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NEUROPSIQUIATRIA GERITRICACoordenao Professor Jerson Laks

Ementa As aulas abordam os aspectos mais importantes dos transtornos psicolgicos e do comportamento em doenas neurolgicas e psiquitricas que mais afetam s pessoas idosas. Demncia, depresso e psicoses no idoso so sndromes causadas por vrias possveis etiologias, que para reconhecimento exigem o conhecimento da semiologia e dos mtodos de exames complementares para o exerccio dos procedimentos de diagnstico diferencial. Neste sentido, as aulas aqui resumidas so fruto do trabalho de equipe que atua tanto no atendimento dirio em um servio tercirio de psiquiatria para idosos como tambm em pesquisa, com uma srie de publicaes relevantes e participao em congressos, aqui e no exterior. Contedo programtico e docentes Diagnstico da Doena de Alzheimer Valeska Marinho. Mdica, psiquiatra pelo IPUB/ UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ, diretora clnica do Centro de Doenas de Alzheimer (CDA) IPUB/ UFRJ, doutoranda em Psiquiatria EPM/ UNIFESP; e Jerson Laks. Mdico, professor adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ, diretor clnico do Centro de Doenas de Alzheimer (CDA) IPUB/UFRJ. Transtornos de ansiedade em idosos Valeska Marinho. Transtornos depressivos em idosos Cludia Dbora Silberman. Mdica, psiquiatra, doutoranda em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Psicoses tardias Ursula Maria Vega. Mdica, psiquiatra, mestranda em Psiquiatria pela PROPPSAM/ IPUB/ UFRJ. Tratamento farmacolgico das demncias Valeska Marinho e Jerson Laks. Ementas Diagnstico da Doena de Alzheimer Valeska Marinho e Jerson Laks O diagnstico precoce de demncia e de comprometimento cognitivo leve nem sempre fcil e envolve uma ampla gama de exames e semiologia especfica. Apresenta-se nesta aula a racional clnica na avaliao das diversas etiologias de demncia, com nfase na Doena de Alzheimer. Transtornos de ansiedade em idosos Valeska Marinho Os estados ansiosos no idoso so pouco estudados embora muito prevalentes. O seu diagnstico e tratamento demandam tambm conhecimento das co-morbidades. A aula discute o tratamento desta sndrome no idoso. Transtornos depressivos em idosos Cludia Dbora Silberman A depresso , juntamente com a demncia, a principal e mais importante sndrome psiquitrica no idoso. O diagnstico diferencial e o tratamento da depresso no idoso so temas desta aula. Psicoses tardias Ursula Maria Vega As psicoses tardias so causa de institucionalizao e tm seu diagnstico diferencial com demncia muitas vezes dificultado. Discutem-se aqui aspectos da cognio de pacientes esquizofrnicos idosos e com esquizofrenia tardia. Tratamento farmacolgico das demncias Valeska Marinho e Jerson Laks O tratamento farmacolgico e no-farmacolgico das demncias, em especial da Doena de Alzheimer, teve grande avano nos ltimos anos. A aula destaca todas as formas modernas de cuidados e as perspectivas de tratamento tambm dos transtornos de comportamento associados ao declnio cognitivo.

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AULA 1

DIAGNSTICO DA DOENA DE ALZHEIMERValeska Marinho e Jerson Laks

Definio da sndrome demencial A demncia uma sndrome clnica, decorrente de doena cerebral, caracterizada por comprometimento de mltiplas funes cognitivas, o que inclui memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capacidade de aprendizado, linguagem e julgamento. Freqentemente, o dficit cognitivo acompanhado por sintomas comportamentais e prejuzo no funcionamento geral, social e ocupacional (OMS, 1993). Reconhecendo sintomas de demncia Os idosos freqentemente apresentam queixas de memria durante uma consulta mdica de rotina. importante observar que estas reclamaes nem sempre correspondem ao diagnstico de demncia e podem estar presentes em uma vasta gama de situaes, como, por exemplo, no declnio que ocorre com o envelhecimento, na percepo mais aguada de lapsos que sempre ocorreram, no efeito de doena sistmica ou de medicao, na depresso, no declnio cognitivo leve. A investigao da queixa de dificuldade de memria comea com a anamnese e esta a parte mais importante da avaliao. As informaes devem ser obtidas com o paciente e uma outra fonte, que pode ser cnjuge, filhos, empregada, amigo que v o paciente com freqncia. Na histria, importante perguntar se a dificuldade interfere com o dia a dia, se foi notada piora pelos acompanhantes, se existe algum sintoma que possa sugerir doenas sistmicas. preciso investigar todos os medicamentos em uso e dificuldades em outras reas. Verificar as medicaes em uso de importncia fundamental, uma vez que os idosos, em geral, utilizam uma polifarmcia e esto sujeitos a eventos

