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Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
ESTUDO DA MORFOLOGIA E DA SINTAXE DA LINGUAGEM
DE INDIVÍDUOS AUTISTAS DE ALTO DESEMPENHO.
Gabriella Martins Dutra Barreira
Rio de Janeiro Abril de 2011
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
ESTUDO DA MORFOLOGIA E DA SINTAXE DA LINGUAGEM
DE INDIVÍDUOS AUTISTAS DE ALTO DESEMPENHO.
Gabriella Martins Dutra Barreira
Dissertação apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ciências.
Orientador: Dr. Juan Clinton Llerena Junior Co-Orientadora: Dra. Maria Lúcia Novaes Menezes
Rio de Janeiro Abril de 2011
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Dedico este trabalho ao Raulzinho, que com muita paciência me apresentou ao mundo colorido e fascinante do autismo.
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Agradecimentos
Primeiramente agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Juan Clinton Llerena Junior que acreditou na possibilidade de se concretizar este estudo e que confiou na minha capacidade em realizá-lo.
À minha co-orientadora Dra. Maria Lúcia Menezes por todo o apoio e incentivo dado a mim nos últimos cinco anos. Lúcia, seus conselhos e ensinamentos me fizeram crescer como profissional e pessoa e espero continuar todo o seu trabalho no campo da avaliação da linguagem, sem o qual minha formação estaria definitivamente incompleta.
Ao Dr. Adailton Pontes que sempre esteve disponível e interessado e sem o qual este trabalho não teria tido início. Sua colaboração foi essencial para a compreensão de que caminho seguir, quando a dissertação ainda era apenas uma ideia.
À Profa Dra Renata Mousinho que sempre foi exemplo de professora e profissional, ética e competente e que prontamente aceitou fazer parte da minha banca, sempre com carinho e profissionalismo.
Ao Dr. Paulo Galhanone que ofereceu seus conhecimentos como estatístico e teve papel fundamental no desenvolvimento da metodologia e na obtenção dos resultados deste trabalho.
À Rosana Gomes que, com carinho, revisou e corrigiu esta dissertação.
À Dra. Maria Alice Genofre que revisou o texto, dando apoio e estímulo à conclusão deste trabalho.
Aos profissionais do Setor de Neuropsiquiatria/Neurologia que acompanham e apóiam há cinco anos meu desenvolvimento como profissional da Fonoaudiologia.
Às amigas e companheiras do Ambulatório de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem, em especial à Lú Mayrink, que sempre vibraram com minhas conquistas profissionais e pessoais. Este é um trabalho não só meu, mas de todo o setor.
Aos professores da Pós Graduação e aos queridos colegas de curso da turma de 2009. Cada um de vocês acrescentou algo na profissional e pessoa que estou me tornando. Obrigada por respeitar e valorizar meu trabalho.
Aos membros da Secretaria Acadêmica, pelo suporte e carinho sempre presentes.
v
Aos sujeitos deste estudo e suas famílias que disponibilizaram de maneira altruísta sua fala e seu tempo.
Aos meus pacientes do consultório e suas famílias, pela vibração com minhas conquistas e compreensão com minha ausência durante este tempo.
À minha mãe, Silvana, que, mesmo ausente em todo meu percurso profissional, esteve sempre ao meu lado como exemplo de ética, carinho e atenção com as outras pessoas.
Ao meu pai, Fernando, que em toda minha formação educacional e profissional sempre me estimulou a ser e fazer o melhor que eu poderia.
À Lilian, minha madrasta, que foi a primeira a perceber e acreditar que eu poderia me tornar uma grande Fonoaudióloga.
À minha irmã, Dinha, que sempre me fez querer ser melhor, instigando meu pensamento crítico e raciocínio e não deixando eu me contentar em ser apenas uma pessoa mediana.
Aos meus tios e primos maternos que torceram e vibraram com minhas conquistas e sempre tiveram um carinho e uma conversa à disposição, especialmente quando a rotina tornava-se árdua demais.
Aos meus amigos e amigas, em especial à Dri, Nat e Mari Borba, que torceram por mim, me incentivaram e me apoiaram.
Por fim, agradeço aos autistas que cruzaram e cruzarão meu caminho, servindo de inspiração e estímulo, fazendo com que a paixão pela minha profissão jamais termine.
vi
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo avaliar a morfologia e sintaxe da linguagem de indivíduos autistas de alto desempenho. Foram incluídos vinte e um sujeitos (vinte meninos e uma menina) na faixa etária entre oito anos e dezesseis anos e onze meses de idade (média de idade de 12,8 anos), sem alterações neurológicas e genéticas em comorbidade com o diagnóstico de Autismo de Alto Desempenho. Toda a população teve o desenvolvimento cognitivo (WISC-III) e a aquisição do vocabulário receptivo (PPVT-R) avaliados e só foram incluídos aqueles com Coeficiente de Inteligência Global e Escore Padrão do Vocabulário Receptivo na média ou acima da média esperada para a população típica. Apenas um sujeito (4,8%) tinha o nível de escolaridade materna como ensino fundamental incompleto, o que mostra que os sujeitos incluídos nesta pesquisa provavelmente apresentaram ambiente sociocultural e estímulos pedagógicos favoráveis ao bom desenvolvimento de sua linguagem oral. Os sujeitos tiveram sua linguagem avaliada através do Clinical Evaluation Language Fundamentals – Revised (CELF-R), composto por seis subtestes que analisam o desenvolvimento oral da linguagem receptiva e expressiva. A população obteve média do escore padrão igual ou maior que o esperado para sua faixa etária em todos os subteste, exceto no subteste da Linguagem Expressiva, Formulação de Sentenças. A partir deste resultado, comparou-se o escore padrão do subteste Formulação de Sentenças de cada sujeito com o grau de escolaridade materna, e aprofundou-se o estudo de cada item deste subteste. Utilizando o teste ANOVA, não foi possível identificar correlação estatisticamente significativa entre o resultado do subteste Formulação de Sentenças e o grau de escolaridade materna, reforçando a suposição de que a dificuldade em formular sentenças semânticas e gramaticalmente corretas tem relação com o diagnóstico de Autismo de Alto Desempenho e não com o ambiente ao qual o sujeito foi exposto. Dentre as diferentes categorias das palavras-alvo utilizadas no subteste Formulação de Sentenças, os sujeitos apresentaram maior dificuldade em produzir frases com palavras categorizadas como Conjunções Subordinadas e Coordenadas, com 45,5% e 60% de sentenças com falhas, respectivamente. Ao analisar cada palavra-alvo independentemente, os sujeitos apresentaram maior dificuldade nas sentenças formuladas com duas palavras-alvo (todas formuladas com mais de 50% de falhas) ou apenas com as conjunções Mas e Ou (com 52,4% e 57,1% das frases produzidas com falhas, respectivamente). As dificuldades apresentadas, neste estudo, por esta população na formulação oral de sentenças associadas às dificuldades pragmáticas já descritas na literatura e aceitas na comunidade científica internacional, mostram que a comunicação oral desses sujeitos apresenta muitas alterações, dificultando a manutenção adequada do diálogo e o engajamento na interação social com seus pares.
Palavras-Chaves: Fonoaudiologia; Transtornos do Desenvolvimento da Linguagem; Transtorno Autístico.
vii
ABSTRACT
The object of this study was to assess the language morphology and syntax of individuals with high functioning autism. Twenty and one subjects were included (twenty males and one female) between eight years and sixteen years and eleven months (mean age of 12,8 years), without other neurological or genetic syndromes, beyond High Functioning Autism. The study population’s cognitive development (WISC-III) and receptive vocabulary (PPVT-R) was assessed and only the ones with Global IQ and Standard Score on or beyond the mean expected for the typical population were included. Only one subject (4,8%) had a low level of the maternal education, which shows that the study population probably had had good sociocultural environment and learning stimulus that have influenced the oral language development. The language’s subjects was assessed by the Clinical Evaluation Language Fundamentals – Revised (CELF-R), which have six subtests the evaluate the receptive e expressive language development. The study population had the mean standard score equal or higher than the expected for the age in all subtests, except in Formulated Sentences, an expressive language subtest. After this result, each Formulated Sentences standard score was compared with the maternal education and each item was analyzed in a more detailed way. Trough the ANOVA test, no statistic significant correlation was found between the standard score in Formulated Sentences and the maternal education, reinforcing the hypothesis that the difficult in formulating semantically and grammatically correct sentences has relation with the High Functioning Autism diagnosis and not with the environment to which the subject has been exposed. The subjects showed greater difficulties in producing sentences with words categorized as subordinate and coordinate conjunction, with 45,5% and 60% of the sentences with errors, respectively. When analyzing each target-word independently, the subjects showed greater difficult in sentences formulated with two targets-words (every sentence formulated with at least 50% of errors) or with the conjunctions But and Or (with 52,7% and 57,1% of the sentences formulated with errors, respectively). The difficulties presented by the population in this study in formulating sentences associated to the pragmatic difficulties already described I the literature and accepted by the international scientific community, show that this subjects e oral communication presents many deficits, making it hard to maintain an adequate dialogue and the engagement in the social interaction with their peers.
