grupo de porte racial dentre

as efusões caninas em cada grupo etiológico. ............................................................................. 43 Tabela 6 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de neoplasias intracavitárias dentre as

efusões caninas neoplásicas, paraneoplásicas e seus subtipos teciduais. .................................... 44 Tabela 7 – Índices analíticos para os parâmetros bioquímicos dentre os casos de efusões caninas

peritoneais, pleurais e envolvendo as duas cavidades. O espaço amostral (n) respectivo a cada

análise e cavidades também é representado. ............................................................................... 50 Tabela 8 – Valores limites (cutoffs) dos principais parâmetros bioquímicos para detecção de

exsudatos peritoneais e pleurais de cães...................................................................................... 52 Tabela 9 – Estatísticas de qualidade do modelo preditivo múltiplo selecionado para a classificação

geral baseado em GLI-E, ALB-E e CCNT. ................................................................................ 55 Tabela 10 – Índices analíticos para cada um dos seis sistemas de classificação geral, baseados em

PT e CCNT, selecionados no presente estudo, em relação ao padrão de referência. .................. 56 Tabela 11 - Índices diagnósticos para identificação de exsudatos de cada parâmetro da

classificação geral (PT e CCNT) e CRN, considerando todos os casos, apenas os de efusão

peritoneal e apenas os de efusão pleural. .................................................................................... 57

LISTA DE ABREVIATURAS

[hem] – Concentração efusiva absoluta de hemácias

[neu] – Concentração efusiva absoluta de neutrófilos

ALB-E – Concentração efusiva absoluta de albumina

BIL-E – Concentração efusiva absoluta de bilirrubina

CCNT – Contagem de células nucleadas totais

COL-E – Concentração efusiva absoluta de colesterol

CRE-E – Concentração efusiva absoluta de creatinina

CRN – Concentração relativa de neutrófilos na efusão

EC – Efusão cavitária

EDTA – Ácido etilenodiaminotetracético

EDTA-K3 – Ácido etilenodiaminotetracético tripotássico

ELISA – Ensaio de imunoabsorção enzimática (enzyme linked immunosorbent assay)

ᵳL – Fentolitro

g/dL – Gramas/decilitro

GASE – Gradiente entre as concentrações de albumina no soro e na efusão

GLI-E – Concentração efusiva absoluta de glicose

GPT – Gradiente entre as concentrações de proteína total do soro e da efusão

IC – Insuficiência cardíaca

LC – Líquido cavitário

mg – Miligrama

mL – Mililitro

PCR – Reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction)

RAES – Relação entre as concentrações de albumina na efusão e no soro

RBES – Relação entre as concentrações de bilirrubina da efusão e do soro

RCoES – Relação entre as concentrações de colesterol da efusão e do soro

RCrES – Relação entre as concentrações de creatinina da efusão e do soro

RelPl:Ps – Relação entre as concentrações de proteína total do líquido pleural e do soro

RHCN – Relação entre as concentrações de hemácias e de células nucleadas

RKES – Relação entre as concentrações de potássio da efusão e do soro

RPT – Relação entre as concentrações de proteína total da efusão e do soro

rpm – Rotações por minuto

TRI-E – Concentração efusiva absoluta de triglicerídeos

U/L – Unidades/Litro

UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais

URE-E – Concentração efusiva absoluta de ureia

VCM – Volume corpuscular médio

% - Porcentagem

RESUMO

Efusão cavitária (EC) é definida como o acúmulo de líquido no interior das cavidades peritoneal,

pleural ou pericárdica. Representam uma entidade frequente na rotina clínica de cães com

importância prognóstica geralmente significativa e diversas associações etiológicas. Atualmente

sua classificação é orientada basicamente pelo teor proteico (PT) e pela contagem de células

nucleadas totais (CCNT) na efusão, enquanto na medicina humana é realizada por meio de

parâmetros bioquímicos de acurácia analítica solidamente comprovada. Este estudo objetivou

definir um novo sistema de classificação geral para EC`s caninas baseado em parâmetros

bioquímicos, além de construir o perfil epidemiológico destes casos em um contexto sócio-

geográfico brasileiro. Um total de 433 casos consecutivos caninos de EC atendidos no Hospital

Veterinário da Universidade Federal de Minas Gerais tiveram suas informações clínicas,

laboratoriais e imagiológicas coletadas e submetidas a análises estatísticas, incluindo regressão

logística múltipla. Levando em consideração a etiologia subjacente, 52,9% das efusões pleurais

estavam associadas a processo neoplásico, 60,1% das peritoneais a hipoproteinemia,

hipoalbuminemia intensas e/ou hepatopatia e 81,8% das efusões pericárdicas foram classificadas

como exsudato. O melhor dos modelos do sistema clássico para identificação de exsudatos (PT ≥

2,0 g/dL e CCNT > 5.000 céls./µL) exibiu acurácia (73,6%) inferior a parâmetros bioquímicos,

como concentração efusiva absoluta de colesterol (COL-E > 41,2 mg/dL) na cavidade peritoneal

(88,7%, n=106) e albumina (ALB-E > 0,8 g/dL) na pleural (100%, n=112). O melhor modelo

preditivo múltiplo para qualquer cavidade envolveu as variáveis glicose, albumina e CCNT

(n=66) e apresentou valores de acurácia, sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de

exsudato iguais a 94%, 96% e 90%, respectivamente. A classificação bioquímica de EC`s caninas

possui maior valor diagnóstico para distinção entre transudatos e exsudatos comparado ao sistema

clássico simples e deve ser implementada na rotina médica diagnóstica de pacientes caninos.

Palavras-chave: Líquidos, diagnóstico, cão, pleural, peritoneal, pericárdico.

ABSTRACT

Cavitary effusion (CE) is defined as the accumulation of fluid within the peritoneal, pleural or

pericardial cavities. They represent a frequent entity in the clinical routine of dogs with

prognostic importance usually significant and several etiological associations. Currently, its

classification is guided basically by the protein content (TP) and by the total nucleated cell count

(TNCC) in the effusion, whereas in human medicine it is performed by means of biochemical

parameters of analytical accuracy consistently proven. This study aimed to define a new general

classification system for canine CE’s based on biochemical parameters, as well as to construct

the epidemiological profile of these cases in a Brazilian socio-geographical context. A total of

433 (304 + 129) consecutive canine CE cases consulted at the Veterinary Hospital of the Federal

University of Minas Gerais had their clinical, laboratory and imaging information retrospectively

collected and submitted to statistical analysis, including a multiple logistic regression. 60.2% of

the animals were females, 27.5% were large-sized, 10.6% were Poodle and 56% were elderly.

Considering the underlying etiology, 52.9% of pleural effusions were associated with neoplastic

process, 60.1% of peritoneal effusions with severe hypoproteinemia, hypoalbuminemia and/or

hepatopathy and 81.8% of pericardial effusions were classified as exudates. The best classical

classification range (TP ≥ 2.0 g/dL and TNCC > 5,000 cells/μL) showed an accuracy (73.6%)

lower than biochemical parameters, such as ascitic cholesterol (COL-E > 41.2 mg/dL, 88.7%,

n=106) and pleural albumin (ALB-E > 0.8 g/dL, 100%, n=112) for the identification of exudates.

The best predictive model for any cavity involved the variables glucose, albumin and TNCC

(n=66) and showed values of accuracy, sensitivity and specificity for the diagnosis of exudates

equals to 94%, 96% and 90%, respectively. The general biochemical classification of canine CAs

has a higher diagnostic value compared to the simple classic system and should be implemented

in the diagnostic medical routine of canine patients.

Keywords: Body fluids, diagnosis, dog, pleural, peritoneal, pericardial.

12

1. INTRODUÇÃO

A efusão cavitária (EC) caracteriza-se pelo acúmulo de líquido livre no interior das cavidades

pleural, peritoneal e pericárdica. Este acúmulo de líquido cavitário (LC) pode ocorrer por uma

variedade de processos fisiológicos, metabólicos, degenerativos, inflamatórios e infecciosos em

pacientes humanos e animais (Stockham e Scott, 2008; Epstein, 2014; Valenciano et al., 2014).

A identificação da etiologia efusiva pode ser consideravelmente desafiadora, especialmente na

Medicina Veterinária, entretanto a análise laboratorial representa uma excelente alternativa

diagnóstica nesta tarefa.

Alguns sistemas de classificação, baseados em parâmetros laboratoriais, foram propostos nas

medicinas humana e veterinária a fim de elucidar a etiologia formadora da EC. Estes parâmetros

podem ser obtidos tanto de amostras de LC quanto de sangue periférico e, na veterinária, são

atualmente interpretados sob os mesmos intervalos para efusões peritoneais, pleurais e

pericárdicas.

Na medicina veterinária, os dois sistemas mais populares são os de classificações específica e

geral. O sistema geral utiliza, basicamente, a concentração de proteína total (PT) e a contagem de

células nucleadas totais (CCNT) obtidos a partir da análise laboratorial do LC, enquanto o sistema

específico utiliza, além destes dois, parâmetros citológicos e bioquímicos séricos e/ou efusivos

para determinar a categoria etiológica. A classificação geral é dividida em três categorias:

transudato simples, transudato modificado e exsudato. A classificação específica inclui as

categorias efusão hemorrágica, séptica, quilosa, neoplásica, biliar e uroperitôneo (Kaneko et al.,

2008; Stockham e Scott, 2008; Rakich e Latimer, 2011; Thompson e Rebar, 2016).

A classificação geral de EC`s humanas é dividida apenas em transudatos e exsudatos e, desde a

década de 1970, baseia-se em parâmetros bioquímicos específicos (e.g. concentrações efusivas

de LDH, colesterol, proteína, albumina e suas relações com a respectiva concentração sérica) para

diferenciação entre os dois tipos gerais de efusão em cada cavidade. O critério de Light baseia-se

na determinação do teor sérico e efusivo da PT e LDH para discriminar transudatos e exsudatos

pleurais em pacientes humanos (Light et al., 1972). Os sistemas baseados em análises bioquímicas

demonstraram-se contundentemente mais eficientes em distinguir os dois tipos de efusão,

comparados à simples análise da PT e da CCNT na amostra de LC e há décadas vêm sendo

vastamente utilizados na medicina humana (Light et al., 1972, 1973; Forrester e Fossum, 1988;

Mauer e Manzione, 1988; Valdes et al., 1991; Castano Vidriales e Amores Antequera, 1992;

Runyon et al., 1992; DeLaurier et al., 1994).

Da mesma forma, alguns questionamentos vêm sendo levantados em relação à eficácia do atual

sistema de classificação geral utilizado na veterinária em associar o tipo de efusão com sua

suposta etiologia adjacente. Em primeiro lugar, existem intervalos consideravelmente diferentes

entre si, para cada categoria geral, propostos na literatura pertinente ao assunto (O’Brien e

Lumsden, 1988; Stockham e Scott, 2008; Rakich e Latimer, 2011; Valenciano et al., 2014;

Thompson e Rebar, 2016; Bohn, 2017). Um recente estudo retrospectivo evidenciou que as

efusões cavitárias caninas podem ser classificadas diferentemente em uma frequência

significativa dos casos, dependendo do intervalo escolhido para tal propósito (Bohn, 2017). Em

segundo lugar, não foram encontrados, na literatura médica veterinária, estudos demonstrando a

real acurácia analítica desta classificação. Zoia e Drigo (2015) também questionaram a razão de

um mesmo intervalo ser aplicado para a classificação de LC`s de diferentes espécies (e.g. cão e

gato) e também para diferentes regiões anatômicas (cavidades pleural, peritoneal e pericárdica).

Por último, questiona-se a relevância em se atribuir qualquer classificação geral, quando uma das

classificações específicas já foi obtida com sucesso. O’Brien e Lumsden (1988) propuseram um

sistema de classificação unificado com as categorias gerais e específicas, sendo então composto

por transudato, exsudato não séptico, exsudato séptico, efusão por ruptura de vísceras, efusão

neoplásica e efusão hemorrágica.

A boa acurácia de alguns analitos bioquímicos para distinção de transudatos e exsudatos em

pacientes veterinários foi verificada em alguns estudos recentes (Zoia et al., 2009, 2011; Rosato

13

et al., 2011; Zoia e Drigo, 2015; Smuts et al., 2016). Mesmo assim, entretanto, de la pra cá, não

foi observada alteração na rotina prática da clínica médica ou cirúrgica de pequenos animais

envolvendo a instituição destes parâmetros bioquímicos com este propósito, pelo conhecimento

do autor, em nenhuma parte do mundo. Desta forma, estudos que reavaliem e corroborem os

resultados anteriores e também identifique esta utilidade em novos parâmetros bioquímicos

podem servir de subsídio para sustentar a instituição destes novos critérios bioquímicos como

teste padrão para a distinção de transudatos e exsudatos nestes pacientes a exemplo, também, da

medicina humana.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivos gerais

Aprimorar a abordagem diagnóstica clínico-laboratorial das ECs caninas. Investigar a frequência

das etiologias formadoras de EC canina. Comparar a eficácia dos métodos laboratoriais atuais

com novas propostas envolvendo mensurações bioquímicas, para identificação destas etiologias.

2.2 Objetivos específicos

No experimento 1 (seções 5.1), visou-se determinar e avaliar, dentre os casos atendidos no

hospital veterinário da UFMG, a frequência de efusões cavitárias caninas, de suas categorias

classificativas e etiológicas por cavidade, gênero, idade e raça. Além disso visou-se verificar as

frequências de efusões neoplásicas e paraneoplásicas, bem como a sensibilidade da análise

citológica para este diagnóstico, incluindo cada categoria neoplásica (mesenquimal de células

alongadas, epitelial e células redondas).

No experimento 2 (Seção 0), visou-se determinar a acurácia, índices kappa e ABCROC,

sensibilidade, especificidade e cutoffs da concentração efusiva absoluta da proteína total (PT),

colesterol (COL-E), albumina (ALB-E) e glicose (GLI-E), bem como a relação e o gradiente entre

suas concentrações na efusão e no soro para distinguir exsudatos e transudatos caninos (objetivo

1). Também buscou-se: Encontrar um modelo baseado em uma regressão múltipla destas

variáveis que apresente melhores índices diagnósticos (objetivo 2); Verificar qual intervalo

atualmente proposto apresenta a maior acurácia (objetivo 3); Determinar um novo intervalo

baseado em PT e CCNT para cada cavidade de cães, de acordo com uma metodologia estatística

(objetivo 4); Verificar se existe alguma diferença de predomínio celular inflamatório entre os

exsudatos e transudatos, determinando um ponto de corte para a concentração efusiva relativa de

neutrófilos (objetivo 5).

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Análise e classificação bioquímica do líquido cavitário

Alguns parâmetros bioquímicos foram desenvolvidos para auxiliar na classificação de EC`s de

pacientes humanos e veterinários. Estes podem ser obtidos a partir das concentrações mensuradas

em amostras de LC, sangue periférico ou de uma comparação ou cálculo entre as duas (Brunzel,

2013; Thompson e Rebar, 2016).

3.1.1 Proteína Total e Albumina

3.1.1.1 Proteína Total

A acurácia de um novo sistema proposto por Maranhão et al. (2010), que utiliza um ponto de

corte para PT efusiva de 3,4 g/dL e para atividade efusiva de LDH de 328,0 U/L para identificação

de exsudatos, foi estatisticamente maior do que o critério de Light classicamente utilizado.

Paramothayan e Barron (2002) verificaram que a utilização da relação entre as PT do líquido e

do soro (RelPL:PS) eleva os índices de acurácia analítica nos casos de ascites provocadas por

malignidade, infecção e insuficiências cardíaca e renal. O estudo foi conduzido de maneira

retrospectiva em 61 casos humanos aleatórios de efusão pleural ou peritoneal, sendo possível

14

observar um aumento de 83 para 90% na sensibilidade do teste e de 75 para 79% na

especificidade, quando utilizado a RelPL:PS (ponto de corte = 0,4) ao invés da PT efusiva (ponto

de corte = 2,8 g/dL) isoladamente para distinção entre transudatos e exsudatos. Angeleri et al.,

(2016) encontraram sensibilidade e eficiência diagnóstica de 72 e 85%, respectivamente, para

diferenciar transudatos e exsudatos por meio da determinação da RelPL:PS.

3.1.1.2 Albumina

O gradiente de albumina entre o soro e a efusão (GASE), calculado por meio da subtração entre

a concentração do soro menos a da efusão, foi indicado como um bom teste de confirmação de

exsudatos, por conta de sua alta especificidade (92% para pleurais e 100% para peritoneais), e

também como teste adequado para diferenciar transudatos e exsudatos quando o paciente foi

submetido a terapia diurética. Este tipo de tratamento apresenta o potencial de superestimar,

dentre outros parâmetros analíticos, o teor proteico e de albumina na efusão. Desta forma, a

avaliação de seu gradiente em relação à concentração do soro poderia representar boa alternativa

no intuito de evitar esta interferência analítica (Burgess et al., 1995; Gupta et al., 1995; Beg et

al., 2001; Kopcinovic e Culej, 2014).

Alguns autores propuseram a ideia de se classificar efusões peritoneais sob uma perspectiva mais

objetiva, a partir do mecanismo patofisiológico de formação da efusão, em oposição à divisão

tradicional em transudatos e exsudatos. Um destes mecanismos é a presença ou ausência de

hipertensão portal e foi avaliada em alguns estudos envolvendo pacientes humanos (Pare et al.,

1983; Rector e Reynolds, 1984; Rector, 1987). Hoefs (1983) demonstrou diretamente que a GASE

se correlaciona com a pressão portal mensurada em 56 paciente com doença hepática crônica.