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adversos decorrentes do uso de uma substncia e da interao entre elas. Dentre as medicaes que podem levar queixa de dificuldade de memria podemos citar benzodiazepnicos, hipnticos, neurolpticos, antidepressivos, anticolinrgicos, selegilina, anticonvulsivantes, ltio, antiinflamatrios no-hormonais, antagonistas de receptores H2, por exemplo, cimetidina, betabloqueadores e anti-hipertensivos, como metildopa, reserpina, hidroclorotiazida, antineoplsicos. Sintomas e sinais sugestivos de demncia Perda da memria que afeta o dia a dia Compromissos, nome de conhecidos, dificuldade em lembrar nomes familiares e onde objetos foram guardados. Desorientao para o tempo e espao Confuso sobre a prxima refeio, dificuldade com trajetos familiares. Dificuldade de linguagem Faltam palavras, substituio de palavras, circunlquios, empobrecimento da linguagem, uso de termos gerais ou aproximaes, parafasias, sentenas incompletas ou em aberto, preservao da capacidade de compreender frases simples, dificuldade com frases complexas, em fases avanadas pode evoluir com diminuio da fluncia, ecolalia, perseverao, vocalizaes inarticuladas e perda da comunicao verbal. Dificuldade na ateno Prejuzo em acompanhar conversas em grupo; embarao em atividades de longa durao, em geral por dificuldade de planejamento; prejuzo em atividades com mltiplas operaes como, por exemplo, controlar finanas; prejuzo em atividades com regras como, por exemplo, jogar cartas. Dificuldade com tarefas familiares Cozinhar, pequenos consertos. Dificuldade de julgamento Escolha de roupas, estabelecimento de preo. Dificuldade de abstrao Controle de finanas, jogos, acompanhar filmes. Perda de iniciativa Abandono de passatempos e atividades sociais, necessidade de estmulo para AVDs. Mudanas de personalidade Perda de interesse e apatia, comportamento inadequado. Mudana do humor Exploses de raiva, crises de tristeza, humor deprimido. Funo neurovegetativa Aumento ou diminuio do sono, in-

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verso de ciclo, fragmentao do sono, aumento ou diminuio do apetite ou da libido. Alteraes do comportamento Delrios mais simples e concretos que nas psicoses; roubo e perseguio, infidelidade, a casa no a casa, abandono, duplicao Sndrome de Capgras, sinal do espelho , infestao. Alucinaes visuais e auditivas so mais freqentes, costumam ser pouco detalhadas e ocorrem logo ao despertar e durante um perodo particular do dia; agitao, reao catastrfica e fenmeno do pr-dosol; agressividade verbal, fsica ; perambulao; comportamento repetitivo verbal ou motor ; comportamento estereotipado. Roteiro mnimo para avaliao do estado mental A avaliao do estado mental por meio de testes neuropsicolgicos auxilia o diagnstico de demncia em uma fase inicial; pode ajudar no diagnstico diferencial especialmente entre depresso e demncia; permite uma avaliao seriada dos domnios cognitivos; registra o dficit cognitivo; um parmetro objetivo para avaliar a resposta ao tratamento. Um roteiro de exame mnimo deve avaliar: orientao; ateno; memria, aspectos de curto e longo prazo; linguagem nomeao, compreenso, leitura, escrita, fluncia verbal; funes visuo-espaciais; capacidade de julgamento e abstrao. Testes e escalas habitualmente utilizados Testes de rastreamento: Miniexame do Estado Mental (MEEM) (Folstein, 1975) Adaptado e validado para a realidade brasileira. Os pontos de corte sugeridos, de acordo com a escolaridade no Brasil: analfabetos 13 pontos; escolaridade baixa, mdia 18 pontos; escolaridade alta 26 pontos (Bertolucci et al., 1994). Baterias fixas de avaliao cognitiva: Alzheimers Disease Assessment Scale-Cognitive Section (ADAS-Cog) (Rosen et al., 1984) Bateria que avalia memria imediata; nomeao de figuras e dedos; orientao temporal; praxia construcional; compreenso de comandos; praxia ideacional; memria de reconhecimento; linguagem geral. Avaliao de transtornos de comportamento: Inventrio Neuropsiquitrico (NPI) (Cummings et al., 1994) Avaliao da freqncia, gravidade e desgaste do cuidador nas esferas delrio; comportamento motor; alucinaes; ansiedade; agitao, agressividade; depresso; apatia; irritabilidade, labilidade; desinibio; euforia.

