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Formulrio 1 TEATRO UNIVERSITRIO 2019

QUESTIONRIO SOCIOECONMICO: IDENTIFICAO DO(A) CANDIDATO(A) E COMPOSIO DE SEU GRUPO FAMILIAR

NOME DO (A) CANDIDATO (A) _________________________________________________________________ CURSO __________________________________________________________

CPF _____________________________ N DE IDENTIDADE _________________________________ / RGO EXPEDIDOR __________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO _____/ _____/ ________ GNERO: _______________________ ESTADO CIVIL: SOLTEIRO(A) CASADO(A) VIVO(A) OUTRO ______________________

ENDEREO ________________________________________________________________________ BAIRRO ____________________________ CIDADE ______________________________

ESTADO ___________________________ CEP ________________ TELEFONE FIXO ______________________ CELULAR 1 ______________________ CELULAR 2 _______________________

E-MAIL: _____________________________________________________________ E-MAIL alternativo: ___________________________________________________________________

ATENO: Entende-se por RENDA BRUTA MENSAL os valores brutos dos rendimentos de qualquer natureza percebidos a ttulo regular ou eventual. Exemplos: salrios; pagamento a autnomos (RPA); retirada de Pr-labore; penso por morte; aposentadoria; Benefcio de Prestao Continuada (BPC); penso alimentcia; recebimento de aluguel ou arrendamentos de imveis; renda proveniente de aplicaes financeiras, atividades rurais, atividades de profissional liberal e informal; ajuda financeira de terceiros; etc. (Conforme Art. 7 da Portaria Normativa do MEC n18 de 11/10/12). Observao: No computar na soma da renda bruta mensal os rendimentos relacionados no 2 do art. 7 da Portaria Normativa do MEC n18 de 11/10/12. Informaes falsas ou incompletas implicaro no cancelamento da Matricula Institucional na UFMG, sem prejuzo da responsabilidade civil, administrativa e penal cabveis.

NOME

PARENTESCO

NASCIMENTO (dia/ms/ano)

ESTADO CIVIL

ESCOLARIDADE

CARGO/

PROFISSO

RENDA BRUTA

MENSAL

RESERVADO PARA O SERVIO

SOCIAL

Candidato(a) ___/ ___/ ______ R$ ___/ ___/ ______ R$ ___/ ___/ ______ R$ ___/ ___/ ______ R$ ___/ ___/ ______ R$ ___/ ___/ ______ R$ ___/ ___/ ______ R$

Local e data _______________________________________________________ Assinatura do (a) candidato (a) ou responsvel legal

_____________________________________________

Os dados abaixo no devero ser preenchidos pelo candidato/preenchimento exclusivo pelo profissional responsvel pela anlise socioeconmica.

Renda bruta familiar: R$______________________ ______________= PER CAPITA: R$__________________ (total da renda familiar) (n de moradores no domiclio)

Deferido ( ) Indeferido ( ) Data: _____/_____/____

Justificativa e/ou observaes:

Assinatura do(a) Assistente Social responsvel / N CRESS: ________________________________________________

localdata: nome: curso: cpf: rg: cbx-expedidor: [ ]dia: ms: ano: gnero: solteiro: Offcasado: Offviuvo: Offestcivil-outro: Offespec: cbx-ender: [ ]ender: bairro: cidade: cbxestado: [ ]cep: telfixo: celular1: celular2: e-mail: e-mailalter: nome1: 0: 0: 6: 1: 2: 3: 4: 5:

cand2: 0: 0: 5: 1: 2: 3: 4:

dia1: 0: 0: 6: 1: 2: 3: 4: 5:

mes1: 0: 0: 6: 1: 2: 3: 4: 5:

ano1: 0: 0: 6: 1: 2: 3: 4: 5:

estcivil: 0: 0: [ ]6: [ ]1: [ ]2: [ ]3: [ ]4: [ ]5: [ ]

cbx-escol: 0: 0: [ ]6: [ ]1: [ ]2: [ ]3: [ ]4: [ ]5: [ ]

cargo: 0: 0: 6: 1: 2: 3: 4: 5:

renda1: 0: 0: 6: 1: 2: 3: 4: 5: