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1 INTRODUÇÃO
A hemiplegia é uma paralisia que atinge um dos lados do corpo,
causada por lesões no encéfalo, como por exemplo, hemorragia, congestão ou
embolia, podendo surgir também como sintoma da arteriosclerose.
A paralisia cerebral não é uma doença e também não é progressiva. Os
sintomas da paralisia cerebral podem oscilar entre a falta de jeito quase
imperceptível e a espasticidade grave. Diferentes tipos de lesões podem
causar paralisia cerebral, mas, habitualmente, a causa é desconhecida. Os
valores elevados de bilirrubina no sangue, freqüentes nos recém-nascidos,
podem desembocar numa doença chamada quemíctero, com lesão cerebral.
Durante os primeiro anos de vida, doenças graves, como a meningite, a sepse,
o trauma e a desidratação grave, podem causar lesão cerebral e desembocar
em paralisia cerebral. Em todas as formas de paralisia cerebral, a fala pode ser
difícil de entender devido à dificuldade em controlar os músculos que intervêm
na pronúncia das palavras.
A Integração Sensorial é utilizada dentro da Terapia Ocupacional como
uma base de teoria aplicada, onde seus pressupostos são bem definidos e
indicados para uma boa avaliação e intervenção. Ela é o processo pela qual o
cérebro organiza as informações, de modo a dar uma resposta adaptativa
adequada, organizando assim, as sensações do próprio corpo e do ambiente
de forma a ser possível o uso eficiente do mesmo no ambiente. Ligados à
Integração Sensorial estão sistemas como: vestíbulo proprioceptivo,
somatosensorial e praxia, que estão interligados/inter-relacionados para
promoção de um bom desempenho motor e emocional no meio ambiente. Com
a abordagem do método se visa a quantidade e qualidade de estímulos
proporcionados ao sujeito, para que busque um equilíbrio modulado, dando
assim, uma resposta que esteja de acordo com suas capacidades e com o
meio, melhorando o desempenho de uma criança (por exemplo), em seu
processo de aprendizagem.
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2. PARALISIA CEREBRAL – UMA VISÃO GERAL
A paralisia cerebral em geral tem causa desconhecida, mas pode
ocorrer durante a gestação, durante o nascimento, após o nascimento ou antes
dos 5 anos de idade, sendo mais comum em recém-nascidos prematuros ou
em bebês muito pequenos.
Esta paralisia decorrente de uma lesão cerebral não é progressiva.
É caracterizada por um mau controle muscular, espasticidade, paralisia e
outras deficiências neurológicas.
Durante os primeiros anos de vida, uma doença grave como a
meningite, sépsis, traumatismo ou desidratação grave podem causar lesão
cerebral e acarretar paralisia cerebral.
Geralmente, a paralisia cerebral não pode ser diagnosticada durante a
primeira infância, e o tipo da paralisia cerebral, não pode ser diferenciado antes
da criança atingir 18 meses de idade, e para descartar outros distúrbios, podem
ser feitos exames de sangue, eletromiografias, biópsia muscular, uma
tomografia computadorizada ou a ressonância magnética do cérebro.
A paralisia cerebral não tem cura e seus problemas duram toda a vida, e
o prognóstico depende do tipo de paralisia cerebral e de sua gravidade.
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2.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As síndromes de paralisia cerebral são classificadas de acordo com o
tipo e localização da anomalia motora. As várias formas podem ser divididas
em espásticas, discinétcas, atáxicas, atônicas e mistas (Tabela 1). Tal
abordagem fenomenológica permanece quase igual àquela preconizada por
Freud em seu tratado de 19871. Porém, temos sempre que lembrar que
raramente o quadro clínico encontra-se claro. Movimentos involuntários
anormais são encontrados em síndromes espásticas, enquanto sinais
piramidais são observados em síndromes discinéticas e atáxicas. Além do
mais, todas as síndromes de paralisia cerebral são caracterizadas, de alguma
maneira, por distúrbios motores e posturais, de modo que um movimento
voluntário que normalmente é complexo, coordenado e variado torna-se
descoordenado, estereotipado e limitado. Em indivíduos mais gravemente
acometidos, a tentativa de realizar um movimento voluntário pode provocar um
reflexo primitivo, a contração de músculos agonistas e antagonistas e
movimentos de massa. Movimentos diretos podem ser impossíveis. Por
exemplo, esses pacientes não conseguem movimentar os dedos
individualmente, a extensão do punho pode estar associada à extensão de
todos os dedos, e as tentativas de flexão podem envolver todos os segmentos
de um membro. As ações mais simples e inconscientes de um corpo hígido
requerem esforço e concentração desmedidos por parte de pacientes com
paralisia cerebral que frequentemente vêem frustrados seus esforços. Todas as
síndromes são mais bem evidenciadas após os 5 anos de idade.
1 Freud S. Infantile Cerebral Paralysis. Translated by LA Russin from the original, published 1987. Coral Gables, FL: University of Miami Press, 1968.
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Tabela 1 – Síndromes de Paralisias Cerebral
Espástica
Diplegia
Bom controle da mão
Controle insatisfatório da mão
Hemiplegia
Comprometimento do braço maior do que da perna
Comprometimento da perna igual ou maior que do braço
Quadriplegia
Discinética
Principalmente distônica
Principalmente atetóide
Atáxica
Ataxia simples
Diplegia atáxica
Atônica
Fonte: Adaptada com a permissão de G Miller. Cerebral Palsies. Em G Miller, JC Ramer (eds),
Static Encephalopathies of Infancy and Childhood. New York: Raven, 1922; 11-26
2.2 PROBLEMAS QUE NÃO SÃO DIRETAMENTE VISÍVEIS
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Afirma-se que a reabilitação de pacientes que sofreram um acidente
vascular cerebral (AVC) ou alguma outra lesão cerebral unilateral concentra-se
muitas vezes apenas nos problemas que são realmente visíveis. No momento
em que o terapeuta observa o paciente, repara de imediato na posição de seu
membro superior espástico, sua incapacidade de mover os dedos ou de usar a
mão. Simplesmente com um rápido olhar, pode ver se o paciente hiperestende
o joelho ao andar, e se seu pé não consegue flexão dorsal suficiente para levá-
lo à frente sem tocar o chão. É por isso que, a maioria dos conceitos atuais de
tratamento se concentra em reduzir a espasticidade, estimular a atividade dos
músculos paralisados e ensinar ao paciente como executar tarefas cotidianas
com a mão sadia. A própria palavra “hemiplegia” destaca em seu significado
original – paralisia de meio (corpo) – os aspectos motores. Infelizmente, porém,
os problemas para muitos pacientes com hemiplegia são bem mais complexos.
RUSKIN (1982) acentua que existem interações dinâmicas no cérebro
como um todo e que, por isso, uma lesão em uma área pode ter conseqüências
arrasadoras em outras.
Ao contrário das dificuldades motoras visíveis nas extremidades, os
distúrbios de percepção não podem ser observados diretamente. Só se pode
deduzir sua existência por meio de observação e de interpretação das
dificuldades que o paciente deixa reconhecer na realização de tarefas, pelo
modo como se comporta em diferentes situações ou como se adapta a seu
ambiente sob mudança. Se tais problemas não são reconhecidos e
compreendidos, o terapeuta e o paciente sofrerão desapontamento e frustração
na reabilitação.
COUGHLAN E HUMPHREY (1982) realizaram um estudo sobre a
maneira como os programas de reabilitação atuam a longo prazo
para o paciente e a família. Chegaram ao resultado de que dois
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terços dos 170 pacientes vítimas de AVC ainda vivos, que foram
tratados no prazo de oito anos, continuavam tendo dificuldades
para cuidar de si mesmos de modo independente.
JIMENEZ E MORGAN (1979) declararam que apenas 59% dos
pacientes vítimas de AVC conseguiram cuidar de si mesmos com
independência após receber alta do hospital.
SATTERFIELD (1982) descobriu, em uma pesquisa com mais de 2 mil
pacientes, que apenas 46% havia aprendido, após receber alta do hospital, a
se vestir de maneira independente.
