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FORMULÁRIO DE PRESCRIÇÃO CADEIRA AGILE BABY
Revendedor:
DADOS
Cliente:
Data: / /
Altura: Peso: Tipo de Lesão:
DIMENSÕES PARA CONFECÇÃO DA CADEIRA
Importante:
Todas as medidas são em centímetros (cm) Todas as medidas são feitas sem almofada.
Largura do assento (L), Profundidade do assento (P) e Altura do encosto (A):
L25 x P25 x A25 cm L30 x P30 x A30 cm
L28 x P28 x A28 cm
Serviço de Atendimento ao Cliente Tel.: (11) 4674-8250
[email protected] A empresa Ortopedia Jaguaribe Indústria e Comercio
Ltda. se reserva o direito de alterar este formulário sem aviso prévio.
Cor:
Eixo quick (Padrão)
Eixo Traseiro:
Observações: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRATA
Cadeira Padrão
D06762 / 00
Preencha somente um dos campos de medidas. Se as medidas estabelecidas como padrão atenderem ao item prescrito, preencha somente o campo Cadeira Padrão.
Mesa para atividades
Sim
Não
Liso (Padrão) Pinos de propulsão
Argolão:
C – Altura do apoio para braço:
18 cm (Padrão) ____ cm
A altura do apoio para braço (C) deve ser entre o mínimo de 18 cm e o máximo de 22 cm.