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Exames complementares A investigao no deve ser padronizada e sim planejada de acordo com cada paciente. Um roteiro mnimo sugerido pode ser: neuroimagem por tomografia ou ressonncia magntica do crnio, TSH, dosagem de vitamina B12. Etapas para concluir o processo diagnstico Realizadas a anamnese, a triagem com o MEEM, o teste neuropsicolgico, os exames fsico, laboratorial e de neuroimagem, passamos etapa seguinte e exclumos outras causas de demncia como, por exemplo, vascular, hipotireoidismo, deficincia de vitamina B12. Seguidos estes passos, chegamos ao diagnstico de probabilidade ou possibilidade de Doena de Alzheimer (DA), uma vez que o diagnstico definitivo s pode ser alcanado com autpsia. Referncias bibliogrficasBERTOLUCCI, P. H. F. et al. O miniexame do estado mental em uma populao geral. Impacto da escolaridade. Arq Neuropsiq., v. 52, p. 1-7, 1994. CUMMINGS, J. L. et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology, v. 44, n. 12, p. 2.308-2.314, Dec. 1994. FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E.; MC HUGH, P. R. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res., v. 12, p. 189-198, 1975. FORLENZA, O. V.; CARAMELLI, P. Neuropsiquiatria Geritrica. So Paulo: Atheneu, 2001. MCKHANN, G. et al. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimers Disease. Neurology, v. 34, p. 939-944, 1984. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. 10 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. 351 p. ROSEN, W. G.; MOHS, R. C.; DAVIS, K. L. A new rating scale for Alzheimers disease. Am J Psychiatry, v. 141, p. 23-24, 1984. TAVARES, A. Compndio de Neuropsiquiatria Geritrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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AULA 2

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM IDOSOSValeska Marinho

Conceito A ansiedade normal uma emoo com funo adaptativa e funciona como um sistema de alerta para eventos nocivos ou perigo iminente e, portanto, tem funo de proteo e preservao. Constituem manifestaes da ansiedade, a diarria, tonteira, sudorese, hipereflexia, hipertenso, palpitao, midrase, inquietude, sncope, taquicardia, tremor, parestesia em extremidades, desconforto gstrico, aumento na freqncia urinria. A ansiedade patolgica deve ser considerada quando os sintomas de ansiedade so excessivos ou injustificados e, portanto, mal-adaptativos. Envolve a presena de uma constelao de sintomas cognitivos, como medo, preocupao; comportamentais, como inquietude, rituais de arrumao; e fisiolgicos, como palpitao, sudorese. Pode estar relacionada com acontecimentos do dia a dia ou com fatos especficos, ter aparecimento dirio ou episdico, comear espontaneamente ou ser desencadeada por eventos extremos de vida. Epidemiologia Sintomas ansiosos so bastante freqentes em idosos e constituem uma das desordens psiquitricas mais comuns nesta faixa etria. O aparecimento destes sintomas pela primeira vez em idosos raro, freqentemente a continuao em fases tardias da vida de desordens iniciadas na idade adulta (Beekman et al., 1998; Forsell & Winblad, 1998; Ritchie et al., 2004; Salzman, 2004). Classificao e subtipos diagnsticos Transtorno de ansiedade generalizada Ansiedade ou preocupa-

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o excessiva quase todos os dias por seis meses ou mais; o sujeito tem dificuldade em controlar a apreenso ou preocupao desencadeada e relacionada com circunstncias habituais da vida. Distrbio do pnico Ataques de pnico recorrentes e inesperados; pelo menos um dos ataques seguido de um ms com preocupao persistente com ataques adicionais; preocupao com as conseqncias do ataques, como perder o controle, enlouquecer; mudana de comportamento relacionada com os ataques. Subtipos com ou sem agorafobia. Agorafobia sem distrbio do pnico Raro e pouco estudado em idosos; presena de agorafobia sem ataques de pnico. Fobia especfica Medo excessivo ou irracional e persistente de um objeto ou situao. As situaes e objetos mais comuns so animais; fenmenos da natureza, como tempestades; sangue, injeo, leso corporal; doena e morte; situaes como em avio, elevador, locais fechados, altura. Em idosos em ambientes urbanos crimes. Fobia social Medo persistente de uma ou mais situaes sociais. Situaes comuns so falar em pblico, comer ou escrever na presena dos outros. As situaes so acompanhadas por ansiedade antecipatria. Costuma ser uma desordem crnica, persistente no envelhecimento; com o uso de prteses dentrias ou devido ao tremor senil podem se agravar nesta faixa etria. Transtorno obsessivo-compulsivo Obsesso pensamentos, sentimentos, idias, sensaes ou imagens recorrentes e intrusivas, egodistnicas, causadoras de desconforto e ansiedade. No so preocupaes excessivas com problemas da vida, a pessoa procura ignorar ou suprimir os sintomas com pensamentos ou aes, reconhece que os pensamentos so produtos de sua mente. Compulso comportamentos ritualsticos, como lavar mos, organizar, checar, ou atos mentais como rezar, contar, repetir palavra mentalmente, realizados em resposta a pensamentos obsessivos ou de acordo com regras rgidas. Tais eventos so realizados com o intuito de prevenir ou reduzir o desconforto associado com os pensamentos obsessivos ou para prevenir algum evento ou situao temidos. Presenas de obsesses e compulses, a pessoa reconhece como irracional e excessivas, causam marcado desconforto e consumo de tempo. Transtorno de estresse ps-traumtico Desenvolvimento dos sintomas aps experincia de estresse emocional de grande magnitude, que envolveu risco real de morte ou leso grave, ameaa integridade

