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1 1 INTRODUÇÃO A hemiplegia é uma paralisia que atinge um dos lados do corpo, causada por lesões no encéfalo, como por exemplo, hemorragia, congestão ou embolia, podendo surgir também como sintoma da arteriosclerose. A paralisia cerebral não é uma doença e também não é progressiva. Os sintomas da paralisia cerebral podem oscilar entre a falta de jeito quase imperceptível e a espasticidade grave. Diferentes tipos de lesões podem causar paralisia cerebral, mas, habitualmente, a causa é desconhecida. Os valores elevados de bilirrubina no sangue, freqüentes nos recém-nascidos, podem desembocar numa doença chamada quemíctero, com lesão cerebral. Durante os primeiro anos de vida, doenças graves, como a meningite, a sepse, o trauma e a desidratação grave, podem causar lesão cerebral e desembocar em paralisia cerebral. Em todas as formas de paralisia cerebral, a fala pode ser difícil de entender devido à dificuldade em controlar os músculos que intervêm na pronúncia das palavras. A Integração Sensorial é utilizada dentro da Terapia Ocupacional como uma base de teoria aplicada, onde seus pressupostos são bem definidos e indicados para uma boa avaliação e intervenção. Ela é o processo pela qual o cérebro organiza as informações, de modo a dar uma resposta adaptativa adequada, organizando assim, as sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a ser possível o uso eficiente do mesmo no ambiente. Ligados à Integração

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1 INTRODUÇÃO

A hemiplegia é uma paralisia que atinge um dos lados do corpo,

causada por lesões no encéfalo, como por exemplo, hemorragia, congestão ou

embolia, podendo surgir também como sintoma da arteriosclerose.

A paralisia cerebral não é uma doença e também não é progressiva. Os

sintomas da paralisia cerebral podem oscilar entre a falta de jeito quase

imperceptível e a espasticidade grave. Diferentes tipos de lesões podem

causar paralisia cerebral, mas, habitualmente, a causa é desconhecida. Os

valores elevados de bilirrubina no sangue, freqüentes nos recém-nascidos,

podem desembocar numa doença chamada quemíctero, com lesão cerebral.

Durante os primeiro anos de vida, doenças graves, como a meningite, a sepse,

o trauma e a desidratação grave, podem causar lesão cerebral e desembocar

em paralisia cerebral. Em todas as formas de paralisia cerebral, a fala pode ser

difícil de entender devido à dificuldade em controlar os músculos que intervêm

na pronúncia das palavras.

A Integração Sensorial é utilizada dentro da Terapia Ocupacional como

uma base de teoria aplicada, onde seus pressupostos são bem definidos e

indicados para uma boa avaliação e intervenção. Ela é o processo pela qual o

cérebro organiza as informações, de modo a dar uma resposta adaptativa

adequada, organizando assim, as sensações do próprio corpo e do ambiente

de forma a ser possível o uso eficiente do mesmo no ambiente. Ligados à

Integração Sensorial estão sistemas como: vestíbulo proprioceptivo,

somatosensorial e praxia, que estão interligados/inter-relacionados para

promoção de um bom desempenho motor e emocional no meio ambiente. Com

a abordagem do método se visa a quantidade e qualidade de estímulos

proporcionados ao sujeito, para que busque um equilíbrio modulado, dando

assim, uma resposta que esteja de acordo com suas capacidades e com o

meio, melhorando o desempenho de uma criança (por exemplo), em seu

processo de aprendizagem.

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2. PARALISIA CEREBRAL – UMA VISÃO GERAL

A paralisia cerebral em geral tem causa desconhecida, mas pode

ocorrer durante a gestação, durante o nascimento, após o nascimento ou antes

dos 5 anos de idade, sendo mais comum em recém-nascidos prematuros ou

em bebês muito pequenos.

Esta paralisia decorrente de uma lesão cerebral não é progressiva.

É caracterizada por um mau controle muscular, espasticidade, paralisia e

outras deficiências neurológicas.

Durante os primeiros anos de vida, uma doença grave como a

meningite, sépsis, traumatismo ou desidratação grave podem causar lesão

cerebral e acarretar paralisia cerebral.

Geralmente, a paralisia cerebral não pode ser diagnosticada durante a

primeira infância, e o tipo da paralisia cerebral, não pode ser diferenciado antes

da criança atingir 18 meses de idade, e para descartar outros distúrbios, podem

ser feitos exames de sangue, eletromiografias, biópsia muscular, uma

tomografia computadorizada ou a ressonância magnética do cérebro.

A paralisia cerebral não tem cura e seus problemas duram toda a vida, e

o prognóstico depende do tipo de paralisia cerebral e de sua gravidade.

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2.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As síndromes de paralisia cerebral são classificadas de acordo com o

tipo e localização da anomalia motora. As várias formas podem ser divididas

em espásticas, discinétcas, atáxicas, atônicas e mistas (Tabela 1). Tal

abordagem fenomenológica permanece quase igual àquela preconizada por

Freud em seu tratado de 19871. Porém, temos sempre que lembrar que

raramente o quadro clínico encontra-se claro. Movimentos involuntários

anormais são encontrados em síndromes espásticas, enquanto sinais

piramidais são observados em síndromes discinéticas e atáxicas. Além do

mais, todas as síndromes de paralisia cerebral são caracterizadas, de alguma

maneira, por distúrbios motores e posturais, de modo que um movimento

voluntário que normalmente é complexo, coordenado e variado torna-se

descoordenado, estereotipado e limitado. Em indivíduos mais gravemente

acometidos, a tentativa de realizar um movimento voluntário pode provocar um

reflexo primitivo, a contração de músculos agonistas e antagonistas e

movimentos de massa. Movimentos diretos podem ser impossíveis. Por

exemplo, esses pacientes não conseguem movimentar os dedos

individualmente, a extensão do punho pode estar associada à extensão de

todos os dedos, e as tentativas de flexão podem envolver todos os segmentos

de um membro. As ações mais simples e inconscientes de um corpo hígido

requerem esforço e concentração desmedidos por parte de pacientes com

paralisia cerebral que frequentemente vêem frustrados seus esforços. Todas as

síndromes são mais bem evidenciadas após os 5 anos de idade.

1 Freud S. Infantile Cerebral Paralysis. Translated by LA Russin from the original, published 1987. Coral Gables, FL: University of Miami Press, 1968.

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Tabela 1 – Síndromes de Paralisias Cerebral

Espástica

Diplegia

Bom controle da mão

Controle insatisfatório da mão

Hemiplegia

Comprometimento do braço maior do que da perna

Comprometimento da perna igual ou maior que do braço

Quadriplegia

Discinética

Principalmente distônica

Principalmente atetóide

Atáxica

Ataxia simples

Diplegia atáxica

Atônica

Fonte: Adaptada com a permissão de G Miller. Cerebral Palsies. Em G Miller, JC Ramer (eds),

Static Encephalopathies of Infancy and Childhood. New York: Raven, 1922; 11-26

2.2 PROBLEMAS QUE NÃO SÃO DIRETAMENTE VISÍVEIS

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Afirma-se que a reabilitação de pacientes que sofreram um acidente

vascular cerebral (AVC) ou alguma outra lesão cerebral unilateral concentra-se

muitas vezes apenas nos problemas que são realmente visíveis. No momento

em que o terapeuta observa o paciente, repara de imediato na posição de seu

membro superior espástico, sua incapacidade de mover os dedos ou de usar a

mão. Simplesmente com um rápido olhar, pode ver se o paciente hiperestende

o joelho ao andar, e se seu pé não consegue flexão dorsal suficiente para levá-

lo à frente sem tocar o chão. É por isso que, a maioria dos conceitos atuais de

tratamento se concentra em reduzir a espasticidade, estimular a atividade dos

músculos paralisados e ensinar ao paciente como executar tarefas cotidianas

com a mão sadia. A própria palavra “hemiplegia” destaca em seu significado

original – paralisia de meio (corpo) – os aspectos motores. Infelizmente, porém,

os problemas para muitos pacientes com hemiplegia são bem mais complexos.

