FRATURAS EXPOSTAS livro cap3 cópia

5/10/2018 FRATURAS EXPOSTAS livro cap3 cpia

1/40

3Fraturas Expostas

NOTA DO EDITORoDr, Oharlu F . .Gregory "~orreU em. 1976~men-Osa e urn {LnGdepois da ,publieaQ da prime-ira.edi{fll,o defile livro,. Seu capituw;,S'()bre fri;ttura expoeta n;aprimeit(Z. ~difdo foi ,um e~'mplo cl.as~sico do seu e~~fi.locla-ro,. bleisivo e artic:ulado, ,Ii!serpe p'aro nos'lembrar que ele fof .delata u:rn dO$.verd'adeiramente g-randes pn.>fessore$ eedllcado-res .TUI OrtGpediaamerican,a.Ntr. se;gunda.edi~tGo} o'capitu.lcO' de GT't;:gory (oir:eti,doc()'nfOl"tllJ? escrUo na pr,imei-raooirQ:Q) comn.ma segunda.parleacresocntada "por-Michael W.ChapmaneSlgva.rd : l " ' . H,ansen" Jr,~,ar"(Lapresen~tar es eoneeitos (i.,tuais. Nest.tt , e .i l t ! ,a o ., ( ) Ur.Chap'man combin.o'u, . a s : ' " d : r , t , a , s parte.') ernum cap'-l,ulo ~,nificaM. Entretant,o~ as importa.ntes VO~trio.u;ir'OS GODr. Gregory estii(} re'lids em l1ulitaspariesd.:._Ocapitulo, empartwu.lar nae se.~ij"e$s'Qbrepersp~diva his:t6ricae.tio.fogia e tratw:ne:nto ini-cial (ihclusive ~!f:'ata.mento ,ria terida,).

DEFIM~"AOUm a f ta tu r: a e x po s.W e a ll l1 e 1a nS ! .. q lJalUWI.. lPbira n ~pe]: e te6qQs mnJ e_ s : su b j.! l: ce n te s l a" \U l n IH se.;:ommlli.:adip'ltammJ.t~ gQID$.fqtgfMP ~ hem.it~ "Fraturacomposta" d~signa. a mesma Iesan, pifrem, eomo tum.terms areaieo e inespecffico, nit) sl8ra usado nesteca 'pitu!o. 0 di~.6stico de UIlLafra.tura exposta pode se rdifi;cilporque a ferida pede estar auma distancia,eonsi.ded.veI do local d:a fratura, Qnrando nma fedda.. o . . . . C O I T eDOmesm 0 segttlent"o d o m e m b r u flU e uma f rO ! t] l~ .

._ -.:.. . , . . .

Q. __~~J_~."JY\{.YUU-

TII~.a [-(at.]]rA_dCgf Seir COhsid ..., ; !! O f! 'e'xposta_'" te 'prQY~m.rontr:tdo ...D ~ p4! 9l 1d !?A~ '_ f f. gtm :! ~ ff i'! ?. .n a q u a" ] OJ; ;~ t~ t jdns lillI~~se.Wm. J es;y dins.. +ds ,cm;'s~qJi~ci3~. e'?f 'ydfio1jsElQ;d , !mresi~'tw:::".(1) A :ma]$ 'mpm::J:mte .~.a C!~UjitamHl?~aq,!(

.AlJ"lil ,de l ! ' l ~ a G - : p ; w : f . a d : ! _ r i ~ s d;o : a ~ 1 a ~ e ? 2 1 ~ _ . ' ~ x i f ' r . u 1 t2)ES trl ag;'l1mflnto,_a rrap camento.!".il ~vasr; . !J . l .aJcig;~~ap .do'StefJ dO$> :f(tol BS. torD am est~:s:te"!idos F 0 oSSQ_que_ e~e$t;ebrem wsnis_ ;!wsr..etivels a inr~ 'cf; ; i iope1l,as~ .~af'!;erlas.coutaminam..es., (3} A dest.tHj~fio .nl~plrdfl .~ej;,e: .c.i4os.QlQlesque DOn;naJmente cOll lstj tm:n:!)I uma lba.inha nax~o.oS$(I';I:wdem afe:tar o!S __m ~1bodo~o:s qu.ais ; ;1' IT


2/40

tivoma;ig,importante e fina] no tratamento das fraturasexpestas 6restaurar a fun~a Q dn memhm 'edopseiente~ tao p tecooo e (lompletamente quandt!) I=H)iS.~jvel .bra. ~ ,._,;--- . ~ .-, ~~ -_. . _ - --'-'~ _'_. _ ~ ,,,,,"jo -. --'" . _ ~atlugir este ollJjati1lQ.Q eirotgjao deye prewmi r iofeccao,rR4"h, war ted dos mo J ,es; obi'ElI' 1]nii!io {K~:se8'~tar_cnn-Sial' iin c a a yiciosa, eojn SWalt m(fldmenta~;jin artjcuJ aT e 'reabiHtaCM IDu$t:ula.(;J) ' rec.oc,es, Destes objettvos, 0maisimpO'rtante e evitar infecyao,:por:ql1e a infec~iio 6 ..0evento maiscomum e determinants da ocorrencia deoonsolida~ao viclesa, faHa de oonsolida~a:o e .perda dafun~ao.

PERSPECTNA IDs:rORlCA

Hipocrates, diz-se considerava a guerra 0mais apre-priado terrene de treinamente para ,eirorgioes.. Suamaioe contribrui~ao a aste respeitc reside WJ seu reeo-nheeirnento de que oscirurgioespod,emapen


3/40

cidointaeta ..Os -muS/cu ie t fumm danifk:a(ios'ew. eertae.xtens&io, e de , fa~o n6:s QS enoontramQs. e.~ algrun.asCica.siOes oo:mpl~b:.'l,m~t~transecctongdO$_ As extr"emi~da.des6~se,'l.:S fraturades SaQ de..fletidaS anteriormente,:d.e' encontiu an muito fin,oteddQ' "mole-- e peles:obrej dest rw{)a .o Ji,p.e-nasau lij~giJ) dXlcS"lU trajeto dir~to ,ei: l; lHul!iato (a ollose:rque aUnja urn. brzynqu:lO Ou, 1IAW.grande vase), 0' -aispare contra cad!a:alvo da mesma d.ist;o~

l.em'hrado q~.ea fu(~a."quB p8 rn :1 fmeCeu. sufid~nt{jmtJnte c i a . - Se a' sua p.oataria for boa, v'ocev:ttr.a: a lata vam,agrandepara.fraturara trbia fdi t;r:a.nsmitidaprimeriro ~altp:r:doSell Ingarder - e ' { l " G u . s o , .equanM ela fQr e x a m i -~:t~a;v.e -sl0S V!5ntr :es .dosm& cu lQ S ;o a. pa.nt'E1r~.i~ha,. a1n - n a aa .m os tm r a .p e -q u .e :o .q ~ fQro.sde e:atrooa.:e:sald.acomds q;uea. pe lenes$e"pon~fue :nha :mwtasvez~s pe:p:nane- ,p~ucadefornil~;;:aoadid.onal Asegta:ir, dis.pare con tra a

au men to ab .so ."!'u .oono :o~ume!f lo d # frat1!lra$'ex.post:a$~


4/40

-- . . : .~ ~ . _r "r_ ~ _ _- ~ - -~ .r.- .:r.- _-......,...--__ . ,-,-:0.

iat.a dechuerute. ev6c& vera. que ela :!'lirtualmente,_ exp1Qde. Muftas vezes os aeus extremo$! serio explodi-, ~ dos e dest.acados e a eostura aberta., toda el a:grandemente deformada. 0 ehucrute sera.amplamente, espalhado pela ,ar,ea.Om t l sCULl0seeemparta de modo s~me]hante quando, a :t ii ng i .do pur urn prujet i l de alta velocidadaexeet queacavi.d.ade que rompeu permanentemente a lata. rfgi,datende a SI' apenas uma.eavidade m.< fmen t . n ea em UillJ'membra de animal 00 humane, Os tecidce elasttccscireundantes recclapsam as parades da eavidade, det-xam.do apenas a . pequena traj et6rla. de destrui~~o fsitapelo contatoreal do,prqjetil com 0_ tecido como, a. feridajd,entrncave-iresiduat Dols even,tO$corohlrios podemtambem ocorree, eventos que nan serao obsi2r'vado$ anao ser que se ecnheea o meeanismeprecedente. Pri-meiro, a.enda fluida que desloca Q tecido a medida ernque at eavidade mcmentaaea entraem esist~ncia pedediste.m .dect ' on eontundtr nerves e vases sangtnaees a"dj < ' 1 . , .centes ria vi.z"irihan.i=ado' efeito de onda. Segundo:, 0 0 9 . 1 '- a t m O i s f e c l c o tende a eOIT~r para dent-to da cavidademnmentanea da ferida, em. resposta ao vacuo rapida-menteproduside, e varrer cqn;sig6 q p i l a l ! . q u e _ r materialque seencontre.adjacente a fenda de entrada." 0 mate-rial assim inlroduzidobero pode con tel' baeterias. Con-siderarem@$ 0 0 significado elmico destas Qbserva~iesmais tarde. e sua importan,cia se tomaraevidente."~~, Ainda. 'Outroexe~lo da utilidade do cnnheeimante ar~sp.~i t ;d?~:~Hol:C;gia~ ~: u : ~ a . T ~ _ s , ~ , ~ . 4_ a ; G : l i e _ _ t i p ~ ~ ~ - ;fe~ci_4a~ . f !~_~_t i rG!~ ~~r;:tl l~~~Q_~~'C_~S!I. ;__~q ryM i.s~an.cl?J~Ocartuc:no deeaea usualmentsenntem urn grandemimero de pequeaaspeletas. Bmbora elas possamd ls pe rs :a r- slE ! a o alcancar distG:ncia do alvo, inicialmeo.-te elas se deslocam a partir do caul) da arma emumagrupamento mutto estreitamente agregadn, chamado"nuvem de chumbo", Se, enqu.anto ainda muito ,es'trei-tamente agrega.d1ls. elasa:tinjprEliffi urn alvo, I senimpacto coletivo pede ser urn pcueo semelhanta ao deuma bah. Ent~tant(l. Giida pelo.-t:atern muito menosenergia cinetiea qtl.renilma bab, de-modo qjUe ll~:s,[ogo saoretidas, Assim mniitas. dessas lesees ::;,openas pene-trantes, Ocasionalmen 0 0 . alguma.s da nuvem de , tbu:nt-hoemergempclo Iado oposto do membra, j&lI ' :oduzind,pum a fe rlda perfurante ..Exis te tambem um p er i,! ;,: tO;{)ma bucha do c~l"tudi:o. ummat'eI."ial que c()stumava is!;!!'feim de juta e pe.lo de animal comprimidos com. urna : genoo . ;; i! ,& ' si 'I i'Q"A b'i!1chae im p e T -m ~ < iv e.l a .o s gases, eliteralmen t ie empu rr a 0 chumbo pel0 cano da arma;. as ua f r'e n fi ;'E 1 l.quando a p61vo:ra e inflamad~.A buclta ~rne-nos d.ensa. maJ$ possui. ma:ior massa e tende ~ 'Ve:n tu-:aI.mente a near para trciis da. nuvem de chumbQ nstr,


5/40

vitimas de tornado. E em urn sentid(l muito:real uma:f:eridapl'\odurida p;O: l :uma t~min.a. d.ewrla.do:r de gramae eriada em urn pequenfno tarnade, As baetfu:ias nor-malmente flxadas no solo e que flutuaram comosdetritas no V ' , < i C ' I . W cria.do em umaeaixa de cortador degraro..:a.podemresul tar e m . uma ferida inoculLada COmba.cterias semelhante aquelas em um tornado ..Pelasnie~ma$l'azoes cita.a.as,c~:m:sideram~jl,l.4icioso. nunca, ', ' + d '," 'd .:"-1 - .,fechar essas Jen as"mas .de,sb~iI.a-las e, aixa-ias aher-tas, .' ~E'stes PO, I , lCOS exemplos importan:tes dos milltfp:los

fa teres relactonados c om ,d ife :r en te s tlp os d e.le ..s ao ilus-tram, a .uti~idadede saber algo a res-pe i to da "hist6na"de como uma lesaof"oi. sofsida, Embora haja. muitosoutros, evldentemente, es meneionades devem $a.Uen-tar a~quest.n ..A:Gema i s . e1 'es OO()enfare ill nseessidadede invesM.g~9ao adieional a. {-e-speito des mecenismosdas feridas e secus efeitos imediatos e iardJ(ls nos teei-dos.

