Franklin Varizes

Tratamento Cirrgico das Varizes

Flanklin Fonseca

Tratamento Cirrgico das VarizesFranklin Pinto Fonseca Guilherme Benjamin Brando Pitta

INTRODUO Ao indivduo com varizes tronculares primrias, assintomticas, que prejudicam seu aspecto esttico, indicado o tratamento cirrgico. Com o advento da cirurgia que utiliza incises milimtricas e a agulha de croch, na maioria dos casos, os resultados estticos obtidos so excelentes. Todavia, seu objetivo primordial no apenas buscar um bom resultado esttico, mas fazer a preveno de sintomas e de complicaes futuras. J ao doente com varizes tronculares primrias sintomticas, indica-se o tratamento cirrgico para abolir ou minimizar os sintomas e as complicaes. FLEBOEXTRAO MAGNA RADICAL DA SAFENA Mayo por provocar hemorragia grave, e a de Babcock, provavelmente, porque o fleboextrator era pouco flexvel e curto. No final da dcada de 40, Thomas T. Myers aperfeioou o fleboextrator de Babcock, fazendo-o um instrumento mais longo e mais flexvel, e reestabeleceu a fleboextrao que tinha sido abandonada em 1907. Rose1 aperfeioou o fleboextrator de Myers, introduzindo c abeas destacveis e de vrios tamanhos. Em nosso meio, Carlos Jos de Brito, idealizou um fleboextrator bem menos traumtico e que faz a fleboextrao por everso da veia. Nas raras vezes em que usamos o fleboextrator no se utiliza a ogiva. Aps fixar a veia na haste do fleboextrator, fixamos sobre sua extremidade o tubo de um equipo de soro, e a veia retirada evertida. Esta tcnica menos traumtica e menos lesivas aos nervos e linfticos. No final da dcada de 40, e na dcada de 50, a fleboextrao de toda a veia safena magna, tambm denominada safenectomia radical, praticada por autores como Thomas T. Myers na Mayo Clinic, Sidney S. Rose na Inglaterra, e muitos outros, passa a ser largamente Pgina 1 de 15

A fleboextrao foi introduzida por William Keller, em 1905, que usou um fio metlico flexvel intraluminar, evertindo a veia. Charles Mayo, em 1906, realizou-a com um anel externo e Stephen Babcock, em 1907, utilizou o fleboextrator com cabea em forma de ogiva. Segundo Rose, 1 a tcnica de Keller foi abandonada por ter sido mal idealizada, a de

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em:URL: http://www.lava.med.br/livro

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Tratamento Cirrgico das Varizes difundida e praticada.1 Com o evoluir do tempo, a necessidade da safenectomia radical foi questionada. Alguns autores passaram a retirar a safena da regio inguinal at o tero superior da perna; outros realizavam a safenectomia seletiva, e outros tratavam das varizes tronculares primrias com refluxo na croa da safena magna, com a ligadura alta e com a preservao total da safena, na maioria dos casos. Leso do nervo safeno Na cirurgia de varizes, a leso do nervo safeno pode provocar sintomas neurolgicos, como a anestesia ou a dor, em reas de tamanho variado das faces medial do tero inferior e mdio da perna. Estes sintomas podem ser temporrios ou permanentes, sendo a anestesia mais freqente do que a dor. Cox et al.2 avaliaram a incidncia de leso do nervo safeno nas safenectomias radicais. Quando a safena foi extrada no sentido podlico cranial, isto , tornozelo croa, a incidncia de parestesia ao longo da distribuio do nervo safeno foi de 50%. Quando feita em sentido contrrio, crossa tornozelo, esta incidncia caiu para 23%. O nervo safeno (L3, 4) supre a face medial dos teros mdio e inferior da perna. Torna-se subcutneo no nvel do joelho, mas neste ponto separado da safena magna pelo subcutneo. Nos teros mdio e distal da perna, o nervo torna-se muito prximo da safena magna, bifurca-se vrias vezes, em forma de V invertido, cujos ramos podem cavalgar a safena, ou tributrias desta, nas regies mais distais da perna. Quando o fleboextrator passa nestas regies, extraindo a safena magna, a possibilidade de leso do nervo grande. Ainda mais quando passa no sentido tornozelo crossa, a cabea do fleboextrator prende-se nos Vs invertidos, formados pelas bifurcaes no nervo safeno, podendo arrancar seus segmentos, o que explica a incidncia menor de leso do nervo quando o fleboextrator passado em sentido contrrio. Quando a fleboextrao feita apenas at o nvel do tero superior da perna, at o nvel do joelho, ou quando as varizes tronculares primrias so tratadas com a preservao das

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safenas, o ndice de leso do nervo safeno bem menor. Sarin et al., 3 em uma srie de 105 membros inferiores, o grupo de 49 membros nos quais a fleboextrao da safena magna foi feita da crossa at o tero superior da perna, observaram uma incidncia de parestesia de 4% ao longo do nervo safeno. Negus, 4 estudando retrospectivamente 71 pacientes operados com tcnica semelhante, que denominou de fleboextrao limitada, encontrou tambm a mesma incidncia de parestesia. Sarin et al., 3 na mesma srie de 105 membros inferiores, o grupo de 56 membros em que a fleboextrao no foi feita e a safena foi preservada, observaram 7% de incidncia de parestesia. Entretanto no houve diferena estatstica entre os dois grupos. A leso do nervo safeno, nos casos em que no feita a fleboextrao, provocada pela exrese de veias varicosas na face medial dos teros mdio e inferior da perna, onde h grande proximidade da veia safena e de suas tributrias varicosas com o nervo safeno. Isto demonstra que o cirurgio deve ter muito cuidado ao retirar as veias varicosas, em qualquer regio e, principalmente, na face medial dos joelhos, nos tornozelos, nos ps, no territrio do nervo sural, e na face posterior da perna. Mesmo usando a agulha de croch, deve realizar movimentos extremamente delicados e precisos, abordando apenas a parede da veia varicosa, e no usar o instrumento a esmo, pois movimentos bruscos de arrancamento podem provocar leses do nervo safeno ou de outros nervos, e tambm de linfticos. A delicadeza da agulha de croch e das incises milimtricas no deve conferir ao cirurgio uma falsa idia de segurana. Fleboextrao da safena magna, da crossa ao tero superior da perna Rivlin5 publicou, em 1975, uma srie de 1.708 casos de varizes tronculares primrias, envolvendo a veia safena m agna, nos quais a fleboextrao foi executada da croa at 4 cm distais ao tubrculo tibial, no tero superior da perna. Aps seis a dez anos, a incidncia de recidiva foi de 7%, o que corresponde a uma das incidncias mais baixas Pgina 2 de 15


