FORMULÁRIO TERAPÊUTICO NACIONAL 2010

MINISTRIO DA SADE

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2010Rename 2010

Braslia, DF 2010

MINISTRIO DA SADE

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2010Rename 20102a edio

Braslia, DF 2010

MINISTRIO DA SADESecretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2010Rename 20102a edio

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia, DF 2010

2010 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 2 edio 2010 60.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 8 andar, sala 804 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2409 E-mail: [email protected] Cooperao tcnica: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS/Unidade de Medicamentos e Tecnologias Setor de Embaixadas Norte Lote 19 CEP: 70800-400, Braslia DF Tel.: (61) 3251-9587/Fax: (61) 3251-9591 www.opas.org.br

Organizao e coordenao: Luciane Cruz Lopes Ministrio da Sade Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Comisso tcnica executiva: Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS: Luciane Cruz Lopes Herbnio Elias Pereira CIM CESUMAR Maring PR: Jos Gilberto Pereira CRIA UNISO: Silvio Barberato Filho CEBRIM CFF Conselho Federal de Farmcia: Rogrio Hoefler ENSP Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz: Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro GPUIM UFC: Mirian Parente Monteiro SAS: Jardel Corra de Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais: Dra. Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa CIM-RS/UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul): Isabela Heineck Universidade Federal de Santa Catarina: Miriam de Barcellos Falkenberg Universidade do Estado da Bahia: Rosa Martins Reviso tcnica Subcomisso Editorial: Luciane Cruz Lopes Coordenao Herbnio Elias Pereira Isabela Heineck Jardel Corra de Oliveira Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda.Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Jos Gilberto Pereira Jos Ruben de Alcntara Bonfim Maria Irani Coito Miriam de Barcellos Falkenberg Rogrio Hoefler Rosa Martins Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa

Colaborao: CEBRIM CFF (Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Conselho Federal de Farmcia): Carlos Cezar Flores Vidotti Emlia Vitria da Silva CIM-CESUMAR (Centro de informaes Centro Universitrio de Maringa): Larissa Niro Maurcio Fbio Gomes Rogrio Aparecido Minini dos Santos CRIA-UNISO (Centro de Referncia e Informao sobre Antibiticos Universidade de Sorocaba): Andressa Zavatini Colombo Marcondes Fernando de S Del Fiol Lvia Luize Marengo Maria Ins de Toledo Simone Sena Farina DECIT (Departamento de Cincia e Tecnologia): Marcus Tolentino ENSP Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz: Cludia Du Bocage Santos Pinto Elaine Silva Miranda Fernando Genovez de Avelar Gabriela Costa Chaves Isabella Campagnuci Knust Letcia Figueira Freitas Paula Pimenta de Souza Normalizao: Editora MS: Delano de Aquino Silva

Rachel Magarinos-Torres Tatiana Arago Figueiredo Vera Lcia Edais Pepe GPUIM UFC (Grupo de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos Universidade Federal do Cear): Ana Cludia deBrito Passos ngela Maria de Souza Ponciano Eudiana Vale Francelino Helena Lutscia Luna Colho Marta Maria de Frana Fonteles Paulo Srgio Dourado Arrais UFAM (Universidade Federal do Amazonas): Tas Freire Galvo UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais): Orozimbo Henriques Campos Neto UnB (Universidade de Braslia): Celeste Aida Nogueira Silveira Felipe Ferreira Janana Lopes Domingos Julia Silva Valrio Diniz Leopoldo Luiz Santos-Neto Patricia Medeiros de Souza Tatiana de S Lowande UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul): Aline Lins Camargo Csar Augusto Braum Fabiana Wahl Hennigen Lenita Wannmacher Luciana dos Santos Maria Isabel Fischer Thais Furtado de Souza UFSC (Universidade Federal de Santa Catarina): Beatriz Garcia Mendes Jlia Salvan da Rosa Karen Luise Lang Vanessa Rocha Machado

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio teraputico nacional 2010: Rename 2010/Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. 1135 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1736-6) 1. Formulrio teraputico nacional. 2. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename).3. Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. I. Ttulo. II. Srie CDU 615.3 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0531 Ttulos para indexao: Em ingls: Therapeutic national formulary Em espanhol: Formulario teraputico nacional

SumrioAPRESENTAO......................................... 7 FORMulRIO TERAPuTICO NACIONAl E A CONSTRuO DA ASSISTNCIA FARMACuTICA NO BRASIl...................... 9 INSTRuES DE uSO.................................... 13 PARTE I CAPTulOS GERAIS: TEMAS EM FARMACOTERAPIA...... 21 Prescrio de medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicamentos em crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicamentos em idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interaes de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaes adversas a medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 30 41 45 51

PARTE II CAPTulOS INTRODuTRIOS: SEES A, B, C .......... 57 SEO A MEDICAMENTOS uSADOS EM MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS.................................... 59 1 2 Anestsicos e adjuvantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Analgsicos, antipirticos e medicamentos para alvio de enxaqueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 3 Anti-inflamatrios e medicamentos utilizados no tratamento da gota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 4 Antialrgicos e medicamentos usados em anafilaxia . . . . . . 109 5 Anti-infectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 6 Medicamentos utilizados no manejo das neoplasias . . . . . . 165 7 Imunossupressores e imunoterpicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 8 Medicamentos e antdotos usados em intoxicaes exgenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 9 Solues intravenosas para reposio hidreletroltica e correo do equilbrio cido-bsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 10 Agentes empregados em nutrio parenteral. . . . . . . . . . . . 205 11 Substncias minerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 12 Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

SEO B MEDICAMENTOS uSADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS......................... 221 13 Medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central e perifrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Medicamentos que atuam sobre o sangue . . . . . . . . . . . . . 16 Medicamentos que atuam sobre o sistema digestivo . . . . . . 17 Medicamentos que atuam sobre o sistema respiratrio . . . . 18 Medicamentos que atuam sobre os sistemas endcrino e reprodutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Medicamentos utilizados no tratamento/preveno da osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 243 263 275 283 295 313

20 Medicamentos tpicos usados em pele, mucosas e fneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 21 Medicamentos tpicos usados no sistema ocular . . . . . . . . . 325 SEO C OuTROS MEDICAMENTOS E PRODuTOS PARA A SADE........................................ 329 22 23 24 25 26 Dispositivo intrauterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos de barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agentes diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Produtos para o tratamento do tabagismo . . . . . . . . . . . . . Solues para dilise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 337 341 345 349

PARTE III MONOGRAFIAS DOS PRODuTOS EM ORDEM AlFABTICA.................................... 353 PARTE IV APNDICES................................. 1069 Apndice A Frmacos e Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice B Frmacos e Lactao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice C Frmacos e Hepatopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice D Frmacos e Nefropatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 1086 1092 1100

NDICE REMISSIVO.................................... 1115

APRESENTAO

APrESENTAoA Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) est na stima edio (Portaria GM 1.044, de 5 de maio de 2010; DOU no 85, de 6 de maio de 2010). A Rename 2010 o resultado do trabalho da Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Comare), constituda por representantes de entidades da rea da sade coordenada pelo Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE). Os critrios adotados para a seleo dos medicamentos da Rename fundamentaram-se no conceito internacional de medicamentos essenciais e no paradigma de condutas baseadas em evidncias. Quer dizer, foram considerados aqueles com comprovada eficcia, definida segurana, convenincia posolgica, disponibilidade no mercado e menor custo, que atendem a quadros epidemiolgicos prevalentes no pas e prioridades de sade pblica, respeitando as indicaes dos Programas do Ministrio. Membros da Comare e integrantes de Centros de Informao de Medicamentos (CIM) foram convidados a compor uma subcomisso da Comare, responsvel pela elaborao do Formulrio Teraputico Nacional (FTN). O FTN contm informaes cientficas, isentas de conflitos de interesse e com base em evidncias, sobre os frmacos constantes da Rename 2010, visando subsidiar profissionais de sade para a prescrio, dispensao e uso dos medicamentos indispensveis nosologia prevalente. A estrutura do FTN favorece a consulta de forma rpida e objetiva, adequada ao cotidiano dos servios de sade. O primeiro Formulrio Teraputico Nacional, de 2008, se referia Rename 2006, descompasso agora corrigido, pois o FTN 2010 tem por base a Rename vigente. Este formulrio est dividido em quatro partes: I captulos gerais, II sees com os captulos introdutrios, III monografias dos medicamentos essenciais e IV apndices. As monografias dos medicamentos essenciais, e suas respectivas apresentaes, referem-se aos frmacos constantes da Rename 2010. O Formulrio Teraputico Nacional est disponvel na pgina do Ministrio da Sade (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/FTN.pdf). Esta edio fruto do esforo coletivo de profissionais que se dedicam sade pblica. Alm disso, mais um produto da deciso tcnico-poltica do Ministrio da Sade dirigida promoo do uso racional de medicamentos. O grande desafio, neste momento, garantir ampla difuso da Rename 2010 e deste Formulrio para toda a gesto pblica de sade (federal, estaduais e especialmente municipais), pois pretende-se que estes documentos orientem a prtica de sade. Ademais, almeja-se que a Rename 2010 e o FTN 2010 propiciem interao com as iniciativas de edio de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, cadernos e guias da ateno bsica pelos gestores do SUS, e tambm com aqueles desenvolvidos por entidades profissionais e de sociedades cientificas. Departamento de Assistncia Farmacutica

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Formulrio Teraputico Nacional e a Construo da Assistncia Farmacutica no Brasil

Formulrio Teraputico Nacional e a Construo da Assistncia Farmacutica no Brasilluciane Cruz lopes

Em 1998 foi criada a Poltica Nacional de Medicamentos no Brasil (PNM), com a inteno de ampliar a oferta de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade, promovendo o seu uso racional e aumentando o acesso da populao queles considerados indispensveis. Uma das quatro prioridades da PNM revisar permanentemente a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), com base nas prioridades nacionais de sade tendo em conta eficcia teraputica, segurana, comodidade e custo1. Os medicamentos essenciais constituem um dos principais instrumentos para a realizao de efetiva poltica de medicamentos, e so definidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como aqueles que servem para satisfazer s necessidades de ateno sade da maioria da populao2. A Rename 2010 e suas edies anteriores foram elaboradas pela Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Rename (Comare) atendendo recomendaes da OMS. Assim, todos os medicamentos considerados bsicos e indispensveis para atender maioria dos problemas de sade da populao so parte integrante da Rename 2010. Usados no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) e mesmo fora dele, servem como base para a aquisio, prescrio e dispensao de medicamentos no setor pblico, bem como de orientao para a elaborao de listas estaduais e municipais de medicamentos essenciais. A Rename 2010 contm 343 frmacos, oito produtos correspondentes a frmacos, 33 imunoterpicos, designados por 372 denominaes comuns brasileiras, contidos em 574 apresentaes farmacuticas3. A existncia de uma poltica nacional de medicamentos considerada, pela OMS, importante instrumento para a Assistncia Farmacutica e para toda a poltica de sade. Trabalhar com o conceito de medicamento essencial e uma lista de medicamentos essenciais selecionados por critrios com base em provas cientficas faz parte das dez recomendaes que melhoram o uso de medicamentos em pases em desenvolvimento4. Em verdade, polticas de medicamentos essenciais promovem disponibilidade, acesso, qualidade e uso racional de medicamentos, garantindo a sustentao do prprio desenvolvimento da poltica, e a chave para isso est na cuidadosa seleo de medicamentos essenciais5. Portanto, o desenvolvimento da PNM foi responsvel por avanos na poltica de sade, sobretudo no que se refere reorientao da assistncia farmacutica no pas. Em maio de 2004, o Conselho Nacional de Sade aprovou a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF) e esta passou a ter importncia relevante para o atendimento no SUS. Segundo a PNAF, a Assistncia Farmacutica definida como o: ..conjunto de aes desenvolvidas pelo farmacutico, e outros profissionais de sade, voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto no nvel individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e o seu uso racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao de sua utilizao, na perspectiva da obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao.. 6

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Compete ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) do Ministrio da Sade, a formulao e coordenao da gesto da PNAF; desenvolver cooperao para o aperfeioamento da capacidade gerencial e operacional de Estados e Municpios bem como normatizar, organizar, promover e coordenar a aquisio e distribuio de insumos estratgicos para a sade e a Assistncia Farmacutica, nos diferentes nveis de ateno a sade, entre outros7. Com o foco no acesso a medicamentos, o DAF nos ltimos anos acompanha a organizao e o desenvolvimento da Assistncia Farmacutica no SUS, por meio de providncias administrativas. Uma delas foi a ampliao do financiamento para aquisio e distribuio de medicamentos para a ateno bsica. As Portarias GM 3.237/2007 e GM 2.982/2009 contm as normas de financiamento e de execuo do Componente Bsico do Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica, com base na Rename vigente, o que significa que este documento passa tambm a constituir-se lista de pacto no SUS, quanto ao componente bsico, alm de instrumento orientador da construo das listas locais8,9. No obstante esses avanos tcnico-administrativos, a Assistncia Farmacutica ainda apresenta muitos problemas a serem superados. Por exemplo, estrutura e gesto insuficientes, ausncia de informaes ou informaes no confiveis, difcil atendimento da demanda gerada por estados e municpios e de manuteno precria de estoques dos medicamentos, dificultando, assim, o acesso. Organizar um servio nacional de tamanha envergadura exige grande esforo, preparao tcnica e determinao. Para que prescritores, dispensadores, administradores, com a colaborao de usurios de medicamentos, possam atuar efetivamente na promoo do uso racional de medicamentos, muitas atividades, projetos e programas devem ser desenvolvidos 7,10-12. Alguns dados permitem entender os problemas enfrentados pela Assistncia Farmacutica em um pas em desenvolvimento. Em 2009 havia 66.524 apresentaes comerciais, correspondentes a 8.000 marcas de medicamentos para 2.000 princpios ativos e, at junho de 2009, a Anvisa tinha registrado 403 produtos biolgicos, 200 homeopticos, 512 fitoterpicos, 7.952 medicamentos similares, 1.457 medicamentos novos e 2.730 medicamentos genricos13. Nesse cenrio, acrescem-se problemas complexos que podem se resumir principalmente em administrar aes judiciais relacionadas a solicitao de medicamentos, elaborao de listas municipais e estaduais sem os rigorosos critrios estabelecidos pela OMS, alm da medicalizao da sade. Utilizados de maneira inadequada tornam-se importante problema de sade pblica, gerando consequncias econmicas e sanitrias. Vale citar aumento do custo do tratamento de determinada doena; exposio da populao a reaes adversas; perda de sua eficcia; resistncia de microrganismos principalmente a antibiticos; dependncia qumica e psicolgica; risco de aumento de infeces e intoxicaes farmacolgicas . Dados provenientes de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgicas relativos a 2007 e 2008 mostram que em 30% dos registros, produtos farmacuticos so o principal agente envolvido14. Dado provenientes do stio eletrnico do Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT/SC) entre os anos de 1994 a 2006, verificam-se registrados 14.312 casos de intoxicao por medicamentos, dos quais 1.335 (9,3%) foram provocadas por erro de medicao. Destes, 1.071 (80%) casos ocorreram por erro de administrao e 264 casos devido prescrio mdica inadequada e consequentemente dispensao e administrao inadequada15 . Desta forma, vrias circunstncias podem levar a um quadro de intoxicao por medicamentos: acidentes, tentativas de autoextermnio, tentativa de aborto,

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Formulrio Teraputico Nacional e a Construo da Assistncia Farmacutica no Brasil

automedicao, erro de administrao, prescrio mdica inadequada e abuso, entre outras. Os medicamentos tm caractersticas definidas na prtica de sade e so reconhecidos como meio eficaz para diagnosticar e/ou enfrentar doenas e promover a sade, sendo seu uso consolidado pelo resultado histrico de seu emprego no tratamento de nmerosas enfermidades16. No entanto, a multiplicidade de produtos farmacuticos disponveis, a frequncia de novas descobertas farmacolgicas, as presses exercidas pela indstria farmacutica, pela mdia e por pacientes tornam difcil aos profissionais de sade manterem-se atualizados e procederem de forma prudente quanto escolha do melhor tratamento. Tal processo traz implicaes que oneram indivduos, instituies e os servios de sade. A informao fidedigna e isenta sobre medicamentos e a educao de seus usurios faz parte das intervenes recomendadas pela OMS para a promoo do uso racional17. A qualidade da informao to importante quanto a do medicamento. Atualmente, no h falta de informao e sim de habilidade para selecionar aquela que til, imparcial e confivel. Existem diferenas importantes entre publicidade de produtos com interesses comerciais e difuso de informaes cientficas com base em evidncias. Desta forma, alm de saber selecionar o material de qualidade, o profissional de sade deve ter suficiente conhecimento de ingls e espanhol para utilizar convenientemente fontes importantes de informaes. As informaes prestadas sobre medicamentos e tratamentos devem ser precisas, atualizadas, obtidas de fontes independentes, em linguagem de fcil compreenso a todos os profissionais de sade e aos usurios com o propsito de aumentar a efetividade do tratamento e a adeso, permitindo fcil prescrio, dispensao, uso e acompanhamento. Praticamente todos os pases com poltica nacional de uso de medicamentos possuem um formulrio teraputico. Alguns so respeitados em todo lugar e podem ser facilmente consultados. Destaca-se o WHO Model Formulary (WMF), lanado em 2002, atualizado em 2004, 2006 e 2008, tendo sido recm-lanado o WHO Model Formulary for Children (WMFC) em maro 2010. O principal propsito do WMF prover informao geral e especfica sobre o que consta na lista de medicamentos essenciais da OMS. Outro importante formulrio o British National Fomulary (BNF), criado nos anos 1960 e no nmero 60 (setembro de 2010), alm do British National Formulary for Children (BNFc), lanado h poucos anos. Alguns pases latinoamericanos j produzem seus formulrios e os atualizam periodicamente: o caso da Chile (1967), Argentina (1977), Cuba (1987) e Peru, entre outros. Em 2008, pela primeira vez no pas, surgiu o Formulrio Teraputico Nacional, elaborado com base na Rename 2006. Neste momento, 2010, ocorre sua primeira atualizao. Elaborado por uma subcomisso da Comare, formada principalmente por membros representantes de CIM (centro de informaes de medicamentos), o FTN do Brasil utilizou-se das melhores fontes cientficas para a sistematizao das informaes nele contidas. Com o propsito de orientar prescritores e demais profissionais do cuidado sade, no exerccio profissional no tocante utilizao racional dos medicamentos, o FTN contm informaes precisas e objetivas sobre indicaes teraputicas, contraindicaes, precaues, efeitos adversos, interaes, esquemas e cuidados de administrao, orientao ao paciente, formas e apresentaes disponveis comercialmente, alm de aspectos farmacuticos dos medicamentos selecionados. Entende-se que a Poltica Nacional de Medicamentos e a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica estabeleceram fortes estratgias para permitir o acesso e uso racional de medicamentos a todos os cidados.

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Cabe aos profissionais de sade apropriar-se das informaes aqui dispostas para, com responsabilidade e compromisso no s atenderem melhor aos pacientes como tornarem-se agentes da poltica de uso racional de medicamentos.1. 2. 3.

referncias

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16.

17.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia, DF. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 10 nov. 1998. n. 215. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Report on the 12th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. Geneva, 2002. (Technical Report Series, n. 914). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename. 7. ed. Brasilia: Ministrio da Sade, 2010. 250 p. (Serie B. Textos Bsicos de Sade). LAING, R.; HOGERZEIL, H. V.; ROSS-DEGNAN, D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning, Oxford, Inglaterra, v. 16, p. 13-20, 2001. WANNMACHER, L. Medicamentos essenciais: vantagens de trabalhar com este contexto. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. Brasilia, v. 3, n. 2, jan. 2006. BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 338, maio de 2004. Aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica, Braslia, Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 maio 2004. Seo I, n. 96. BRASIL. Ministrio da Sade; Organizao Pan-Americana de Sade; Organizao Mundial de Sade. Avaliao da Assistncia Farmacutica no Brasil: Estrutura, Processo e Resultados. Braslia, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3.237, de 24 de dezembro de 2007. Aprova as normas de execuo e de financiamento da assistncia farmacutica na ateno bsica em sade. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 26 dez. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.982, de 26 de novembro de 2009. Aprova as normas de execuo e de financiamento da assistncia farmacutica na ateno bsica. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 30 nov. 2009. MARN, N; LUIZA, V. L.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S.; SANTOS, S. M. (Orgs.). Assistncia farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade; Organizao Pan-Americana da Sade. Avaliao da Assistncia Farmacutica no Brasil. Braslia, 2005. (Srie tcnica medicamentos e outros insumos essenciais para a Sade). BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Nota tcnica conjunta: qualificao da assistncia farmacutica, de 20 de janeiro de 2008. Braslia, DF, 2008. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Agencia Nacional de Vigilncia de Medicamentos. Braslia, 2005-2009. Disponvel em: . SISTEMA NACIONAL DE INFORMAES TOXICO FARMACOLGICAS. Sinitox divulga novos dados de intoxicao humana. [S.l.], 2009. Disponvel em: . Acesso em: 29 out. 2010. CENTRO DE INFORMAES TOXICOLGICAS. Estatisticas anuais. Florianpolis, [2009]. Disponvel em: . Acesso em: 29 out. 2010. PONTES JUNIOR, D. M. A seleo de medicamentos para o monitoramento da qualidade laboratorial no Brasil: articulao entre a vigilncia sanitria e a Poltica Nacional de Medicamentos. Rio de Janeiro: s.n., 2007. xv, 128 p. Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2007. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines. [S.l.], n. 5; Sep. 2002. 6p.

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Instrues de uso

instrues de usoAs Partes Este Formulrio est dividido em quatro partes: captulos gerais, captulos introdutrios (sees A, B e C), monografias e apndices. Os Captulos Gerais, contidos na Parte I, incluem textos referentes a temas gerais de farmacoterapia que tratam de prescrio de medicamentos, uso de medicamentos em crianas e idosos, interaes de medicamentos e reaes adversas. Na Parte II, encontram-se as Sees contendo texto introdutrio s monografias que discute as provas clnicas que justificaram as incluses dos medicamentos na Rename e, portanto, naquele grupo farmacolgico. Assim, a Seo A inclui medicamentos usados em manifestaes gerais de doenas, a Seo B os medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas orgnicos e a Seo C compreende outros medicamentos e produtos para a sade. As Monografias dos medicamentos constantes na Rename esto contidas na Parte III, em ordem alfabtica, considerando-se itens relevantes para adequada prescrio. Finalmente, na Parte IV, foram acrescentados quatro apndices dos quais constam tabelas que tratam dos seguintes temas: (A) frmacos e gravidez; (B) frmacos e lactao; (C) frmacos e hepatopatias, e (D) frmacos e nefropatias.SubseoImunossupressores e imunoterpicos Monografias dos produtos em ordem alfabtica

7. Imunossupressores e imunoterpicosJos Gilberto Pereira A in uncia do sistema imune em doenas humanas enorme. O desenvolvimento de vacinas contra agentes infectantes emergentes, tais como o vrus da imunode cincia humana (HIV) e vrus Ebola, um dos desa os mais importantes enfrentados pela comunidade cient ca. Doenas relacionadas ao sistema imune so relevantes problemas de sade. As doenas imunolgicas esto crescendo em propores epidmicas, o que exige abordagens agressivas e inovadoras para o desenvolvimento de novos tratamentos. Estas doenas incluem um amplo espectro como a artrite reumatoide, diabetes melito tipo I, lpus eritematoso sistmico e esclerose mltipla, tumores slidos e doenas hematolgicas malignas, doenas infectantes, asma e vrias condies alrgicas. Alm disso, uma das grandes oportunidades teraputicas para o tratamento de muitas doenas o transplante de rgos. No entanto, a rejeio de rgos pelo sistema imune continua a ser o nico grande obstculo ao uso difundido dessa tecnologia. Uma melhor compreenso do sistema imunolgico levou ao desenvolvimento de novos tratamentos para imunopatias1, 2. Os imunoterpicos ou imunobiolgicos da Rename incluem vacinas, toxoides, soros e imunoglobulinas. 7.1 Imunossupressores Jos Gilberto Pereira Os imunossupressores so usados para suprimir rejeio em receptores de transplante de rgos e para tratar uma variedade de doenas in amatrias e imunopatias. Pacientes submetidos a transplante de rgos slidos so geralmente mantidos em tratamento com corticosteroide combinado com um inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo), ou com frmacos antiproliferativos (azatioprina ou micofenolato de mofetila), ou com ambos1. Imunossupressores so usados para modular a resposta imune de trs maneiras: imunossupresso, tolerncia e imunoestimulao. Quatro classes principais desses frmacos imunossupressores compreendem: glicocorticoides, inibidores da calcineurina, agentes antiproliferativos e antimetablitos, e os anticorpos. O eixo central da imunomodulao a induo e manuteno da tolerncia imunolgica, o estado ativo de no resposta a antgeno espec co. Abordagens em que se emprega imunossupresso para superar os riscos de infeces e tumores incluem o bloqueio coestimulatrio, quimerismo de clula doadora, antgenos leucocitrios humanos (HLA) solveis, e as terapias com base em antgenos 2. Azatioprina til como complemento na preveno da rejeio de transplante renal. O frmaco geralmente usado com outros agentes imunossupressores (corticosteroides, ciclosporina, e citotxicos). Embora a azatioprina tenha atividade na artrite reumatoide, em razo de sua elevada toxicidade deve ser reservada para uso em pacientes com doena grave, ativa, erosiva e no respondente ao cido acetilsaliclico, aos anti-in amatrios no-esteroides e s terapias modi cadoras da doena. 2, 3-5 (ver monogra a, pgina 413). Ciclofosfamida pode ser utilizada, de modo opcional, na artrite reumatoide grave com manifestaes sistmicas, geralmente em pacientes com doena grave que no responde a outros frmacos. Sua toxicidade limita a utilidade 6. de maior valor no controle de complicaes sistmicas, mediadas por anticorpos, de doenas tais como vasculites, por meio da inibio da funo das clulas B 2-4 (ver monogra a, pgina 467).

Alertar para no ingerir juntamente a suplementos de clcio, anticidos e suco de laranja. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for a menos de 8 horas, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3, 33 Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C.ATENO: atenolol um betabloqueador cardiosseletivo sem atividade simpaticomimtica intrinseca e propriedades estabilizantes de membrana. Substituido pelo metoprolol no tratamento de arritmia. Em hipertenso no recomendado para pacientes com mais de 60 anos, grvidas e aqueles com intervalo QT longo. A segurana e eficcia no est estabelecido em crianas.

Item

atracrio (ver besilato de atracrio) atropina (ver sulfato de atropina) azatioprina

Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2010: Item 7.1 Apresentao Comprimido 50 mg. Indicaes1-4 Preveno de rejeio de transplantes Contraindicaes1-3 Hipersensibilidade a azatioprina ou mercaptopurina. Uso prvio de agentes alquilantes. Gravidez: categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: toxicidade hematolgica ou outra (pode ser necessrio interromper o tratamento). supresso de medula ssea (identi car sinais ou sintomas e monitorar neutropenia ou trombocitopenia, semanalmente, nas primeiras 4 semanas, depois reduzir a frequncia de monitoria para no mnimo a cada 3 meses). idosos (reduzir dose devido a diminuio da funo renal). Lactao (ver apndice B). Insu cincia renal (ver apndice D). Insu cincia heptica (ver apndice C). Esquemas de administrao1-4 Adultos Rejeio de transplantes Dar 3 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia; no ps-operatrio: 1 a 4 mg/ kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta, aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar doses efetivas menores. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Meia-vida de eliminao: 5 horas.413

Texto introdutrio: evidncias clnicas dos medicamentos includos.

Monografias: organizadas por ordem alfabtica pelo nome do frmaco

Apndice A Apndice B Apndice C Apndice D

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A qualidade das informaes O material bibliogrfico deste Formulrio baseia-se em informaes atuais, independentes e cientificamente fidedignas e foi selecionado com iseno de conflitos de interesses. As evidncias advm de fontes de elevado crdito, como estudos com adequado mtodo cientfico, as bases de dados Clinical Evidence, Biblioteca Cochrane e outras publicaes internacionais de medicamentos. As referncias das fontes empregadas na elaborao dos captulos gerais e dos apndices foram dispostas no fim dos respectivos textos. As referncias dos captulos introdutrios das Sees A, B e C bem como das monografias foram13


agrupadas no fim de cada uma das Partes. Nas monografias considerou-se bibliografia bsica composta de oito fontes tercirias (livros e bases de dados). Em alguns casos, a bibliografia bsica foi acrescida de outras fontes cientficas; todas as fontes citadas nas monografias esto alocadas ao final da Parte III do Formulrio, iniciando-se com as oito fontes bsicas. Provas referentes aos medicamentos selecionados As provas clnicas subsidiam as incluses dos medicamentos na Rename e justificam as indicaes teraputicas. Dependendo dos estudos que do origem s provas, geram-se diferentes graus de recomendao. A conduta com base em provas intensifica benefcios e reduz riscos e custos, caractersticas do modelo de uso racional de medicamentos. Constitui-se, pois, em estratgia que visa a promoo deste uso por todos os profissionais da sade e pelos consumidores. Por isso todo o empenho deve ser voltado para selecionar a melhor evidncia disponvel capaz de melhorar a sade individual e a coletiva, fornecendo condies que permitam sua incorporao prtica diria. monografias As monografias contm informaes sucintas, objetivas e relevantes para auxiliar a prescrio, dispensao e uso racional de medicamentos. Destacaram-se em cada item somente as informaes cuja pertinncia clnica fosse importante na sua utilizao habitual, considerando indicaes, contraindicaes, precaues, efeitos adversos, interaes medicamentosas, armazenamento e orientaes especficas dirigidas a profissionais da sade e pacientes. O nome dos frmacos seguiu a Denominao Comum Brasileira (DCB) em verso atualizada de 2010. Especificamente quanto a imunobiolgicos, a designao de algumas vacinas no consta na DCB. As apresentaes so as constantes na Rename. Dependendo da natureza do uso (indicaes, formas farmacuticas etc), foram elaboradas mais de uma monografia para o mesmo frmaco. Em algumas monografias h um quadro de destaque, contendo a palavra ATENO, para as informaes relevantes que no se incluem nos itens da monografia ou que podem estar dispersas em mais de um item. Os itens constantes nas monografias so relacionados no Quadro 1.

