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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA (NESC) ERONILDO FELISBERTO AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DA ESTRATÉGIA DA ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES DA INFÂNCIA (AIDPI) NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) NO ESTADO DE PERNAMBUCO NO PERIÓDO DE 1998 A 1999. Dissertação apresentada ao Departamento de Saúde Coletiva (NESC) do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz, para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Recife, 2001

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ - cpqam.fiocruz.br · Avaliação do processo de implantação da estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) no Programa

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FUNDAO OSWALDO CRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES

NCLEO DE ESTUDOS EM SADE COLETIVA (NESC)

ERONILDO FELISBERTO

AVALIAO DO PROCESSO DE IMPLANTAO DA ESTRATGIA DA

ATENO INTEGRADA S DOENAS PREVALENTES DA INFNCIA (AIDPI) NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA (PSF) NO ESTADO DE PERNAMBUCO

NO PERIDO DE 1998 A 1999.

Dissertao apresentada ao Departamento de Sade Coletiva (NESC) do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz, para obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica.

Recife, 2001

FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES

NCLEO DE ESTUDOS EM SADE COLETIVA (NESC)

ERONILDO FELISBERTO

AVALIAO DO PROCESSO DE IMPLANTAO DA ESTRATGIA DA

ATENO INTEGRADA S DOENAS PREVALENTES DA INFNCIA (AIDPI)

NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA (PSF) NO ESTADO DE PERNAMBUCO

NO PERIDO DE 1998 A 1999.

Dissertao apresentada ao Departamento de Sade Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz (NESC/CPqAM/FIOCRUZ), para obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica.

rea de Concentrao: Epidemiologia Social e Polticas de Sade

Orientador: Prof. Eduardo Maia Freese de Carvalho

Co-Orientador: Dr. Ruben Schindler Maggi

Recife, 2001

FICHA CATALOGRFICA

Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP

Felisberto, Eronildo

Avaliao do processo de implantao da estratgia da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI) no Programa Sade da Famlia (PSF) no estado de Pernambuco no perodo de 1998 a 1999 / Eronildo Felisberto. -- Recife: 2001. 92 p.

Dissertao (mestrado) - Ncleo de Estudos em Sade Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz.

rea de concentrao: Epidemiologia Social e Polticas de Sade Orientador: Eduardo Maia Freese de Carvalho Descritores: 1. AVALIAO DE PROGRAMAS E SERVIOS DE SADE 2.

AVALIAO EM SADE 3. AVALIAO DE ESTRUTURA E PROCESSO 4. ANLISE DE IMPLANTAO DE PROGRAMAS DE SADE 5. SADE DA CRIANA 6. ATENO INTEGRAL SADE DA CRIANA 7. Ttulo

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS Agente Comunitrio de Sade

AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia

AIEPI Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

BCG Bacilo de Calmette e Gurin

CIB Comisso Intergestora Bipartite

CMS Conselho Municipal de Sade

DPT Difteria, Pertussis, Ttano

FIAM Fundao de Desenvolvimento Municipal do Interior de Pernambuco

FIBGE Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

FHP Family Health Programme

FUSAM Fundao de Sade Amaury de Medeiros

IMCI Integrated Management of Childhood Illness

IMIP - Instituto Materno Infantil de Pernambuco

IPEA Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada

IRA Infeco Respiratria Aguda

MS Ministrio da Sade

NOB Norma Operacional Bsica

OMS Organizao Mundial da Sade

ONGs Organizaes No Governamentais

OPAS Organizao Panamericana da Sade

PAB Piso da Ateno Bsica

PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade

PAHO Pan American Heath Organization

PAISC Programa de Ateno Integral Sade da Criana

PAISM Programa de Ateno Integral Sade da Mulher

PROSAD Programa de Sade do Adolescente

PSF Programa Sade da Famlia

PSM Plena do Sistema Municipal

SES-PE Secretaria Estadual de Sade / Pernambuco

SMS Secretrio(a) Municipal de Sade

SPP Sociedade de Pediatria de Pernambuco

SUS Sistema nico de Sade

TRO Terapia de Reidratao Oral

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

UNICEF Fundo das Naes Unidas para a Infncia

UPE Universidade de Pernambuco

VPO Vacina contra Plio Oral

WHO World Health Organization

LISTA DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS

FIGURA 1 MODELO ESQUEMTICO DO DESENHO DE ESTUDO ......................................

FIGURA 2 EVOLUO DA IMPLANTAO DE EQUIPES DO PSF EM

PERNAMBUCO AT SETEMBRO DE 2000 ........................................................

TABELA 1 CARACTERIZAO DOS MUNICPIOS SELECIONADOS ...............................

TABELA 2 MUNICPIOS DO ESTADO DE PERNAMBUCO COM PSF E AIDPI

IMPLANTADOS SETEMBRO/2000 ....................................................................

TABELA 3 ESCORES OBTIDOS PELOS MUNICPIOS A PARTIR DO

INSTRUMENTO VERIFICAO DOS INSUMOS DA UNIDADE DE

SADE (ANEXO 5) ...............................................................................................

TABELA 4 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE AGRESTINA ..................................................................................

TABELA 5 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE GUA PRETA ...............................................................................

TABELA 6 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE BEZERROS ...................................................................................

TABELA 7 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE BREJO .........................................................................................

TABELA 8 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE CABO DE SANTO AGOSTINHO ...............................................

TABELA 9 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE CAETS........................................................................................

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TABELA 10 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE CARUARU ..................................................................................

TABELA 11 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE GARANHUNS .............................................................................

TABELA 12 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE PASSIRA .....................................................................................

TABELA 13 ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTAO OBTIDO PELO

MUNICPIO DE SALO .......................................................................................

TABELA 14 COMPARAO DA CLASSIFICAO DOS MUNICPIOS SEGUNDO

O GRAU DE IMPLANTAO QUANDO APLICADO O SISTEMA DE

ESCORES E OS INDICADORES DE PROCESSO ...............................................

QUADRO 1 REPRESENTAO ESQUEMTICA DOS PRINCIPAIS

COMPONENTES DA AIDPI ..................................................................................

QUADRO 2 CORRELAO ENTRE OS OBJETIVOS ESPECFICOS, REFERENCIAL

TERICO E INSTRUMENTOS DE COLETA UTILIZADOS ..............................

QUADRO 3 DISTRIBUIO DAS UNIDADES DE SADE SELECIONADAS

POR MUNICPIO ...................................................................................................

QUADRO 4 VARIVEIS E PESOS INDIVIDUAIS UTILIZADOS NO SISTEMA DE

ESCORES ................................................................................................................

QUADRO 5 UNIDADES DE SADE VISITADAS, NMERO DE VISITAS DE

SEGUIMENTO E PERODO DE APLICAO DOS INSTRUMENTOS

POR MUNICPIO ...................................................................................................

QUADRO 6 NMERO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS E AVALIADOS POR

VISITA DE SEGUIMENTO E POR MUNICPIO .................................................

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QUADRO 7 DEMONSTRATIVO DOS RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM OS

COORDENADORES MUNICIPAIS DO PSF ..........................................................

QUADRO 8 DEMONSTRATIVO DOS RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM OS

PROFISSIONAIS DE SADE DAS UNIDADES AVALIADAS (ANEXO 4) ......

QUADRO 9 DEMONSTRATIVO DOS PRINCIPAIS RESULTADOS DAS ENTREVISTAS

COM OS COORDENADORES MUNICIPAIS DO PSF ASSOCIADOS

AO GRAU DE IMPLANTAO OBSERVADO NOS MUNICPIOS .................

QUADRO 10 BASES PROPOSTAS PELA NOB-96 PARA UM NOVO MODELO

DE ATENO SADE ......................................................................................

QUADRO 11 PERCENTUAIS DE INCENTIVOS FINANCEIROS AO PACS E PSF

ESTABELECIDOS NA NOB-96 ............................................................................

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RESUMO FELISBERTO, E. Avaliao do processo de implantao da estratgia da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI) no Programa Sade da Famlia (PSF) no estado de Pernambuco no perodo de 1998 a 1999. Recife: 2001. Dissertao (mestrado) Ncleo de Estudos em Sade Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz. Este trabalho aborda a Ateno Primria Sade no Brasil a partir da descrio do conceito, dos objetivos e das principais atividades da estratgia da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI). Descreve o registro cronolgico de como a Organizao Mundial da Sade (OMS) / Organizao Panamericana da Sade (OPAS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) introduziram a mesma nos pases no desenvolvidos, inicialmente nos continentes Asitico e Africano e, posteriormente, na Amrica Latina. Contextualiza, ainda, o processo de implantao no Brasil tomando por referncia o estado de Pernambuco, realizando um estudo do tipo avaliativo que incorpora a avaliao normativa e promove uma pesquisa avaliativa, procurando definir os determinantes contextuais do grau de implantao da interveno. Foram selecionadas 33 unidades do Programa Sade da Famlia (PSF), de 10 municpios do estado, nos quais a Secretaria Estadual de Sade (SES-PE) realiza o monitoramento desde agosto de 1998 e que at dezembro de 1999 deveriam ter recebido trs visitas de seguimento. Para definir o Grau de Implantao da estratgia, utilizaram-se dois mtodos distintos: um sistema de escores, desenvolvido pelo autor, e os indicadores de processo normatizados pela prpria estratgia. Nos dois, os municpios so classificados nos nveis Crtico, Insatisfatrio e Aceitvel. Para a anlise da relao entre o grau de implantao da estratgia e o contexto organizacional, utilizou-se o recurso da entrevista. Os resultados mostram que os municpios, de uma maneira geral, apresentam um nvel aceitvel em relao estrutura necessria, com exceo de um municpio onde se observa nvel insatisfatrio. Em relao avaliao do processo, observa-se que dois municpios receberam apenas uma visita de seguimento e que os escores obtidos para ambos, nos dois mtodos utilizados, encontram-se no nvel insatisfatrio. Outros quatro municpios receberam duas visitas de seguimento, verificando-se que um deles apresenta classificao no nvel insatisfatrio no segundo seguimento e outro apresenta nvel crtico no primeiro seguimento. J em outros quatro municpios que receberam, cada um, trs visitas de seguimento, apenas um obtm escores que o classificam no nvel insatisfatrio nas trs avaliaes realizadas. Pode-se, ainda, observar, quando se fazem as mdias dos escores obtidos nas trs visitas de seguimento, que quatro municpios atingem escores mdios que os classificam no nvel insatisfatrio. O grau de implantao observado representa um indicador composto das diversas variveis de estrutura e processo e constitui-se, assim, numa varivel dependente quando se analisa sua relao com as caractersticas contextuais. Esta anlise, entretanto, demonstra que parece no haver associao direta entre os resultados decorrentes das variveis escolhidas para avaliao do contexto organizacional e os diversos graus de implantao observados nos municpios.