Usualmente, são apresentados diferentes motivos para o encerramento
do tratamento ativo de pacientes que ainda não alcançaram uma
independência completa. Estas dificuldades podem levar a distúrbios de
percepção e, quase sempre, fazem parte dos problemas que não são
diretamente visíveis. Apenas podem ser reconhecidos de modo indireto,
quando o terapeuta observa o paciente durante a execução de muitas
atividades diferentes, e tira conclusões posteriormente sobre processos de
percepção que se baseiam neles, e aí faz comparações. O desfecho bem-
sucedido de uma reabilitação depende não apenas de que sejam reconhecidos
os problemas, mas também de que sejam tomadas as medidas terapêuticas
específicas para superar as dificuldades que deles surjam.
2.3 PROBLEMAS RELATIVOS À PERCEPÇÃO ALTERADA
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Distúrbios na percepção do próprio corpo, do mundo ao redor e da
interação entre ambos podem levar a um grande número de problemas
diferentes e de diversas intensidades. Pode ser que alguns pacientes não
sejam capazes de mover membros superiores e inferiores, ao passo que,
outros, possam se mover bem, mas não consigam empregar os movimentos
para tarefas funcionais. Outros ainda talvez tenham dificuldades para tomar
decisões em situações da vida real, embora estivessem em condições de fazê-
lo em situações artificiais de teste. Existem muitos problemas que são de fato
tão sutis que não podem ser analisados com os testes atualmente disponíveis.
SAGAN (1997) opina a esse respeito: “Por exemplo, lesões na
metade direita do córtex cerebral podem prejudicar raciocínios e
ações, porém é difícil descrever as dificuldades no âmbito não-
verbal, tanto para o paciente como para o médico”.
Não se pode esquecer que é importante que se compreenda que uma
percepção alterada diz respeito ao corpo inteiro e não está limitada a um lado,
como podem parecer as deficiências motoras.
Em geral, os distúrbios de percepção se manifestam em dificuldades
muito mais evidentes. Um exemplo concreto que aparece com freqüência
talvez ajude a compreender o caráter e as conseqüências de tais distúrbios: os
pacientes com hemiplegia só aprendem a se vestir com muita dificuldade.
Observar um paciente que se cansa na tentativa de se vestir, sem sucesso,
mostra a complexidade dos problemas. Os movimentos não são fluidos, ele
não consegue vestir as roupas na sequência correta, talvez não ache a
abertura da manga, e, muitas vezes, no final das contas, acaba colocando a
peça de roupa do avesso. A atividade avança devagar e com muito esforço e,
em geral, o paciente não consegue terminar a tarefa e renuncia após algumas
tentativas, enquanto que, um homem saudável, que simula uma paralisia de
uma lado, consegue vestir-se fácil e eficientemente com uma das mãos em
menos de cinco minutos. Tal atividade acontece sem fadiga, e a pessoa se
ajusta rapidamente à nova experiência. Depois de algumas tentativas, pode
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realizar a tarefa sem nenhuma dificuldade. O mesmo vale para pacientes cujas
dificuldades são primariamente de natureza motora. Até mesmo sem
treinamento específico, eles também aprendem em um tempo bastante curto a
se vestir com uma das mãos.
Devido a isso, supõe-se que a incapacidade de aprender a se vestir de
maneira independente deve ser atribuída a problemas de percepção e não a
deficiências motoras. Porém, tal incapacidade é usada aqui apenas como
exemplo. É importante entender que tais problemas jamais se manifestam de
modo isolado nem são limitados a uma função específica.
Não é sempre que o comportamento é tão visível como na tentativa
malsucedida de se vestir. E, desta maneira, muitas vezes não se reconhece
que, provavelmente, a percepção alterada é a causa de muitos problemas que
os pacientes apresentam durante a reabilitação. Tais dificuldades podem
igualmente frustrar terapeutas, equipe de enfermagem e parentes, até se tornar
irritantes, quando sua causa verdadeira não é compreendida.
2.4 PANORAMA DOS PROBLEMAS MAIS FREQÜENTES
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2.4.1 Hipertonia
Quando um paciente não recebe, por causa das sutis alterações de sua
sensibilidade, nenhum sinal corporal adequado de seu interior, ele tenta
exagerar o que sente. Por exemplo, ele contrai os músculos com mais
força, exatamente da mesma maneira que faríamos se tivéssemos de andar
sobre uma superfície escorregadia ou instável. Nesse caso, isso se mostra
como hipertonia.
Exemplos:
- O membro inferior do paciente que está deitado na cama apresenta
uma nítida hipertonia dos músculos extensores e não pode ser dobrada
pelo terapeuta.
- Nas posições eretas, seu membro superior está flexionado.
- Os músculos flexores do carpo e dos dedos apresentam um tônus
acentuadamente aumentado toda vez que ele perde o equilíbrio.
2.4.2 Articulações mantidas nas posições finais
Ao se esforçar para sentir exatamente a posição de suas extremidades,
talvez o paciente mantenha determinadas articulações em uma posição
situada no limite de sua amplitude de movimento, para assim sentir uma
resistência absoluta que lhe dê uma informação mais clara sobre a posição
do momento.
Exemplos:
- Quando está em decúbito dorsal sobre um colchão antidecúbito, o
paciente retrai a escápula; e o cotovelo, o carpo e os dedos se flexionam
fortemente.
- Ao sustentar o peso na posição ortostática, o joelho do paciente
hiperestende, embora, na verdade, ele tenha um controle ativo suficiente
dos músculos correspondentes do membro inferior.
- Seu pé empurra para uma posição plantar, a fim de sentir, com mais
clareza, a posição da articulação por meio da tensão das estruturas laterais
da articulação talocrural.
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2.4.3 Pressão exagerada contra a superfície de apoio
Se o paciente tem dificuldades para sentir onde está, exerce pressão
com as mãos e os pés contra superfícies firmes de apoio.
Exemplos:
- Quando está sentado, pressiona sua mão não lesada tão firmemente
na maca que seus dedos ficam totalmente brancos, mesmo quando ele não
é estimulado a se mover ou a manter o equilíbrio.
- Ao sentar-se, a parte anterior dos pés pressiona o chão tão firmemente
que os calcanhares quase não o tocam.
2.4.4 Hiperatividade e reações excessivamente rápidas a estímulos
Quando o paciente consegue perceber melhor as informações
cinestésicas que as táteis, tenderá a mover partes de seu corpo, mesmo
quando não é exigido nenhum movimento.
Exemplos:
- O paciente vira-se constantemente na cama e não permanece na
posição em que o enfermeiro o colocou com todo o cuidado.
- Quando está sentado, ele se move de um lado para o outro ou, então,
a mão saudável está em movimento desorientado. Se ele consegue mover
a mão parética, ela também fica sempre em movimento, às vezes, em
padrões estranhos.
O paciente reage tão rápido a instruções do terapeuta que ele precisa
pedir que ele espere até chegar ao fim daquilo que tem a dizer.
Exemplos:
- O enfermeiro ajuda o paciente a sair da cama para sentar-se na
cadeira de rodas, e ele tenta mover-se para a frente antes que seus pés
tenham alcançado o chão ou antes que suas nádegas tenham sido
levantadas da cama.
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- O terapeuta começa a preparar o paciente para ficar em posição
ortostática, e ele “salta” sobre os pés antes que ele possa posicionar as
mãos para apoiá-lo.
2.4.5 Esforço demasiado em atividades simples
Se o paciente é solicitado a executar uma atividade relativamente
simples, mas se esforça de maneira descabida para ela, contrai os
músculos, apesar das tranqüilas indicações contrárias do terapeuta, e
prende a respiração.
Exemplos:
- O terapeuta pede ao paciente para sentar com a coluna ereta e este
ergue de imediato o cíngulo do membro superior, estica a região posterior
do pescoço impetuosamente, empurra o tórax para a frente e inspira forte.