Key-Words: Speech, Language and Hearing Sciences; Language
Development Disorders; Autistic Disorder.
viii
SUMÁRIO
Capítulo 1. – Introdução.....................................................................................10
Capítulo 2. – Quadro Teórico.............................................................................13
2.1. – Construto Teórico do Desenvolvimento da Linguagem................13
2.2. – Os Transtornos do Espectro Autista.............................................19
2.3. – A Linguagem nos Transtornos do Espectro Autista......................21
Capítulo 3. – Justificativa...................................................................................25
Capítulo 4. – Hipótese.......................................................................................30
Capítulo 5. – Objetivos.......................................................................................30
5.1. – Objetivo Geral...............................................................................30
5.2. – Objetivos Específicos....................................................................30
Capítulo 6. – Metodologia..................................................................................31
6.1. – População de Estudo....................................................................31
6.1.1. – Critérios de Inclusão........................................................32 6.1.2. – Critérios de Exclusão.......................................................34 6.1.3. – Amostra...........................................................................34 6.2. – Material..........................................................................................36
6.2.1. – Termo de Consentimento................................................36 6.2.2. – Questionário para pais ou responsáveis.........................36 6.2.3. – PPVT-R............................................................................37
6.2.4. – CELF-R............................................................................37 6.3. – Procedimentos..............................................................................40
6.3.1. – Ambiente e aplicação do material....................................40 6.3.2. – Correção e computação do escore..................................42 6.3.3. – Análise dos dados...........................................................43 Capítulo 7. – Aspectos Éticos............................................................................44
Capítulo 8. – Resultados....................................................................................45
Capítulo 9. – Discussão.....................................................................................55
Capítulo 10. – Conclusão...................................................................................71
Capítulo 11. – Referências Bibliográficas..........................................................74
Anexo 1. – Termo de Consentimento 1.............................................................80
Anexo 2. – Termo de Consentimento 2.............................................................82
Anexo 3. – Anamnese........................................................................................84
Anexo 4. – PPVT-R............................................................................................93
Anexo 5. – CELF-R ...........................................................................................94
ix
"A maior parte do tempo eu me sinto
como um antropólogo em Marte". Temple Grandin (PhD e Autista)
10
CAPÍTULO 1 – Introdução
As primeiras descrições sobre o autismo1 foram feitas por Leo Kanner
(Kanner, 1943) e Hans Asperger (Asperger, 1944), que, de maneira isolada,
relataram os casos que acompanhavam e suas respectivas suposições teóricas
para a síndrome, até então desconhecida. Kanner estudou 11 crianças de 2 a 8
anos, que apresentavam inabilidade no relacionamento interpessoal; atraso na
aquisição da fala (embora não em todas as crianças) e no uso comunicativo da
mesma; dificuldades na atividade motora global e, por fim, insistência
obsessiva na manutenção da rotina com limitação na variedade de atividades.
Asperger, que acompanhou 4 crianças e teve seu estudo mais amplamente
divulgado apenas na década de 80, ressaltou a dificuldade dos sujeitos em
fixar o olhar durante situações sociais e as peculiaridades nos gestos
estereotipados e sem significado. Descreveu ainda que a linguagem2 das
crianças poderia se apresentar sem comprometimento nos três primeiros anos
de vida, sem alterações gramaticais e com vocabulário variado, porém com fala
monótona, além da maneira ingênua e inapropriada de aproximar-se das
pessoas.
Nas décadas subsequentes aos primeiros relatos, diversos
pesquisadores estudaram casos semelhantes aos de Kanner e Asperger o que
resultou numa polêmica quanto à etiologia e à definição da síndrome, levando
1 Os diferentes termos apresentados no decorrer da Introdução para denominar o Autismo foram utilizados com o objetivo de acompanhar o histórico e as mudanças diagnósticas relativas ao transtorno. Neste estudo, no entanto, as denominações Transtornos do Espectro Autista e Autista de Alto Desempenho serão utilizadas respectivamente em referência ao diagnóstico mais amplo ou para denominar os sujeitos inseridos neste espectro, mas cuja inteligência se encontra na ou acima média da esperada para sua faixa etária. 2 O termo Linguagem engloba a Pragmática, a Semântica e a Estrutura (Fonética, Fonologia, Morfologia e Sintaxe), sendo apenas esta última o objeto deste estudo.
11
à sua uniformização pelos sistemas de classificação de transtornos mentais e
do comportamento (CID – Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento, da OMS – e DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais, da APA). O autismo foi agrupado inicialmente dentro da
classificação de esquizofrenia, e em seguida, como uma psicose infantil. A
partir da década de 80, assistiu-se a uma verdadeira revolução paradigmática
no conceito, sendo o autismo retirado da categoria de psicose. Na CID-10
passou a fazer parte dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, enquanto
que o DSM-IV trouxe o Transtorno Autista como integrando os Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento (Pervasive Developmental Disorder).
No final da década de 90, a psiquiatra inglesa Lorna Wing (Wing, 1997),
preocupada com as diferenças entre as demandas diagnósticas na pesquisa e
na clínica, propôs a noção de “espectro autista” ou “continuum” para designar
déficits qualitativos na denominada Tríade de Comprometimentos (domínio da
comunicação social; domínio da interação social; domínio da imaginação
social).
Com as denominações Transtornos do Espectro Autista e Transtorno
Invasivo do Desenvolvimento e a inclusão do termo “qualitativo” ao invés de
apenas “presença ou ausência” de um determinado comportamento no DSM-
IV, ficou clara a grande variedade de fenótipos3 que o diagnóstico engloba.
(Klin, 2003).
Assim, os Transtornos do Espectro Autista passam a ser classificados
como um conjunto de transtornos do desenvolvimento caracterizado por déficits
nas habilidades sociais e no uso comunicativo da linguagem verbal e não- 3 O termo Fenótipo de Linguagem será utilizado, neste estudo em referência às diferentes manifestações clínicas de linguagem apresentadas pelos sujeitos que receberam o mesmo diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.
12
verbal, bem como em comportamentos restritos e repetitivos, que se
apresentam de maneira heterogênea, no que diz respeito à qualidade e
intensidade de suas manifestações. Devido à heterogeneidade, estão incluídos
no mesmo grupo diagnóstico o Autismo de Baixo e o de Alto Desempenho. O
primeiro envolveria aproximadamente 70% dos sujeitos, que teriam, além das
características principais citadas acima, algum grau de retardo mental
associado (Minshew e Williams, 2007). O segundo grupo também apresentaria
as características centrais, mas com desenvolvimento cognitivo dentro ou
acima do esperado para sua faixa etária. Klin (2006) afirma que a essa
variedade clínica se associa uma grande heterogeneidade genética.
O termo Autismo de Alto Desempenho, cuja estrutura da linguagem é
tema de estudo desta dissertação, é caracterizado, então, como uma condição
marcada pelos déficits na reciprocidade social, dificuldades na comunicação e
por um conjunto de interesses restritos o que é incomum e que normalmente
leva a um isolamento social, na ausência de atraso no desenvolvimento
cognitivo (Bennet et al. 2008).
O presente trabalho tem, pois, como objeto o estudo da Estrutura da
Linguagem (que neste estudo refere-se apenas à Morfologia e Sintaxe) de
sujeitos Autistas de Alto Desempenho, na faixa etária de oito a dezesseis anos
e onze meses.