ABSTRACT FELISBERTO, E. Implementation Process Evaluation of the Integrated Management Childhood Illness Strategy (IMCI) at the Family Health Programme (FHP) in the state of Pernambuco during the period of 1998 to 1999. Recife: 2001. Dissertation (Master Course) Ncleo de Estudos em Sade Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz. This study focus the Primary Health Care in Brazil from a description of the concept, objectives and main activities of the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) Initiative. It signs up, in a chronological order, how the World Health Organization (WHO)/Pan-American Health Organization (PAHO) and the United Nations Childrens Fund (UNICEF) launched this strategy in developing countries, at first in Asian and African continents and afterwards in Latin America. It also characterizes the implementation process in Brazil taking as reference the state of Pernambuco. It is an evaluative study that incorporates the normative evaluation and promotes an evaluative research which attempts to define the context determinants of the intervention implementation degree. It was selected 33 teams of the Family Health Programme (FHP) from 10 municipalities of the state where the State Health Secretariat carries out the monitoring process since august/1998 and, until december/1999, they might had received three follow-up visits. Two distinct methods were used in order to define the strategy Implementation Degree: a score system developed by this author and the process indicators provided by the strategy. For both methods, municipalities are classified in Critical, Insatisfactory and Acceptable. It was used the interviewing approach to analyse the relationship between implementation degree of the strategy and organizational context. Results demonstrates that, generally, municipalities present an acceptable degree in relation to the necessary structure, except for one municipality with an insatisfactory degree. In regard to the process evaluation, two municipalities received only one follow-up visit and their scores degree were insatisfactory in the two methods applied. Other four municipalities received two follow-up visits and one of them is classified as insatisfied during the second follow-up visit. Another one presents a critical degree in the first follow-up visit. Other four municipalities took three follow-up visits and among them, just one is classified at the insatisfactory degree in the three evaluations. Besides, it can be observed that four municipalities achieve mean scores at the insatisfactory degree when it is considered the means of scores acquired in the three follow-up visits. The observed implementation degree represents a composed indicator of diverse structure and process variables and it is, therefore, a dependent variable when there is an analysis of its relationship with context characteristics. However, this analysis evidences that perhaps, there is not a direct association among results from the variables chosen to evaluate the organizational context and the various implementation degree observed at the municipalities.

"Primeiro a ceifa da infncia

a filharada que nasce mais para morrer do que para viver a safra de anjos

que o Brasil oferece ao cu, dos que, antes de aprender a comer,

a comida mata ou falta."

Jos Amrico de Almeida, 1937

1

SUMRIO

Lista de Abreviaturas e Siglas Lista de Figuras, Tabelas e Quadros Resumo Abstract 1 INTRODUO ..................................................................................................

1. 1 ATENO SADE DA CRIANA ..............................................................

1. 2 A ORIGEM DA AIDPI ......................................................................................

1. 3 AS ESTRATGIAS E OS OBJETIVOS DA AIDPI .........................................

1. 4 AS ATIVIDADES PRECONIZADAS PELA AIDPI ........................................

1. 5 JUSTIFICATIVA ...........................................................................................

2 OBJETIVOS ...................................................................................................

2. 1 GERAL ...........................................................................................................

2. 2 ESPECFICOS ...............................................................................................

3 MATERIAL E MTODO ..................................................................................

3. 1 DESENHO DO ESTUDO ............................................................................

3. 1. 1 AVALIAO DA ESTRUTURA .....................................................................

3. 1. 2 AVALIAO DO PROCESSO .........................................................................

3. 1. 3 GRAU DE IMPLANTAO .............................................................................

3. 1. 4 ANLISE DE IMPLANTAO .......................................................................

3. 2 REA DO ESTUDO .......................................................................................

3. 3 COLETA E ANLISE DOS DADOS ............................................................

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4 RESULTADOS ...............................................................................................

4. 1 O PROCESSO DE IMPLANTAO - Objetivo 1 ..........................................

4. 2 AVALIAO DA ESTRUTURA - Objetivo 2 ...............................................

4. 3 AVALIAO DO PROCESSO - Objetivo 3 ....................................................

4. 4 OS DETERMINANTES CONTEXTUAIS DA IMPLANTAO - Objetivo 4

5 DISCUSSO ........................................................................................................

5. 1 O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA E A NORMA OPERACIONAL BSICA DE 1996 .................................................................... ..

5. 2 ANLISE DA ESTRUTURA .........................................................................

5. 3 ANLISE DO PROCESSO .............................................................................

5. 4 ANLISE DO CONTEXTO ...........................................................................

6 CONCLUSES ................................................................................................

7 LIMITAES DO ESTUDO ..............................................................................

8 RECOMENDAES .......................................................................................

9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................

ANEXOS .............................................................................................................

ANEXO 1 Observao do manejo de casos de crianas de 2 meses a 5 anos de idade...

ANEXO 2 - Observao do manejo de casos de crianas de 1 semana a 2 meses de idade

ANEXO 3 Entrevista com a me ou acompanhante ..................................................

ANEXO 4 Entrevista com o profissional ....................................................................

ANEXO 5 Verificao dos insumos da unidade de sade ..........................................

ANEXO 6 Informe resumido da visita .......................................................................

ANEXO 7 Indicadores de processo ...........................................................................

ANEXO 8 Questionrio para identificao dos determinantes contextuais ...............

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3

1 INTRODUO

1. 1 ATENO SADE DA CRIANA

Historicamente, de modo particular at a dcada de 70, os programas de assistncia

sade nos pases em desenvolvimento so quase sempre orientados sob a forma de

cuidados mdico-hospitalares, onde so priorizados esforos de otimizao ao

tratamento da doena. Nesta mesma tica, os programas de ateno sade infantil se

caracterizam principalmente por apresentarem aes e atividades tambm

marcadamente hospitalocntricas (FELISBERTO et al., 2000).

Com a realizao em 1978 da histrica Reunio que culminou com a

DECLARAO DE ALMA-ATA (1999), constitui-se uma nova escola de

pensamento que se contrape ao fracasso do modelo at ento vigente que, embora

buscasse atingir bons indicadores de sade, estes representavam um custo muito

elevado. A Declarao de Alma-Ata introduz a discusso sobre a inter-relao entre

doena, pobreza e desenvolvimento scio-econmico. Neste contexto, o fomento ao

desenvolvimento da ateno primria sade em nvel mundial vem ocupar

importante espao na relao estabelecida entre os pases em desenvolvimento e

agncias internacionais, como a Organizao Mundial da Sade (OMS), o Banco

Mundial e Organizaes No-Governamentais (ONGs). (EHIRI; PROWSE, 1999).

A realizao da reunio da Cpula Mundial em Favor da Infncia em Nova Iorque,

em 1990, ao fazer uma reviso crtica das metas no atingidas da Declarao de

Alma-Ata, marca o reconhecimento e a preocupao de governos de pases de todo o

mundo em estabelecer prioridades concretas para a reduo da morbimortalidade da

populao materna e infantil. Entendia-se, ento, como imediata, a necessidade de se

investir na melhoria do acesso das populaes s medidas de preveno e promoo

da sade e de uma qualidade mais adequada da ateno prestada por intermdio da

4

rede de servios. Um dos aspectos reiteradamente propostos foi a necessidade de se

avanar para uma maior integrao das estratgias e aes (BENGUIGUI et al.,

1997).

A estratgia adotada pelo Ministrio da Sade do Brasil - coerente com o Plano

Decenal de Sade das Amricas para o perodo 1971/1980 que visa incrementar a

resolutividade dos servios de sade, identificando e priorizando aes bsicas de

comprovada eficcia e baixa complexidade tecnolgica, resulta na implementao de

programas que, no caso especfico da assistncia infantil, recebe a denominao de

"Aes Bsicas na Assistncia Integral Sade da Criana", constituindo, na poca,

o elemento nucleador da assistncia a ser prestada em toda a rede bsica de servios

de sade (BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 1985; BRASIL. MINISTRIO DA

SADE, 1994).

Assim, em 1984, a criao do Programa de Ateno Integral Sade da Criana

(PAISC) tem por objetivo responder ao desafio de enfrentar os fatores

condicionantes e determinantes da morbimortalidade na infncia no pas,

promovendo a sade da criana de forma integral, melhorando a qualidade do

atendimento e aumentando a cobertura dos servios de sade.

Entretanto, mais de uma dcada depois, a situao atual da sade infantil no Brasil

representa, ainda, um grande desafio. Embora existam mudanas no perfil da

mortalidade infantil com aumento gradual do componente perinatal, convive-se com

uma elevada morbimortalidade por doenas prevenveis, como as diarrias e as

infeces respiratrias agudas, muitas vezes tendo como causa associada a

desnutrio moderada ou grave (PERNAMBUCO. SECRETARIA DA SADE,

1997).

Em Pernambuco, estudo realizado no ano de 1995 para avaliar o grau de implantao

das aes do PAISC revela que as mesmas no conseguiram atingir o grau de

implantao, a cobertura e a qualidade da ateno adequados na maioria dos

municpios avaliados, apesar das aes realizadas nos ltimos dez anos

5

(PERNAMBUCO. SECRETARIA DA SADE, 1996).

As dificuldades encontradas em promover a integralidade das aes, no que diz

respeito ateno sade oferecida pela maioria dos servios de ateno primria,

podem ser observadas quando se constata que as infeces respiratrias agudas e as

doenas diarricas so as principais causas de consulta e hospitalizao em crianas

de 0 a 5 anos (PERNAMBUCO. SECRETARIA DA SADE, 1996). Associadas

desnutrio e s doenas prevenveis por vacinao, so elas tambm as principais

causas do uso inadequado ou desnecessrio de tecnologias de diagnstico e de

teraputica por parte dos profissionais de sade, elevando-se, assim, os custos da

ateno e no interrompendo a evoluo da doena.

A sobrecarga desses problemas nos servios representa para estes e para os

profissionais de sade importante fator que afeta a qualidade da ateno prestada,

prejudicando partes importantes do processo, resultando em diagnsticos e

tratamentos inadequados, consultas apressadas com a me ou acompanhante,

perdendo-se, muitas vezes, oportunidades de deteco precoce de eventos e de adoo

de medidas preventivas como a vacinao e a orientao quanto alimentao, ao

tratamento da criana em casa e de como evitar ou reduzir fatores de risco (OPAS.

ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE, 1996).

Dentro desse contexto, impe-se a necessidade de refletir sobre como se apresentam

os servios de ateno sade, tanto do ponto de vista da populao que os recebe,

como das particularidades do sistema, principalmente no que tange organizao dos

servios. A interao desses dois aspectos permite definir a importncia de fatores

como necessidade e demanda da populao aos servios, acesso desta aos recursos e

a disponibilidade destes, a quantidade e a qualidade da ateno, a resolutividade e a

relao custo-benefcio. Buscando enfrentar este conjunto de problemas e questes, a

Organizao Panamericana da Sade (OPAS) e a OMS preconizam uma outra

abordagem estratgica para as doenas prevalentes da infncia, que ser apresentada

e comentada a seguir.

6

1. 2 A ORIGEM DA AIDPI

Inicialmente introduzida em pases africanos e asiticos, a estratgia denominada

Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), possibilita ao pessoal de sade

desses pases sistematizar a avaliao, classificao e tratamento das principais

doenas infantis, evitando a perda de oportunidades de deteco e resoluo dos

problemas, alm de dar nfase preveno e promoo da sade infantil.

A estratgia submetida a um pr-teste na Etipia (Gondar) em 1994 e ainda neste

pas so realizados dois treinamentos para consultores internacionais, o primeiro no

final de 1995 e o segundo em maro de 1996. At este ano alguns pases daqueles

continentes como Zmbia, Madagascar, Uganda, Tanznia, Indonsia, Nepal,

Vietnam e Filipinas, haviam iniciado o processo de implantao da proposta (WHO.

WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997).

Na Amrica Latina, a OPAS desencadeia um processo, iniciado em fevereiro de

1996, de incorporao da estratgia como poltica de sade fundamental dos pases

em desenvolvimento para o alcance das metas da Cpula Mundial em Favor da

Infncia. Neste sentido, promove a participao de organismos internacionais,

agncias de cooperao bilateral e organizaes no-governamentais que contribuem

para acelerar a efetiva implantao da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da

Infncia (AIDPI) no continente (OPS. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE

LA SALUD, 1998).

O Peru o primeiro pas a adotar e usar a verso em espanhol do material de

treinamento (Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infncia

AIEPI), conduzindo sua adaptao em uma oficina de trabalho (Lima, julho de

1996). Este encontro possibilita a oportunidade para apresentar s autoridades de

sade de outros pases da regio o processo de adaptao do material proposto pela

OPAS/OMS. Em outubro deste mesmo ano dois cursos so realizados para treinar

7

facilitadores nacionais com a participao de pediatras de pases vizinhos que

planejavam introduzir a estratgia.

O Ministrio da Sade do Brasil adota a estratgia AIDPI a partir de 1995, quando

dois docentes de pediatria do pas participam do primeiro curso internacional que

inicia a capacitao mundial de profissionais para a estratgia. Em 1996, realiza uma

reunio nacional para apresentao da estratgia com a participao de todas as reas

afins do Ministrio da Sade (MS), consultores de Universidades, de Organismos

Internacionais - Organizao Panamericana da Sade (OPAS), Organizao Mundial

da Sade (OMS), Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF),

representantes das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e da Sociedade

Brasileira de Pediatria. Em seguida, promove a adaptao do material instrucional

produzido pela OPAS/OMS s normas e diretrizes nacionais. Em 1997, o Ministrio

da Sade realiza, no estado de Pernambuco, junto com o Instituto Materno Infantil de

Pernambuco (IMIP), o primeiro curso para formao de facilitadores nacionais da

estratgia (BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 1998).

1. 3 AS ESTRATGIAS E OS OBJETIVOS DA AIDPI

A Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI) consiste em uma

estratgia que apresenta um novo enfoque de abordagem sade da criana no

primeiro nvel de assistncia. Visa abordar a criana como um todo em vez de se

dirigir somente para uma parte do problema, avaliando de maneira sistemtica os

principais fatores que afetam a sade das crianas para detectar e tratar qualquer sinal

geral de perigo ou doena especfica e, ainda, integrando aes curativas com

medidas de preveno e promoo da sade.

A estratgia introduz o conceito de integralidade, surgindo como alternativa para

aplicar os programas de controle especficos j existentes (Infeces Respiratrias

Agudas-IRA, Diarria, Crescimento e Desenvolvimento, Imunizao, etc.),

englobando os principais problemas de sade que afetam as crianas menores de

8

cinco anos de idade, afeces geralmente prevenveis ou facilmente tratveis,

mediante a aplicao de tecnologias apropriadas e de baixo custo.

Mais especificamente, a AIDPI tem como objetivos (WHO. WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 1997):

Reduzir a mortalidade pelas doenas prevalentes nas crianas menores de

cinco anos, especificamente a devida s infeces respiratrias agudas,

diarrias e desnutrio;

Reduzir o nmero e a gravidade de casos de infeces respiratrias agudas,

diarrias, desnutrio, etc;

Melhorar a qualidade da ateno ao atendimento da criana nos servios de

sade, reduzindo o uso inadequado e excessivo de tecnologias de diagnstico

e tratamento inadequados;

Introduzir aspectos de promoo e preveno da sade infantil na rotina de

ateno dos servios de sade;

Expandir a ateno integrada ao nvel comunitrio.

A estratgia preconizada composta de aes que contemplam: manejo de casos (das

situaes clnicas mais freqentes em crianas menores de cinco anos nos pases em

desenvolvimento), imunizaes, aconselhamento nutricional, preveno de outras

doenas, promoo do crescimento e desenvolvimento e da sade materna (OPAS.

ORGANIZAO PANAMERICANA DA SUDE, 1996).

Entretanto, importante observar que a Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da

Infncia no tem como objetivo estabelecer diagnstico especfico de doenas, mas

avaliar sinais clnicos preditivos positivos que possam definir a necessidade de

encaminhamento urgente para uma unidade de maior resolutividade ou de se

proceder ao tratamento no nvel primrio (OPS. ORGANIZACIN

PANAMERICANA DE LA SALUD, 1998).

9

1. 4 AS ATIVIDADES PRECONIZADAS PELA AIDPI

Implantar a estratgia significa seguir alguns passos fundamentais com a execuo de

atividades bem definidas, baseadas em uma seqncia apropriada, com a finalidade

de garantir a sua eficcia. A OPAS/OMS prev as seguintes atividades, inclusive na

sequncia que elas devem ocorrer (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,

OMS, p.3-4, 1998):

"Anlise da situao epidemiolgica de cada pas, bem como das atividades

realizadas para controlar os problemas de sade da criana;

Anlise da estratgia AIDPI e sua adaptao realidade epidemiolgica de cada

pas e s caractersticas e possibilidades para fazer frente aos principais

problemas de sade das crianas;

Elaborao de planos operacionais para implementar a estratgia, incluindo uma

descrio das atividades a serem realizadas e os locais onde se realizaro;

Execuo das atividades propostas no plano de trabalho, as quais devem,

basicamente, incluir o seguinte:

capacitao do pessoal de sade na aplicao da estratgia,

proviso dos materiais necessrios para sua aplicao,

superviso regular e contnua do pessoal e

comunicao social e educao para a sade para a populao;

Monitoramento e avaliao das atividades e dos resultados"

A AIDPI prev no processo de implantao, alm da capacitao de pessoal, as

visitas de seguimento aps a capacitao, que tm como finalidade a

observao do manejo de casos, a promoo da retroalimentao na medida em

que se estabelece uma discusso do manejo de caso entre o profissional que

atende a criana e o visitador de seguimento, a avaliao da estrutura fsica e dos

insumos disponveis na unidade. A visita prev, ainda, entrevista com o

10

profissional e com o usurio, visando obter informaes sobre a satisfao dos

mesmos em relao nova metodologia de abordagem.

De maneira sistematizada, podemos apresentar os principais componentes da

estratgia conforme mostra o Quadro 1 abaixo:

QUADRO 1 - REPRESENTAO ESQUEMTICA DOS PRINCIPAIS COMPONENTES DA AIDPI

HABILIDADE PROFISSIONAL SISTEMA DE SADE FAMLIA E COMUNIDADE

Sistematizao do atendimento

Uso de sinais preditivos para avaliao

Deteco de sinais de perigo para encaminhamento urgente

Integrao da clnica e preveno

Organizao na prestao de servios nas unidades de sade

Suprimento e manuteno de medicamentos

Referncia/Contra-referncia

Resolutividade da unidade

Prticas no cuidado das crianas

Medidas preventivas

Promoo da sade

Reconhecimento de sinais de alarme para assistncia imediata

Capacitao

Seguimento aps a capacitao

Gesto

Superviso

Tcnicas de comunicao

Vnculo dos servios de sade com a comunidade

1. 5 JUSTIFICATIVA

Maximizar o alcance da assistncia sade infantil significa estender a cobertura

dos servios de sade a fraes da populao ainda no beneficiadas, e tambm

aperfeioar seu poder de resoluo diante dos problemas de sade mais prevalentes e

relevantes. Os indicadores de maior sensibilidade so os que refletem os graus de

desnutrio e os nveis e causas de mortalidade da criana. Assim, deve-se ressaltar

que as aes executadas na assistncia sade infantil, embora de alcance limitado,

devem ser prioritariamente desenvolvidas no limite mximo de suas possibilidades

(BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 1985; BATISTA FILHO; SHIRAIWA,

1989).

11

importante, aqui, assinalar a afirmao de HARTZ et al. (p.310, 1996) de que:

"As lacunas de conhecimento em relao causalidade da mortalidade

infantil so evidentes e os estudos nacionais tm concentrado sua ateno

sobre os determinantes scio-econmicos, pouco se cobrando dos sistemas

de sade, no obstante a eficcia das aes dirigidas a este grupo ter sido

comprovada em diferentes contextos e mesmo em populaes de baixa

renda, permitindo categoriz-los como bitos evitveis". Entende-se que a compreenso dos significados polticos, econmicos e ideolgicos,

quando se investigam prticas de sade, deve estar presente ao se estudar a

capacidade dessas prticas modificarem a situao de sade de determinada

populao. E aqui, faz-se importante assinalar a afirmao de SILVA e FORMIGLI

(p. 80, 1994):

" semelhana de outras prticas sociais, as prticas de sade podem

constituir-se em objeto de avaliao nas suas diversas dimenses, seja

enquanto cuidado individual, seja nos seus nveis mais complexos de

interveno e de organizao, como polticas, programas, servios ou

sistemas".