Outros estudos correlacionaram positivamente evidências clínico-patológicas compatíveis com

doença hipertensiva portal e valores acima de 1,1 g/dL para GASE (Pare et al., 1983; Rector e

Reynolds, 1984; Mauer e Manzione, 1988; Prieto et al., 1988; Albillos et al., 1990). Nestes

estudos, os valores de acurácia para este propósito variaram em torno de 94%, eficácia diagnóstica

(93%), sensibilidade (62 a 80%) e especificidade (98,9%). Em suas conclusões, Tarn e Lapworth,

(2010) indicam que o GASE seja usado como índice substitutivo para o esquema baseado em

transudatos e exsudatos para classificar ascites humanas.

Pembleton-Corbett et al. (2000) e Saravanan et al. (2012), correlacionaram os valores acima de

1,1 g/dL com formação de efusão por hipertensão portal associada a doença hepatobiliar. No

estudo de Pembleton-Corbett et al. (2000), a acurácia deste parâmetro em prever hipertensão

portal (69,4%) em cães com ou sem doença hepatobiliar foi superior à acurácia obtida pela

presença de hipoalbuminemia (57,1%).

Zoia et al. (2011) separaram 46 casos de efusão pleural canina em dois grupos, de acordo com as

evidências clínico-laboratoriais, em transudatos e exsudatos. Dentre outros parâmetros avaliados,

os valores obtidos para GASE foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos. Em um

estudo similar conduzido com pacientes felinos, Zoia e Drigo (2015) também encontraram

diferença estatisticamente significativa entre os valores deste parâmetro provenientes de dois

grupos formados sob circunstâncias semelhantes ao estudo anterior. Estes autores sugerem que o

GASE seja utilizado como critério de conferência daqueles casos clinicamente compatíveis com

transudato, mas que apresentem características laboratoriais de exsudato.

3.1.2 Colesterol e triglicerídeos

Em um estudo com pacientes humanos, a utilização da concentração pericárdica de colesterol

para diferenciar exsudatos e transudatos desenvolvidos nesta cavidade apresentou valores de VPP

(90 a 95%) consideravelmente superiores aos de VPN (38 a 50%), considerando pontos de corte

de 44,5 mg/dL e 60,0 mg/dL (Burgess et al., 2002).

Ingle e Hinge (2012) encontraram eficiência representativa na utilização da dosagem do colesterol

peritoneal como recurso para diagnosticar efusões malignas nesta cavidade. Em 100 casos de

ascite humana, a sensibilidade e a especificidade obtidas foram respectivamente de 88,9 e 100%,

ao comparar com a citologia e a histopatologia.

15

3.1.3 Bilirrubina

Elis et al. (1998) concluíram que a RelBe:Bs representa um marcador adicional para distinção

laboratorial entre transudatos e exsudatos. Neste estudo, os valores acima do ponto de corte de

0,6 para este parâmetro associaram-se de maneira estatisticamente significativa com exsudatos

peritoneais em pacientes humanos. Entretanto, em um estudo conduzido por Metintaş et al.

(1997), a média da RelBe:Bs dentre os transudatos foi superior a 0,6. Os valores de sensibilidade

e especificidade para este parâmetro obtidos em outros estudos variaram entre 81 e 90%, e 38 e

90%, respectivamente (Meisel et al., 1990; Burgess et al., 1995; Metintaş et al., 1997; Boghratian

et al., 2008).

3.2 Diagnóstico das efusões neoplásicas caninas

3.2.1 Introdução

Os processos neoplásicos intracavitários podem ser de origem epitelial, mesenquimal, de células

redondas, metastática ou primária e representam uma importante causa de efusão peritoneal,

pleural e pericárdica em cães e gatos (Thrall, 2007; Thompson e Rebar, 2016). Uma efusão

neoplásica é definida por Stockham e Scott (2008) como uma efusão que contenha células

neoplásicas. Apesar disso, uma grande parte dos neoplasmas intra-peritonais ou intra-pleurais

costumam provocar acúmulo de LC por meio de mecanismos que não envolvem esfoliação

celular.

A literatura descreve que os tumores podem causar transudação por obstrução venosa ou de

drenagem linfática e podem predispor exsudação por estimular uma reação inflamatória, ruptura

de órgão interno, causar uma hemorragia ou por uma combinação de todos estes mecanismos

(Valenciano et al., 2014; Schwendenwein, 2017). Estudos que utilizaram o ser humano como

modelo expuseram que o fator de crescimento endotelial vascular, que é um peptídeo secretado

pelas células tumorais de vários tipos de neoplasia, pode se acumular no interior da cavidade

corpórea e agir induzindo a hiperpermeabilidade vascular (Senger et al., 1983; Tamsma et al.,

2001). Neoplasmas intracavitários também podem ocasionar a formação de efusões quilosas por

compressão física do ducto torácico linfático ou dos vasos que o drenam, quando o seu

crescimento se estabelece na região mediastínica ou também secundariamente a obstrução do

fluxo intralinfático por células neoplásicas (Schwendenwein, 2017). Aslam e Marino (2009)

relatam este último mecanismo, juntamente à proliferação vascular e o aumento de sua

permeabilidade, como importantes causas de efusões cavitárias secundárias a processo neoplásico

maligno.

Alguns autores relatam a associação entre efusões pleurais hemorrágicas e malignidade em

pacientes humanos. Barger e Riensche (2009) relatam que, dentre os transudatos modificados

caninos que apresentem características hemorrágicas, as neoplasias não esfoliativas, ou pouco

esfoliativas (i.e., hemangiossarcoma) sempre devem ser consideradas como origem etiológica

para a formação da efusão, quando não constar histórico de trauma ou evidência clínico-

laboratorial de coagulopatia. Em um estudo envolvendo 118 cães com neoplasia hepática, a efusão

hemorrágica foi um achado em 37,5% dos cães com hemangiossarcoma ou carcinoma

hepatocelular e em 12,5% dos animais com adenoma hepatocelular (Kinsey et al., 2015). Embora

sem diferença estatisticamente significativa, o tempo de sobrevida foi inferior para estes animais.

3.2.2 Epidemiologia

Hirschberger (1999) relatou uma frequência de 18,0% (33/183) para efusões pleurais ou

peritoneais neoplásicas em cães, sendo 48,5% de origem epitelial, 24,2% de origem mesenquimal

e 27,3% de células redondas. Dentre os gatos, 25,0% (39/156) das efusões peritoneais ou pleurais

eram neoplásicas, com 41,0% epiteliais, 2,6% mesenquimais e 56,4% de células redondas, no

mesmo estudo. Em outro estudo recente envolvendo a análise de 59 amostras de líquido pericárdio

canino, a frequência de efusões caracterizadas como neoplásicas foi de 4,6% (Cagle et al., 2014).

Em um estudo conduzido com 14 gatos diagnosticados com disseminação neoplásica

16

intracavitária pela histopatologia, 100% deles apresentavam efusão peritoneal e 58,3% exibiram

células neoplásicas na análise citológica (Monteiro e O`Brien, 2004). Os sítios de

desenvolvimento neoplásico primário mais encontrados foram o fígado (38,5%), pâncreas e

intestino delgado (23,1% cada). Neoplasias de origem epitelial representaram 78,6% dos casos.

Else e Simpson (1988) encontraram uma frequência de 53,8% para efusões peritoneais e 69,0%

para efusões pleurais caninas e felinas sugerindo origem neoplásica.

3.2.3 Características laboratoriais das efusões neoplásicas

A análise laboratorial de amostras de LC provenientes de efusões neoplásicas costuma revelar

alterações de caráter inespecífico nos parâmetros básicos como aspecto físico e teor proteico. A

celularidade total pode apresentar-se intensamente aumentada (e.g. > 100.000 células/µL), mas

depende do tipo neoplásico subjacente e, por isso, demonstra-se de maneira variável. As efusões

neoplásicas que apresentam concentração aumentada de células proliferativas dispostas em

“clusters” ou aglomerados podem ter sua CCNT subestimada tanto por meios manuais quanto

automatizados de contagem celular. Este fenômeno viabiliza a obtenção de valores de CCNT

nestas efusões compatíveis com transudato, mas que originalmente se encontravam dentro do

intervalo de referência para exsudatos. Sendo assim, as efusões associadas a desenvolvimento

neoplásico intracavitário costumam apresentar-se como transudatos modificados, exsudatos ou

como inclassificáveis, quando submetidas aos principais sistemas de classificação geral

disponíveis na medicina veterinária (Baker e Lumsden, 2000; Rakich e Latimer, 2011; Valenciano

et al., 2014; Thompson e Rebar, 2016; Schwendenwein, 2017).

3.2.3.1 Citologia

A análise citológica de amostras de LC com suspeita neoplásica apresenta importante valor

diagnóstico e, de acordo com Valenciano et al. (2014), sua acurácia está intimamente relacionada

à experiência e à habilidade do citopatologista para reconhecer e analisar criticamente os

parâmetros citológicos relevantes. Mesmo assim, dependendo do tipo de neoplasia a se

desenvolver, é comum que as células neoplásicas não esfoliem suficientemente a ponto de

alcançar o limiar sensível da análise e, assim, permitir a identificação etiológica. Este fenômeno

é descrito como de ocorrência mais frequente dentre as neoplasias mesenquimais, como

hemangioma e hemangiossarcoma. Desta forma, os tipos celulares neoplásicos podem apresentar-

se em concentrações menores ou maiores nestes tipos de efusão e o diagnóstico citológico acabar

desfavorecido. Recursos imagiológicos, como ultrassonografia e radiografia, permitem a

obtenção de amostras diretamente de uma massa intracavitária e, assim, podem facilitar o

diagnóstico, por aumento da sensibilidade analítica (Stockham e Scott, 2008; Rakich e Latimer,

2011; Thompson e Rebar, 2016). Fossum et al. (1993) documentaram a observação de efusões

eosinofílicas em cães e gatos com câncer.

A citopatologia clínica é mais eficiente para diagnosticar as neoplasias de células redondas como

linfoma e mastocitoma (Rakich e Latimer, 2011). Carcinomas e adenocarcinomas que se

estabelecem na superfície de cavidades corpóreas esfoliam mais células do que os sarcomas

(Thrall, 2007; Valenciano et al., 2014; Thompson e Rebar, 2016). Assim como ocorre de maneira

geral em outras lesões corpóreas, o diagnóstico neoplásico pode ser especialmente complicado

quando existe inflamação concomitante, principalmente para mesotelioma. Nos casos em que a

citologia não é conclusiva, a Histopatologia, normalmente realizada a partir de biópsia incisional

de tecido parietal ou massa intracavitários, é necessária (Skeldon e Dewhurst, 2014; Raskin, 2016;

Thompson e Rebar, 2016).

Acurácia diagnóstica da citologia

Hsu (1987) obteve acurácia de 96,5% para o diagnóstico de neoplasia pleural maligna ao utilizar

a citologia em um estudo envolvendo 5.255 amostras de líquido pleural humano. Juntamente a

este, outros dois estudos prospectivos, um envolvendo 414 e o outro 166 análises de líquido

pleural humano, também encontraram maior eficácia diagnóstica em identificar efusões

17

neoplásicas malignas por meio da análise citológica comparado à biópsia pleural (Frist et al.,

1979; Prakash e Reiman, 1985).

Em um estudo envolvendo 223 cães, a sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de efusões

peritoneais ou pleurais neoplásicas malignas foi de 64 e 99%, respectivamente. A sensibilidade e

especificidade encontrada para gatos no mesmo estudo foi de 61 e 100%, respectivamente

(Hirschberger, 1999).

A sensibilidade analítica para o diagnóstico de carcinoma ovariano, a partir da análise citológica

realizada por dois patologistas clínicos, em um estudo envolvendo 82 casos caninos de efusão

pleural, peritoneal e pericárdica, variou entre 57,1% e 85,7% (Bertazzolo et al., 2012). A

especificidade obtida no mesmo estudo variou entre 97,3% e 100%.

Outro estudo recente visou avaliar a eficiência diagnóstica da análise citológica para classificar

efusões pericárdicas caninas e encontrou resultados variando entre 7,7 e 21,8%, de acordo com a

origem etiológica da efusão e a utilização do hematócrito efusivo com um limiar de 10% como

parâmetro classificativo (Cagle et al., 2014).

3.2.4 Tipos específicos de efusões neoplásicas

3.2.4.1 Carcinomas e adenocarcinomas

O termo carcinomatose se refere à disseminação de células epiteliais malignas em uma cavidade

corpórea, muitas vezes levando à formação de efusão neoplásica. Em cães, é mais frequentemente

associada a neoplasias gastrointestinais ou ovarianas, entretanto existem relatos de

desenvolvimento de efusão neoplásica por carcinomatose com outros tecidos como fonte original

(Jacobs et al., 2013). Outros autores se referiram a carcinomatose como uma disseminação difusa

de qualquer neoplasia de origem epitelial, mesenquimal ou hematopoiética pela superfície

peritoneal serosa, pleural ou em espaço cérebro-espinhal (Root e Lord, 1971; Ettinger e Barret,

1995; Ma et al., 2003; Terasaki et al., 2003). Para os propósitos deste capítulo, será considerada

a primeira definição deste termo.

As efusões associadas a carcinomas ou adenocarcinomas podem resultar de um processo

neoplásico primário ou secundário. No tórax, normalmente são metastáticas, entretanto o

neoplasma primário predominante é o adenocarcinoma pulmonar. Dentre as metástases pleurais,

as mais frequentes são aquelas provenientes de carcinoma mamário na fêmea e provenientes de

carcinoma prostático ou de células transicionais no macho. Na cavidade peritoneal, destacam-se

aquelas provenientes de colangiocarcinoma, carcinoma mamário, adenocarcinoma pancreático,

ovariano e prostático (Thompson e Rebar, 2016). Outros exemplos de processos neoplásicos

epiteliais que se desenvolvem de forma primária ou metastática no interior de cavidades corpóreas

e, assim, apresentam potencial formador de efusão incluem o timoma, carcinoma neuroendócrino,

carcinoma tireoidiano de células medulares ou folicurares e o carcinoma anaplástico (Rae et al.,

1989; Day, 1993; Liptak, J M et al., 2008). Stokowski et al. (2016) descreveram a ocorrência

bilateral de sertolioma e seminoma malignos em testículos retidos em cavidade (criptorquidismo)

e linfonodos, associado a formação de efusão peritoneal.

Por meio da citologia, a diferenciação entre estes tipos neoplásicos é limitada. Os tipos celulares

provenientes de carcinomas e adenocarcinomas costumam esfoliar em aglomerados, agregados

ou mantos celulares. Proliferações de origem glandular podem exibir conformação acinar,

citoplasma multivacuolizado, núcleo desviado para periferia, formando figuras de “anel de sinete”

e observação de material intra ou intercelular compatível com produto de secreção. Alguns

importantes critérios de malignidade encontrados nestas efusões incluem anisocariose,

anisocitose, cariomegalia, multinucleação, figuras de amoldamento nuclear, gigantismo celular,

aumento da basofilia citoplasmática, alteração de padrão de cromatina e relação

núcleo:citoplasma, figuras de mitose atípicas, nucléolos evidentes, múltiplos e/ou de tamanho

variado, dentre outros (Figura 1) (Figura 2). Quando cinco destes são identificados, o diagnóstico

neoplásico torna-se mais favorecido e a investigação de massas primárias por meio de métodos

imagiológicos é aconselhada, propiciando assim, sua punção aspirativa por agulha ou realização

18

de biópsia incisional para caracterização morfológica ou imunoquímica mais específica. Células

inflamatórias e mesoteliais reativas podem estar presentes em quantidade varável. Estas últimas

podem representar importante fonte de inacurácia diagnóstica por apresentarem aspecto

citomorfológico semelhante às células epiteliais neoplásicas. Sob estas circunstâncias, a

habilidade e a experiência do patologista clínico responsável pela análise representam fatores

analíticos críticos (Valenciano et al., 2014; Thompson e Rebar, 2016; Schwendenwein, 2017).

19

Figura 1 – Esfregaço de amostra de efusão pleural em cão. Adenocarcinoma (Fonte:Thompson e Rebar,

2016).

Figura 2 – Esfregaço de líquido pleural de um gato com adenocarcinoma (Fonte: Valenciano et al., 2014)

20

Os carcinomas prostáticos costumam provocar a formação de efusões cavitárias quando se

disseminam como metástase para um sítio intracavitário, que no cão envolvem, principalmente,

o fígado, o baço, linfonodos e pulmão (Axiak e Bigio, 2012). Sorenmo et al. (2003) relataram

evidência de 15% de carcinomatose em 70 cães diagnosticados com câncer de próstata.

Alguns estudos foram conduzidos com pacientes felinos submetidos a carcinomatose. Patnaik et

al. (1976) e Cribb (1988) relatam que 30% dos gatos com adenocarcinoma intestinal devem

desenvolver carcinomatose. De acordo com Kosovsky et al. (1988), os gatos submetidos a este

tipo de neoplasia, com progressão para carcinomatose, podem receber benefício paliativo a partir

da ressecção cirúrgica terapêutica da lesão primária. Em gatos acometidos por

colangiocarcinoma, as metástase peritoneais e carcinomatose ocorrem em 67 a 80% dos casos

(Patnaik, 1992; Post e Patnaik, 1992; Lawrence et al., 1994). No câncer mamário felino, o

envolvimento metastático em pulmão e tórax pode ser extenso e causar insuficiência respiratória

secundária à presença de efusão maligna provocada por carcinomatose pleural (Lana et al., 2007).