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Tratamento Cirrgico das Varizes da literatura. Esta pesquisa evidenciou que no necessria a fleboextrao da safena magna na perna. Negus, 4 em estudo retrospectivo de 71 pacientes operados com tcnica semelhante, encontrou recidiva de 12,5% aps tempo mdio de 3,7 anos no ps-operatrio. A SAFENECTOMIA SELETIVA Em 1987, Brito 6-8 descreveu pesquisa realizada no Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro, em que realizou flebografia per-operatria, injetando contraste na crossa da safena magna, em casos de varizes primrias de membros inferiores. Em 38 membros estudados verificou 31,5% de competncia valvular na crossa, em dos casos, refluxo da croa at o joelho em 65,8%, e refluxo em toda a extenso da safena magna somente em um caso, representando porcentagem de 2,6%. Concluiu que, na grande maioria dos casos estudados, a safena no tem refluxo na perna, sendo desnecessria a fleboextrao de sua safena magna, o que minimiza a leso do nervo safeno e dos linfticos. Koyano et al.9 estudaram doentes com varizes tronculares primrias, com o auxlio do doppler ultra -som direcional de onda contnua de 9,5 MHz. Com o paciente em ortostatismo, e com manobras de compresso e descompresso, verificaram a presena de refluxo ao longo das safenas. Constataram que, em muitos casos, o refluxo estendia-se a toda a extenso das safenas, mas em outros havia segmentos de safena sem refluxo. No territrio da safena magna classificaram o refluxo venoso em cinco tipos: a) no tipo I, o refluxo estende-se por toda a extenso do tronco da safena magna; b) no tipo II, o refluxo estende-se da croa s regies proximais da perna; c) no tipo III, o refluxo detm-se na coxa; d) no tipo IV, h refluxo na juno safenofemoral, que se transfere para a safena acessria medial, lateral ou ambas, mas o tronco da safena magna permanece sem refluxo; e) no tipo V, no h refluxo na regio da juno safeno-femoral mas sim refluxo

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segmentar no tronco de safena magna, causado, por exemplo, por veia perfurante incompetente na coxa. Em 309 membros estudados estes autores encontraram 66,3%, 24,3%, 4,2%, 3,2% e 2% dos tipos I, II, III, IV e V, respectivamente. Avaliando 26 membros, com o duplex scan, encontramos, 18,20 as seguintes porcentagens: 33% do tipo I, 41% do tipo II, 7% do tipo III, e 19% do tipo V. No encontramos o tipo IV nesta srie. Estudando 70 membros com refluxo no territrio da veia safena parva, com a mesma tcnica, Koyano et al., 9 definiram quatro tipos de refluxo: a) no tipo I, 52,9% dos membros, o refluxo detectado em toda a extenso da safena parva; b) no tipo II, 17,1%, o refluxo atinge o tero mdio da perna; c) no tipo III, 28,6%, atinge apenas o tero superior; d) no tipo IV, 1,4%, no h refluxo na regio da fossa popltea, mas sim refluxos segmentares distais. Nestes estudos, os autores introduziram o conceito de safenectomia seletiva, que preserva os segmentos da safena sem refluxo. Em 80 membros, classificados nos tipos de II, III e IV, realizaram a safenectomia seletiva e em 189 membros, classificados no tipo I, realizaram a safenectomia radical. Na avaliao ps-operatria, com tempo mdio de 3,2 anos, encontraram a mesma porcentagem de timos e bons resultados clnicos. Medindo o volume do refluxo venoso, com a pletismografia por strain gauge, verificaram que o volume do refluxo venoso normalizou nos dois grupos. Nos pacientes em que o refluxo envolvia a safena magna, submetidos fleboextrao radical, houve 27,7% de leso do nervo safeno. Entretanto nos pacientes submetidos fleboextrao seletiva, esta leso atingiu apenas 4,8% dos casos. No grupo dos pacientes com refluxo na safena parva, a safenecto mia radical causou 20,8% de leso do nervo sural, sendo que no houve leso deste nervo nos Pgina 3 de 15


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Tratamento Cirrgico das Varizes pacientes submetidos fleboextrao seletiva da safena parva (0/20).9 Tratamento cirrgico das varizes tronculares primrias com preservao das safenas magnas A fleboextrao de toda a safena magna acarreta srios e vrios inconvenientes, como a maior incidncia de leses do nervo safeno e de vasos linfticos, alm de aumentar o trauma cirrgico e provocar maior sangramento e dor no ps-operatrio. Acarreta, ainda, a perda de um possvel e superior substituto arterial, pois a veia autloga e, entre elas, a safena magna, o melhor substituto para ser usado nas cirurgias de revascularizao. Nas revascularizaes distais da perna, por exemplo, a veia autloga o nico substituto arterial possvel de ser usado. Hammarsten et al., 10 em 1990, em estudo prospectivo e randomizado, avaliaram dois grupos de pacientes com varizes primrias, todos com refluxo na juno safeno-femoral. Os pacientes foram acompanhados clinicamente no pr-operatrio, por meio das flebografias ascendente e descendente e da pletismografia. No ps-operatrio, aps perodo mdio de 52 meses, foram reavaliados clinicamente, com a pletismografia, e no grupo em que as safenas foram preservadas, com o duplex scan. Todos foram submetidos ligadura e seco de todas as tributrias da crossa, e a ligadura e seco da veia safena magna rente veia femoral profunda. Em um dos grupos, constitudo por 24 pacientes, tambm foi realizada a fleboextrao da safena magna, em toda sua extenso. No outro grupo, de 18 pacientes, as safenas magnas foram preservadas. Em ambos os grupos foram ligadas todas as veias perfurantes com refluxo, detectadas no pr-operatrio, por meio do exame fsico e da flebografia. Aps um tempo mdio de 52 meses de psoperatrio, excelentes e bons resultados clnicos foram obtidos em 88% dos casos no grupo em que foram feitas as fleboextraes, e em 89% no grupo em que as safenas foram preservadas. No ps-operatrio, o tempo de reenchimento venoso, avaliado com a pletismografia, aumentou em ambos os grupos