Essa responsabilidade estende-se, ainda, compreenso de sua importncia junto ao

processo de organizao comunitria, fundamental obteno de conquistas sociais

e, igualmente, como fontes de informao sobre o estado sanitrio da populao,

como integrante obrigatrio do sistema de capacitao e formao de recursos

humanos para a sade e como alimentador sistemtico de fontes de pesquisa.

Estudar o Sistema de Sade, detectar, a partir do conhecimento do seu

funcionamento, suas falhas e virtudes, proporciona o fornecimento de dados aos

responsveis pelo desenvolvimento da ateno sade que, se espera, sejam

argumentos racionais ao aperfeioamento de estratgias para a implantao de aes

e, tem como objetivo final a melhoria do sistema como um todo, mediante a

otimizao dos programas especficos produzidos dentro dele.

12

Assim, observa-se que as necessidades por sade e as aes realizadas para a sua

promoo so dotadas de uma historicidade que deve ser ressaltada ao se pretender

estabelecer algum nvel de pesquisa avaliativa.

Definir avaliao, alm da discusso sobre a compreenso das vrias palavras que

tentam explicar o termo, exige refletir e debruar-se sobre proposies tericas

diversas que fogem ao objetivo central desta proposta. Entretanto, como instrumento

orientador, pode-se reportar conceituaco da Organizao Mundial da Sade, citada

por ESPRITO SANTO (p.15, 1992) que define avaliar como um "processo

permanente encaminhado principalmente a corrigir e melhorar aes com o fim de

aumentar a pertinncia, eficincia e eficcia das atividades de sade".

A universalizao do acesso, a integralidade da assistncia e a regionalizao,

hierarquizao e descentralizao dos servios de sade, princpios do Sistema nico

de Sade (SUS), prevem a busca de metodologias de investigao que permitam a

transformao da realidade dos servios e sua adaptao s melhorias necessrias.

Os Programas de Sade consubstanciam a perspectiva epidemiolgica resultante do

trabalho individual, que tratado no coletivo, est subordinado e integra, como

processo de trabalho, a atividade programtica. Dentro deste contexto, a investigao

proposta tenta se fundamentar no princpio da Garantia da Qualidade, cujos mtodos,

sugeridos inicialmente por DONABEDIAN (1990), podem ser divididos em trs

tipos de abordagem: estrutural, de processo e de resultado (VUORI, 1988).

Reportando-se citao inicial de como se estabeleceu a implementao dos

Programas de Ateno Primria de Sade, este trabalho se prope a abordar,

tambm, um dos mltiplos enfoques que podem direcionar o processo de avaliao

de servios de sade: a anlise dos determinantes contextuais do grau de implantao

de programas, um dos trs componentes que, segundo DENIS e CHAMPAGNE (p.

55, 1997), "apoia a anlise de implantao de programas.

13

Pode-se, assim, definir esta proposta como uma forma de avaliar a adequao dos

servios prestados aos padres e normas fixados pelo Ministrio da Sade e

Organismos Internacionais (OMS/OPAS), devidamente adaptados realidade local,

alm de proceder a um estudo das relaes entre o contexto e as variaes no grau de

implantao da estratgia AIDPI no estado de Pernambuco. A idia que se possa

contribuir, por meio deste trabalho, para a melhoria da assistncia prestada pelo

Sistema nico de Sade no estado e para o acompanhamento do processo de

implantao da AIDPI, e que o mesmo possa servir como instrumento norteador

dessa assistncia.

Dessa forma, tomando como referencial terico as abordagens conceituais

trabalhadas por HARTZ (1997), procura-se responder s duas principais questes

levantadas neste estudo:

Qual o grau de implantao alcanado pela estratgia AIDPI, considerando-

se os resultados da avaliao de estrutura e de processo de suas atividades ?

Como o grau de implantao da estratgia AIDPI condicionado pelo

contexto organizacional, no nvel municipal ?

14

2 OBJETIVOS

2. 1 GERAL

Analisar a implantao da estratgia AIDPI no estado de Pernambuco, no perodo de

maro de 1998 a dezembro de 1999, no mbito das unidades do Programa Sade da

Famlia.

2. 2 ESPECFICOS

Objetivo 1. Descrever a implantao da estratgia AIDPI nas unidades do

Programa Sade da Famlia no estado de Pernambuco;

Objetivo 2. Realizar avaliao da estrutura existente para a implantao da

estratgia AIDPI nas unidades do Programa Sade da Famlia no estado de

Pernambuco;

Objetivo 3. Realizar avaliao do processo de implantao da estratgia AIDPI

nas unidades do Programa Sade da Famlia no estado de Pernambuco,

relacionando o grau de implantao da mesma com as normas propostas nos

instrumentos oficiais;

Objetivo 4. Realizar anlise de implantao da estratgia AIDPI nas unidades do

Programa Sade da Famlia no estado de Pernambuco, relacionando o seu grau

de implantao com o contexto organizacional no nvel municipal.

15

3 MATERIAL E MTODO

3. 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a concepo do desenho do estudo, adota-se o quadro conceitual proposto por

CONTANDRIOPOULOS et al. (1997), da Escola de Planejamento de Sade da

Universidade de Montreal e apresentado por HARTZ (1997), que busca priorizar a

reflexo sobre implantao de programas.

Sobre este quadro conceitual SCHRAIBER (p.9, 1997) afirma:

... esta reflexo torna-se ainda mais importante se buscarmos alcanar o

significado de uma implantao no s como a passagem do discurso

prtica, mas como perspectiva de uma outra travessia, similar, ainda que

dotada de ambio tecnolgica e poltica maior: a articulao da teoria com

a ao.

Neste sentido, o processo de conduo de uma avaliao pode ser to importante

quanto as concluses dela advindas, pois o prprio envolvimento no processo j

produz um melhor entendimento das atividades que esto sendo avaliadas. Para

CONTANDRIOPOULOS et al. (p. 34, 1997): ... os objetivos de uma avaliao so

numerosos, eles podem ser oficiais ou oficiosos, explcitos ou implcitos, consensuais

ou conflitantes, aceitos por todos os atores ou somente por alguns.

Segundo os mesmos autores, uma interveno, qualquer que seja, pode sofrer dois

tipos de avaliao (CONTANDRIOPOULOS et al., 1994):

pode-se buscar estudar cada um dos componentes da interveno em relao a

normas e critrios (avaliao normativa);

16

pode-se querer examinar, por um procedimento cientfico, as relaes que

existem entre os diferentes componentes da interveno (pesquisa avaliativa).

O modelo utilizado para o estudo , portanto, do tipo avaliativo, que incorpora a

avaliao normativa em seus componentes de estrutura e de processo e promove

uma pesquisa avaliativa, privilegiando um dos trs componentes da anlise de

implantao, ou seja, o que define os determinantes contextuais do grau de

implantao da interveno.

Para HARTZ (p. 96, 1997):

A importncia de avaliar a implantao revela-se indispensvel para se

chegar a conhecer a totalidade das intervenes, no que se relaciona

validade de seu contedo (intensidade com a qual as atividades so

realizadas e sua adequao s normas existentes), e aos fatores explicativos

das defasagens observadas entre a planificao e a execuo das aes. Ela

obriga a construir, a priori , a teoria do programa, especificando sua natureza

(componentes, prticas) e o contexto requerido como etapas prvias aos

resultados esperados.

A partir das abordagens conceituais acima citadas, que se faz necessrio esclarecer

o caminho tomado neste estudo, o que requer algumas definies/conceitos

enumerados a seguir:

3. 1. 1 Avaliao da Estrutura

Constitui-se em um componente da avaliao normativa para o qual se utilizou a

definio de CONTANDRIOPOULOS et al. (p. 35, 1997):

Trata-se de saber em que medida os recursos so empregados de modo

adequado para atingir os resultados esperados. Comparamos ento os

recursos da interveno, assim como sua organizao, com critrios e

normas correspondentes .

17

3. 1. 2 Avaliao do Processo

outro componente da avaliao normativa para o qual tambm se utilizou a

definio de CONTANDRIOPOULOS et al. (p. 36, 1997):

Trata-se de saber em que medida os servios so adequados para atingir os

resultados esperados. Esta apreciao se faz comparando os servios

oferecidos pelo programa ou pela interveno com critrios e normas

predeterminadas em funo dos resultados visados.

Em sua conceituao, CONTANDRIOPOULOS et al. (p. 36, 1997) ainda

decompem a avaliao de processo em trs dimenses: a dimenso tcnica, a

dimenso das relaes interpessoais e a dimenso organizacional.

Como refere Vuori (1988), citando Donabedian e segundo ainda

CONTANDRIOPOULOS et al. (p. 36, 1997), integra, ainda, a avaliao normativa,

a apreciao dos resultados que, segundo estes ltimos, consiste em se perguntar se

os resultados observados correspondem aos esperados, isto , aos objetivos que a

interveno se props atingir. Este no , entretanto, objetivo deste estudo.

3. 1. 3 Grau de Implantao

Para definir Grau de Implantao, adotou-se a seguinte definio de DENIS e

CHAMPAGNE (p. 56, 1997): a contribuio dos componentes verdadeiramente

implantados, do programa, na produo dos efeitos. Para estes autores,

conceitualmente, a medio do grau de implantao de uma interveno exige:

"especificar a priori os componentes da interveno;

identificar as prticas requeridas para a implantao da interveno;

18

descrever as prticas correntes em nvel das reas envolvidas teoricamente

pela interveno; e

analisar a variao na implantao em funo da variao das caractersticas

contextuais (DENIS; CHAMPAGNE (p. 56, 1997).

A partir destas exigncias, assume-se ento que, para melhor compreenso deste

estudo, se faz necessria a construo de um sistema de escores para se estimar os

diferentes Graus de Implantao. Estes sero definidos no item referente coleta e

anlise dos dados.