RUSKIN (1982) acentua que existem interações dinâmicas no cérebro

como um todo e que, por isso, uma lesão em uma área pode ter conseqüências

arrasadoras em outras.

Ao contrário das dificuldades motoras visíveis nas extremidades, os

distúrbios de percepção não podem ser observados diretamente. Só se pode

deduzir sua existência por meio de observação e de interpretação das

dificuldades que o paciente deixa reconhecer na realização de tarefas, pelo

modo como se comporta em diferentes situações ou como se adapta a seu

ambiente sob mudança. Se tais problemas não são reconhecidos e

compreendidos, o terapeuta e o paciente sofrerão desapontamento e frustração

na reabilitação.

COUGHLAN E HUMPHREY (1982) realizaram um estudo sobre a

maneira como os programas de reabilitação atuam a longo prazo

para o paciente e a família. Chegaram ao resultado de que dois

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terços dos 170 pacientes vítimas de AVC ainda vivos, que foram

tratados no prazo de oito anos, continuavam tendo dificuldades

para cuidar de si mesmos de modo independente.

JIMENEZ E MORGAN (1979) declararam que apenas 59% dos

pacientes vítimas de AVC conseguiram cuidar de si mesmos com

independência após receber alta do hospital.

SATTERFIELD (1982) descobriu, em uma pesquisa com mais de 2 mil

pacientes, que apenas 46% havia aprendido, após receber alta do hospital, a

se vestir de maneira independente.

Usualmente, são apresentados diferentes motivos para o encerramento

do tratamento ativo de pacientes que ainda não alcançaram uma

independência completa. Estas dificuldades podem levar a distúrbios de

percepção e, quase sempre, fazem parte dos problemas que não são

diretamente visíveis. Apenas podem ser reconhecidos de modo indireto,

quando o terapeuta observa o paciente durante a execução de muitas

atividades diferentes, e tira conclusões posteriormente sobre processos de

percepção que se baseiam neles, e aí faz comparações. O desfecho bem-

sucedido de uma reabilitação depende não apenas de que sejam reconhecidos

os problemas, mas também de que sejam tomadas as medidas terapêuticas

específicas para superar as dificuldades que deles surjam.

2.3 PROBLEMAS RELATIVOS À PERCEPÇÃO ALTERADA

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7

Distúrbios na percepção do próprio corpo, do mundo ao redor e da

interação entre ambos podem levar a um grande número de problemas

diferentes e de diversas intensidades. Pode ser que alguns pacientes não

sejam capazes de mover membros superiores e inferiores, ao passo que,

outros, possam se mover bem, mas não consigam empregar os movimentos

para tarefas funcionais. Outros ainda talvez tenham dificuldades para tomar

decisões em situações da vida real, embora estivessem em condições de fazê-

lo em situações artificiais de teste. Existem muitos problemas que são de fato

tão sutis que não podem ser analisados com os testes atualmente disponíveis.

SAGAN (1997) opina a esse respeito: “Por exemplo, lesões na

metade direita do córtex cerebral podem prejudicar raciocínios e

ações, porém é difícil descrever as dificuldades no âmbito não-

verbal, tanto para o paciente como para o médico”.

Não se pode esquecer que é importante que se compreenda que uma

percepção alterada diz respeito ao corpo inteiro e não está limitada a um lado,

como podem parecer as deficiências motoras.

Em geral, os distúrbios de percepção se manifestam em dificuldades

muito mais evidentes. Um exemplo concreto que aparece com freqüência

talvez ajude a compreender o caráter e as conseqüências de tais distúrbios: os

pacientes com hemiplegia só aprendem a se vestir com muita dificuldade.

Observar um paciente que se cansa na tentativa de se vestir, sem sucesso,

mostra a complexidade dos problemas. Os movimentos não são fluidos, ele

não consegue vestir as roupas na sequência correta, talvez não ache a

abertura da manga, e, muitas vezes, no final das contas, acaba colocando a

peça de roupa do avesso. A atividade avança devagar e com muito esforço e,

em geral, o paciente não consegue terminar a tarefa e renuncia após algumas

tentativas, enquanto que, um homem saudável, que simula uma paralisia de

uma lado, consegue vestir-se fácil e eficientemente com uma das mãos em

menos de cinco minutos. Tal atividade acontece sem fadiga, e a pessoa se

ajusta rapidamente à nova experiência. Depois de algumas tentativas, pode

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realizar a tarefa sem nenhuma dificuldade. O mesmo vale para pacientes cujas

dificuldades são primariamente de natureza motora. Até mesmo sem

treinamento específico, eles também aprendem em um tempo bastante curto a

se vestir com uma das mãos.

Devido a isso, supõe-se que a incapacidade de aprender a se vestir de

maneira independente deve ser atribuída a problemas de percepção e não a

deficiências motoras. Porém, tal incapacidade é usada aqui apenas como

exemplo. É importante entender que tais problemas jamais se manifestam de

modo isolado nem são limitados a uma função específica.

Não é sempre que o comportamento é tão visível como na tentativa

malsucedida de se vestir. E, desta maneira, muitas vezes não se reconhece

que, provavelmente, a percepção alterada é a causa de muitos problemas que

os pacientes apresentam durante a reabilitação. Tais dificuldades podem

igualmente frustrar terapeutas, equipe de enfermagem e parentes, até se tornar

irritantes, quando sua causa verdadeira não é compreendida.

2.4 PANORAMA DOS PROBLEMAS MAIS FREQÜENTES

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2.4.1 Hipertonia

Quando um paciente não recebe, por causa das sutis alterações de sua

sensibilidade, nenhum sinal corporal adequado de seu interior, ele tenta

exagerar o que sente. Por exemplo, ele contrai os músculos com mais

força, exatamente da mesma maneira que faríamos se tivéssemos de andar

sobre uma superfície escorregadia ou instável. Nesse caso, isso se mostra

como hipertonia.

Exemplos:

- O membro inferior do paciente que está deitado na cama apresenta

uma nítida hipertonia dos músculos extensores e não pode ser dobrada

pelo terapeuta.

- Nas posições eretas, seu membro superior está flexionado.

- Os músculos flexores do carpo e dos dedos apresentam um tônus

acentuadamente aumentado toda vez que ele perde o equilíbrio.

2.4.2 Articulações mantidas nas posições finais

Ao se esforçar para sentir exatamente a posição de suas extremidades,

talvez o paciente mantenha determinadas articulações em uma posição

situada no limite de sua amplitude de movimento, para assim sentir uma

resistência absoluta que lhe dê uma informação mais clara sobre a posição

do momento.

Exemplos:

- Quando está em decúbito dorsal sobre um colchão antidecúbito, o

paciente retrai a escápula; e o cotovelo, o carpo e os dedos se flexionam

fortemente.

- Ao sustentar o peso na posição ortostática, o joelho do paciente

hiperestende, embora, na verdade, ele tenha um controle ativo suficiente

dos músculos correspondentes do membro inferior.

- Seu pé empurra para uma posição plantar, a fim de sentir, com mais

clareza, a posição da articulação por meio da tensão das estruturas laterais

da articulação talocrural.

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2.4.3 Pressão exagerada contra a superfície de apoio

Se o paciente tem dificuldades para sentir onde está, exerce pressão

com as mãos e os pés contra superfícies firmes de apoio.

Exemplos:

- Quando está sentado, pressiona sua mão não lesada tão firmemente

na maca que seus dedos ficam totalmente brancos, mesmo quando ele não

é estimulado a se mover ou a manter o equilíbrio.

- Ao sentar-se, a parte anterior dos pés pressiona o chão tão firmemente

que os calcanhares quase não o tocam.

2.4.4 Hiperatividade e reações excessivamente rápidas a estímulos

Quando o paciente consegue perceber melhor as informações

cinestésicas que as táteis, tenderá a mover partes de seu corpo, mesmo

quando não é exigido nenhum movimento.

Exemplos:

- O paciente vira-se constantemente na cama e não permanece na

posição em que o enfermeiro o colocou com todo o cuidado.

- Quando está sentado, ele se move de um lado para o outro ou, então,

a mão saudável está em movimento desorientado. Se ele consegue mover

a mão parética, ela também fica sempre em movimento, às vezes, em

padrões estranhos.