- Mesmo quando solicitado a respirar tranquilamente, ele reage
inspirando e exalando o ar com força, fazendo movimentos exagerados do
tórax.
2.4.6 Incapacidade de realizar tarefas apesar da atividade muscular
adequada
Possivelmente o paciente já tenha recuperado a capacidade relativa de
fazer movimentos seletivos com as extremidades atingidas, porém, ainda
não consegue empregar esses movimentos de modo funcional. Muitas
vezes é repreendido porque assume apenas poucas tarefas por sua conta.
Exemplos:
- Quando está sentado, o paciente consegue estender o joelho por
completo e fazer flexão dorsal total com a articulação talocrural. O médico
se queixa de que o paciente não está fazendo esforço suficiente porque
ainda não consegue andar.
- Apesar do retorno da atividade voluntária nas extremidades atingidas, o
paciente precisa de ajuda nos afazeres cotidianos.
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- Em casa, o paciente não ajuda o parceiro ou a parceira a cozinhar ou
em outras obrigações domésticas, embora possa mover seletivamente o
membro superior e a mão paralisada, obedecendo a um estímulo.
2.4.7 Incapacidade de se lembrar de acordos, indicações ou
orientações corretivas recentes
Quando o paciente perde algumas sessões marcadas de terapia porque
simplesmente não vai ou porque chega tarde demais. Pode ser também que
ele chegue cedo demais e, então, se irrite porque precisa esperar.
Mesmo com as recorrentes advertências do terapeuta e da equipe de
enfermagem e da freqüente repetição dos movimentos corretos, ele
continua cometendo os mesmos erros.
Exemplos:
- No começo da visita médica, o paciente não é encontrado em parte
alguma, embora o enfermeiro tenha solicitado que esperasse ao lado da
cama.
- Ele se esquece de fixar os freios da cadeira de rodas antes de se
levantar dela ou antes de se mudar para a cama.
- Ao vestir um pulôver, o paciente coloca primeiro o membro superior
saudável na manga, depois puxa o pulôver pela cabeça e, então, não
consegue mais colocar o membro superior comprometido na outra manga.
- Cada vez que se levanta, ele coloca o peso apenas no membro inferior
saudável, põe o pé paralisado muito para a frente e empurra o membro
inferior para extensão.
2.4.8 Incapacidade de perceber estímulos no lado lesado
Sabe-se que a incapacidade de perceber estímulos também é chamada,
às vezes, de falta de atenção parcial (semi-atenção) (Kinsella e Ford, 1985).
É como se para o paciente não existisse mais o mundo em seu lado lesado.
Ele não vê coisas desse lado, não ouve quando alguém lhe dirige a palavra
desse lado e pode ferir as extremidades paréticas porque não repara que
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estão correndo perigo de ficarem presas na cadeira de rodas ou de baterem
contra o batente da porta.
Exemplos:
- O paciente não responde ao cumprimento de uma outra pessoa que se
aproximou de seu lado lesado e, por esse motivo, é considerado surdo ou
antipático.
- Quando quer sair do quarto, o paciente vai com a cadeira de rodas
contra o batente da porta e não consegue explicar por que não segue em
frente. Também pode acontecer de ele colidir com outros pacientes com
seu lado lesado, quando estiver andando com a cadeira de rodas.
- Talvez ele tente ainda avançar com a cadeira de rodas, embora sua
mão lesada esteja presa nos raios da roda.
- Como não vê as palavras de um lado de uma página escrita, o texto
não faz sentido e ele perde o prazer em ler.
2.4.9 Incontinência urinária
Há casos em que, os pacientes com acentuados distúrbios de percepção
também são incontinentes, em especial à noite. Sua incapacidade de
controlar a bexiga reside não apenas em uma debilidade dos esfíncteres ou
em uma perda de sensibilidade nessa área, mas antes no fato de não saber
mais lidar com a tarefa complexa de planejar e sintonizar-se no tempo, o
que é necessário para a continência.
Exemplos:
- Depois de uma hora na logopedia, o paciente chega com a calça
molhada na fisioterapia, porque se concentrou tanto em outras coisas que
não se lembrou de ir ao banheiro.
- À noite, ele se molha porque não há nada que o lembre de que ele
precisa ir ao banheiro.
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2.4.10 Explicações não convincentes para tarefas fracassadas
O paciente tem a tendência de procurar uma explicação para o fato de
não conseguir realizar uma tarefa com êxito, como a maioria das pessoas.
Nesse caso, talvez as explicações tenham um efeito ilógico ou incoerente.
Exemplos:
- Quando o paciente não consegue sustentar o peso no membro inferior
lesado, talvez conte para o terapeuta que foi ferido por uma bala no
membro inferior durante a Segunda Guerra Mundial, muito embora
conseguisse andar normalmente desde aquele tempo até o AVC. Ou então
diz que está cansado porque não dormiu bem.
- Quando não consegue amarrar o sapato, explica que desde que se
casou é sua mulher quem faz isso para ele.
2.4.11 Incapacidade de assumir atividades no dia-a-dia já realizadas
com sucesso durante o tratamento
Há casos em que é frustrante para o terapeuta ver que, após uma hora
bem-sucedida de tratamento, o paciente se move de uma maneira anormal
logo que sai da sala de terapia.
Exemplos:
- O paciente pôde mover o membro superior e a mão durante a terapia e
utilizou as duas mãos para se vestir. Mais tarde, na piscina, é observado
vestindo-se apenas com a mão saudável.
- Sob o olhar vigilante do terapeuta, o paciente anda sem hiperestender
o joelho nem levantar um dos lados de sua pelve quando quer dar um
passo. Lá fora, ele manca de maneira evidente, com o membro inferior
rígido e totalmente esticado.
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2.4.12 Aparente perda de forças propulsoras
Boa parte dos pacientes só pode fazer coisas ou tomar decisões quando
uma outra pessoa lhes dá instruções. Sem instruções ou propostas, o
paciente fica sentado imóvel sem deixar perceber nenhum desejo de ir para
um lugar ou para outro.
Exemplos:
- O terapeuta oferece ao paciente um objeto que ele deve pegar. Porém,
ele precisa dizer antes que ele deve estender o membro superior antes de
fazê-lo.
- Se o enfermeiro (ou, em casa, sua mulher) não disser que ele deve se
levantar, o paciente fica na cama esperando.
2.4.13 Incapacidade de se lembrar de palavras ou de formar frases de
comprimento normal (afasia)
Por afasia tem-se um tema muito complexo, no qual muitos fatores
desempenham um papel. Entretanto, depende em alto grau da elaboração
da percepção e, por isso, não é um problema que se relacione
exclusivamente com a fala ou com a capacidade de falar.
2.4.14 Comportamento social não adequado em determinada situação
Quando comparado com seu modo de vida anterior, o paciente se
comporta de maneira diferente depois do AVC. Em algumas circunstâncias,
ele fala de modo exagerado e inconveniente, interrompe os outros ou se
expressa grosseiramente.
Exemplos:
- O paciente conta uma piada obscena no meio de uma reunião na qual
se discute seu futuro.
- Ele interrompe o terapeuta que, no momento, está tratando de outro
paciente, para contar sobre a festa de aniversário de seu neto.
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2.4.15 Incapacidade de se adaptar a diferentes situações ou atividades
Boa parte dos pacientes tem dificuldade para, em outro lugar ou sob
outras circunstâncias, concluir uma tarefa que já aprendeu a realizar com
sucesso.
Exemplos:
- O paciente consegue se vestir de modo independente quando está
sentado em seu quarto ao lado da cama. Contudo, depois de examinado no
consultório médico, já não consegue mais se vestir.
- Um paciente treinou várias vezes determinada atividade com o
terapeuta, na maca do departamento de fisioterapia. Porém, com outro
terapeuta, em outra maca, não consegue mais executar a mesma atividade.
Talvez ele diga que nunca tentou fazer tal coisa antes e fique atrapalhado
sem compreender o que esperam dele.