Adassificaya:o das fraturas expestas e 'importanteporque permite a oom.pa.racao de resultados nas publi-c,aV5escientfficas, porem ainda mais inlportant~ por-que proporciena a.od.rl!lrgiaQ diretrizes q.uanOOao prog~n6stko -e nos permite faser algumaa afirmatlvas arespeito dos met'ouQs d e tratamerao, Na America doNarte e namaior parte ,d o mundo, (Isistemade classf-fi(':~~iliode feridas de Gus ti lo< e-ADde:r .s on38ea modifica--. ...._----- ._,__...,,_-:../- -~ io sub aeq tien te por Gustile, G 'tun jnge r e Da'\lis:rl39.~O ea m eis .amplamente a < ; : e l : t a ecieada.Esta CW$.s j : i j ca~aoSr3 usada.em todo este capitulo.Considero que ha:ampla varia~aona interpretaeao euso au dru5s.~fica~a,ode Gusti ] ,o- lu:rd.ersoD" e geralxnente

hii . enfase demas iada no tam an hn d ,,,,,:eO da. O s fa tores,c riU o o ;s n o s e. n s is te m a . d .e ila;SsUl~ sa~()1~.. . : .~~a u de[. !i!_~.o !l~_tecid()1S IDQ]es. e (2 ) 0 rgrau d ,e confamimt .C~Q.Urn esmegamentc devastader da perna necessitandoam.puta~ao pode estar asseeiado a apenas U1lJ.a peque~na fe r iillan a pe lJa< - tam anh e da fenda na ' ;p e l e co a st it u ipar tanto urn H!au guia para a.classifica.rM da fra.t~.Umaferida muiw grande eausada por nm objeto afiado'CQlllOuma faca pede ter mmitnoesmagamentClas~JI~jado de t ec idm5 moles, eportanto pode acareetar timptogn6sticp' mui to born, .A oOl l f igm'a{!80 dafratura,particclarmente. 'do p @ n 1 O O de vista da quantida:d~' dede sv l,o e Ql:m::in:ui~~()evideI1ltes,.m uita s vezes ind icaJ . a.quantidade de energia ab$otvida pelo membro no me-mento, a n le sa o e : e i i . : t i J l l J a da:ssifi.c~Q, mase secunda-c i. a ~ cOll$;idera~oes 9! re'Speito des t:eeidosmoles,. f'iOre s ta s r aZ iOe s .P T , efm eselarecer (em. vez de 'nw m flca r) a'clllssifica~ao de Gustno~Ande:rson tal como eu a uSO' .naesperanca de que G leitar.a aehemais facil de usar emais p'I"ecisa do que as descri~Qs apresentadas emoutras fontes, A 'Fabela 3~I apresenta uma refen!:ncia:rapida a estas ~4izes. ,U~ [ _ e r i M ! - ~ M t ;! . . :~0_~~~d!po:r um.~_le_~@o1 E ! : ,b_m..~a~~~~giJl:Ji1.!~.~~lm,ente tsm men.Qsde I,cn:l :


6/40

..tt ~",~~ ...".""" . .~ . ~-.::-~~.- ., .. - =~ '" - ~ . ! J --" _-, ~~~ : _ . . . . . . . '".. _ ,-

Fig,.3l. Fratura exposta tipo L

tre atingido por autoro-OveD. 0 ciruxgiao deve leva!'tod:o.sm; fa tores em eons id e l'a .f :3 . o ao dass~ficar asfra tu -ras expestas.Uma ferida tipo If emaier-deque 1m de.comprimen-~oetem uma quantidade mnderada dedano de tecidosmoles devidoa ser umaeausada po,r nilvel de energiamais alta (Fig. 3-2). Bstas sao geralmente lesoes da f C I I ! ; ' 8 ! .para d~ntm. (Esta I ' U m a : - c l a s , s i f i , e a s ; a o u .m - p o u c ~ :amplaque cai' entre as fecidast:ipo I e tipo III.)tll!lZll ferida tipo III ,~~uJta. dJ): _umi;!. lesa.o de ~Jtaenergia de fora para dentro e : geralrnente 6mais longad :o qu e 1 0 e rn > c om extensa d e s v i t a l i z a l C o m useular. D emaneira ge'1."aJ.,a fr.atnra -~' a m p ] ' a m ; ; n e " d e s V 1 i i d a : Oilecminutiva, ambora esta n,ijo sej


7/40

I, __'.~.

g@ para a]den:tif:i~:a~?Qde conql~ ' i1e~~q~~?~~eaJ~-~ , : . . :a . .yida, ser tao eempletn na ilva]i9i~p inlejal quanta '0 _permits! a 'Condl~aQ do p CIDurglOeS de :variasd is ci pJ ir :w ' s . i.m rg ic as . esmD freqllLentemernte dispon_iaveis para a resf; lusdta:~ooe tratamento ~nicial~ dop a ei en te , i st o p :e .rm rte a u o rto pe di st a. ,c !J 'n ce n. t: ra r~ se n a s]esQes d~ r .s}stema museu1oe.squ.eletico. N@ s ih9spitaismersares, J lo,entanE9:>, [) ol;"oopedl:sta .pode: sen , "eSPQncs< i yel pdottatami3nw cempleto do pacien..te, inelusrve,re.5s1tlscita~o ,e,manuteIWtio da 'v i d 'a~ fA ttl: qu..e ullici:nIT-gifio g~ra~oullei~ci:rur:gi~ possaser CGn vecado, Nesrses easos, das destritas aeirna.san crftieas .a fimd.e qJ~~n), p~s$a1fa : r ; e a J l : z : a : t Q exams d aextremida:(l:e (Jib:-w}i!~te lesada. deumamanedra mete-dka : e d .eUb e :r aa a . ~ i IT l J nd o "l seem ,conform, d~ que ne -;o.lhmn1iQiultra ' i J ~ a Q na.o ident]fi .c3!da on "hac avaliadaten de a emergh: :;;uhitamen:te e de que 0 paciente nao' s@;T .a .< ' lindamaiseo :m]J romet ido per negHg~nda on inad-v'e i r tenci8!. . jgs :ooa:pe . lopara a : 'rea]iz~ti~ demfi-"~ a v @ ! 1 i a -fao conseiente 'ej}~maneira erdenada salienta (I;p~n~dpio fund, :am~nt~ l_Cieq~,. ~,illidar e : o m : : Q tr~tun~tiz@ !;_,dQ~n . a ~ se d v 1 e d ;a ! PQ r , , r t : . o , ~ ( i J _ S ?~~n1!'.tll?a~_91ha:rfe~ce~R~IiP~_G.~y_~4~.~~_!I_~~,_:nao"Jllb>ffr..!liiue.reL?divinn"ilr.qt l ;mb,e%emplQ aaicl~n;;d.(.d~do por'~~~~C!ry2~~ i~~4~_h? j eJ :]m J; d as mais 'b e r n , c (m J . l. e :m d a 'l ? trjad,e.s d e J ~ ~ 8 ! . O , ' ? _ 9 _ S : 0 < -c i a d a G .Qm] fr at ut a d a . ~ j~ 1 ii Se d o ~mu : r > passa;Ete,sJ?~!.Oe,"~~~. . ( !Om: ) 1 ,ertill"h1;ldoJfl f i e4 i j _~~c ,~< I~_ t~~~~~~R i J~~ !~ i j ,d? q;u~dril,fratura GQ0010fe~m'al ou_le~8.!~,!~g:a~~~.t!Lr~Q j()e~b~,~~',m~ici:aFme]}te., avaliar a .:;ir'~Il.I~~~O"-rl:a.e~i:t:r~~!t~c_~~~sua fu~~~.on~uror6gi'9


8/40

fibular cansada p~\ia lesao mmtas vezespassa desper-C " e i b i d a com urn e zam e ,:[nar(J .e qjrtlJ :a iJ !,QO u C OW l I'gls:tl"QinBxato desaehades e ,A dol' in.te:nerin.d.o; com {Iexamep o d e ser redlU:i:i~aao,m_mim"o:p~r tuila!boa :impbiIi:za:~a@da fra:tura e a.,estatbmza~'ao de.arti.c:uI~~oE!s~]m'o'EHlvO]-vidas no ;wste " d ! fun'\_':5o mO~I'a. Ap6s : 6 ,, ,xa:me; se (Im 1 3m l~ to n tiQ e s:t:b Je r e m alhi l iJI@,enw : r a - z Q - a v e f m e n . t e;no~ai a ] e - d ;v e s ~ r i e b J r n i ld Q ; o~ ~ j i r " ~ ~ m ~ wo~l__ , . __ :f:_ .~ .., ......, ._ ~I'.:, ~ __' __ ' ,-, ~~. _, ,_" _. _ a,am tt~~i.il)dd_icada~ ,a:P:1 '()pri.a~~t .J : l. ff_Q.'~_#l)_()b~.i?~9i;e a;" '" ,. 'd" ~~grnr ~~ JI!~ '? '_ :P : .. -~"Em se~ll~t ~~;nina:r a pel~emrorno dasfe:ridas ..Es ta . q:ud.mada?Es:t6, ClOn:tamtnadacom agen.tes 00-mum ; 01U.!ncnmuns ='sujie~~];IOe]ra~ der iw_u:1osd .~pe t ro ." 'leo, ferl;:ni~ante? Con t am iIW. 'u t e" s ,na, pd.ee-m Corpo dafernda.poil.en1.tarnJ)em t~~lain~l:ld~do. Qua]S sao as(h .m .ensQ es ~ ,a form a da 'fe rida? 0 itec idJ c itcU '"o idan .we sH w :,a veme nte e ; S 6 6 r i ? d o , :eontu_l!1tlido.ou esfola.do dose n leilb fasda1? Exa.m]nitr a c ire tu ife re nc -ia . m ,tW ra d flfu:rida, i :ndusi\l s ,8;Sl}O\8tM]rtteira~ e n .adegas drol1a"c ien.-"te.. : E : sl l rpreend 'en:t :eo~.f t"eqtt .@ ,.ncia com que feri.das irn-porb,nt;es. na fa~' posteriol; doqo:rpo t I : . i S ! " : ; i im d!~wp~'"tee~b idasJn tei~ hn~ :n~" 0 :petigp ~efjlid,e~vruderrtemente" emI ' lao ~omar p:fovid.en.cias para li.G!ar com el