O paciente reage tão rápido a instruções do terapeuta que ele precisa

pedir que ele espere até chegar ao fim daquilo que tem a dizer.

Exemplos:

- O enfermeiro ajuda o paciente a sair da cama para sentar-se na

cadeira de rodas, e ele tenta mover-se para a frente antes que seus pés

tenham alcançado o chão ou antes que suas nádegas tenham sido

levantadas da cama.

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- O terapeuta começa a preparar o paciente para ficar em posição

ortostática, e ele “salta” sobre os pés antes que ele possa posicionar as

mãos para apoiá-lo.

2.4.5 Esforço demasiado em atividades simples

Se o paciente é solicitado a executar uma atividade relativamente

simples, mas se esforça de maneira descabida para ela, contrai os

músculos, apesar das tranqüilas indicações contrárias do terapeuta, e

prende a respiração.

Exemplos:

- O terapeuta pede ao paciente para sentar com a coluna ereta e este

ergue de imediato o cíngulo do membro superior, estica a região posterior

do pescoço impetuosamente, empurra o tórax para a frente e inspira forte.

- Mesmo quando solicitado a respirar tranquilamente, ele reage

inspirando e exalando o ar com força, fazendo movimentos exagerados do

tórax.

2.4.6 Incapacidade de realizar tarefas apesar da atividade muscular

adequada

Possivelmente o paciente já tenha recuperado a capacidade relativa de

fazer movimentos seletivos com as extremidades atingidas, porém, ainda

não consegue empregar esses movimentos de modo funcional. Muitas

vezes é repreendido porque assume apenas poucas tarefas por sua conta.

Exemplos:

- Quando está sentado, o paciente consegue estender o joelho por

completo e fazer flexão dorsal total com a articulação talocrural. O médico

se queixa de que o paciente não está fazendo esforço suficiente porque

ainda não consegue andar.

- Apesar do retorno da atividade voluntária nas extremidades atingidas, o

paciente precisa de ajuda nos afazeres cotidianos.

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- Em casa, o paciente não ajuda o parceiro ou a parceira a cozinhar ou

em outras obrigações domésticas, embora possa mover seletivamente o

membro superior e a mão paralisada, obedecendo a um estímulo.

2.4.7 Incapacidade de se lembrar de acordos, indicações ou

orientações corretivas recentes

Quando o paciente perde algumas sessões marcadas de terapia porque

simplesmente não vai ou porque chega tarde demais. Pode ser também que

ele chegue cedo demais e, então, se irrite porque precisa esperar.

Mesmo com as recorrentes advertências do terapeuta e da equipe de

enfermagem e da freqüente repetição dos movimentos corretos, ele

continua cometendo os mesmos erros.

Exemplos:

- No começo da visita médica, o paciente não é encontrado em parte

alguma, embora o enfermeiro tenha solicitado que esperasse ao lado da

cama.

- Ele se esquece de fixar os freios da cadeira de rodas antes de se

levantar dela ou antes de se mudar para a cama.

- Ao vestir um pulôver, o paciente coloca primeiro o membro superior

saudável na manga, depois puxa o pulôver pela cabeça e, então, não

consegue mais colocar o membro superior comprometido na outra manga.

- Cada vez que se levanta, ele coloca o peso apenas no membro inferior

saudável, põe o pé paralisado muito para a frente e empurra o membro

inferior para extensão.

2.4.8 Incapacidade de perceber estímulos no lado lesado

Sabe-se que a incapacidade de perceber estímulos também é chamada,

às vezes, de falta de atenção parcial (semi-atenção) (Kinsella e Ford, 1985).

É como se para o paciente não existisse mais o mundo em seu lado lesado.

Ele não vê coisas desse lado, não ouve quando alguém lhe dirige a palavra

desse lado e pode ferir as extremidades paréticas porque não repara que

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estão correndo perigo de ficarem presas na cadeira de rodas ou de baterem

contra o batente da porta.

Exemplos:

- O paciente não responde ao cumprimento de uma outra pessoa que se

aproximou de seu lado lesado e, por esse motivo, é considerado surdo ou

antipático.

- Quando quer sair do quarto, o paciente vai com a cadeira de rodas

contra o batente da porta e não consegue explicar por que não segue em

frente. Também pode acontecer de ele colidir com outros pacientes com

seu lado lesado, quando estiver andando com a cadeira de rodas.

- Talvez ele tente ainda avançar com a cadeira de rodas, embora sua

mão lesada esteja presa nos raios da roda.

- Como não vê as palavras de um lado de uma página escrita, o texto

não faz sentido e ele perde o prazer em ler.

2.4.9 Incontinência urinária

Há casos em que, os pacientes com acentuados distúrbios de percepção

também são incontinentes, em especial à noite. Sua incapacidade de

controlar a bexiga reside não apenas em uma debilidade dos esfíncteres ou

em uma perda de sensibilidade nessa área, mas antes no fato de não saber

mais lidar com a tarefa complexa de planejar e sintonizar-se no tempo, o

que é necessário para a continência.

Exemplos:

- Depois de uma hora na logopedia, o paciente chega com a calça

molhada na fisioterapia, porque se concentrou tanto em outras coisas que

não se lembrou de ir ao banheiro.

- À noite, ele se molha porque não há nada que o lembre de que ele

precisa ir ao banheiro.

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2.4.10 Explicações não convincentes para tarefas fracassadas

O paciente tem a tendência de procurar uma explicação para o fato de

não conseguir realizar uma tarefa com êxito, como a maioria das pessoas.

Nesse caso, talvez as explicações tenham um efeito ilógico ou incoerente.

Exemplos:

- Quando o paciente não consegue sustentar o peso no membro inferior

lesado, talvez conte para o terapeuta que foi ferido por uma bala no

membro inferior durante a Segunda Guerra Mundial, muito embora

conseguisse andar normalmente desde aquele tempo até o AVC. Ou então

diz que está cansado porque não dormiu bem.

- Quando não consegue amarrar o sapato, explica que desde que se

casou é sua mulher quem faz isso para ele.

2.4.11 Incapacidade de assumir atividades no dia-a-dia já realizadas

com sucesso durante o tratamento

Há casos em que é frustrante para o terapeuta ver que, após uma hora

bem-sucedida de tratamento, o paciente se move de uma maneira anormal

logo que sai da sala de terapia.

Exemplos:

- O paciente pôde mover o membro superior e a mão durante a terapia e

utilizou as duas mãos para se vestir. Mais tarde, na piscina, é observado

vestindo-se apenas com a mão saudável.

- Sob o olhar vigilante do terapeuta, o paciente anda sem hiperestender

o joelho nem levantar um dos lados de sua pelve quando quer dar um

passo. Lá fora, ele manca de maneira evidente, com o membro inferior

rígido e totalmente esticado.

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2.4.12 Aparente perda de forças propulsoras

Boa parte dos pacientes só pode fazer coisas ou tomar decisões quando

uma outra pessoa lhes dá instruções. Sem instruções ou propostas, o

paciente fica sentado imóvel sem deixar perceber nenhum desejo de ir para

um lugar ou para outro.

Exemplos:

- O terapeuta oferece ao paciente um objeto que ele deve pegar. Porém,

ele precisa dizer antes que ele deve estender o membro superior antes de

fazê-lo.

- Se o enfermeiro (ou, em casa, sua mulher) não disser que ele deve se

levantar, o paciente fica na cama esperando.

2.4.13 Incapacidade de se lembrar de palavras ou de formar frases de

comprimento normal (afasia)

Por afasia tem-se um tema muito complexo, no qual muitos fatores

desempenham um papel. Entretanto, depende em alto grau da elaboração

da percepção e, por isso, não é um problema que se relacione

exclusivamente com a fala ou com a capacidade de falar.

2.4.14 Comportamento social não adequado em determinada situação

Quando comparado com seu modo de vida anterior, o paciente se

comporta de maneira diferente depois do AVC. Em algumas circunstâncias,

ele fala de modo exagerado e inconveniente, interrompe os outros ou se

expressa grosseiramente.