Carcinoma ovariano

Bertazzolo et al., (2012) avaliaram amostras de líquido peritoneal de cadelas acometidas com

carcinoma ovariano a fim de identificar a existência de características citológicas capazes de

diferenciar acuradamente as efusões formadas em decorrência deste tipo de neoplasia de outros

tipos de efusões. Os autores descrevem que a observação de células exibindo disposição papilar

coesa, proeminente e uniforme em amostras de líquido peritoneal de animais com informações

clínicas compatíveis deve indicar a investigação de neoplasia ovariana primária.

Os adenocarcinomas papilares de ovário são frequentemente associados com implantação

peritoneal disseminada e formação de efusão maligna. Estas podem se desenvolver por edema

tumoral provocando vazamento de líquido através da cápsula do tumor, exfoliação celular para a

cavidade, obstrução de vasos linfáticos peritoneais e diafragmáticos por crescimento tumoral e

também por secreção proveniente de implantes peritoneais metastáticos (Greene et al., 1979;

Hayes e Harvey, 1979).

Câncer pancreático exócrino

A maioria das neoplasias malignas pancreáticas são de origem epitelial, mais especificamente,

adenocarcinomas de origem acinar ou ductular (Withrow, 2007). Podem associar-se a pancreatite

e frequentemente se disseminam como metástase para sítios anatômicos regionais ou distantes

antes que o diagnóstico possa ser obtido (Garvey e Zawie, 1984; Oskoui-Zadeh et al., 2008). As

efusões secundárias a este tipo de câncer costumam se desenvolver por implantação de células

neoplásicas no peritônio (carcinomatose) e são comuns em gatos. Nestes casos de formação de

ascite, a citometria de fluxo pode ser utilizada como recurso diagnóstico para identificação de

células neoplásicas na amostra de LC. Apesar de a maioria dos diagnósticos serem obtidos por

meio de laparotomia exploratória, é possível a identificação de massas através da palpação

abdominal, principalmente em gatos, e sobretudo da ultrassonografia para determinar a

localização da massa, auxiliar na aspiração de líquido livre para análise e investigação do fígado

e linfonodos regionais por metástases (Bennett et al., 2001; Withrow, 2007).

3.2.4.2 Mesenquimais

Hemangiossarcoma

O hemangiossarcoma é um tipo de neoplasia frequentemente associado a efusões peritoneais

hemorrágicas em cães e gatos. De acordo com diferentes estudos, o hemangiossarcoma

representou o neoplasma associado a formação de EC em 9,1 a 37,5% dos casos neoplásicos

peritoneais caninos (Monteiro e O`Brien, 2004; Nestor et al., 2004; Kinsey et al., 2015). Dentre

os casos de hemoperitôneo, o hemangiossarcoma esteve associado com 27,7% a 70% dos casos,

de acordo com as informações publicadas em outros estudos (Pintar et al., 2003; Aronsohn et al.,

2009; Culp et al., 2010). De acordo com Fine et al. (2003), o hemangiossarcoma também

21

representa o mais frequente tumor causador de efusão pericárdica em cães. Nesta região, ele

normalmente se origina no átrio ou ventrículo direito (Ettinger e Barret, 1995; Tobias, 2005). Na

cavidade peritoneal, os sítios de maior predileção para acometimento primário são o baço e o

fígado (Liptak e Forrest, 2007).

Dentre os aspectos laboratoriais analíticos, as efusões frequentemente apresentam evidências

marcadas de componente hemorrágico como aspecto turvo, avermelhado, com sobrenadante

amarelado ou róseo, relação hemácias : células nucleadas compatível com sangue periférico,

eritrofagocitose, fagocitose de hemossiderina, cristais de hematoidina e hematócrito do LC > 10%

(Dempsey e Ewing, 2011; Skeldon e Dewhurst, 2014; Raskin, 2016; Thompson e Rebar, 2016).

Por sua característica pouco esfoliativa, a não observação ou observação em baixas concentrações

das células neoplásicas provenientes destes tumores torna-se comum (Valenciano et al., 2014).

Mixossarcoma

A ocorrência de neoplasias mixóides intrapleurais em região cardíaca foi descrita em quatro casos

humanos como mixoma (Roberts, 1959; Darke e Gordon, 1974; Bright et al., 1990; Machida et

al., 2003; Akkoc et al., 2007) e em outros cinco casos como mixossarcoma (Briggs et al., 1997;

Machida et al., 2003; Foale et al., 2006; Riegel et al., 2008; Sommerey et al., 2012). Dentre estes

últimos, dois cursaram com formação de EC, e a identificação citológica de células neoplásicas

só foi constatada em um deles (Riegel et al., 2008; Sommerey et al., 2012). Quando este

neoplasma se desenvolve na área mediastinal, os órgãos neuroendócrinos, a tireóide e o timo

podem acabar envolvidos e também predispor o extravasamento de linfa. O padrão citológico

inclui a observação de um material de aspecto denso, filamentoso a granular, róseo a arroxeado

de origem mucinosa no fundo de lâmina que, frequentemente, induz o enfileiramento dos

eritrócitos presentes na amostra (Thompson e Rebar, 2016).

Em um relato de caso, um cão de 5 anos de idade, da raça Brittany Spaniel desenvolveu efusão

pleural secundária a mixossarcoma, em volume suficiente a permitir a coleta de 1200 mL de

líquido. A análise laboratorial de uma amostra deste LC revelou características celulares e

proteicas compatíveis com transudato modificado, evidências de predomínio celular e

concentração de triglicerídeos compatíveis com componente quiloso e fundo de lâmina

característico (Riegel et al., 2008). A necropsia do animal revelou uma massa de 4 x 3 x 1,5 cm

localizada no lúmen e na parede do átrio cardíaco direito, ruptura de pericárdio e formação de

efusão nesta cavidade. No outro relato de ocorrência de mixossarcoma envolvendo formação de

efusão pleural (Sommerey et al., 2012), as células neoplásicas mesenquimais apresentaram núcleo

aumentado, de formato arredondado a angular, com padrão de cromatina grosseiro, um a três

nucléolos proeminentes, citoplasma intensamente basofílico com bordas irregulares e

vacuolização delgada, eventualmente dispostas em aglomerados pouco coesos associados a

cordões de material róseo tênue intercelular. 10% destas células eram binucleadas e

aproximadamente 1% eram células gigantes multinucleadas.

3.2.4.3 Células redondas

Linfoma

As efusões cavitárias secundárias a linfoma costumam apresentar altas contagens de células

nucleadas (>100.000/µL) e se originam de processos de alto grau desenvolvidos em sítios

primários como linfonodos intracavitários, fígado, baço, trato gastro-intestinal, timo, rins e região

mediastínica em geral (Stockham e Scott, 2008; Valenciano et al., 2014; Thompson e Rebar,

2016; Schwendenwein, 2017). O linfoma mediastínico representou a etiologia formadora de

efusão pleural felina em 17% (14/82) dos animais participantes de um estudo (Davies e Forrester,

1996). Em outro estudo envolvendo cães, a frequência desta etiologia foi de 8% dentre 25 casos

de efusão pleural e peritoneal (Mellanby et al., 2002).

Moore et al. (2017) em um estudo envolvendo 42 cães acometidos por linfoma mediastínico

primário de alto grau, constataram que o fenótipo predominantemente destes tipos de neoplasias

22

é de células T (100%). Hipercalcemia e efusão pleural representaram os achados mais frequentes,

em 67,5 e 45,2% dos animais, respectivamente. Em seu estudo, (Zwahlen et al., 1998)

encontraram frequência de 76,9% para células T e de 23,1% para células B, por meio de

imunofenotipagem em amostras obtidas de gatos portadores de linfoma alimentar.

A análise citológica é considerada um recurso analítico altamente acurado e, portanto,

indispensável para o diagnóstico de linfoma efusivo. MacGregor et al. (2005) obtiveram

sensibilidade igual a 91,7% para identificar linfoma em efusões pericárdicas caninas por meio da

citologia. Microscopicamente, as células linfóides neoplásicas imaturas, também chamadas de

linfoblastos, caracterizam-se por apresentar padrão monomórfico, diminuição da relação

núcleo:citoplasma, padrão de cromatina disperso, nucléolos proeminentes, aumento da basofilia

citoplasmática, do tamanho celular e do tamanho e pleomorfismo nuclear (Figura 3).

Eventualmente os linfócitos granulares predominam (Figura 4). A presença de corpúsculos

linfoglandulares livres no fundo de lâmina pode ser útil no reconhecimento do processo como de

origem linfoide. Uma concentração variável de células sanguíneas, inflamatórias e mesoteliais

reativas pode estar presente (Stockham e Scott, 2008; Valenciano et al., 2014; Thompson e Rebar,

2016). O crescimento tumoral em uma região próxima a linfonodos, como o mediastino, pode

predispor uma obstrução de vias linfáticas e, assim, provocar o desenvolvimento de uma efusão

quilosa concomitante. Nestes casos, também estarão presentes pequenos linfócitos de morfologia

típica (Fossum et al., 1986; Forrester et al., 1991).

23

Figura 3 – Líquido pericárdico de um cão com linfoma. Predomínio de grandes linfoblastos (Fonte:

Meinkoth, 2014)

Figura 4 – Efusão pleural neoplásica em gato. Linfoma granular (Fonte: Raskin, 2016)

24

Em alguns raros casos, especialmente em pacientes felinos, é possível o desenvolvimento de um

linfoma predominantemente constituído por pequenos linfócitos. Neste caso, outras alternativas,

como citometria de fluxo, imunocitoquímica com anticorpos contra moléculas de CD3, CD79a e

CD20 ou teste de clonalidade pela reação de polimerase em cadeia (“PCR” em inglês) a partir da

amostra de LC, estão disponíveis e são necessárias para obtenção do diagnóstico (Sorenmo et al.,

2003b; Bauer e Moritz, 2005; Thompson e Rebar, 2016).

Mastocitoma

As efusões cavitárias secundárias a mastocitoma ocorrem em até 30% dos tumores que se

desenvolvem em vísceras ou linfonodos intraperitoneais. As formas viscerais de mastocitoma são

mais comuns em gatos do que em cães e acometem mais frequentemente o baço, fígado, trato

gastrointestinal ou todos estes. Quando ocorrem no cão são, na maioria das vezes, resultantes de

metástase de uma lesão cutânea (Feinmehl et al., 1992; Takahashi et al., 2000; Ozaki et al., 2002;

Thamm e Vail, 2007).

Além de concentrações altas de mastócitos, normalmente pouco diferenciados, estas efusões

também podem ser ricas em eosinófilos e apresentar concentrações variáveis de neutrófilos não

degenerados e células mesoteliais reativas (Fossum et al., 1993; De Souza et al., 2001; Thamm e

Vail, 2007; Valenciano et al., 2014; Thompson e Rebar, 2016). Valenciano et al. (2014)

argumentam que, em amostras de LC, o mastócito pode apresentar seus grânulos de forma

“empacotada” (Figura 5) (Figura 6). Assim como quando a doença se manifesta na pele, estas

efusões podem associar-se a eosinofilia (Thrall, 2007; Schwendenwein, 2017).

25

Figura 5 - Líquido abdominal de um cão com mastocitoma. Mastócitos de tamanho variado são observados

(Romanowski, aumento de 400x). Em decorrência da quantidade intermediária de grânulos citoplasmáticos,

é possível avaliar aspectos morfológicos nucleares, incluindo anisocariose e nucléolos proeminentes

irregulares (Fonte: Schwendenwein, 2017).

Figura 6 – Preparação citocentrifugada de amostra de líquido abdominal proveniente de cão diagnosticado

com mastocitoma visceral (Romanoski, aumento de 1000x, fonte: Schwendenwein, 2017).

26

Outros tumores de células redondas

Em humanos, as efusões pleurais malignas associadas a mieloma múltiplo, também chamadas de

efusão pleural mielomatosa, são raras, normalmente acometem exclusivamente o tórax esquerdo

e podem decorrer de extensão de plasmocitoma da parede torácica, invasão de lesões ósseas

adjacentes, envolvimento pleural por mieloma múltiplo ou ainda de obstrução linfática secundária

a infiltração em linfonodo (Miller e Alton, 2012; Malik et al., 2016; Wang et al., 2016).

Citologicamente, as células podem apresentar morfologia típica ou alterações como aumento da

relação núcleo:citoplasma e multinucleações (Figura 7) (Figura 8). Zhang et al. (2014)

argumentam que a citologia, apesar de não ser muito sensível, representa um dos principais

recursos diagnósticos para identificação deste tipo de efusão. Wang et al., (2016) apontaram

utilidade notável da citometria de fluxo para este propósito.

Wang et al. (2016) descreveram dois casos de efusão pleural mielomatosa em humanos. Em um

deles, o líquido pleural apresentou CCNT de 816 células/µL, PT de 3,3 g/dL e um predomínio de

84,7% de plasmócitos monoclonais malignos na amostra, revelado por meio da técnica de

citometria de fluxo. O outro caso exibiu predomínio de 42,0% para as células neoplásicas e estas

também foram encontradas em amostras de líquido pericárdico e peritoneal.

Hawkins et al. (1986) descreveram o caso de um gato com mieloma secretor de imunoglobulina

A, causando infiltração neoplásica de pleura, linfonodos mesentéricos, camada serosa intestinal,

fígado e baço e consequente formação de efusão pleural e peritoneal.

27

Figura 7 – Esfregaço de efusão pleural em paciente humano com mieloma múltiplo (Hematoxilina e Eosina,

Aumento de 400x, fonte: Wang et al., 2016)

Figura 8 – Líquido pleural de um gato com mieloma múltiplo (Romanowski, aumento de 1000x) (Fonte:

Schwendenwein, 2017)

28

Schwendenwein (2017) cita que células neoplásicas também podem ser esfoliadas para a cavidade

nos casos de histiocitose maligna. Segundo este autor, as células podem apresentar-se em grande

quantidade como células redondas distintas e aumentadas de tamanho, com anisocitose e

anisocariose proeminentes, figuras de mitose atípicas, intensa atipia celular, gigantismo celular,

multinucleação e nucléolos irregulares (Figura 9). Em um caso relatado de histiocitose maligna

em gato, o paciente desenvolveu vários nódulos intracavitários e efusão abdominal (Trost et al.,

2008). Informações referentes à análise laboratorial e citológica do líquido peritoneal não foram

disponibilizadas.

3.2.4.4 Mesotelioma

O mesotelioma é um processo neoplásico incomum nos animais domésticos proveniente das

células que revestem as cavidades corpóreas celômicas, que raramente causa metástase (Garrett,

2007). No cão, sua ocorrência já foi descrita, além das três cavidades corpóreas, também na túnica

vaginal do escroto (Thrall e Goldschmidt, 1978; Cihak et al., 1986).

Foi descrita uma relação de fator de risco entre a exposição ao amianto (asbesto) e o

desenvolvimento de mesotelioma em 60 a 88% dos casos humanos acometidos com esta doença

(Orenstein e Schenker, 2000). Uma associação similar também foi relatada para pacientes caninos

(Glickman et al., 1983). Em um estudo envolvendo análise histopatológica, foi encontrado maior

incidência de corpúsculos dentro da região de fibrose intersticial, compatíveis com asbestose, em

cães com mesotelioma, comparado aos cães do grupo controle (Harbison e Godleski, 1983).

Outro estudo relatou a ocorrência de mesotelioma pericárdico em cinco Golden retrievers com

histórico de efusão hemorrágica idiopática pericárdica, sugerindo a existência de outros fatores,

incluindo predisposições raciais e inflamação crônica de outras origens, como fonte etiológica

para o mesotelioma (Machida et al., 2004).

29

Figura 9 – Líquido peritoneal de um cão Boiadeiro de Berna com histiocitose maligna (Romanowski,

aumento de 400x e 1000x, fonte: Schwendenwein, 2017).

Figura 10 – Esfregaço de efusão pleural neoplásica felina. Mesotelioma (Romanowski, fonte: Swenson,

2005).

Figura 11 – Esfregaço de efusão peritoneal neoplásica canina. Mesotelioma (Romanowski, fonte:

Hammond et al., 2012).

Citologicamente, é praticamente impossível diferenciar o mesotelioma de um carcinoma e, muitas

vezes, de uma proliferação reativa a um processo inflamatório intracavitário (Valenciano et al.,

2014; Thompson e Rebar, 2016). Apesar de apresentarem morfologia citológica similar às células

de origem epitelial, sua derivação é da mesoderme (Garrett, 2007). As células do mesotelioma

normalmente apresentam formato arredondado a discretamente poligonal e eventualmente

fusiforme, núcleo periférico com amoldamento, além disso costumam se dispor em aglomerados

30

(Figura 10 e Figura 11) (Baker e Lumsden, 2000; Thompson e Rebar, 2016; Schwendenwein,

2017). Esta variação citomorfológica pode ser atribuída à existência de diferentes subtipos

histológicos, como o deciduóide, o cístico, esclerosante, de morfologia granular celular e forma

rica em lipídeo (Leisewitz e Nesbit, 1992; Schoning et al., 1992; DiPinto et al., 1995; Dias Pereira

et al., 2001; Geninet et al., 2003; Sato et al., 2005; Morini et al., 2006; Avakian et al., 2008).

3.2.4.5 Melanoma

O melanoma é um processo neoplásico maligno relativamente comum em cães, acometendo entre

4 e 20% destes animais. Sua origem tecidual é neuroectodérmica e seu desenvolvimento ocorre

preferencialmente nas junções mucocutâneas, cavidade oral e região subungueal, quando de

origem primária, e os linfonodos regionais, o pulmão ou as vísceras abdominais, quando de

origem metastática (Goldschmidt, 1985, 1994; Smith et al., 2002; Lee Gross et al., 2005). De

acordo com Stockham e Scott (2008), os melanomas metastáticos podem danificar tecidos, vasos

linfáticos e também esfoliar células, gerando efusão cavitária.

