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1. Medicamentos anti-infecciosos

A prescrio de um antimicrobiano pode ser um dos mais complexos actos da teraputica medicamentosa pelas variveis envolvidas, onde avulta a trilogia: agente, com a sua sensibilidade especfica e inata ao frmaco, que se pode modificar por vrios processos de resistncia adquirida; hospedeiro, com factores fundamentais como: o local da infeco e grau e tipo da resposta imunolgica infeco, sendo tambm a qualidade das funes heptica e renal decisivas para a farmacocintica do antimicrobiano; e o frmaco, cujas estrutura, cintica e parmetros de actividade, so determinantes para a escolha correcta da via de administrao, doses e intervalo das mesmas. As infeces no homem podem ser causadas por diversos microrganismos (bactrias, vrus, fungos, parasitas) e podem ser inaparentes, subclnicas ou manifestarem-se sob a forma de doena. A doena infecciosa depende da interaco agente-hospedeiro e pode evoluir espontaneamente para a cura, ou progredir com vrios graus de morbilidade e mortalidade. As doenas infecciosas de expresso clnica grave, so mais da responsabilidade do hospedeiro do que do agente, devero ser tratadas em meio hospitalar, no s para monitorizao, como para eventual administrao da teraputica antibitica adequada, nomeadamente por via parentrica. O advento dos primeiros antibiticos, h pouco mais de 50 anos, iniciou um perodo em que se tornou possvel tratar eficazmente muitas doenas infecciosas bacterianas, contribuindo para uma clara melhoria na sade, pblica (controlo de endemias e epidemias) e individual (reduo de morbilidade, mortalidade e tambm das sequelas). Apesar do aumento do nmero de antimicrobianos disponveis, no foi possvel a erradicao total das doenas infecciosas, nem previsvel que o seja. Com efeito, a par do conhecimento de novos agentes infectantes e do ressurgimento de velhas doenas infecciosas, de h muito reconhecida a capacidade de os microrganismos adquirirem resistncias a frmacos que anteriormente eram sensveis, transformando as certezas teraputicas de ontem e hoje em

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incertezas de hoje e amanh. Esta alterao no ecossistema microbiolgico, nomeadamente a nvel das bactrias, sobretudo evidente em meio hospitalar, devido s prescries intensivas, e muitas vezes imponderadas, de antibiticos. So disso exemplo a utilizao sequencial e prolongada de antibiticos diferentes ou a opo desnecessria por esquemas de largo espectro, em associao ou em monoterapia. A infeco hospitalar uma preocupao crescente para todos os profissionais e sistemas de sade. A sua dimenso e gravidade tornam indispensvel uma gesto sensata dos diferentes antimicrobianos disponveis. bem conhecido que cada hospital tem a sua flora bacteriana prpria, nomeadamente no respeitante ao padro de sensibilidade aos antibiticos, estando este facto muito ligado forma e intensidade com que estes so utilizados. Em dois hospitais diferentes, e tambm em diferentes servios do mesmo hospital, uma estirpe pode ser resistente a um determinado antibitico num deles e sensvel no outro. Esta circunstncia, porm, se por um lado legtima uma maior flexibilidade na escolha medicamentosa, no legtima a incluso, num formulrio hospitalar da totalidade de antimicrobianos de todos os grupos. Salvaguardadas que estejam as opes teraputicas para a generalidade das infeces diagnosticadas nos hospitais, suficiente e sensato que nele constem os considerados de referncia dentro de cada grupo, que possam ser teis diversidade habitual daquelas situaes clnicas e cuja eficcia seja reconhecida pela experincia.

ANTIBACTERIANOS Os antibiticos lactmicos beta possuem mecanismos de aco e efeitos adversos semelhantes, diferindo nas suas propriedades farmacocinticas e no seu espectro de aco. Tm em comum um anel lactmico beta e, com base na sua estrutura qumica, pode estabelecer-se quatro subgrupos: penicilinas, cefalosporinas, monobactamos e carbapenemes. Penicilinas Considerando a resistncia acidez gstrica e lactamases beta, bem como o seu espectro de aco, tradicional dividir as penicilinas em 5 grupos: benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina, aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas, carboxipenicilinas e ureidopenicilinas. Benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina A actividade da benzilpenicilina (penicilina G) sobre as bactrias que lhe so sensveis

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extremamente rpida e eficaz, sendo este o menos txico de todos os antibiticos. Continua a ser o agente de primeira escolha na maioria das infeces provocadas por espiroquetas e cocos (com excepo dos estafilococos). As formas de aco prolongada ( benzilpenicilina benzatnica e benzilpenicilina procanica) no permitem obter concentraes sanguneas e tecidulares to elevadas para uma determinada dose, nem devem ser administradas em doses to elevadas como as possveis com a benzilpenicilina. Devem, por isso, ser reservadas para o tratamento de infeces por bactrias bastante sensveis (concentraes inibitrias mnimas muito baixas) e em regimes profilcticos. A fenoximetilpenicilina ( penicilina V) resistente acidez gstrica e ministrvel por via oral; possui um espectro de aco semelhante ao da benzilpenicilina, sendo no entanto menos activa contra o gonococo. Aminopenicilinas So penicilinas resistentes aos cidos e com espectro de aco em grande parte sobreponvel ao da benzilpenicilina. No entanto, perdem a aco que esta tem sobre os anaerbios, enquanto que a adquirem em relao a algumas bactrias Gram-negativo ( H. influenzae, E. coli, P. mirabilis). Os elementos deste grupo tm o mesmo espectro de aco, existindo apenas diferenas na biodisponibilidade por via oral. A ampicilina menos bem absorvida que a amoxicilina, pelo que esta deve ser preferida sempre que se utilize esta via de administrao (excepto nas infeces provocadas por Shigella). Dado que as aminopenicilinas so sensveis s lactamases beta, existem associaes de amoxicilina com um inibidor daquelas ( cido clavulnico), no sentido de recuperar alguma aco sobre bactrias Gram-negativo produtoras de lactamase beta. Esta associao, no entanto, tem mais efeitos secundrios gastrointestinais e impede que se possa aumentar a dose de amoxicilina, como actualmente preconizado nas infeces pneumoccicas. Nestas, portanto, deve sempre ser utilizada a amoxicilina simples. Isoxazolilpenicilinas So penicilinas resistentes aos cidos e s penicilinases (ex: flucloxacilina). So activas por via oral e devem usar-se, exclusivamente no tratamento de infeces causadas por estafilococos produtores de penicilinases. Em infeces graves deve recorrer-se via parentrica, pelo menos no incio do tratamento. Ureidopenicilinas
160 mmHg e mnima < 90 mmHg, uma situao frequente nos idosos e exige tratamento adequado. A teraputica de uma hipertenso, aps a pesquisa de possveis causas e factores de comorbilidade, deve comear por um frmaco nico, em dose inicial baixa aumentando progressivamente at obter o efeito desejado ou aparecimento de reaces adversas evidentes. A escolha deve recair inicialmente nos diurticos tiazdicos ( hidroclorotiazida, clorotalidona) ou nos bloqueadores adrenrgicos ( propranolol, atenolol); os diurticos tiazdicos so fundamentais para o tratamento da hipertenso arterial, quer isoladamente, quer em combinao com frmacos pertencentes aos grupos que sero posteriormente descritos. Em uso prolongado podem condicionar alteraes metablicas das quais a mais frequente a espoliao de potssio, donde a prtica de associar poupadores de potssio que actuam a nvel tubular renal ( espironolactona, amilorida, triamtereno). Os outros grupos de anti-hipertensores englobam, alm dos bloqueadores , os bloqueadores da entrada de clcio, os inibidores da enzima de converso da angiotensina II (IECA) ( captopril, enalapril, lisinopril) e os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II ( losartan, valsartan). H, fundamentalmente, trs tipos de qumicos bloqueadores da entrada de clcio a que correspondem diferenas farmacodinmicas com traduo clnica: as di-hidropiridinas ( nifedipina), as fenilalquilaminas (verapamilo) e as benzotiazepinas (diltiazem). Enquanto que

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as dihidropiridinas tm maior afinidade para os vasos resultando, predominantemente, vasodilatao sistmica e coronria (com hipotenso que, reflexamente, causa taquicrdia e aumento da fora contrctil cardaca), as fenilalquilaminas, preferencialmente, deprimem a frequncia cardaca e a conduo aurculo-ventricular e as benzotiazepinas situam-se numa posio intermediria. Assim, de forma resumida, no tratamento das arritmias, particularmente das taquicrdias auriculares, deve escolher-se o verapamilo ou o diltiazem, especialmente o primeiro; nas situaes de angina a eficcia dos representantes dos trs grupos comparvel, mas as di-hidropiridinas de aco rpida (nifedipina) podem agravar os sintomas, devido taquicrdia e hipotenso que condicionam; na hipertenso arterial, os mais eficazes so as dihidropiridinas. De acordo com uma vasta experincia clnica, as aces adversas (onde se salienta a possibilidade de agravamento da funo cardaca na presena de disfuno ventricular esquerda) causadas pelos bloqueadores da entrada do clcio so, em parte, ultrapassadas usando os chamados bloqueadores da 2 gerao como a nimodipina e a amlodipina. Estes novos bloqueadores originam nveis plasmticos mais uniformes e duradouros, impedindo picos. Pensase que se obtm uma reduo semelhante das aces adversas usando os de 1 gerao, em preparaes de libertao prolongada. Os bloqueadores da entrada do clcio, em especial as di-hidropiridinas de 1 gerao (nifedipina), podem inibir a auto-regulao da circulao glomerular, pelo que deve ser utilizados sob estreita vigilncia mdica, nas situaes de insuficincia renal e nunca em monoterapia para nefroproteco. Quando no possvel o controlo da presso arterial em monoterapia, recorre-se a associaes de anti-hipertensores. No caso dos diurticos tiazdicos, devem usar-se doses to baixas quanto possvel para reduzir ao mnimo o risco de hipocalimia e de hipomagnesimia, alm de