Funções psíquicas e suas alterações

Fernando Furieri, médico crm es 4297 especialista em psiquiatria, acupuntura e

medicina do trabalho.Mestre em ciencias fisiológicas –

PPGCFUFES 2005

Exame do estado mental

• Observação, aparência, consciência, orientação, comportamento psicomotor, conversação, atenção, fala e pensamento, memória, afeto, humor, percepção, inteligência, insight e juízo crítico.

• Othmer&Othmer,A entrevista clínica utilizando o DSM-IV-TR, Editora artmed

Qualidade de vida

“Qualidade de vida é o momento de vida atual próximo do ideal.”

Aonde está sua Atenção agora?

No início o paraíso...

• A pureza e inocência de uma criança...

À medida em que crescemos...

• Desejos, emoções, lembranças,..., condicionamentos

• Forma-se a instância do Superego.

Em seguida nos identificamos com a nossa persona...

• Ações, planejamentos, preocupações com o futuro,..., identificações, personalidade

• Forma-se a instância do Ego.

Estas instâncias são úteis para o nosso crescimento...

• Quando não estão em excesso são companheiras necessárias de caminhada.

• É o que nos diferencia em indivíduos...

Causas do desequilíbrio...

• Os excessos prejudicam nossa Pura Atenção.

• Os excessos podem gerar desequilíbrios funcionais.

• Os desequilíbrios funcionais podem gerar doenças ou mesmo estarem presentes juntos com as doenças.

O equilíbrio está no meio...

• Não se trata de onipotência ou impotência, mas o resgate do verdadeiro potencial de busca, de evolução e crescimento, que caracteriza uma pessoa equilibrada.

Definição de transtorno mental

• Sofrimento• Descontrole• Desvantagem• Incapacitação• Inflexibilidade• Irracionalidade• Padrão de síndrome• Etiologia• Desvio estatístico

A classificação de transtorno mental não classifica pessoas...

• A classificação classifica os transtornos que as pessoas apresentam.

• Ex: “ Um indivíduo com dependência de álcool” e não “um alcoólatra”.

Transtornos mentais

• A CID 10 nos fornece descrições clínicas e diretrizes diagnósticas.

• O diagnóstico é sindrômico.

Exame do estado mental

Tem relação com três disciplinas

• Psiquiatria

• Psicologia

• Neurologia

Ponto de vista da neurologia

• Lidam em sua maioria, com pacientes que sofrem de lesões estruturais no cérebro, macroscópicas, predominantemente focais, como AVC, tumores e traumatismos. Assim o exame do estado mental se concentra em áreas particulares como apraxia do lobo frontal, afasias e agnosias dos lobos parietal, occipital e temporal

Psiquiatria e psicologia

• Lidam predominantemente, com pacientes que sofrem de deterioração das funções cerebrais não-estruturais, como no transtorno esquizofrênico, dissociativo, de humor, de ansiedade, de personalidade, etc

Podemos fazer

• Uma avaliação padronizada da resposta afetiva, da obsessividade, da passibilidade de ser sugestionado, dos mecanismos de defesa e dos padrões de transferência observados durante a entrevista,que podem ser incluídos na avaliação do estado mental de rotina, se assim indicado.

Podemos também fazer o Exame do estado mental neuropsicológico

• Inclui diversos testes padronizados de consultório que podem ser usados para avaliar sistematicamente o surgimento sutil de transtornos cognitivos nos pacientes

• Demências• Transtornos relacionados a uso de drogas• Problemas médicos que levam a delirium,

HIV, TCE, doenças degenerativas, etc

Observação

• A observação de um paciente pode fornecer muitos insights sobre ele.

Observação

• “Raquel, estava deitada na cama, de barriga para baixo, com o rosto enterrado no travesseiro. Não respondia às perguntas nem às ordens. Quando lhe avisei que o médico logo chegaria, ela não pareceu notar. Depois que eu saí, espiei pela janelinha da porta. Ela saiu da cama, foi até o banheiro contíguo e voltou maquiada e com o cabelo penteado, e então retomou sua posição na cama, com o rosto virado para baixo.”

Aparência

• Você pode observar aspectos associados à presença ou ao início de certas psicopatologias

• Sexo e idade• Raça e origem etnica• Estado nutricional• Higiene e modo de vestir• Contato visual

Nível de consciência

A consciência se refere a capacidade de reconhecer e responder a estímulos.