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Instrues de uso

Quadro 1 . Itens constantes nas MonografiasNOME DO FRMACO nome na Rename, DCB APRESENTAES foram dispostas as apresentao constantes na Rename 2010 . INDICAES selecionadas preferentemente as que tem prova de nvel 1 com grau de recomendao A . CONTRAINDICAES foram apresentadas as contraindicaes absolutas . PRECAuES incluem as contraindicaes relativas e informaes referentes a grupos de risco . ESQuEMAS DE ADMINISTRAO tratados por indicao e faixa etria, considerando as apresentaes da Rename 2010 . Indicaram-se doses e vias de administrao e, em alguns casos, o modo de administrao (por exemplo, infuso lenta etc .) . ASPECTOS FARMOCOCINTICOS ClINICAMENTE RElEVANTES (justificao para a prescrio) aspectos relacionados com a absoro, biodisponibilidade, latncia (incio da ao), durao da ao, pico de efeito, meia-vida de eliminao, metabolismo e excreo . EFEITOS ADVERSOS foram citados os mais frequentes e mais graves, agrupados por sistemas . INTERAES DE MEDICAMENTOS consideraram-se efeitos sinrgicos ou antagnicos, incluindo interaes contraindicadas, graves e moderadas . ORIENTAES AOS PACIENTES foram destacadas as informaes sobre uso do medicamento que os profissionais de sade devem comunicar ao paciente . ASPECTOS FARMACuTICOS informaes sobre conservao, transporte, preparo, incompatibilidades orientao aos profissionais quanto a preparao e particularidades das formas farmacuticas .

Como encontrar um frmaco Os frmacos podem ser encontrados pelo ndice, em ordem alfabtica. Por exemplo, acetato de hidrocortisona ou hidrocortisona. As monografias, na Parte III, esto dispostas tambm em ordem alfabtica. O leitor poder tambm buscar informaes sobre o frmaco na seo em que est includo na Rename. Por exemplo, para encontrar o frmaco carbamazepina, basta procurar da seguinte forma: Procurar a Seo:

SEo B. mEDiCAmENToS uSADoS Em DoENAS DE rGoS E SiSTEmAS orGNiCoSE ento a subseo:

13 mEDiCAmENToS QuE ATuAm SoBrE o SiSTEmA NErVoSo CENTrALPor fim o grupo farmacolgico:

13.1

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Nos grupos farmacolgicos, dispostos nos captulos introdutrios da Parte II, sero mencionados os frmacos daquele grupo includos na Rename 2010. Ao final do texto sobre cada frmaco remete-se para a pgina da monografia correspondente (ver monografia, pgina 445). Apndices Foram includos quatro apndices que se referem a cuidados e manejos envolvidos no uso de frmacos em gravidez (Apndice A), lactao (Apndi15


ce B), hepatopatias (Apndice C) e nefropatias (Apndice D). As informaes contidas complementam aquelas das monografias. Ou seja, a chamada para o apndice indica que o leitor poder encontrar uma explicao detalhada. No se recomenda a consulta aos Apndices sem prvia leitura da monografia. Abreviaturas, siglas e unidades de medida O quadro 2 apresenta o significado de abreviaturas, siglas e unidades citadas nos captulos e monografias do FTN. Quadro 2 . Abreviaturas, siglas e unidades de medidaSiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA ABC ABS ADEC AE Aids AINE AlT APD ARV ASA AST ATV ATVr AuC AV AZT BAP BCG BEAM C CAP CAPD CAT CAV CD3 CD4 abacavir acrilonitrila, butadieno, estireno Australian Drug Evaluation Committee atividade especfica sndrome da imunodeficincia adquirida anti-inflamatrio no-esteroide alanina aminotransferase dilise peritoneal automatizada antirretroviral American Society of Anesthesiologists aspartato aminotransferase atazanavir atazanavir + ritonavir rea sob a curva atrioventricular zidovudina bleomicina, doxorrubicina, cisplatina bacilo Calmette-Gurin carmustina, etoposdeo, citarabina, melfalana grau clsius (centgrado) ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatina dilise peritoneal ambulatorial continuada ciclofosfamida, topotecano, citarabina ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina complexo proteico 3 (cluster of differentiation 3, em ingls) grupamento de diferenciao 4 (cluster of differentiation 4, em ingls), uma molcula que se expressa na superfcie de algumas clulas T carboplatina, epirrubicina, etoposdeo creatina quinase ciclofosfamida, metotrexato, fluoruracila citomegalovrus gs carbnico ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, metrotexato em altas doses, metotrexato intratecal SiGNiFiCADo

CEV CK CMF CMV CO2 CODOX-M

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Instrues de uso

SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA COMT COP-BlAM COX-1 COX-2 CTl CYP2D6 CYP3A4 DAT DCE ddI DI DIME dl DPOC DST DT DTP + HiB ECA ECF ECG EDTA EFZ EMA ESHAP FDA FG FiO2 FN g g/dl G1P1[8] G6PD GABA GAMA- GT G-CSF h H HAART HBV HCV catecol-O-metiltransferase

SiGNiFiCADo

ciclofosfamida, vincristina, prednisona, bleomicina, doxorrubicina e procarbazina enzima ciclo-oxigenase 1 enzima ciclo-oxigenase 2 contagem total de linfcitos isoenzima 2D6, membro do complexo citocromo P450 isoenzima 3A4, membro do complexo citocromo P450 citarabina, daunorrubicina, tioguanina depurao da creatinina endgena didanosina doxorrubicina, ifosfamida dexametasona, ifosfamida, epirrubicina decilitro doena pulmonar obstrutiva crnica doena sexualmente transmissvel difteria e ttano difteria, ttano, pertussis (coqueluche) e Haemophilus influenzae tipo B (vacina tetravalente) enzima conversora de angiotensina epirrubicina, cisplatina, fluoruracila eletrocardiograma cido etilenodiaminotetractico efavirenz etoposdeo, metotrexato, actinomicina etoposdeo, metilprednisolona, cisplatina, citarabina Food and Drug Administration filtrao glomerular frao de oxignio inspirado Formulrio Nacional grama grama por decilitro cdigo de um sorotipo utilizado na produo de vacinas contra rotavrus glicose-6-fosfato desidrogenase cido gama-aminobutrico gama-glutamiltransferase fator estimulante de colnias de granulcitos hora isoniazida tratamento antirretroviral de alta atividade vrus da hepatite B vrus da hepatite C

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SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA HDl HiperVAD HIV HIV/HCV HMGCoA HPlC HPMC HPV HR HTlV 1 ICC ICE IE IECA IFG IMAO IP ITRN ITRNN ISRS IVAC kg l lDl l/kg/h lPV lPV/r lSA2l2

SiGNiFiCADo

lipoprotenas de alta densidade ciclofosfamida, mesna, vincristina, doxorrubicina, dexametasona vrus da imunodeficincia humana indivduos HIV positivos coinfectados com o vrus da hepatite C hidroximetilglutarilcoenzima A cromatografia lquida de alta eficincia hidroxipropilmetilcelulose papilomavrus humano receptor de hormnio vrus pertencente a famlia Retroviridae, a mesma do HIV (Human T lymphotropic virus type 1) insuficincia cardaca congestiva ifosfamida, carboplatina, etoposdeo ifosfamida, etoposdeo inibidor da enzima conversora de angiotensina ndice de filtrao glomerular inibidor de monoamina oxidase inibidor de protease inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo inibidor seletivo de recaptao de serotonina ifosfamida com mesna, etoposdeo, citarabina em altas doses, metotrexato intratecal quilograma litro lipoprotenas de baixa densidade litro por quilograma por hora lopinavir lopinavir + ritonavir ciclofosfamida, metotrexato intratecal, vincristina, daunorrubicina, prednisona, citarabina, asparaginase, tioguanina, carmustina e hidroxiureia limite superior normal metro quadrado doxorrubicina, ciclofosfamida, metotrexato, vincristina, bleomicina, em associao com sulfametoxazol-trimetoprima e prednisona mecloretamina, doxorrubicina, cisplatina, dacarbazina, vincristina, ciclofosfamida mesna e ifosfamida, doxorrubicina, dacarbazina monoamina oxidase vacina conjugada contra meningococo C miliequivalente-grama miliequivalente-grama por litro miligrama

lSN m2 MACOP-B MADDOC MAID MAO MencC mEq MEq/l mg

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Instrues de uso

SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA MIME min ml mm3 mmol MOPP MOPP/ABV MVAC ng NPT NVP NNT O2 OMS P450 PA PaO2 PCP PEBA pH PPD PSA PVB PVC PVP QT

SiGNiFiCADo

mitoguazona, ifosfamida, metotrexato, etoposdeo minuto mililitro milmetro cbico milimol mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona/ doxorrubicina, bleomicina e vimblastina vimblastina, metotrexato, doxorrubicina, cisplatina nanograma nutrio parenteral total nevirapina nmero necessrio para tratar oxignio Organizao Mundial da Sade citocromo P450 presso arterial presso arterial de oxignio pneumonia por Pneumocystis cisplatina, etoposdeo, bleomicina, doxorrubicina potencial hidrogeninico derivado proteico purificado antgeno prosttico especfico cisplatina, vimblastina, bleomicina cloreto de polivinila cisplatina, etoposdeo intervalo no eletrocardiograma entre o incio da onda Q (princpio da despolarizao) e o final da onda T (repolarizao dos ventrculos) rifampicina Razo Normalizada Internacional = coeficiente internacional normatizado (descritor recomendado na relao de Descritores em Cincias da Sade, como traduo para International Normalised Ratio INR) ritonavir estreptomicina soro antiaracndico soro antibotrpico soro antibotrpico-crotlico soro antibotrpico-laqutico soro anticrtalico soro antielapdico soro antiescorpinico soro antilaqutico

R RNI

RTV S SAAr SAB SABC SABl SAC SAE SAEEs SAl

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SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA SAlatr SAlon SAlox SQV SNC SRSP TARV TC TCF TDF TP TSH TT TTPa u u/dl uI uI/kg uI/ml uN uSP uT VAC Vad Vd VEF1 VHB VHS-1 VHS-2 VIP VORH VVZ Z 3TC > < soro antilatrodtico soro antilonmico soro antiloxosclico saquinavir sistema nervoso central

