Formula Rio

1. Medicamentos anti-infecciosos

A prescrio de um antimicrobiano pode ser um dos mais complexos actos da teraputica

medicamentosa pelas variveis envolvidas, onde avulta a trilogia: agente, com a sua

sensibilidade especfica e inata ao frmaco, que se pode modificar por vrios processos de

resistncia adquirida; hospedeiro, com factores fundamentais como: o local da infeco e grau e

tipo da resposta imunolgica infeco, sendo tambm a qualidade das funes heptica e renal

decisivas para a farmacocintica do antimicrobiano; e o frmaco, cujas estrutura, cintica e

parmetros de actividade, so determinantes para a escolha correcta da via de administrao,

doses e intervalo das mesmas.

As infeces no homem podem ser causadas por diversos microrganismos (bactrias, vrus,

fungos, parasitas) e podem ser inaparentes, subclnicas ou manifestarem-se sob a forma de

doena. A doena infecciosa depende da interaco agente-hospedeiro e pode evoluir

espontaneamente para a cura, ou progredir com vrios graus de morbilidade e mortalidade.

As doenas infecciosas de expresso clnica grave, so mais da responsabilidade do hospedeiro

do que do agente, devero ser tratadas em meio hospitalar, no s para monitorizao, como

para eventual administrao da teraputica antibitica adequada, nomeadamente por via

parentrica.

O advento dos primeiros antibiticos, h pouco mais de 50 anos, iniciou um perodo em que se

tornou possvel tratar eficazmente muitas doenas infecciosas bacterianas, contribuindo para

uma clara melhoria na sade, pblica (controlo de endemias e epidemias) e individual (reduo

de morbilidade, mortalidade e tambm das sequelas).

Apesar do aumento do nmero de antimicrobianos disponveis, no foi possvel a erradicao

total das doenas infecciosas, nem previsvel que o seja. Com efeito, a par do conhecimento

de novos agentes infectantes e do ressurgimento de velhas doenas infecciosas, de h muito

reconhecida a capacidade de os microrganismos adquirirem resistncias a frmacos que

anteriormente eram sensveis, transformando as certezas teraputicas de ontem e hoje em

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incertezas de hoje e amanh. Esta alterao no ecossistema microbiolgico, nomeadamente a

nvel das bactrias, sobretudo evidente em meio hospitalar, devido s prescries intensivas, e

muitas vezes imponderadas, de antibiticos. So disso exemplo a utilizao sequencial e

prolongada de antibiticos diferentes ou a opo desnecessria por esquemas de largo espectro,

em associao ou em monoterapia.

A infeco hospitalar uma preocupao crescente para todos os profissionais e sistemas de

sade. A sua dimenso e gravidade tornam indispensvel uma gesto sensata dos diferentes

antimicrobianos disponveis.

bem conhecido que cada hospital tem a sua flora bacteriana prpria, nomeadamente no

respeitante ao padro de sensibilidade aos antibiticos, estando este facto muito ligado forma

e intensidade com que estes so utilizados. Em dois hospitais diferentes, e tambm em

diferentes servios do mesmo hospital, uma estirpe pode ser resistente a um determinado

antibitico num deles e sensvel no outro. Esta circunstncia, porm, se por um lado legtima

uma maior flexibilidade na escolha medicamentosa, no legtima a incluso, num formulrio

hospitalar da totalidade de antimicrobianos de todos os grupos. Salvaguardadas que estejam as

opes teraputicas para a generalidade das infeces diagnosticadas nos hospitais, suficiente

e sensato que nele constem os considerados de referncia dentro de cada grupo, que possam

ser teis diversidade habitual daquelas situaes clnicas e cuja eficcia seja reconhecida pela

experincia.

ANTIBACTERIANOS

Os antibiticos lactmicos beta possuem mecanismos de aco e efeitos adversos semelhantes,

diferindo nas suas propriedades farmacocinticas e no seu espectro de aco.

Tm em comum um anel lactmico beta e, com base na sua estrutura qumica, pode

estabelecer-se quatro subgrupos: penicilinas, cefalosporinas, monobactamos e carbapenemes.

Penicilinas

Considerando a resistncia acidez gstrica e lactamases beta, bem como o seu espectro de

aco, tradicional dividir as penicilinas em 5 grupos: benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina,

aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas, carboxipenicilinas e ureidopenicilinas.

Benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina

A actividade da benzilpenicilina (penicilina G) sobre as bactrias que lhe so sensveis

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extremamente rpida e eficaz, sendo este o menos txico de todos os antibiticos. Continua a

ser o agente de primeira escolha na maioria das infeces provocadas por espiroquetas e cocos

(com excepo dos estafilococos). As formas de aco prolongada ( benzilpenicilina benzatnica

e benzilpenicilina procanica) no permitem obter concentraes sanguneas e tecidulares to

elevadas para uma determinada dose, nem devem ser administradas em doses to elevadas

como as possveis com a benzilpenicilina. Devem, por isso, ser reservadas para o tratamento de

infeces por bactrias bastante sensveis (concentraes inibitrias mnimas muito baixas) e em

regimes profilcticos. A fenoximetilpenicilina ( penicilina V) resistente acidez gstrica e

ministrvel por via oral; possui um espectro de aco semelhante ao da benzilpenicilina, sendo

no entanto menos activa contra o gonococo.

Aminopenicilinas

So penicilinas resistentes aos cidos e com espectro de aco em grande parte sobreponvel ao

da benzilpenicilina. No entanto, perdem a aco que esta tem sobre os anaerbios, enquanto

que a adquirem em relao a algumas bactrias Gram-negativo ( H. influenzae, E. coli, P.

mirabilis). Os elementos deste grupo tm o mesmo espectro de aco, existindo apenas

diferenas na biodisponibilidade por via oral. A ampicilina menos bem absorvida que a

amoxicilina, pelo que esta deve ser preferida sempre que se utilize esta via de administrao

(excepto nas infeces provocadas por Shigella).

Dado que as aminopenicilinas so sensveis s lactamases beta, existem associaes de

amoxicilina com um inibidor daquelas ( cido clavulnico), no sentido de recuperar alguma

aco sobre bactrias Gram-negativo produtoras de lactamase beta. Esta associao, no

entanto, tem mais efeitos secundrios gastrointestinais e impede que se possa aumentar a dose

de amoxicilina, como actualmente preconizado nas infeces pneumoccicas. Nestas,

portanto, deve sempre ser utilizada a amoxicilina simples.

Isoxazolilpenicilinas

So penicilinas resistentes aos cidos e s penicilinases (ex: flucloxacilina). So activas por via

oral e devem usar-se, exclusivamente no tratamento de infeces causadas por estafilococos

produtores de penicilinases. Em infeces graves deve recorrer-se via parentrica, pelo menos

no incio do tratamento.

Ureidopenicilinas

So trs as ureidopenicilinas mais conhecidas: azlocilina, mezlocilina e piperacilina. Tm um

espectro de aco relativamente alargado em relao s bactrias Gram-negativo. A

piperacilina aquela de que se tem maior experincia. Quando associada a um

aminoglicosdeo tem boa eficcia teraputica nas infeces provocadas por pseudomonas que

tenham este padro de sensibilidade. Existe no mercado a associao da piperacilina com um

inibidor de lactamases beta ( tazobactam), com resultados clnicos idnticos aos da piperacilina

isolada.

Cefalosporinas

So vrios os antibiticos lactmicos beta pertencentes a este grupo, com caractersticas

farmacoteraputicas semelhantes.

As cefalosporinas de 1a gerao tm um espectro de aco relativamente prximo do das

aminopenicilinas (boa actividade contra as bactrias Gram-positivo, incluindo o estafilococo) e

so mais resistentes hidrlise pelas lactamases beta. Algumas cefalosporinas de 1a gerao

so sensveis aos cidos, como a cefalotina e a cefazolina, pelo que no podem ser

administradas por via oral. Outras so resistentes, podendo por isso ser administradas por

aquela via ( cefalexina, cefradina).

As cefalosporinas de 2a gerao, comparadas com as de 1, perdem actividade em relao s

bactrias Gram-positivo mas aumentam a actividade contra bactrias Gram-negativo. Embora a

cefoxitina, o cefotetano e o cefmetazole sejam cefamicinas, com modificaes na estrutura da

cefalosporina, tm um espectro de aco sobreponvel s cefalosporinas de 2a gerao, acrescido

de aco sobre anaerbios, incluindo o Bacteroides fragilis.

As cefalosporinas de 3a gerao alargam ainda mais o espectro de aco em relao s bactrias

Gram-negativo, uma vez que so mais resistentes hidrlise por lactamases beta de

enterobactericeas nomeadamente. As indicaes do seu uso so, por isso, praticamente

reservadas a meio hospitalar. Apesar de terem um comportamento de grupo h, no entanto,

algumas diferenas que justificam a presena de trs representantes neste formulrio:

- a ceftazidima a mais eficaz contra a Ps. aeroginosa.

- a cefotaxima a mais indicada para utilizao nos recm-nascidos, por no interferir com o

metabolismo da bilirrubina.

- a ceftriaxona tem um espectro de actividade idntico cefotaxima, mas com uma semivida

bastante maior, o que permite reduzir o nmero de administraes dirias (uma ou duas).

Outras cefalosporinas, de aparecimento posterior, consideradas por alguns autores como de 4a

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gerao, no demonstraram qualquer vantagem em relao s necessidades hospitalares.

Monobactamos

O nico antibitico monobactmic