Exemplos:

- O paciente conta uma piada obscena no meio de uma reunião na qual

se discute seu futuro.

- Ele interrompe o terapeuta que, no momento, está tratando de outro

paciente, para contar sobre a festa de aniversário de seu neto.

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2.4.15 Incapacidade de se adaptar a diferentes situações ou atividades

Boa parte dos pacientes tem dificuldade para, em outro lugar ou sob

outras circunstâncias, concluir uma tarefa que já aprendeu a realizar com

sucesso.

Exemplos:

- O paciente consegue se vestir de modo independente quando está

sentado em seu quarto ao lado da cama. Contudo, depois de examinado no

consultório médico, já não consegue mais se vestir.

- Um paciente treinou várias vezes determinada atividade com o

terapeuta, na maca do departamento de fisioterapia. Porém, com outro

terapeuta, em outra maca, não consegue mais executar a mesma atividade.

Talvez ele diga que nunca tentou fazer tal coisa antes e fique atrapalhado

sem compreender o que esperam dele.

2.4.16 Reação imediata a qualquer estímulo (sobretudo a estímulo

visual)

Quando o paciente percebe um estímulo e não consegue deter essa

reação ele reage de imediato e continua até o estímulo desaparecer.

Exemplos:

- O paciente está andando com o apoio do terapeuta, vê uma cadeira e

começa a se sentar imediatamente, embora a cadeira ainda esteja muito

distante e ele ainda não tenha se virado da maneira adequada para poder

se sentar.

- Sentado à mesa na sala de jantar, o paciente come 1 kg inteiro de

uvas, que estava por acaso em uma fruteira à sua frente.

2.4.17 Aparente falta de motivação

Visto que o paciente não consegue realizar sozinho tarefas

relativamente simples, ele inventa desculpas, esquece instruções e não

consegue realizar movimentos de modo independente e, por isso, é

classificado, muitas vezes de forma injusta, como desmotivado e não

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colaborador. Todo paciente deseja desesperadamente fazer progressos e

melhorar sua situação. Por conseguinte, uma aparente falta de motivação é

provavelmente a conseqüência de uma percepção inadequada que é o

resultado de falta de boa vontade.

Deve-se considerar que não existe no cérebro um centro único para a

“motivação”; e – adotando a formulação que Wall (1987) empregou para a

dor e seus mecanismos – a motivação “também não deveria ser

considerada um sistema separado e específico que está pendurado por fora

no cérebro verdadeiro”. A motivação depende do ambiente e da dimensão

da ajuda que é oferecida ao paciente para alcançar metas realistas.

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3. HEMIPLEGIA INFANTIL 

Crianças com hemiplegia estão propensas a apresentar fraqueza muscular,

alterações sensoriais, diminuição do comprimento muscular, espasticidade ou

desuso do membro afetado.

Uma das conseqüências mais incapacitantes da hemiplegia é o prejuízo da

função do membro superior. Na medida em que a criança com hemiplegia não

desenvolve completamente suas habilidades motoras do membro afetado,

ocorre uma limitação da vivência de determinadas atividades. Segundo Charles

e Gordon, a limitação no uso rotineiro do membro afetado parece estar mais

ligada à falta de eficiência do mesmo para atender às demandas funcionais do

que ao recrutamento muscular inadequado, o que pode ser entendido como

"desuso aprendido".

Segundo o casal BOBATH (1989) durante o crescimento e a maturação

de uma criança ocorrem grandes alterações no desenvolvimento motor normal,

bem como no anormal; desenvolvimento motor significa um desabrochar

gradual das habilidades latentes de uma criança. A criança com uma

hemiparesia irá possuir características únicas, tais como: uma assimetria da

postura e do movimento, o seu desenvolvimento irá ocorrer de maneira mais

lenta e há um bom prognóstico para a aquisição da marcha.

MEIRELLES (2002) correlaciona as principais características da criança

hemiparética: distúrbios visuoespacias, problemas de linguagem, o controle

postural e o equilíbrio, alteração do sistema tátil-cinestésico, alteração na

imagem corporal, presença de reações associadas e de um padrão flexor no

membro superior e de um padrão extensor no membro inferior e alteração na

marcha.

3.1 Três passos para se conviver melhor com a doença

O exercício físico tem o poder de exercer um efeito bastante positivo no

sistema imunológico e na capacidade de lidar com o estresse psicológico

decorrente do estado de saúde, por isso a prática regular de exercícios é

benéfica à saúde de qualquer pessoa.

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Sendo assim, seguem 3 passos a se cumprir para se conviver melhor com a

doença:

1. Discutir o programa de exercícios com uma equipe de cuidados

médicos, que deve ser composta pelo médico, nutricionista e treinador

ou fisioterapeuta;

2. Desenvolver um programa individualizado de exercícios incluindo as

metas de um programa de exercícios;

3. Elaborar programa básico e de monitorização para acompanhar os

progressos com limites claramente definidos para que se obtenha o

máximo benefício do exercício, sem “excessos”

Embora um indivíduo debilitado deva estar ativo, sempre respeitando as

limitações impostas pela doença,  existem alguns fatores que devem ser

considerados pela equipe médica antes de iniciar um programa de

exercícios como o estado nutricional e motivação individual para assim garantir

o bem estar do paciente e alcançar os benefícios desejados, que são: o alívio

do estresse psicológico, a redução da ansiedade e depressão, a melhoria da

função imunológica, o aumento da auto-imagem e a auto-confiança, a melhoria

do apetite e também dos padroes de sono.

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4. INTEGRAÇÃO SOCIAL

A Teoria de Integração Sensorial descreve como o indivíduo desenvolve a

capacidade de perceber, aprender e organizar sensações recebidas do seu

corpo e do meio para executar atividades voluntárias e significativas. Um

importante componente desta teoria é a explicação de Ayres sobre como a

criança desenvolve a capacidade de organizar inputs sensoriais. (Ayres, 1972,

1979). Ela coloca que, inicialmente, a criança recém nascida experimenta

sensações mas não é capaz de dar significado a elas.

Durante o caminho da criança para ampliar a percepção de seu corpo do

mundo, e durante suas continuadas experiências interativas, a criança começa

a dar significado às sensações que ela percebe. Enquanto a criança continua a

experimentar vários graus, tipos e combinações de informação sensorial no

meio, ela responde produzindo respostas adaptativas: uma resposta com

objetivo e intencional que provoca com sucesso uma mudança no meio. Cada

vez que a criança responde de maneira adaptativa seu sistema nervoso

armazena a percepção e o conhecimento adquirido a partir desta experiência,

utilizando-o para guiar organizações futuras ou diferentes experiências

sensoriais e demandas do meio. Quando a criança é capaz de enfrentar com

sucesso os desafios de seu meio há um aumento na habilidade do cérebro em

organizar sensações para produzir complexas respostas adaptativas. Este

processo é chamado Integração Sensorial.

Portanto a Integração Sensorial refere-se ao processo neural através do

qual o cérebro recebe, registra e organiza o input sensorial para uso na

generalização das respostas adaptativas do corpo ao meio circundante,

começando durante o desenvolvimento pré-natal.

Os inputs vestibular e somatosensoriais têm um papel vital na criação de

modelos precisos do corpo para o controle postural necessário à orientação

corporal em relação à gravidade e ao meio. O processo de feedback sensorial

produzido pelo movimento permite adaptação de ações motoras às mudanças

das demandas do meio e das tarefas e facilita a aprendizagem motora, assim

como componentes de aprendizagem perceptual e cognitiva.

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21

Ayres propôs que uma adequada integração sensorial não é apenas a base

da aprendizagem mas também a base da aprendizagem e do desenvolvimento

emocional. Ela coloca que esta emoção é uma função do sistema nervoso, e

que processar e integrar sensações para produzir respostas é básico para o

crescimento emocional.

Portanto, integração saudável e respostas aos inputs sensoriais foram

também associados ao desenvolvimento e organização da ligação entre pais e

criança, desenvolvimento social, autoconceito e auto-regulação.