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fsica prpria ou de outrem. A resposta ao evento deve incluir medo intenso, desamparo e horror. Os sintomas podem ser includos em trs categorias: a) reexperincia do evento traumtico, na forma de sonhos, imagens, pensamentos, percepes, iluses, alucinaes ou flashbacks; b) comportamento de evitao com estmulos associados ao trauma ou entorpecimento da responsividade geral, podem ocorrer sintomas depressivos; e c) sintomas de hiperalerta, podem ocorrer sintomas ansiosos. Outras categorias diagnsticas Transtorno de ansiedade devido condio mdica geral e induzido por uso de substncias. Por exemplo, doenas endcrinas e cardiovasculares; uso de anfetamina; desordem de estresse agudo; transtorno de ansiedade no especificado. Fatores de vulnerabilidade Fatores de risco por ordem de grandeza: sexo feminino, menor rede de apoio social, perda recente na famlia, doena fsica crnica, nveis mais baixos de escolaridade, experincias de vida extremas. Diagnstico e diagnstico diferencial O diagnstico deve ser elaborado com base na avaliao clnica e no exame do estado mental. Escalas de ansiedade podem ser usadas para auxiliar o diagnstico. O diagnstico diferencial deve ser feito com condies mdicas cuja apresentao mimetize sintomas somticos da ansiedade. Devem ser observadas doenas cardiovasculares, como angina, arritmias; desordens endcrinas, como hipertireoidismo, hipoglicemia; desordens pulmonares como embolia pulmonar, DPOC; doenas neurolgicas, como desordens de movimento; entre outras. Medicaes e abuso ou abstinncia de substncias psicoativas tambm devem ser investigadas. Co-morbidade Depresso; doenas fsicas; demncia a ocorrncia de ansiedade junto com estas desordens pode agravar o prejuzo nas atividades de vida diria e agravar a morbidade relacionada s doenas. Estratgias teraputicas Intervenes no-farmacolgicas Terapia cognitivo-comportamental, terapia de exposio, terapia interpessoal.

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Intervenes farmacolgicas Devem ser indicadas em casos graves e persistentes. Benzodiazepnicos Preferncia por drogas de meia-vida curta; preferncia por substncias metabolizadas por conjugao como o lorazepam e oxazepam. Buspirona Agonista de receptor serotoninrgico 1A; farmacocintica inalterada nos idosos; bem tolerada, no causa sedao e lentificao psicomotora; pouca interao medicamentosa. Antidepressivos Vrios antidepressivos mostraram ser eficazes no tratamento dos transtornos de ansiedade. Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRSs) so considerados como primeira escolha pelo melhor perfil de eventos adversos (Flint, 2005; Sadavoy & LeClair, 1997). Referncias bibliogrficasBEEKMAN, A. T. et al. Anxiety disorders in later life: a report from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Int. J. Geriatr. Psychiatry, v. 13, n. 10, p. 717-726, Oct. 1998. FLINT, A. J. Generalised anxiety disorder in elderly patients: epidemiology, diagnosis and treatment options. Drugs Aging, v. 22, n. 2, p. 101-114, 2005. FORSELL, Y.; WINBLAD, B. Feelings of anxiety and associated variables in a very elderly population. Int. J. Geriatr. Psychiatry, v. 13, n. 7, p. 454-458, Jul. 1998. RITCHIE, K. et al. Prevalence of DSM-IV psychiatric disorder in the French elderly population. Br. J. Psychiatry, v. 184, p. 147-152, Feb. 2004. SADAVOY, J.; LECLAIR, J. K. Treatment of anxiety disorders in late life. Can. J. Psychiatry, v. 42, Suppl. 1, p. 28S-34S, Jun. 1997. SALZMAN, C. Late-life anxiety disorders. Psychopharmacol Bull., v. 38, n. 1, p. 25-30, Winter 2004.