. ! S : . .amp]itude ' cOf rnp le t a d e ,mo , li jm.e.n~a~


9/40

~ ' - - - - - - , - i . :

Ten.do ressuseitado 0 paeiente, salvo sua vjcl!a,. erealizada uma avaHa,~aoIDkhl; feifQC'uraU.voe imob:l-l~a,dQ a fr a.tu ra . e aiYfoprlado completar a,msi9ria d opaerente e - obter tantes .detalhes q:uantQ possi ' \ ICeI sobrealesao,

filmes que E!od,1itJner obtidos e as varias ineideneiaspos,Sivefs ,sap m:mto m,ellio:res.; had ] og;!;aijas d e, e xt r. .em id a d es pOflem ga:raTIIDeptsisex adjada.::;.a.te' qne a C:5!2WSf' t : ; rnlat{Ja:mme!Jte~r,td ,o) ;) m~I~~'~O:,.&._chad,a---.nfi~QssWill ei i :W", lW; la gDe~te5i~a].~'regional, ..

H IS TO RIA D Oc PA GIE NT E

A a i$cu fj $M rd io exame :radiol{j.gioo ds fra tura . e:;p'Qstafoi~retardada pela mesma r.a:zaQque tirsrasra.diogmca'fia:s: n su almen t - B re.t:u:;dado.a te qu e as . e t~rp :a : f$a d is cu tid < l$t :enham.s l .QO' .; :umpr i il ! as" V &rioo : (l Jm~f tl l' ic iS lj s s a o Jii;luita$vezes crilicos para 0tratl:l.mef,l.iado pa~ifint;gI'av.eme:n.-fuelE;!sado, induindo uma inci(tencia: la:teral'O,a QQ~unac~rvic;'lemcid~ncla5 anwroposteriQres ' d . Q 'i;orax ,epei'Y1;l. Na:;; salas d~ Elm~rgen.c]a bemequip.~s"e.stas,sa o t.imdas pm: ;maquines montadas a oa lo o. r ia sa la deressuscita~a(l. M as salas de emergendamen~g hemequipadas 'pode ser neoe$1ij.ffirio (I'USC) JeeqiIJipa:rneuttlpm :ta .tU ue:ra[o& Xna sa la de ressuscitacao_Meadm.ente.as radjiogt'afla~ devem s'~:rdrada'sermrma 88:],a ecmumde ~e%8! l li~;mdiJ .o l r. ;ig IQQ,em VElz de : ; ;eU!S8!requipamept ;opOfhitirl ns sala d e apra~.~s, po.rque a qu.alidade ..dos

';

- . - J___ ~ _~ .r'- "-_ ._ -_ . ............-- .
mailto:.deformad@.


10/40

Outrascensta tas uteis, parti:C"ularmente nos teei-dos moles , pndera emergir com a a V i I l I l i a t a , @ radiegrafica,PodOl aer visto material S ' tm.nho :radlQpa,oo,al


11/40

. . . . . -_ _ _ . . ..

t Q : d Q .Jl~cj.9S1.:_.~ito.yii;iy"~L~.~Q:qt..i~JQ.in~p'o.portanto 0-pr6prio desbridamenta constltui a m a .n ob :r a e ss en ef al ,Entr,etanto, ha d~l;SdiJtados.que se aplieam a irriga!raodas fraturas expostas: "Se um pouco faz algum bem,muito fara muitissimo mais", e"A solu~i!J)para apolui,~aoe a dilui~aQ".Afm:po-rtancia da i . r r i . g a . { : a Q eepio-sa fei enfafiaada por Gu.s.tHoe assocj,ados;u que mostra-ramque em umaseriena,qualm.eno5 de lOntrosd.e S01;:Ofisia16gioo. foram usados para, Uriga~ao heuve umamdd~riciaroajs alta de mDoo~ao'doque em uma serie naquafmals de 10 Iitros foram usados, Emenoshnportan--ted]scutH se 10litres devem correr a .tnves de qualquerferida e slimenfati~ari) fa ID'de a JJniga9ao preeisar sercompleta e copiesa. En prefiro usar irI'igalfao edesbridamento simul taneamen te o conforme sera dis-eutido, .AlIguma& das vanta-gem darrcigarao 8 ; 0 9 . 0 :'1. Alavagem inidal1evan.do embora sangue e outrcsdetritcsltmpa a ferida para :iinspe9aa. assim faeilt-tando a remofao do material esteanho e n

desbridamento.2,. 0. Kquido de iiriga~a(l faz flutuar fragmentos deoutro modo indeteet.Ei:.OOs e muitas vezes ne .c l :1o ti cosde fascia. gordura on nnisculo para dentre docampo, .onde eles podem servistos e excisados,3. A Iavagemfaz flutnar C\lIag\!los sangi,iin.eo


12/40

._ - . : , . , .

\j'

I , \ ~

. Fi ig :. :} -S . Uma . ' xol s. ao e lTplica. dofarimento da fratura pennitei!'l$pe~o apn'Opriada:da area de le6&0, bern como mefherfecha-menro se af,eriiCIa for $uwrada.

se e deixa urna cicatriz feia afundada, Co,risiderpropiciar eebertura para,o osso, ou proporcioMr drenagem a . ferida;8. A probaJiliUdad.e de que uma jncisao phlnejada

pOS 5a 'tr an so oc -i ol OAr u rn S ! grande veia superficial;

R A Made do pru::iente e 0 estade da pele e tecidossubco.t:funeoOs;10. Anecessida.de de desenvolver uma ferida sufieien-tementaampla qUJ;} ~ t -Emha a . permitir in-" '_p!:;;~l~1rom:pleta des ISElU$ recessos 'mals profandes,

ar;rme~ndO'CQm a pale ,egord.masu1bcu.t&nea~inieiarurn deshcidamenw metodlco camada per camada dafend$:. traumatka. Sal' eonservador nae:xc-)sao d.epale,P8irtfClllann.im~e onde elatemvalar'superior (per exem-plo, sobre a tibia e no pe'e mao). Nama.o. pOorexeraplc,partieulermeute em 1Jlaee:mf5S do tipoes.treladQ dosdedos, a e . . ' \ : : c i s a o das bordas de pels pedeser contra-indicada, Ond.e fur dispontvel pele adequada, a " e;;.::ciSBOa corte da borda de pele contaminada 'Bco,ntusa - 1 a:2 rom dentro de pele de boa qualidade ~ eorn umal.mina af":iadapeqlE;md:i.cularnl,entea pele remove apele eontaminada e in.viAve] e proporciona uma boaborda de i'e:rlda. para f:ec 'hame4ito ; subseqi j_ , en te . lsfuoproduz 0mel ' hox resultade eosme t teo . A pinsa. !.tsruia.napele d.eve sempre ser dentaada, e deve ser usada ccmcuidad para evitar coliliusao


13/40

... _ - - - _ ..--.- . . . . - --: . - -'--

'quente ,cobertura for prevista como dlffdl, .pode serpossfvel ,co:1hei '~pe] .edo retalho excisado, Urn ae;nnaf :om.od.e Padg-et.t funeiona hem, :ajusta.do para espsssura de0,010 a 'Q .012po l eg ,ada . Passaro en. .wrto,at r,a:v~s. de urnRp~rd:h.o deabrir malha a 1 para 1]/2on 1 para 3, asegnir espaUm- loarn .p l a .m.e-n te . Muitas vez-es.(Ienx.e:opoda ser aplicado imediatamente ao musculo, e fasdavi;iveis, potque ele nao resul tarealmente no fe roamen-'to d. . a fe rid a e ra p:iid am e:n t( \l epiteIi:z


14/40

- f2:34 C a pf lu fo 3 . F ra J ur a: > E x p os la s

a~a:lfa a viabmdade. Quando liberado desta eamadatina. 0. rmisenlo subjaeente.pcde ser oonstata.do de cornormal, N a minha ,exfleri~nci.a ..rni.'isculoinviave] gertl.t~mente 6 decor salmao, amarela 01 1 cinzent81 '13 e distin-Ea._mente diferenta do muscrwo reseo ouvermejho rebus-to que e aspecto do mnsculo normal,A cons.ist&ncm do ' .Mu . scu io E )- uma avalia'riio s'U bje tiv a. eYaria.des,q,etecliiofirmenorma1atfioesUidofilame;n.toso}fria:vc]e mesmo mQle do teeido W'avemen~ danifieadoon em des]ntegl"a,~aO'. Quanto mads f inne 0 muscul i ) ;mais eerto que ele sej a t v m v e L Muit:la!.sve~ e tit,]}aumentar a ferida ate muslCu)o "iavel obviamente naolesade, e comparar sua consist~ncia com a area Ie sada ..O:ru.us,cmQ normal, quande pin.!;ado. delicaclam.ente cawuma pinea denteada, Imediatamenteressalta p,am suafo rma nOl( 'mal, llilI..od~ix.andon e l l i l , u J ' r H 3 ! . m . a 1 J [ ' c a ~QS den -tes agueades da pin~a. Esw eum testa delieado, deven-do ser evitad.o esmagar' 0 tE !d do. Q .U aJn do u m a:pe,rlodelicado da pinQ