Morges e Zaks (2011) descreveram a ocorrência de efusão pleural contendo melanócitos malignos

em um gato (Figura 12). A análise laboratorial do líquido revelou celularidade de 920 células/µL,

PT de 3,1 g/dL e presença de células ovaladas a fusiformes com citoplasma abundante basofílico

frequentemente contendo grânulos escuros a esverdeados, padrão de cromatina finamente

granular, um ou dois nucléolos proeminentes e de tamanho aumentado, além de figuras de mitose

atípicas.

Figura 12 – Esfregaço de efusão pleural felina neoplásica melanocítica. Setas finas: Macronucléolos

proeminentes. Seta grossa: grânulos de melanina (Romanowski, aumento de 1000x, fonte: Morges e Zaks,

2011).

4. MATERIAL E MÉTODOS

O delineamento do experimento foi um estudo retrospectivo analítico que envolveu a obtenção

de dados provenientes dos resultados de um total de 304 casos de cães portadores de efusão

cavitária atendidos no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),

entre Janeiro de 2012 e Julho de 2018.

Para inclusão no estudo, os cães, independente de raça, sexo ou idade, foram submetidos a pelo

menos uma análise de líquido peritoneal, pleural ou pericárdico junto ao Laboratório de Patologia

Clínica Veterinária da UFMG. Um caso foi considerado como o resultado de uma análise de LC.

Desta forma, múltiplas análises de um mesmo animal foram inseridas no estudo desde que

provenientes de uma cavidade diferente, coletada em diferentes momentos (com intervalo mínimo

31

de 2 meses) ou provenientes do desenvolvimento de outro quadro clínico-etiológico.

Adicionalmente, foram avaliados os dados clínicos, como histórico, anamnese e exame físico, e,

de acordo com a disponibilidade, outros exames complementares, como hemogramas, perfis

bioquímicos, exames imaginológicos e patológicos.

4.1 Processamento das amostras

Foram selecionados os casos em que as amostras de efusão cavitária foram coletadas e

processadas em acordo com o seguinte padrão: Armazenamento em dois tubos, um contendo

ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), de tampa roxa, e o outro sem anticoagulante, de tampa

vermelha, e processados dentro de um período máximo de 12 horas. A amostra contida no tubo

de tampa roxa foi destinada à avaliação celular quantitativa e qualitativa e o tubo de tampa

vermelha destinado à obtenção dos parâmetros físicos e bioquímicos. Foram excluídos do estudo

os casos com amostras coaguladas no tubo com EDTA.

A proteína total foi obtida por espectrofotometria. As demais análises bioquímicas necessárias

para se mensurar constituintes séricos ou efusivos também foram realizadas por

espectrofotometria com o auxílio do aparelho Cobas Mira (Roche®). A contagem de células

nucleadas totais (CCNT) e a contagem de hemácias foram obtidas por técnica manual, com o

auxílio de um hemocitômetro e diluição com solução salina, quando necessário. As extensões em

lâmina, destinadas à análise citológica, foram confeccionadas por meio da técnica de squash e

coradas com corante Romanowsky tipo Diff-Quick.

4.2 Organização dos dados

O sistema de classificação geral utilizado para categorizar as efusões foi baseado nos seguintes

intervalos (Stockham e Scott, 2008): Transudato simples: PT < 2,0 g/dL; CCNT < 1.500 céls/µL;

transudato modificado: PT ≥ 2,0 g/dL; CCNT < 5.000 céls/µL e exsudato: PT ≥ 2,0 g/dL; CCNT

> 5.000 céls/µL.

A fim de se criar quantidades menores de grupos contendo um espaço amostral aumentado e assim

favorecer a análise dos dados, os animais foram subclassificados quanto à idade, quanto à raça e

quanto à etiologia subjacente em grupos etários, grupos de porte racial e grupos etiológicos,

respectivamente.

4.2.1 Grupos etários

Foram criadas quatro categorias de idade para separar os animais selecionados para compor o

estudo. A primeira categoria (filhote) incluiu os animais com idade menor que 12 meses, a

segunda categoria (jovem) os animais com idade entre 12 e 36 meses, a terceira categoria (adulto)

inclui animais com idade entre 37 e 84 meses e a quarta categoria (idoso) inclui os animais com

mais de 85 meses de idade (Welton, 2018).

4.2.2 Grupos de porte racial

Os animais inseridos no estudo também foram divididos, de acordo Welton (2018), em relação à

sua raça em quatro categorias: Raças de porte pequeno, raças de médio porte, raças de grande

porte e raças indefinidas. Todos os cães caracterizados com alguma raça indefinida ou com a

mistura de múltiplas raças foram incluídos no grupo de “raças indefinidas”.

As raças inseridas no grupo de “raças de pequeno porte” foram aquelas que apresentam peso

médio para a raça de até 9 kg e incluíram as raças Yorkshire Terrier, Pinscher, Maltês, Shar-pei,

Lhasa Apso, Shih Tzu, Bichon Frisé, Dachshund, Pequinês, West Highland White Terrier, Fox

Paulistinha, Chihuahua e Lulu da Pomerânia.

As raças inseridas no grupo de “raças de médio porte” foram aquelas que apresentam peso médio

para a raça entre 10 e 27 kg e incluíram as raças Poodle, Pastor de Shetland, Beagle, Buldogue

Francês, Chow Chow, Buldogue Inglês, Pit Bull, Cocker Spaniel, Samoieda, Schnauzer, Basset

Hound e Blue Hiller.

32

As raças inseridas no grupo de “raças de grande porte” foram aquelas que apresentam peso médio

para a raça acima de 28 kg e incluíram as raças Labrador, Doberman, Pastor Alemão, Boxer,

Dalmata, Golden Retriever, Rottweiller, Rhodesian Ridgeback, Weimaraner, Akita, Pastor

Branco, Fila Brasileiro e Dogo Argentino.

4.2.3 Grupos etiológicos

As informações clínicas e provenientes de resultados de exames complementares foram utilizadas

para se determinar todas as etiologias, potencialmente formadoras de efusão, a que o animal

estava submetido no período em que sua amostra de LC foi coletada e analisada. Estas etiologias

foram subdivididas em um total de 12 categorias: hipoproteinemia e/ou hipoalbuminemia,

hepatopatias, neoplasias, serosites bacterianas, insuficiência cardíaca, efusão hemorrágica,

uroperitôneo, pancreatite, efusões quilosas, efusão biliar e efusões sem etiologia definida.

Para identificação dos animais acometidos por efusão hemorrágica, foram consideradas, nas

amostras de líquidos cavitários: A característica física do sobrenadante da amostra, a relação

hemácias:CCNT do líquido cavitário e do hemograma da mesma data, a presença e a concentração

de plaquetas, as características morfológicas dos leucócitos e a presença de figuras de

eritrofagocitose e de hemossiderina (Meyer e Harvey, 2004a; Porcel e Light, 2006; Stockham e

Scott, 2008; Brunzel, 2013; Bauer, 2014; Valenciano et al., 2014; Thompson e Rebar, 2016).

No grupo das hepatopatias, foram incluídos os pacientes apresentando diagnóstico definitivo

reportado em seu prontuário relacionado com algum tipo de hepatopatia e aqueles casos exibindo

atividade enzimática sérica de ALT e/ou AST superior a três vezes o limite superior do intervalo

de referência (Meyer e Harvey, 2004a).

No grupo da serosite bacteriana, foram incluídos os pacientes apresentando registro de presença

de bactérias intracelulares ou observação de bactérias extracelulares associado a presença de

neutrófilos degenerados.

No grupo da efusão quilosa, foram incluídos os pacientes com resultado de análise de líquido

cavitário apresentando predomínio celular de pequenos linfócitos (>50%) e concentração de

triglicerídeos >100 mg/dL, relação triglicerídeo:colesterol >1,0 ou relação triglicerídeo

efusivo:sérico >3,0 (Fossum et al., 1986; Waddle e Giger, 1990; Meadows e MacWilliams, 1994).

No grupo da hipoproteinemia e hipoalbuminemia, foram incluídos os pacientes apresentando

concentrações séricas de proteína total < 3,12 g/dL e/ou de albumina < 1,5 g/dL mensuradas

dentro de um período de cinco dias antes ou depois da análise do LC. O limiar para a albumina

foi baseado na informação que a maioria dos mamíferos apresentando transudato pobre em

proteína apresenta concentração sérica de albumina menor que 1,5 g/dL (Stockham e Scott, 2008).

O limiar para a proteína total foi calculado a partir da mesma proporção entre o valor 1,5 e o limite

inferior do intervalo de referência para a albumina sérica, 2,6 g/dL (Kaneko et al., 2008). Esta

proporção representa 57,7% do limite inferior do intervalo de referência, gerando, assim, o valor

de 3,12 como limiar para proteína total.

No grupo do uroperitôneo, foram incluídos os pacientes com resultado de análise de líquido

peritoneal apresentando relação creatinina efusiva:sérica > 2,0. Para este cálculo, foi utilizada a

concentração de creatinina dosada em amostra de soro coletada na mesma data do LC (Burrows

e Bovee, 1974; Schmiedt et al., 2001).

Nos grupos das neoplasias diagnosticadas, um critério próprio foi utilizado. Foram incluídos os

casos com concentração de células neoplásicas acima de 40%, apresentando ou não resultado

histopatológico compatível com alteração neoplásica. Para os propósitos do experimento 1, uma

efusão em que não foi possível detectar um processo neoplásico por meio de sua análise

citológica, mas apresentou resultado positivo em um exame histopatológico (de amostra obtida

por biópsia incisional ou em necropsia) posterior foi definida como efusão paraneoplásica, em

alusão à terminologia utilizada por Gonlugur e Gonlugur (2008), Kushwaha et al. (2008),

Maranhão et al. (2010) e Ferreiro et al. (2017).

33

O único caso de efusão biliar incluído no estudo foi diagnosticado por meio da associação da

análise citológica com a concentração de proteínas totais, CCNT e alguns parâmetros bioquímicos

específicos, como concentração de bilirrubina na efusão e sua relação com a concentração sérica.

Valores maiores que 2,0 para esta relação com os demais parâmetros compatíveis, indicaram esta

etiologia (Owens et al., 2003).

Nos grupos de pancreatite e de insuficiência cardíaca foram incluídos os pacientes apresentando

diagnóstico definitivo reportado em seu prontuário relacionado com estas enfermidades. Os casos

que não puderam ser associados com nenhuma destas ou quaisquer outras etiologias foram

classificados como efusões idiopáticas.

O sistema clássico de classificação geral, baseado em PT e CCNT, utilizado na veterinária, foi

adaptado para apenas duas categorias (transudatos e exsudatos) a fim de alcançar os objetivos

propostos no experimento 3. Os intervalos considerados para o sistema de classificação clássico

encontram-se disponibilizados no Quadro 1. A efusão foi classificada como transudato quando

atendeu aos critérios para transudato simples ou transudato modificado.

Quadro 1 - Concentrações de proteína total (PT), em gramas por decilitro, e de células nucleadas totais

(CCNT), por microlitro, definidas por seis diferentes fontes bibliográficas para as três categorias da

classificação geral de efusões pleurais, peritoneais e pericárdicas caninas: Transudato simples, transudato

modificado e exsudato.

Sis

tem

as

PT (g/dL) CCNT (células/µL)

Transudato

simples

Transudato

modificado Exsudato

Transudato

simples

Transudato

modificado Exsudato

I < 2,0 ≥ 2,0 ≥ 2,0 < 1.500 < 5.000 > 5.000

II < 2,5 2,5-7,5 > 3,0 < 1.500 1.000 - 7.000 > 7.000

III < 2,5 ≥ 2,5 ≥ 2,5 < 1.000 1.000 - 5.000 > 5.000

IV < 2,5 ≥ 2,5 * < 3.000 < 3.000 > 3.000

V < 2,5 2,5-5,0 * < 1.500 1.000 - 7.000 > 5.000

VI < 2,5 > 2,5** > 2,5 < 3.000 > 3.000** > 3.000

Com exceção do sistema VI, a efusão cavitária é classificada como transudato simples, modificado ou

exsudato, caso cumpra os requisitos para PT E CCNT. *Parâmetro não utilizado para classificação da

efusão em exsudato. Se a efusão cavitária apresenta CCNT acima do limite de referência ela é classificada

como exsudato, independentemente de sua PT. ** A efusão é classificada como transudato modificado

quando a PT OU a CCNT está acima do limite. I-Stockham e Scott (2008); II-Valenciano e Arndt e Rizzi

(2014); III-Thompson e Rebar (2016); IV-Bohn (2017); V-Rakich e Latimer (2011); VI-O’Brien e

Lumsden (1988).

Para os propósitos do experimento 3, as informações clínicas, do paciente e provenientes do

resultado da análise laboratorial e de outros exames complementares foram coletadas de 129 casos

de efusão cavitária canina atendidos do Hospital Veterinário da UFMG entre 2017 e 2018.

4.2.4 Determinação do padrão de referência (Experimento 3)

Para determinação dos índices diagnósticos de cada sistema (clássico ou bioquímico), foi

estabelecido um padrão ouro para transudatos e exsudatos baseado em critérios clínicos, clínico-

patológicos, histoanatomopatológicos e imaginológicos específicos. Dos 129 casos inicialmente

selecionados, 37 não cumpriram critérios de inclusão suficientes para o padrão ouro ou exibiram

algum critério de exclusão (n=92).

34

4.2.4.1 Transudatos

Os seguintes diagnósticos foram incluídos no grupo dos transudatos: Insuficiência cardíaca

(n=10), síndrome nefrótica (n=2) ou enteropatia crônicas (n=3), obstrução linfática (n=3),

hipoproteinemia nutricional (n=5) e cirrose (n=1). Como “outros transudatos” (n=5), foram

incluídos aqueles casos apresentando PTe < 1,0 g/dL e CCNT < 1.000 células/µL, sem diagnóstico

de qualquer etiologia causadora de exsudato e classificado como transudato simultaneamente sob

todos os seis sistemas de classificação geral selecionados.

Os casos de IC foram diagnosticados por ecocardiografia ou eletrocardiograma, e os de nefropatia,

enteropatia e cirrose pela associação de informações clínicas, laboratoriais e de imagem.

Foram excluídos deste grupo os casos associados com algum outro tipo de etiologia concomitante

que pudesse originar uma efusão exsudativa (i.e. neoplasias intracavitárias, efusões sépticas,

uroperitôneo, etc.). Foram excluídos os casos com CCTN > 20.000 células/µL (mensurada na

câmara e confirmada na lâmina) e/ou PTe > 5,0 g/dL, juntamente com diagnóstico clínico não

completamente esclarecido.

4.2.4.2 Exsudatos

Os seguintes diagnósticos foram incluídos no grupo dos exsudatos: Serosite séptica (n=30),

efusão hemorrágica (n=14) e efusão neoplásica (n=9). Como “outros exsudatos” (n=10), foram

incluídos aqueles casos que apresentassem classificação unânime como exsudato dentre os seis

sistemas selecionados da classificação geral, CCNT > 43.000 células/µL, PTe > 3,0 g/dL e

nenhuma etiologia associada a formação de transudato diagnosticada.

Para diagnóstico de efusão hemorrágica, o animal deveria ter histórico de intoxicação por

dicumarínico, processo hemorrágico intra-abdominal por ruptura visceral, vascular ou de origem

indeterminada, além de critérios laboratoriais compatíveis. O diagnóstico de serosite séptica foi

obtido pela observação de bactérias intracelulares ou extracelulares associadas a neutrófilos

degenerados no exame citológico, característica de predomínio celular e histórico do paciente

compatível. Foram consideradas efusões neoplásicas aquelas com concentração de células

neoplásicas maior que 40%.

Foram excluídos deste grupo os casos associados com algum outro tipo de etiologia concomitante

que pudesse originar uma efusão transudativa. Foram excluídos os casos de uroperitôneo e

aqueles com PTe < 1,5 g/dL, juntamente com diagnóstico clínico não completamente esclarecido.

As efusões quilosas foram excluídas tanto dos grupos dos transudatos, quanto dos exsudatos, pois,

apesar de algumas fontes argumentarem que estas efusões são exsudativas, não existe um

consenso a respeito deste tema dentro de uma bibliografia mais ampla. Maldonado et al., (2009)

verificaram uma frequência de 14% de efusões quilosas humanas transudativas em seu

experimento.

4.3 Análise estatística (Experimento 3)

Todas as análises estatísticas foram realizadas através do software R versão 3.4.2 (R Core Team,

2017).

4.3.1 Objetivo 1

A tabela foi preparada para análise e convertida no formato apropriado. Nenhuma variável

preditora apresentou distribuição de probabilidade com elevada assimetria a ponto de necessitar

de uma transformação. Portanto todas as variáveis preditoras foram avaliadas nas suas unidades

originais. Ajustaram-se modelos lineares generalizados com a distribuição binomial, que é

apropriada para respostas dicotômicas (i.e. regressão logística). A significância das variáveis

preditoras foi avaliada por meio do teste da razão de verossimilhança.

35

Gráficos foram construídos com as probabilidades de diagnóstico em relação ao valor da variável

preditora. Tomou-se o diagnóstico padrão ouro de “Exsudato” como referência, que recebeu o

valor igual a um (1). O diagnóstico padrão ouro de “Transudato” recebeu o valor igual a zero. Os

animais “Não Classificados” foram excluídos da análise. Quando o efeito da variável preditora

foi significativo, a relação (se positiva, ou negativa) pôde ser avaliada pelo gráfico. Se a curva foi

crescente, então a relação é positiva (i.e. quanto maior o valor da variável, maior a probabilidade

de Exsudato) e vice versa. Nesta fase primária, o objetivo foi apenas avaliar as variáveis preditoras

individualmente, portanto o ajuste do modelo não foi avaliado, apenas calcularam-se os índices

da capacidade preditiva.