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AULA 3

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM IDOSOSCludia Dbora Silberman

Introduo Depresso uma das principais sndromes que acometem indivduos idosos. De etiologia multifatorial fatores biolgicos e psicossociais so fundamentais no aparecimento desse quadro , a depresso pode no ser reconhecida como doena por familiares e mesmo por profissionais de Sade que lidam com idosos. O diagnstico adequado e precoce de fundamental importncia. Aproximadamente 40% dos idosos que cometeram suicdio visitaram o mdico na ltima semana antes da sua morte e 70% no ltimo ms (Conwell, 1994 e 1996). A apresentao clnica tanto da depresso de incio precoce como de incio tardio semelhante. Assim, a anamnese cuidadosa com o paciente e seus familiares mais prximos se torna indispensvel. A idade de incio da depresso uma informao valiosa. O transtorno depressivo teve seu incio na idade adulta ou na avanada? Na depresso de incio na vida adulta parece haver um componente gentico mais marcado na etiologia da doena (Mendlewicz, 1976). Por outro lado, na depresso de incio tardio h mais doenas crnicas associadas, o que sugere que doenas mdicas apresentam um papel importante. A interao entre doena fsica e depresso complexa e bidirecional. O comprometimento fsico pode provocar depresso, a qual, por sua vez, exacerba o grau de incapacidade associado ao comprometimento inicial (Prince e cols., 1998). Depresso e Doena de Parkinson Doenas neurodegenerativas como, por exemplo, a Doena de Parkinson (DP) cursam com depresso em aproximadamente 40% dos casos (Starkstein e col., 1990). Em cerca de 25% dos parkinsonianos

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deprimidos, a depresso antecede os sintomas motores da DP (Lieberman e cols., 1998). A prevalncia de demncia associada Doena de Parkinson (DP) encontrada na literatura nacional de 10,9% (3,2% a 18,7%). Em estudos internacionais, tal prevalncia se encontra na faixa de 20% a 40%. O reduzido nmero de trabalhos em nosso meio no permite a obteno de nmeros fidedignos para expressar a freqncia de casos existentes de parkinsonianos com demncia, nem que seja estabelecido o perfil de parkinsonianos com risco de desenvolver demncia (Silberman et al., 2002). A reviso na literatura internacional, Medline, de artigos clnicos seccionais, prospectivos e de caso controle com avaliao da funo cognitiva de parkinsonianos com e sem depresso, entre 1967 e 2003, evidenciou que os trabalhos sobre o impacto da depresso na cognio de parkinsonianos apresentam afirmaes divergentes. A interao entre depresso e DP complexa e bidirecional. Pode-se afirmar que a depresso um fator de risco para DP assim como a DP um fator de risco para depresso. No entanto, nenhuma definio foi possvel no que se refere depresso como fator de risco para transtornos cognitivos em parkinsonianos (Silberman et al., 2004). Estudos de neuroimagem Tomografia computadorizada Estudos de tomografia computadorizadas (TC) em pacientes deprimidos revelaram maior atrofia cerebral (Jacoby e cols., 1983). Ressonncia Nuclear Magntica J estudos com ressonncia nuclear magntica (RNM) demonstraram a existncia de leucoaraiose ou leucoencefalopatia leses localizadas na profundidade da substncia branca sugestivas de doena cerebral vascular subclnica. A presena de patologia subcortical apresenta correlao com a falta de resposta farmacoterapia e aumento do risco para desenvolvimento de Doena de Alzheimer (Lavrestsky, 1998). PET. Tomografia por emisso de positrons Positron Emission Tomography Estudos de imagem funcional sugerem diminuio do fluxo san-

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guneo cerebral e reduo do metabolismo da glicose em todo o crebro, mais acentuadamente nos lobos frontais e no hemisfrio direito (Sackheim e cols., 1990). Tratamento farmacolgico A escolha dos antidepressivos deve se basear na histria de tratamentos anteriores e no estado fsico do paciente. Start slow and go slow. Os nveis plasmticos dos antidepressivos so mais elevados em idosos e requerem incio em doses menores do que as recomendadas para adultos, e incrementos mais lentos nas doses. Os idosos so mais sensveis aos efeitos colaterais. Antes de escolher o antidepressivo, ateno para o perfil de efeitos colaterais. Ateno ao uso concomitante de outras medicaes polifarmacoterapia comum em idosos. Classes de antidepressivos utilizadas no tratamento de idosos Tricclicos e inibidores da monoaminaoxidase. Inibidores seletivos da recaptao de serotonina. Inibidores de recaptura de serotonina, antagonistas de receptores 5-HT2. Inibidores seletivos da recaptao de noradrenalina. Noradrenrgicos e serotonrgicos especficos. Eletroconvulsoterapia Indicaes Necessidade de resposta teraputica rpida. Risco do emprego de antidepressivos maior que o risco de ECT. Histria de resposta prvia satisfatria ECT. Refratariedade a antidepressivos. Intolerncia a antidepressivos. Preferncia do paciente (Prudic & Sackeim, 1997; Reynolds III e cols., Rocha, 1997). Contra-indicaes No h contra-indicaes absolutas de ECT, mesmo em pacientes muito idosos. Deve-se ter cuidado nos casos de infarto do miocrdio recente, acidente vascular cerebral, hipertenso grave e leso expansiva cerebral.