15/40

.' de i 5 J . . i a ~ a o interna, nas quais 0c i .r iu~g iao e"s f ;a.r;:.(lnfia!.o.teque 1 0 myel de co'nta.mi:lla~aoe baixo, e ad.equada irriga,-r a o -e desbridamento foram reelizados, 0 ft~gm.entQPQde ser recidn .na con8tru~iioJi2 Isto permitedesbridament p re coce :goe parece r in fec ~5 .o" P Oii:'Qut;rQ]a.d.o~a 1('eten.~j] de urn grande, H,ag,D"l;en.'tQeegmentardeOS80- peds ]evar a f aJ .ta ,~ u.n.i:lioem UID81 euambas asextremidades do fragmento livre. e a e;xecu~aode Ulnaponte sebre 0 feagmentc naoviavel com enxertc dea,jposi,~aode OS50 e8polljo.SO pede ser aeonselhavel em~]gum memento durante 0 tra.mmento 0 (ve:r EnxenoOsseo, pag, 252). No case de ftagmentos em borboleta ..On pe~a$ segmentares Iivres em fra turas JiM quaisfixa.;:ao externa forneeera a estabi]i,za!;ao principal,asuelmente ,asta indicada a :fixa~ao,' com pai'a~i).soi n t lE i I; {! ;'a gme n ta r io . d o f ra gme n t livre ao O$SQ'lliave]adjace:h.te. seguida porenxerto o s ; s e o atraves do local dejuny.aomais tarde.Cemo regr:a geral, 0 desbridamento , o s s e Q inicial-mente pede ser eenservador; ,ID:ntretanto se oobrevierinfer;:~io;. (j impottaJ),te (I redesbridameato agl'essivQ ~pre~ced.e t(ld~,o osso inviavel. : E meJhor ' M a a r com. a .r eO( )IHl t rn \=f iode urn grande d-efeHn segmen ta r do quep erm itir q ue a In fec ;c .,Qcr,anica re su Ite e m o ste om ie litecroniea, a qual pede levar a


16/40

~,.. Quando e nec~ssai.ria:l'epa;:ra.\?.$.o v a,scul.a . r .desbridamento dE;repeti~frequenieJ1l!:ente se fa:z ne-eessarie, e a. fad] vi:: .rQ,a]izaca.o demembrri inte-i:roparaavahar' a circuh~o e Importante ..POI" esta razae, al-gu ns advegam fixaC fiiJ(>n te rn a on externa d e re tin anessas .situa~e'.s. Out[iO$, iD.Qtooamen.w Rich e. :a:sS 'o>c~a~do..0f'6e Connolly.,24mnstraram que a lmQbH ]z a;ra o n aooperatriria 'func.iona bern - espeelalmente ern l;Una$ituacao de vitimasde ferimen.toem massa, (A questaoda fi~a~o illte:rua em fraturas ex.p~tliL.~ser";ra taa .amaw tarde.)

Em seguida a,!epa.rai i io arlerbl,ediema maeieo distald o lo ca l da r e p a m c a o e ml1!.~to o . n i U O ' l ,.part: i i ( :


17/40

. r . , - . - : _ . _ _. r""

proeurados e reiill'ovidos; :isto e ~~t;r-ifmameiJ.1te impor-tante se tiY'f'emsido l i ls@dos cartnehos antigos e '$eesH1i?er :present-e hucha d~ erina die "C~V'a.lo"As fhidas.per tiro:de canP:A)hod.,ca),:a,qll,le~rfutam.,.e desse modecria.m fendas de entrada d e saida, tnrnam dis f lO l f l ;~ ' 'e lum aeessea ambas. as fe:t::id1ase assim ;fadH:tam;inspe-ra p a d.esbridamento oom"pletQ$~ Quand .Cl a ferida Bsimplesmente penetranta USlto . , semfe;cida (It;, . saMa).a ifi,spe~.ao com:plet 6 . ineempe-tivel 'C~ili as tloQseqii@'ncias pessoads , socials, , e : eqa"DCI]TI.lcas que (Ipa~].erroo e s : t : ; i dlSP'GSJO a l S o ; p o r t a r(pot c " "\ .'X .emp lo ,.tl;l operador de~.quip'a:ll:U;l:rf~Q pesade.COl)). mruIUpms ftatU'ra~ .exposta:s d,ope.em quem al1l ( ;en$t~ao,. p,arlic1!.lhu:menoo dQ S tec. i ;d!:osmo ]es ,p'od:i8demandar urn ano 1 ; I u . m : a s , e ~j9res1llUado ~rE!.~rl.o; um a E l m p u . t i J . r . a o de Symes pode:rTa r iGma.r~ste paci;ente a o tn :l! .b alh o d e;rn tr~ d;c pOU~1S


18/40

mliaoscop100, a estBlmIid.ade 6$~i6~ajudaa esta:Jhili~arns planes teeiduais, bto fad~itaa pt'O:JireYa:~a.o eeresci-mento~mr ,a$ i ivo dieeapilares para revascularizar.o~sso etecidos mo l e s d . .e s vi ta l iz ado : '; !, . A revasbw:an.zarao pl!'BCO-ce das estrutnras desvitalizadas melhora a res.isti:lncialocal a infecfae. A_~~t;al>i]iz;~~@_!,!_aipI:~a;~~{l dQSIllI!llP.$ ,do~Wchip. . ..~p1iil$t~k1~ fa~iUh!:ql.~ d~[~Jio::qen ntrie nte s .'e a noije oit:p os ..~ facjli,t~I.!!......"',..!Pi


19/40

Tal (omo .no tratamente das f:ratu.ra:;; feeliada5" ~d in cilS J,e r d ogm :a tic ci a re.speJl: to ' < : I f : ! " qUS50 !Subja0ent~eJIes frag;menrosl ! J . a G mcst ram ne rr ih ' !! .:lmd .e s vio nas r.;f l Id~og;rafias; ' i ' lsta e d efapo tunafra,tura. - e xpos t a; ,i . .ES$ a J s le sQe s sa,p Sed! l : ll tq , " ias .

'no seu. Bspecto. :e tra:i90eka.s. 0 perigo de uma S i - r nmfec~a(l,. ate mesmo fatal,. prosseguira. pa1fti: t destaCci .r ciU: nsW ,nd a.j ~ f hi mencienada ..A:fu'edda. dev'Etreceb~ra mesma .con$ider~~@.() que qualqu.e:rfratu:r:il. .exPQsta.AfraturCl. em :S 1 pede simplesmente ser :imobi.Hza.da pQr.U.OO calha gess ~da OU urn Zl!pardho. Quando . 1 . l i . feridaestiver eurada; urn. a parelbe d.e:f ioit iv:opode set a.p]iea~do~,te~;rU$a fratura esteJa s:uli lcien,temen te eonselida-da:..Feiidas maio r es o na qu al as 'a m piH;@ . da s n o'd i:! cn :r 6.o dn

qes'bcidaml'llt.!,fu p ~ assoeiadas (lam fr,~ellJt{ls 'QsseOlsdef;vi.~do$ f :reqij ,e}ll~(j;mente perm:item redu;~;fi.o80:0vli .su,ai lza.! , l ;ao. d.ireta," ' ' I ' l)d


20/40

- -. . . - ~ --.::......... -~- . -

Fig..3-7. A bolha no apare,ll'1ode ges~opede fac i lmente serre m evld a p ara ' lrak.a:mento d a f r id a _

desenho da fratura e ;mabr,eve dasc:rio da fertdapodem serc-o:l@cados nil aparelho,assim a.pr~,sentand@uma hisooria. aeurada imedia.tamen te di$p~nfvel parapessoas s.ubse:qUentes que tratem do paciente ..Quandoa tampa, f.orreeolccada, se for esperado edema, podeserirnpertante reeneher (Ivazio .eom aeolc.hoam~nto frou-xamente agrega.do a fim de prod.uzit compressao uni-forme sobre 0 local da ferida,PINOS E GESSOQuandQCQ.meoei meu treinamento m; :1 :oped ico em 1963 ,pinos. de Steinmann em sentidotransverse passa ndo deIado a lado ou nos de Kirschner mcorporados em urnaparelbo de gesso era um rnetodo padrao de estabiliaa-~ ~() d e fraturae abertas in~taV'eis.Embo_ra 0' fixadorexterno de Roger Anderson fosse disponfvel, pOI' a.lgu~rna: ra;z~o ele 'era multo pouco usado em fratnras expos-tas, Com aeVl[l l lu;aO das estruturas de I]Xa~ijoexte rnaa w ehegar as atualrnente popularn.s montagens commeiospmoa em urn ou dotsplanes, espinns e gessevirtualmenta desapareeeramecmo rnetndo de im"ohi l i -'za~aode fraturas sxpostas; na maioria doseasos, Urnfixador externo pede seraplicadomais rapidarnente ..0fixador externn ofereceas vantagens da :fiX3!r80 com"me:i.olSinos, enqu}tnto (aspinos e gessol quase Sen)(~l:teexigem pelo menos alguns pinos, d.e Iado a.~ado.Alem.disso, 0gesso eireunfereneial apeesenta problemas' nomembro com edema" Iimitae tl'atamanto da ferida, ewroa. os eubseqaentes ajilllstam.entos da posi~a.ol ( j ! a .fratura dif lceis e eertamente mui to , mais compHca .d .os-doque corn.a maioria das estruturas defixa~a.oextem_,a-Apes;;!.:!;destas desvantagens, es pi.nos egesse ~mindica~el5 oeasienais. Ele,s s,io usados freqiientementenoiSpaisas do Te:r:ooi l'o Mundo como urn metodo simpl,ese bar,ato de jmQbmza~a .o " derraturas onde I]) custo ~os

fixadnres externns impede .0 sen use, Ousro fixadorexcelenta e ibarato que ell vi us ado freqfiJllitemmwn.oTerceiro Ml:m.do envolve pinos de Steinmann f;im;:.k.~eolecados em tuna confirgura ' l Iao de meios IJi.tlu., , '.segu.ir in corpora dos em uma barr3 de pol imetilmetracrilate. Assim, tern C?b imenm alguns. co-mentaries a.respeite-da Wcnica. de pinos , e , gesso ..Pinos e. ges$o $00 mais COIDument 'e


21/40

,Ag i . a , . a . 0011'5p.inos , d~ .Ste i i nmanrJ . ir! ' loo'f lJoradosn;o gt9'SSO ciaob am OO liitro :J eC O i " 'i t ~ ~ i : r o tac ;a iO do f r < i l Q l m e n l , ( . ) prox imal . 0 p lnoan t :em-pos : te . rno rdeve encalxar-se apenas aM 110 c o rt ex p o s ts -rrior,. nao p ene tn3 ,-lo , a 'l im d e e vita r lie sa o n eu ro va Slcu la r.(Chapman; M. 'W; ' Fractures of . t he Tibia and Fibula. EmC h.a pm an , M . W. (ed.):apera1i:ve Orthopaedics. V oL 1,p. 441-Phi taci8fph la, .J~8.. l i p p i { ' l .( x : H ' J , . 1988.)ocasionalmente no antebraeo, Pinos de lado < ' I . Indopodem ser eolocados atra ..e.sdas bases do segundo eterceiro .metac""tp.iano~ e do olectan.o . Mdos pinos po-dem ser usados nabase dos metacarpianos e denzro da.dirifise doradio, Pinos inseridos no radio devem serinseriidl)S sobvisao direta para evitar Iestl(l de estrutu-ras neurovasealares e te:ndoes.Gregory descreveu duas outras tecnlcas para: obt.eresta.bmd~de temporaria para aphca~ao dea,pare1ho de.gesso. Na tibia. com uma fratura obUqua curta, a pon ta 'de umfragmanto pedeser inserida noeanal medular dooutre e eoloeada em eempreesao. I$tQ ofereeehaa esta-bilidade. e se B. ob]iqiiid.ade fo r curta' n 1 i .o Q i ! . :( p :r e :r a .e n cu rt a :- r ne n to ex ce :s s :i "'o . U i n a alternativa ~,reduztr afratura, e transfix:a-Ia percutaneamente com tim fio deKirschner au pino de Steinmann Hsos. C(),l!)~;;n'0 pinoatraves apenas de. tuna superf:feieda perna, naG pene-

trande muito alem da c o : r . i i . c a J do Iado opastoDepoisque G' aparelno estiver-eompletemente aplieadoe sec:o~remover este ping liso. A :r,edu~i1ogeralmente seramantida a..p6s i sto. Nao usar umpino rosqueado paraeste metodo porqueele pede emperrar no aeolehoamentodQaparelho quandoa remo~aofor tsntada (Fig. 3~9).APARELHOS DE HESCARGA DO PESODehne, asBrown eUrban.10 e Sarmiento7:UZ demenstra-ram as v:au'tageIll.s s e:feitos benefi:cos da s-m;tenta~ao.