O poder preditivo de cada variável selecionada foi avaliado através de cinco parâmetros: a área

abaixo da curva característica de operação do receptor ou em inglês Receiver Operating

Characteristic (ABCROC), a acurácia, o índice de concordância Kappa de Cohen, a sensibilidade

e a especificidade (Bruce et al., 2017). Todos estes cinco parâmetros estão restritos no intervalo

entre zero e 1, sendo que zero significa o menor poder preditivo e 1, o maior poder preditivo.

Multiplicaram-se estes valores por 100% para facilitar a interpretação. Portanto, quanto mais

próximo de 100%, melhor o poder preditivo da variável preditora testada.

4.3.2 Objetivo 2

Em seguida, foram avaliadas todas as combinações de possíveis modelos com no máximo quatro

variáveis preditoras, a partir de um conjunto destas, quais sejam:

Concentração efusiva absoluta de hemácias ([hem]), proteína total (PT), ureia, creatinina, glicose,

albumina, colesterol, triglicerídeo, bilirrubina, relação entre as concentrações da efusão e do soro

de proteína total, creatinina, albumina, bilirrubina e colesterol, gradiente entre as concentrações

do soro e da efusão de proteína total e albumina, CCNT e Logaritmo de CCNT, relação

[hem]:CCNT e CRN.

A qualidade dos modelos foi quantificada através das seguintes estatísticas: área abaixo da curva

característica de operação do receptor (em inglês Receiver Operating Characteristic, ou curva

ROC), Kappa, Acurácia, Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Positivo e Valor Preditivo

Negativo (Altman & Bland, 1994a; 1994b). Como esses modelos visam a predição de novos

casos, utilizou-se a técnica da validação cruzada para o cálculo dessas estatísticas, visando

diminuir o viés de seleção devido ao estudo ser observacional e não experimental (Heller et al.,

2009). Nesta técnica, o banco de dados foi dividido igualmente em quatro partes. Três partes

foram utilizadas para ajuste do modelo e a quarta parte foi utilizada para teste de predição e

cálculo das estatísticas de qualidade.

O procedimento foi repetido para cada uma das quatro partes e calculou-se a média dos resultados

das estatísticas. O melhor modelo escolhido (modelo mais parcimonioso) foi aquele com o menor

número de variáveis significativas, que fosse adequado segundo o teste de Hosmer e Lemeshow

(Hosmer & Lemeshow, 1980) e que tivesse os maiores valores das estatísticas de ajuste citadas

acima.

Além do cálculo das estatísticas para a previsão geral, considerando todas as etiologias, as

estatísticas também foram calculadas para cada grupo de etiologia separadamente. Quando o

número amostral é pequeno, ou quando há 100% de exsudato, ou 100% de transudatos, o cálculo

dessas estatísticas não foi apresentado, pois as inferências possuem altas chances de estarem

enviesadas.

Antes da seleção de modelos, foi realizada uma análise de dados faltantes e uma análise de

correlação para verificar se alguma dupla de variáveis está altamente associada. Esta análise não

muda o processo de seleção, mas influencia a conclusão do modelo se este incluir duas ou mais

duplas altamente correlacionadas.

36

4.3.3 Objetivo 3

Inicialmente construíram-se tabelas de contingência para avaliar descritivamente as classificações

fornecidas por cada sistema em relação ao padrão ouro. Calcularam-se os índices de acurácia e

de concordância (i.e. Kappa de Cohen) para essa tabela geral, considerando todas as três

classificações. Em seguida, calcularam-se os valores de sensibilidade e especificidade (Altman &

Bland, 1994) para cada uma das três possíveis classificações (i.e. Exsudato, Transudato ou Não

Classificado).

4.3.4 Objetivos 4 e 5

Inicialmente a tabela foi preparada para análise e convertida no formato apropriado. A variável

CCNT apresentou uma distribuição muito assimétrica e por isso utilizou-se a transformação

logarítmica nesta variável. As variáveis PT e Neutrófilos foram avaliadas nas suas unidades

originais. Ajustaram-se modelos lineares generalizados com a distribuição binomial, que é

apropriada para respostas dicotômicas (i.e. regressão logística). A significância das variáveis

preditoras foi acessada através do teste da razão de verossimilhança.

Gráficos foram construídos com as probabilidades de diagnóstico em relação ao valor da variável

preditora. Tomou-se o diagnóstico padrão ouro de “Exsudato” como referência, que recebeu o

valor igual a um (1). O diagnóstico padrão ouro de “Transudato” recebeu o valor igual a zero. Os

animais “Não Classificados” foram excluídos da análise, restando 141 indivíduos. Quando o

efeito da variável preditora foi significativo, a relação (se positiva, ou negativa) pode ser avaliada

pelo gráfico. Se a curva está subindo, então a relação é positiva (i.e. quanto maior o valor da

variável, maior a probabilidade de Exsudato) e vice versa. Nesta fase primária, o objetivo foi

apenas avaliar as variáveis preditoras individualmente, portanto o ajuste do modelo não foi

avaliado, apenas calcularam-se os índices da capacidade preditiva.

37

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Capítulo 1: Perfil epidemiológico das efusões cavitárias caninas

Resumo

As efusões cavitárias representam uma entidade frequente na rotina clínica de cães com

importância prognóstica geralmente significativa. Poucas informações foram publicadas a

respeito do perfil dos pacientes acometidos e também a respeito da acurácia diagnóstica

laboratorial dos casos com envolvimento etiológico neoplásico. Este estudo objetivou levantar e

enriquecer estes dados dentro de um contexto sócio-geográfico brasileiro. Foi realizado um estudo

retrospectivo de casos de efusão cavitária (EC) em cães atendidos no Hospital Veterinário da

UFMG para coletar informações clínicas, de histórico médico e de resultados de testes

complementares. Os indivíduos selecionados foram divididos em grupos, de acordo com sua faixa

etária, sexo, raça, porte, classificação da efusão e tipo de etiologia subjacente. 60,2% dos animais

incluídos no estudo eram fêmea, 27,5% de grande porte, 10,6% da raça Poodle e 56% eram idosos.

Levando em consideração a etiologia subjacente, 52,9% das efusões pleurais estavam associadas

a processo neoplásico, 60,1% das peritoneais a hipoproteinemia, hipoalbuminemia intensas e/ou

hepatopatia e 81,8% das efusões pericárdicas foram classificadas como exsudato. A sensibilidade

analítica obtida para o diagnóstico de efusão neoplásica por meio da citologia da EC foi igual a

51,5%.

Introdução

A efusão cavitária pode ser definida como o acúmulo de líquido cavitário (LC) no interior de uma

das cavidades pleural, peritoneal ou pericárdica em decorrência de diversos tipos de etiologia em

humanos e animais (Valenciano et al., 2014). Sua frequência em cães é relativamente alta e seu

desenvolvimento frequentemente está associado a ameaça de óbito. Mellanby et al. (2002)

verificaram a ocorrência de 105 casos de efusão pleural e/ou mediastinal em um período de 8 anos

a partir da rotina de um hospital veterinário no Reino Unido, sendo que um terço veio a óbito.

Uma vez formada, é possível a obtenção de uma amostra por paracentese a ser encaminhada para

análise laboratorial. A partir desta análise, de execução considerada rápida, simples e pouco

dispendiosa, valiosas informações diagnósticas e prognósticas são obtidas. Com isto, a efusão

pode ou não ser incluída dentro de uma classificação geral ou específica. Na medicina veterinária

canina, as efusões cavitárias são classificadas como transudato pobre em proteína, modificado,

exsudato, uroperitôneo, efusão hemorrágica, quilosa, biliar, neoplásica ou séptica (Stockham e

Scott, 2008; Rakich e Latimer, 2011; Thompson e Rebar, 2016).

Uma efusão neoplásica é definida como aquela que apresenta células neoplásicas identificadas

microscopicamente (Stockham e Scott, 2008). Podem originar-se de processos epiteliais,

mesenquimais (de células alongadas ou redondas), mesotelioma e melanoma (Morges e Zaks,

2011; Valenciano et al., 2014; Thompson e Rebar, 2016; Schwendenwein, 2017). Estes são

geralmente malignos e primários ou metastáticos. Quando o processo neoplásico não esfolia uma

quantidade de células suficiente para identificação citológica, seu diagnóstico pode requerer

outros recursos laboratoriais ou de imagem. Gonlugur e Gonlugur (2008) definem este tipo de

efusão como paramaligna.

O presente estudo teve como objetivo determinar e avaliar, dentre os casos atendidos no hospital

veterinário da UFMG, a frequência de efusões cavitárias caninas, de suas categorias

classificativas e etiológicas por cavidade, gênero, idade e raça. Além disso visou-se estabelecer

as frequências de efusões neoplásicas e paraneoplásicas, bem como a sensibilidade da análise

citológica para este diagnóstico, incluindo cada categoria neoplásica (mesenquimal de células

alongadas, epitelial e células redondas).

38

Material e métodos

O delineamento do experimento foi um estudo retrospectivo analítico que envolveu a obtenção

de dados provenientes dos resultados de um total de 304 casos de cães portadores de efusão

cavitária atendidos no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),

entre Janeiro de 2012 e Dezembro de 2017. Para avaliação da frequência e sensibilidade das

efusões neoplásicas foram incluídos mais 28 resultados de análise de LC provenientes da

casuística do ano de 2018.

Para inclusão no estudo, os cães deveriam ter sido submetidos a pelo menos uma análise de líquido

peritoneal, pleural ou pericárdico junto ao Laboratório de Patologia Clínica Veterinária da

UFMG. Adicionalmente, foram avaliados os dados clínicos, como histórico, anamnese e exame

físico, e, de acordo com a disponibilidade, outros exames complementares, como hemogramas,

perfis bioquímicos, exames patológicos e de imagem.

Um caso foi considerado como o resultado de uma análise de LC. Desta forma, múltiplas análises

de um mesmo animal foram inseridas no estudo desde que provenientes de uma cavidade

diferente, coletada em diferentes momentos (com intervalo mínimo de 2 meses) ou provenientes

do desenvolvimento de outro quadro clínico-etiológico.

Processamento das amostras

As amostras de efusão cavitária analisadas foram coletadas e processadas com o seguinte padrão:

Armazenamento em dois tubos, um contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), e outro

sem aditivos, e processados dentro de um período máximo de 12 horas. A amostra contida no

tubo com EDTA foi destinada à avaliação celular quantitativa e qualitativa e o tubo sem aditivos

destinado à obtenção dos parâmetros físicos e bioquímicos.

A proteína total foi obtida por espectrofotometria. As demais análises bioquímicas necessárias

para se mensurar constituintes séricos ou efusivos também foram realizadas por

espectrofotometria com o auxílio do aparelho Cobas Mira (Roche®). A CCNT e a contagem de

hemácias foram obtidas por técnica manual, com o auxílio de um hemocitômetro e diluição com

solução salina, quando necessário. As extensões em lâmina, destinadas à análise citológica, foram

confeccionadas por meio da técnica de squash, coradas com corante Romanowsky e analisadas

em microscópio óptico Olympus CX403. O sistema de classificação geral utilizado para

categorizar as efusões foi baseado nos seguintes intervalos (Stockham e Scott, 2008):

- Transudato pobre em proteína (simples): PT < 2,0 g/dL; CCNT < 1.500 céls/µL

- Transudato rico em proteína (modificado): PT ≥ 2,0 g/dL; CCNT < 5.000 céls/µL

- Exsudato: PT ≥ 2,0 g/dL; CCNT > 5.000 céls/µL

A fim de se criar quantidades menores de grupos contendo um espaço amostral aumentado e assim

favorecer a análise dos dados, os animais foram subclassificados quanto à idade, quanto à raça e

quanto à etiologia subjacente em grupos etários, grupos de porte racial e grupos etiológicos,

respectivamente.

Grupos etários

Foram criadas quatro categorias de idade para separar os animais selecionados para compor o

estudo. A primeira categoria (filhote) incluiu os animais com idade menor que 12 meses, a

segunda categoria (jovem) os animais com idade entre 12 e 36 meses, a terceira categoria (adulto)

inclui animais com idade entre 37 e 84 meses e a quarta categoria (idoso) inclui os animais com

mais de 85 meses de idade (Welton, 2018).

Grupos de porte racial

Os animais inseridos no estudo também foram divididos, de acordo com Welton (2018), em

relação à sua raça em quatro categorias: Raças de porte pequeno, raças de médio porte, raças de

39

grande porte e raças indefinidas. Todos os cães caracterizados com alguma raça indefinida ou

com a mistura de múltiplas raças foram incluídos no grupo de “raças indefinidas”.

As raças inseridas no grupo de “raças de pequeno porte” foram aquelas que apresentam peso

médio para a raça de até 9 kg e incluíram as raças Yorkshire Terrier, Pinscher, Maltês, Shar-pei,

Lhasa Apso, Shih Tzu, Bichon Frisé, Dachshund, Pequinês, West Highland White Terrier, Fox

Paulistinha, Chihuahua e Lulu da Pomerânia.

As raças inseridas no grupo de “raças de médio porte” foram aquelas que apresentam peso médio

para a raça entre 10 e 27 kg e incluíram as raças Poodle, Pastor de Shetland, Beagle, Buldogue

Francês, Chow Chow, Buldogue Inglês, Pit Bull, Cocker Spaniel, Samoieda, Schnauzer, Basset

Hound e Blue Hiller.

As raças inseridas no grupo de “raças de grande porte” foram aquelas que apresentam peso médio

para a raça acima de 28 kg e incluíram as raças Labrador, Doberman, Pastor Alemão, Boxer,

Dalmata, Golden Retriever, Rottweiller, Rhodesian Ridgeback, Weimaraner, Akita, Pastor

Branco, Fila Brasileiro e Dogo Argentino.

Grupos etiológicos

As informações clínicas e provenientes de resultados de exames complementares foram utilizadas

para se determinar todas as etiologias, potencialmente formadoras de efusão, a que o animal

estava submetido no período em que sua amostra de LC foi coletada e analisada. Para os

propósitos deste estudo, uma efusão em que não foi possível detectar um processo neoplásico por

meio de sua análise citológica, mas apresentou resultado positivo em um exame histopatológico

(de amostra obtida por biópsia incisional ou em necropsia) posterior foi definida como efusão

paraneoplásica, em alusão à terminologia utilizada por Gonlugur e Gonlugur (2008), Kushwaha

et al. (2008), Maranhão et al. (2010) e Ferreiro et al. (2017). As etiologias foram subdivididas em

um total de 12 grupos: hipoproteinemia e/ou hipoalbuminemia (HP/HA), hepatopatias, neoplasias

diagnosticadas pela citologia do LC (efusões neoplásicas), neoplasias não diagnosticadas pela

citologia do LC (efusões paraneoplásicas), serosites bacterianas, insuficiência cardíaca, efusão

hemorrágica, uroperitôneo, pancreatite, efusões quilosas, efusão biliar e efusões idiopáticas (i.e.

sem etiologia definida). Os critérios para identificação de cada tipo de etiologia foram

estabelecidos de acordo com as informações publicadas pela mesma equipe (Alonso et al., 2019).

Resultados e discussão

Os 245 animais incluídos no estudo deram origem a 304 casos de EC. Destes 304 casos, oito

(2,6%) não tinham informação referente a cavidade acometida. Dentre os 296 casos

remanescentes, 213 (72%) se desenvolveram na cavidade peritoneal, 68 (23%) na cavidade

pleural e 15 (5%) na cavidade pericárdica. 147 (60,2%) eram fêmeas, 95 (38,9%) machos e três

não tinham informação sobre sexo. A baixa casuística envolvendo efusões pericárdicas foi

atribuída, em parte a uma relativa dificuldade em se obter este tipo de amostra, mas

principalmente ao baixo índice de identificação destas, no decorrer da rotina médica. Não foi

possível verificar se esta baixa identificação está relacionada a existência de limitações técnicas,

como não realização de exame de imagem, ou a uma verdadeira baixa incidência deste tipo de

efusão.

Cavidade

Um total de 49 casos não puderam ser classificados em nenhuma das três categorias gerais, de

acordo com os intervalos determinados no estudo, restando, assim, 247 casos. A proporção de

cada tipo de efusão dentre as três cavidades para estes 247 casos pode ser conferida na Tabela 1.

40

Tabela 1 – Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada cavidade corpórea dentre as efusões

caninas em cada categoria classificativa geral.

Cavidade

Transudato pobre

em proteína

Transudato rico em

proteína Exsudato

Total I

(casos)

n (%*) n (%*) n (%*) n (%**)

Peritoneal 56 (30,3) 71 (38,4) 58 (31,4) 185 (74,9)

Pleural 6 (11,8) 17 (33,3) 28 (54,9) 51 (20,6)

Pericárdico 0 (0,0) 2 (18,2) 9 (81,8) 11 (4,5)

Total II (casos) 62 (25) 90 (36) 95 (39) 247

*Frequência relativa ao Total I. ** Frequência relativa ao Total II.

As efusões desenvolvidas na cavidade peritoneal apresentaram uma distribuição

consideravelmente homogênea, em relação à classificação geral, enquanto as efusões pleurais e

pericárdicas exibiram predomínio de exsudatos. Dentre os transudatos pobres em proteína, 90%

dos casos desenvolveram-se na cavidade peritoneal.

A Tabela 2 demonstra a frequência de etiologias associadas aos casos de EC canina em cada

cavidade corpórea. A frequência relativa é referente ao “total 1”. É importante ressaltar que a

soma destas frequências não é igual a 100% porque existem casos associados a mais de uma

etiologia subjacente e, desta forma, são representados de maneira repetida na tabela.