SiGNiFiCADo

sndrome de reao sistmica precoce terapia antirretroviral tempo de coagulao docetaxel, cisplatina, fluoruracila fumarato de tenofovir desoproxila tempo de protrombina hormnio estimulante da tireoide tempo de trombina tempo de tromboplastina parcial ativada unidade uSP (united States Pharmacopeia) unidades/decilitro unidade internacional unidade internacional por quilograma unidade internacional por mililitro ureia nitrogenada united States Pharmacopeia unidade turbeculnica ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, dactinomicina volume aparente de distribuio volume de distribuio volume expiratrio forado em um minuto vacina contra hepatite B vrus herpes simples tipo 1 vrus herpes simples tipo 2 ifosfamida, cisplatina, etoposdeo vacina oral de rotavrus humano vrus varicela zoster pirazinamida lamivudina maior que menor que

20

PArTE i CAPTuLoS GErAiS: TEmAS Em FArmACoTErAPiA


Vera lcia Edais Pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Introduo A prtica clnica se depara muitas vezes com incertezas, especialmente quanto s consequncias, em termos de risco e de benefcios, que podem advir de uma tomada de deciso 1. A prescrio um ato que resulta de um conjunto amplo de fatores e que pode finalizar em diferentes desfechos. O paciente , na verdade, um ator ativo e tem importante papel neste processo. Antes que a prescrio acontea preciso, em primeiro lugar, que o paciente sinta-se comprometido com sua sade fsica e que busque ajuda de um profissional de sade. Os profissionais da sade legalmente aptos a prescrever so mdicos, mdicos-veterinrios, cirurgiesdentistas e os enfermeiros, conforme estabelecido na legislao 2, 3. Estudo realizado em Fortaleza concluiu que 56,4% das consultas resultam em prescrio mdica. Apenas cerca de 30% das vezes se pergunta sobre reaes alrgicas e sobre uso de outros medicamentos. Neles, pouco se informa aos pacientes sobre possveis reaes adversas (26,7%) ou interaes de medicamentos (41,8%) 4. A prescrio mais conscienciosa envolve adequadas noes de farmacodinmica, farmacocintica, dose, interaes e efeitos adversos, regulamentao sanitria e o uso de fontes de informao. Alm do conhecimento, so necessrias algumas habilidades e atitudes, precisamente aquelas que fazem com que se aborde criticamente a informao sobre medicamentos, em especial, sobre os novos medicamentos. Essas podem ser resumidas como princpios da prescrio conservadora: um pensamento clnico que v alm dos medicamentos; uma prescrio mais estratgica; maior vigilncia de efeitos adversos; cuidado e postura crtica em relao a novos medicamentos; partilha das decises teraputicas com os pacientes e considerar ganhos e perdas no longo prazo 5. A Organizao Mundial da Sade 6 sugere seis etapas para o processo de prescrio racional de medicamentos. Na 1 etapa, preciso que o profissional acolha as informaes vindas do paciente, investigue e interprete seus sinais e sintomas, para definir melhor o problema e realizar um diagnstico. Alm do diagnstico, necessrio investigar sobre doenas concomitantes, uso de outros medicamentos e histria de efeito adverso a algum tipo de teraputica medicamentosa. Na 2 etapa, o profissional de sade especifica os objetivos teraputicos e na 3 etapa ele seleciona o medicamento mais seguro e efetivo para aquele paciente. Na investigao e seleo do tratamento para um caso especfico, o profissional utiliza sua experincia clnica e informaes que adquire de diferentes fontes adequadas ou no (colegas, livros, revistas cientficas, propaganda e/ ou propagandistas). A maior experincia, bem como a utilizao de fontes de informao baseadas em evidncias cientficas, favorecem a melhor prescrio. Outros fatores, relacionados aos pacientes, ao profissional de sade e ao processo e ambiente de trabalho podem tambm influenciar no ato prescritivo 7. A 4 etapa constitui-se do ato da prescrio que pode conter medidas medicamentosas e/ou medidas no medicamentosas. Muitas vezes estas ltimas contribuem sobremaneira para a melhoria das condies de sade do paciente. necessrio que constem nas prescries as informaes essenciais para a dispensao e para o uso adequado do medicamento, evitando que se comprometa a adeso ao tratamento, bem como eventos adversos ou falhas teraputicas, uma vez que o registro inadequado de informaes na prescrio responde22

Prescrio de medicamentos


por grande parte dos erros de medicao. Estudos realizados em unidades de sade, no Brasil, tm identificado a ausncia no registro de informaes importantes como tempo de tratamento, forma farmacutica, apresentao farmacutica e mesmo via de administrao 8. Alm da incompletude, tm sido tambm relatados o uso de abreviaturas, rasuras, mudanas e mesmo ilegibilidade na prescrio 9. importante que a teraputica, na medida do possvel, tenha um esquema de administrao cmodo e seja acessvel, em termos de oferta na rede pblica de sade. Teraputicas mais complexas esto associadas ao menor cumprimento do tratamento proposto. prudente que se evite a polifarmcia, j que pode dificultar a adeso e resultar em interaes de medicamentos indesejveis 10. A 5a etapa a de informar ao paciente sobre a teraputica selecionada e a 6 etapa a monitoria do tratamento que foi proposto. O paciente deve ser informado, em linguagem clara e acessvel, sobre o que lhe est sendo prescrito e sobre o que pode esperar de benefcios e de problemas relacionados prescrio. Deve explicitar a durao do tratamento, a forma de armazenamento e o que fazer com suas sobras 5. Faz parte do ato de prescrever o estmulo adeso ao tratamento, entendida como a etapa final do uso racional de medicamentos 11. O grau de adeso varia de acordo com o mtodo e o conceito de adeso utilizado e, em determinadas situaes, compromete o resultado esperado da teraputica. Pode chegar a apenas cerca de 50% para a populao infantil. Fontes de informao sobre os medicamentos As fontes de informao sobre os medicamentos e as utilizadas para a prescrio so variadas e de diferentes locais, nem sempre isentas ou produzidas de forma cientfica. necessrio que o profissional de sade tenha sempre uma atitude crtica frente a elas, de forma a selecionar os estudos com menos vieses, uma vez que alguns estudos visam objetivos mais comerciais do que propriamente cientficos 12, 13, 14. Algumas fontes que se baseiam em reviso das evidncias cientficas podem ser encontradas nos seguintes stios: Centro Cochrane do Brasil http://www.centrocochranedobrasil.org.br e http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Collaboration http:// www.cochrane.org; POEMs Pieces of Evidence that Matters www.infopoems.com; Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp). Pepe & Osorio-de-Castro (2000) 7 resumem os tipos de fontes de informao produzidas e difundidas a respeito de medicamentos. 1. Literatura cientfica publicada em revistas cientficas independentes. So as fontes consideradas as mais atualizadas e exigentes quanto qualidade. Annals of Internal Medicine http://www.acponline.org/journals/annals Archives of Internal Medicine http://www.ama-assn.org/ British Medical Journal http://www.bmj.com JAMA http://www.jama.com New England J Medicine http://www.nejm.com The Lancet http://www.lancet.com 2. Fontes de informao oficiais. So produzidas por organizaes/instituies, pblicas e privadas, internacionais, como a Organizao Mundial de Sade (OMS), Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) ou nacionais como Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e Ministrio da Sade. WHO Drug Information. Disponvel em: www.who.int/entity/medicines/ publications/druginformation/en/

23


WHO Model Formulary, 2008. Disponvel em www.who.int/entity/selection_medicines/list/WMF2008.pdf BNF 60 British National Formulary. London: British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2010. Disponvel em: www.bnf.org BNFC. British National Formulary. London: British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2010-2011. Disponvel em: www.bnf.org Uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados www.opas.org.br Protocolos Clnicos reconhecidos nacionalmente (incluindo aqueles utilizados nos Programas Nacionais) http://www.opas.org.br/medicamentos/ index.cfm?ent=2&carregar=4&cat=2# 3. Livros-textos. Contm informaes mais gerais como os de Medicina e Farmcia ou mais especficas, relativas Farmacologia, Farmacologia Clnica, Teraputica e s reaes adversas a medicamentos. As informaes neles contidas so mais consolidadas embora menos atualizadas. So exemplos deste tipo de fonte, reconhecidos internacionalmente: Goodman & Gilmans: The Pharmacological Basis of Therapeutics 15, Meylers Side Effects of Drugs 16, Drug Information Handbook 17, Drugs in Pregnancy and Lactation 18, Drug Interaction Facts 2005: the authority on drug interactions 19 . No Brasil, pode-se citar o livro Farmacologia Clnica: fundamentos da teraputica racional 20. 4. Informaes trocadas entre os profissionais. Interessa aos prescritores, dispensadores e mesmo aos usurios a rede hoje existente, no Brasil, de Centros de Informaes sobre Medicamentos (CIM). Eles funcionam com base em consultas dos profissionais de sade e dos consumidores feitas a rgos profissionais ou universidades e as informaes referentes a estes CIM podem ser acessadas no stio http://www.farmaceuticovirtual.com.br/html/centrodeinf.htm. 5. Outras fontes disponibilizadas em internet. Algumas bases de dados contm informaes relativas a medicamentos 21: PubMed (Medline) http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed; Bireme/Bvs http://regional.bvsalud.org/php/index.php Klasco R. K. (Ed): USP DI Drug Information for Health Care Professional. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponvel em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br Klasco R. K. (Ed): DRUGDEX System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponvel em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br Klasco R. K. (Ed): Martindale. The Extra-Pharmacopoeia. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponvel em: http:// www.novo.periodicos.capes.gov.br La Revue Prescrire www.prescrire.org Bandolier http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ Therapeutic Initiative (http://www.ti.ubc.ca/) Butlett Groc http://www.icf.uab.es/informacion/boletines Australian Prescriber www.australianprescriber.com Uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados (www.opas.org.br) Bases legais e regras bsicas da prescrio A prescrio um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/teraputicas ali arrolados 2. importante que a prescrio seja clara, legvel e em linguagem compreensvel. Alguns preceitos gerais, definidos em lei 22, 23 so obrigatrios,24