Es tab 'i tj za t; 8 io do 0550 24 1

precoce depeso na col lSol ida~5.o defraturas na ex.t remi .-dade inferior. Estasvantagens sliiQlgualmente verda-deiras no tratamento de fraturas expostas, porem algu-masconsidera!;'oes praticas temam d l ' f i < : i l a aplica~a(limediata de' apa.reJhos de desearga do.paso. 0 trata-menta de . ferida e(Ipotencial de ~dema enc()Q,trados namaioria das fratm:"'(;l;se:.K:.postasimpedem a apn~a~aGhildal imediata de urn aparelho de descarga, Uma veza ferida tenha sido feehada, O U ,esteja em urn es;t~do noqual a eura pOt segnnda ]nten~oo e aceita y,e:l.a conso-li.d.a~iionQ gessosustentando peso pode. ser bastanteapropriada, -A ameaea de edema.impertante tern que ja ltar passad antes dar~plica~ao de um destesaperelhosestreltamenoo aju$tados. Em fraturas expostaatipo rpequenas e ,e..st;ave.is0 aparelho pede ser aplieado den-t~o de jpOUOO:S dias 'd~po~ q~ o risco de edema paasou,Nas fr.a:t~ra$,e-xpos,ta.s tipo II. rums graves, em que n:l:i.ofO l usada fi;x~ao' extern a, a, ' aplicap(). de um aparelhode oon.t:arototal pndeter que serretardada pur ate 3 a4: semanas, 0 riseo de compUca~6l:tstardias da feridaede perda de redu9ao da fratu1t'apode sar reduside ao,mfnimn v:endlo-se (I paciente semanalments apos aaplicaJrali)"inicialdo gesso para repeti~'ao de radiograft-as ,efenestra!;ao do ,apal"eJhol)u t-emo~ao para verifieara ferida eonforme indieado pelosaehadus clfnieos ...Nio; neeessarte ter u.ma fe:ri.da feehada antes daaplica~:lo de um aparelho gessado dedesearga de peso.

POl' mustosanes :l ibiobservadn que feridas apropriada-men te desbridadas podem curar-se se deixadasimperlurbadas embaixo de gesso, A ()hserv~aopun-gente deHem:)r1I- " ' . F e . n . d a , s Iwdemreder a caminho dasa~d,et.l()gesso" - e elaramente erifuti~ada pela vastaex:pedencia deOiTstI e seuscotstemporansos no trata-mento da fuf~a.{] 6ssea cranica. Isto Poi ainda maissalientadn pela extensa experiencia de T.ruet~, 7!j queusou 0 : m e ' t o d . o de On para tratacr l'6iS~es reeentssdll!1rIDl~ea . Guerra Civil -Bspanhola, e por Brown eUrban,_1!1no conflito mais reeente do Vietn~. Para tarsueesse, 95 prindpios do tratamento inicial da ferida'tern que ser meticulosam.ente obedeeidos,Outrn ,cons:id~ra9aon l lLapHca~o de aparelhosgessados de d~rga ]lara 0. traeamento de fra turasexpostase Q problema: dOSe1J :XMOS de pele de espessu-ra parcial. Nao importando quaD habilidusamente umaparelho tenha side aplieado, algu.roa: telescopagemocorre quando a thttl;r.a nao conselidada e aubmetida a t~us,tenta~o de peso, _A teleseopagem produz, atri tpentre as superficies d 8 1 .pela e do aparelho, Como osenxerloo depele de espe-ss~a parcial $~O Insensfveis etero. rna mobilidade, .a sua ruptura ,ecomum. Iseo e~ 1 ,]_ cu la rm e nte pr ob l:em .:a tio o (Du de '0 e:" rixie rtQde espes-:;"jul'a.parelal eapU.cado S.QQ:-r;fz,OSSO,romp' R81 'bordaanterior da tiliia que~ subeutanea, anne vi:rtualmentenao ha nenhu_ma mebilidade, A destruifao do enxertopode eeorrer muito rapidamente, temande neeessariano minimo uD1a.repe'tifio do enxerte para obter eeber-

--~-. . . . . . . . . -.--~".


22/40

M .,. , . _

:F~g.39. (Esquerdla) Alinhamento geral.pod:eseii" ebtidopor urnplno Itr


23/40

Flig..31tO.A "bata o c i C i e n t a l " consisteem lll'J'lia b - a ; g a o : d e RUS$e~modH i cada , usanceD J I T I a t i p o i a : l lndie;pMdente: d e c ox a f ;NJ IT lp i no ~b i a lP tQx ima~i n co . rpo l fa i jo em urn apare lhege$5~idocurto depema co m uma $ ec ~o a nte rio r remOl l l k ra . A roldaoa no pe i icaco,n~tadapor um cabo ac p ino de Ste i i nmann . (C ha pm an, M .. W ., a nd Z icke /.; R . E:Suotrochair tB. f ic F~actul'es ,o f rh e Femur. Em Chapman, M~ E. (00.) : Op.8ra.t iveOttll(Jp'a~dl(;$, Vol. f, p. B64. Ptr i fad~!p11fa.J. 8:..iippinrott,. 1988:.)

tiM a ilp .ro xim a lro m u rn p ll ':1 oe Steimnannin t e i r amen-te I'osqlleado de8J16 ou 114 po l eg ad a comum arco. B enac for eontemplada flXa~aoint:ramedular, prefiro urnflQ de Kit'schntn' na mesma localjza~aol. Raramente U$()tr. 10 anes nao m e reeordode nenhuma fratnra da diafise datibi.a 'qu.eeu tenhatratade de:Jinit:ivamente por tr~ ..Eutretanto, ccasie-nalmente ha indica~ao d.etta tamente definitivn deumafratuJ'a de pilao da tmb em . tr .a~aowNos.pacienws que saoeapazes de suportaro decubitoprolongado, e nos quais a f i . ' racao interna de umafl;'atu;ra do p~Hioahata desviada eshi ron'l:ra-"indicooapela qual id&l ,ae da p.ele eu dos tecides moles, materialossea predrio on doeIl{".aistemiea grave, 0tratamentoem. tr.a~ao p(ld~r$e:.ruma grandevant~glml. Fazer redu-

- ; : a o feclrn.da da fratnra.ou : f ixag50 interna H:niitada dassiIlpricie\Smiculares., eoleear urn pino transverso detra~ao afuraves.d( l cald1:neo em alinhamentc com o eixolongitudinal. da tibia,; eapliear suficiente tra~o parapr{)tillzir leve s,eparacao da arti.c'U]a~a(l do tomozelo.Movimenfuaxaopl"ecocepode entao ssrtnstttufda, at qual


24/40

Fl lig . 3~11.A t ra :9B1overne-a l s imph1 ls do . lt :mu i r (9Wt90~' , . qUaJ c J i d I eIQe . ll11o}oma as fe ri das local izadas a o aU o n a c o xa p .o ste rio r a ur ia n a de g a r na ls f iic e is d ~tf ata r _E s ta tr 3! g ao n oo d ! ev es e r u s ad am ais tem po d o que 0 1l9cfj-ss;li(&Q n o ;; Ic lC llto , r n v ir tU d e d o s s uefeilo sobrs a "liI 'tlcl.ll!~gao pate:lofemoral.

na pode ser inadequada.partieularmente nas fraturasd o a ne l pelviC'o 00111 instabilidade v er tic al e nasfraturasd.oacetabulo. Ne:stas c::ircumbhl.ciiaS'. tcrna-senecessa-rio 0. tratamento definitiv(l em tracao esqueMtica. Jil,(aisuma vez, ellprefhv um pino tibial proximal,. s~ PO$SJvi;!] ,porque Isto usual mente permi te movimenta.ltao rnaispreenee Th O quadrile joeUn.o,ci(bque comom pino femoraldistat.Embora.algumas destas fraturas possam consa-Iidar suflcren.temente depressa para perro.ftir que a.tra.;ao sej.a descontinuada pela B~semana, as lesoesmu ito 'w s ta .v eis p od em e x]g ir t,:ra ~a odurante' ate 12'at 16semanas,Tra&o agora raramante e :in.d.ieada para. as fraturasexpostas da exfremidade superior. e xe eto n o lim e r! ). Ainstabflidade encontrada naa fratyms expostas do:dmero e tao dificil de eontrolar com trn~aoacalto por$obre a cabeea que.nes illtimos ~lanoeeu tm.tei wdasestas ]esOes.com fLXa~aointerna prlmaria ou fixa~aoexterns,

F'[XA~AO E SQ UE LE T IC A .E XT E RNAA popularidade da fixa:~a.(ile$queleUcaexte:rn.a par,a 0tratamento de fraturas expostas a llI:lnenWU e diminuruem meades e nofipru do,s6cu1.oXX Staller papularizouseu usapara (I tratamento d.efraturas em animalsdomest ioos . Durante a II Guerra. Mundial a frxacaoexternaganhou. c(lfI,sidedvel 'popularidade .e~tl'B" osmilitares e emergiu per eerto tempoeomo U"O ' l riv~todopopular n81pratka civil. 0 aparelhn d e . Roge:r~dersonfO l usada c{)mumen te d urante os anos 50 e.come9Q d9$6 i O ~ Na sua.maier parte, as primelras estruturas defIXa.~O esquele'tica. externa usavam pinos de Iado aIado, e sua estrutura extsma niliopreporcionava muitaversatflidade, Poueo se sabia a rsspeito dabiomecanieadestas montagens em rEi!a~aoa oO':o;soUda~o das fratu-ras, Em virtude das difieuldades com a fixas;ao extemae da popularidade emergenta da frx;ayao in tern a, osmewdos externos .novamente se apagaram ate queVidal medificou ofu:adf .J i I ' de Hoffmann, 0 qual ganhouampla popularldade na decada de 197o._~Embora mill tornais versat:eis que oSapt\ire]hbs 1Precedenws>(I$primei~1'Osfixadores de Hoffmann. tambem usa yam. pinos de]a do , a l a d . . o .