2.4.16 Reação imediata a qualquer estímulo (sobretudo a estímulo
visual)
Quando o paciente percebe um estímulo e não consegue deter essa
reação ele reage de imediato e continua até o estímulo desaparecer.
Exemplos:
- O paciente está andando com o apoio do terapeuta, vê uma cadeira e
começa a se sentar imediatamente, embora a cadeira ainda esteja muito
distante e ele ainda não tenha se virado da maneira adequada para poder
se sentar.
- Sentado à mesa na sala de jantar, o paciente come 1 kg inteiro de
uvas, que estava por acaso em uma fruteira à sua frente.
2.4.17 Aparente falta de motivação
Visto que o paciente não consegue realizar sozinho tarefas
relativamente simples, ele inventa desculpas, esquece instruções e não
consegue realizar movimentos de modo independente e, por isso, é
classificado, muitas vezes de forma injusta, como desmotivado e não
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colaborador. Todo paciente deseja desesperadamente fazer progressos e
melhorar sua situação. Por conseguinte, uma aparente falta de motivação é
provavelmente a conseqüência de uma percepção inadequada que é o
resultado de falta de boa vontade.
Deve-se considerar que não existe no cérebro um centro único para a
“motivação”; e – adotando a formulação que Wall (1987) empregou para a
dor e seus mecanismos – a motivação “também não deveria ser
considerada um sistema separado e específico que está pendurado por fora
no cérebro verdadeiro”. A motivação depende do ambiente e da dimensão
da ajuda que é oferecida ao paciente para alcançar metas realistas.
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3. HEMIPLEGIA INFANTIL
Crianças com hemiplegia estão propensas a apresentar fraqueza muscular,
alterações sensoriais, diminuição do comprimento muscular, espasticidade ou
desuso do membro afetado.
Uma das conseqüências mais incapacitantes da hemiplegia é o prejuízo da
função do membro superior. Na medida em que a criança com hemiplegia não
desenvolve completamente suas habilidades motoras do membro afetado,
ocorre uma limitação da vivência de determinadas atividades. Segundo Charles
e Gordon, a limitação no uso rotineiro do membro afetado parece estar mais
ligada à falta de eficiência do mesmo para atender às demandas funcionais do
que ao recrutamento muscular inadequado, o que pode ser entendido como
"desuso aprendido".
Segundo o casal BOBATH (1989) durante o crescimento e a maturação
de uma criança ocorrem grandes alterações no desenvolvimento motor normal,
bem como no anormal; desenvolvimento motor significa um desabrochar
gradual das habilidades latentes de uma criança. A criança com uma
hemiparesia irá possuir características únicas, tais como: uma assimetria da
postura e do movimento, o seu desenvolvimento irá ocorrer de maneira mais
lenta e há um bom prognóstico para a aquisição da marcha.
MEIRELLES (2002) correlaciona as principais características da criança
hemiparética: distúrbios visuoespacias, problemas de linguagem, o controle
postural e o equilíbrio, alteração do sistema tátil-cinestésico, alteração na
imagem corporal, presença de reações associadas e de um padrão flexor no
membro superior e de um padrão extensor no membro inferior e alteração na
marcha.
3.1 Três passos para se conviver melhor com a doença
O exercício físico tem o poder de exercer um efeito bastante positivo no
sistema imunológico e na capacidade de lidar com o estresse psicológico
decorrente do estado de saúde, por isso a prática regular de exercícios é
benéfica à saúde de qualquer pessoa.
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Sendo assim, seguem 3 passos a se cumprir para se conviver melhor com a
doença:
1. Discutir o programa de exercícios com uma equipe de cuidados
médicos, que deve ser composta pelo médico, nutricionista e treinador
ou fisioterapeuta;
2. Desenvolver um programa individualizado de exercícios incluindo as
metas de um programa de exercícios;
3. Elaborar programa básico e de monitorização para acompanhar os
progressos com limites claramente definidos para que se obtenha o
máximo benefício do exercício, sem “excessos”
Embora um indivíduo debilitado deva estar ativo, sempre respeitando as
limitações impostas pela doença, existem alguns fatores que devem ser
considerados pela equipe médica antes de iniciar um programa de
exercícios como o estado nutricional e motivação individual para assim garantir
o bem estar do paciente e alcançar os benefícios desejados, que são: o alívio
do estresse psicológico, a redução da ansiedade e depressão, a melhoria da
função imunológica, o aumento da auto-imagem e a auto-confiança, a melhoria
do apetite e também dos padroes de sono.
20
4. INTEGRAÇÃO SOCIAL
A Teoria de Integração Sensorial descreve como o indivíduo desenvolve a
capacidade de perceber, aprender e organizar sensações recebidas do seu
corpo e do meio para executar atividades voluntárias e significativas. Um
importante componente desta teoria é a explicação de Ayres sobre como a
criança desenvolve a capacidade de organizar inputs sensoriais. (Ayres, 1972,
1979). Ela coloca que, inicialmente, a criança recém nascida experimenta
sensações mas não é capaz de dar significado a elas.
Durante o caminho da criança para ampliar a percepção de seu corpo do
mundo, e durante suas continuadas experiências interativas, a criança começa
a dar significado às sensações que ela percebe. Enquanto a criança continua a
experimentar vários graus, tipos e combinações de informação sensorial no
meio, ela responde produzindo respostas adaptativas: uma resposta com
objetivo e intencional que provoca com sucesso uma mudança no meio. Cada
vez que a criança responde de maneira adaptativa seu sistema nervoso
armazena a percepção e o conhecimento adquirido a partir desta experiência,
utilizando-o para guiar organizações futuras ou diferentes experiências
sensoriais e demandas do meio. Quando a criança é capaz de enfrentar com
sucesso os desafios de seu meio há um aumento na habilidade do cérebro em
organizar sensações para produzir complexas respostas adaptativas. Este
processo é chamado Integração Sensorial.
Portanto a Integração Sensorial refere-se ao processo neural através do
qual o cérebro recebe, registra e organiza o input sensorial para uso na
generalização das respostas adaptativas do corpo ao meio circundante,
começando durante o desenvolvimento pré-natal.
Os inputs vestibular e somatosensoriais têm um papel vital na criação de
modelos precisos do corpo para o controle postural necessário à orientação
corporal em relação à gravidade e ao meio. O processo de feedback sensorial
produzido pelo movimento permite adaptação de ações motoras às mudanças
das demandas do meio e das tarefas e facilita a aprendizagem motora, assim
como componentes de aprendizagem perceptual e cognitiva.
21
Ayres propôs que uma adequada integração sensorial não é apenas a base
da aprendizagem mas também a base da aprendizagem e do desenvolvimento
emocional. Ela coloca que esta emoção é uma função do sistema nervoso, e
que processar e integrar sensações para produzir respostas é básico para o
crescimento emocional.
Portanto, integração saudável e respostas aos inputs sensoriais foram
também associados ao desenvolvimento e organização da ligação entre pais e
criança, desenvolvimento social, autoconceito e auto-regulação.
Guiados pelo trabalho pioneiro de A. Jean Ayres, terapeutas ocupacionais
desenvolveram contribuições e estratégias de tratamento para trabalhar com
disfunções da integração sensorial em crianças de idade escolar desde o início
dos anos 70. No entanto, com o aumento do conhecimento dos terapeutas
sobre os sinais de problemas integrativos e com as novas contribuições que
foram desenvolvidas que esclarecem os componentes do processo sensorial e
da organização motora, a identificação de desordens da integração sensorial
em idades muito precoces tornou-se possível.
Muito foi aprendido sobre os sinais precoces de problemas nos
processos sensoriais entrevistando as famílias de crianças mais velhas com
desordens de integração sensorial acerca do seu desenvolvimento. Muitas
dessas famílias contam que eles observavam que estes problemas estavam
presentes desde o nascimento. Por exemplo, seus recém-nascidos tinham
dificuldades com as demandas motoras orais e experiências corporais básicas,
tais como subir numa cadeira ou descer uma escada após tê-la subido de
joelhos. Além disso, a criança pode não ser capaz de formular sinais corporais
apropriados ou gesticular para comunicar desejos de carinho, comida ou
brinquedo favorito. Aos 2 ou 3 anos de idade a criança pode apresentar
problemas de evacuação ou dificuldades em adquirir habilidades simples de
cuidado diário, tais como se vestir peças de roupa, sapatos e casacos.
Preensão inadequada de brinquedos ou outros objetos ou o uso contínuo e
repetitivo de comportamentos imaturos de brincar podem ser observados.
Em uma criança pouco ativa, o comportamento de "espectador da
brincadeira" pode começar a aparecer, com a criança (que se aproxima da
idade pré-escolar) evitando os jogos de manipulação de brinquedos ou jogos
motores, preferindo atividades mais sedentárias, tais como ver televisão ou
22
olhar livros. Crianças brilhantes podem esconder inadequações de
planejamento motor através de jogos de faz-de-conta e ênfase na imaginação e
interação social sobre jogos de manipulação de objetos e coordenação global.
Um bebê ou criança pequena com disfunção integrativa-sensorial tem sintomas
que se imaginam refletir uma desordem no processo neural central de input
sensorial.
Assim como uma desordem pode conduzir a interações desorganizadas
e não adaptativas com o meio do qual o feedback sensorial e os modelos de
ação interna são produzidos, também pode perpetuar o problema. O quadro
clínico, no entanto, pode variar muito de criança para criança. As diferenças
podem ocorrer tanto pela severidade da desordem como pela configuração dos
fatores que compõem o quadro individual de cada criança. O processo
sensorial disfuncional em algumas crianças pode, em última instância, resultar
em dificuldades de aprendizagem, que podem conduzir ao fracasso escolar;
em outras crianças, ele pode ser refletido em frustrantes movimentos globais
desajeitados ou em constante dificuldade em adquirir habilidades ocupacionais
que outras crianças adquirem com facilidade.
Desordens funcionais na habilidade para modular as sensações
recebidas são também observadas em muitos casos nos quais a criança
parece ter hipersensibilidade às experiências sensoriais simples, tais como
andar na grama ou descer por um escorregador. Do mesmo modo, a criança
pode falhar em se orientar na presença de inputs sensoriais desconhecidos,
tais como um golpe de ar atrás do pescoço, a presença de um novo e colorido
brinquedo ou uma nova pessoa entrando na sala.
23
4.1 Conceitos básicos
Ayres enfatiza a importância dos sistemas tátil e vestibular- roprioceptivo
como sistema de unificação, cuja operação eficiente promove o
desenvolvimento geral de comportamentos. Duas desordens de modulação
sensorial comumente mencionadas, a insegurança gravitacional e a
hipersensibilidade tátil, parecem ter conseqüências emocionais.
Segurança gravitacional é vital para a segurança emocional. A criança
precisa desenvolver a "crença de que está firmemente conectada à terra e que
ela terá sempre um lugar seguro para estar em pé" para que possa, de certa
forma, mover-se no mundo (Apud. Ayres, 1979, p.76). Para este fim, a criança
é levada a uma "viagem interna" para explorar e dominar a gravidade e ela
internaliza esta habilidade motora. Crianças que têm insegurança gravitacional,
que é definida como uma intensa ansiedade e angústia em resposta a
movimento ou à mudança de posição da cabeça, experimentam uma sensação
de ameaça quando são solicitadas a se mover. A criança prefere estar em
contato físico com uma base segura a entrar em brincadeiras que envolvam
movimento.
Outro exemplo de hipersensibilidade ao input sensorial que pode ter
implicações sócio-emocionais é a "defesa tátil", que é definida como uma
reação aversiva ao toque. Experiências sensoriomotoras naturais que ocorrem
na vida de uma criança pequena, tais como cócegas e batidas, podem assumir
significados negativos ao invés dos significados afetivos positivos que seriam
esperados.
Como os sistemas somatosensorial , vestibular-proprioceptivos e praxia
trabalhando juntos e efetivamente, a criança aprende que é um indivíduo
distinto e único, podendo começar a tomar o comando emocional de sua vida.
A percepção das sensações do corpo permitem à criança se mover livre e
efetivamente, sem associações afetivas negativas durante sua interação com o
mundo.
24
4.1.1 Sistema vestibular-proprioceptivo
As funções do sistema vestibular:
- Dá consciência e apreciação da posição da cabeça no espaço guiando
o inter-relacionamento com o mundo externo.
- Equilíbrio - o equilíbrio é uma função combinada dos sistemas visual,
tátil, proprioceptivo e vestibular através dos tratos vestibuloespinhal e
cerebelar.
- Direciona o olhar através de movimentos compensatórios dos olhos em
resposta à movimentação da cabeça; preserva um plano constante de visão
através do controle da posição dos olhos.
- Postura - existem muitas conexões entre os mecanismos vestibulares e
os tratos eferentes para facilitação do tônus extensor.
- Contribui para a base neurológica do desenvolvimento da
movimentação, orientação e controle e extremidade superior.
- Através de extensivas conexões com a formação reticular e sistema
límbico, dá a base para o controle de alerta, atenção e regulação emocional.
- Base hipotética do desenvolvimento da coordenação motora bilateral e
de funções relacionadas ao planejamento motor ou praxia.
- Juntamente com os receptores articulares e musculares, provê a base
interna requerida para os mecanismos de "feedforward" do controle motor.
As funções da propriocepção:
- Fuso muscular, receptores dos tendões, vestibular contribuem mais
para propriocepção consciente.
- Propriocepção é uma função das terminações aferentes dos músculos
e tendões que sentem com quanta força os músculos estão tracionando e a
rapidez com que o músculo esta sendo estirado - propriocepção responde mais
à movimentação ativa.
- Esta informação é usada para regular atividade motora em andamento
e guiar a execução de outras tarefas motoras no futuro - Modelos neuronais -
memória motora - esquema corporal.
25
- Receptores são essenciais para a noção de posição dos membros,
essencial no controle da movimentação fina.
- Propriocepção faz a conexão entre o impulso límbico e a execução motora.
4.1.2 - Sistema somatosensorial
A percepção somatosensorial envolve tanto exterocepção quanto a
propriocepção.
Exterocepção envolve sensação de tato, pressão, dor e temperatura
através dos receptores da pele.
Propriocepção - sensação de posição e movimento via receptores dos
músculos, tendões e articulações.
Contribuição para o controle motor:
- Todas as ações motoras, tanto automáticas quanto voluntárias,
dependem de processamento somatosensorial adequado.
- Tônus muscular adequado e coordenação motora dependem de
estímulo proprioceptivo.
- Estímulo somatosensorial contribui para o desenvolvimento do
esquema corporal.
- Processamento somatosensorial contribui para o desenvolvimento das
praxias.
4.1.3 Praxia
A habilidade humana que requer esforço consciente, envolvendo a
capacidade do cérebro para conceituar, organizar, e dirigir interações com
sentido no meio ambiente. (Apud. Ayres, Mailloux & Wendler, 1987).
26
4.1.4 Concepções básicas da organização do SNC na integração sensorial
Esta teoria coloca que o tronco cerebral é a primeira área de integração
e mais tarde, continua tendo o papel principal na integração sensorial.
As estruturas de principal interesse no tronco cerebral incluem o tálamo
(grande integrador do cérebro), o núcleo vestibular e suas conexões e a
formação reticular. O cerebelo tem um papel importante na integração sensorial
porque processa os estímulos relativos à gravidade e movimento. A
importância de outras estruturas do sistema nervoso central é reconhecida. O
sistema límbico foi identificado pela sua associação com a excitação simpática,
que resulta na resposta de sobrevivência geralmente vista em pessoas que
apresentam defensibilidade sensorial.
O córtex cerebral é também importante para a base teórica da
integração sensorial por causa de sua contribuição com a práxis,
principalmente nas áreas de planejamento ou da compreensão que a pessoa
tem sobre a necessidade do movimento. O sistema nervoso central (SNC)
como um todo e a integração entre todos os seus sistemas são considerados
no quadro de referência da integração sensorial.