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porm no houve diferena significante entre eles. O estudo com o duplex scan demonstrou que 16 das 18 safenas preservadas estavam prvias, compressveis, no esclerticas e livres de ecos intraluminares. Hammarsten et al., 11 em 1996, em ensaio clnico randomizado, estudaram 18 pacientes com varizes primrias tronculares bilaterais, sendo que, em cada paciente, um dos membros foi submetido a fleboextrao, e o outro teve a safena magna preservada. Esta pesquisa importante, pois foi realizada com um modelo de amostra nica, ou seja, cada paciente atua como seu prprio controle. As avaliaes, pr e ps-operatrias, e as tcnicas cirrgicas empregadas foram idnticas s do trabalho anterior publicado em 1990. Aps quatro anos de ps-operatrio, os resultados clnicos foram os mesmos para as duas tcnicas: no houve diferena estatstica quanto ao aumento do tempo de reenchimento venoso, todas as veias preservadas estavam prvias, compressveis, no esclerticas e livres de ecos intraluminares. Os pacientes relataram maior desconforto, no ps-operatrio, nos membros submetidos fleboextrao. A concluso dos autores a de que os resultados so os mesmos, com as duas tcnicas, desde que todas as veias perfurantes com refluxo sejam cuidadosamente mapeadas no properatrio e ligadas na cirurgia. A quase totalidade das veias preservadas poder ser usada para futuras reconstrues arteriais. A soma dos membros operados com a mesma tcnica nos trabalhos realizados em 1990 e 1996 (61 membros), nos quais a recidiva, aps quatro anos, foi de 7 a 8%; resultado que fica entre os melhores da literatura, assim como o de Rivlin,5 que entretanto fez apenas avaliaes clnicas. Estes autores concluram que se todo o refluxo, do sistema profundo para o superficial, for suprimido cirurgicamente, a fleboextrao, per se, desnecessria e no tem valor teraputico.10-12 Existem, na literatura, quatro trabalhos prospectivos que comparam a fleboextrao com a cirurgia de preservao da safena. Dois esto de acordo com as pesquisas de Pgina 4 de 15


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Tratamento Cirrgico das Varizes Campanello et al.10-12 So os trabalhos de Riotoul,41 1975, e o de Woodyer, 14 1986. Dois esto em desacordo: o de Jakobsen,15 1979, e o de Munn et al., 16 1981, pois nestes trabalhos, a recidiva foi maior no grupo dos pacientes que tiveram suas safenas magnas preservadas. O problema, com estes quatro trabalhos, que os pacientes foram avaliados apenas clinicamente. MacAdam et al.17 demonstraram que os critrios clnicos na avaliao do resultado da cirurgia de varizes no so precisos, encontrando concordncia, entre os observadores, de apenas 30%, quando comparam resposta sintomtica e melhora visual das varizes. Esta concordncia foi de 60% quando somente a melhora visual foi avaliada. Trabalhos comparando diferentes tcnicas de tratamento cirrgico de varizes dos membros inferiores, em que apenas os critrios clnicos so considerados, atualmente, no podem ser levados em conta. Descrio do tratamento cirrgico varizes tronculares primrias preservao das safenas magnas das com

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e 30 centmetros proximais ao ponto J, e outros 3 pontos na perna, 10, 20 e 30 centmetros distais ao ponto J. Desenhamos estas linhas, que so precisamente reprodutveis, antes de cada exame com o duplex scan, feitos no pr e no ps-operatrio e tambm antes da cirurgia. Estas linhas so muito teis tanto no pr-operatrio quanto na avaliao ps-operatria. So usadas para fazer a cartografia das veias perfurantes, para comparar o dimetro da veia safena magna em sete nveis, no pr e no psoperatrio, para descrever precisamente os locais e extenses dos refluxos e dos fluxos reversos na veia safena magna no pr e no psoperatrio, para demarcar locais de transferncia de refluxo, e para avaliar no ps-opera trio o local e extenso de possveis trombos. Pitta 18 usa tcnica semelhante (Figuras 1 e 2).

A fleboextrao geralmente feita com anestesia peridural, e o paciente fica internado por um dia. Realizamos a cirurgia, com a preservao das safenas, com a anestesia local, em regime ambulatorial, mas em sala de cirurgia com todos os recursos e com a presena de anestesista, que faz a sedao e a monitorizao do paciente, inclusive com o oxmetro de pulso. No dia anterior cirurgia desenhamos uma linha na projeo cutnea de toda a extenso da safena magna na coxa e perna. Esta linha traada, com tinta de secagem rpida e prova dgua, com o auxlio do Doppler de onda contnua e de manobras de compresso e descompresso manual, ao longo da safena magna. A seguir, solicitamos ao paciente para flexionar a perna, e no sulco formado no joelho, desenhamos uma linha cruzando a linha da projeo cutnea da safena. Chamamos de ponto J o ponto de interseo destas duas linhas (J de joelho). Com o paciente em ortostatismo, e com o auxlio de uma rgua marcamos trs pontos na coxa situados 10, 20

Figura 1 - Projeo cutnea da veia safena magna desenhada na pele com o auxlio do doppler de onda contnua. O ponto J a interseo da linha originada pelo sulco formado no joelho flexionado com a linha da safena magna. Os trs pontos na coxa e os pontos na perna esto 10, 20 e 30 centmetros distantes do ponto J.