3. 1. 4 Anlise de Implantao

De acordo com o conceito de CONTANDRIOPOULOS et al. (p. 44, 1997), anlise

de implantao

... um tipo de anlise que podemos fazer no quadro de uma pesquisa

avaliativa que consiste, por um lado, em medir a influncia que pode ter a

variao no grau de implantao de uma interveno nos seus efeitos e, por

outro, em apreciar a influncia do ambiente, do contexto, no qual a

interveno est implantada nos efeitos da interveno

Para DENIS e CHAMPAGNE (p. 82, 1997) ...a anlise de implantao visa,

principalmente, identificar os procedimentos implicados na produo dos efeitos de

uma interveno e:

... a anlise de implantao se apia conceitualmente na anlise da

influncia sobre trs componentes:

dos determinantes contextuais no grau de implantao das

intervenes;

das variaes da implantao na sua eficcia; e

19

da interao entre o contexto da implantao e a interveno nos

efeitos observados. (DENIS; CHAMPAGNE (p. 55, 1997)

Os dois ltimos componentes so apresentados pelos autores como aqueles que

visam explicar os efeitos observados aps a introduo de uma interveno, enquanto

o primeiro apresentado como aquele que busca entender as variaes na

implantao da interveno, a partir de seus determinantes contextuais.

neste componente que este estudo se detm, a partir do entendimento de que ele

integra, junto com a avaliao de processo, a interseo (Figura 1) visualizada entre a

avaliao normativa e a anlise da implantao da estratgia, a partir da conceituao

de anlise de implantao proposta por DENIS e CHAMPAGNE (1997) e da

definio das trs dimenses em que se decompe a avaliao de processo proposta

por CONTANDRIOPOULOS et al. (p. 36, 1997) e que foi apresentada anteriormente

(cf. pgina 17).

FIGURA 1. MODELO ESQUEMTICO DO DESENHO DE ESTUDO

Ainda segundo DENIS e CHAMPAGNE (1997), a anlise de implantao visa,

como visto anteriormente, definir a influncia dos fatores contextuais nos efeitos e no

grau de implantao da interveno. Referem que diversos autores tm desenvolvido

modelos conceituais que podem servir para analisar o contexto quando de uma

anlise de implantao, sem, entretanto, terem conseguido consenso quanto s suas

20

variveis explicativas. E, apresentam um modelo propondo um quadro conceitual

capaz de atingir o objetivo acima exposto.

Segundo esta proposio, que chamam de modelo poltico e contingente, ...os

diferentes atores organizacionais podem apoiar a implantao de uma interveno se

virem nela um meio de atualizao de suas estratgias fundamentais (DENIS;

CHAMPAGNE, p. 67, 1997). Os autores afirmam, ainda, que:

Segundo este modelo, o processo de implantao de uma interveno

deve, antes de tudo, ser abordado segundo uma perspectiva poltica.

Ele sofre, todavia, as presses de carter estrutural, isto , as

caractersticas estruturais de uma organizao que funcionam em

sinergia ou em antagonismo na atualizao das estratgias dos atores

(DENIS; CHAMPAGNE, p. 67, 1997).

baseado nesta proposio que se procurou, tambm, situar o mtodo utilizado neste

estudo, cujos instrumentos encontram-se relacionados no Quadro 2.

QUADRO 2 . CORRELAO ENTRE OS OBJETIVOS ESPECFICO S, REFERENCIAL TERICO E

INSTRUMENTOS DE COLETA UTILIZADOS

OBJETIVOS REFERENCIAL TERICO INSTRUMENTOS

1 Avaliao Normativa (Contandriopoulos et al., 1997)

Anexos 5 e 6

2 Avaliao Normativa (Contandriopoulos et al., 1997)

Documentos Oficiais

Anexos 1, 2, 3, 4 e 6

3 Avaliao Normativa (Denis e Champagne, 1997)

Anexo 7

4 Pesquisa Avaliativa (Contandriopoulos et al., 1997)

(Denis e Champagne, 1997)

Anexos 7 e 8

21

3. 2 REA DO ESTUDO

Foram selecionadas 33 unidades do Programa Sade da Famlia (PSF), cujos

profissionais foram treinados na estratgia AIDPI, de 10 municpios do estado de

Pernambuco nos quais a Secretaria Estadual de Sade (SES-PE) realiza o

monitoramento desde agosto de 1998 (Quadro 3) e que at dezembro de 1999

deveriam ter recebido trs visitas de seguimento realizadas por monitores da

estratgia, treinados especificamente para esta funo. Na Tabela 1, apresentam-se

algumas caractersticas desses municpios que guardam algumas semelhanas

quando observamos os ndices de condio de sobrevivncia, de condio de vida e

de desenvolvimento humano.

22

QUADRO 3 - DISTRIBUIO DAS UNIDADES DE SADE SELE CIONADAS POR MUNICPIO

UNIDADES AVALIADAS

MUNICPIOS

N Nome da Unidade

1. Agrestina 01 - PSF do Centro Sade de Agrestina

2. gua Preta 04 - PSF N Sra. Conceio

- PSF COHAB - PSF Pe. Ccero (Usina Santa Terezinha) - PSF Campos Frios

3. Bezerros 02 - PSF Boas Novas - PSF Cajazeiras

4. Brejo 02 - PSF Santa Rita - PSF Baixa do Imb (Baixa da Lama)

5. Cabo de Santo Agostinho

06 - PSF Alto dos ndios - PSF Alto Santa Rosa - PSF Caari - PSF Mangueira - PSF Manoel Vigia - PSF Charnequinha

6. Caets

02 - PSF Vrzea Suja - PSF Stio Quati

7. Caruaru

09 - PSF Alto do Moura - PSF Joo Mota - PSF Lagoa de Pedra - PSF Centenrio - PSF Salgado - PSF So Joo Esccia - PSF Ju - PSF Rafael - PSF Pau Santo

8. Garanhuns

04 - PSF Santana (Iratama) - PSF Manoel Xu - PSF Liberdade - PSF So Pedro

9. Passira

02 - PSF Alto da Esperana - PSF Bengalas

10. Salo

01 - PSF Prata (Vila de Itape)

TOTAL

33

23

24

3. 3 COLETA E ANLISE DOS DADOS

Os dados foram coletados de forma sistematizada, utilizando-se elementos

quantitativos e qualitativos com vistas a responder aos objetivos especficos

propostos.

Para descrever a implantao, utilizaram-se os resultados das visitas de seguimento,

cujos questionrios foram analisados em EPI-INFO, consolidados previamente em

relatrios oficiais da SES-PE, conforme convnio firmado entre esta e o Instituto

Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Centro Nacional de Referncia para a

AIDPI.

Para a avaliao da estrutura existente para a implantao da estratgia, utilizou-se o

mesmo banco de dados e as variveis selecionadas foram: medicamentos, vacinas,

equipamentos/insumos e recursos humanos, que representam condies essenciais

para o desenvolvimento da estratgia AIDPI; estas integram o questionrio

Verificao dos Insumos da Unidade de Sade (Anexo 5), integrante do Manual de

Acompanhamento e Avaliao da AIDPI (BRASIL. MINISTRIO DA SADE,

2000).

Os questionrios contidos no Manual de Acompanhamento e Avaliao da AIDPI

(BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 2000), integrantes da estratgia, apresentam-

se em cinco tipos distintos a saber:

Observao do manejo de casos

Criana de 2 meses a 5 anos de idade (Anexo 1)

Criana de 1 semana a 2 meses de idade (Anexo 2)

Entrevista com o Responsvel pela Criana (Anexo 3)

Entrevista com o Profissional (Anexo 4)

Verificao dos Insumos da Unidade de Sade (Anexo 5)

Informe Resumido da Visita (Anexo 6)

25

Para definir o Grau de Implantao da estratgia AIDPI nos municpios selecionados

e permitir a avaliao do processo de implantao relacionando-o com as normas

propostas nos instrumentos oficiais, utilizaram-se dois mtodos distintos. O primeiro,

aqui denominado de sistema de escores, desenvolvido pelo autor, procura estabelecer

um mecanismo que permite atribuir aos municpios uma pontuao que possibilita

sua classificao em trs situaes ou graus e, ainda, permite conhecer essa

pontuao por varivel estudada. O segundo, utiliza os indicadores de processo

normatizados pela prpria estratgia (Anexo 7) e classifica os municpios por meio

da mdia aritmtica dos percentuais obtidos para cada indicador. As variveis aqui

escolhidas so: percentual de profissionais de nvel superior capacitados na AIDPI,

percentual de casos classificados corretamente, percentual de casos orientados

corretamente sobre alimentao, percentual de casos referenciados com urgncia

adequadamente, percentual de unidades de sade com medicamentos padronizados

para a AIDPI e percentual de profissionais que receberam no mnimo uma visita de

seguimento semestral aps a capacitao na estratgia. , ainda, importante destacar

que este instrumento foi utilizado, principalmente, como uma abordagem preliminar

para se validar o sistema de escores.

Para criar o sistema de escores, utilizaram-se as variveis descritas no Quadro 4, que

so encontradas a partir da anlise dos dados colhidos por intermdio dos

instrumentos apresentados como Anexos 1, 2 e 3 e integrantes do Manual de

Acompanhamento e Avaliao da AIDPI (BRASIL. MINISTRIO DA SADE,

2000). Ao lado de cada uma delas, encontram-se relacionados os pesos individuais a

elas atribudos, e que foram sugeridos pelo autor de acordo com a relao que cada

uma guarda com o estado de sade da criana e, ainda, com base nos instrumentos:

Condies de Eficincia dos Servios de Ateno Materno-Infantil e Roteiro de

Avaliao dos Programas PAISM/PAISC/PROSAD (OPAS. ORGANIZAO

PANAMERICANA DA SADE, 1987; BRASIL. MINISTRIO DA SADE,

1994).

26

QUADRO 4 - VARIVEIS E PESOS INDIVIDUAIS UTILI ZADOS NO SISTEMA DE ESCORES

VARIVEIS PESOS INDIVIDUAIS

Classificao correta 2

Tratamento correto 2

Recomendou vacinas 1

Recomendou alimentao 0,5

Recomendou retorno 0,5

Verificou preenchimento do carto 0,5

Seguiu a sistematizao do atendimento

0,5

Compreenso satisfatria do problema

1

Compreenso satisfatria sobre o tratamento

1

Compreenso satisfatria sobre outras orientaes

0,5

Compreenso satisfatria sobre a necessidade de retorno

0,5

So 11 variveis, sendo as 07 primeiras referentes ao manejo dos casos (Anexos 1 e

2) por parte dos profissionais avaliados nas unidades de sade e as 04 ltimas

referentes compreenso por parte da me ou acompanhante (Anexo 3) das crianas

atendidas por aqueles profissionais. A pontuao mxima obtida pelo conjunto destas

variveis 10, sendo conseguida a partir dos percentuais de positividade alcanados

por cada varivel durante a anlise dos dados colhidos dos instrumentos citados,

etapa esta integrante da metodologia utilizada no monitoramento realizado pela SES-

PE com as visitas de seguimento.