Guiados pelo trabalho pioneiro de A. Jean Ayres, terapeutas ocupacionais

desenvolveram contribuições e estratégias de tratamento para trabalhar com

disfunções da integração sensorial em crianças de idade escolar desde o início

dos anos 70. No entanto, com o aumento do conhecimento dos terapeutas

sobre os sinais de problemas integrativos e com as novas contribuições que

foram desenvolvidas que esclarecem os componentes do processo sensorial e

da organização motora, a identificação de desordens da integração sensorial

em idades muito precoces tornou-se possível.

Muito foi aprendido sobre os sinais precoces de problemas nos

processos sensoriais entrevistando as famílias de crianças mais velhas com

desordens de integração sensorial acerca do seu desenvolvimento. Muitas

dessas famílias contam que eles observavam que estes problemas estavam

presentes desde o nascimento. Por exemplo, seus recém-nascidos tinham

dificuldades com as demandas motoras orais e experiências corporais básicas,

tais como subir numa cadeira ou descer uma escada após tê-la subido de

joelhos. Além disso, a criança pode não ser capaz de formular sinais corporais

apropriados ou gesticular para comunicar desejos de carinho, comida ou

brinquedo favorito. Aos 2 ou 3 anos de idade a criança pode apresentar

problemas de evacuação ou dificuldades em adquirir habilidades simples de

cuidado diário, tais como se vestir peças de roupa, sapatos e casacos.

Preensão inadequada de brinquedos ou outros objetos ou o uso contínuo e

repetitivo de comportamentos imaturos de brincar podem ser observados.

Em uma criança pouco ativa, o comportamento de "espectador da

brincadeira" pode começar a aparecer, com a criança (que se aproxima da

idade pré-escolar) evitando os jogos de manipulação de brinquedos ou jogos

motores, preferindo atividades mais sedentárias, tais como ver televisão ou

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22

olhar livros. Crianças brilhantes podem esconder inadequações de

planejamento motor através de jogos de faz-de-conta e ênfase na imaginação e

interação social sobre jogos de manipulação de objetos e coordenação global.

Um bebê ou criança pequena com disfunção integrativa-sensorial tem sintomas

que se imaginam refletir uma desordem no processo neural central de input

sensorial.

Assim como uma desordem pode conduzir a interações desorganizadas

e não adaptativas com o meio do qual o feedback sensorial e os modelos de

ação interna são produzidos, também pode perpetuar o problema. O quadro

clínico, no entanto, pode variar muito de criança para criança. As diferenças

podem ocorrer tanto pela severidade da desordem como pela configuração dos

fatores que compõem o quadro individual de cada criança. O processo

sensorial disfuncional em algumas crianças pode, em última instância, resultar

em dificuldades de aprendizagem, que podem conduzir ao fracasso escolar;

em outras crianças, ele pode ser refletido em frustrantes movimentos globais

desajeitados ou em constante dificuldade em adquirir habilidades ocupacionais

que outras crianças adquirem com facilidade.

Desordens funcionais na habilidade para modular as sensações

recebidas são também observadas em muitos casos nos quais a criança

parece ter hipersensibilidade às experiências sensoriais simples, tais como

andar na grama ou descer por um escorregador. Do mesmo modo, a criança

pode falhar em se orientar na presença de inputs sensoriais desconhecidos,

tais como um golpe de ar atrás do pescoço, a presença de um novo e colorido

brinquedo ou uma nova pessoa entrando na sala.

Page 23: FONO - Mono - Corpo

23

4.1 Conceitos básicos

Ayres enfatiza a importância dos sistemas tátil e vestibular- roprioceptivo

como sistema de unificação, cuja operação eficiente promove o

desenvolvimento geral de comportamentos. Duas desordens de modulação

sensorial comumente mencionadas, a insegurança gravitacional e a

hipersensibilidade tátil, parecem ter conseqüências emocionais.

Segurança gravitacional é vital para a segurança emocional. A criança

precisa desenvolver a "crença de que está firmemente conectada à terra e que

ela terá sempre um lugar seguro para estar em pé" para que possa, de certa

forma, mover-se no mundo (Apud. Ayres, 1979, p.76). Para este fim, a criança

é levada a uma "viagem interna" para explorar e dominar a gravidade e ela

internaliza esta habilidade motora. Crianças que têm insegurança gravitacional,

que é definida como uma intensa ansiedade e angústia em resposta a

movimento ou à mudança de posição da cabeça, experimentam uma sensação

de ameaça quando são solicitadas a se mover. A criança prefere estar em

contato físico com uma base segura a entrar em brincadeiras que envolvam

movimento.

Outro exemplo de hipersensibilidade ao input sensorial que pode ter

implicações sócio-emocionais é a "defesa tátil", que é definida como uma

reação aversiva ao toque. Experiências sensoriomotoras naturais que ocorrem

na vida de uma criança pequena, tais como cócegas e batidas, podem assumir

significados negativos ao invés dos significados afetivos positivos que seriam

esperados.

Como os sistemas somatosensorial , vestibular-proprioceptivos e praxia

trabalhando juntos e efetivamente, a criança aprende que é um indivíduo

distinto e único, podendo começar a tomar o comando emocional de sua vida.

A percepção das sensações do corpo permitem à criança se mover livre e

efetivamente, sem associações afetivas negativas durante sua interação com o

mundo.

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24

4.1.1 Sistema vestibular-proprioceptivo

As funções do sistema vestibular:

- Dá consciência e apreciação da posição da cabeça no espaço guiando

o inter-relacionamento com o mundo externo.

- Equilíbrio - o equilíbrio é uma função combinada dos sistemas visual,

tátil, proprioceptivo e vestibular através dos tratos vestibuloespinhal e

cerebelar.

- Direciona o olhar através de movimentos compensatórios dos olhos em

resposta à movimentação da cabeça; preserva um plano constante de visão

através do controle da posição dos olhos.

- Postura - existem muitas conexões entre os mecanismos vestibulares e

os tratos eferentes para facilitação do tônus extensor.

- Contribui para a base neurológica do desenvolvimento da

movimentação, orientação e controle e extremidade superior.

- Através de extensivas conexões com a formação reticular e sistema

límbico, dá a base para o controle de alerta, atenção e regulação emocional.

- Base hipotética do desenvolvimento da coordenação motora bilateral e

de funções relacionadas ao planejamento motor ou praxia.

- Juntamente com os receptores articulares e musculares, provê a base

interna requerida para os mecanismos de "feedforward" do controle motor.

 

As funções da propriocepção:

- Fuso muscular, receptores dos tendões, vestibular contribuem mais

para propriocepção consciente.

- Propriocepção é uma função das terminações aferentes dos músculos

e tendões que sentem com quanta força os músculos estão tracionando e a

rapidez com que o músculo esta sendo estirado - propriocepção responde mais

à movimentação ativa.

- Esta informação é usada para regular atividade motora em andamento

e guiar a execução de outras tarefas motoras no futuro - Modelos neuronais -

memória motora - esquema corporal.

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25

- Receptores são essenciais para a noção de posição dos membros,

essencial no controle da movimentação fina.

- Propriocepção faz a conexão entre o impulso límbico e a execução motora.

4.1.2 - Sistema somatosensorial

A percepção somatosensorial envolve tanto exterocepção quanto a

propriocepção.

Exterocepção envolve sensação de tato, pressão, dor e temperatura

através dos receptores da pele.

Propriocepção - sensação de posição e movimento via receptores dos

músculos, tendões e articulações.

Contribuição para o controle motor:

- Todas as ações motoras, tanto automáticas quanto voluntárias,

dependem de processamento somatosensorial adequado.

- Tônus muscular adequado e coordenação motora dependem de

estímulo proprioceptivo.

- Estímulo somatosensorial contribui para o desenvolvimento do

esquema corporal.

- Processamento somatosensorial contribui para o desenvolvimento das

praxias.

4.1.3 Praxia

A habilidade humana que requer esforço consciente, envolvendo a

capacidade do cérebro para conceituar, organizar, e dirigir interações com

sentido no meio ambiente. (Apud. Ayres, Mailloux & Wendler, 1987).