A , fiy.e~ externa finalmente se ternouo me tQdo de,escolha tk,estamliz;~5io de f['atums. para 0tratamentoda maioria das fraturas expostas de 015$05, longos, como apereefmentodas montagens commaio pina.as quais.foram populaeieadas per F'ishe:r30e pelo grupo AO..4Muites aparelhos de fu,;;~ao eX,t:erna diferentes e.stao,agora disponiveis, eada urn oferecendo vantagens ecaracterjsticas excluslvas. (Ver 0. Ca,p:fh.ilo1 para umadiscussii,1)mats eompleta des mt ' i tQdQs de J ixacao exter-na .) H eje em rna a _fixas:;1o ext.er:na___ _Q .n 'retodo_.:dees,tabiUz


25/40

Estes pI'obi(mas .sao pinres no femur e no rimero, quesao.cohertos por espessas envolteries museulares, maspodem ser redusidos an mfnimo eom 0use de fixadoresde meios pinos, Emhora 0 risco d.e i n fe lC~ao ne local d iefra,tu_ra sEda minimisado, a. Menica inapropria.da can-sa md on ,e cro .se osse a e u ~f:r(l~Il1ent;o preenee dos pinospod,e levar a il'l.feq:ao de erates de pinos. 0 afreuxamen-to , e urn, pri'lbl~ma serio em .0.5810 osteope--nior) e 05$0esponjoso, 0 USQ prolongado de aparelhos de fi."W.Caoexeema, particularmente n~9 suportando peso, podelevar ill c:onsoH.daiao retardada e falta de [email protected] fraturas, .Muitas destas ()onl.plica~oes podem SeTevitadas peta boa b3cnicadrmgka. 0que e disc-ut ido emoutroseapftules desteIivrc,Independsntemente dOl tipo de fixa9a.o extema usa"dn, sao perthlen:tes. O IS seguintes pontes a .respeitc daap]ica~ao:1. rr:dga.~aoe desbridamentoeompletos da fratura

sao,0ssend.ais ..2. Aprese;o~a, do fixader extenlO'n8:.0,rrmda'os princj-pies do trazamentc da ferida,3. A montagem deve ser aplicada de modo a se obterum a redufao tao a na 1 i:5 mie a .qnanta ] ;l( ls $iv el e c omo maximo de '(;on;J;,a:tontre OISragmentes 6.sseOK4. Evi:tar necrose OSSa_ pela pre-perfura~.ao dos pinosdefixacao usando uma broea afieda do tamanhoapropriado resfriadaa .agua. lased!" os pinos m81-nualmen:te seguindo as :i.n:stru~.:(le.s cliofabric-ante.5.. EVltar lesa;oas e.slrntura$;ne'nilroV'ascU!la:res e evi-tar prender u.nld.ades inuseulotendmesas,6. A estabilidad;e da estrutura fratura- montagem ,~eHxa{:iJioexterna e aumeotada por:a. U so de pinos maiores c~ja jl0f$:i10 rosqueada

estii M cortex distante e c:uja. haste lisa e'sMdentro d.ocortex p:r6ximo;b. Em ume.montagem padraQ com qnatro pinos,dois des pinos devem ser celocados perto dolocal da fratura e dois lange do local da fratura,proeurando loc.a:H:zartod'os OS pinos em umaroegiau onde su fide n.te osso wrticatesteja. p:re~sente para proporcionar boa pegada aos pinos;c. Coleear a. barra decenexao dos pinos tao pertodo mernhro quan to ex;equ.fveL EswbiUdadlea.dk.ional pede ser 0btlda adicieaande-se maisbarras a mornta:gem emplano urrioo rom meiospinos, adteienando-se annaedes adicionais taoperto quanta a 90 P com a: armas;iio original sPoss.fvf$l.econeclando~se transversalmenteastas dnas arma95~s.

A FIgura 8-12 Hu_stra uma montigem dup[a com:me~os.pinos usada para ll1rn.a fra.turaex:pootas, ins.t


26/40

fig. 3 ~ 12 . E s lr t.I U .J l'aAO o om m~ o .s pinos montadios em umacol ' l f i .gura~ao d u r p l a . . e oonsetada ~ r a : n s v e r s a : l q l 1 e . P ' l t e . (Chapmal:l~M . w .; Ft:acwres of t l'i JeT ib ia an d F ibu la . Em C . ''ja ; ;man r o l f . E. (ed.j ;QpemllI if f lOrthopiiJ,;idics: Val. 1,.p. 444. P-hi ladBfpl i ia.. J. B.U:pp inoo ff , . . 1988..

expostas da pelvesufieientemente alto para que afixa:.~a.oe :Kw- rna ; se ja geralmente (I tr a tamento de esco-lha. Os fixadores flmeionam bern para controlar aIesaop61vica em Hvm aberto, mas sao inadequados para aastabmza~ao de fraturas do anelpelvteo com instabili-dade vert ic-a t A'rnlafiJes ex6ticas:e complieades n5.oseeomprovaram adequadas para fraturas do anel pclvicocom instabilidade vertical; por essa ra.zao a.rmaessimples usande dois pinus em cada crista Ufaca s~iiosufieientes Pi!-r-a a . maloria das lesoos de anal p!sl rico(Fig. 3-]3 )..Aquelas com in:s.ta'biiidiad;r,;,ve-n:ical ex:igemtra:9ao esqueMtka ..suplementar oiufixa~ao interna pos-t-erior retardada, As. fraturas expostasecmplexas ins-taveis do aeetabnlo, joelho e ternoselc silo bern trata.dasparfixadaresexternos unindo 'emponte :stas articula-9 l ' l e s . "NQ femur, eu agora raramenta USQ fixa~ao externaemfraturasexpastas freseas ..Fixa~~ointerna.jrartieu-Iarmente fil(a~aQcom haste int t ; ;nmed.ular pOI" t ecn i cafeehada eu aberta modifieada, e possfvel iimediatamen-te ou~m < :a:ratel ' de tratamento retardado na maioriades caso,S.lijFraturaa eKpOs.tas tip!) UI do. quadril .saoex t r smamen te ra ras ; A ro.a :.iQ ,riada s n:aturas do qu a ji rl ls ao l es ee s dedentro parafora com feridas punti : fonnes ,nas quais a .rurnl(a :o :linterna: primeria 'u su a lm en te ~ .razoavel. A vasta malona das fraturas mesodiafisarlas.podem ser r~adas intern.amenw de imedia.to 00. preen-

c emen te (ver Fixa'iao Iniern. .a, pag. 2 47 }. i lE uu s of l: X a fa oexterna para fraturas diafisarias do femm: quando afixa~a.(Jintramednlar n a o e possivel ou quando haumafra turn exposta tipo III extraor.mnariamen te suja naqual (Irisee d.eime~ao e simplesmente demasiado al to.As fraturas expostas da regiao supraeondiliana dof@:murusualmen tie sao . seenndarias atraumatismo dealta veloeidade e aearretam urn mdiee muito alto deinfoo~ao.particularmente apas fix


27/40

_ ' ! . : . .

int.l'od U9ao de bac~r[as


28/40

... __ . .. _ -.i"-I- ..- " "" " " "- = -- .. . .: . _ - -- -

p a< ,H cj).la rm e nte d es de as ' guer r as de . Core~ edoViet .n ~ , ~ 1.to , Lottes e eolegas'" e. D ':.A u big ne .. n c o) d.l,11 ,li , :m ostraram exce l,e ntle 's .'resultados usando fi;x.a{i!() f ( ' , ehada cornhaste tibml notratamento de f : rafrur:as i : . . , ; -postas da tibia. Lottes e c.ol@,gasve.raID ummdice de7% de i[lf~a,Ge nennuma falta de ,~o.nsolida~a(l.Os es:t'udos d~ fll(a.~Q mterna de fraturas expostaspublieadoe na decada. die 80, no entanto, mostraramresultados not.av-elmente bons. Nas quatro ..s


29/40

inerentes ,s inevitaveis de , cirurgia mais extensa, noentante, oagarthos a serem obtidos pela : f :b : : a fao io tematem que justifiear 0seuuso.

Ao eonsiderar'a fixaeao intema imediata deuma fratu-ra exposta, levar em eonta a "personalidade" da fratu~ra suas capacidades como cirurgiao, as capaeidades daeqnipe de sala doeoperaeoes, a ad .eq1 ;J :a~ao do equipa-mente c]rmgicoe osoopl


30/40

- ,. . . . .

deuada. abe:rta. A cartilagem articular d.e;ve,sereobertap e r h ~~ id o mo l e . .Aoo :;,5'i li a! > p013 ] ( l sao 0pa eien te re tom aa sala de oper


31/40

,s(j~sgraves" 1):05~, ~l!icargametabolica de umalesaom.aClfa 'E : ame~d.ora a ; , "ida. a . ampu:ta~ao imeaia,tapode estae inlticada.,u Esta pode ser uma m;edidas;aJvadol"8..

Na pteSen~ (I.e Iestles vaseulares exigjndoreparaf.zl(l,eu ~na1m,enreestS! .b ihz:oa fratura ,comflXa~a.o ]ntenl:8:au e-:r l lem:a.. lste, e , particu larm en te verdadeirc quandoa~ao pe[p,ossoeausou a lesao vascular ou umainsl;abilld;ade 'tesidiLtruameaca a repara,cao,. Uma veaque a l'estaitll"a~ da drcula~ao, dO'membroe a preoeu-p~io; primordia], e mapQrtante que ( ) ' IU a I''epal'a~ovascular on uma r:estaura~ao tempo':raria da ,cir,cuJ.a!i'ao,seja.efetua,da antesda f lX8:gao.A pr,esen~ da fra.tuta,em muitns cago$~p'eI"mfiteuma repa:r~ao atra ves c iafelida da fratura exposta que d,eoutre modo nacoeeriapossf vet Esta 6 nmara:ziio adido:nru 1@ara;rea~iza.f'f:(Xa~o intet:na spas a tepara~a(1 vascular, 0 ,cirurgliaodew .ser $UJfic~ent.el:llentehabilidoso e d.elic'a.do fiestat ecn . ica . jpar .a que a t repara~a(lrvru;;'(~ularnaQ Sieja destrofdadurante a fi:xa~ao intema. CormoUy.~ atrav,e'S ds.expe-rie:nda ,da guerra do Vietn: . , mostrou que afix.a.~aointerns das fraturas nao e esseneial para protegerI'epaI'a~ije$ vaseulares; no entanto, nas fraturas expos-tas com tesao vascular aeampanhada pOI' extensa lesaode te,dd.oomoles, as vantagens dafixafao interna S3cO asmeemes que as deseritas a r.espeiWi demembrcs mad-e am e n te tr aum aU za .d .o !S ,.B 6PACIENTES POLITRAUMATlZADOSA contribui~ao de fraturas m.iUtiplas de ossoslongespara a rnorte do paden ta politrafuma.ti:tad.o apenasreeentemente f Q . i apreciada," Como a ca usa primaria d . amorte nasvit..imas de traumatisme nu11tiplo apesresS'Ui$cita,-?,O bem-sucedida , e insoocie'ncia respirate-ria, nos at:rihui.mos estas.morteaao traumatismo to1"6)ooe abdominal, Trunkey e assoeiades" mostraram que (15fawres mais .im.portantes que prodi~pBem a $i'n.dromede ,angiilstia ,respirat:Oria adult~ ~ao a s fraturas muU:i-P'],8iS de ( )SSOS lengos, ehoque q'uando da admissao nasal a de emergencia, reposieao volumosa de sangne efra t-u.r.as ecmimativas dapelve, As fra tura.s, de ossoslengos oon.tribuem para este problema atravea da he~morragia, do . ;; fc re s imo -da quantldade inicial de mU$~eule lesado, epelo impedimento da mobili~at~aoprecijce,pozque opacientefiea em decubi.t.o supine no leito comtra.~aoesqu.e1et.i : .ca.A estaJbmza:~ao p re ce ee lia s fraruas.ezpostaarednz ahemorragia, partieularmente na pelve,lrrig:a~ao e'desbridamento das fraturas expostas mais,estabiliz~iloo, das fraturas de essos lnnguspodem red u-zi"ra 'carga metaMlica fmal imposta ao paci.ente. F:iisio~tera.pi


32/40

.~ . ; ; . _

retalho:s de pele, e permitam eobertura de teeidns molesso:b:re queisquer' implan res que venhama set coloc


33/40

- ~: ;, -_;: . ...