outros correspondem a Boas Prticas 24, 25 (Resoluo CFF 357/2001 e Conselho Federal de Medicina, 1988). 1. A prescrio deve ser escrita sem rasura, em letra de frma, por extenso e legvel, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas oficiais. No mbito do Sistema nico de Sade, adota-se o nome genrico correspondente Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao Comum Internacional (DCI). Nos servios privados de sade, a prescrio pode ser feita utilizando o nome genrico ou o comercial. Nome e quantidade total de cada medicamento (nmero de comprimidos, drgeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e durao do tratamento. Via de administrao, intervalo entre as doses, dose mxima por dia e durao do tratamento. Em alguns casos pode ser necessrio constar o mtodo de administrao (ex. infuso contnua, injeo em bolo); cuidados a serem observados na administrao (ex. necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com lquido); horrios de administrao (nos casos de possvel interao alimentar ou farmacolgica, visando maior comodidade, adeso ou melhora do efeito teraputico) ou cuidados de conservao (ex. manter o frasco em geladeira). No abreviar formas farmacuticas (comprimido ou cpsula e no comp. ou cap), vias de administrao (via oral ou via intravenosa e no VO ou IV), quantidades (uma caixa e no 1 cx.) ou intervalos entre doses (a cada 2 horas e no 2/2h) Prescrever se necessrio incorreto e perigoso, pois transfere, ilegalmente, a responsabilidade da prescrio ao paciente ou a quem deve administrar o medicamento, incentivando a auto-medicao. O prescritor deve manifestar por escrito se no deseja permitir a intercambialidade de sua prescrio, pelo genrico 23. 2. So obrigatrios a assinatura e o carimbo do prescritor. Nome por extenso, endereo e telefone do prescritor so desejveis, de forma a possibilitar contato em caso de dvidas ou ocorrncia de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos. 3. A data da prescrio deve ser explicitada. 4. Usar o receiturio especfico para prescrio de frmacos, inclusive os que se encontram sob controle da autoridade regulatria e que sero abaixo comentados. 5. No indicar atos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas. 23. 6. No receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel nem assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou outros documentos mdicos 25. Alguns frmacos so controlados por autoridade reguladora por meio de receiturio especfico para as suas prescries. A Portaria SVS/MS n 344/1998 26 regulamenta as listas de substncias de uso controlado como os entorpecentes, psicotrpicos, imunossupressores, antirretrovirais, talidomida entre outros. Estas substncias compem as listas que devem ter a prescrio acompanhada de documento denominado Notificao de Receita que autoriza a dispensao de entorpecentes e psicotrpicos (NR A e B) ou Notificao de Receita Especial (retinoides e imunossupressores), (ou que devem ser feitas por meio de receita de controle especial, receita especial ou receita especfica para a prescrio de talidomida. A Notificao de Receita do tipo A de cor amarela e usada para a prescrio dos medicamentos presentes nas listas A1, A2 e A3, entorpecentes e psicotrpicos. Ela fornecida, de forma numerada e controlada, gratuitamente, pela autoridade sanitria estadual ou pelo Distrito Federal, aos profissionais e instituies cadastradas, em talonrio de 20 folhas. A Notificao de Receita do tipo B 25


de cor azul e usada para a prescrio de psicofrmacos como benzodiazepnicos, barbitricos e anorexgenos, e pode ser impressa pelo profissional ou pela instituio. Caso o prescritor decida receitar acima da quantidade determinada pela legislao, ele deve preencher justificativa com o diagnstico da doena, posologia, data e assinatura e entregar junto com a receita B ao paciente para que ele possa adquirir o medicamento na farmcia ou drogaria. A Notificao de Receita de controle especial de cor branca e deve ser preenchida em 2 vias. A primeira via de posse da farmcia ou drogaria e a segunda do paciente. utilizada para prescrio dos componentes das listas C1 (substncias de controle especial como anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicticos) e C5 (anabolizantes). Os antirretrovirais (lista C4) devem ser prescritos, apenas por mdicos, em formulrio prprio estabelecido pelo programa nacional de DST/ Aids e aviados ou dispensados em farmcias do SUS, na qual uma via da receita fica retida e a outra fica com o paciente. Ao paciente, dever ser entregue um receiturio mdico com informaes sobre seu tratamento. A Notificao de receita para a prescrio de talidomida (lista C3) de cor branca e deve ser usada pelos servios pblicos de sade cadastrados no rgo de Vigilncia Sanitria Estadual. As substncias retinoicas (lista C2) so prescritas em notificao de receita especial, de cor branca, impressa pelo mdico ou pela instituio a qual seja filiado. O Quadro 1 fornece as principais informaes sobre os tipos de notificao de receita. Nos estabelecimentos hospitalares, clnicas mdicas, oficiais ou particulares, os medicamentos base de substncias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2, C2, C3 podero ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regime de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita por profissional em exerccio no mesmo 21.

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Quadro 1 Principais informaes sobre os tipos de notificao de receita .Quantidade mxima/prescrio Notificao de Receita fornecida pela autoridade sanitria estadual/DF Impressa pelo prescritor/instituio . Dispensao apenas na unidade Federativa da prescrio Prescrio de no mximo 3 substncias da classe C1 . A primeira via sujeita a reteno na farmcia/ drogaria Dispensao em todo o territrio nacional Prescrio apenas por mdicos . Aviada e dispensada em farmcias do SuS e sujeita a reteno de receita . Dispensado apenas pelo SuS Dispensao apenas na unidade Federativa da prescrio . Na prescrio de talidomida, paciente deve receber o Termo de Esclarecimento e o mdico deve assinar um Termo de Responsabilidade em duas vias, devendo uma via ser encaminhada Coordenao Estadual do Programa Dispensao apenas na unidade Federativa da prescrio . A receita deve ser acompanhada de Termo de Consentimento Ps-Informao assinado pelo usurio Dispensao/observaes

Lista de medicamentos

Tipo documento

Validade


A1 e A2 (entorpecentes: morfina, opiceos e derivados) e A3 (psicotrpicos: anfetaminas))

Notificao de Receita A

30 dias

Tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetvel .

B1 (benzodiazepnicos e barbitricos) B2 (anorexgenos)

Notificao de Receita B

30 dias

Tratamento por 60 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetvel

C1(anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicticos) e

Receita de controle especial em duas vias

30 dias

C5 anabolizantes

Tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetvel Tratamento por 6 meses para anticonvulsivante ou antiparkinsoniano

C4 antirretrovirais

Formulrio prprio do Programa Nacional de DST/Aids

Prescrio de no mximo 5 medicamentos da classe .

C3 (imunossupressores, inlcuindo a Notificao de Receita especfica para 15 dias a prescrio de talidomida talidomida)

Tratamento por 30 dias

C2 substncias retinoicas

Notificao de Receita especial

30 dias

Tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetvel

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A RDC Anvisa 58/2007 3 estabeleceu normas para a prescrio, dispensao e controle de substncias psicotrpicas anorexgenas. A prescrio destas substncias sujeita a notificao de receita de cor azul com validade, dentro da Unidade Federativa que concedeu a numerao, por 30 dias. Estabelece tambm as Doses Dirias Recomendadas (DDR) para medicamentos ou frmulas medicamentosas, para o tratamento da obesidade, que contenham estas substncias. Ela tambm probe a prescrio/dispensao de frmulas de dois ou mais medicamentos, em preparao separada ou em uma mesma preparao, com finalidade exclusiva de tratamento da obesidade, que contenham substncias psicotrpicas anorexgenas associadas entre si ou com ansiolticos, antidepressivos, diurticos, hormnios ou extratos hormonais e laxantes, simpaticolticos ou parassimpaticolticos. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), autoridade regulatria brasileira, permite a venda livre, sem necessidade de prescrio mdica, de alguns grupos de medicamentos para indicaes teraputicas especificadas na RDC Anvisa138/2003 27. referncias1. 2. 3. ABREU, M. M. et al. Apoios de deciso: instrumento de auxlio medicina baseada em preferncias. Uma reviso conceitual. Rev. Bras. Reumatol., Sao Paulo, v. 46, n. 4, p. 266-272, 2006. BRASIL. Lei Federal n. 7.498 de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a Regulamentao do exerccio da Enfermagem e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 26 jun. 1986. BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n. 58, de 5 de setembro de 2007. Aperfeioa o controle e a e fiscalizao de substncias psicotrpicas anorexgenas e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 6 set., 2007. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS FTN 30. ARRAIS, P.S.D.; BARRETO, M.L.; COELHO, H.L. Aspectos dos processos de precrio e dispensao de medicamentos na percepo do paciente: estudo de base populacional em Fortaleza, Cear, Brasil. Cad.Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n.4, p.927-937, 2007. SCHIFF, G. D.; GALANTER, W. L. Promoting more conservative prescribing. JAMA, Chicago, Ill., US, v. 301, n. 8, p. 865-867, 2009. SCHIFF, G. D.; GALANTER, W. L. Promoting more conservative prescribing. JAMA, Chicago, Ill., US, v. 301, n. 8, p. 865-867, 2009. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Guia para a boa prescrio mdica. Porto Alegre: Artmed, 1998. PEPE, V. L. E.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S. A interao entre prescritores, dispensadores e pacientes: informao compartilhada como possvel benefcio teraputico. Cad Sade Pblica, Rio de janeiro, v. 16, n. 3, p. 815-822, 2000. ACRCIO, F. A. et al. Analysis of medical prescriptions dispensed at health centers in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p. 72-79, 2004. MIASSO, A. I. et al. Prescription errors in Brazilian hospitals: a multi-centre exploratory survey. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 313-332, 2009. ACRCIO, F. A. et al. Complexidade do regime teraputico prescrito para idosos. Rev. Assoc. Med. Bras., Sao Paulo, v. 55, n. 4, p. 468-474, 2009. LEITE, S. N.; VASCONCELLOS, M. P. C. Adeso teraputica medicamentosa: elementos para a discusso de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Cinc. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p. 775-782, 2003. BERO, L.; RENNIE, D. Influences on the quality of published drug studies. Int. J. Technol. Assess. Health Care, New York, v. 12, p. 209-237, 1996. ROTHMAN, D. J. et al. Professional medical associations and their relationships with industry: a proposal for controlling conflict of interest. JAMA, Chicago, Ill., US, v. 301, n. 13, p. 1367-1372, 2009.