São 6 concepções básicas da organização do SNC na integração
sensorial:
1. O sistema nervoso central é hierarquicamente organizado. O processo
cortical depende da adequada organização dos estímulos recebidos pelas
áreas inferiores do cérebro. Filogeneticamente, conforme o cérebro se
desenvolve, as estruturas mais novas e mais altas, como o córtex cerebral,
permanecem interconectadas e dependem do adequado funcionamento das
estruturas mais antigas e mais baixas do cérebro. As integrações do estímulo
sensoriais proveniente dos centros inferiores do cérebro atingem os centros
superiores ou corticais para processar a informação mais completa e
especializada.
27
2. Um registro significativo do estímulo deve ocorrer antes que o SNC
possa dar uma resposta a ele e, ainda, permite que uma função mais alta
ocorra. O registro do estímulo sensorial precisa ocorrer para sinalizar na
direção de uma mudança no meio, e deve ser significativo para alertar a
pessoa.
3. O cérebro é organizado, de maneira inata, a fim de programar a
pessoa para selecionar a estimulação que é organizadora ou benéfica para ele.
Dar uma resposta adaptativa reforça a integração nos sistemas sensoriais. As
crianças naturalmente selecionam ou se envolvem em atividades que
promovem a integração sensorial. Isso é referido como o caminho natural da
integração sensorial. Por exemplo, pular, subir e cair, atividades verificadas em
crianças de dois anos estão relacionadas ao entendimento inicial da gravidade.
Nesta idade a criança tem necessidade de experimentar sua habilidade de
mover-se contra a gravidade. Mesmo adultos selecionam atividades que lhe
dêem uma "dieta sensorial" balanceada. Se trabalhamos numa mesa, podemos
escolher esquiar, correr ou fazer aeróbica para nos fazer "sentir melhor".
4. O estímulo de um sistema sensorial pode facilitar ou inibir a condição
de todo o organismo. Estímulo de qualquer sistema influencia todos os demais,
assim tendo o organismo como um todo. Em outras palavras, facilitação e
inibição de um sistema específico não têm como ocorrer com um sistema
isolado, mas também pode ser alcançado através da influência da inibição e
facilitação de outros sistemas sensoriais. Esta poderosa afirmação dá a base
para o terapeuta ocupacional tratar a disfunção de um sistema sensorial
através da intervenção em outro sistema. Também demonstra a vasta conexão
entre função e estrutura do SNC.
5. Há plasticidade no Sistema Nervoso Central. O processo e a estrutura
do cérebro podem ser modificados para melhorar a função. Utilizando a teoria
da integração sensorial, a intervenção é dirigida aos sistemas sensoriais e
níveis de suporte funcional para facilitar mudanças na habilidade da criança em
produzir uma resposta adaptativa. Em muitos casos, esta mudança é
permanente e reflete uma diferença de processo que não pode ser atribuída
exclusivamente à aprendizagem. Embora crianças tenham maior plasticidade
neural, a experiência mostrou que mudanças podem ocorrer também na vida
adulta.
28
6. O desenvolvimento humano normal acontece seqüencialmente. A
teoria da integração sensorial é baseada no entendimento da seqüência do
desenvolvimento humano e no entendimento das respostas adaptativas que a
criança é capaz de dar a cada nível etário. Se a modulação do sistema
sensorial e as capacidades de suporte funcional não estão integradas, então as
respostas adaptativas não atingirão um nível ótimo. Habilidades isoladas
desenvolvidas a partir de uma necessidade específica tendem a não se
generalizar para outras situações. A teoria da integração sensorial se volta para
o desenvolvimento de integração, não para o ensino de habilidades isoladas.
4.1.5 Funções integrativas sensoriais
Os cinco sistemas sensoriais (auditivo, visual, vestibular, proprioceptivo
e táctil) dão as bases para o desenvolvimento das capacidades funcionais
básicas que permitirão o desenvolvimento de habilidades mais complexas.
4.1.6 Relações sociais e saúde sob o ponto de vista das abordagens da
Integração Social e da Teoria das Trocas
É possível argumentar que existe uma relação recíproca em que as
limitações físicas comuns da idade avançada afetam as possibilidades de
manutenção dos suportes sociais (relações sociais), e este último processo
afeta as relações de saúde. Entretanto é esperado que este processo seja mais
significante em sociedades que supervalorizam a produtividade, como as
sociedades ocidentais, por exemplo. Isto é, o efeito das trocas sociais,
especificamente através da Teoria da Eqüidade, em termos da ênfase nas
trocas balanceadas entre idosos e jovens é mais agudo em sociedades
industrializadas do Ocidente que em sociedades industrializadas da Ásia, por
exemplo, por causa de uma supervalorização da Juventude, presente na
primeira (Su e Ferraro, 1997). Em complemento, é possível pensar que a
modernização sozinha não seja suficiente para explicar os efeitos das trocas. É
necessário incluir a herança cultural, com suas normas e regras específicas
(Ferraro e Su, 1999).
29
Baseado nas colocações apresentadas acima, é possível argumentar
que a capacidade para retribuir será menos importante em sociedades que
mantêm valores positivos fortes em relação aos idosos. Nessas sociedades, de
acordo com aqueles autores, os idosos têm alto status e prestígio. A partir
destas idéias Su e Ferraro (1999) fazem uma distinção entre a abordagem da
integração social (a freqüência dos contatos sociais) e a da contribuição social
(Teoria das Trocas). Esta última abordagem é considerada mais apropriada
para o caso dos países modernizados ocidentais.
No caso específico dos resultados para a saúde, pode-se argumentar
que a maneira pela qual as relações sociais afetam a saúde e vice-versa, em
sociedades nas quais os valores utilitários são predominantes, pode ser
explicada pela abordagem da Teoria das Trocas, em específico da teoria da
Eqüidade. Sendo assim, as relações sociais têm um efeito na saúde, no
sentido de que as pessoas, nas sociedades modernas, esperam a
reciprocidade, então, quando isto não é possível, as pessoas sentem-se
dependentes, e isso pode afetar a saúde de diferentes maneiras. Por outro
lado, quando as pessoas têm problemas de saúde, elas experienciam uma falta
de relações sociais balanceadas devido à incapacidade para trocar em bases
iguais. Reforçando, alguns autores argumentam que as conseqüências
negativas, tais como sentimento de ser uma carga, são mais prevalentes em
sociedades como a ocidental, em que a produtividade e a capacidade para
retribuir são extremamente valorizadas (Cox, 1990; Cowgill, 1986). De acordo
com Su e Ferraro (1997), o aspecto chave na perspectiva da Teoria das Trocas
aplicadas para o caso dos idosos parece estar no fato de que os idosos
possam contribuir numa relação, atingindo, assim, o sentido de reciprocidade.
Stoller (1985) encontrou, numa pesquisa, que os pais que forneciam ajuda aos
seus filhos eram menos deprimidos que aqueles que não forneciam. A autora
argumenta que é a inabilidade de retribur, ao invés da necessidade de
assistência, que diminui a moral da pessoa idosa (1985, p.341). Como uma
conseqüência, ela conclui que a ajuda dada para os filhos está negativamente
relacionada com a depressão dos pais. Wentkowski (1981) também conclui que
existe uma relação positiva entre reciprocidade e a auto-estima das pessoas
idosas.
