FORMULÁRIO INSCRIÇÃONr. Sócio: ……...…..

IDENTIFICAÇÃO:

Nome:……………………………………………………………………………………………………………...………………….

Morada Residência:………………………………………………………………………………………………………………….

Localidade: ……………………………… Cód. Postal: ……………-……… Concelho: …………….……….……………….

Morada Institucional: ………………………………………………………………………………….…………….……………....

Localidade: …………………..……………Cód. Postal: ……………-……… Concelho: …….………….……….……………

Contacto 1: ……………….…………….. Contacto 2: …………………….. Contacto Institucional: …………………..……

E-mail(s): ………………………………………………........................................................................................................

Site/Página: …………………………………………………………………………………………………………………….…….

Data de Nascimento: ……/ ……/ …….. Idade: ………………………… Estado Civil: ………………...…………………

N.º D.I.: ……………….…………………. Emitido em: ……/ ……/ ………. Arquivo: ………………..….……………………

Data de Validade: ……/ ……/ …………. Naturalidade: ………………………………………………...….…………….……..

Nacionalidade:………….……………….. NIF: ……………………………... Escolaridade: ………………….………………

CARACTERIZAÇÃO DO SÓCIO

Categoria:

ESTUDANTE PROFISSIONAL PARTICULAR OUTROS

Área(s) Terapêutica(s): ……………………...………..……………………………… Tempo de prática:….……….………....

Curso(s):

1. ……………………………………………………. Instituição: ………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………. Instituição: …………….…….……………………………………………..

Áreas de interesse:

………………………………..………………………………………………………………………….…………………………….

PAGAMENTO DE QUOTAS

Forma de Pagamento:

Transferência Bancária Proceder à transferência p/ ASIMI - BARCLAYS NIB 0032 0673 0020 8630 0069 6

Cheque Indicar o número do cheque: . ……………………………….………………………………….

Numerário

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Data ……/ ……/ …………. Data ……/ ……/ ………….Assinatura Requerente Assinatura Representante Legal ASIMI

……………………….………..……………… ……………………..………..………………

Av. Mário Brito (Antiga E.N. 107) N.º 3379 - APARTADO 5080 E.C. Freixieiro – 4456-901 Perafita, Matosinhos (PORTUGAL)Contribuinte nº 509 798 144 - Registado na Conservatória de Registo Comercial do Porto sob o nº 414/20111

Tel. 229 954 633 | E-mail: info@medicinasintegradas.org | Site: www.medicinasintegradas.org

DOCUMENTOS ENTREGUES (A PREENCHER PELOS SERVIÇOS ASIMI): INSCRIÇÃO RECEBIDA

Doc. Identificação Certif. Habilitações Comprov. Formação Data: ……/ …..…/ …………….Nr. Contribuinte Curriculum Vitae Comprov. Profissional Rub. ……………………………...