Uma fiiI,oscfi9 se.melliantee aplfeada as fr,atun'l;$ da,at tiMa.~{ l IU: .a :; rnOl ilari ,m. ii porque es mdsculns abaixo de ioelho nao seacomodam hem ao encurtamento. UefcitGiSsegmenta-res malores podem ssr preenebidos cornenxertos 6s~sees; 0trans:po'rte -de segmento e a restaurar.E,(I dooomprimento total permitem fun~ao muscular Mirna.Uma vez que a : flx


34/40

peso3ltravG do local ds fratura a medida em que a' frratura cansoHda. U sualmente nao c .om.eco sustenta-~ aa de peso ate que algum eale posse ser visto e-aJfratura possua alguma estabilidade lini.cia.LBnxerto 6$5eO precoce rouitas vezes esta" mdieadnnas fraturasexpostas da tibia, Nesfratnras comperdaossea ou corn extenso arrancamento de teeidos moles, 0enxereo osseo deve usualmen te serefetuado prscoee-mente" Nos cMOSmenos graves, se a. fratut'a~ar in:shi-'vel';\::nao mostrar evidencia de forma~aode ealo pelas12 semanae, en;l$o esta indicadQ enxerto osseo. Outraaltarnatfva seria a instUui~1io precoee da estinmla!(iiQe161trica,mas removendo-seaarma,?ao , d . . ; ; fixasril:o externa no, atendimenteambulatortal. Sa furc;aru;t;a:ta:do que a fratma -ainda ]laOesta pronta para. eonversan em um aparelhe gessado ouuma ,ortese, a armaf~oe facllmte reaplicadla. 'Con-versao mais preeoee para umaparalho ouertese desU$1tenta~ao de peso pede ser neeessarfa se oomplica-95es de pinos obrigar-em a ['em(j!;~ocia arma\,ao.Raramn~e e necessaria c(mversaopara fiXafSio interne, Emalguns eases em que a fratura permenees muito Insta-vel .mes oomp1ie-a95es d.e pirllOS tomam necessaria aremoeao preeoee do fixader, pode ser a,propriadaa.rnseI11ao da uma haste sem fresagem. A. fim de ;reduziltao minimo 0 risco die,infe~ao> 'remover 0 fixador edeixar ostratca dos pinos curarem (i5[0 usuelmen terequer lOa. 20(l181;s)ntes de coloeer ahaste, usar umatecnica fechada -.Na minha experieneia a ecnversao'Para uma placa on haste com fresagem e ,demasiada-menteperigosa em ",idune do alto risco de iQfec~o. 53Isto e partic:ularmente verdade.loo se qualquet urn dospinos do fixador externo ti'v'er se tornado Jinfeetado. .Ao tratar .fra~1tuI'asllpo III grave da. tJhia.,.pa.rti,eular-mente .se complfcadas par" infec~aQ au Iesaoneurovascular, lembrar-se das iudiea.~Qes para. ampu-ta :s ;&opreooce (v,er p s ! . g " .2~71.FR .,t\T QRAS DO FEM URAs fraturas ex.postas t.ipoI d.adfafise pod,em ser imedia.-tam~nte fixadas in. ternamen.ie com haste:in h' 'S.m,edularcom om l7ndicedeinfe~;ao ap, r ioxi !man.do~seda,quele das.:fraturas fec;hadas ..U.l~Nas .rratuI'as eXPQ3WS gr~uJI eIII. 0risco de infec~~Aoeleva-sa substandahn.ente rom a.ix


35/40

mento primario retardado bem-su.cedido,_ As. fraturfls,suprarcoiHjlfmanas sem ,cQmpr l )n;u1l t , ]mento tntra~arlit.u"I ar p e d :em ,s .e :; r tJ;atadas.oom sueesso C.(l:ID um cast-brace.empll;'ie.g~ndo\Se ro.orvinlentavaoe SHi l ! s t en t :a~aQ 'de, pe sopFeOOces. Pmos de Enders tamiM:m .saouteis para i)t.ra:trone'iw;to de ftaturas complexas diffeci:s dofe.muf'. WFRATURAS DO S O SSO S LONGOS BAE ;J {T 1 tEM I DADE SU PER IORasossos longos da extremidade $Uperitl.~tem.'l:loaeober-tu:-ra de tscidosmoles, Isto, combinado com 0 fate de asferidae de extI:emidade $upenorusua]mente emr{llv'~rem manns energia do que as fe,rl~ de .extremdidarleinferior, terna multo maie baixa a.incidE!ndatde eomplCl\{!Oes.11.1i !.~N as fra turas expostas tipo I} a f i x : a \ t a o


36/40

, --

uma fr,atura exposta ,6 (;,onve~-la em feehada, 1sOOprova v,elmente e mellim reahaade pelo feehamentoprri~oretar(kldQ (vel' adiante): Na maioria das ca-SO$, fl. pj):r~ijt;leletiva da ferida (ampHa~ao)(etta peluciro1"giao pod.e ser feehada, deixanoo a feri.9!a-trauma-tiea ahem. E particular mente importante eobrir pd-mariamente 0 tendao sem pel'itendao e o osso naoeoberto per periastee, porq:u.eo resseeamento resultarana marie destas, estruturas. Usualmente algum nnis-c,ul0 ougordura localpode ssr puxadoparaeima destasestruturas, deixando a pele aberta, 00mesmo raeioeinteaplica-se a arti.euh!;oe$ abertas, onde eu usualmentefeeho a capsula per cima de urn dreno de aspiracao edeixo orestan te da fedda aberta,

~ . FE CH AM :E NT O PR J I& tA :m O R ET AR U AD ONo adulto sadteo processo de dcat,riza~ai)daferideevolui nOS primeiros 5 dias, mais ou menos, quer aferida esteja au nao feehada, Desde que q feehamentoseja obtido antes do quinto dia, a resistencia das feridasaes 14 dias e eomparavel aquela defertdas techada,s noprimeiro dia, E por 1sm que 0 feehamenee an re s do'qufn to dia e cba~do "fechamente pciruario retarda-do". Existem var.ias vantagens desta eondnta: deixar aferida exposta red uz ao mlnimco risC(), de~nfec~'aoanaerobia, POI' Ol.lt!:'O 1ado10 retardo permi te aohospe-deiro annal' mecanismos locais dedefesa da f-enda" quepermiriraoe feehamentocommais seguranea do queepossfvel no primeim dia.

nEIXAR AS FERlDAS EXPOS~rAS'Bri.umathrw t .endeOJda des dru.rgioes a . parem drenosnas feridas queforam deixadas abertas, Para drenarurn abseesso estabeleeido ou espacos 1t.edduais quetendem naturalmente a vedar-se de nO[lIOpor 61mesmosfpo,r exemplo, espaeo palmar" espaeo subglute-4)l, asrazeeae a . utilidade desses drenos ,sal) admi:U!as. En-tretanto, os dr01lO!5 mecffi:nicospaddio (poe exemplo, 0de Penrose) podem he-ritar 0$ teeldos com que esw"Qeltleontato e incitar urn exsudato maeen t e o A difieuldadereside na inceeteza de que esse exsuda to sej a d.e f.ri.toIneeente, Emgrandee feridas, a .e partes moles que v a [ i.Set deixadas ahertas ap6s des bndamento, OSeurativosdegaze ioseridos aJ;e urn pon:t~'h:ned' latamente(;u: lbai : -xo da fascia sao suficientes,. porque a fascia e a pe,leusualmeniie edam a barre~ra. mars resistente aOoesca-pamento' de materitlJl purulen:to acu .: .rn 'l ll a rl o . . o cura.tivodeve apenas ma:n.tel"~,eparadas as bordas,da fascia e da.pele. Nao trunponal' . a s feridas,porque is'l;Qmuitasv ez e s p ro du :z .um efeito deobtura~ao e asshu impede adrenag;em do eiKs.udatQe SOI'O. OS curativosfrwJl]]{amen~1 l i ~ .oo~ocados ronduze,ffi (i,exs'udato on t.ranS1!ldat.Q'pOl'

a~ao capilar ate a $upe!rficie. 'Quando naoha, nenhumadreaagem, exceto I) saagramento inieial da ferida, 0sangue embebe (I rurativo, eoagula ,e POd f~ S('~~I' ~mgran notavel, deixando 0 ,cu.rat~.vocomQW) i~;':..;~. desangue" fizmeeom a cor de f e: n'Ug e ,m . .N9)Slm!ais onds 0tend.ao e () 0580 llii.o possuam .eobertnra de tecidosmoles, pode serutilmanter a ferida u.mida inserindo-seum cateter atraves do qual lfquido es:teru possa serg:o tejaao . - ,Q.rUjnari,amente; a fedda n.ao ~ expasta para inspe-,~aoate 0memento do feehamento primaric retardedo- 4 a 6 dias ap6s a lesso, Troeas de curatives no leito

dopaeiente antes de-sse tempo usualrnen te..sao deane-c e ss i. ri as e s i.mp le sm ,e :o te ,a nm ,en ta r .n 0 risco dinfecf: i1onos;ooomial.Ca.sJ; apareeam antes russo sirrtoneas locaisde dOT' ,od,or QU d renagemob ' l f i i amen te excessi va, oucase sinais mais gerais, de fehre, leneoeieose ou outrosproblemas Slejam notados.justifica-se retorno precoee a sala d,eopera!i=.oes parainspe~o e repetj~o da iniga~Q,e desbridamento ..Em fratUlras expostas tipo In e na-quelas que ocomramem um ambiente altamente con-taminade, retorno preence it sala de eperaedes d en trode 36 a 48 horas pod.''estar mdicado para ins:pe.~ao daferida 'E : repe'ti~~oda :iitrigalfiiio e deslxcid.a:roenoo, parU-cularmente Set.a inig,a.~ao e deshridamento orieinais __tiv,re:m sid.o censiderados marginais,

Q u a r : u : [ o 0 f e e h a m e n t o da.ferida n J o f o X ' p 'O I s s f ' l l- e lp o : rvolta. dequinto dia~partieularmente quando houvarteeido necr~tic(l, residual na ferida, 0qu..aise beneficia-ria eom a realizagao de trocas de curatives, _entaopodem ssr neesssarias trncas de curatives seriados noIeite do pacie-nte,. Isto e pa.:.tticula!I't .l leDte verdadeiro see;dstir jnfee~ao_ En prefiro trocas de eurativosrimtdosa S,OOtiS efetuadas a cadet 12 horas, usandn 810m fiisio]_o-gico ou SQhl;~,'O~..e;Dakin. a meia Gono~nt:rafao, Colocargaze de mamas. finas diretamente em eima de. ferida esobrepDr compressas de gaze d.e :aO}!;.0 em. Cobrir aferida levemente de modo a que ageeepoesa seear,Quando 0enrativo e trocado, a 'gaze sobraposta e rsrno-vida SHea , assim dssbridando a ferida, e urn novocurative Umld.oe aplicado, Quando,e'etuada ao long!) devaries dias, esta teenic:a e notavelmente efetiva pararemever detrltos 'nee-rODeoseuperflciais das feridas epara estimalar tecido de granulacao.