30
Estes estudos condizem com a aplicação da Teoria das Trocas feita por
Dowd (1975) no estudo das relações intergeracionais nas quais, como já foi
mencionado acima, a diminuição dos recursos na idade avançada deixa os
idosos em uma relação de troca não balanceada. A incapacidade de retribuir
serviços recebidos de outros significa que os idosos tornam-se dependentes e
sem poder (Lee et alii, 1995). É possível ver que, através da perspectiva da
Teoria das Trocas, especificamente através da Teoria da Eqüidade, as trocas
sociais têm um efeito na saúde dos idosos. Entretanto o padrão do efeito é
determinado de acordo com o balanço das trocas (balanço entre ajuda dada e
recebida). Isto está relacionado com o aspecto da dependência (Dowd, 1975,
1980). A dependência pode particularmente ser problemática porque pessoas
idosas não querem causar para outras pessoas uma sensação de carga ou não
querm absorver os recursos de alguém. Lee et alii (1995) argumentam que os
idosos americanos valorizam sua independência muito firmemente e têm medo
de perdê-la. Outros autores (Ciccireli, 1990) enfatizam que, na presença de
suporte sociais, é esperado que os idosos sintam-se amados e seguros o
suficiente para lidarem com os problemas de saúde e de terem uma alta auto-
estima. Entretanto baseado no argumento da dependência, que está implícita
na Teoria das Trocas, pode-se dizer que a mera presença de suporte social
não garante efeitos positivos. Os teóricos da Teoria das Trocas (Blau, 1964;
Gouldner, 1960) apontam que as interações são mais satisfatórias se existe
troca. Ao passo que os teóricos voltados à eqüidade enfatizam o balanço nas
trocas como fundamental.
Um aspecto importante para ser enfatizado é que os diferentes padrões
de efeitos das trocas (dar ou receber) dependem da fonte de ajuda (se a família
ou amigos) e do tipo de itens que estão sendo trocados (dinheiro ou outras
coisas).
Com relação à fonte de ajuda, Rook (1987) distingue as relações com
amigos versus os laços de parentesco. Ela argumenta que indivíduos em
relações casuais são mais propensas a não tolerar desigualdades nas trocas
porque elas são calcadas numa falta de confiança de que a relação irá
continuar no futuro, enquanto amigos íntimos toleram desigualdades
temporárias porque eles confiam que terão amplo tempo para restaurar a
eqüidade no futuro. Aquela autora aponta também que relações de parentesco
31
são menos vulneráveis para dissolução, se desigualdades existirem devido ao
caráter de obrigação que move tais relações. Por outro lado, relações entre
amigos são normalmente voluntárias, baseadas em trocas informais calcadas
no interesse mútuo e necessidades sociais. Estas relações apresentam
maiores níveis de reciprocidade que as relações de parentesco.
Com relação ao aspecto do tipo de ajuda, podemos argumentar que o
conteúdo das relações é importante para o significado da reciprocidade. Rook
(1987) distingue três categorias que envolvem as trocas: emocional, financeira
e instrumental. Neste sentido, é esperado que as desigualdades que
acontecem quando um idoso recebe mais ajuda instrumental do que ele
oferece, por exemplo, pode levar a efeitos negativos em termos de saúde
mental. Entretanto aquela relação parece poder variar, dependendo da fonte da
ajuda (se amigos ou parentes). Como um exemplo desta última situação,
podemos citar o caso de pessoas idosas que necessitam ajuda financeira de
seus filhos. Usualmente elas percebem isto como uma justa compensação
pelos anos de atividades não retribuídas, que elas forneciam aos seus filhos
quando estes últimos eram crianças.
32
Quadro clínico físico do hemiplégico
(alterações posturais em função da espasticidade)
a) No braço:
- retração e depressão da escápula e do úmero;
- contração dos flexores laterais do tronco e do lado afetado;
- rotação interna do braço no ombro;
- flexão com pronação do cotovelo e do punho;
- mão em desvio ulnar;
- dedos fletidos e aduzidos;
Em alguns casos, porém, encontramos:
- rotação externa do braço com:
supinação e flexão do cotovelo combinada com..
retração da cintura escapular e..
dedos estendidos e aduzidos junto c/ flexão extrema do punho e cotovelo.
b) Na perna:
- rotação para trás (bascula anterior) e tração para cima (elevação do quadril) da
pelve,
no lado afetado;
- rotação externa (?) da perna;
- extensão do quadril e joelho;
- extensão com inversão do tornozelo;
- flexão plantar dos artelhos.
Fonte: Adaptada com a permissão de G Miller. Cerebral Palsies. Em G Miller, JC Ramer (eds),
Static Encephalopathies of Infancy and Childhood. New York: Raven, 1922; 11-26
33
4.1.7 Modulação do sistema sensorial
A forma como os sistemas sensoriais processam o estímulo afetam a
qualidade da capacidade da criança responder de maneira adaptativa.
No Sistema Nervoso Autônomo (SNA) uma excitação moderada resulta
em uma resposta adaptativa ótima, enquanto que uma excitação alta resulta
em desorganização do comportamento e, eventualmente, ansiedade e resposta
emocionais negativas. O ponto chave, geralmente percebido pelos profissionais
de saúde é que a excitação inicia uma resposta simpática ("lute ou paralise").
Esta reação é a resposta primária de sobrevivência do organismo. Quando a
excitação se torna muito alta, o corpo responde com uma ação forte de
sobrevivência. Se não é possível lutar o paralisar, a excitação não se dissipa
facilmente, causando stress, ansiedade e dificuldade em completar outras
respostas adaptativas.
Pessoas que têm problemas de modulação do sistema sensorial têm
mais alterações na excitação ou níveis de reações maiores do que o normal.
Isto resulta em problemas com a resposta adaptativa porque os sistemas ficam
instáveis.
A modulação do sistema sensorial é influenciada pela dieta sensorial da
criança. A dieta sensorial é a necessidade essencial, mas mutável, de todos os
seres humanos de terem uma ótima quantidade de sensações organizadoras e
integrativas sendo registradas pelo Sistema Nervoso Central durante todo o
tempo. A dieta sensorial é a acumulação de total de estímulos sensoriais da
criança e seus efeitos. Em crianças normais a dieta sensorial age como a única
força moduladora externa que o sistema nervoso precisa em circunstâncias
normais . Normalmente a criança seleciona uma variedade de estímulos
sensoriais para manter os níveis normais de produção.
Geralmente a modulação do Sistema Sensorial flutua dentro de uma
variação normal. Crianças que têm problemas de modulação do sistema
sensorial apresentam uma variação de resposta muito maior que o normal.
Algumas crianças podem reagir de maneira perigosa, de uma superexcitação
para um "apagar" psicológico.
O "apagar" parece ser uma resposta do SNA que pode resultar em
irregularidades respiratórias e cardíacas e alterações da pressão do sangue
34
que podem produzir queda da consciência e choque. "Apagar" resulta de
severas superexcitações as quais o sistema nervoso não pode responder de
modo normal. Outras crianças podem experimentar uma variação perigosa no
tipo de reação, que também é pouco adaptativa e ir rapidamente de
hiperexcitação para hipoexcitação, mas não "apagar". Acredita-se que esse
seja um mecanismo de proteção contra sérias descargas sensoriais.
Respostas psicológicas severas são pouco freqüentes mas foram
documentadas em pelo menos dois casos. É mais comum uma pessoa
severamente sobrecarregada sensorialmente "desligar" os estímulos e parecer
hipoexcitada.
Quando o tratamento é iniciado com uma criança ela pode rapidamente
ir para uma hiperexcitação. Como as estratégias de tratamento são diferentes
para crianças hipo e hiperexcitáveis, esta variação precisa ser prevista.
Alterações na modulação sensorial geralmente resultam em habilidades
insuficientes para usar a informação.
Algumas alterações decorrentes de problemas na modulação sensorial:
- defensibilidade táctil
- defensibilidade auditiva
- insegurança gravitacional
- inquietação motora
- defensibilidade oral
- defensibilidade olfatória
- desordem do déficit de atenção
Capacidades funcionais de suporte: são aquelas que ajudam na
integração e modulação do input sensorial a partir da excitação dos
componentes do sistema sensorial:
- sugar/engolir/respirar
- discriminação táctil
- outras habilidades de discriminação (dos demais sistemas sensoriais)
- co-contração (contração simultânea dos agonistas e antagonistas
estabilizando as articulações)
- tônus muscular
- propriocepção
35
- equilíbrio
- reflexos
- lateralização (dominância lateral)
- integração bilateral
Habilidades produto final: refletem a integração dos níveis de modulação
do sistema sensorial e das capacidades funcionais de suporte.