• Alerta

• Graduado em alerta

• Letárgico

• Obnubilado

• Estuporoso ou comatoso

Orientação: confusão

• Peça ao paciente para declarar seu nome, hora do dia, dia da semana, data, ano, localização atual, endereço e número do telefone.

• A desorientação quanto ao tempo e ao espaço é um indicador menos grave de deterioração cognitiva do que a desorientação quanto à pessoa.

Comportamento psicomotor

• O comportamento psicomotor oferece vários indícios sobre o estado de alerta, afeto, nível de energia, agitação e pertubações dos movimentos em uma ampla variedade de transtornos neurológicos e psiquiátricos

Comportamento psicomotor

• Postura• Movimentos psicomotores (dirigidos a um objeto,

gestos expressivos ou ilustrativos, gestos simbólicos)

• Movimentos que exprimem afeto (observáveis durante conversação)

• Movimentos complexos anormais (estupor, excitação, ações impulsivas, neurológicos,etc)

Conversação

• Na conversa casual, o paciente costuma manter-se muito menos guarda. Os seus pontos de tensão ainda não foram atingidos, e você pode avaliar mais facilmente e de maneira disfarçada uma série de aspectos, incluindo atenção, concentração, fala, pensamento e afeto.

Atenção

• É a capacidade de focalizar de um modo estável um estímulo ou uma atividade particular. Uma perturbação da atenção pode ser manifestada por fácil distração ou dificuldade em terminar tarefas ou concentrar-se no trabalho.

Perseverança e falta de persistência

• Perseverança é a capacidade de sustentar um comportamento no decorrer de um longo período de tempo; é uma outra medida de concentração

Fala e pensamento

• A fala é o pensamento codificado; decodificá-la é compreender o que o paciente está pensando

• A fala e o pensamento podem ser separados para que se possa avaliar o paciente de maneira eficaz

Linguagem

• Sempre que o paciente está perplexo, tem dificuldade em se comunicar com você ou está indeciso nas suas ações com objetivo definido, como caminhar até a sua cadeira ou pendurar o casaco, examine a possibilidade de compreensão e expressão da linguagem

Linguagem

• Afasia – dificuldade de compreender expressar a linguagem

• Agnosia – dificuldade de reconhecer as sensações complexas

• Apraxia – dificuldades de executar atos de rotina

O Pensamento

• O pensamento é transmitido por meio da fala. É importante distinguir transtorno da fala e do pensamento. E também é necessário excluir transtorno de compreensão antes de diagnosticar um transtorno de pensamento

Pensamento

• Abstrato: Capacidade de usar símbolos, como “cachorro”, e generalizar para uma classe de símbolos, como “ um cachorro é um animal de quatro patas e que late.

• Bloqueio do pensamento: Cessação involuntária e súbita na corrente de pensamento

• Concreto: Incapacidade de abstrair

O pensamento

• Critérios para avaliação do pensamento– Conceito de palavras

• pensamento concreto Ex: o carro, minha mãe em resposta a pergunta o que te traz aqui

• expressões excessivamente inclusivas Ex: O oeste, tudo vem do oeste, em reposta a pergunta qual é o seu problema.

O pensamento

• Critérios para avaliação do pensamento– Conceito de palavras– Firmeza das associações e integridade dos

objetivos ( como conecta palavras e objetivos)• Perseverança, verbigeração, palilalia, associação por

ressonância, bloqueio e descarrilamento, fuga de idéias, non sequitur, fragmentação, divagação, fala sem sentido e salada de palavras

Memória

• Imediata

• De curto e longo prazo

• Recente

• Remota

• Operacional

Memória imediata

• Memória imediata exige o recebimento, o registro, a aquisição e a reprodução, envolvendo o sistema de ativação da formação reticular, o lobo frontal, o sistema límbico e a área central da fala

Memória de curto prazo

• É a capacidade para relembrar a informação depois de passados 5 a 10 minutos, habitualmente testada depois da distração entre a apresentação e a recuperação da memória

Memória de longo prazo

• São testadas com lembranças entre 30 minutos ou 30 dias

Memória recente

• Depende do registro (no córtex), da consolidação (no hipocampo), da armazenagem (na convexidade do córtex do lobo temporal) e da recuperação (no hipocampo e nos núcleos dorsais mediais e pulvinares do tálamo)

Distúrbios da memória recente

• Amnésia anterógrada (incapacidade de aprender matérias novas)

• Confabulação (disposição a preencher as lacunas com histórias inventadas

Memória remota

• Regulada pelo córtex de associação

• Para testá-la podemos pedir ao paciente que fale sobre acontecimentos históricos, ou acontecimentos pessoais verificáveis

Memória operacional

• Memória de trabalho

• Working memory

• Utilizadas para a execução de tarefas do dia a dia e envolve a memória imediata, de curto e médio prazo e outras funções cognitivas

Afeto

• O afeto é a manifestação visível e audível da resposta emocional do paciente aos acontecimentos externos e internos, isto é, pensamentos, idéias, memórias evocadas e reflexões

• Expressa-se em respostas autonômicas, postura, movimentos faciais e reativos, movimentos relativos à aparência e no tom da voz, vocalizações e seleção de palavras.