F'ECHAMENTO .DA PERInAFecbameato POl" sutura d ire ta e possi vl namaioria doscasos. Golocar apenas a qua:o;ti:dade minima d.em a t e o -al de sut1ll'a na profundidade da fedda. Evita:r tensaono fechamento PQrqueisto podc produzir necrose dasool 'das de pele e tecIdos molesm,ai .s . profundos. s~tiofo.rpossivel fecham.ento primario da ferida semtensao,as altemati\'as saolncistscs 'foldeela~a.meri.to" > enX'eriosd ,e pele de espess:ura parcial , e re t ;; l~hos; .


37/40

.''\"~'). ,\ e " ~ :

., I ~" 'c

,.

Inehoes de Relaxarnento

,. .L

II,,I

Uma ferida linear comperda minhna de partes molespode ser difteil de feehar per causa dnedema suDjacente".Quand.o e importanta obbero6bertura de espessuratotal' sobre 0$$0 01;].outras estrnturas, n: fechamentomuttas vezes pede: ser efetuado com uma ineisan derelaxamento {Fig. 3-14) .. F : importante eompreenderque as :indsoes de relaxamento produzem diferentes: t i .pOlS de retafhos ]ot'ais, ,0 mais earaetertstiee sendn urnretalhn bipedieuladu, Ex:erce:r euidado para colocarestas incisoes suflcienteraente distantes da ferida ori-ginaJ para que o suprimentu sangufneo a peleintervenisn te nao seja ameacado, Isto ( partieularmen-ta um problemase a pele entre as dnas feridas t ivef 's id.Qlesada, Tenha certeza de que a :incisao de re]axame:nwe suflcienfernente longa para po.ssibilitar {Ifeehemerrtoda ferida primaria sem tensao. Ineisoo's deralaxamente~a( lmais apropciadas em. areas nas quais h< i algumamebflidade natural d . a . pele e Eec]do.su.bjaeente.,eomo nacoxae perna proximal, perem menos aprQpria.das ondea mobilidade e limitada, CcJf!19' na perna dis.ta l , rngicQ doterneselo e 'em tome do pnnho, MuUiplas pequenasIncisoes alternadas de re]axamefito, proporcionarn ou-tra -t6cnica de obt.en~ao de feebamenta, mas devem ser

usadas ca.ut;eft.o'Samente"em particular quando a pe'],e,elrcunvisinha tiver sido danifieada (Fi.g. 3-15),

-;..~I ,. : --; ,. II ~~ ,- I ..

Tf


38/40

" - ~, ,~~.. ~~:".:~~ -- :~::-~-----

F ig . 3 1 "1 .5.MuV li pl :a s f e ri di i. ls em , Iallceta{jla de 11om pe rm item 0fe G ham en ~p d e um a f e rida long itud inal l sobre ill 5uperti :cie EJinte-r io r e :x ;PO$ tadid. tibia. Observar 0 e sp aln am e lrlilO e 0 padraoa lte m ad o, q ue e n~ce f$$ :a r io pam lv it a r' n e c ro se de . pa l }~_ lN i aou sa r e s ta ~ e ;c ni caem pe !e co nr ur! d:i da o u desw.cada. (Chapman"M . W.: ,Fraowr~s o f the Tibia and Fibula. IE m ( ;11apman .M . W.(!fIC!.): Ope ra t f . .. . O r th o paed i cs , Vo l . ~,p.456. PnilarJeJph' ia, J. B.Lippincott, 1988.)

l'i;io ,em.tend.6es nus ou emOSSQ nao.qobenO'pot per i6swo_Sua perspectiva de sobl"evivenc;ia e urn pouco meno ss.egura nos teeidos com um sU,pr i :m.ento sangufneo limi-tado, tais como pert6swo, fascia.e 'capsula:.artj'cUlar.De. modo germ, os enxertcs , d e , pele de espessuraparcial relativarneate fines ((1.010 - 0;.012 po]egada)demcastraram maiQr capacidade para .sohreviveneia,Gs enxertos de. pels moldam-se ao loe-a] da ferida edrenam muito melhorse forem passados atraves d .e urncO:i't:adorde malhaa 1 para. 1 J t ! 2 . 'Q:uanw manes amalha s


39/40

_..... -. '! .. .,_. _..--._ _ "_~__ -, __ ' r -_ : .... _-......: :-~ -: I

~a . :r~talht;l\$ emp:roegando oga ..~t:r~clllie_(JJio.,oo]eat.f l.eJi:~'I" -d.o.haluX. efl.e:x:or dos a r te l li o. s; l2 (Ve l" ea'pftul.o 4)",Qu.ando Q ). f~cihalll@:ntQ nao e ' apropriado.cu n-a:o p..dle ' s e r're :a liz ado ; e m lo jp od ,e .ro .s e r feitos < " ; l : J r . r a n j i o . s para prom o-veer a : cebertura das paI'tes. vulneraveis pEfla transposi-95.0 a,ewcido.s looais,cmEltivo6' Mo16gi.oos ds pels oumaterialsiu :teJt:IoQ p odero_ ser deval(lir'_Pele hu--rna_o.ahomologa, pe]e1pQPchIa hetEn:61oga (prepaI':ada eomerei-alme-.nte)e ClkiltlWiS ~ i . I i ( t ' & t i c o . s :poaeIDset' $uijciente.S.Minha.expedfulcia pessoal cem estes C1Hativ'o~ e.muiltolimitada e des :!1.~O tern sidousados no no\Sso- s:ervi~oembases, de rotina; p~rtalrrb)j e ~mediffcil po,r 0 seu papeliem pe:rspe.ct-iva.. BaXter lli/DstrQu. que estes eurativospossue1.1J)v.trias vantagens no tratamen to de pa.clentesqueimados.i'reoo-los ~eonsidera valmente menosdolo-i r ! [ l@O. Eles parseem ser impedlUvoi5 a wfe~a(l,. eMa lgmna ,evid!ancia deqTU .< ' Il in f"ec .ra :~exis: te : n t: e pod.esersuprimida. Qucontrolada: ...C~mo 0 tecido doeg:t"anula~aodo hosp;ecieirijinvaa-e esses enxe:rtQ':s, permitindu qllee las p egu em por p,erlodci5 vZ lr iave is , G iSc ti ra : ti v! )) sb : lo ] o~giccs podem assinalar Jl,p.rorrUd.aode um le~~Qde ,fe:6dapara reeeber en~er;toau:t6geno d'efiniJivo- Assim, essesellxedo~ neG8B.sitiim ser- troeados fb~qtien1te.me.nte.Sali$hu.ry6~ _moitrou que quando meddo-degra~nlJ:la:'l=~9 apartir de urn leeal d.o~dQi[ 'de. enxel;t-D autogeno crssceden U o de, um eurativo heter61ogo, mesmo q~l.l:~~]e,;gej'll!"Urado antes de QC( l( rr e l: 'qualquer peg:a d:fnieau5igrrifica-tiva, pequenos pedacos 'de colageno do teddo OUr


40/40

deque a grividaae global das fraturas e:l !),!;;u e seJam bad :erid das. e escollie r u .m an .tib io tic-o~ ou a n t ib i6 1t ;i .c O iS ) t! vo a 'o m e s;m o tempo O ( Jn tr a o rg an i s~

mas gram-positivose gram-negativos. As drogas de-vern jp1:oduzir oonca_ntrafoes baeterieidas nnsangue,liiquidos extraeelnlares e Uquldos articulares. BIas de-vern sex:tao hipoaiiergenicas quanto possfvel e cam pati-veis com outros alltibiotioos. .

Numerosos antibiQticoo podem ser Inccrporados aopoUmetihnetacrilaro oonqu,ar i to mantende sua ativida-de baew,ricida. Eles vazam em v~locidades.sulident'iespara que ooncentra~ijes bacterieidae oojamproduzi.dasnos Hquido$ e tecid(lscireundantes.:lIl Cadeiasde eonfasde, meb.crilato enfiadaa emfio de a90 inmiidi veleimpregnadas cO:ITumtibi,61ti,oosoram nsadas para, 1:1'09.-tar infec~o, e mais reeentemente foram advogadaspacra fraturas e~ostas. Seligson 7~ preduziu {I que ela:ehama "uma bolsa de cantas", celocando sobreo local dafratnra e ascontas uma membrana permeavel ao oxige~nio (Opsite) ..A s ooncentracoli)s localS produsidas deantibioticos ria ferida sao rnais rubs d9 que aspossfveispela via. parenteral~ Isto e sugerido como uma substi-tui{:fiopara. os a~nt:i.bi6ticoon_travenosos, Oil emelgunscMOS como adjunto. Embora os resultados inieiaissej am promiasores, a sua etkacia aiU911nao fQ i firma-mente comprovada nas fraturas expostas

REFERENClASL finl rurn, R_ /11,,; alld SO~(lIfiKln.J.S.:," Re~hl'w 01 II.rWit.iiOIfo:

: Pr op h yl ax is . f or (lpeij. f[;t(lmrcg_ On;iIDlP'_ ~ev_. 16:~4,6-1154.1987,

:2 , Bach. A , . , . W.; a,lid $olomkin.. J. S.! PI~(~~ Versus b:[Nlr lalF ",:ai ~ ()illn S '[!~ re O pe r! Tibial Sha'fr f["a~tur~-s:A Ran4ol1J:1-izgd Tri,lI_ Clill, oI)nho:f' .. 241.:89-'94. ]9'89.,> _ BJ,:>::!er,C. IL; nQm'()~r,a.f!$ .and Helerografls as a Bioiogic

Documents

FRATURAS EXPOSTAS livro cap3 cópia