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Figura 2 - Prolongando o sulco formado no joelho, com a flexo da perna, desenhamos uma linha cruzando a projeo cutnea da safena magna, previamente desenhada com o auxlio do doppler de onda contnua, e manobras de compresso e descompresso manual da safena magna.

Aps o traado dessas linhas, marcamos com tinta de outra cor a projeo cutnea de todas as veias varicosas, que sero submetidas exrese cirrgica com a tcnica de incises milimtricas e com o auxlio da agulha de croch. Em seguida, o doente submetido ao exame com o duplex scan, como j foi descrito anteriormente neste captulo. Achamos que, atualmente, devido preciso e riqueza de informaes fornecidas pelo duplex scan, e s grandes variaes que existem de caso para caso, o exame detalhado e bem feito com o duplex scan no pr-operatrio da maior importncia. Antes da cirurgia, submetemos o paciente mensurao do tempo de refluxo venoso, com a fotopletismografia, que ser repetida com tcnica idntica no ps-operatrio. Sempre que necessria, fazemos a tricotomia apenas nos locais que sero operados, usando pequena mquina eltrica porttil, o que melhor do que realizada com lmina. Desde 1992, temos feito todas as cirurgias de varizes tronculares primrias com anestesia local e em regime ambulatorial. O anestesista acompanha o doente, realizando a sedao e a monitorizao. Pacientes que anteriormente tinham sido submetidos cirurgia de varizes no outro membro sob anestesia peridural, declararam preferir a cirurgia com a anestesia local

Usamos, de rotina, soluo anestsica de lidocana alcalinizada para pH de 7,4, aproximadamente.19 As solues de cloridrato de lidocana so cidas, o que torna a anestesia infiltrativa muito dolorosa em sua fase inicial. Com a soluo alcalinizada a injeo torna-se praticamente indolor. A alcalinizao tambm aumenta a frao no ionizada da droga, potenciando sua ao anestsica, o que possibilita diminuir sua concentrao, atravs de diluio com soluo salina a 0,9%. a forma no ionizada que atravessa as barreiras biolgicas. De modo prtico fazemos a diluio usando 20 ml da soluo de cloridrato de lidocana a 1%, adicionando 20 ml de soluo salina a 0,9% e 1,5 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%. Realizamos a infiltrao inicial sempre com agulha 30 G. Para ampliao da rea de infiltrao, quando necessria, usamos agulha de calibre bem fino e de maior comprimento, como por exemplo, a agulha metlica de um Jelco nmero 22 G. Em casos especiais, em que a safena magna apresenta vrias dilataes aneurismticas na coxa, e nos quais indicamos a safenectomia da crossa at ao nvel do joelho, j fizemos a fleboextrao com anestesia local, infiltrando o anestsico em torno da safena, cuja projeo cutnea encontrava -se demarcada na pele. Os pacientes no tiveram a menor queixa com esta manobra cirrgica. Com o duplex scan, no pr opera trio, marcamos exatamente a projeo cutnea da croa e portanto o melhor local da inciso. Esta projeo cutnea sofre certas variaes, tendo Merisa Garrido20,21 demonstrado desigualdade nas alturas das junes safenofemorais esquerda e direita, ocorrendo no mesmo indivduo. Portanto prtico e benfico, para o indivduo, planejar com exatido o melhor local da inciso. A inciso colocada na dobra cutnea da virilha, em pacientes com excesso de peso, so mais susceptveis de infeo superficial. No psoperatrio, os pacientes devem ser instrudos a no assumirem posies nas quais a inciso, para via de acesso crossa, fique oculta em prega cutnea ou por dobra do abdome. O uso per-operatrio do doppler de onda contnua e da iluminao frontal, via fibra Pgina 6 de 15


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Tratamento Cirrgico das Varizes ptica, na disseco da croa da safena magna importante. Na abordagem cirrgica da crossa da safena, aps a inciso da pele, usamos o doppler de onda contnua, com a sonda previamente esterilizada, para a localizao do ponto exato em que se encontra a safena magna. Por meio de manobras de compresso e descompresso a sonda do doppler indica-nos o local exato em que devemos prosseguir com a disseco, para abordar a safena magna. Com esta manobra dissecamos a safena magna, com trauma cirrgico mnimo e com tempo cirrgico reduzido. Aps atingirmos a parede anterior de pequeno segmento da safena, prosseguimos a disseco no plano de clivagem da adventcia da veia. Assim, estruturas importantes da regio, principalmente os vasos linfticos, permanecem intocados. Este recurso torna-se ainda mais til nas pacientes de maior peso. Podemos ainda, com o doppler, estudar o fluxo na veia femoral comum, que, muitas vezes, em seu segmento proximal juno safenofemoral, apresenta refluxo que se transfere para a safena. Depois da ligadura da safena, este refluxo desaparece, permanecendo o som espontneo caracterstico, varivel com a respirao. O uso de iluminao frontal, via fibra ptica, de grande utilidade, principalmente nos pacientes com subcutneo mais volumoso. Com o uso desta iluminao podemos fazer incises menores, pois muitas vezes o cirurgio tem necessidade de incises mais amplas por problemas de iluminao, pois mesmo os melhores focos cirrgicos no fornecem a qualidade de iluminao do foco frontal. As tcnicas de ligadura e diviso da safena magna e de suas tributrias na juno safenofemoral so importantes para prevenir a recidiva ps-operatria de varizes tronculares primrias, pois o fato se deve veia safena magna ter sido ligada a certa distncia da juno safeno-femoral. Rivlin5 relata que examinou, pessoalmente, 1.453 casos de varizes recidivadas e que em 72% a recidiva foi causada por falha ao se fazer a ligadura da safena magna exatamente na juno safenofemoral.