Tabela 2 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada grupo etiológico dentre as efusões

caninas em cada cavidade corpórea.

Etiologias subjacentes Peritoneal Pleural Pericárdico Total II

(casos)

Hipoproteinemia e/ou

hipoalbuminemia

n 70 5 0 75

%* 37,8 9,8 0,0

Hepatopatias n 58 10 4

72 %* 31,4 19,6 36,4

Neoplasias n 33 36 4

73 %* 17,8 70,6 36,4

Insuficiência cardíaca n 21 2 4

27 %* 11,4 3,9 36,4

Serosites bacterianas n 21 5 0

26 %* 11,4 9,8 0,0

Efusão hemorrágica n 11 3 4

18 %* 5,9 5,9 36,4

Uroperitôneo n 13 0 0

13 %* 7,0 0,0 0,0

Pancreatite n 6 0 0

6 %* 3,2 0,0 0,0

Efusões quilosas n 0 3 1

4 %* 0,0 5,9 9,1

Efusão biliar n 1 0 0

1 %* 0,5 0,0 0,0

Efusões idiopáticas n 34 13 3

50 %* 18,4 25,5 27,3

Total I (casos) 185 51 11 247 *Frequência relativa ao Total I.

Os transudatos pobres em proteína (simples) podem se desenvolver por três fatores: Diminuição

do gradiente de pressão oncótica, hipertensão portal pré-sinusoidal (ou em região sinusoidal

41

associado a hipoproteinemia) e obstrução do fluxo de drenagem linfática (Stockham e Scott, 2008;

Buob et al., 2011). Caso o primeiro mecanismo representasse a justificativa essencial para

formação de efusão dentre os indivíduos com HPHA, não seria esperado observar uma maior

frequência destas efusões em alguma cavidade específica, como observado neste estudo (93%

ocorreram na cavidade abdominal). A diminuição do gradiente de pressão oncótica é um

mecanismo que se estabelece de maneira sistêmica e, por isso, observa-se formação de edema em

múltiplos tecidos, inclusive a pele, eventualmente levando a um quadro conhecido como anasarca

(Vogelaar et al., 2014; Chatterjee et al., 2016). Por estes motivos, especula-se que a formação dos

transudato pobre em proteína encontrados neste estudo tenha sido mais frequentemente

favorecida por um ou mais dos outros dois mecanismos. Adicionalmente, é possível que uma

parte destes casos de efusão peritoneal também pudessem apresentar efusão em outras cavidades,

mas o clínico tenha optado por coletar apenas o LC desta cavidade, dentre outros motivos, por

questões logísticas.

Idade

De acordo com os critérios estabelecidos, 130 animais (56%) eram idosos, 53 (23%) eram adultos,

28 (12%) eram jovens e 22 (9%) eram filhotes. Doze (9,23%) não apresentavam registro de idade.

A Tabela 3 exibe as frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada grupo etário (filhotes,

jovens, adultos e idosos). É importante ressaltar que a soma das frequências relativas não é igual

a 100% porque existem casos associados a mais de uma etiologia subjacente e, desta forma, são

representados de maneira repetida na tabela.

Tabela 3 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada grupo etário dentre as efusões caninas

em cada grupo etiológico.

Etiologia subjacente Filhote Jovem Adulto Idoso

Hipoproteinemia e/ou

hipoalbuminemia

n 11 13 16 33

% 45,8 39,4 25,8 19,4

Hepatopatias n 5 12 21 32

% 20,8 36,4 33,9 18,8

Neoplasias n 3 1 16 50

% 12,5 3,0 25,8 29,4

Insuficiência cardíaca n 0 0 3 24

% 0,0 0,0 4,8 14,1

Serosites bacterianas n 2 2 9 11

% 8,3 6,1 14,5 6,5

Efusão hemorrágica n 0 4 2 11

% 0,0 12,1 3,2 6,5

Uroperitôneo n 0 2 3 7

% 0,0 6,1 4,8 4,1

Pancreatite n 0 1 3 2

% 0,0 3,0 4,8 1,2

Efusões quilosas n 1 1 0 2

% 4,2 3,0 0,0 1,2

Efusão biliar n 0 1 0 0

% 0,0 3,0 0,0 0,0

Efusões idiopáticas n 7 8 10 45

% 29,2 24,2 16,1 26,5

Total de casos 24 33 62 170

É possível observar que a frequência relativa apresentou-se inversamente proporcional à faixa

etária para os casos associados a HPHA, com maior frequência dentre os filhotes (45,8%) e menor

dentre os idosos (19,4%), apesar da frequência absoluta apresentar-se diretamente proporcional.

42

Ainda com relação ao total de jovens e adultos, os casos associados a hepatopatias apresentaram-

se em frequência relativa similar (36 e 34%, respectivamente) e, com relação a adultos e idosos,

as neoplasias também apresentaram frequência relativa similar (26 e 29%, respectivamente).

Filhotes podem desenvolver hipoproteinemia por hipoalbuminemia decorrentes de

endoparasitoses, shunt portossistêmico e gastroenterites (Throop et al., 2004). Uma maior

incidência de indivíduos idosos dentre os grupos de neoplasias e IC se enquadra dentro do

esperado para a predileção etária destes tipos de doença.

Sexo

A Tabela 4 exibe as frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada sexo. É importante

ressaltar que a soma das frequências relativas não é igual a 100% porque existem casos associados

a mais de uma etiologia subjacente e, desta forma, são representados de maneira repetida na

tabela.

Tabela 4 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada sexo (Total I) dentre as efusões caninas

em cada grupo etiológico.

Etiologia subjacente Fêmea Macho Total II

(animais)

Hipoproteinemia e/ou hipoalbuminemia n 41 21

62 %* 27,9 22,1

Hepatopatias n 38 26

64 %* 25,9 27,4

Neoplasias n 37 15

52 %* 25,2 15,8

Insuficiência cardíaca n 11 10

21 %* 7,5 10,5

Serosites bacterianas n 16 4

20 %* 10,9 4,2

Efusão hemorrágica n 8 5

13 %* 5,4 5,3

Uroperitôneo n 4 9

13 %* 2,7 9,5

Pancreatite n 1 3

4 %* 0,7 3,2

Efusões quilosas n 2 0

2 %* 1,4 0,0

Efusão biliar n 0 1

1 %* 0,0 1,1

Total I (animais) 147 95

*Frequência relativa ao total I.

Avaliando cada grupo etiológico separadamente na Tabela 4, é possível perceber que os animais

submetidos às etiologias HPHA, hepatopatias, IC e efusão hemorrágica exibiram distribuição de

gênero similar ao apresentado pelo total de animais do estudo (de aproximadamente 2 para 1, com

frequência de fêmeas acometidas variando entre 52,4 e 66,1%). Já, para os grupos de neoplasia e

serosites bacterianas, notou-se frequências consideravelmente maiores para fêmeas acometidas

por estas etiologias (71 e 80%, respectivamente).

É possível que as fêmeas tenham sido mais frequentemente representadas no grupo de etiologias

neoplásicas em decorrência da alta prevalência de tumor de mama associado a metástase para a

cavidade pleural e consequente formação de efusão cavitária, principalmente por esfoliação

celular, indução de processo inflamatório e secreção de altos níveis de fator de crescimento

endotelial vascular (FCEV). Esta alta prevalência também é descrita por Lana et al. (2007). A

partir de algumas fontes bibliográficas, também é possível especular que uma maior incidência

43

de fêmeas acometidas por etiologias infecciosas esteja associada aos casos de piometra em que

ocorra complicações pós-cirúrgicas como deiscência de pontos, translocação bacteriana por

hipoperfusão de tecido uterino ou ruptura visceral (Levin et al., 2004; Parra et al., 2006; Culp et

al., 2009). Uma maior frequência de machos dentre os casos de uroperitôneo pode ser explicada

por questões anatômicas inerentes ao sexo. Segundo Tanko et al. (2015) a uretra masculina,

principalmente em sua porção peniana, é mais comprida e delgada, predispondo, assim, sua

ruptura, quando o sistema urinário é submetido a uma situação de maior pressão, como trauma.

Ademais, o comportamento típico masculino de demarcação territorial proporciona que estes

animais permaneçam mais tempo com a bexiga repleta, sítio este descrito como de acometimento

de ruptura vesical mais frequente em cães (Schmiedt et al., 2001; Rieser, 2005; Hamilton et al.,

2006; Stafford e Bartges, 2013).

Raça/Porte

Dentre os 245 animais incluídos no estudo, 83 (34%) não possuíam raça definida ou não foram

coletadas informações referentes a raça durante o atendimento.

Um total de 67 (27,5%) animais eram de raça considerada de grande porte, 49 (20,1%) de médio

porte e 45 (18,4%) de pequeno porte. As raças mais frequentes no estudo foram Poodle (26),

Labrador (20), Pastor Alemão (11), Yorkshire e Boxer (10 cada), Pinscher (8) e Rottweiller, Lhasa

Apso e Golden Retriever (6 cada).

A Tabela 5 demonstra a distribuição de cada tipo etiológico dentre as três categorias raciais neste

estudo. É importante ressaltar que a soma das frequências relativas não é igual a 100% porque

existem casos associados a mais de uma etiologia subjacente e, desta forma, são representados de

maneira repetida na tabela.

Tabela 5 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de cada grupo de porte racial dentre as efusões

caninas em cada grupo etiológico.

Etiologia subjacente Porte racial

Pequeno Médio Grande

Hipoproteinemia e/ou

hipoalbuminemia

n 11 7 21

% 24,4 14,3 31,3

Hepatopatias n 14 9 20

% 31,1 18,4 29,9

Neoplasias n 7 13 11

% 15,6 26,5 16,4

Insuficiência cardíaca n 10 6 3

% 22,2 12,2 4,5

Serosites bacterianas n 2 4 7

% 4,4 8,2 10,4

Efusão hemorrágica n 3 1 2

% 6,7 2,0 3,0

Uroperitôneo n 2 6 2

% 4,4 12,2 3,0

Pancreatite n 1 2 1

% 2,2 4,1 1,5

Efusões idiopáticas n 6 11 16

% 13,3 22,4 23,9

Total de animais 45 49 67

44

É possível perceber uma predominância de casos de efusão associados a HPHA, hepatopatia e

serosite bacteriana dentre os animais de grande porte. Os animais de pequeno porte representaram

o grupo mais frequente dentre os casos associados a IC. Todos os casos de efusão quilosa e biliar

acometeram pacientes sem raça definida.

Efusões neoplásicas e paraneoplásicas

A Tabela 6 exibe a frequência das efusões neoplásicas, paraneoplásicas e de neoplasias

intracavitárias totais no estudo, bem como sua proporção dentre os tipos teciduais proliferativos.

Tabela 6 - Frequências absoluta e relativa ao total de casos de neoplasias intracavitárias dentre as efusões

caninas neoplásicas, paraneoplásicas e seus subtipos teciduais.

Origem tecidual

Efusão Total (I) de casos de

neoplasia

intracavitária Neoplásica

n (%*)

Paraneoplásica

n (%*)

Epitelial 30 (75) 10 (25) 40

Mesenquimal 1 (7) 14 (93) 15

Células redondas 16 (100) 0 (0) 16

Mesotelioma 2 (18) 9 (82) 11

Indiferenciado 3 (16) 16 (84) 19

TOTAL II (casos) 52 49 101

*Frequência relativa ao total I.

As neoplasias epiteliais foram as mais frequentes neste estudo (~40% ou 40/101), seguidas pelas

indiferenciadas, de células redondas, demais mesenquimais e mesotelioma.

De acordo com os valores exibidos na Tabela 6, a sensibilidade geral da análise citológica das

amostras de efusão cavitária para o diagnóstico de neoplasia foi igual a 51,5% (52/101). Dentre

os diferentes tipos de neoplasia, aquelas de células redondas exibiram sensibilidade absoluta

(100%) e as de origem mesenquimal a menor sensibilidade (6,7%).

Estes dados são compatíveis com as informações publicadas por Rakich e Latimer (2011),

Valenciano et al. (2014) e Thompson e Rebar (2016) que afirmam que as neoplasias de origem

mesenquimal apresentam menor capacidade de esfoliação celular, dando origem, assim, a efusões

com menores concentrações destes tipos celulares neoplásicos livres na efusão.

Nem todos os casos diagnosticados como efusão neoplásica pela citologia do LC foram

submetidos a confirmação histopatológica por motivos de preferência do tutor, acompanhamento

ambulatorial descontinuado, diagnóstico final obtido por associação de demais informações

laboratoriais e clínicas, etc. Além disto, a quantidade de casos investigados por histopatologia,

em que não foi obtido diagnóstico neoplásico, não pôde ser estabelecida. Estes fatores acabaram

impedindo a obtenção de dados suficientes para se determinar outros índices diagnósticos, como

especificidade, valores preditivos e acurácia.

A sensibilidade encontrada neste estudo assemelha-se com a obtida por Monteiro e O`Brien

(2004), em um estudo conduzido com 14 gatos, igual a 58,3%. Hirschberger (1999) e Bertazzolo

et al. (2012) encontraram valores de sensibilidade para o diagnóstico de neoplasia intracavitária

canina, por meio da análise citológica do LC, entre 57,1 e 64%.

Conclusão

As efusões cavitárias em cães brasileiros são mais frequentemente classificadas como exsudato

ou transudato rico em proteína, e manifestam-se na cavidade peritoneal de animais sem raça

definida, de grande porte, do sexo feminino e idosos. Uma grande parte das efusões pericárdicas

se desenvolve como exsudato. Efusões cavitárias caninas secundárias a HPHA frequentemente se

45

desenvolvem na cavidade abdominal, possivelmente em decorrência de aumento de pressão

hidráulica em região portal pré-sinusoidal e não necessariamente por diminuição do gradiente de

pressão oncótica, como convencionalmente pressuposto. Os resultados deste estudo corroboram

a ideia de que as efusões neoplásicas são mais eficientemente detectadas por meio da citologia do

LC quando de origem de células redondas.

46

5.2 Capítulo 2: Acurácia diagnóstica de um novo modelo de regressão múltipla

baseado em parâmetros bioquímicos para distinção de exsudatos e transudatos

caninos

Resumo

As efusões cavitárias (EC’s) humanas são atualmente classificadas por meio de parâmetros

bioquímicos de acurácia analítica solidamente comprovada, enquanto a medicina veterinária é

orientada apenas pelo teor proteico (PT) e pela contagem de células nucleadas totais (CCNT) na

efusão, da mesma forma há décadas. Os dados clínicos, laboratoriais e imagiológicos de 129 casos

caninos de efusões pleurais e peritoneais foram organizados e estatisticamente avaliados a fim de

se determinar e comparar a acurácia de alguns parâmetros bioquímicos específicos e o sistema

tradicional para classificar as EC`s e indicar sua etiologia subjacente. O melhor dos modelos do

sistema clássico de classificação geral (PT ≥ 2,0 g/dL e CCNT > 5.000 céls./µL) exibiu acurácia

(73,6%) inferior a parâmetros bioquímicos, como concentração efusiva absoluta de colesterol

(COL-E > 41,2 mg/dL) na cavidade peritoneal (88,7%, n=106) e albumina (ALB-E > 0,8 g/dL)

na pleural (100%, n=112) para a identificação de exsudatos. O melhor modelo preditivo múltiplo

para qualquer cavidade envolveu as variáveis glicose, albumina e CCNT (n=66) e apresentou

valores de acurácia, sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de exsudato iguais a 94%,

96% e 90%, respectivamente. A classificação geral bioquímica de efusões cavitárias caninas

possui maior valor diagnóstico comparado ao sistema clássico simples.

Introdução

A efusão cavitária representa o acúmulo de líquido cavitário (LC) dentro de uma das cavidades

peritoneal, pleural e pericárdica. A análise laboratorial deste LC fornece dados que podem ser

utilizados para classificar a efusão e, assim, orientar a identificação da etiologia subjacente.

Na medicina veterinária de pequenos e grandes animais, esta classificação é dividida em três

categorias (transudato simples, modificado e exsudato) e baseia-se na concentração absoluta de

proteína total (PT) e a contagem de células nucleadas totais (CCNT) na efusão.

A classificação geral de ECs humanas é dividida apenas em transudatos e exsudatos e, desde a

década de 1970, baseia-se em parâmetros bioquímicos específicos para diferenciação entre estes

dois tipos gerais de efusão em cada cavidade. O critério de Light baseia-se na determinação do

teor sérico e efusivo da PT e LDH para discriminar transudatos e exsudatos pleurais em pacientes

humanos (Light et al., 1972). Outros analitos bioquímicos também foram alvo de estudos e

demonstraram boa utilidade, tanto na cavidade pleural quanto peritoneal de humanos (Light et

al., 1972, 1973; Forrester e Fossum, 1988; Mauer e Manzione, 1988; Valdes et al., 1991; Castano

Vidriales e Amores Antequera, 1992; Runyon et al., 1992; DeLaurier et al., 1994).

A utilização do LDH, lactato, colesterol e albumina para distinção de transudatos e exsudatos em

pacientes veterinários apresentou índices diagnósticos satisfatórios e promissores (Zoia et al.,

2009, 2011; Rosato et al., 2011; Zoia e Drigo, 2015; Smuts et al., 2016). Entretanto, desde a

publicação destes dados, ainda não verificou-se uma alteração, minimamente significativa ou

abrangente, na conduta diagnóstica da rotina clínica de pequenos animais, envolvendo a adoção

destes analitos bioquímicos como parâmetros classificativos de efusões cavitárias caninas. Outros

analitos, de utilidade em pacientes humanos já comprovada, ainda não foram testados em

pacientes animais.