27

A pontuao obtida por cada um dos municpios nesta etapa denominou-se de nota

final do caso e, a ela, somou-se a pontuao que foi denominada nota final dos

insumos, resultado dos escores individuais das variveis de estrutura citadas a seguir

com seus respectivos pesos individuais: medicamentos (1), vacinas (1) e

equipamentos (1), cuja pontuao mxima definida 10, que pode ser atingida a

partir de regra de trs simples.

Para se obter a pontuao final com vistas a definir o grau de implantao, foi feita a

mdia ponderada destas ltimas duas variveis compostas, atribuindo-se a elas os

pesos 2 para a nota final do caso e 1 para a nota final dos insumos.

Ao final, os limites para classificao do grau de implantao foram adaptados a

partir dos parmetros propostos na pgina 25 e resultaram da seguinte formulao:

Crtico (C) para os valores de 0 a 4,9; Insatisfatrio (I) para os valores de 5,0 a 7,9 e

Aceitvel (A) para 8,0 e mais. Esta foi utilizada tanto para classificao com o

sistema de escores como para a classificao final aps a aplicao dos indicadores

de processo (Anexo 7).

Para a anlise de implantao, sob o ponto de vista da relao entre o grau de

implantao da estratgia e o contexto organizacional, utilizou-se a abordagem

qualitativa para estabelecer a relao entre os elementos de informao coletados e o

referencial terico (Quadro 2). A tcnica de anlise dos indicadores relaciona estes

ltimos com o estabelecimento de laos explicativos nas associaes verificadas.

Para isto, utilizou-se o recurso da entrevista com atores chaves das gestes

municipais e das unidades de sade onde se deu a interveno e a anlise de

documentos oficiais como atas do Conselho Municipal de Sade, alm de relatrios

funcionais das unidades. Foram realizadas 20 (vinte) entrevistas com os

coordenadores municipais do PSF e utilizados os resultados de 146 (cento e quarenta

e seis) entrevistas com profissionais mdicos e enfermeiros das unidades de sade,

constantes do banco de dados das visitas de seguimento realizadas pela SES-PE.

28

Estas foram realizadas em momentos distintos, ou seja, 66 (sessenta e seis) na

primeira visita de seguimento, 52 (cinquenta e duas) na segunda e 28 (vinte e oito) na

terceira visita.

As variveis contextuais estudadas so: tipo de gesto municipal, qualificao dos

gestores (Secretrio(a) Municipal de Sade e Coordenador(a) do PSF), existncia de

registro em atas do Conselho Municipal de Sade, existncia de plano de trabalho

referente estratgia, recursos financeiros empregados (municipal e/ou

estadual/federal), existncia de relatrios sistemticos de superviso das unidades,

simultaneidade das coordenaes do PSF e da AIDPI e mudanas dos atores locais

(secretrio(a), coordenao de PSF e profissionais das equipes). As questes

elaboradas para a realizao desta fase da avaliao encontram-se descritas no Anexo

8, sendo que as ligadas aos profissionais (Anexo 4), apresentam como variveis os

aspectos positivos e negativos que os profissionais tiveram para executar a estratgia.

29

4 RESULTADOS

4. 1 O PROCESSO DE IMPLANTAO - (Objetivo 1)

Verifica-se, inicialmente, que a SES-PE delimita uma rea de abrangncia com a

finalidade de assegurar o acompanhamento de todo o processo de implementao. A

definio dos municpios do estado prioritrios para a implantao da estratgia

obedece aos seguintes critrios (PERNAMBUCO. SECRETARIA DE SADE, p.

26, 1998a):

"Municpios com taxa de mortalidade Infantil acima de 40/1000 nv;

Municpios de risco integrantes do Projeto Salva-Vidas (Programa

estadual para reduo da mortalidade infantil);

Municpios com PSF implantado;

Fcil acessibilidade para o seguimento na aplicao da estratgia".

Os dois primeiros critrios obedecem lgica j estabelecida pela OPAS para outros

pases da Amrica Latina e pelo MS para outros estados do pas como o Cear,

Sergipe e Par, que, juntamente com Pernambuco, so os primeiros estados

escolhidos para implantar a estratgia no Brasil.

O terceiro critrio, definido em Pernambuco, obedece, entretanto, resoluo

tomada pela Comisso Intergestora Bipartite (CIB), que adota como estratgia de

redirecionamento do modelo assistencial no estado, o Programa Sade da Famlia,

visando modificar a lgica de prestao de servios bsicos de sade. Assim, fica

estabelecido que a AIDPI deve integrar o conjunto de investimentos que a SES-PE

precisa fazer por intermdio do PSF (PERNAMBUCO. SECRETARIA DE SADE,

1998b).

30

O ltimo critrio estabelecido justificado pela necessidade de que sejam criadas as

condies de um adequado processo de implantao da nova estratgia, tendo em

vista a necessidade de que os primeiros municpios servissem de espelho ou modelo

para os que adotassem a estratgia posteriormente (FELISBERTO et al., 1999).

Como demonstrado abaixo, at setembro de 2000, so 150 os municpios do estado

com pelo menos uma equipe do PSF implantada e este j soma 797 equipes

distribudas pelo estado. Destas, 262 equipes de 73 municpios encontram-se

capacitadas na estratgia AIDPI e 70 equipes em 19 municpios receberam pelo

menos uma visita de seguimento, componente fundamental da estratgia para o

monitoramento e a avaliao do processo de implantao (Tabela 2).

TABELA 2 - MUNICPIOS DO ESTADO DE PERNAMBUCO COM P SF E AIDPI IMPLANTADOS - SETEMBRO/2000

MUNICPIOS DO ESTADO*

MUNICPIOS COM PSF

MUNICPIOS COM AIDPI

MUNICPIOS COM SEGUIMENTO DA

AIDPI

EQUIPES DO PSF NO ESTADO

EQUIPES DO PSF COM AIDPI

EQUIPES DO PSF COM SEGUIMENTO

DA AIDPI

185 150 73 19 797 262 70

100% 81,1% 48,7% 39,0%

100% 32,9% 26,7%

* inclui o Distrito de Fernando de Noronha

De acordo com a metodologia proposta para este estudo, selecionaram-se 33 equipes

de 10 municpios do estado, amostragem que pode ser considerada representativa

dentro do universo previsto, uma vez que inclui 52% dos municpios e 47% do total

de equipes onde a SES-PE realizou as visitas de seguimento, aumentando estas

propores respectivamente para 67% dos municpios e 59% das equipes, se

considerado o ano de 1998, momento inicial do perodo de anlise

(PERNAMBUCO. SECRETARIA DE SADE, 1998a).

Como se pode observar no Quadro 5, em 04 dos 10 municpios selecionados, foram

realizadas 03 visitas de seguimento entre julho de 1998 e novembro de 1999, em 04

outros as unidades receberam 02 visitas e em 02 municpios apenas 01 visita de

seguimento foi realizada no perodo. A primeira visita aconteceu em momentos

31

diferentes para as diversas unidades de sade, tendo variado entre julho, agosto e

novembro de 1998. J a segunda e terceira visitas aconteceram nos meses de julho e

novembro de 1999 respectivamente. importante ressaltar que todas as unidades

selecionadas para cada municpio receberam o mesmo nmero de visitas de

seguimento, momento em que foram aplicados os instrumentos referentes aos

Anexos 1 a 6.

QUADRO 5 - UNIDADES DE SADE VISITADAS, NMERO DE V ISITAS DE SEGUIMENTO E PERODO DE APLICAO DOS INSTRUMENTOS POR MUNICPI O

MUNICPIO

N DE

UNIDADES ESTUDADAS

N DE

UNIDADES VISITADAS

N DE VISITAS REALIZADAS

PERODO DE APLICAO DOS ANEXOS 1, 2, 3, 4, 5, 6

Agrestina 01 01 01 Ago/98

gua Preta 04 04 02 Ago/98 // Jul/99

Bezerros 02 02 02 Nov/98 // Jul/99

Brejo 02 02 03 Jul e Nov/98 // Jul/99 // Nov/99

Cabo 06 06 03 Nov/98 // Jul/99 // Nov/99

Caets 02 02 03 Nov/98 // Jul/99 // Nov/99

Caruaru 09 09 03 Ago e Nov/98 // Jul/99 // Nov/99

Garanhuns 04 04 02 Ago/98 // jul/99

Passira 02 02 01 Ago/98

Salo 01 01 02 Nov/98 // Jul/99

4. 2 AVALIAO DA ESTRUTURA (Objetivo 2)

Como definido anteriormente, utilizou-se, para avaliao da estrutura nas unidades

selecionadas, o banco de dados proporcionado pelo instrumento Verificao dos

Insumos da Unidade de Sade (Anexo 5), normatizado pelo Ministrio da Sade e

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foram consideradas as seguintes variveis como importantes para o estudo: recursos

humanos, medicamentos, vacinas e equipamentos/insumos.

Partindo do princpio de que a SES-PE considerou como unidade de sade com

estratgia AIDPI implantada aquela em que estivessem capacitados os dois

profissionais de nvel superior da equipe (mdico e enfermeiro), no se atribuiu

pontuao aos municpios considerando esta varivel, uma vez que 100% das

equipes acompanhadas contavam com 100% dos profissionais mdicos e enfermeiros

capacitados, embora em algumas das visitas um ou outro profissional deixou de ser

entrevistado ou acompanhado em relao ao manejo de casos.

Assim, considerou-se para a varivel recursos humanos a relao entre o nmero de

profissionais existentes (e capacitados) nas unidades avaliadas e aqueles que

receberam visitas de seguimento, como forma de descrever o processo avaliativo.

Como pode ser observado no Quadro 6, nas trs fases de seguimento o nmero de

profissionais avaliados foi menor que o de capacitados. Em todos os casos isto se

deveu a circunstncias pontuais, ou seja, profissionais que se encontravam em

perodo de frias, em licena mdica, em processo de substituio ou, ainda, que

estavam a servio fora da unidade no momento da visita (PERNAMBUCO.

SECRETARIA DE SADE, 1998a).