13
CAPÍTULO 2 – Quadro Teórico
2.1. – Construto Teórico do Desenvolvimento da Linguagem
Dentre as várias teorias que estudam a linguagem e seu
desenvolvimento, o estudo tem como embasamento teórico aquela elaborada
por Bloom e Lahey, que definem: “Linguagem é um código pelo qual idéias
são expressas através de um sistema convencional de signos arbitrários para
comunicar” (Bloom e Lahey, apud Menezes, 2003).
“Código é uma maneira de representar uma coisa por outra. A
linguagem é uma forma de representação” (Bloom e Lahey, 1978). Assim, ao
emitir sons, fonemas formadores de palavras que, por sua vez formam frases,
as crianças vão adquirindo o código linguístico que estabelece a estrutura da
linguagem.
“As crianças aprendem linguagem para expressar suas ideias,
interpretar a mensagem de outras pessoas e para atribuir conteúdo a essa
mensagem (Bloom e Lahey, 1978). Elas desenvolvem ideias sobre objetos e
eventos através de experiências interativas, de manipulação e de observação
em diversos contextos. O conteúdo (semântica) da linguagem é o resultado do
conhecimento que os indivíduos desenvolvem em relação a pessoas, eventos e
as relações entre eles” (Bloom e Lahey, 1978).
A linguagem é usada com vários propósitos, a maioria dos quais envolve
a interação com outras pessoas, com objetos e eventos, ou seja, o uso
(pragmática). As crianças aprendem a linguagem para se comunicar (Bloom e
Lahey, 1978). O uso da linguagem é um ato social e as crianças o adquirem no
14
seu contexto como um meio de obter objetos, manter e regular contato com
outras pessoas.
A integração das três dimensões da linguagem (estrutura, conteúdo e
uso) é representada na figura abaixo, o diagrama de Venn. Onde os três
círculos se sobrepõem, encontra-se o conhecimento da linguagem, que orienta
as ações do falante e interpreta mensagens (Bloom e Lahey, 1978).
Fonte: Bloom e Lahey, 1989; 18.
Contudo, o desenvolvimento das três dimensões da linguagem e sua
integração são resultados da interação contínua entre os potenciais físicos,
cognitivos, linguísticos e as condições ambientais – com seus aspectos
psicossociais, culturais e econômicos. As etapas do desenvolvimento não são
estáticas e as crianças com desenvolvimento típico aprendem sua língua nativa
em período relativamente curto e sem instruções (Bloom, apud Menezes,
2003).
A literatura científica especializada (Filipek et al., 1999; Loukusa et al.,
2007) tem como consenso que os Autistas de Alto Desempenho apresentam
déficits na aquisição e desenvolvimento do conteúdo (semântica) e do uso
15
(pragmática). Mas, estudos recentes (Eigsti e Bennetto, 2001 e 2006; Eigsti et
al. 2007) relatam que a estrutura (morfologia e sintaxe) de linguagem desses
sujeitos também apresenta alterações. Como o projeto terá como objeto esta
dimensão da linguagem, descreveremos a seguir, mais detalhadamente os
conceitos que estão envolvidos na estrutura da linguagem.
Embora a estrutura da linguagem envolva as habilidades fonológicas
(relacionadas ao som da fala), morfológicas (relacionadas à formação das
palavras) e de sintaxe (relacionadas à formação das frases), o estudo não
abarcará as características fonológicas do Transtorno do Espectro Autista.
Segundo Eigsti e Bennetto (2009), o início das habilidades linguísticas é
um processo do desenvolvimento caracterizado por um percurso uniforme
entre as crianças, apesar da evidente variabilidade de fatores como a língua,
cultura, diferenças individuais de inteligência ou sociabilidade e envolvimento
dos pais.
As palavras são compostas por uma ou mais unidades básicas de
significado chamadas morfemas e as regras para a formação das palavras a
partir dos morfemas são chamadas morfologia. A morfologia é utilizada pelos
interlocutores para: modificar o significado do radical das palavras e produzir
distinções semânticas; derivar com prefixos e sufixos os substantivos, verbos,
adjetivos, advérbios, entre outros, para especificar suas funções sintáticas na
sentença; estender ou modificar o significado do radical das palavras através
da adição de um prefixo.
Lahey (1988) separa as palavras do léxico em duas categorias: Palavras
de Conteúdo (substantivos, verbos, adjetivos e advérbios) e Palavras
Funcionais (preposições, artigos, conjunções e pronomes). Para ela, as
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palavras de conteúdo são as principais partes de uma sentença, pois carregam
o significado da mesma e apresentam significado próprio quando expressas
sozinhas, além de serem constantemente adicionadas ao nosso léxico. Já as
palavras funcionais, para a autora, unem as palavras de conteúdo em uma
frase, mas seus significados dependem da relação existente entre as palavras
de conteúdo. Assim, novas palavras dessa categoria raramente são
adicionadas ao léxico.
As palavras de diferentes categorias se combinam formando sentenças
com um significado semântico específico. Dependendo da combinação e das
palavras utilizadas, a sentença formada pode ser categorizada como ativa,
passiva, negativa, interrogativa, imperativa, entre outras.
Wiig e Semel (1980) explicitam que as crianças com o desenvolvimento
normal da linguagem parecem aprender as regras linguísticas para a formação
das palavras (morfologia) de maneira casual e fácil e, na maioria, o
processamento e a produção de palavras, expressões e sentenças
rapidamente se tornam muito automáticas. Elas, primeiro, aprendem uma regra
geral e depois refinam seu conhecimento ao adquirir as regras mais
específicas.
Em relação ao desenvolvimento das estruturas de sentenças (sintaxe),
os mesmos autores declaram que aos três anos de idade, as crianças
entendem e expressam as relações funcionais entre sujeitos, predicados
(verbos) e objetos nas frases.
Segundo Bloom (1991), o desenvolvimento de sentenças complexas
começa entre 2 e 3 anos de idade conforme as crianças adquirem os
conectivos sintáticos e aprendem a expressar diferentes relações entre as
17
orações. O primeiro conectivo sintático que as crianças aprendem, e, é também
o mais geral, inicialmente, usado para expressar conjunção com diferentes
significados de relação conectiva: aditivo, temporal, causal e adversativo. Os
outros conectivos semanticamente mais específicos são adquiridos
sucessivamente com essas categorias de diferentes relações. Por exemplo, e,
então e quando são adquiridos com relações temporais e porque e então com
relações causais.
Em suma, a autora afirma que no desenvolvimento das sentenças
complexas as crianças primeiramente justapõem duas sentenças simples sem
um conectivo, juntam duas orações com o conectivo geral e, para, então unir
duas orações com significados semânticos diferentes e seus conectivos
explícitos.
Johnson e Myklebust (1967) atestam que os distúrbios de formulação e
sintaxe variam em relação à natureza e à severidade. Em alguns casos, o
maior problema está na conceituação e na produtividade, enquanto que, em
outros, é, primariamente sintático. Na maioria, entretanto, ambos estão
presentes.
As crianças com distúrbios no desenvolvimento da linguagem têm
muitos problemas no processamento de sentenças faladas, quando as
sentenças aumentam na complexidade estrutural e na compreensão sintática
(Wiig e Semel,1980). Elas apresentam dificuldades em integrar a estrutura
superficial e a estrutura profunda (estrutura gramatical e a semântica,
respectivamente), em processar as sentenças e abstrair as regras para a
estrutura.
18
Os problemas que as crianças com distúrbios no desenvolvimento da
linguagem têm com as estruturas das sentenças podem refletir em limitações:
na aquisição das regras para formação da sentença (sintaxe); na lembrança
imediata de sentenças devido a limitações na memória auditiva de curto prazo;
na sequenciação temporal ao relembrar palavras; no processamento e
abstração do significado da palavra com referência adequada e apropriada à
estrutura da sentença; na análise, síntese e integração simultâneas das
estruturas superficiais e profundas das sentenças, resultando em um
processamento relativamente mais lento e sequenciado do significado e da
estrutura; e na velocidade e eficácia para relembrar estruturas da sentença da
memória de longo prazo em produção de linguagem espontânea para a
formulação de sentença (Wiig e Semel,1980).