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Efeitos colaterais Confuso mental, alteraes mnmicas, distrbios cardiorrespiratrios e quedas so os principais efeitos colaterais. Referncias bibliogrficasFORLENZA, O. V.; CARAMELLI, P. Neuropsiquiatria Geritrica. So Paulo: Atheneu, 2001. TAVARES, A. Compndio de Neuropsiquiatria Geritrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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AULA 4

PSICOSES TARDIASUrsula Maria Vega

Aspectos epidemiolgicos A prevalncia da esquizofrenia em idosos varia entre 0,1% e 1,7% (Krauss, 1989). Estima-se que a proporo de pacientes com incio da doena aps os 40 anos seja de 23,5%. Inicialmente, a esquizofrenia tardia foi descrita por Kraepelin com o conceito de parafrenia tardia. Ele descreveu quatro tipos de parafrenia. Sistemtica ou clssica Com idias delirantes de grandeza e evoluo para algum grau de deteriorao intelectual. Expansiva Com delrios de grandeza e excitao. Confabulante Com predomnio de alucinaes mnmicas. Fantstica Demncia paranide. Por exemplo, o Caso Schreber, descrito por Freud. Com o advento das classificaes internacionais, o conceito de parafrenia foi abandonado. Segundo os critrios do DSM IV, ele estaria includo dentro do diagnstico de esquizofrenia ou transtorno delirante persistente. Fatores de risco Vrios fatores de risco tm sido associados aos quadros de esquizofrenia tardia. Sexo Sabe-se que ocorre uma predominncia no sexo feminino em relao ao masculino. Os autores Pearlson e Rabins (1988) sugerem que isto estaria relacionado ao declnio dos nveis de estrgeno e ao excesso relativo de receptores dopaminrgicos D2. H ainda autores que supem que o incio mais tardio da doena nas mulheres esteja relacionado a um maior suporte social (Riecher e cols., 1990).

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Dficits sensoriais O dficit auditivo pode estar associado ao desenvolvimento de sintomas paranides por potencializar o isolamento social e desconfiana do paciente (Cooper & Porter, 1976). Os dficits visuais tambm esto relacionados a um maior risco. Isolamento social Alguns estudos demonstram que os pacientes com quadros psicticos de incio tardio so mais isolados socialmente e 40% deles vivem sozinhos (Kay & Roth, 1961). Doena cerebral Estudos de neuroimagem sugerem que os quadros psicticos de incio tardio esto relacionados patologia cerebral, na forma de alterao da substncia branca ou infartos. Alguns estudos tambm observaram um discreto aumento dos ventrculos laterais, em comparao com indivduos sadios (Burns e cols., 1989). Desempenho cognitivo Almeida e colaboradores (1995) observaram que pacientes apresentam um pior desempenho em testes de avaliao cognitiva geral e de funes frontais. Aspectos diagnsticos Novos consensos No ano de 1998, o International Late-Onset Schizophrenia Group definiu por consenso que os casos de incio entre os 40 e 60 anos seriam denominados de esquizofrenia de incio tardio e os casos com incio aps os 60 anos seriam diagnosticados como psicose do tipo esquizofrenia de incio mais tardio (Howard e cols., 2000). Este grupo foi criado no intuito de uniformizar a nomenclatura com o objetivo de facilitar as pesquisas desta patologia. Segundo as concluses do consenso, a esquizofrenia de incio tardio tem um prognstico mais favorvel em comparao com a esquizofrenia de incio no adulto jovem. Diagnstico diferencial Segundo os critrios diagnsticos atuais (DSM IV), no h especificao entre esquizofrenia de incio precoce (EOS) ou esquizofrenia de incio tardio (LOS). Em relao aos sintomas positivos e natureza crnica da doena, as duas sndromes so semelhantes. Porm, encontram-se diferenas em outros aspectos (Harris e cols., 1988; Jeste, 1995). Os pacientes com quadro de LOS apresentam menos sintomas negativos com afeto embotado