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Portanto, a manobra cirrgica mais importante no tratamento cirrgico das varizes primrias, quando h refluxo na juno safeno-femoral, a ligadura da safena magna rente, isto , tangencialmente, veia femoral comum, seco da safena magna entre ligaduras, e a ligadura e seco de todas as veias tributrias da croa. O cirurgio deve fazer uma inciso suficientemente ampla que lhe permita trabalhar com segurana e preciso. Esta manobra cirrgica acaba com o refluxo venoso na safena magna, na regio da juno safeno femo ral, pelas vlvulas ostial e subostial e tambm o refluxo via veias tributrias, que se unem safena magna nas proximidades da juno safeno-femoral. Fazemos uma manobra que facilita esta disseco e que consiste em dividir a safena magna, entre duas ligaduras, sendo a ligadura proximal provisria, o que confere grande mobilidade ao segmento proximal, que passa ento a ser dissecado em direo juno safeno-femoral. Neste trajeto em direo veia femoral comum, vamos ligando e secionando todas as tributrias da safena magna. A veia femoral comum ento dissecada, em um pequeno trecho, em suas faces anterior, medial e lateral, para boa exposio da juno safenofemoral. O segmento proximal da safena magna ento mantido elevado para formar um ngulo de 90 graus com a veia femoral comum, o que facilita muito percebermos com exatido o local de transio da veia safena magna com a femoral comum na juno safeno-femoral. No local de transio destas duas veias, colocamos uma pina cardiovascular peditrica de Satinsky. A finalidade desta pina facilitar uma ligadura rpida e precisa no local exato de transio da veia safena magna com a veia femoral comum. A primeira ligadura orientada pela pina de Satinsky simples. Cerca de dois milmetros distalmente a esta primeira ligadura colocamos outra transfixante. Usamos nestas duas ligaduras fio de mersilene 4-0. Secionamos ento a safena a cinco milmetros distalmente ltima ligadura (Figura 3).


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dilataes aneurismticas na coxa, optamos por fazer a fleboextrao da crossa at o joelho, o que fazemos sob anestesia local com perfeita tolerncia e conforto por parte do paciente.

Figura 3 - Tratamento cirrgico de varizes tronculares primrias com preservao da safena magna. No desenho esquerda, feito baseado no duplex scan pr-operatrio, vemos a safena magna direita com refluxo (representado em vermelho) da croa at 10 cm distal ao ponto J, com dimetro, no tero mdio da coxa de 5,3 mm. No desenho direita, feito baseado no duplex scan ps-operatrio e na descrio da cirurgia, vemos a safena magna ligada rente veia femoral comum, todas as tributrias da croa ligadas e secionadas. A safena magna, no tero mdio da coxa, com dois m eses de ps-operatrio, teve o seu dimetro reduzido de 5,3 para 2,9 mm. As varizes foram removidas por incises de 1,5 mm com o auxlio de agulhas de croch.

Terminado este tempo cirrgico, no fazemos a fleboextrao, sendo a safena magna conservada. Na grande maioria dos casos de varizes primrias com refluxo na safena magna, esta veia encontra-se com seu dimetro aumentado, mas no encontra -se tortuosa nem alongada. O duplex scan, feito no ps-operatrio aps duas a quatro semanas, demonstra que o calibre destas veias diminui bastante, ou seja, veias com 11 milmetros de dimetro passaram para quatro milmetros, e veias de oito milmetros para trs milmetros. Geralmente o dimetro destas veias sofre uma reduo de 40% em mdia (Figuras 3 e 4). Por vezes notamos dilataes aneurismticas em segmentos isolados na safena magna na coxa, e no ps-operatrio estas dilataes diminuem bem de dimetro, mas conservam a sua forma e, algumas vezes, ocorrem formaes de trombos murais nesta dilataes, que tm a tendncia de desaparecer com o tempo. Em casos, muito raros, de safenas com mltiplas

Figura 4 - Tratamento cirrgico de varizes primrias com preservao da safena magna. Paciente do sexo feminino, 37 anos. No desenho esquerda vemos a safena magna direita com refluxo (representado em vermelho), da croa at a 10 cm distal ao ponto J, com dimetros que variam de 8,4 a 5,7 mm, neste segmento. O duplex scan properatrio revela amplo refluxo na croa, que pode ser observado em vermelho, (no centro e no alto). No centro e em baixo, ao estudo com o mdulo B, vemos, esquerda, a safena magna, no pr-operatrio, no nvel 30c, a 30 cm do ponto J, em corte transversal, com 8,4 mm de dimetro, que ficou reduzido para 3,0 mm com 34 dias de psoperatrio (no centro, em baixo direita). No desenho direita, vemos que os dimetros da safena esto muito reduzidos, no segmento com refluxo, da croa at 10 cm distalmente ao ponto J. No tero mdio e distal da perna, onde no havia refluxo no pr-operatrio, a safena permaneceu com os mesmos dimetros. A cirurgia, com anestesia local e em regime ambulatorial, consistiu na ligadura alta da safena magna e na exrese das veias varicosas do tero proximal e mdio da perna, atravs de incises milimtricas, com o auxlio da agulha de croch.