Em relação à aquisição das estruturas sintáticas nesses sujeitos, Wiig e
Semel (1980) expõem que os problemas refletem na interpretação, repetição e
formulação das sentenças. Para uma expressão verbal precisa e adequada, é
necessária a compreensão da natureza dos significados das palavras, como
eles podem ser afetados pelas diversas relações e contextos e se adaptar a
novos significados.
A interação entre a cognição e a linguagem deveria ser observada
intuitivamente na área de desenvolvimento dos significados das palavras e na
formação dos conceitos (semântica).
19
2.2. – Os Transtornos do Espectro Autista
O CID-10 (1993) e o DSM-IV (1994) estabeleceram como critério
diagnóstico para os Transtornos do Espectro Autista o comprometimento,
identificado até os três anos de idade, em três áreas principais: alterações
qualitativas das interações sociais recíprocas; alterações qualitativas dos
diferentes tipos de comunicação; interesses e comportamentos restritos,
estereotipados e repetitivos.
Segundo Rappin e Dunn (2003), para receber o diagnóstico de autismo
os indivíduos devem apresentar déficits em: (1) sociabilidade, empatia, e na
habilidade de inferir sobre o que outra pessoa está pensando ou vivenciando;
(2) uso comunicativo da linguagem e imaginação, e brincadeira criativa; (3)
flexibilidade cognitiva e comportamental e variação dos interesses e atividades.
De acordo com o mesmo estudo, o diagnóstico dos Transtornos do Espectro
Autista pode ser utilizado para indivíduos cuja inteligência varia da deficiência
mental grave ao superdotado.
A complexidade e a ampla variabilidade de sintomas nos Transtornos
do Espectro Autista apontam para etiologias múltiplas, que são atualmente
agrupadas sob o continuum diagnóstico, devido à sintomatologia
comportamental central similar (Filipek et al., 1999). Diversos estudos (Rapin e
Dunn, 2003; Tager-Flusberg e Joseph, 2003; Volkmar et al., 2004) certificam
que a etiologia para os Transtornos do Espectro Autista ainda não pode ser
estipulada com clareza, mas que o componente genético tem um importante
papel no desenvolvimento da alteração.
20
Klin (2006) revela que há maior incidência de Transtornos do Espectro
Autista em meninos do que em meninas, com proporções médias de cerca de
3,5 a 4,0 meninos para cada menina. A proporção varia em função do grau de
funcionamento intelectual, portanto, quanto maior o déficit cognitivo da
população menor a diferença entre as proporções dos gêneros. Isso ocorre,
pois as meninas com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista tendem a
ser mais graves, com maior déficit cognitivo. Portanto, nos Autistas de Alto
Desempenho, sujeitos sem déficit cognitivo, esta proporção aumenta, com um
índice de 9 homens para cada mulher.
A diferença de incidência dos Transtornos do Espectro Autista em
relação ao gênero sugere que os transtornos têm uma possível condição
genética relacionada à sua existência (Bailey et al., 1995). De fato, segundo
Klin (2003), os Transtornos do Espectro Autista são os transtornos do
desenvolvimento mais fortemente associados a fatores genéticos, com maiores
taxas de inabilidades ou dificuldades sociais em membros da família de
indivíduos com tal diagnóstico. Estudos de gêmeos e famílias indicam que a
concordância estimada para os Transtornos do Espectro Autista está acima de
90% em gêmeos univitelinos, muito maior que em outros transtornos
psiquiátricos (Bayley et al., 1995). De acordo com Santangelo e Folstein
(1999), as evidências indicam que de 2 a 10 genes em interação estão
envolvidos nestes transtornos, mas estes achados variam de acordo com os
estudos.
Todavia, de acordo com Tager-Flusberg e Joseph (2003), a procura
pelos genes associados aos Transtornos do Espectro Autista e aos
mecanismos neurobiológicos que fundamentam os sintomas comportamentais
21
é dificultada pela sua heterogeneidade. Uma forma de aumentar a
possibilidade de se encontrar um maior efeito genético é reduzir a variabilidade
fenotípica na amostra. Ao restringir o fenótipo, pode-se esperar uma etiologia
genética mais homogênea.
2.3. – A Linguagem nos Transtornos do Espectro Autista
Em relação aos distúrbios de comunicação nos Transtornos do Espectro
Autista, o DSM-IV lista quatro critérios: (1) atraso no desenvolvimento ou
ausência total de linguagem; (2) déficit visível na habilidade de iniciar ou
sustentar conversação nas crianças verbais; (3) uso estereotipado e repetitivo
da linguagem; (4) ausência de brincadeiras espontâneas e variadas de faz-de-
conta ou de brincadeira com imitação social apropriada ao nível de
desenvolvimento.
Norbury et al. (2010) declaram que apesar desses sintomas principais
comuns, os aspectos estruturais da linguagem, além da semântica e da
pragmática, variam consideravelmente nos Transtornos do Espectro Autista. A
heterogeneidade nos perfis de linguagem é, talvez, mais evidente em relação
ao desenvolvimento do léxico (vocabulário de uma língua, formado por itens
lexicais, ou seja, palavras). Para crianças com Transtorno do Espectro Autista,
os atrasos na aquisição das primeiras palavras são comuns, porém ainda
assim existe uma variação considerável na aquisição dos vocabulários, com
alguns indivíduos alcançando escores de vocabulário típico ou ainda acima da
média (Kjelgaard & Tager-Flusberg, 2001; Luyster et al., 2007; Mottron, 2004).
22
De acordo com Landa (2007), os sinais de inabilidade social e
comunicativa dos Transtornos do Espectro Autista podem estar presentes já no
primeiro ano de vida, antes mesmo do período em que se espera o início da
expressão verbal em crianças com desenvolvimento típico. Esta inabilidade
social e comunicativa pode ser observada na ausência do balbucio, na não-
sincronização de padrões vocais com o cuidador (jogos vocálicos), pouco ou
nenhum uso de gestos e iniciativa às respostas comunicativas dos outros e no
não-compartilhamento da expressão de afetividade. No segundo e terceiro ano
de vida, a iniciação dos atos comunicativos sociais (por exemplo, apontar,
iniciar atenção compartilhada), que requerem atenção integrada aos aspectos
sociais e não-sociais do contexto, está deficiente em relação à função de
pedido, como, por exemplo, levar a mão da pessoa até o objeto que deseja (um
uso não-social da linguagem).
Segundo Artigas (1999) e Rapin (1996), a principal preocupação dos
pais é a ausência de linguagem na maioria das crianças com Transtornos do
Espectro Autista em idade pré-escolar (dos dois aos seis anos). Muller e
Narbona (2005) ressaltam que na idade pré-escolar as alterações do
desenvolvimento da linguagem constituem o sintoma de alarme mais frequente
para que o diagnóstico seja realizado no período.
A atenção compartilhada, ou seja, a habilidade em compartilhar o olhar,
a posição da cabeça ou gestos entre duas pessoas para estabelecer um ponto
comum de interesse, é preditiva para os ganhos lingüísticos tardios dentro dos
Transtornos do Espectro Autista (Charman et al., 2003; Sigman e McGovern,
2005). As crianças com tal diagnóstico podem conseguir usar as pistas sociais
23
para orientar sua atenção, porém sem entender as intenções sociais
associadas a essas pistas.
Johnson e Myklebust (1967) sustentam que a variedade das
capacidades cognitivas dos indivíduos diagnosticados no espectro tem relação
direta com a heterogeneidade vista também no desenvolvimento de sua
linguagem.
Loukusa et al. (2007) descrevem a interpretação literal de expressões
como a característica mais evidente da linguagem no Autista de Alto
Desempenho, que causa dificuldades para o aprendizado de idiomas,
compreensão de humor, assim como metáforas e ironia. A interpretação literal
seria explicada, segundo Bishop (2002) pela dificuldade em fazer inferências
contextuais.