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e retraimento social; LOS mais comum em mulheres do que em homens; os delrios persecutrios e alucinaes auditivas so comuns e o prejuzo cognitivo menor nestes pacientes. Na testagem neuropsicolgica ocorre um prejuzo funcional pr-frontal e temporal e no h evidncia de maior risco de progresso para quadro demencial (Barclay e cols., 2000). Alm dos aspectos diferenciais entre esquizofrenia tardia versus esquizofrenia na idade adulta, importante o diagnstico diferencial com outras patologias. Transtornos de humor Depresso psictica, mania delirante. Delirium. Demncia Demncia de Alzheimer, demncia vascular. Alucinose orgnica Por lcool ou drogas. Sndrome delirante orgnica. Causas neurolgicas epilepsia, tumores. Distrbios metablicos Hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia. Distrbios endcrinos Hipo e hipertireoidismo, Doena de Cushing. Medicamentos L-Dopa, corticides, anticolinrgicos. Infeces crnicas Aids, neurossfilis. Achados radiolgicos Anormalidades estruturais como a reduo volumtrica do lobo temporal esquerdo (Howard e cols., 1995) ou giro temporal superior (Pearlson e cols., 1993) so relatadas e tambm ocorrem nos pacientes mais jovens. Em um estudo de neuroimagem, a anlise morfomtrica das regies cerebrais foi comparada em sujeitos idosos com esquizofrenia de incio precoce e de incio tardio (Corey-Bloom e cols., 1995). Foram avaliados 16 pacientes com esquizofrenia de incio tardio, 14 pacientes com esquizofrenia de incio precoce e 28 sujeitos normais acima de 45 anos. Os pacientes com esquizofrenia de incio tardio apresentaram ventrculos maiores do que os sujeitos normais, o volume talmico foi significativamente maior do que nos pacientes esquizofrnicos de incio precoce. Estudos de neuroimagem funcional demonstram regies de hipoperfuso nas reas frontais e temporais (Miller e cols., 1992), rea

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frontal posterior esquerda e temporal inferior (Dupont e cols., 1994). Breitner e colaboradores sugerem que uma patologia vascular possa estar relacionada com a esquizofrenia de incio tardio (1990). Referncias bibliogrficasBARCLAY, L.; ALMEIDA, O. P. Schizophrenia in later life. Current opinion in Psychiatry, v. 13, p. 423-427, 2000. BREITNER, J. C. S. et al. Cerebral white matter disease in Late-Onset Paranoid Psychosis. Biol Psychiatry, v. 28, p. 266-274, 1990. BURNS, A. et al. The cerebral cortical appearance late paraphrenia International. Journal of Geriatric Psychiatry, v. 4, p. 31-34, 1989. COOPER, A. F.; PORTER, R. Visual acuity and ocular pathology in the paranoid and affective psychosis of later life. Journal of Psychossomatic Research, v. 20, p. 107114, 1976. COREY-BLOOM, J. et al. Quantitative magnetic resonance imaging of the brain in late-life schizophrenia. Am J Psychiatry, v. 152, p. 447-449, 1995. DUPONT, R. M. et al. Preliminary report: Cerebral blood flow abnormalities in older schizophrenia patients. Psychiatry Res., v. 55, p. 121-123, 1994. HARRIS, M. J.; JESTE, D. V. Late-onset schizophrenia: an overview. Schizophr Bull., v. 14, p. 39-45, 1988. HOWARD, R. et al. Late Onset schizophrenia and verylate onset schizophrenialike psychosis: an international consensus. Am J Psychiatry, v. 152, p. 172-178, 2000. KRAUSS, B. Epidemiologie. In: ALTERPSYCHIATRIE. Berlin: Springer, 1989. p. 59-84. MILLER, B. L. et al. Regional cerebral blood flow in late-life onset psychosis. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol., v. 5, p. 132-137, 1992. PEARLSON, G. D. et al. Quantitative D2 receptor PET and structural MRI changes in late-onset schizophrenia. Schizophr Bull., v. 19, p. 783-795, 1993. PEARLSON, G.; RABINS, P. The late-onset psychoses: possible risk factors. In: PSYCHOSIS AND DEPRESSION IN THE ELDERLY. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1988. V. 11, p. 15-32. RIECHER, A.; MAURER, K.; LOFFLER, W. Gender differences in age at onset and course of schizophrenic disorders. In: HAFNER, H.; GATTAZ, W. F. (Eds.). Search for the causes of schizophrenia. Berlin: 1990. V. II, p. 14-33.

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AULA 5

TRATAMENTO FARMACOLGICO DAS DEMNCIASValeska Marinho e Jerson Laks

Fases da doena O tratamento farmacolgico das sndromes demenciais deve ser institudo e sua eficcia avaliada ao mesmo tempo em que se consideram as diferentes fases do processo da doena leve, moderada, grave. A sintomatologia cognitiva de cada etapa pode ser descrita como a seguir. Fase inicial Perda da memria de curto prazo e da memria recente; disfasia uso de circunlquio ; dispraxia; desorientao em tempo e lugar; dficit de ateno e concentrao. Fase intermediria Deteriorao progressiva da memria; desorientao tmporo-espacial e pessoal; agnosia; apraxia; afasia; sndrome hipertnica e bradicintica. Fase final Ecolalia, mutismo; perda da deambulao; reflexo de preenso palmar; reflexo de suco; rigidez de membros; hipomimia. Os sintomas no cognitivos ocorrem em qualquer estgio de demncia, com variao de intensidade e freqncia em funo da etiologia da sndrome demencial. So eles: negao, dissimulao; agitao; comportamento perseverativo; agressividade; humor lbil; apatia, indiferena; alucinaes; medo, ansiedade; parania; distrao; desinibio; depresso diminuio da energia; mudana de apetite, perda de peso; transtorno do sono; baixa auto-estima; culpa; queda na concentrao; pensamentos suicidas. Os sintomas comportamentais mais graves e que, freqentemente, demandam maior esforo no controle sintomtico so os delrios, mais comuns os de roubo de propriedade; de infidelidade conjugal; de que a prpria casa no a sua; de abandono; Sndrome de Capgras e Sndrome de Clerambaut, dentre outros.