Nove movimentos expressivos básicos inatos

• Repugnância• Surpresa• Alegria• Raiva• Medo• Tristeza• Interesse• Vergonha• satisfação

Humor

• O humor é o estado afetivo a longo prazo por meio do qual todas as experiências são filtradas

• Às vezes uma discrepância entre humor e afeto. Ex: o paciente controla seu afeto utilizando uma máscara social, mas descreve o humor deprimido

Humor

• Qualidade. Ex : deprimido, para cima

• Estável ou variável

• Sem reatividade ex: melancólico

• Intensidade(leve rasa) Ex:experiência de pânico ou de excitação por drogas

• Duração (confere ao humor o seu valor diagnóstico)

Percepção

• A percepção normal origina-se da estimulação de receptores sensoriais específicos. Está perturbada nos pacientes psicóticos que tem percepções, imagens e impressões auditivas e olfativas na ausência de estímulos verificáveis.

Conteúdo do pensamento

• Tendências suicídas e homicidas• Delírios• Idéias supervalorizadas• Fobias• Obsessões• Compulsões• Sintomas somáticos sem explicação médica• Conversão• Dissociação

Ataques paroxismicos

• Desmaios (sincopes); Ataques narcolépticos; Convulsões tipo grande mal ; Pseudoconvulsões ; Convulsão parcial complexa ou do lobo temporal ; Ataques de pânico ; Ataques de amnésia ; Amnésia dissociativa ; Despersonalização ; Desrealização ; Fuga dissociativa ; Mudança dissociativa ; Ataque hipoglicêmico ; Amnésia global Transitória ; Ataque isquemico transitório

• etc

Funcionamento executivo

• A demência incipiente pode afetar primeiro as funções cognitivas mais complexas

• Funcionamento executivo– Planejamento– Organização– Sequenciamento– Abstração

Inteligência

• Podem ser avaliadas por escalas

• Demências

• Retardo mental– Leve – Moderado– Grave

Insight

• Obtenha noções de insight no início e siga monitorando– “ O que voçê pensa sobre...?”– “ Voçê considera isso normal?”– “Precisa de ajuda para isso?”

Juízo crítico

• É a capacidade de escolher objetivos adequados e selecionar meios socialmente aceitáveis e adequados de os atingir. Reflete o teste da realidade, a inteligência e a experiência

Juízo crítico

• Pode ser avaliado examinando o conhecimento geral e a capacidade para resolver problemas– “Por que os rios correm para os oceanos?”– “Por que as estrelas aparecem à noite?”– “por que o governo recolhe impostos”

Juízo crítico

• Perguntas para declarar um ponto de vista, seu potencial e seus limites em um contexto social– “Como lhe parece o futuro?”– “Quais são as suas chances de fazer um

recomeço?”– “Você acha que pode criar uma grande

invenção?; ...ser famoso? ; ... Se tornar um líder de algum tipo?”

Lista de categorias F00 – F99

• F00 – F09 Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos.

• F10 – F19 Transtornos mentais e de comportamento decorretes do uso de substância psicoativa

• F20 – F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípico e delirantes

• F30 – F39 Transtornos do Humor

Lista de categorias F00 – F99

• F40 – F48 Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes.

• F50 – F59 Síndromes do comportamento associadas a pertubações fisiológicas e fatores físicos.

• F60 – F69 Transtornos de personalidade e de comportamentos em adultos.

Lista de categorias F00 – F99

• F70 – F79 Retardo mental.

• F80 – F89 Transtornos de desenvolvimento psicológico.

• F90 – F98 Transtornos emocionais e de comportamento com início ocorrendo na infância e adolescência.

• F99 Transtorno mental não especificado.

Devemos agir...

• Corrigir os transtornos funcionais e utilizar recursos internos que possam corrigir os desvios da nossa atenção, evitando que ela oscile demais e fique presa nos extremos e evolua para alguma disfunção ou doença.