Os indivíduos Autistas de Alto Desempenho frequentemente apresentam
uma prosódia única, marcada por características supra-segmentais da fala
(relaciona-se as características como acentuação, ritmo, entoação e aspectos
da fala concatenada) como volume alto, entonação robótica ou monótona, hiper
nasalidade e velocidade rápida ou lenta de forma pouco comum (Shriberg et
al., 2001). A fala também é marcada por palavras formais e precisas,
neologismos e expressões atípicas (Rutter et al., 1992).
Eigsti e Bennetto (2009) mostram a conclusão de diversos outros
autores de que o desenvolvimento gramatical no Autismo de Alto Desempenho
é uma área sem alterações, limitando as dificuldades de linguagem dos sujeitos
à pragmática. Os autores acreditam ainda que a idade de aquisição da
linguagem tem um impacto significativo em eventuais ganhos de linguagem e
levantam a possibilidade de que o atraso inicial na aquisição da linguagem –
24
uma das características que definem os Transtornos do Espectro Autista –
pode ter influência no decorrer de seu desenvolvimento e em eventuais ganhos
de habilidades gramaticais no final da infância ou quando adolescentes.
No estudo de Eigsti et al. (2006), as autoras mostraram que as crianças
autistas apresentaram dificuldades em realizar testes que avaliavam o
desenvolvimento das habilidades sintáticas e que utilizaram caminhos atípicos
para simplificar as sentenças mais complexas, como supressão de pronomes e
advérbios e conjugação inadequada de verbos auxiliares. Acrescentou que em
contraste ao desenvolvimento sintático, a aquisição lexical é uma área de
relativa aptidão para as crianças com autismo. Acreditam que essas
habilidades lexicais aprimoradas vistas nesses sujeitos possam estar
relacionadas com a facilidade na habilidade da memória de curto prazo
característica do transtorno (Bennetto et al., 1996; Eigsti & Bennetto, 2001;
Hermelin e O’Connor, 1975).
25
CAPÍTULO 3 – Justificativa
O Instituto Fernandes Figueira (IFF) / FIOCRUZ, através do Ambulatório
de Neuropsiquiatria/Neurologia, recebe crianças e adolescentes de outras
instituições do estado do Rio de Janeiro, bem como de outros estados do
Brasil, para diagnóstico e acompanhamento. Grande parte da população que
recebe o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista é encaminhada para o
Ambulatório de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem (AFEL) /
Neurologia para avaliação do desenvolvimento de sua linguagem.
O interesse pela realização do estudo surgiu a partir da observação do
atendimento desta população encaminhada para diagnóstico de Transtorno do
Espectro Autista ao ambulatório de Neuropsiquiatria/Neurologia e das
avaliações do desenvolvimento da linguagem dos sujeitos realizadas no AFEL.
Associado a isto, os encontros semanais deste setor (AFEL/Neurologia)
fomentaram a necessidade de ampliar o conhecimento acerca das alterações
de linguagem presentes nesta população como um todo e, em especial, a
linguagem dos Autistas de Alto Desempenho.
Nas últimas décadas, diversos estudos sobre a prevalência dos
Transtornos do Espectro Autista vêm sendo realizados em função de sua
importância epidemiológica, das peculiaridades de suas características e dos
distúrbios do desenvolvimento a ele associados (Baron-Cohen, 1995; Wing,
1997).
O primeiro estudo epidemiológico sobre o Transtorno do Espectro
Autista foi realizado por Victor Lotter, em 1966, em que relatou um índice de
prevalência de 4,5 em 10.000 crianças em um condado de Londres. Esta
26
prevalência mudou substancialmente ao longo dos anos em diversos estudos,
e atualmente, em sua última revisão bibliográfica de estudos epidemiológicos,
Fombonne (2009) mostrou que a prevalência atual de Transtornos do Espectro
Autista no Canadá seria de aproximadamente um autista para cada 150
crianças. O estudo também observou que nos locais de pouco
desenvolvimento na assistência à saúde o aumento da prevalência era
subestimado, havendo menos diagnósticos e, consequentemente, menos
encaminhamentos para acompanhamento especializado. No Brasil, ainda hoje,
não existem dados epidemiológicos oficiais em relação aos Transtornos do
Espectro Autista.
Fica claro, então, e nunca é demais enfatizar que “o aumento súbito nos
índices de prevalência dos Transtornos do Espectro Autista significa que mais
indivíduos estão sendo identificados com esta ou outras condições similares, e
não que a incidência geral do transtorno esteja aumentando” (Klin, 2006), o que
contraria a ideia de que muitos novos casos estariam surgindo em função de
vacinas ou metais pesados presentes no organismo dos sujeitos (Doja e
Roberts, 2006).
No Brasil, no âmbito da Saúde Coletiva, o Ministério da Saúde, através
da Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da
Mortalidade Infantil determina que “O monitoramento permanente de
ocorrências de deficiências e incapacidades nas crianças, assim como a
análise da prevalência e tendência, constitui uma meta a ser alcançada pelos
gestores de saúde, objetivando o planejamento de serviços” (Ministério da
Saúde, 2005: 34).
27
Sendo assim, os estudos epidemiológicos internacionais recentes sobre
os Transtornos do Espectro Autista, aliados aos objetivos do Ministério da
Saúde para a Saúde Integral da Criança com deficiências e incapacidades,
explicitam a importância dos trabalhos que investigam as características
clínicas relacionadas tanto ao diagnóstico quanto ao tratamento dos sujeitos
com o transtorno.
Tager-Flusberg e Joseph (2003) realçaram que um dos maiores
objetivos dos estudos na área é encontrar as causas que dão base ao
transtorno e desenvolver novos tratamentos que irão diminuir os efeitos graves
e debilitantes dos Transtornos do Espectro Autista nas crianças e em suas
famílias. Os autores afirmam que tais objetivos só poderão ser alcançados
quando os transtornos forem confiáveis, objetivamente diagnosticados, e
tiverem um fenótipo claramente definido.
As publicações científicas recentes mostram o interesse internacional
em se estudar os Transtornos do Espectro Autista com um enfoque genético.
Diversos pesquisadores têm debatido que novas técnicas, que vão além dos
padrões de procedimentos, serão necessárias para que avanços reais sejam
obtidos na busca por genes para os Transtornos do Espectro Autista nos
próximos anos (Risch et al,. 1999; Rutter, 2000; Szatmari, 1999). Em sua
maioria, os estudos afirmam que, para isso, há a necessidade de
homogeneizar a amostra de sujeitos, agrupando-os de acordo com os
diferentes subtipos clínicos (Miles e Hillman, 2000; Tager-Flusberg e Joseph,
2003).
Miles e Hillman (2000) afirmam que uma das maneiras para aumentar a
possibilidade de encontrar uma maior correlação genética nos Transtornos do
28
Espectro Autista é reduzir a variabilidade fenotípica na amostra. Ao estreitar os
diferentes fenótipos, pode-se esperar uma etiologia genética mais homogênea.
Existem diversos métodos disponíveis para se estreitar os fenótipos dos
Transtornos do Espectro Autista, um deles envolve a identificação de subtipos
dentro desse espectro (Szatmari, 1999).
No entanto, Miles e Hillman (2000) salientam que, mesmo após
estreitarem ao máximo a amostra de acordo com os fenótipos de
características físicas, não foi possível encontrar uma causa única para o
transtorno e afirmam a importância de outros estudos que tentem
homogeneizar ainda mais a amostra, agrupando os sujeitos de acordo com
outros tipos de fenótipos, além daqueles que já foram pesquisados, como por
exemplo o fenótipo de linguagem, objeto deste estudo.
De fato, Dawson et al. (2002) sugerem que os achados genéticos
alimentam a expectativa de que a definição dos subtipos de fenótipos de
linguagem dentro da população com Transtornos do Espectro Autista poderá
oferecer benefícios importantes aos estudos genéticos.
Tager-Flusberg e Joseph (2003) asseguram que os estudos genéticos
nos Transtornos do Espectro Autista evidenciaram que dividir as amostras de
sujeitos de acordo com o déficit de linguagem pode ser útil na identificação de
genes associados ao componente de linguagem nos transtornos.
Dentro da população mais homogênea de Autistas de Alto Desempenho,
em geral, com alterações de linguagem menos grave que os sujeitos com
Autismo de Baixo Desempenho, um fator importante na identificação dos seus
diferentes fenótipos de linguagem (relacionados ao conteúdo, uso ou estrutura)
29
é a classificação das possíveis alterações na estrutura da linguagem destes
indivíduos (Eigst et al., 2007).