A ligadura das perfurantes com refluxo facilitada pelo exame pr-operatrio detalhado. No pr-operatrio sempre feito um estudo exaustivo, com o duplex scan, a procura de perfurantes com refluxo. Quando achadas, suas projees cutneas so marcadas com tinta vermelha para serem ligadas no per-operatrio. As posies exatas destas marcas na pele devem ser conferidas, durante o exame com o duplex, com o paciente deitado na posio exata em que vai ser operado. Quando as marcas so feitas com o paciente em ortostatismo, muitas vezes no indicam a exata posio das perfurantes, quando o paciente fica em decbito dorsal ou ventral, pois a pele movimenta-se em relao fscia profunda. Tomados estes cuidados, Pgina 8 de 15


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Tratamento Cirrgico das Varizes temos encontrado sistematicamente as perfurantes com refluxo nos locais previamente demarcados. Na cirurgia fazemos pequenas incises, de aproximadamente um centrmetro, nos locais marcados, e dissecamos as perfurantes at os locais de penetrao na fscia muscular. Desta forma, fazemos ligadura subfascial sem abrir a fscia, pois ao liga-las e secciona-las sob trao o segmento proximal retrai-se para o compartimento muscular. O segmento distal subcutneo tracionado e retirado em conexo com as veias ectasiadas. As pequenas incises na pele so suturadas com fio inabsorvvel no 6-0. No ps-operatrio sempre verificamos, com o duplex scan, se todas as perfurantes foram realmente ligadas. Terminado este tempo cirrgico iniciamos a exrese das varizes da rede subcutnea. A exrese das veias ectasiadas da rede subcutnea iniciado aps o trmino do tempo cirrgico da ligadura da safena na croa suturamos a fscia e a pele e a seguir iniciamos a exrese das veias ectasiadas da rede subcutnea e das perfurantes com refluxo. Nos anos 70, Muller22 introduziu ganchos muito delicados com a finalidade de executar a exrese de veias varicosas da rede subcutnea por incises puntiformes de um milmetro. Aps Muller, muitos outros autores desenharam seus prprios modelos de ganchos com os mesmos objetivos. Muller, segundo Ricci et al., 22 desenvolveu seu mtodo de flebecto mia por incises milimtricas, experimentando primeiramente a pequena pina denteada de iridecotmia de Graefe. O tipo mais adequado possui uma ponta em ngulo reto. Existem variantes menos encurvadas que no so apropriadas. Muller abandonou o uso da pina de Graefe e passou a utilizar a srie de quatro ganchos que desenhou. Ricci prefere usar as pinas de Graefe.22 No Brasil, Jodel Camilo Tavares teve a idia de usar a agulha de croch para a exrese de veias varicosas, utilizando incises de um milmetro, e demonstrou sua tcnica a um grupo de cirurgies vasculares por ocasio da III Jornada Brasileira de Angiologia realizada em Goiania em 1978.23 Kafejian et al., 24

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publicaram, em 1976, trabalho em que tambm utilizaram a agulha de croch para exteriorizar as veias varicosas por incises diminutas. Dittimar et al., 25 em 1977, apresentaram tema livre, no XXII Congresso Brasileiro de Angiologia, no qual relataram a utilizao da agulha de croch em 60 cirurgias. Ns temos usado a agulha de croch, desde 1980, com excelentes resultados. J comparamos a agulha de croch com os ganchos de Muller e achamos a agulha de croch superior. A introduo da agulha de croch, por cirurgies brasileiros, representa um enorme progresso na cirurgia de varizes, que passa a se feita praticamente sem deixar cicatriz. Petean et al.26 desenvolveram pinas com mandbulas muito curtas e finas, dotadas de alto poder de preenso. A tcnica desenvolvida pelos autores a de se introduzir uma destas pinas no subcutneo por inciso de 2 milmetros, agarrar a veia ectasiada e exterioriz-la. Trabalhando com uma destas pinas, em cada mo, uma pina segurando a veia e outra tracionando-a, o cirurgio vai removendo as veias ectasiadas. Com esta tcnica o cirurgio trabalha com grande preciso e rapidez conseguindo excelente resultado esttico. Ns temos usado estas pinas com sucesso. Notamos que certos segmentos venoso so mais facilmente removveis com as pinas de Petean e outros com a agulha de croch. As veias ectasiadas devem sempre ser marcadas no pr-operatrio pelo cirurgio. Ns sempre marcamos as varizes no dia que antecede a cirurgia no perodo da tarde, com a paciente em ortostatismo, em uma plataforma elevada, com os membros inferiores bem iluminados. Guiados por estas marcas, no peroperatrio, fazemos infiltraes no subcutneo de cerca de 0,5 ml de lidocana a 0,5%, alcalinizada, usando agulha 30 1/2 G. A distncia dos locais destas infiltraes ao longo das marcas varia de dois a cinco centmetros. As incises para a introduo da agulha de croch devem medir um milmetro, no mximo dois. A lmina nmero 11 no a melhor opo Pgina 9 de 15


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Tratamento Cirrgico das Varizes para a execuo destas incises. Ns desenvolvemos um cabo de bisturi, com cabo cilndrico, que abriga a lmina 11 em seu bojo com a finalidade de limitar, graduar e padronizar as incises.19 Ricci et al., 22 em 1989, propuseram a utilizao agulhas hipodrmicas para realizar as incises cutneas e tambm para secionar as veias no subcutneo. Em nosso meio, Stheling et al., 28 e Ivo et al., 29 introduziram a utilizao de agulhas hipodrmicas descartveis para a execuo das incises. Utilizam agulhas de calibre 8, 10 e 12. Para vasos menores que dois milmetros. Stheling et al., 28 preconizam a agulha hipodrmica de calibre 7, que produz inciso menor que um milmetro, por onde introduzida agulha de croch de 0,6 mm. Ns temos usado as agulhas hipodrmicas descartveis, nestes calibres, para as incises, desde 1993 e abandonamos o uso de lmina de bisturi com esta finalidade. Aps a execuo das incises milimtricas introduzimos agulha de croch por estes pertuitos, exteriorizamos a parede da veia ectasiada que segura por pina de Hartman, ou por pina de Petean, e submetida a trao suave. Usamos agulhas de croch de 0,60, 0,75, 0,90 e de 1,0 milmetros, conforme o calibre da veia a ser retirada. Segmentos de tamanhos variveis de veia vo sendo assim retirados at que todas as veias previamente marcadas sejam removidas. Em alguns segmentos venosos usamos a pina de Petean para exteriorizar o segmento venoso ectasiado. Existe, entre as agulhas de croch, fornecidas por diferentes fabricantes em diferentes pases, grande variedade de desenho, de desempenho e de qualidade. O cirurgio deve buscar entre os diferentes fabricantes para escolher as mais adequadas. Terminada a cirurgia, as incises milimtricas no so suturadas. No achamos necessrio colocar fita de micropore nestas incises. Cobrimos estas incises com gazes esterilizadas embebidas em soluo salina a 0,9% ou usamos sobre elas pequenas quantidades de creme, com a finalidade de impedir a aderncia que ocorre se uma gaze seca for usada. Sobre estas gazes colocamos