33

QUADRO 6 NMERO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS E AV ALIADOS POR VISITA

DE SEGUIMENTO E POR MUNICPIO

PROFISSIONAIS AVALIADOS POR VISITAS DE SEGUIMENTO

1 2 3

MUNICPIOS

PC* MED ENF PC* MED ENF PC* MED ENF

1. Agrestina 2 1 1 - - - - - -

2. gua Preta 8 4 4 8 4 4 - -

3. Bezerros 4 2 2 4 - 2 - - -

4. Brejo 4 2 2 4 2 1 4 2 2

5. Cabo 12 6 3 10 5 5 10 4 5

6. Caets 4 2 2 4 2 2 4 2 1

7. Caruaru 18 9 9 18 8 9 12 6 6

8. Garanhus 8 4 4 8 4 4 - - -

9. Passira 4 2 2 - - - - - -

10. Salo 2 1 1 - - - - - -

TOTAL 66 33 30 56 25 27 30 14 14

* MED Mdico(a); ENF Enfermeiro(a); PC - Profissionais capacitados nas unidades avaliadas

Para a varivel medicamentos, considerou-se como adequado para cada unidade de

sade, a disponibilidade, no ato da visita, de pelo menos um tipo de cada

medicamento previsto na lista padronizada pela estratgia AIDPI, quais sejam:

antibitico oral, antibitico injetvel, antitrmico/analgsico, broncodilatador, ferro,

mebendazol e soro para reidratao oral (SRO). Em relao varivel vacinas,

considerou-se a disponibilidade de BCG, DPT, VOP e Anti-Sarampo. E, para a

varivel equipamentos/insumos, foi considerada a presena de balana, termmetro,

formulrios de atendimento, carto da criana e insumos para a terapia de reidratao

oral (TRO).

34

Assim, esta parte do estudo est sistematizada na Tabela 3, utilizando um sistema de

escore que contribuir para a definio do Grau de Implantao. Atriburam-se pesos

iguais para as trs variveis e os escores foram obtidos a partir dos percentuais

mdios de disponibilidade individual de cada item em relao ao conjunto de

unidades de cada municpio. Assim como para a definio do Grau de Implantao

da estratgia nos municpios, estabeleceram-se aqui os seguintes pontos de corte

com a respectiva classificao: 0 a 4,9 Crtico ; 5,0 a 7,9 Insatisfatrio; 8,0 e mais

Aceitvel.

Pode-se assim observar que os municpios, de uma maneira geral, apresentam um

nvel aceitvel em relao estrutura necessria, com exceo do municpio de

Passira onde se observa nvel insatisfatrio (6,5). J os municpios de gua Preta,

Bezerros e Cabo de Santo Agostinho, embora apresentem escores que os

classifiquem como tendo uma implantao insatisfatria, estes escores se aproximam

do nvel aceitvel (7,5, 7,9 e 7,8 respectivamente). Vale ressaltar que este fato ocorre

quando considerada apenas uma das visitas realizadas nas unidades de sade

daqueles municpios.

TABELA 3 - ESCORES OBTIDOS PELOS MUNICPIOS A PARTI R DO INSTRUMENTO VERIFICAO DOS INSUMOS DA UNIDADE DE SADE (ANEXO 5)

MUNICPIO

N DE

UNIDADES ESTUDADAS

N DE VISITAS REALIZADAS

ESCORE

OBTIDO NA 1 VISITA DE

SEGUIMENTO

ESCORE

OBTIDO NA 2 VISITA DE

SEGUIMENTO

ESCORE OBTIDO NA 3 VISITA DE SEGUIMENTO

Agrestina 01 01 8,2 - -

gua Preta 04 02 7,5 9,8 -

Bezerros 02 02 9,2 7,9 -

Brejo 02 03 10,0 10,0 10,0

Cabo 06 03 8,5 8,7 7,8

Caets 02 03 9,8 8,8 9,3

Caruaru 09 03 9,0 9,9 9,8

Garanhuns 04 02 8,9 8,6 -

Passira 02 01 6,5 - -

Salo 01 02 10,0 10,0 -

35

4. 3 AVALIAO DO PROCESSO (Objetivo 3)

As tabelas de 4 a 13 mostram a classificao de cada municpio a partir do sistema

de escores, j apresentado ao se descrever o mtodo. Entretanto, algumas

consideraes so essenciais para a compreenso das mesmas.

Em primeiro lugar, importante considerar que nas unidades de sade de dois

municpios, Agrestina e Passira, houve apenas uma visita de seguimento. Em ambos,

as equipes do PSF foram desfeitas logo aps a realizao da primeira visita. Nestes,

os principais fatores que contriburam para a classificao no nvel insatisfatrio

foram os baixos escores atingidos quando se avaliaram as recomendaes sobre

alimentao e sobre a necessidade de retorno dos pacientes, a anlise da

compreenso destas por parte das mes ou acompanhantes das crianas e, ainda, o

baixo ndice de seguimento da sistematizao do atendimento previsto para o manejo

de casos.

Em outro municpio, Salo, foram realizadas duas visitas. Entretanto, na primeira foi

possvel apenas se estabelecer uma discusso sobre os problemas encontrados, uma

vez que os profissionais no estavam seguindo a normatizao da estratgia, embora

na unidade de sade houvesse disponibilidade dos insumos, equipamentos e

medicamentos previstos para a implantao da mesma. Na segunda visita, entretanto,

os profissionais j seguiam a normatizao e, mesmo tendo apresentado alguma

dificuldade em seguir a sistematizao do atendimento, favorecendo um maior grau

de compreenso das orientaes fornecidas, contriburam de forma importante para

que o municpio atingisse um nvel aceitvel na determinao do grau de

implantao. Posteriormente, porm, houve soluo de continuidade no

desenvolvimento da estratgia, tendo em vista a mudana de profissionais da equipe

de sade.

36

Tambm nos municpios de gua Preta, Bezerros e Garanhuns foram realizadas

apenas duas visitas de seguimento. Entre estes municpios, apenas Bezerros

apresenta grau de implantao insatisfatrio em uma das visitas de seguimento, mais

precisamente naquela que ocorreu em meados de 1999, cerca de um ano aps a

capacitao dos profissionais. Nesta ocasio foi avaliado o manejo de casos apenas

dos profissionais de enfermagem, tendo em vista que o mdico da unidade de

Cajazeiras encontrava-se em licena mdica e o da unidade de Boas Novas havia

sido substitudo por outro que, na ocasio, se encontrava em fase de capacitao. A

classificao obtida deve-se principalmente aos baixos escores individuais obtidos

nas variveis que representam a verificao da compreenso das orientaes

fornecidas e a no-disponibilidade, em uma das unidades, de vrios medicamentos

padronizados pela estratgia.

Os municpios de Brejo, Cabo de Santo Agostinho, Caets e Caruaru, receberam, no

perodo estudado, trs visitas de seguimento, permitindo assim um monitoramento

mais completo e uma apreciao mais abrangente do processo. Entre estes, apenas o

municpio do Cabo de Santo Agostinho apresentou classificao no nvel

insatisfatrio e desta feita, em duas oportunidades, sendo que naquela em que obteve

classificao no nvel aceitvel, esta classificao se deu mediante escore bem

prximo do nvel imediatamente inferior. Os principais fatores observados para esta

situao so aqueles referentes interao entre os profissionais e os pacientes, ou

seja, os concernentes s recomendaes sobre imunizao, alimentao, retorno

unidade de sade e compreenso sobre estas recomendaes e sobre os problemas e

os tratamentos observados. Alm destes, a baixa adeso dos profissionais em seguir

a sistematizao proposta pela estratgia, a constante ausncia de medicamentos

padronizados e a falta de insumos nas unidades como os necessrios para a TRO,

fichas de atendimento, alm de termmetro e carto da criana, so determinantes

para a classificao alcanada. importante destacar, ainda, que em duas

oportunidades a unidade de sade de Charnequinha no pde ser avaliada por

dificuldades em compatibilizar as atividades da equipe com a disponibilidade dos

supervisores, fato mencionado por estes ltimos em seus relatrios.

37

TABELA 4 - ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTA O OBTIDO PELO MUNICPIO DE

AGRESTINA (1998)

Visitas de Seguimento 1

N de Unidades Visitadas 01

N de Profissionais Avaliados 02

N de Crianas Acompanhadas 03

MANEJO DE CASOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE

Classificao Correta (2) 1,25

Tratamento Correto (2) 2,00

Recomendou Vacinas (1) 1,00

Recomendou Alimentao (0,5) 0,22

Recomendou sobre retorno (0,5) 0,17

Verificou Preenchimento do Carto (0,5) 0,00

Seguiu a Sistematizao do Atendimento (0,5) 0,17

Compreenso satisfatria sobre

O problema (1) 0,67

O tratamento (1) 0,67

Outras orientaes (0,5) 0,33

Orientao quanto necessidade de retorno (0,5) 0,33

Escore do Manejo de Caso 6,81

INSUMOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE

Medicamentos (1) 0,67

Vacinas (1) 1,00

Equipamentos (1) 0,80

Escore dos Insumos 2,47

Escore Final dos Insumos * 8,20

MDIA PONDERADA (CASO & INSUMOS)

Nota Final do Caso (peso=2) 6,8 4,5

Nota Final dos Insumos (peso=1) 8,2 2,7

Grau de implantao atribudo ao municpio de Agrestina 7,2

Aplicada regra de trs simples, considerando 3 equivalente 10.

38

TABELA 5 - ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTA O OBTIDO PELO MUNICPIO DE GUA PRETA

(1998 / 1999)

Visitas de Seguimento 1 2

N de Unidades Visitadas 04 04

N de Profissionais Avaliados 08 08

N de Crianas Acompanhadas 12 14

MANEJO DE CASOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE

Classificao Correta (2) 2,00 1,97

Tratamento Correto (2) 2,00 2,00

Recomendou Vacinas (1) 0,94 0,85

Recomendou Alimentao (0,5) 0,46 0,50

Recomendou sobre retorno (0,5) 0,47 0,50

Verificou Preenchimento do Carto (0,5) 0,28 0,42

Seguiu a Sistematizao do Atendimento (0,5) 0,34 0,43

Compreenso satisfatria sobre

O problema (1) 0,61 0,64

O tratamento (1) 0,83 0,88

Outras orientaes (0,5) 0,50 0,43

Orientao quanto necessidade de retorno (0,5) 0,50 0,43

Escore do Manejo de Caso 8,93 9,05

INSUMOS

VARIVEL (Peso Individual) ESCORE ESCORE

Medicamentos (1) 0,50 0,93

Vacinas (1) 1,00 1,00

Equipamentos (1) 0,75 1,00

Escore dos Insumos 2,25 2,93

Escore Final dos Insumos * 7,50 9,80

MDIA PONDERADA (CASO & INSUMOS)

Nota Final do Caso (peso=2) 8,9 5,9 9,0 6,0

Nota Final dos Insumos (peso=1) 7,5 2,5 9,8 3,3

Grau de implantao atribudo ao municpio de gua preta 8,4 9,3

Aplicada regra de trs simples, considerando 3 equivalente 10.