Eigst e Bennetto (2009), em outro estudo, expõem que as crianças e os
adolescentes com Autismo de Alto Desempenho normalmente são
considerados como tendo as habilidades gramaticais intactas, apesar dos seus
déficits pragmáticos. No entanto, os autores acreditam que o questionamento
acerca da adequação ou alteração das habilidades gramaticais na população
deveria ser baseado em dados empíricos extensos, ainda escassos.
A discussão na literatura internacional recente destaca a necessidade de
pesquisas, especialmente em áreas com sistema de saúde pouco desenvolvido
como o Brasil, que estudem os diferentes subtipos de alterações na estrutura
de linguagem no Autismo de Alto Desempenho, como será feito neste trabalho.
30
CAPÍTULO 4 – Hipótese
O Autismo de Alto Desempenho, além das alterações pragmáticas já
descritas com maior frequência na literatura e utilizadas como critério
diagnóstico, também pode apresentar alterações na estrutura da linguagem
oral.
CAPÍTULO 5 – Objetivos
5.1. – Objetivo geral:
Analisar quantitativamente a morfologia e a sintaxe da linguagem dos
sujeitos Autistas de Alto Desempenho.
5.2. – Objetivos específicos:
Avaliar quantitativamente a estrutura (morfologia e sintaxe) da
linguagem dos sujeitos.
Analisar os desempenhos obtidos pelos sujeitos em cada subteste
aplicado.
31
CAPÍTULO 6 – Metodologia
Trata-se de um estudo transversal retrospectivo, com abordagem
quantitativa, desenvolvido no Ambulatório de Fonoaudiologia Especializado em
Linguagem (AFEL) / Setor de Neurologia do Departamento de Pediatria do
Instituto Fernandes Figueira (IFF) / Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Foi
estabelecido o Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ como campo para a
realização desse estudo por ser uma instituição que, através do Ambulatório de
Neuropsiquiatria/ Neurologia, recebe crianças e adolescentes – do Rio de
Janeiro e de outros estados do Brasil – com suspeita de Transtornos do
Espectro Autista, fator de fundamental importância para o desenvolvimento
deste trabalho.
6.1. – População de Estudo
A população do estudo foi composta através de uma amostra por
conveniência, tendo origem na totalidade de sujeitos com diagnóstico de
Transtornos do Espectro Autista cadastrados no banco de dados do setor de
Neurologia/Neuropsiquiatria da Instituição. Parte dos sujeitos foi encaminhada
para avaliação de linguagem no Ambulatório de Fonoaudiologia Especializado
em Linguagem (AFEL) / Neurologia e fazem parte do banco da dados da
pesquisa intitulada “Avaliação do desenvolvimento da linguagem da população
atendida no Ambulatório de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem”,
registrada no Comitê de Ética em Pesquisa com o número 0572/05. Aqueles
32
que apresentaram os critérios de inclusão estabelecidos neste estudo foram
incluídos na população.
Foi realizada avaliação da linguagem em sujeitos diagnosticados com
Transtornos do Espectro Autista pelo neurologista responsável no Ambulatório
de Neuropsquiatria/Neurologia do IFF, utilizando os critérios do CID-10 e do
DSM-IV. O diagnóstico de Autismo de Alto Desempenho foi complementado
através da avaliação do desenvolvimento cognitivo feita por um psicólogo,
utilizando o WISC-III (Wechsler, 1991).
O DSM-IV e o CID-10 categorizam a Síndrome de Asperger como
separada do autismo, apesar de ambos afirmarem que a validade diagnóstica
desta distinção é incerta. O Serviço de Neurologia do IFF/FIOCRUZ, baseado
em diversas pesquisas (Frith, 2004; Hippler e Klicpera, 2003; Howlin, 2003) que
também mostraram que a distinção entre Autismo de Alto Desempenho e
Síndrome de Asperger não é clara, utiliza apenas o diagnóstico de Autismo de
Alto Desempenho para a população com Transtornos do Espectro Autista sem
déficit cognitivo. Com isso, neste estudo a amostra será composta por sujeitos
com este diagnóstico, não havendo diferenciação para os sujeitos com
Síndrome de Asperger.
Todos os indivíduos participantes também foram avaliados no
Ambulatório de Genética, através de anamnese específica, heredograma,
cariótipo, triagem para erros inatos e critério para afastar Síndrome do X Frágil.
6.1.1. – Critérios de Inclusão para os sujeitos do estudo
A população do estudo foi constituída por 21 sujeitos na faixa etária de
oito a dezesseis anos e onze meses de idade, avaliados no Ambulatório de
33
Fonoaudiologia Especializado em Linguagem (AFEL) / Neurologia de Janeiro
de 2006 à Dezembro de 2010 e diagnosticados como Autistas de Alto
Desempenho.
O diagnóstico de Autismo de Alto Desempenho foi realizado de acordo
com os critérios do CID-10 e do DSM-IV e com o coeficiente de inteligência (QI)
global no teste psicométrico Wechsler Intelligence Scale for Children4 (WISC-
III), cujo ponto de corte foi o escore padrão (EP) ≥ 70. Foi utilizado o Peabody
Picture Vocabulary Test- Revised (PPVT-R, Dunn e Dunn, 1981) para avaliar a
aquisição lexical do vocabulário receptivo, tendo como ponto de corte o EP ≥
85.
Os sujeitos foram submetidos à testagem psicométrica e só foram
incluídos no estudo aqueles que não apresentavam déficit cognitivo de acordo
com o estipulado pelo WISC-III, avaliação reconhecida e utilizada na maioria
dos estudos internacionais da área (Bennet et al., 2008; Eigsti e Bennetto,
2009; Filipek et al. 1999). Com isso, procurou-se evitar que as possíveis
alterações apresentadas na avaliação da estrutura da linguagem fossem
secundárias ao déficit cognitivo, mas sim explicadas pela dificuldade de
linguagem inerente ao diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista.
Os sujeitos também foram submetidos à avaliação do vocabulário
receptivo e só foram incluídos aqueles que não apresentam déficits nesta
habilidade, de acordo com o estipulado pelo PPVT-R, teste também
reconhecido e utilizado em diversos estudos internacionais da área (Filipek et
al. 1999; Tager-Flusberg e Joseph, 2003; Eigsti e Bennetto, 2009). Os
4 O WISC-III foi desenvolvido para avaliar a capacidade intelectual de crianças e adolescentes e pode ser utilizado para diferentes finalidades, como por exemplo, avaliação psicoeducacional, diagnóstico de crianças com retardo cognitivo em idade escolar, avaliação clínica, neuropsicológica e pesquisa.
34
resultados adequados do PPVT-R demonstraram que o vocabulário receptivo
não seria a causa das falhas em algum subteste do CELF-R.
6.1.2. – Critérios de Exclusão para os sujeitos do estudo
Foram excluídos os sujeitos com diagnóstico de outros transtornos
neurológicos e/ou psiquiátricos, alterações genéticas, deficiência auditiva ou
visual.
6.1.3. – Amostra
O fluxograma abaixo esquematiza a entrada dos sujeitos no estudo, de
Janeiro de 2006 à Dezembro de 2010.
Fluxograma dos pacientes incluídos no estudo desde Janeiro de 2006.
924 pacientes acompanhados no
Ambulatório de Neurologia/
Neuropsiquiatria
323 pacientes autistas
avaliados no AFEL
302 pacientes que não apresentam os critérios de
inclusão do estudo
21 pacientes que apresentam os
critérios de inclusão do estudo
35
Inicialmente, a amostra foi composta por 23 sujeitos que preenchiam os
critérios de inclusão estabelecidos para o estudo, avaliados no período de
Janeiro de 2006 a Outubro de 2010. No entanto, após análise dos prontuários,
2 sujeitos foram excluídos, uma vez que um apresentava transtorno
neurológico (epilepsia) e o outro tinha confirmação de alteração genética
(Síndrome do X Frágil). Ambos os sujeitos que foram excluídos da população
não apresentaram déficit cognitivo ou lexical. No entanto, optou-se por excluí-
los da amostra estudada uma vez que as possíveis dificuldades apresentadas
no teste que avaliou a estrutura da linguagem (CELF-R) poderiam ocorrer em
função da co-morbidade identificada e não apenas pelo diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista.