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

28


15. SCHWARTZ, L. M.; WOLOSHIN, S. Lost in transmission: FDA drug information that never reaches clinicians. N. Engl. J. Med., London, v. 361, p. 1717-1720, 2009. 16. BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. (Ed.). Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. 11. ed. New York: McGraw-Hill, 2006. 17. ARONSON, J. K. Meylers side effects of drugs., 15. ed. Amsterdam: Elsevier, 2006. 18. Lacy, C.F.; Armstrone, LL; Goldman, M.p.; Lance, L.L. (Editors). Drug Information Handbook: A compreehsive Resource for all clinicians and healthcare professionals. 19th. American Pharmacist Association, 2010-2011. 19. Briggs, G.G.; Freeman, R.K.; Yafee, S.J. Drugs In pregnancy and lactation. 8th Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2008. 20. Tatro, D.S. (Ed) Drug Interaction Facts 2009: The Authority on Drug Interaction. ST Louis: Facts & Comparisons, 2009. 21. FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M.B.C. (Eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 1074p. 22. LUIZA, V. L.; GONALVES, C. B. C. A Prescrio Medicamentosa. In: FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L. (Eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. 23. BRASIL. Lei Federal n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispe sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e d outras providncias. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Poder Executivo, Braslia, 21 dez. 1973. 24. BRASIL. Lei Federal n. 9.787 de 10 de fevereiro de 1999. Dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias.Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 11 fev. 1999. Disponvel em: . Brasil. Acesso em: 01 jul. 2002. 25. CONSELHO FEDERAL DE FARMCIA (Brasil). Resoluo 357, de 20 de abril de 2001. Aprova o regulamento tcnico das boas prticas de farmcia. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Poder Executivo, Braslia, 27 Abr. 2001. p. 24-31. 26. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resoluo CFM n 1.246/88. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. Braslia: CFM, 1988. Disponvel em: . Acesso em: 12 set. 2007. 27. BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da diretoria colegiada (RDC) n. 138, de 29 de maio de 2003. Dispe sobre o enquadramento na categoria de venda de medicamentos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 6 de jan. 2004.

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Janana Lopes Domingos, Patrcia medeiros-Souza, Celeste Aida Nogueira Silveira, Luciane Cruz Lopes A prescrio peditrica deve ser minuciosa, levando em conta aspectos especficos desta populao, tipos de formas farmacuticas e formulaes comercialmente disponveis, dose e indicao clnica com provas de segurana e eficcia. tarefa difcil de ser cumprida considerando as insuficientes provas que apoiam o uso de medicamentos em crianas1. Ainda nos dias de hoje isso mostra os riscos a que esta populao est submetido. A aprovao de medicamentos para uso em crianas por rgos reguladores est mais influda por consideraes comerciais do que clnicas2. Isso resulta em uso de medicamentos no licenciados e prescrio de uso no autorizados (off label). Em geral, pediatras, mdicos gerais e outros provm tratamento com base em sua experincia e julgamento, decidindo sobre indicaes, doses e formulaes1. Na prtica clnica, a prescrio racional de medicamentos deve considerar o emprego de dose capaz de gerar efeito farmacolgico (eficcia) com mnimos efeitos txicos (segurana). Assim, surge a necessidade de se considerarem caractersticas fisiolgicas da criana, de acordo com seu perodo de desenvolvimento, e parmetros farmacocinticos do frmaco3. As caractersticas fisiolgicas tm variedade, principalmente na primeira dcada de vida, acarretando mudanas na funo de cada rgo4. Durante as fases de crescimento (ver Quadro 1), as crianas esto em contnuo desenvolvimento, quando diferenas e processos de maturao no so matematicamente graduais ou previsveis5. Quadro 1 . Fases de desenvolvimento do ser humanoFASE Pr-natal Embrionria, de organognese Fetal Inicial Terminal Natal ou perinatal ou intranatal Ps-natal Infncia Recm-nascido lactente Pr-escolar Escolar Adolescncia Pr-puberal Ps-puberal Fonte: SILVA, 2006 0-12 anos 0-28 dias 0-2 anos 2-7 anos 7-10 anos 10-20 anos 12-14 a 14-16 anos 18 a 20 anos 0-9 meses 0-3 meses 3-9 meses 3-6 meses 6-9 meses iDADE

medicamentos em crianas

A simples extrapolao de doses para crianas com base apenas em peso corporal, rea de superfcie corporal ou idade pode trazer consequncias drsticas. Assim, eficcia e segurana da farmacoterapia nesta fase inicial da vida30

Medicamentos em crianas

requerem compreenso completa do desenvolvimento biolgico humano e da ontognese dos processos farmacocinticos6. O espectro dessa variedade fisiolgica se estende desde crianas que nasceram com menos de 36 semanas, que tm imaturidade anatmica e funcional dos rgos envolvidos nos processos farmacocinticos, at as que tm mais de oito anos de idade e os adolescentes, em que composio e funo dos rgos aproximam-se dos adultos jovens4. Aspectos farmacocinticos em crianas Absoro Existe mudana no pH gstrico de modo que pode haver alterao na biodisponibilidade dos medicamentos7. Logo depois do nascimento, o recm-nascido apresenta relativa acloridria; o pH do estmago, praticamente neutro depois do parto, decresce para 3 em 48 horas e nas 24 horas seguintes volta a ser neutro, permanecendo assim nos dez dias subsequentes. A partir de ento, h um decrscimo lento e gradual at alcanar valores do adulto por volta dos 2 anos de idade. Estas mudanas de pH no so observadas em prematuros. Eles parecem ter pouco ou nenhum cido livre durante os primeiros 14 dias de vida3. O pH intraluminal pode afetar diretamente o equilbrio e o grau de ionizao de um frmaco administrado oralmente, influindo na sua absoro4. De acordo com a idade da criana, quanto maior o pH gstrico, maior o grau de ionizao do medicamento, e menor a biodisponibilidade4. A repercusso clnica a de que o medicamento administrado por via oral em crianas tem a sua concentrao diminuda e pode ser necessrio um aumento da dose para manter a atividade teraputica7. Esvaziamento gstrico e motilidade intestinal tambm apresentam alteraes na fase inicial da vida. O esvaziamento gstrico pode aumentar cerca de 6 a 8 horas no primeiro ou segundo dia de vida. Frmacos absorvidos primariamente no estmago podem ter maior absoro inicialmente, diferentemente dos absorvidos no intestino delgado, que podem ter absoro retardada. O tempo de esvaziamento gstrico se aproxima dos valores dos adultos a partir dos primeiros 6-8 meses de vida3. Em razo do aumento do tempo de esvaziamento gstrico, a concentrao dos frmacos administrados at os 8 meses pode diminuir. Deve-se, portanto, observar se a ao farmacolgica do medicamento est sendo satisfatria7. Em recm-nascidos, o peristaltismo irregular e lento, ocorrendo aumento do tempo de absoro. Logo, doses usuais podem tornar-se txicas. Ao contrrio, na vigncia de diarreia, o peristaltismo aumentado tende a diminuir o grau de absoro8. Depois do nascimento, os alimentos estimulam a motilidade gastrintestinal9 que amadurece durante a primeira infncia4. A imaturidade da mucosa intestinal aumenta a permeabilidade, interferindo na absoro intestinal de frmacos e nas funes biliar e pancretica3. Deficincia de sais biliares e de enzimas pancreticas reduz a absoro de medicamentos que necessitam de solubilidade ou hidrlise intraluminal para serem absorvidos. O desenvolvimento dessas funes se d rapidamente no perodo ps-natal9. A absoro de frmacos administrados por via intramuscular afetada pelo reduzido fluxo sanguneo no msculo esqueltico e pelas contraes musculares ineficientes, sobretudo em recm-nascidos3. Levando-se em considerao que a absoro o processo do frmaco at a corrente sangunea e que o fluxo sanguneo est diminudo no msculo esqueltico, o frmaco leva mais tempo para comear a exercer ao farmacolgica devendo esta via ser utilizada quando no houver outra opo teraputica7. A absoro cutnea de frmacos administrados topicamente aumenta na presena de estrato crneo menos espesso, especialmente em bebs prematuros, quando h maior perfuso cutnea, epiderme mais hidratada e maior relao31


entre superfcie corporal total e peso corpreo4. Quando o medicamento administrado por via cutnea no se tem ideia da dose que foi administrada. Por causa de o estrato crneo ser mais fino e a pele mais hidratada que a do adulto, a penetrao do frmaco maior podendo haver ao sistmica e desta forma a ocorrer toxicidade. Caso haja a administrao simultnea de medicamentos por via oral e tpica pode resultar em um sinergismo de efeito adverso e consequente intoxicao. Preferentemente devem ser utilizadas na pele formas farmacuticas mais oclusivas como o gel no lugar de formas mais lipossolveis como o creme e a emulso pretendendo-se menor penetrao do medicamento7. A absoro retal no to acentuada. H maior nmero de contraes pulsteis de elevada amplitude no reto dos bebs, podendo haver expulso de frmulas slidas de frmacos, diminuindo efetivamente a absoro4. Alm disso, o pH local mais alcalino na maioria das crianas3. A absoro dos medicamentos via retal irregular e consequentemente no h como mensurar a ao farmacolgica bem como o efeito adverso7. Distribuio A distribuio de frmacos em espaos fisiolgicos dependente de idade e composio corprea4. A observao clnica em funo da composio corprea pela faixa etria importante na administrao dos frmacos7. No recm-nascido, a quantidade total de gua est em torno de 78% do peso corporal, a gua extracelular de 45%, e a intracelular corresponde a 34%. Na criana, esses valores so, respectivamente, 60%, 27% e 35%. No adulto, os mesmos parmetros correspondem a 58%, 17% e 40%, respectivamente10. Em razo da maior concentrao de gua no recm-nascido que vai diminuindo at chegar a fase adulta, deve-se administrar frmacos mais lipossolveis do que hidrossolveis. Caso administre-se frmacos hidrossolveis o efeito farmacolgico pode ser mascarado e havendo a administrao de dose adicional, o medicamento que se dissolveu na gua vai sendo liberado paulatinamente no sangue podendo causar toxicidade. Isso poderia ser resumido da seguinte forma: diminuio da efetividade, pois o frmaco ficou no espao corpreo aquoso e a administrao de dose aditiva causando toxicidade11. Como muitos frmacos se distribuem atravs do espao extracelular, o volume deste compartimento pode ser importante para determinar a concentrao do frmaco no seu stio ativo, sendo mais significante para compostos hidrossolveis do que para os lipossolveis8. No recm-nascido a termo, a porcentagem de protena total em relao massa corprea total de 11%, aos quatro meses aumenta para 11,5% e com um ano de idade fica em torno de 15%9. O teor reduzido de protenas totais do plasma, especialmente de albumina, promove aumento das fraes livres de frmacos. Durante o perodo neonatal, a presena da albumina fetal (com reduzida afinidade de ligao para cidos fracos) e o aumento de bilirrubina e cidos graxos livres endgenos so capazes de deslocar um frmaco do stio de ligao na albumina, elevando as fraes livres de frmacos, o que aumenta o efeito e acelera a eliminao4. Prematuros, recm-nascidos a termo, lactentes de 4 meses e crianas com um ano de idade tem propores distintas de gordura: respectivamente cerca de 1%, 14%, 27% e 24,5% do peso corporal. Essa variedade pode comprometer diretamente a distribuio de medicamentos lipossolveis 8, 9. A barreira hematoenceflica no recm-nascido incompleta e permite, consequentemente, a penetrao de frmacos no sistema nervoso central5. Haver maior permeabilidade para frmacos mais lipossolveis. Alm da maior permeabilidade da barreira hematoenceflica em recm-nascidos, h preocupao com a maior susceptibilidade dessa faixa etria a frmacos que atuam no sistema nervoso central, entre eles os analgsicos12.32