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26

4.1.4 Concepções básicas da organização do SNC na integração sensorial

Esta teoria coloca que o tronco cerebral é a primeira área de integração

e mais tarde, continua tendo o papel principal na integração sensorial.

As estruturas de principal interesse no tronco cerebral incluem o tálamo

(grande integrador do cérebro), o núcleo vestibular e suas conexões e a

formação reticular. O cerebelo tem um papel importante na integração sensorial

porque processa os estímulos relativos à gravidade e movimento. A

importância de outras estruturas do sistema nervoso central é reconhecida. O

sistema límbico foi identificado pela sua associação com a excitação simpática,

que resulta na resposta de sobrevivência geralmente vista em pessoas que

apresentam defensibilidade sensorial.

O córtex cerebral é também importante para a base teórica da

integração sensorial por causa de sua contribuição com a práxis,

principalmente nas áreas de planejamento ou da compreensão que a pessoa

tem sobre a necessidade do movimento. O sistema nervoso central (SNC)

como um todo e a integração entre todos os seus sistemas são considerados

no quadro de referência da integração sensorial.

São 6 concepções básicas da organização do SNC na integração

sensorial:

1. O sistema nervoso central é hierarquicamente organizado. O processo

cortical depende da adequada organização dos estímulos recebidos pelas

áreas inferiores do cérebro. Filogeneticamente, conforme o cérebro se

desenvolve, as estruturas mais novas e mais altas, como o córtex cerebral,

permanecem interconectadas e dependem do adequado funcionamento das

estruturas mais antigas e mais baixas do cérebro. As integrações do estímulo

sensoriais proveniente dos centros inferiores do cérebro atingem os centros

superiores ou corticais para processar a informação mais completa e

especializada.

Page 27: FONO - Mono - Corpo

27

2. Um registro significativo do estímulo deve ocorrer antes que o SNC

possa dar uma resposta a ele e, ainda, permite que uma função mais alta

ocorra. O registro do estímulo sensorial precisa ocorrer para sinalizar na

direção de uma mudança no meio, e deve ser significativo para alertar a

pessoa.

3. O cérebro é organizado, de maneira inata, a fim de programar a

pessoa para selecionar a estimulação que é organizadora ou benéfica para ele.

Dar uma resposta adaptativa reforça a integração nos sistemas sensoriais. As

crianças naturalmente selecionam ou se envolvem em atividades que

promovem a integração sensorial. Isso é referido como o caminho natural da

integração sensorial. Por exemplo, pular, subir e cair, atividades verificadas em

crianças de dois anos estão relacionadas ao entendimento inicial da gravidade.

Nesta idade a criança tem necessidade de experimentar sua habilidade de

mover-se contra a gravidade. Mesmo adultos selecionam atividades que lhe

dêem uma "dieta sensorial" balanceada. Se trabalhamos numa mesa, podemos

escolher esquiar, correr ou fazer aeróbica para nos fazer "sentir melhor".

4. O estímulo de um sistema sensorial pode facilitar ou inibir a condição

de todo o organismo. Estímulo de qualquer sistema influencia todos os demais,

assim tendo o organismo como um todo. Em outras palavras, facilitação e

inibição de um sistema específico não têm como ocorrer com um sistema

isolado, mas também pode ser alcançado através da influência da inibição e

facilitação de outros sistemas sensoriais. Esta poderosa afirmação dá a base

para o terapeuta ocupacional tratar a disfunção de um sistema sensorial

através da intervenção em outro sistema. Também demonstra a vasta conexão

entre função e estrutura do SNC.

5. Há plasticidade no Sistema Nervoso Central. O processo e a estrutura

do cérebro podem ser modificados para melhorar a função. Utilizando a teoria

da integração sensorial, a intervenção é dirigida aos sistemas sensoriais e

níveis de suporte funcional para facilitar mudanças na habilidade da criança em

produzir uma resposta adaptativa. Em muitos casos, esta mudança é

permanente e reflete uma diferença de processo que não pode ser atribuída

exclusivamente à aprendizagem. Embora crianças tenham maior plasticidade

neural, a experiência mostrou que mudanças podem ocorrer também na vida

adulta.

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28

6. O desenvolvimento humano normal acontece seqüencialmente. A

teoria da integração sensorial é baseada no entendimento da seqüência do

desenvolvimento humano e no entendimento das respostas adaptativas que a

criança é capaz de dar a cada nível etário. Se a modulação do sistema

sensorial e as capacidades de suporte funcional não estão integradas, então as

respostas adaptativas não atingirão um nível ótimo. Habilidades isoladas

desenvolvidas a partir de uma necessidade específica tendem a não se

generalizar para outras situações. A teoria da integração sensorial se volta para

o desenvolvimento de integração, não para o ensino de habilidades isoladas.

4.1.5 Funções integrativas sensoriais

Os cinco sistemas sensoriais (auditivo, visual, vestibular, proprioceptivo

e táctil) dão as bases para o desenvolvimento das capacidades funcionais

básicas que permitirão o desenvolvimento de habilidades mais complexas.

4.1.6 Relações sociais e saúde sob o ponto de vista das abordagens da

Integração Social e da Teoria das Trocas

É possível argumentar que existe uma relação recíproca em que as

limitações físicas comuns da idade avançada afetam as possibilidades de

manutenção dos suportes sociais (relações sociais), e este último processo

afeta as relações de saúde. Entretanto é esperado que este processo seja mais

significante em sociedades que supervalorizam a produtividade, como as

sociedades ocidentais, por exemplo. Isto é, o efeito das trocas sociais,

especificamente através da Teoria da Eqüidade, em termos da ênfase nas

trocas balanceadas entre idosos e jovens é mais agudo em sociedades

industrializadas do Ocidente que em sociedades industrializadas da Ásia, por

exemplo, por causa de uma supervalorização da Juventude, presente na

primeira (Su e Ferraro, 1997). Em complemento, é possível pensar que a

modernização sozinha não seja suficiente para explicar os efeitos das trocas. É

necessário incluir a herança cultural, com suas normas e regras específicas

(Ferraro e Su, 1999).

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29

Baseado nas colocações apresentadas acima, é possível argumentar

que a capacidade para retribuir será menos importante em sociedades que

mantêm valores positivos fortes em relação aos idosos. Nessas sociedades, de

acordo com aqueles autores, os idosos têm alto status e prestígio. A partir

destas idéias Su e Ferraro (1999) fazem uma distinção entre a abordagem da

integração social (a freqüência dos contatos sociais) e a da contribuição social

(Teoria das Trocas). Esta última abordagem é considerada mais apropriada

para o caso dos países modernizados ocidentais.

No caso específico dos resultados para a saúde, pode-se argumentar

que a maneira pela qual as relações sociais afetam a saúde e vice-versa, em

sociedades nas quais os valores utilitários são predominantes, pode ser

explicada pela abordagem da Teoria das Trocas, em específico da teoria da

Eqüidade. Sendo assim, as relações sociais têm um efeito na saúde, no

sentido de que as pessoas, nas sociedades modernas, esperam a

reciprocidade, então, quando isto não é possível, as pessoas sentem-se

dependentes, e isso pode afetar a saúde de diferentes maneiras. Por outro

lado, quando as pessoas têm problemas de saúde, elas experienciam uma falta

de relações sociais balanceadas devido à incapacidade para trocar em bases

iguais. Reforçando, alguns autores argumentam que as conseqüências

negativas, tais como sentimento de ser uma carga, são mais prevalentes em

sociedades como a ocidental, em que a produtividade e a capacidade para

retribuir são extremamente valorizadas (Cox, 1990; Cowgill, 1986). De acordo

com Su e Ferraro (1997), o aspecto chave na perspectiva da Teoria das Trocas

aplicadas para o caso dos idosos parece estar no fato de que os idosos

possam contribuir numa relação, atingindo, assim, o sentido de reciprocidade.

Stoller (1985) encontrou, numa pesquisa, que os pais que forneciam ajuda aos

seus filhos eram menos deprimidos que aqueles que não forneciam. A autora

argumenta que é a inabilidade de retribur, ao invés da necessidade de

assistência, que diminui a moral da pessoa idosa (1985, p.341). Como uma

conseqüência, ela conclui que a ajuda dada para os filhos está negativamente

relacionada com a depressão dos pais. Wentkowski (1981) também conclui que

existe uma relação positiva entre reciprocidade e a auto-estima das pessoas

idosas.

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30

Estes estudos condizem com a aplicação da Teoria das Trocas feita por

Dowd (1975) no estudo das relações intergeracionais nas quais, como já foi

mencionado acima, a diminuição dos recursos na idade avançada deixa os

idosos em uma relação de troca não balanceada. A incapacidade de retribuir

serviços recebidos de outros significa que os idosos tornam-se dependentes e

sem poder (Lee et alii, 1995). É possível ver que, através da perspectiva da

Teoria das Trocas, especificamente através da Teoria da Eqüidade, as trocas

sociais têm um efeito na saúde dos idosos. Entretanto o padrão do efeito é

determinado de acordo com o balanço das trocas (balanço entre ajuda dada e

recebida). Isto está relacionado com o aspecto da dependência (Dowd, 1975,

1980). A dependência pode particularmente ser problemática porque pessoas

idosas não querem causar para outras pessoas uma sensação de carga ou não

querm absorver os recursos de alguém. Lee et alii (1995) argumentam que os

idosos americanos valorizam sua independência muito firmemente e têm medo

de perdê-la. Outros autores (Ciccireli, 1990) enfatizam que, na presença de

suporte sociais, é esperado que os idosos sintam-se amados e seguros o

suficiente para lidarem com os problemas de saúde e de terem uma alta auto-

estima. Entretanto baseado no argumento da dependência, que está implícita

na Teoria das Trocas, pode-se dizer que a mera presença de suporte social

não garante efeitos positivos. Os teóricos da Teoria das Trocas (Blau, 1964;

Gouldner, 1960) apontam que as interações são mais satisfatórias se existe

troca. Ao passo que os teóricos voltados à eqüidade enfatizam o balanço nas

trocas como fundamental.

Um aspecto importante para ser enfatizado é que os diferentes padrões

de efeitos das trocas (dar ou receber) dependem da fonte de ajuda (se a família

ou amigos) e do tipo de itens que estão sendo trocados (dinheiro ou outras

coisas).

Com relação à fonte de ajuda, Rook (1987) distingue as relações com

amigos versus os laços de parentesco. Ela argumenta que indivíduos em

relações casuais são mais propensas a não tolerar desigualdades nas trocas

porque elas são calcadas numa falta de confiança de que a relação irá

continuar no futuro, enquanto amigos íntimos toleram desigualdades

temporárias porque eles confiam que terão amplo tempo para restaurar a

eqüidade no futuro. Aquela autora aponta também que relações de parentesco

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são menos vulneráveis para dissolução, se desigualdades existirem devido ao

caráter de obrigação que move tais relações. Por outro lado, relações entre

amigos são normalmente voluntárias, baseadas em trocas informais calcadas

no interesse mútuo e necessidades sociais. Estas relações apresentam

maiores níveis de reciprocidade que as relações de parentesco.

Com relação ao aspecto do tipo de ajuda, podemos argumentar que o

conteúdo das relações é importante para o significado da reciprocidade. Rook

(1987) distingue três categorias que envolvem as trocas: emocional, financeira

e instrumental. Neste sentido, é esperado que as desigualdades que

acontecem quando um idoso recebe mais ajuda instrumental do que ele

oferece, por exemplo, pode levar a efeitos negativos em termos de saúde

mental. Entretanto aquela relação parece poder variar, dependendo da fonte da

ajuda (se amigos ou parentes). Como um exemplo desta última situação,

podemos citar o caso de pessoas idosas que necessitam ajuda financeira de

seus filhos. Usualmente elas percebem isto como uma justa compensação

pelos anos de atividades não retribuídas, que elas forneciam aos seus filhos

quando estes últimos eram crianças.

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Quadro clínico físico do hemiplégico

(alterações posturais em função da espasticidade)

a) No braço:

- retração e depressão da escápula e do úmero;

- contração dos flexores laterais do tronco e do lado afetado;

- rotação interna do braço no ombro;

- flexão com pronação do cotovelo e do punho;

- mão em desvio ulnar;

- dedos fletidos e aduzidos;

Em alguns casos, porém, encontramos:

- rotação externa do braço com:

supinação e flexão do cotovelo combinada com..

retração da cintura escapular e..

dedos estendidos e aduzidos junto c/ flexão extrema do punho e cotovelo.

 b) Na perna:

- rotação para trás (bascula anterior) e tração para cima (elevação do quadril) da

pelve,

no lado afetado;

- rotação externa (?) da perna;

- extensão do quadril e joelho;

- extensão com inversão do tornozelo;

- flexão plantar dos artelhos.

Fonte: Adaptada com a permissão de G Miller. Cerebral Palsies. Em G Miller, JC Ramer (eds),

Static Encephalopathies of Infancy and Childhood. New York: Raven, 1922; 11-26

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33

4.1.7 Modulação do sistema sensorial

A forma como os sistemas sensoriais processam o estímulo afetam a

qualidade da capacidade da criança responder de maneira adaptativa.

No Sistema Nervoso Autônomo (SNA) uma excitação moderada resulta

em uma resposta adaptativa ótima, enquanto que uma excitação alta resulta

em desorganização do comportamento e, eventualmente, ansiedade e resposta

emocionais negativas. O ponto chave, geralmente percebido pelos profissionais

de saúde é que a excitação inicia uma resposta simpática ("lute ou paralise").

Esta reação é a resposta primária de sobrevivência do organismo. Quando a

excitação se torna muito alta, o corpo responde com uma ação forte de

sobrevivência. Se não é possível lutar o paralisar, a excitação não se dissipa

facilmente, causando stress, ansiedade e dificuldade em completar outras

respostas adaptativas.

Pessoas que têm problemas de modulação do sistema sensorial têm

mais alterações na excitação ou níveis de reações maiores do que o normal.

Isto resulta em problemas com a resposta adaptativa porque os sistemas ficam

instáveis.

A modulação do sistema sensorial é influenciada pela dieta sensorial da

criança. A dieta sensorial é a necessidade essencial, mas mutável, de todos os

seres humanos de terem uma ótima quantidade de sensações organizadoras e

integrativas sendo registradas pelo Sistema Nervoso Central durante todo o

tempo. A dieta sensorial é a acumulação de total de estímulos sensoriais da

criança e seus efeitos. Em crianças normais a dieta sensorial age como a única

força moduladora externa que o sistema nervoso precisa em circunstâncias

normais . Normalmente a criança seleciona uma variedade de estímulos

sensoriais para manter os níveis normais de produção.

Geralmente a modulação do Sistema Sensorial flutua dentro de uma

variação normal. Crianças que têm problemas de modulação do sistema

sensorial apresentam uma variação de resposta muito maior que o normal.

Algumas crianças podem reagir de maneira perigosa, de uma superexcitação

para um "apagar" psicológico.

O "apagar" parece ser uma resposta do SNA que pode resultar em

irregularidades respiratórias e cardíacas e alterações da pressão do sangue

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34

que podem produzir queda da consciência e choque. "Apagar" resulta de

severas superexcitações as quais o sistema nervoso não pode responder de

modo normal. Outras crianças podem experimentar uma variação perigosa no

tipo de reação, que também é pouco adaptativa e ir rapidamente de

hiperexcitação para hipoexcitação, mas não "apagar". Acredita-se que esse

seja um mecanismo de proteção contra sérias descargas sensoriais.

Respostas psicológicas severas são pouco freqüentes mas foram

documentadas em pelo menos dois casos. É mais comum uma pessoa

severamente sobrecarregada sensorialmente "desligar" os estímulos e parecer

hipoexcitada.

Quando o tratamento é iniciado com uma criança ela pode rapidamente

ir para uma hiperexcitação. Como as estratégias de tratamento são diferentes

para crianças hipo e hiperexcitáveis, esta variação precisa ser prevista.

Alterações na modulação sensorial geralmente resultam em habilidades

insuficientes para usar a informação.