Por fim, a amostra estudada conteve 21 sujeitos com média de idade
12,8 anos, com idades entre oito anos e três meses e dezesseis anos e onze
meses.
Dos 21 sujeitos incluídos, 20 eram do gênero masculino e apenas 1 do
gênero feminino. Esta diferença marcante entre os sujeitos com Transtornos do
Espectro Autista é bastante estudada, especialmente em pesquisas que
analisam o fator genético no distúrbio. Tager-Flusberg e Joseph (2003) relatam
em seu estudo que o Transtorno do Espectro Autista é muito mais prevalente
em sujeitos do gênero masculino. Klin (2006) explica ainda que, em sua
maioria, as meninas diagnosticadas dentro dos Transtornos do Espectro
Autista apresentam quadros, muitas vezes graves, de déficit cognitivo, o que
faz com que a diferença de prevalência entre os gêneros se torne ainda mais
discrepante em sujeitos sem déficit cognitivo. Dessa forma, a baixíssima
prevalência de meninas neste estudo poderia ser explicada tanto pela diferença
36
de prevalência de gênero inerente aos Transtornos do Espectro Autista, bem
como pelo fato de só terem sido incluídos sujeitos sem déficit cognitivo.
6.2. – Material
6.2.1. – Termo de Consentimento (anexos 1 e 2)
O documento registra a permissão e consequente concordância, através
da assinatura dos responsáveis dos sujeitos focais, em participar da pesquisa.
6.2.2. – Questionário para os pais ou responsáveis dos
sujeitos da população de estudo (anexo 3).
O instrumento aplicado é composto por sete módulos, e sua elaboração
foi baseada em modelos de questionários utilizados em entrevistas com o
responsável de pacientes, em serviços de Fonoaudiologia de hospitais nos
Estados Unidos. Os módulos, na sua maioria, são compostos por questões
categóricas, isto é, as respostas são afirmativas ou negativas.
O objetivo do questionário foi o de fornecer uma anamnese, contendo a
história pregressa e os dados clínicos da criança, desde sua concepção até o
presente momento, permitindo traçar o perfil da população estudada e
correlacionar os dados demográficos com os resultados do desenvolvimento da
linguagem.
37
6.2.3. – PPVT - Peabody Picture Vocabulary Test – Revised
(Dunn & Dunn, 1981; Adaptação de Menezes, 1984).
É um instrumento clínico utilizado na avaliação do vocabulário receptivo
na faixa etária de 2 a 33 anos. O escore padrão (EP) corresponde a uma média
de 100 e um desvio padrão (DP) de 15. O resultado é obtido através da
transformação do escore bruto em escore padrão. Média: EP entre 85 e
115.Peabody Picture Vocabulary Test – PPVT. (Dunn & Dunn, 1981;
Adaptação de Menezes, 1984). O PPVT-R foi criado para avaliar a
compreensão do significado de palavras isoladas utilizando figuras
selecionadas. Os itens são apresentados em ordem crescente de dificuldade e
são classificados em diferentes categorias (substantivos, verbos e adjetivos).
6.2.4. – Clinical Evaluation Language Fundamentals-Revised
– CELF-R (Menezes, 1995).
Instrumento proposto por Wiig e padronizado no português brasileiro por
Menezes (1995), que avalia a compreensão e expressão de estrutura e
semântica da linguagem de crianças e adolescentes na faixa etária de oito a
dezesseis anos e onze meses de idade. O CELF-R foi baseado no modelo
teórico do desenvolvimento da linguagem de Bloom e Lahey (1978) e já
descrito no Quadro Teórico deste estudo. No entanto, os subtestes e itens da
bateria do CELF-R desconsideraram o uso da linguagem como foco de sua
análise, limitando-se a investigar o conteúdo e a forma da linguagem.
A adoção do conceito do desenvolvimento da linguagem no processo de
avaliação clinica da bateria do CELF-R é justificado por dois fatores:
38
• é um esquema pelo qual os componentes da linguagem são classificados
e descritos, o que auxilia na compreensão e, eventualmente, na
explicação de como os comportamentos da linguagem são apreendidos e
desenvolvidos.
• fornece um modelo dentro do qual se torna possível observar, avaliar e
analisar alguns elementos fundamentais no desempenho da linguagem do
estudante e, ao verificar possíveis deficiências, sugerir medidas de
intervenção.
Os subtestes da bateria do CELF-R foram desenvolvidos tendo como
preocupação central elementos e domínios da linguagem que podem ser
distinguidos em dois grupos:
• as relações entre semântica, morfologia e sintaxe e pragmática, ou
noções estritamente relacionadas ao conteúdo, forma e uso da linguagem;
• a correlação de domínios da linguagem receptiva e expressiva e
qualquer variação estritamente relacionada a complementos, tais como: ouvir
e falar ou decodificar e codificar.
O esquema teórico norteou a concepção dos seis subtestes utilizados no
estudo e apresentados detalhadamente a seguir.
• Ordens Orais: avalia a habilidade para interpretar, relembrar e executar
ordens verbais, que aumentam em extensão e complexidade, através de
22 itens. O sujeito deve identificar figuras a partir da apresentação visual e
de uma ordem auditiva. Por exemplo, “Mostre o primeiro triângulo preto
grande”.
• Classes de Palavras: avalia a habilidade para perceber e compreender as
relações associativas entre conceitos de palavras, através de 27 itens. O
39
sujeito deve identificar, dentre as quatro palavras apresentadas
auditivamente, as duas que apresentam relação associativa. Por exemplo,
“tigre leão pau bebê”.
• Relações Semânticas: avalia a habilidade para interpretar relações
semânticas em sentenças, através de 28 itens. O sujeito deve identificar
quais as duas respostas corretas, dentre as quatro opções apresentadas
visualmente, para a questão apresentada auditivamente. Por exemplo, “As
melancias são maiores do que”:
a) bicicletas
b) lápis
c) maçãs
d) carros
• Relembrar Sentenças: avalia a habilidade para relembrar e reproduzir a
estrutura externa de sentenças que variam em extensão e complexidade
sintática, através de 26 itens. O sujeito deve repetir oralmente a sentença
apresentada auditivamente. Por exemplo, “O cachorro seguiu a bola”.
• Ordenar Sentenças: avalia a habilidade para reunir palavras, para formar
sentenças gramatical e semanticamente adequadas, através de 22 itens.
O sujeito deve ordenar adequadamente a sequência de palavras
desordenadas. Apresentadas visualmente. Por exemplo, “VIU O
CACHORRO A MENINA”.
• Formulação de Sentenças: avalia a habilidade para formular sentenças
compostas e complexas, através de 20 itens. O subteste mapeia aspectos
da expressão da linguagem relacionados ao: reconhecimento das
limitações da seleção da palavra impostas por palavras e conceitos
40
específicos; reconhecimento das limitações estruturais impostas em
sentenças através das seleções de palavras especificas; identificação e
formulação de sentenças que são completas, significativas e
gramaticalmente corretas. O sujeito deve formular uma sentença a partir
da apresentação auditiva (uma palavra ou a combinação de duas
palavras) e visual de uma figura. Por exemplo, “Faça uma frase com as
palavras ‘Mesmo que’”. A palavra-alvo apresentada auditivamente pode
ser classificada gramaticalmente como pertencente a uma das seguintes
categorias: Substantivo, Verbo, Adjetivo, Pronome Indefinido, Conjunções
Subordinadas (exerce o papel de ligar as orações e estabelece entre elas
uma relação de dependência sintática) e Conjunções Coordenadas (liga
as orações que são independentes entre si, ou seja, que possuem
significados individuais).
6.3. – Procedimentos
6.3.1. – Ambiente e aplicação do material
O termo de consentimento, o questionário para os pais e o CELF-R
foram aplicados por uma equipe, formada por três fonoaudiólogas, todas com
experiência em aplicação de testes.