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Possibilidades de interveno farmacolgica Tratamento do dficit colinrgico. As evidncias que do apoio aos mecanismos colinrgicos na Doena de Alzheimer (DA) so vrios, por exemplo, sabe-se que a acetilcolina est envolvida nos mecanismos de aprendizado e memria e que na DA h perda de neurnios no ncleo basalis de Meynert desde fases bastante precoces da doena. A inibio da degradao da acetilcolina uma possibilidade de interveno que constitui a base do tratamento farmacolgico amplamente utilizado na atualidade. Restaurao da neurotransmisso glutamatrgica. Efeitos patolgicos decorrentes do aumento da neurotransmisso glutamatrgica na Doena de Alzheimer; possibilidade de interveno: restaurar a neurotransmisso glutamatrgica para nvel fisiolgico. Tratamento especfico Demncias com dficit colinrgico: Doena de Alzheimer e demncia por corpos de Lewy. Evidncias de benefcio em demncia vascular. Inibidores de AChE Seletividade Rivastigmina Inibio da acetil e butirilcolinesterase. Donepezil Inibio da acetilcolinesterase. Galantamina Inibio da acetilcolinesterase, potencializador alostrico nicotnico. Memantina Antagonista de receptor NMDA; bloqueia estmulo patolgico; permite a neurotrasmisso fisiolgica. Indicada na DA moderada a grave e na demncia vascular. Informaes para prescrio Rivastigmina 1,5 mg 2X ao dia, aumentar gradualmente at 6 mg 2X ao dia. Tempo de aumento de doses (sem) = 6. Donepezil 5 mg 1X ao dia, aumentar para 10 mg 1X ao dia. Tempo de aumento de doses (sem) = 4. Galantamina 4 mg 2X ao dia, aumentar gradualmente at 12 mg 2X ao dia

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Tempo de aumento de doses (sem) = 4. Memantina 5 mg 1X ao dia, aumentar gradualmente a cada semana at a dose mxima de 10 mg 2X ao dia. Tempo de aumento de doses (sem) = 1. Inibidores de AChE Eventos Adversos Gastrintestinais: nusea, vmito, dor abdominal, diarria, anorexia, perda de peso. Cardiovasculares: bradicardia, sncope. Sistema Nervoso Central: insnia, pesadelos, agitao, fadiga, vertigem. Diversos: aumento da mico, rinite. Memantina Eventos Adversos Mais comuns: tonteira; cefalia; alucinaes. Outros: confuso; fadiga, cansao; hipertonia; ansiedade; cistite; aumento da libido; vmitos. Referncias bibliogrficasCONWELL, Y. Suicide in elderly patients. In: SCHNEIDER, L. S. et al. (Eds.). Diagnosis and tratment of depression in late life. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994. p. 397-418. ____. Outcomes of depression. Am J Geriatric Psychiatry, v. 4, Suppl. 1, p. S34-S44, 1996. LAVRESTSKY, H. Late-life depression; risk factors, treatment, and sex differences. Clinical Geriatrics, v. 6, p. 13-24, 1998. LIEBERMAN, A. Managing the neuropsychiatric symptoms of Parkinsons disease. Neurology, v. 50, p. 33-38, 1998. MENDLEWICZ, J. The age factor in depressive illness: some genetic considerations. Journal of Gerontology, v. 31, n. 3, p. 300-304, 1976. PRINCE, M. J. et al. A prospective population-based cohort study of the effect of disablement and social mlilieu on the onset and maintenance of late-lifew depression. The Gospel Oak Project VII. Psychological Medicine, v. 28, n. 2, p. 337-350, 1998. PRUDIC, J.; SACKEIM, H. . Eletroconvulsive therapy for mood disorders. Cur Rev Mood Ans Dis, v. 1, n. 3, p. 177-188, 1997. REYNOLDS III, C. F. et al. Treatment of geriatric mood disorders. Cur Ver Mood Ans Dis. v. 1, n. 3, p. 189-202, 1997. SACKHEIM, H. A. et al. Regional cerebral blood flow in mood disorders. Comparison of major depression and normal controls at rest. Archieves of General Psychitry, v. 47, p. 60-70, 1990.

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