Produtos finais:
- Praxias
- Percepção de forma e espaço
- Comportamento
- Aprendizagem acadêmica
- Linguagem e fala articulada
- Tônus emocional
- Nível de atividade
- Domínio sobre o meio
Postulados:
1. Se a intervenção envolve muitos sistemas sensoriais e requer
integração intersensorial, então será mais efetiva para a obtenção de uma
resposta adaptativa.
2. Se o terapeuta provê uma situação na qual a criança pode agir sobre
o meio, então a criança estará em situação mais favorável para produzir
respostas adaptativas.
3. Se a criança é auto-dirigida durante a terapia ela estará "auto-
alimentando" seus sistemas sensoriais.
4. Se o terapeuta provê uma situação que requer uma resposta
adaptativa que é apropriada ao momento de desenvolvimento, então a
resposta adaptativa será efetiva para promover o desenvolvimento.
5. Se o terapeuta provê a criança com um senso de segurança
emocional, então a criança estará mais disponível para se engajar ativamente
no processo terapêutico.
36
6. Se o terapeuta provê a criança com feedback constante durante a
sessão terapêutica, então a criança ganhará um bom entendimento do que
está fazendo.
7. Se o terapeuta provê atividades que envolvam mudanças controladas
e variedade, então a criança estará mais disponível a apresentar uma resposta
adaptativa do que a apresentar uma resposta aprendida.
8. Se a criança é pouco reativa, então o input sensorial pode ter que ser
de grande intensidade e duração para produzir uma resposta adaptativa
adequada.
9. Se a criança é hiper-reativa, então as respostas adaptativas refletirão
mais necessidades de sobrevivência e não integração; isto é, o input do
sistema sensorial que deverá ser modificado para que a criança tenha
respostas adaptativas adequadas.
10. Se o input sensorial é dado a um sistema, ele influenciará todos os
sistemas porque eles são interdependentes.
11. Se a dieta sensorial da criança é modificada, então a modulação do
sistema sensorial será mais possível de ocorrer.
12. Se o nível de modulação do sistema sensorial é normalizado, então
as capacidades funcionais de suporte, as habilidades e o produto-final serão
facilitados.
13. Se o terapeuta encoraja a criança a verbalizar o que ele está
fazendo durante a sessão terapêutica, então ela terá maiores possibilidades de
construir os processos mentais.
14. Se a criança está construindo planejamentos motores, então ela
poderá ter maior iniciativa no processo de respostas adaptativas.
4.1.8 Aplicação à prática
Neste quadro de referência o objetivo não é ensinar habilidades, mas
facilitar respostas adaptativas físicas e emocionais apropriadas.
A intervenção é baseada no conhecimento que o terapeuta tem a
respeito do nível de desenvolvimento da criança.
37
1 - A terapia é um processo dinâmico que envolve tanto ciência quanto
arte.
A ciência da terapia parte da compreensão da teoria de nosso
conhecimento de como essa teoria se aplica ao cliente em particular. A arte da
terapia depende da nossa experiência clínica, nossas habilidades de
observação e comunicação e da nossa intuição.
A orquestração de cada sessão de terapia é uma arte onde as decisões
sobre onde e quando começa a intervenção - considerando o desempenho
funcional. Fazer o ajuste habilidoso das atividades de forma que elas
promovam o desafio "na medida certa". Criando atividades que "puxem" o
sentido interno da criança promovendo auto-direção e crescimento.
2 - O ambiente terapêutico inclui o espaço, as pessoas, os objetos e o
componente emocional
O ambiente deve oferecer segurança emocional pois a criança se apega
à terapeuta por que se sente aceita e amada. Ele também deve ser positivo e
recompensador, deve excluir a necessidade de punição, repressão e outras
emoções negativas.
O ambiente deve oferecer segurança física para que a criança possa
confiar que ela não vai se machucar nas atividades. O espaço deve ser
apropriado e suficiente para proporcionar movimentos amplos, corridas,
atividades de pular, escalar, além de objetos e instrumentos de trabalho como
bolas terapêuticas, colchonetes, bancos, sistemas de suspensão como
balanço, redes, etc.
3 - Componentes das atividades terapêuticas e do sucesso
A criança precisa agir sobre o meio para produzir respostas adaptativas,
desta forma, o terapeuta deve se colocar num papel de "brincalhão" e se
envolver como um parceiro nas atividades do tratamento, encorajando uma
série de atividades e explorações, raramente repetindo uma atividade.
4 - Sequenciando as sessões de terapia
O terapeuta deve abordar as necessidades sensoriais baseando-se na
pesquisa, avaliação e observação. Ele também deve preparar o sistema
nervoso aumentando ou reduzindo o nível de alerta, assim como tônus
muscular e consciência sensorial, utilizando atividades que envolvam estímulos
sensoriais (táctil, vestibular, proprioceptivo).
38
Deve utilizar atividades que promovam respostas adaptativas ao nível do
desafio "na medida certa". A criança deve ser ativa, ajudando a mover os
equipamentos e iniciando a interação com os mesmos, ao passo que o
terapeuta deve introduzir na atividade elementos que promovam respostas
adaptativas. Esteja sempre atento para garantir o sucesso, mas não fique
interrompendo a atividade com interações físicas ou verbais.
5 - Graduando atividades
Modificar uma atividade geralmente é mais apropriado que trocar de atividade.
Escolha e planeje atividades que sejam flexíveis e que permitam
modificação/graduação. O nível do desafio deve ser balanceado de acordo com
as habilidades da criança. Deve-se variar os requerimentos motores como por
exemplo, alternar entre contração e relaxamento de grupos musculares. Deve-
se variar também a complexidade da tarefa.
4.1.9 Terapia de Movimento Induzido por Restrição
Diversos métodos e técnicas vêm sendo desenvolvidos com o objetivo
de promover a reabilitação de crianças com PC. A maior parte das ações
tradicionais de reabilitação tem utilizado estratégias compensatórias que
encorajam o uso da extremidade não afetada em atividades da rotina diária,
sem estimular o uso efetivo da extremidade acometida. Além disso, observam-
se poucas evidências científicas detalhando a eficácia desses métodos
tradicionais, bem como a transferência dos efeitos do tratamento para a rotina
diária dessas crianças.
Poucas intervenções têm sido dirigidas especificamente para melhoria
da função manual de crianças com PC tipo hemiplegia espástica. Assim, um
dos maiores desafios dos profissionais de reabilitação tem sido incorporar
novas modalidades de atendimento que sejam eficazes na promoção de
mudanças nos desfechos funcionais almejados.
39
5. CONCLUSÃO
Através deste trabalho, podemos concluir que para a aplicação do método de
Integração Sensorial, devemos ter em mente que é necessário entendermos as
"disfunções" do SNC, e não as lesões que estão presentes, portanto, devemos
saber que a integração dos sistemas deve-se a uma organização que quando
alterada, torna-se ou apresenta-se através de uma hiper ou hiporeação aos
estímulos externos de acordo com alteração no SNC.
E podemos também verificar que deve-se utilizar diversos tipos de atividades,
não proporcionando sua repetição, porque a variação auxilia na promoção de
desafios e melhor crescimento da criança e sua auto-direção.
40
6. BIBLIOGRAFIA
BARTALLOTI, C. C. [Apostila] Integração Sensorial. São Paulo/1999.
BARTALOTTI, C. C. [Apostila] Integração Sensorial: Contribuição e
Intervenção com Crianças Pequenas. São Paulo/1999.
DAVIES, P. M. Hemiplegia: Tratamento para pacientes após AVC e outras
lesões cerebrais. 2.ed. São Paulo: Manole, 2008. 636p.
GEOFFREY, M; GARY, D. C. Paralisias Cerebrais: causas, consequencias e
conduta, São Paulo: Manole, 2002. 409p.
MAGALHÃES, L. C. [Apostila] – Bases Neurobiológicas da Integração
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