O objetivo deste trabalho foi o de determinar a acurácia, índices kappa e ABCROC, sensibilidade,

especificidade e cutoffs da concentração efusiva absoluta de colesterol (COL-E), albumina (ALB-

E) e glicose (GLI-E), bem como a relação e o gradiente entre suas concentrações na efusão e no

soro para distinguir exsudatos e transudatos caninos desenvolvidos nas cavidades peritoneal e

pleural. Também buscou-se encontrar um modelo baseado em uma regressão múltipla destas

variáveis que apresente melhores índices diagnósticos (objetivo A). Como objetivo secundário,

os índices analíticos de seis diferentes intervalos de referência para PT e CCNT, ou sistemas, bem

47

como um novo intervalo de referência destes parâmetros distinto para cada cavidade (pleural e

peritoneal) também foram determinados (objetivo B)

Material e métodos

O delineamento experimental foi um estudo de acurácia diagnóstica com etapas prospectiva e

retrospectiva que envolveu a mensuração de um grupo de analitos bioquímicos e obtenção de

dados do prontuário de 129 cães portadores de efusão cavitária atendidos no Hospital Veterinário

da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), entre o ano de 2017 e 2018.

Coleta e organização dos dados

As amostras de LC submetidas ao Laboratório de Patologia Clínica do HV-UFMG dentro do

período especificado tiveram alíquota separada e encaminhada para mensuração de concentração

de hemácias, células nucleadas (CCNT), neutrófilos (CRN), proteína total (PT), ureia, creatinina,

glicose, albumina, colesterol, triglicerídeo, bilirrubina. Além disso foram calculadas o logaritmo

de CCNT, a relação entre as concentrações da efusão e do soro de proteína total, creatinina,

albumina, bilirrubina e colesterol, gradiente entre as concentrações do soro e da efusão de proteína

total e albumina.

Após, foram coletadas as informações clínicas, do paciente e provenientes do resultado da análise

laboratorial e de outros exames complementares dos casos que atenderam à todos os critérios de

inclusão e exclusão (abordados adiante).

O sistema clássico de classificação geral, baseado em PT e CCNT, tradicionalmente utilizado na

veterinária, foi adaptado para apenas duas categorias (transudatos e exsudatos), a exemplo da

medicina humana, a fim de alcançar os objetivos propostos neste estudo. A efusão foi classificada

como transudato quando atendeu os critérios para transudato simples ou transudato modificado

do sistema I do quadro 1. Os índices analíticos deste e dos demais sistemas de intervalo de

referência contidos neste quadro também foram avaliados.

Quadro 1 - Concentrações de proteína total (PT), em gramas por decilitro, e de células nucleadas totais

(CCNT), por microlitro, definidas por seis diferentes fontes bibliográficas para as três categorias da

classificação geral de efusões pleurais, peritoneais e pericárdicas caninas: Transudato simples, transudato

modificado e exsudato.

Sis

tem

as

PT (g/dL) CCNT (células/µL)

Transudato

simples

Transudato

modificado Exsudato

Transudato

simples

Transudato

modificado Exsudato

I < 2,0 ≥ 2,0 ≥ 2,0 < 1.500 < 5.000 > 5.000

II < 2,5 2,5-7,5 > 3,0 < 1.500 1.000 - 7.000 > 7.000

III < 2,5 ≥ 2,5 ≥ 2,5 < 1.000 1.000 - 5.000 > 5.000

IV < 2,5 ≥ 2,5 * < 3.000 < 3.000 > 3.000

V < 2,5 2,5-5,0 * < 1.500 1.000 - 7.000 > 5.000

VI < 2,5 > 2,5** > 2,5 < 3.000 > 3.000** > 3.000

Com exceção do sistema VI, a efusão cavitária é classificada como transudato simples, modificado ou

exsudato, caso cumpra os requisitos para PT E CCNT. *Parâmetro não utilizado para classificação da

efusão em exsudato. Se a efusão cavitária apresenta CCNT acima do limite de referência ela é classificada

como exsudato, independentemente de sua PT. ** A efusão é classificada como transudato modificado

quando a PT OU a CCNT está acima do limite. I-Stockham e Scott (2008); II-Valenciano e Arndt e Rizzi

(2014); III-Thompson e Rebar (2016); IV-Bohn (2017); V-Rakich e Latimer (2011); VI-O’Brien e

Lumsden (1988).

48

Determinação do perfil de referência

Para determinação dos índices diagnósticos de cada variável bioquímica e os modelos múltiplos,

foi estabelecido um perfil de referência para transudatos e exsudatos baseado em critérios clínicos,

clínico-patológicos, histonatomopatológicos e imagiológicos específicos. Após excluir os casos

que não cumpriram os critérios de inclusão ou apresentaram algum critério de exclusão, 92

animais foram considerados para o teste de regressão múltipla.

Transudatos

Um total de 29 casos foram classificados como transudato de acordo com os critérios definidos

como referência. Os seguintes diagnósticos foram incluídos no grupo dos transudatos:

Insuficiência cardíaca (n=10), síndrome nefrótica (n=2) ou enteropatia crônicas (n=3), obstrução

linfática (n=3), hipoproteinemia nutricional (n=5) e cirrose (n=1). Como “outros transudatos”

(n=5), foram incluídos aqueles casos apresentando PTe < 1,0 g/dL e CCNT < 1.000 células/µL,

sem diagnóstico de qualquer etiologia causadora de exsudato e classificado como transudato

simultaneamente sob todos os seis sistemas de classificação geral selecionados (Quadro 1).

Foram excluídos deste grupo os casos associados com algum outro tipo de etiologia concomitante

que pudesse originar uma efusão exsudativa (i.e. neoplasias intracavitárias, efusões sépticas,

uroperitôneo, etc.). Foram excluídos os casos com CCTN > 20.000 células/µL (mensurada no

hemocitômetro e confirmada na lâmina) e/ou PTe > 5,0 g/dL, juntamente com diagnóstico clínico

não completamente esclarecido.

Exsudatos

Um total de 63 casos foram classificados como exsudato de acordo com os critérios definidos

como perfil de referência. Os seguintes diagnósticos foram incluídos no grupo dos exsudatos:

Serosite séptica (n=30), efusão hemorrágica (n=14) e efusão neoplásica (n=9). Como “outros

exsudatos” (n=10), foram incluídos aqueles casos que apresentassem CCNT > 43.000 células/µL,

PTe > 3,0 g/dL e nenhuma etiologia associada a formação de transudato diagnosticada.

Foram excluídos deste grupo os casos associados com algum outro tipo de etiologia concomitante

que pudesse originar uma efusão transudativa. Foram excluídos os casos de uroperitôneo e

aqueles com PTe < 1,5 g/dL, juntamente com diagnóstico clínico não completamente esclarecido.

Análise estatística

Para os objetivos A e B, ajustaram-se modelos lineares generalizados com a distribuição binomial,

que é apropriada para respostas dicotômicas (i.e. regressão logística). A significância das

variáveis preditoras foi avaliada por meio do teste da razão de verossimilhança.

Gráficos foram construídos com as probabilidades de diagnóstico em relação ao valor da variável

preditora. Tomou-se o diagnóstico baseado nos critérios do perfil de referência de “Exsudato”

como referência, que recebeu o valor igual a um (1). O diagnóstico baseado no perfil de referência

de “Transudato” recebeu o valor igual a zero. Os animais “Não Classificados” foram excluídos

da análise.

Em seguida, para os propósitos do objetivo A, foram avaliadas todas as combinações de possíveis

modelos com no máximo quatro variáveis preditoras, a partir do conjunto de todas aquelas obtidas

e listadas no primeiro parágrafo da seção de coleta e organização dos dados.

O poder preditivo de cada variável selecionada e dos modelos baseados nas combinações destas

foi avaliado através de cinco parâmetros: a área abaixo da curva característica de operação do

receptor ou em inglês Receiver Operating Characteristic (ABCROC), a acurácia, o índice de

concordância Kappa de Cohen, a sensibilidade e a especificidade.

Como os modelos obtidos visam a predição de novos casos, utilizou-se a técnica da validação

cruzada para o cálculo dessas estatísticas, visando diminuir o viés de seleção devido ao estudo ser

49

observacional e não experimental (Heller et al., 2009). Nesta técnica, o banco de dados foi

dividido igualmente em quatro partes. Três partes foram utilizadas para ajuste do modelo e a

quarta parte foi utilizada para teste de predição e cálculo das estatísticas de qualidade.

O procedimento foi repetido para cada uma das quatro partes e calculou-se a média dos resultados

das estatísticas. O melhor modelo escolhido (modelo mais parcimonioso) foi aquele com o menor

número de variáveis significativas, que fosse adequado segundo o teste de Hosmer e Lemeshow

(Hosmer e Lemeshow, 1980) e que tivesse os maiores valores das estatísticas de ajuste citadas

acima.

Antes da seleção de modelos, foi realizada uma análise de dados faltantes e uma análise de

correlação para verificar se alguma dupla de variáveis está altamente associada. Esta análise não

muda o processo de seleção, mas influencia a conclusão do modelo se este incluir duas ou mais

duplas altamente correlacionadas.

Para o objetivo B, utilizou-se a transformação logarítmica na variável CCNT pois esta apresentou

uma distribuição muito assimétrica.

Todas as análises estatísticas foram realizadas através do software R versão 3.4.2 (Team R Core,

2017).

Resultados e discussão

Objetivo A

Além dos índices analíticos estabelecidos para cada cavidade e para a combinação das duas, a

Tabela 7 exibe o ponto de corte (cutoff) estimado para cada variável preditora em relação à 50%

de probabilidade da efusão ser um exsudato (P50). A P50 é considerada o ponto de corte onde a

distinção entre Exsudato e Transudato é máxima, ou seja, onde os valores de Acurácia e Kappa

são máximos. Células com “NA” indicam quando algum valor não pôde ser calculado, tanto por

estar fora do intervalo avaliado, quanto por a variável não ser significativa.

A Figura 13 contém quatro gráficos que representam a probabilidade de a efusão ser um exsudato

de acordo com a concentração do analito bioquímico em questão. Em decorrência de limitações

técnicas do estudo, nem todos os parâmetros bioquímicos puderam ser estabelecidos para todos

os casos. Por este motivo, cada parâmetro em cada cavidade possui um número amostral (n)

diferente.

50

Tabela 7 – Índices analíticos para os parâmetros bioquímicos dentre os casos de efusões caninas peritoneais,

pleurais e envolvendo as duas cavidades. O espaço amostral (n) respectivo a cada análise e cavidades

também é representado.

GLI-E RPT GPT ALB-E GASE RAES COL-E

ABCROC (%)

Todas cavidades 87,7 78,7 69,9 82,3 68,5 78,9 84,7

(n=99) (n=97) (n=97) (n=105) (n=84) (n=85) (n=99)

Peritoneal 86,2 79,3 71,2 77,3 68,0 77,2 81,7

(n=77) (n=81) (n=81) (n=82) (n=70) (n=71) (n=79)

Pleural 92.3 95,5 86,4 100 75,0 100 95,7

(n=22) (n=16) (n=16) (n=23) (n=14) (n=14) (n=22)

Acurácia (%)

Todas cavidades 76,8 85,1 74,3 85,0 74,6 84,4 87,8

Peritoneal 78,0 84,5 75,9 82,1 72,9 79,6 88,7

Pleural 88.9 92,3 84,6 100 83,3 91,7 84,2

KAPPA (%)

Todas cavidades 52,4 60,1 29,1 62,5 18,8 58,8 66,5

Peritoneal 54,7 58,0 31,0 52,7 6,6 42,6 66,2

Pleural 72.3 62,9 0,0 100 0,0 62,5 61,7

Sensibilidade (%)

Todas cavidades 72,3 100 94,1 92,9 97,8 95,6 96,3

Peritoneal 73,5 100 97,5 92,5 97,1 94,3 100

Pleural 92.3 100 100 100 100 100 85,7

Especificidade (%)

Todas cavidades 86,4 52,2 30,4 66,7 16,7 57,9 65,0

Peritoneal 87,5 50,0 27,8 56,2 7,7 42,9 57,1

Pleural 80 50,0 0,0 100 0,0 50,0 80,0

P50

Todas cavidades 104,72 0,36 3,87 0,71 1,76 0,34 42,72

Peritoneal 103,63 0,37 3,56 0,59 1,69 0,31 41,21

Pleural 112.81 0,18 NA 0,77 NA 0,27 39,99

GLI-E – Concentração efusiva absoluta de glicose; RPT – Relação entre as concentrações de proteína total da efusão e do soro; GPT

– Gradiente entre as concentrações de proteína total do soro e da efusão; ALB-E – Concentração efusiva absoluta de albumina; GASE – Gradiente entre as concentrações de albumina no soro e na efusão; RAES – Relação entre as concentrações de albumina na efusão

e no soro; COL-E – Concentração efusiva absoluta de colesterol;; P50 – Valor da variável correspondente à probabilidade de 50% da efusão ser um exsudato.

51

Figura 13 – Quatro gráficos entre a probabilidade de a efusão ser um exsudato e a concentração de

determinado analito bioquímico. De cima e da esquerda, em sentido horário: Colesterol na cavidade

peritoneal, porcentagem de neutrófilos na cavidade pleural, glicose e albumina na cavidade peritoneal e

pleural.

Todas as variáveis foram significativas a 5% de significância considerando todas as cavidades e

a cavidade peritoneal isoladamente. Na cavidade pleural, as variáveis CRN, GPT e GASE não

foram significativas a 5% de significância.

De acordo com a Tabela 7, a acurácia dentre os parâmetros bioquímicos absolutos e relativos ao soro variou

entre 74,3 e 87,8% considerando todas as cavidades, entre 72,9 e 88,7% para cavidade peritoneal e entre

83,3 e 100% para cavidade pleural.

A COL-E exibiu os maiores índices de acurácia quando consideradas as efusões em todas as

cavidades (87,8%) e na cavidade peritoneal (88,7%). Para a cavidade pleural, a ALB-E, RPT,

RAES e GLI-E exibiram valores de acurácia superiores à COL-E (100; 92,3; 91,7 e 88,9%,

respectivamente).

Além da albumina, a RPT, GPT, GASE e RAES exibiram valores máximos e absolutos (=100%)

de sensibilidade, enquanto ALB-E, GLI-E e COL-E exibiram os maiores valores de

especificidade (100, 80 e 80%, respectivamente) para a cavidade pleural.

52

Na cavidade peritoneal, COL-E e RPT também exibiram sensibilidade absoluta, enquanto a GLI-

E exibiu valor de especificidade notoriamente superior (87,5%) aos outros parâmetros

bioquímicos.

A Tabela 8 exibe os limites de referência (“cutoff”) dos principais parâmetros bioquímicos

selecionados da Tabela 7 para distinção entre transudatos e exsudatos, em cada cavidade (pleural

e peritoneal) definido a partir do valor para probabilidade de 50% (P50) de diagnóstico para

exsudato e transudato demonstrado nestas mesmas tabelas com o intervalo de confiança de 95%

em parênteses.

Tabela 8 – Valores limites (cutoffs) e seus respectivos intervalos de confianca (95%) dos principais

parâmetros bioquímicos para detecção de exsudatos peritoneais e pleurais de cães.

Parâmetro Cavidade

Peritoneal Pleural

ALB-E (mg/dL) > 0,59 (0-0,96) > 0,77 (0-1,25)

COL-E (mg/dL) > 41,2 (0-70,3) > 40 (0-86,3)

RPT (s/u) > 0,37 (0,1-0,52) > 0,18 (0-0,45)

GASE (s/u) > 1,69 (1,05-NA) NA

RAES (s/u) > 0,31 (0-0,5) > 0,27 (0-0,57)

GLI-E (mg/dL) < 103,6 (83,3-136,4) < 112,8 (44,1-NA)

RPT – Relação entre as concentrações de proteína total da efusão e do soro; GPT – Gradiente entre as concentrações de proteína total

do soro e da efusão; GASE – Gradiente entre as concentrações de albumina no soro e na efusão; RAES – Relação entre as concentrações de albumina na efusão e no soro; ALB-E – Concentração efusiva absoluta de albumina; COL-E – Concentração efusiva absoluta de colesterol; GLI-E – Concentração efusiva absoluta de glicose.

Variáveis preditoras do melhor modelo: Glicose, Albumina, LogCCNT

O melhor modelo de regressão logística múltipla encontrado foi aquele baseado na concentração

efusiva absoluta de glicose, albumina e na celularidade (representada pelo logaritmo de seu valor

numérico, LogCCNT). A seguinte fórmula matemática foi determinada para se definir a

probabilidade da EC ser um exsudato.

𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑑𝑒 𝑠𝑒𝑟 𝑒𝑥𝑠𝑢𝑑𝑎𝑡𝑜

= 1

1 + 𝑒𝑥𝑝(−(−7,92 − 0,04 ∗ 𝐺𝑙𝑖𝑐𝑜𝑠𝑒 + 2,15 ∗ 𝐴𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛𝑎 + 1,17 ∗ 𝐿𝑜𝑔𝐶𝐶𝑁𝑇))

As três variáveis apresentaram p.valores menores que 0,01. Foram testadas as interações das três

variáveis duas a duas e nenhuma interação foi significativa, indicando que cada uma contribui de

forma independente e complementar para a distinção entre transudatos e exsudatos. O modelo se

mostrou adequado pelo teste de Hosmer and Lemeshow (Hosmer e Lemeshow, 1980) (p-valor =

1.00).