Biotransformao A biotransformao processo farmacocintico que favorece a excreo renal de frmacos, pois transforma substncias apolares em substncias polares ou ionizadas. Esta biotransformao pode ocorrer em duas fases: fase 1 pelas enzimas do citocromo P450 (CYP), em que ocorrem reaes de xido-reduo, hidrlise modificando a molcula do frmaco e fase 2, de conjugao quando molculas so acrescentadas s do frmaco. No necessariamente todo medicamento precisa ser biotransformado nas duas fases. O metabolismo heptico tem alteraes de acordo com a idade da criana6. Importante a observao da farmacocintica de acordo com a faixa etria para saber se a criana j est com o sistema formado para excreo do medicamento. O prescritor deve consultar a farmacocintica do medicamento da criana e verificar se as isoenzimas envolvidas esto formadas e a faixa etria necessria para a administrao do mesmo para que no ocorra a toxicidade.11 As isoformas enzimticas envolvidas na biotransformao de frmacos (fases I e II) apresentam mudanas especficas4. Logo, o metabolismo heptico de xenobiticos especialmente reduzido durante o primeiro ms de vida (a concentrao de hepatcitos em neonatos corresponde a menos de 20% da dos adultos)13. Como consequncia, a imaturidade heptica traduz-se por toxicidade marcante de alguns frmacos em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso, como, por exemplo, a sndrome cinzenta associada ao uso de cloranfenicol4. Com a maturao das enzimas, o fluxo sanguneo heptico, os sistemas de transporte heptico e a capacidade funcional do fgado so fatores importantes para a determinao da posologia3. A atividade enzimtica do fgado importante para muitos frmacos de uso oral, cuja biodisponibilidade depende do metabolismo de primeira passagem. H constatao de baixos graus de atividade enzimtica (CYP3A4) observada em crianas at trs meses de idade. Quanto s enzimas da fase II, a expresso da beta-glicoronidase aumenta at 3 anos de idade4. Alm das isoformas enzimticas de CYP, tambm so de grande relevncia as enzimas carboxilestearases (HCE). As carboxilestearases so expressas em propores diferentes nas faixas etrias. As crianas apresentam uma expresso 4 vezes menor do que os adultos e os fetos 10 vezes menor do que os adultos. A expresso da HCE aumenta com a idade14 e esta grande variedade entre os diferentes grupos etrios tem uma grande importncia farmacolgica e implicaes toxicolgicas, principalmente em relao a alteraes farmacocinticas.14 No recm-nascido, a secreo biliar, indispensvel para eliminao de compostos endgenos e xenobiticos, incompleta13. Excreo A excreo dos medicamentos tambm deve levar em considerao o desenvolvimento da criana11. Ao nascimento, os mecanismos de depurao renal esto comprometidos9. A maturao da funo renal comea durante a organognese fetal e se completa no incio da infncia. A nefrognese ocorre a partir de nove semanas de gravidez e se completa na 36 semana de gravidez, seguida de mudanas ps-natais no fluxo sanguneo renal e intra-renal4. Em prematuros, a nefrognese incompleta compromete as funes tubulares e glomerulares dos rins. Depois do nascimento, a funo renal alcana o padro observado em adultos no primeiro ano de vida9. Nas duas primeiras semanas de vida, aumenta o ndice de filtrao glomerular pelo maior fluxo sanguneo renal3. A excreo nestas duas primeiras semanas mais rpida11. Em prematuros, o ndice de filtrao glomerular menor nas duas semanas ps-parto, em comparao a crianas a termo, assim permanecendo at a quinta semana de vida. Isso importante para se estimar a capacidade de eliminao renal em prematuros9. Em prematuros, devido a inca-

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pacidade de excretar os medicamentos nestas duas semanas de vida, pode haver a necessidade de reduo de dose de acordo com a depurao de creatinina11. A reabsoro tubular e os processos ativos de secreo e reabsoro tubular podem ser comprometidos por tbulos com tamanho e funo limitados, principalmente em prematuros9. A maturao desta funo leva aproximadamente um ano, e o desenvolvimento completo se d em torno de trs anos de idade. A excreo de sdio em neonatos prematuros parece ser inversa idade de gravidez, possivelmente pela imaturidade tubular3. Como a funo tubular s est completa aos 3 anos de idade, deve-se dar preferncia para medicamentos que no tenham excreo renal at esta idade. Caso no seja possvel, realizar monitoria de teores sricos dos eletrlitos e dos medicamentos para diminuir o risco de toxicidade11. Os rins dos recm-nascidos apresentam capacidade reduzida de excretar cidos orgnicos fracos como penicilinas, sulfonamidas e cefalosporinas. Valores baixos do pH da urina, em relao aos do adulto, podem aumentar a reabsoro de cidos orgnicos e portanto diminuir sua excreo final 9. A concentrao srica destes medicamentos pode aumentar causando assim toxicidade11. Aspectos farmacodinmicos em crianas As diferenas farmacodinmicas entre pacientes peditricos e adultos ainda no foram exploradas de modo detalhado. Crianas, em franco desenvolvimento e crescimento, acabam sendo mais Susceptveis a certos medicamentos. Pode-se citar o efeito danoso das tetraciclinas na formao dentria e das fluoroquinolonas na cartilagem de crescimento11. Doses para crianas No h consenso em relao determinao da posologia em crianas. Em geral, os clculos usam peso, superfcie corporal e idade3, devendo ser individuais, embora em muitas bulas de medicamentos o produtor indique doses de acordo com peso ou faixa etria. Esse cuidado tanto mais importante, quanto menor for a idade da criana11. Os reajustes de dose so necessrios at o peso mximo de 25 kg a 30 kg. Alm desse peso, utiliza-se a dose recomendada para adultos. A dose mxima calculada no deve superar a do adulto. Em algumas situaes, especialmente quando o medicamento novo, pode-se calcular a dose da criana em relao do adulto, utilizando-se valores e frmulas apresentadas nos Quadros 2, 3 e 415, 16. Porm, se ainda no h doses para crianas, muito provavelmente esse medicamento ainda no foi testado suficientemente, necessitando indicao e monitoria ainda mais criteriosos11. Logo, os clculos individuais so meras aproximaes. A utilizao da superfcie corporal baseia-se no fato de que, na criana, ela maior em relao ao peso do que nos adultos. A razo superfcie corporal/peso se altera inversamente com a altura. Prefere-se a utilizao da superfcie corporal quando o peso da criana for superior a 10 kg. Quando for inferior a esse valor, o prprio peso utilizado. Assim, a dose do medicamento apresentada em mg/kg/dia ou mg/m2/dia 11. Quando a idade levada em conta para clculo de dose, usa-se a regra de Law. Alguns frmacos indicados em crianas tm restrio por idade (ver Quadro 5)17. Outro aspecto a considerar a medio da posologia de medicamentos por meio de utenslios domsticos. H variedade de quantidade e volume contidos em diferentes colheres, copos e outros recipientes. Assim, prefervel escolher produtos comerciais que contm suas prprias medidas com ntida calibragem11.

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Quadro 2 . Fatores para clculo estimado da superfcie corporal em crianas (Adaptado de Burg15) .Peso (kg) 0-5 5-10 10-20 20-40 Fator 1 0,05 0,04 0,03 0,02 Fator 2 0,05 0,10 0,20 0,40

Superfcie corporal = peso x fator 1 x fator 2

Quadro 3 . Determinao da posologia com base na rea de superfcie corporal (Adaptado de Koren16) .Peso (kg) 3 6 10 20 30 40 50 60 70 idade Recm-nascido 3 meses 1 ano 5,5 anos 9 anos 12 anos 14 anos Adulto Adulto rea de superfcie corporal (m2) 0,20 0,30 0,45 0,80 1,00 1,30 1,50 1,70 1,73 Porcentagem da dose aproximada do adulto (%) 12 18 28 48 60 78 90 102 103

Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1 mg/kg, a dose para lactente de trs meses deve ser de aproximadamente 2 mg/kg (18% de 70 mg/6 kg). Quadro 4 . Regras e frmulas para clculo de dose com base no peso do paciente12Nome da regra ou frmula Regra de Clark Regra de law Frmula de Young Particularidade da regra Peso corporal < 30 kg < de 1 ano de idade 1 a 12 anos de idade DP = DP = DP = Frmula DA x peso da criana (kg) 70 kg idade da criana (meses) x DA 150 idade da criana (anos) x DA (idade da criana + 12)

DP = dose peditrica; DA = dose do adulto j estabelecida

Formulaes para crianas: orientaes e cuidados A avaliao dos excipientes utilizados nas formulaes peditricas importante ao se considerar que os excipientes podem reagir com o princpio ativo. A prescrio adequada de um medicamento para uso infantil deve considerar a eficcia e efetividade do tratamento levando em considerao as modificaes fisiolgicas11. Os excipientes podem no ser componentes inertes na formulao peditrica, e assim podem causar reaes adversas ao interagir com o(s) frmaco(s)18, 19, 20, 21.

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Para uso oral A palatabilidade das formas farmacuticas lquidas importante por favorecer a adeso ao tratamento11. Formulao como elixir que contm lcool como adjuvante desaconselhada para crianas. Mesmo que a concentrao alcolica seja pequena, desconhece-se a capacidade prtica de metabolismo do lcool em crianas. A farmacocintica do etanol em crianas no est estabelecida devendo haver precauo quanto sua uti

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO NACIONAL 2010