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coxins de gaze aberta e enfaixamos o membro com ataduras de crepom esterilizadas. Dimetros das Safenas Magnas no Pr e Ps-Operatrio Avaliamos 28 membros com varizes primrias com refluxo na regio da juno safenofemoral, que foram operados com a tcnica acima descrita, com preservao das safenas magnas.30,31 Verificamos que a mdia dos maiores dimetros das safenas magnas no properatrio, de 6,0 2,2 mm, foi significativamente diferente da mdia dos dimetros encontrados nos mesmos nveis no ps-operatrio, aps duas semanas a trs meses, que foi de 3,6 1,5 mm. (P < 0,001) Obtivemos pois uma reduo mdia de 40%. 30,31 Hammarsten et al., 12 obtiveram valores idnticos. Pitta 18 em 48 membros operados, com preservao da safena, tambm constatou a diminuio significativa do dimetro da safena magna no ps operatrio, em relao ao properatrio, aps um a dois meses e que esta diminuio acentua-se dos 6 aos 12 meses.

Figura 5a Seco da croa da veia safena magna.

Figura 5b Seco da croa da veia safena magna + reparo.


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Figura 5c Ligadura da veia safena magna e tribut rias + seco.

magnas estavam preservadas, praticamente na totalidade de suas extenses, estando patentes, compressveis e livres de ecos intraluminares. Estas safenas, apresentavam trombos, de um a dois centmetros de extenso, nas regies das ligaduras altas. Em nove membros os trombos eram maiores, de 6 a 30 centmetros, e as safenas foram preservadas em 90 a 60% de suas extenses respectivamente.30,31 Esta incidncia de trombos foi encontrada nas avaliaes feitas com duas semanas a trs meses de psoperatrio. Nas avaliaes feitas com um ano de ps-operatrio, a maioria destes trombos havia sido lisada. Brito,7,8 em 1988, relatou que operou 55 casos de varizes primrias com insuficincia na juno safeno-femoral, verificada pelo duplex scan, nos quais realizou a ligadura alta, conservando duas tributrias, e preservando as safenas magnas. Em estudo ps-operatrio, com o duplex scan, verificou trombos na regio da ligadura alta, variando de 0,5 a 7 cm de extenso, com mdia de 2,5 cm. Pitta 18 tambm verificou que a safena mantm-se prvia no ps-opera trio, com exceo do tero superior da coxa, e que a perviedade dos 6 aos 12 meses maior em relao ao 30o e 60o dias Em 18 casos operados por Hammarsten et al., 10 16 safenas estavam patentes, compressveis e livres de ecos intraluminares, mas duas safenas no puderam ser identificadas ao duplex. Em 20 casos estudados posteriormente Hammarsten et al., 12 encontraram todas as safenas preservadas livres de trombos. A diferena encontrada entre os autores, quanto incidncia de trombos, pode ser atribuda em parte, aos tempos de ps-operatrio em que foram feitas as avaliaes. Avaliaes feitas com duas semanas a trs meses de ps-operatrio, registram incidncia maior de trombos, que avaliaes feitas com um ano, ou mais, de psoperatrio.10,12,30,31, Tempo de Reenchimento Venoso no Pr e Ps-Operatrio Os 28 membros com varizes primrias operados por ns com preservao das safenas Pgina 11 de 15

Figura 5d extripao de tributrias da croa.

Em nossa experincia,30,31 observamos uma significativa reduo dos calibres das safenas aps a ligadura alta (Figuras 3 e 4). Esta reduo encontrada com duas semanas a trs meses de ps-operatrio e permanece inalterada aps um ano. Estas observaes sugerem que a presso intraluminar na safena foi reduzida, aps a cirurgia, acarretando uma diminuio do calibre da veia. A safena magna, sob este aspecto, reage de modo similar a muitos rgos tubulares quando liberados de um fator gerador de aumento de presso intraluminar. Por exemplo uma ala intestinal, o ureter, ou a bexiga, geralmente readquirem suas dimenses originais, aps a eliminao de uma obstruo causadora de um aumento de presso intraluminar.12 Trombos nas Operatrio Safenas Magnas no Ps-

Uma questo importante a da viabilidade da safena preservada, para uma possvel futura cirurgia de revascularizao, Nos 28 membros, avaliados por ns, em 19 (68%) as safenas