A partir da representação desta fórmula, percebe-se que a ALB-E e a CCNT apresentaram

correlação direta com a probabilidade de exsudato (sinal de “+”), enquanto a GLI-E exibiu

correlação inversa (sinal de “-”). Isto é, quanto menor a GLI-E, maior a chance da EC ser um

exsudato. Bonczynski et al. (2003) descrevem que as efusões sépticas, tipicamente classificadas

como exsudatos, exibem GLI-E reduzida em decorrência do aumento de seu consumo por

microrganismos patógenos. Alguns estudos com pacientes humanos encontraram utilidade na

mensuração da glicose para distinguir transudatos e exsudatos pleurais. Valores menores que o

ponto de corte de 60 mg/dL associaram-se significativamente com efusão parapneumônica

complicada (Heffner et al., 1995), neoplasia maligna (Berger e Maher, 1971; Light e Ball Jr,

1973; Rodriguez-Panadero e Lopes-Mejias, 1989), tuberculose (Calnan et al., 1951) e doença

reumatoide (Carr e Power, 1960). Sahn (1982) argumenta que os baixos valores de glicose em

efusões exsudativas poderiam ser explicados por uma combinação de fatores como glicólise

53

aumentada pelo tecido pleural, células inflamatórias ou bactérias e disfunção do transporte de

glicose do sangue para a o líquido pleural. Não foram encontrados, entretanto, estudos abordando

a utilidade da dosagem deste analito em discernir transudatos e exsudatos de pacientes caninos

ou mesmo veterinários.

A fórmula obtida pode ser associada a um software de computador em que o usuário (i.e. clínico

veterinário) seja capaz de inserir o valor dos três parâmetros bioquímicos dosados de forma

prática. Desta forma o software forneceria um de três resultados possíveis para a amostra

submetida ao algoritmo: transudato, exsudato ou inconclusivo (não classificado). Esta técnica

também é conhecida como “machine learning”.

Uma outra alternativa para facilitar a utilização do novo modelo foi a construção de diagramas

onde o pesquisador poderá consultar o resultado previsto (transudato ou exsudato) sem a

necessidade de cálculos (Figura 14). Os nove diagramas da Figura 14 são do mesmo modelo

descrito acima. Em cada um, é avaliado uma dupla distinta de variáveis (nos eixos x e y) em três

valores diferentes da terceira variável (no título do diagrama, definidos como o 1º, 2º e 3º quartis

desta terceira variável). Para predizer o valor, o pesquisador deve definir qual dos nove quadros

possui a terceira variável mais próxima do animal que pretende predizer. Definido um dos nove

quadros, o pesquisador busca nos eixos x e y os valores mais próximos das outras duas variáveis

e encontra o cruzamento. Se no encontro estiver a letra “E”, então a predição é de Exsudato e se

for “T” a predição é de Transudato. Se cair na região limítrofe entre “E” e “T”, haverá grande

incerteza sobre o resultado e recomenda-se predizer como “Não classificado”.

54

Figura 14 – Representação de nove diagramas para o modelo de regressão múltipla baseado em GLI-E,

ALB-E e CCNT. Em cada um, é avaliado uma dupla distinta de variáveis (nos eixos x e y) em três valores

diferentes da terceira variável (no título do diagrama, definidos como o 1º, 2º e 3º quartis desta terceira

variável). Para predizer o valor, o pesquisador deve definir qual dos nove quadros possui a terceira variável

mais próxima do animal que pretende predizer. Definido um dos nove quadros, o pesquisador busca nos

eixos x e y os valores mais próximos das outras duas variáveis e encontra o cruzamento. Se no encontro

estiver a letra “E”, então a predição é de Exsudato e se for “T” a predição é de Transudato. Se cair na região

limítrofe entre “E” e “T”, haverá grande incerteza sobre o resultado e recomenda-se predizer como “Não

classificado”.

55

A Tabela 9 apresenta as estatísticas de qualidade do algoritmo, ou modelo preditivo múltiplo,

selecionado para a classificação geral. Nota-se que o espaço amostral foi reduzido porque esta

análise requereu a inclusão de casos que tiveram todos os parâmetros envolvidos no modelo

analisados.

Tabela 9 – Estatísticas de qualidade do modelo preditivo múltiplo selecionado para a classificação geral

baseado em GLI-E, ALB-E e CCNT.

Classificação geral

Exsudatos (n) 45

Transudatos (n) 21

Total (n) 66

Kappa (%) 86

Acurácia (%) 94

Sensibilidade (%) 96

Especificidade (%) 90

Val.Pred.Pos. (%) 96

Val.Pred.Neg. (%) 90

ABCROC (%) 98

De acordo com o exposto na Tabela 9, nota-se que o melhor modelo selecionado possui uma

excelente capacidade preditiva. Dos 66 casos, apenas quatro foram classificados de forma errada.

Dos quatro casos classificados erroneamente, dois deles, foram diagnosticados como efusão

hemorrágica e, portanto, incluídos no padrão ouro como exsudatos. O terceiro caso era

proveniente de uma efusão peritoneal de um animal com insuficiência cardíaca e neoplasia

intracavitária não identificada pela citologia do LC (paraneoplásicas), portanto acabou sendo

considerada como transudato pelo padrão ouro. O quarto caso também era proveniente de um

animal com IC, sem nenhuma outra etiologia subjacente identificada.

É provável que dentre os dois casos identificados como de origem hemorrágica e, portanto,

classificados como exsudato pelo padrão ouro, a origem hemorrágica representasse apenas um

dos componentes formadores da efusão, já que a CCNT obtida foi de 500 e 1.250 células/µL, uma

faixa considerada transudativa. Sabe-se que, nos casos de hemorragia aguda, o tratamento

fluidoterápico com o objetivo de restituir a volemia sanguínea promove hemodiluição, levando à

formação de hipoalbuminemia súbita e, assim, diminuição, também súbita, do gradiente de

pressão oncótica (Tvedten, 2010). Alterações no gradiente de pressão oncótica vascular-

intersticial nos casos de desenvolvimento crônico e progressivo de hipoproteinemia por

hipoalbuminemia ou, até mesmo, analbuminemia, não costumam representar um possível

mecanismo de formação de edema ou efusão cavitária. Nestas situações, a progressão lenta do

processo permite que alguns mecanismos como redução da pressão oncótica intersticial e aumento

da síntese de globulinas tornem-se exacerbados e assim possam prevenir o desenvolvimento

destas consequências deletérias (Reece, 2015) . Por outro lado, Stockham (2005) e Bohn (2017)

argumentam que uma alteração drástica e repentina neste gradiente, provocado, dentre outras

causas, por fluidoterapia, frequentemente levam a formação de EC do tipo transudato pobre em

proteína. Esta poderia ser uma explicação aceitável para justificar a possibilidade destas efusões

terem origem mista (transudativa e hemorrágica), já que grande parte dos animais incluídos no

estudo estavam submetidos a hospitalização.

É possível que o terceiro caso também tenha se desenvolvido em decorrência de fatores múltiplos,

já que além de insuficiência cardíaca, o animal também estava submetido a uma neoplasia

intracavitária. Valenciano et al. (2014) e Schwendenwein (2017) argumentam que as neoplasias

intracavitárias podem induzir a formação de um exsudato por estimular uma reação inflamatória,

56

ruptura de órgão interno, causar uma hemorragia ou por uma combinação de todos estes

mecanismos. Estudos que utilizaram o ser humano como modelo demonstraram que o fator de

crescimento endotelial vascular, que é um peptídeo secretado pelas células tumorais de vários

tipos de neoplasia, pode se acumular no interior da cavidade corpórea e agir induzindo a

hiperpermeabilidade vascular (Senger et al., 1983; Tamsma et al., 2001).

Este estudo pode servir de subsídio para que novas pesquisas envolvendo as etiologias subjacentes

específicas e analitos bioquímicos sejam conduzidas. Em outras palavras, um conjunto de analitos

bioquímicos, do tamanho do testado neste estudo ou até mesmo maior, seriam submetidos ao

mesmo processo a fim de encontrar uma associação direta com a etiologia subjacente determinada

(e.g. insuficiência cardíaca, hipertensão portal, efusão séptica, etc.).

Objetivo B

Na Tabela 10 são apresentados os índices de concordância de cada um destes seis sistemas em

relação ao perfil de referência estabelecido para este estudo. Esta análise envolveu um total de 92

casos (n=92). A acurácia e o índice Kappa são valores únicos para cada sistema e levam em

consideração os acertos realizados nas três possíveis classificações. Já os índices de especificidade

e sensibilidade são calculados separadamente para cada classificação. Todos os índices utilizados

variam de zero a 1. Estes valores foram multiplicados por 100% para facilitar a interpretação.

Tabela 10 – Índices analíticos para cada um dos seis sistemas de classificação geral, baseados em PT e

CCNT, selecionados no presente estudo, em relação ao padrão de referência (n=129).

Índices Sistema

I II III IV V VI

Acurácia (%) 73,6 61,2 71,3 62,0 65,9 58,9

Kappa (%) 58,7 43,2 55,8 36,4 46,0 37,2

Sensibilidade (%)

Exsudatos 82,5 55,6 73,0 90,5 77,8 77,8

Transudatos 93,1 96,6 75,9 79,3 82,8 93,1

NC 43,2 43,2 64,9 0,0 32,4 0,0

Especificidade (%)

Exsudatos 84,8 95,5 90,9 54,5 75,8 84,8

Transudatos 81,0 69,0 88,0 81,0 83,0 57,0

NC 94,6 82,6 79,3 100 88,0 100 I-Stockham e Scott (2008); II-Valenciano e Arndt e Rizzi (2014); III-Thompson e Rebar (2016); IV-Bohn (2017); V-Rakich e Latimer (2011); VI-O’Brien e Lumsden (1988).

A partir da Tabela 10 é possível verificar que os sistemas I e III, baseados em PT e CCNT,

apresentaram os melhores índices de acurácia (73,6 e 71,3%, respectivamente) e kappa (58,7 e

55,8%, respectivamente) para a distinção entre transudatos e exsudatos. Quando levado em

consideração o diagnóstico de exsudatos, entretanto, verifica-se que o sistema IV apresenta a

maior sensibilidade e o sistema II a maior especificidade. Isto é, caso o sistema baseado em PT e

CCNT seja utilizado com o propósito de triagem, os intervalos propostos pelos sistemas I e IV

(Quadro 1) parecem ser mais apropriados, por apresentarem maiores taxas de sensibilidade. Em

contrapartida, a utilização dos sistemas II e III seriam mais recomendadas para um propósito

confirmatório por apresentarem maiores índices de especificidade. A observação de

especificidade absoluta (=100%) (sistemas IV e VI) não reflete em utilidade clínica, pois a

sensibilidade, nestes casos, foi nula.

A Tabela 11 exibe os índices diagnósticos para identificação de exsudatos de cada parâmetro da

classificação geral (PT e CCNT) e CRN, considerando todas as cavidades (n=92), apenas a cavidade

peritoneal ( e apenas a cavidade pleural, respectivamente. A observação de sensibilidade absoluta (=100%,

CRN) não reflete em utilidade clínica, pois a especificidade, neste caso, foi nula.

57

Tabela 11 - Índices diagnósticos para identificação de exsudatos de cada parâmetro da classificação geral

(PT e CCNT) e CRN, considerando todos os casos (n=127), apenas os de efusão peritoneal (n=103) e apenas

os de efusão pleural (n=24).

PT LogCCNT

(CCNT) CRN

ABCROC (%)

Todas cavidades 87,7 95,1 56,7

Peritoneal 89,4 95,9 54,7

Pleural 86,6 86,1 82,2

Acurácia (%)

Todas cavidades 79,4 89,4 40,3

Peritoneal 80,6 89,3 27,3

Pleural 91,7 83,3 78,3

KAPPA (%)

Todas cavidades 56,7 77,4 0,0

Peritoneal 44,3 71,3 0,0

Pleural 75,0 50,0 31,1

Sensibilidade (%)

Todas cavidades 76,9 88,5 100,0

Peritoneal 50,0 76,9 100,0

Pleural 100,0 94,4 88,9

Especificidade (%)

Todas cavidades 80,9 89,9 0,0

Peritoneal 90,9 93,5 0,0

Pleural 66,7 50,0 40,0

P50

Todas cavidades 2,98 (3566) NA

Peritoneal 3,54 (4880) NA

Pleural 1,67 (1352) 80,15

Apenas PT e CCNT foram significativas (5%) em qualquer cavidade. A CRN apresentou esta

diferença estatisticamente significativa entre transudatos e exsudatos apenas na cavidade pleural.

Mesmo assim, ao contrário do que se espera normalmente, a correlação com a probabilidade de

exsudato nesta cavidade foi inversa (decrescente). Logo, infere-se uma baixa confiabilidade neste

resultado e, em consequência, neste parâmetro como variável preditora de exsudatos. Uma

possibilidade alternativa para justificar uma menor concentração média de neutrófilos dentre os

exsudatos seria o grande número de casos de efusões neoplásicas (com CRN menor por aumento

relativo da concentração de células neoplásicas) encontrados na cavidade pleural.

Os resultados deste estudo contrapõem as argumentações de alguns autores a respeito do

predomínio celular típico para transudatos e exsudatos. Valenciano et al. (2014) e Thompson e

Rebar (2016) relatam que a concentração de neutrófilos não costuma passar de 30% nos

transudatos modificados e que estes são encontrados em quantidade ainda menor na citologia de

transudatos simples. O predomínio celular para estas efusões, segundo estes autores, seria

composto principalmente por células mononucleares, enquanto os neutrófilos deveriam

predominar apenas dentre os exsudatos. Por outro lado, Stockham e Scott (2008) relataram que o

predomínio celular pode apresentar-se variado em qualquer uma das três categorias da

classificação geral, em concordância mais estreita com os achados do presente estudo.

Os valores de cutoff (P50) para PT (3,54 e 1,67 g/dL) e CCNT (4.880 e 1.352 células/µL) variaram

consideravelmente entre as cavidades peritoneal e pleural (respectivamente) salientando a

importância de se definir diferentes intervalos da classificação geral para cada cavidade.

A sensibilidade dos índices da classificação geral (PT e CCNT) se mostrou baixa para a cavidade

peritoneal (50 e 76,9%, respectivamente) e alta para pleural (100 e 94,4%, respectivamente),

enquanto a especificidade demonstrou comportamento inverso: 90,9 e 93,5% para cavidade

58

peritoneal e 66,7 e 50,0% para pleural, respectivamente. Pensando em um cenário diagnóstico

onde a classificação geral é mais útil como um teste inicial de triagem, a determinação da

classificação geral por meio da PT e da CCNT faz mais sentido em efusões pleurais do que

abdominais.

Conclusões

A classificação geral bioquímica de efusões cavitárias caninas possui maior valor diagnóstico

comparado ao sistema clássico simples e, por isso, deve ser introduzida como etapa fundamental

na rotina diagnóstica destas entidades. A determinação da concentração de albumina no líquido

pleural e do colesterol na cavidade peritoneal apresentam ótimo potencial discriminatório entre

transudatos e exsudatos. Os resultados deste estudo encontraram uma correlação inédita entre a

concentração efusiva da glicose e a distinção entre transudatos e exsudatos na espécie canina. Este

parâmetro é especialmente útil para reduzir a quantidade de falsos transudatos. Efusões originadas

a partir de etiologias múltiplas possivelmente exibem características laboratoriais que interferem

na distinção entre transudato e exsudato. Este foi o primeiro estudo a estabelecer intervalos para

PT e CCNT a partir de um método estatístico na espécie canina. Ao contrário do que consta como

consenso na literatura atual sobre o tema, estes intervalos variam consideravelmente entre as

cavidades pleural e peritoneal. A determinação da PT e da CCNT em efusões pleurais são bons

testes para classificar as amostras de BF em uma etapa inicial de triagem.

59

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

As efusões cavitárias em cães brasileiros são mais frequentemente classificadas como exsudato

ou transudato rico em proteína, e manifestam-se na cavidade peritoneal de animais sem raça

definida, de grande porte, do sexo feminino e idosos. Uma grande parte das efusões pericárdicas

se desenvolve como exsudato.

Efusões cavitárias caninas secundárias a HPHA frequentemente se desenvolvem na cavidade

abdominal, possivelmente em decorrência de aumento de pressão hidráulica em região portal pré-

sinusoidal e não necessariamente por diminuição do gradiente de pressão oncótica, como

convencionalmente pressuposto.

Os resultados deste estudo corroboram a ideia de que as efusões neoplásicas são mais

eficientemente detectadas por meio da citologia do LC quando de origem mesenquimal de células

redondas. Efusões carcinomatosas, de origem primária ou metastática, exibem grau elevado,

porém intermediário, de sensibilidade diagnóstica por meio da citologia, enquanto as neoplasias

mesenquimais de células alongadas exibem o pior valor para este índice. Nos casos em que a

citologia não é conclusiva para o diagnóstico de efusão neoplásica, a investigação histopatológica

ou citológica aspirativa de qualquer massa identificada por métodos de imagem é recomendada.

A classificação geral bioquímica de efusões cavitárias caninas possui maior valor diagnóstico

comparado ao sistema clássico simples e, por isso, deve ser introduzida como etapa fundamental

na rotina diagnóstica destas entidades. A determinação da ALB-E no líquido pleural e da COL-E

na cavidade peritoneal apresentam ótimo potencial discriminatório entre transudatos e exsudatos.

Os resultados deste estudo encontraram uma correlação inédita entre a GLI-E e a distinção entre

transudatos e exsudatos na espécie canina. Este parâmetro é especialmente útil para reduzir a

quantidade de falsos transudatos. Intervalos para PT e CCNT variam consideravelmente dentre

transudatos e exsudatos caninos pleurais e peritoneais.

60

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7. DADOS BRUTOS

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