Algumas alterações decorrentes de problemas na modulação sensorial:

- defensibilidade táctil

- defensibilidade auditiva

- insegurança gravitacional

- inquietação motora

- defensibilidade oral

- defensibilidade olfatória

- desordem do déficit de atenção

 

Capacidades funcionais de suporte: são aquelas que ajudam na

integração e modulação do input sensorial a partir da excitação dos

componentes do sistema sensorial:

- sugar/engolir/respirar

- discriminação táctil

- outras habilidades de discriminação (dos demais sistemas sensoriais)

- co-contração (contração simultânea dos agonistas e antagonistas

estabilizando as articulações)

- tônus muscular

- propriocepção

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35

- equilíbrio

- reflexos

- lateralização (dominância lateral)

- integração bilateral

 

Habilidades produto final: refletem a integração dos níveis de modulação

do sistema sensorial e das capacidades funcionais de suporte.

Produtos finais:

- Praxias

- Percepção de forma e espaço

- Comportamento

- Aprendizagem acadêmica

- Linguagem e fala articulada

- Tônus emocional

- Nível de atividade

- Domínio sobre o meio

 

Postulados:

1. Se a intervenção envolve muitos sistemas sensoriais e requer

integração intersensorial, então será mais efetiva para a obtenção de uma

resposta adaptativa.

2. Se o terapeuta provê uma situação na qual a criança pode agir sobre

o meio, então a criança estará em situação mais favorável para produzir

respostas adaptativas.

3. Se a criança é auto-dirigida durante a terapia ela estará "auto-

alimentando" seus sistemas sensoriais.

4. Se o terapeuta provê uma situação que requer uma resposta

adaptativa que é apropriada ao momento de desenvolvimento, então a

resposta adaptativa será efetiva para promover o desenvolvimento.

5. Se o terapeuta provê a criança com um senso de segurança

emocional, então a criança estará mais disponível para se engajar ativamente

no processo terapêutico.

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36

6. Se o terapeuta provê a criança com feedback constante durante a

sessão terapêutica, então a criança ganhará um bom entendimento do que

está fazendo.

7. Se o terapeuta provê atividades que envolvam mudanças controladas

e variedade, então a criança estará mais disponível a apresentar uma resposta

adaptativa do que a apresentar uma resposta aprendida.

8. Se a criança é pouco reativa, então o input sensorial pode ter que ser

de grande intensidade e duração para produzir uma resposta adaptativa

adequada.

9. Se a criança é hiper-reativa, então as respostas adaptativas refletirão

mais necessidades de sobrevivência e não integração; isto é, o input do

sistema sensorial que deverá ser modificado para que a criança tenha

respostas adaptativas adequadas.

10. Se o input sensorial é dado a um sistema, ele influenciará todos os

sistemas porque eles são interdependentes.

11. Se a dieta sensorial da criança é modificada, então a modulação do

sistema sensorial será mais possível de ocorrer.

12. Se o nível de modulação do sistema sensorial é normalizado, então

as capacidades funcionais de suporte, as habilidades e o produto-final serão

facilitados.

13. Se o terapeuta encoraja a criança a verbalizar o que ele está

fazendo durante a sessão terapêutica, então ela terá maiores possibilidades de

construir os processos mentais.

14. Se a criança está construindo planejamentos motores, então ela

poderá ter maior iniciativa no processo de respostas adaptativas.

4.1.8 Aplicação à prática

Neste quadro de referência o objetivo não é ensinar habilidades, mas

facilitar respostas adaptativas físicas e emocionais apropriadas.

A intervenção é baseada no conhecimento que o terapeuta tem a

respeito do nível de desenvolvimento da criança.

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37

1 - A terapia é um processo dinâmico que envolve tanto ciência quanto

arte.

A ciência da terapia parte da compreensão da teoria de nosso

conhecimento de como essa teoria se aplica ao cliente em particular. A arte da

terapia depende da nossa experiência clínica, nossas habilidades de

observação e comunicação e da nossa intuição.

A orquestração de cada sessão de terapia é uma arte onde as decisões

sobre onde e quando começa a intervenção - considerando o desempenho

funcional. Fazer o ajuste habilidoso das atividades de forma que elas

promovam o desafio "na medida certa". Criando atividades que "puxem" o

sentido interno da criança promovendo auto-direção e crescimento.

2 - O ambiente terapêutico inclui o espaço, as pessoas, os objetos e o

componente emocional

O ambiente deve oferecer segurança emocional pois a criança se apega

à terapeuta por que se sente aceita e amada. Ele também deve ser positivo e

recompensador, deve excluir a necessidade de punição, repressão e outras

emoções negativas.

O ambiente deve oferecer segurança física para que a criança possa

confiar que ela não vai se machucar nas atividades. O espaço deve ser

apropriado e suficiente para proporcionar movimentos amplos, corridas,

atividades de pular, escalar, além de objetos e instrumentos de trabalho como

bolas terapêuticas, colchonetes, bancos, sistemas de suspensão como

balanço, redes, etc.

3 - Componentes das atividades terapêuticas e do sucesso

A criança precisa agir sobre o meio para produzir respostas adaptativas,

desta forma, o terapeuta deve se colocar num papel de "brincalhão" e se

envolver como um parceiro nas atividades do tratamento, encorajando uma

série de atividades e explorações, raramente repetindo uma atividade.

4 - Sequenciando as sessões de terapia

O terapeuta deve abordar as necessidades sensoriais baseando-se na

pesquisa, avaliação e observação. Ele também deve preparar o sistema

nervoso aumentando ou reduzindo o nível de alerta, assim como tônus

muscular e consciência sensorial, utilizando atividades que envolvam estímulos

sensoriais (táctil, vestibular, proprioceptivo).

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Deve utilizar atividades que promovam respostas adaptativas ao nível do

desafio "na medida certa". A criança deve ser ativa, ajudando a mover os

equipamentos e iniciando a interação com os mesmos, ao passo que o

terapeuta deve introduzir na atividade elementos que promovam respostas

adaptativas. Esteja sempre atento para garantir o sucesso, mas não fique

interrompendo a atividade com interações físicas ou verbais.

5 - Graduando atividades

Modificar uma atividade geralmente é mais apropriado que trocar de atividade.

Escolha e planeje atividades que sejam flexíveis e que permitam

modificação/graduação. O nível do desafio deve ser balanceado de acordo com

as habilidades da criança. Deve-se variar os requerimentos motores como por

exemplo, alternar entre contração e relaxamento de grupos musculares. Deve-

se variar também a complexidade da tarefa.

4.1.9 Terapia de Movimento Induzido por Restrição

Diversos métodos e técnicas vêm sendo desenvolvidos com o objetivo

de promover a reabilitação de crianças com PC. A maior parte das ações

tradicionais de reabilitação tem utilizado estratégias compensatórias que

encorajam o uso da extremidade não afetada em atividades da rotina diária,

sem estimular o uso efetivo da extremidade acometida. Além disso, observam-

se poucas evidências científicas detalhando a eficácia desses métodos

tradicionais, bem como a transferência dos efeitos do tratamento para a rotina

diária dessas crianças.

Poucas intervenções têm sido dirigidas especificamente para melhoria

da função manual de crianças com PC tipo hemiplegia espástica. Assim, um

dos maiores desafios dos profissionais de reabilitação tem sido incorporar

novas modalidades de atendimento que sejam eficazes na promoção de

mudanças nos desfechos funcionais almejados.

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5. CONCLUSÃO

Através deste trabalho, podemos concluir que para a aplicação do método de

Integração Sensorial, devemos ter em mente que é necessário entendermos as

"disfunções" do SNC, e não as lesões que estão presentes, portanto, devemos

saber que a integração dos sistemas deve-se a uma organização que quando

alterada, torna-se ou apresenta-se através de uma hiper ou hiporeação aos

estímulos externos de acordo com alteração no SNC.

E podemos também verificar que deve-se utilizar diversos tipos de atividades,

não proporcionando sua repetição, porque a variação auxilia na promoção de

desafios e melhor crescimento da criança e sua auto-direção.

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6. BIBLIOGRAFIA

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