39

TABELA 6 - ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTA O OBTIDO PELO MUNICPIO DE BEZERROS

(1998 / 1999)

Visitas de Seguimento 1 2

N de Unidades Visitadas 02 02

N de Profissionais Avaliados 04 02

N de Crianas Acompanhadas 09 04

MANEJO DE CASOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE

Classificao Correta (2) 1,95 2,00

Tratamento Correto (2) 2,00 2,00

Recomendou Vacinas (1) 0,89 0,75

Recomendou Alimentao (0,5) 0,20 0,38

Recomendou sobre retorno (0,5) 0,21 0,50

Verificou Preenchimento do Carto (0,5) 0,39 0,50

Seguiu a Sistematizao do Atendimento (0,5) 0,28 0,50

Compreenso satisfatria sobre

O problema (1) 0,87 0,25

O tratamento (1) 0,87 0,50

Outras orientaes (0,5) 0,38 0,25

Orientao quanto necessidade de retorno (0,5) 0,36 0,38

Escore do Manejo de Caso 8,40 8,01

INSUMOS

VARIVEL (PESO INDIVIDUAL) ESCORE ESCORE

Medicamentos (1) 0,86 0,57

Vacinas (1) 1,00 1,00

Equipamentos (1) 0,90 0,80

Escore dos Insumos 2,76 2,37

Escore Final dos Insumos * 9,20 7,90

MDIA PONDERADA (CASO & INSUMOS)

Nota Final do Caso (peso=2) 8,4 5,6 8,0 5,3

Nota Final dos Insumos (peso=1) 9,2 3,1 7,9 2,6

Grau de implantao atribudo ao municpio de Bezerros 8,7 7,9

* Aplicada regra de trs simples, considerando 3 equivalente 10.

40

TABELA 7 - ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTA O OBTIDO PELO MUNICPIO DE BREJO

(1998 / 1999)

Visitas de Seguimento 1 2 3

N de Unidades Visitadas 02 02 02

N de Profissionais Avaliados 04 03 04

N de Crianas Acompanhadas 08 05 06

MANEJO DE CASOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE ESCORE

Classificao Correta (2) 1,87 2,00 2,00

Tratamento Correto (2) 1,93 2,00 2,00

Recomendou sobre Vacinas (1) 1,00 1,00 1,00

Recomendou Alimentao (0,5) 0,45 0,50 0,50

Recomendou sobre Retorno (0,5) 0,50 0,50 0,50

Verificou Preenchimento do Carto (0,5) 0,50 0,50 0,50

Seguiu a Sistematizao do Atendimento (0,5) 0,38 0,50 0,33

Compreenso satisfatria sobre

O problema (1) 0,76 0,40 1,00

O tratamento (1) 0,88 0,60 1,00

Outras orientaes (0,5) 0,50 0,30 0,50

Orientao quanto necessidade de retorno (0,5) 0,50 0,30 0,50

Escore do Manejo de Caso 9,27 8,60 9,83

INSUMOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE ESCORE

Medicamentos (1) 1,00 1,00 1,00

Vacinas (1) 1,00 1,00 1,00

Equipamentos (1) 1,00 1,00 1,00

Escore dos Insumos 3,00 3,00 3,00

Escore Final dos Insumos * 10,0 10,0 10,0

MDIA PONDERADA (CASO & INSUMOS)

Nota Final do Caso (peso=2) 9,3 6,2 8,6 5,7 9,8 6,5

Nota Final dos Insumos (peso=1) 10,0 3,3 10,0 3,3 10,0 3,3

Grau de implantao atribudo ao Municpio de Brejo 9,5 9,0 9,8

* Aplicada regra de trs simples, considerando 3 equivalente 10.

41

TABELA 8 - ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTA O OBTIDO PELO MUNICPIO DO CABO

(1998 / 1999)

Visitas de Seguimento 1 2 3

N de Unidades Visitadas 06 05 05

N de Profissionais Avaliados 09 10 09

N de Crianas Acompanhadas 17 19 19

MANEJO DE CASOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE ESCORE

Classificao Correta (2) 1,67 1,85 1,24

Tratamento Correto (2) 2,00 1,89 1,75

Recomendou Vacinas (1) 1,00 0,56 0,82

Recomendou Alimentao (0,5) 0,20 0,21 0,36

Recomendou sobre retorno (0,5) 0,19 0,39 0,32

Verificou Preenchimento do Carto (0,5) 0,50 0,20 0,25

Seguiu a Sistematizao do Atendimento (0,5) 0,26 0,21 0,19

Compreenso satisfatria sobre

O problema (1) 0,79 0,58 0,82

O tratamento (1) 0,64 0,79 0,59

Outras orientaes (0,5) 0,43 0,16 0,21

Orientao quanto necessidade de retorno (0,5) 0,25 0,34 0,21

Escore do Manejo de Caso 7,93 7,18 6,76

INSUMOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE ESCORE

Medicamentos (1) 0,89 0,80 0,63

Vacinas (1) 1,00 1,00 1,00

Equipamentos (1) 0,67 0,80 0,70

Escore dos Insumos 2,56 2,60 2,33

Escore Final dos Insumos * 8,50 8,70 7,80

MDIA PONDERADA (CASO & INSUMOS)

Nota Final do Caso (peso=2) 7,9 5,3 7,2 4,8 6,8 4,5

Nota Final dos Insumos (peso=1) 8,5 2,8 8,7 2,9 7,8 2,6

Grau de implantao atribudo ao Municpio do Cabo 8,1 7,7 7,1

* Aplicada regra de trs simples, considerando 3 equivalente 10.

42

TABELA 9 - ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTA O OBTIDO PELO MUNICPIO DE CAETS

(1998 / 1999)

Visitas de Seguimento 1 2 3

N de Unidades Visitadas 02 02 02

N de Profissionais Avaliados 04 04 03

N de Crianas Acompanhadas 09 07 03

MANEJO DE CASOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE ESCORE

Classificao Correta (2) 2,00 2,00 2,00

Tratamento Correto (2) 2,00 1,67 2,00

Recomendou sobre Vacinas (1) 1,00 1,00 0,67

Recomendou Alimentao (0,5) 0,36 0,50 0,50

Recomendou sobre Retorno (0,5) 0,37 0,50 0,50

Verificou Preenchimento do Carto (0,5) 0,50 0,50 0,33

Seguiu a Sistematizao do Atendimento (0,5) 0,44 0,50 0,50

Compreenso satisfatria sobre

O problema (1) 1,00 0,86 1,00

O tratamento (1) 1,00 0,80 1,00

Outras orientaes (0,5) 0,50 0,29 0,33

Orientao quanto necessidade de retorno (0,5) 0,44 0,43 0,50

Escore do Manejo de Caso 9,61 9,05 9,33

INSUMOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE ESCORE

Medicamentos (1) 0,93 0,64 0,79

Vacinas (1) 1,00 1,00 1,00

Equipamentos (1) 1,00 1,00 1,00

Escore dos Insumos 2,93 2,64 2,79

Escore Final dos Insumos * 9,80 8,80 9,30

MDIA PONDERADA (CASO & INSUMOS)

Nota Final do Caso (peso=2) 9,6 6,4 9,0 6,0 9,3 6,2

Nota Final dos Insumos (peso=1) 9,8 3,3 8,8 2,9 9,3 3,1

Grau de implantao atribudo ao Municpio de Caets 9,7 8,9 9,3

* Aplicada regra de trs simples, considerando 3 equivalente 10.

43

TABELA 10 - ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTA O OBTIDO PELO MUNICPIO DE CARUARU

(1998 / 1999)

Visitas de Seguimento 1 2 3

N de Unidades Visitadas 09 09 06

N de Profissionais Avaliados 18 17 12

N de Crianas Acompanhadas 36 34 24

MANEJO DE CASOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE ESCORE

Classificao Correta (2) 1,91 1,98 1,99

Tratamento Correto (2) 2,00 1,96 2,00

Recomendou Vacinas (1) 0,94 0,92 1,00

Recomendou Alimentao (0,5) 0,39 0,49 0,50

Recomendou sobre retorno (0,5) 0,40 0,47 0,50

Verificou Preenchimento do Carto (0,5) 0,38 0,49 0,50

Seguiu a Sistematizao do Atendimento (0,5) 0,27 0,28 0,49

Compreenso satisfatria sobre

O problema (1) 0,80 0,82 0,72

O tratamento (1) 0,92 0,97 0,85

Outras orientaes (0,5) 0,48 0,46 0,39

Orientao quanto necessidade de retorno (0,5) 0,45 0,40 0,42

Escore do Manejo de Caso 8,94 9,24 9,36

INSUMOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE ESCORE

Medicamentos (1) 0,96 0,98 0,93

Vacinas (1) 0,83 1,00 1,00

Equipamentos (1) 0,92 0,98 1,00

Escore dos Insumos 2,71 2,96 2,93

Escore Final dos Insumos * 9,00 9,90 9,80

MDIA PONDERADA (CASO & INSUMOS)

Nota Final do Caso (peso=2) 8,9 5,9 9,2 6,1 9,4 6,3

Nota Final dos Insumos (peso=1) 9,0 3,0 9,9 3,3 9,8 3,3

Grau de implantao atribudo ao municpio de Caruaru 8,9 9,4 9,6

* Aplicada regra de trs simples, considerando 3 equivalente 10.

44

TABELA 11 - ESCORES INDIVIDUAIS E GRAU DE IMPLANTA O OBTIDO PELO MUNICPIO DE GARANHUNS

(1998 / 1999)

Visitas de Seguimento 1 2

N de Unidades Visitadas 04 04

N de Profissionais Avaliados 08 08

N de Crianas Acompanhadas 24 23

MANEJO DE CASOS

VARIVEL (peso individual) ESCORE ESCORE

Classificao Correta (2) 1,75 1,98

Tratamento Correto (2) 2,00 1,89

Recomendou Vacinas (1) 0,94 1,00

Recomendou Alimentao (0,5)