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Tratamento Cirrgico das Varizes magnas foram avaliados no pr e psoperatrio com a fotopletismografia. Antes da cirurgia encontramos o tempo de reenchimento venoso normal em sete membros, com uma mdia de 24 4,5 segundos. Foi impossvel medir o tempo de reenchimento venoso em um membro. Em 20 membros o tempo de reenchimento venoso encontrava-se anormal no pr-operatrio, com mdia de 12,32 3,9 segundos e aps a cirurgia esta mdia subiu para 19,77 6,9 segundos, sendo este aumento estatisticamente significativo (P < 0,001).30,31 Um tempo de reenchimento venoso acima de 19 segundos considerado normal. Hammarsten et al., 10,12 avaliaram o tempo de reenchi mento venoso com a pletismografia strain gauge. Mediram o t-50 que o tempo em que 50% do volume de reenchimento atingido. Um tempo de reenchimento venoso maior que sete segundos considerado normal. No pr-operatrio encontraram o tempo de reenchimento venoso ( 50) mdio de 3,6 1,6 segundos que elevou-se no ps-operatrio para 8,8 3,1 segundos. TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES TRONCULARES PRIMRIAS COM PRESERVAO DAS SAFENAS PARVAS A presena de refluxo no territrio safeno poplteo apresenta relao de 1:3 quando comparado com a incidncia de refluxo safeno femoral. de grande importncia, em todos os casos de varizes, uma pesquisa sistemtica da safena parva, em toda sua extenso, com o doppler de onda contnua e com o duplex scan. Em 91% dos casos, a safena parva tem posio subfascial, no tero superior da perna, e o exame clnico isolado desta veia possui baixa acuidade no diagnstico de refluxo, ou no, da safena parva. Por outro lado, a anatomia da safena parva na fossa popltea extrema mente varivel, e a juno da safena parva com a veia popltea pode se fazer em vrios nveis. H casos nos quais, proximalmente regio de juno com a veia popltea, a safena parva prolonga-se na coxa, com junes e extenses muito variveis. Quando h conexo com a safena magna, em qualquer nvel, este segmento venoso, que faz esta conexo, denominado veia de Giacomini.

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H casos em que a safena parva no faz juno com a veia popltea, prolonga-se na face posterior da coxa, e p enetra para os planos profundos em vrios nveis. No pr operatrio fundamental o estudo da safena parva com o duplex scan. Quando h refluxo na safena parva, a projeo cutnea do local exato da juno safeno popltea, deve ser marcada na pele, para o exato posicionamento da inciso cirrgica. Na cirurgia, a safena parva deve ser ligada na sua juno com a veia popltea. Achamos de grande utilidade o uso pre-operatrio de Doppler de onda contnua, com sua sonda esterilizada, e da iluminao frontal. Rivlin5 sustenta que a fleboextrao da safena parva no necessria, e em 285 casos em que apenas seccionou a safena parva na juno safeno popltea, registrou recidiva de apenas 8%, aps 6 a 10 anos de ps-operatrio, que um dos melhores ndices da litera tura. A fleboextrao da safena parva acarreta grande risco de leso permanente do nervo sural, que a acompanha em toda sua extenso, guardando grande proximidade anatmica com a mesma. A desvantagem do tratamento cirrgico das varizes tronculares primrias com preservao das safenas a possibilidade de surgirem, futuramente, perfurantes com refluxo na coxa, transferindo refluxo para a safena magna, transformando o fluxo reverso do psoperatrio em refluxo. Outra possibilidade a de que uma veia pudenda externa, com juno mais distal com a veia safena magna, torne-se insuficiente e transfira refluxo para a safena magna. Em nossa experincia, estas ocorrncias no so freqentes. Quando surgem podem ser corrigidas em nvel ambulatorial e com anestesia local. Surgindo perfurante com refluxo na coxa esta deve ser localizada e, havendo indicao, ligada. Constatado o aparecimento de veia pudenda com refluxo, havendo indicao a mesma pode ser extirpada com anestesia local tambm a nvel ambulatorial. A nosso ver, no devemos extrair a safena magna, na coxa, como preveno a estas possveis ocorrncias, que so raras e de tratamento simples. Pgina 12 de 15


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Tratamento Cirrgico das Varizes As vantagens do tratamento cirrgico das varizes tronculares primrias com preservao das safenas so: a) preservao das safenas; b) os dimetros das safenas magnas diminuram significativamente no ps operatrio, evidenciando reduo da tenso na parede venosa; c) os tempos de reenchimento venoso, anormais, aumentaram no ps-operatrio indicando que o refluxo venoso cessou aps a cirurgia; d) as cirurgias so menos traumticas, podem ser feitas sob anestesia local e em regime ambulatorial. Campanello et al.1 1 relataram que os pacientes referiram-se a desconforto muito maior aps a cirurgia de fleboextrao do que aps a cirurgia conservadora. e) na cirurgia conservadora as possibilidades de leso do nervo safeno ou do nervo sural so muito menores. f) na cirurgia conservadora as possibilidades de leso de linfticos so tambm muito diminudas. g) A aceitao do paciente em relao cirurgia maior.

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O TRATAMENTO CIRRGICO VARIZES NA REDE SUBCUTNEA

DAS

Em muitos casos de varizes primrias dos membros inferiores, as safenas magna e parva esto prvias e sem refluxo, isto , normais. Nestes casos, quando h indicao cirrgica, iremos remover os segmentos venoso dilatados e tortuosos da rede venosa subcutnea. Utilizamos anestesia local e as mesmas tcnicas descritas, anteriormente neste captulo, com o subttulo: exrese das veias ectasiadas da rede subcutnea. CONSIDERAES FINAIS Com advento da preservao da veia safena magna na cirurgia de varizes tronculares tivemos a simplificao do ato cirrgico, um menor ndice de leso de nervo safeno, mantendo-se a veia safena magna prvia na maior parte do seu trajeto. Devemos porm avaliar os seus resultados a longo prazo para podermos avaliar a incidncia de recidiva de varizes quando comparado com a extipao parcial ou total da mesma.

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Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 22 de maro de 2000. Como citar este captulo: Fonseca FP. Tratamento Cirrgico das Varizes. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro.


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Sobre os autores:

Franklin Pinto Fonseca Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, Belo Horizonte, Brasil Belo Horizonte, Brasil.

Guilherme Benjamin Brando Pitta Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Macei, Brasil. Endereo para correspondnia: Franklin Fonseca Rua Mangabeira 56 30350-170 Belo Horizonte, MG Fone:(Consultrio): +31 226 9397 FAX: +31 296 9189


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