Antes da aplicação do CELF-R nos sujeitos deste estudo, as
pesquisadoras realizaram um treinamento intensivo, sob a orientação da
pesquisadora responsável pela padronização do mesmo. O treinamento
consistiu em: (a) familiarização com os itens do questionário e do CELF-R; (b)
41
treinamento de contato de olhar e tom de voz dirigido à criança, objetivando
tornar a postura das pesquisadoras a mais semelhante possível entre si,
neutralizando suas diferenças, que poderiam interferir na relação com os
sujeitos e seus responsáveis, o que ocasionaria conseqüências nas respostas
do questionário e nos resultados da aplicação da CELF-R. Os responsáveis
foram entrevistados e as crianças testadas em sessões individuais, em salas
cedidas pela coordenação da instituição onde estava sendo realizada a
pesquisa de campo. O encontro com o responsável tinha início com a
apresentação da pesquisadora, a explicação do critério de inclusão e a
importância da sua contribuição. Em seguida era perguntado se concordavam
com participação da criança no estudo. Se a resposta fosse afirmativa,
solicitava-se a assinatura no termo de consentimento para, então, realizar-se a
aplicação do questionário.
A partir das respostas, obteve-se uma anamnese, contendo a história
pregressa e dados clínicos do sujeito desde a sua concepção até o presente
momento, estabelecendo o primeiro perfil dos sujeitos. A análise, junto com os
dados clínicos em seus prontuários, foram de fundamental importância para
determinar a sua inclusão no grupo de estudo.
Os encontros com os sujeitos foram agendados para a aplicação
individual do CELF-R. A pesquisadora encontrava o sujeito na sala de espera
do AFEL e o convidava para dirigir-se à sala reservada Antes de iniciar a
aplicação da escala, sentavam em uma mesa apropriada para a idade da
criança e a pesquisadora procurava uma posição confortável para ambos e que
facilitasse o manuseio do material, manual de figuras e as anotações nas
folhas do protocolo de aplicação da CELF-R. Comentários e perguntas sobre a
42
escola e programas de televisão preferidos foram utilizados como facilitador
para interação com o sujeito que geralmente, parecia mais comunicativo após a
aproximação informal.
Em seguida procedia-se a introdução do CELF-R, iniciando–se sempre
pela aplicação da Escala da Linguagem Compreensiva e depois a da
Linguagem Expressiva.
O período de aplicação do CELF-R variou entre 60 e 120 minutos,
divididos em dois ou três encontros, dependendo da idade e do grau de
comunicação do sujeito, visto que os menores e mais tímidos necessitavam de
mais tempo. Os sujeitos, em sua maioria, demonstravam muito interesse no
material oferecido, bem como prazer no seu manuseio.
6.3.2. – Correção e computação do escore
A correção e pontuação das tarefas na folha de resposta da escala da
Linguagem Compreensiva e da Linguagem Expressiva foram realizadas de
forma individual pela própria examinadora.
Cada item recebeu uma pontuação específica que foi somada, obtendo-
se o escore bruto de cada subteste. Em seguida, cada escore bruto foi
transformado em escore padrão, considerando uma média 10 e um DP 3.
O escore padrão da Linguagem Receptiva foi calculado pela soma dos
escores padrão dos subtestes Ordens Orais, Classes de Palavras e Relações
Semânticas, e esta soma foi transformada em um escore padrão equitativo a
esse resultado. O escore padrão da Linguagem Expressiva foi calculado
através da soma dos escores padrão dos subtestes Formulação de Sentenças,
43
Relembrar Sentenças e Ordenar Sentenças, e esta soma foi transformada em
um novo escore padrão equitativo a esse resultado. Os escores da Linguagem
Receptiva e Expressiva consideraram a média 100 e desvio padrão 15.
O escore global da Linguagem foi obtido através da soma dos três
escores da Linguagem Receptiva e Expressiva que foi transformado em um
novo escore equivalente a esse resultado. Como resultado final teve-se que a
Linguagem Global encontrava-se com desenvolvimento adequado para o
escore padrão global ≥ 85, com distúrbio leve ≥ 78, distúrbio moderado ≥ 70 e
distúrbio grave < 70. Os escores padrão foram apresentados por idade,
considerando um ano de intervalo, com faixa etária compreendida entre oito
anos e dezesseis anos e onze meses.
As falhas apresentadas nos subtestes do CELF-F foram, em seguida,
classificadas como falhas sintáticas (cujo conteúdo semântico estava
adequado), falhas semânticas (mas com estrutura sintática adequada) ou
sentenças com falhas sintáticas e semânticas (onde erros sintáticos e
semânticos se apresentavam concomitantemente).
6.3.3. – Análise dos Dados
Os resultados obtidos em cada subteste foram incluídos em um Banco
de Dados criado para armazenamento e análise dos dados, numa planilha do
programa estatístico Microsoft Excel.
As variáveis estudadas relacionavam-se às características demográficas
dos sujeitos (idade, sexo, escolaridade da mãe e renda familiar) e à avaliação
da linguagem individual (escore padrão e desvio padrão).
44
Os dados foram apresentados através de proporções e de médias do
escore padrão e desvio padrão (no caso de variáveis numéricas relacionadas à
avaliação da linguagem).
Inicialmente, foram analisados os resultados de cada subteste do CELF-
R individualmente, através das médias de seus escores padrão, bem como de
seu desvio padrão. Os dados foram tabulados e foram analisados item por item
dos subtestes cuja média de escore padrão obtida estava abaixo da média da
população com desenvolvimento típico e de mesma faixa etária, levando-se em
consideração as habilidades específicas avaliadas em cada um. A partir dos
resultados da análise detalhada, novas tabelas e gráficos de proporção foram
construídos de acordo com as especificidades de cada subteste utilizando
também o programa de análise estatística Microsoft Excel.
CAPÍTULO 7 – Aspectos Éticos
Os pais ou responsáveis dos sujeitos focais assinaram o “Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido”, aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) de acordo com a Resolução nº 196, admitindo a participação
de seu filho nesta pesquisa. Os sujeitos já avaliados pelo AFEL e incluídos no
estudo de maneira retrospectiva, ou seja, no período anterior à aprovação do
mesmo pelo CEP, assinaram o termo de consentimento do projeto intitulado
“Avaliação do desenvolvimento da linguagem da população atendida no
Ambulatório de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem”, registrado no
CEP com o número 0572/05, que consta em anexo.
45
CAPÍTULO 8 – Resultados
Neste capítulo serão apresentados os resultados do trabalho, que teve
como objetivo analisar a morfologia e a sintaxe da linguagem de 21 crianças e
adolescentes Autistas de Alto Desempenho, na faixa etária de oito anos a
dezesseis anos e onze meses.
Variáveis Amostra
Idade (anos) 12,8 (2,85)
Sexo (M:F) 20:01
QI Global 93; (10,44)
QI Verbal 95,8; (11,35)
QI Executivo 92; 68 (10,23)
PPVT-R (Peabody) 123,4; 98 (14,78)
Tabela 1 – Dados demográficos
No teste que avaliou o vocabulário receptivo (Peabody Picture
Vocabulary Test – Revised; PPVT-R; Dun e Dun, 1981), os sujeitos
apresentaram resultado na média ou acima da média da população com
desenvolvimento típico, com média do Escore Padrão 123,4 (média do EP da
população com desenvolvimento típico equivale a 100), variando de 98 a 144.
O resultado demonstra que a população não apresentou dificuldade no
vocabulário receptivo, obtendo muitas vezes um resultado muito acima da
média esperada para sua faixa etária.
46
Linguagem Receptiva Linguagem Expressiva
Sub-teste Escore Padrão Sub-teste Escore
Padrão Ordens Orais 10,86 ± 2,42 Relembrar Sentenças 11,79 ± 2,30 Classe de Palavras 11,64 ± 2,92 Ordenar Sentenças 13,86 ± 2,13 Relações Semânticas 10,21 ± 3,76 Formulação de Sentenças 6,71 ± 2,22 Total 105,43 ± 14,26 Total 104,71 ± 10,61
Linguagem Global Total 105,43 ± 10,14Tabela 2 – Resultados do teste CELF-R
No instrumento de avaliação da Estrutura e da Semântica da Linguagem
Oral, o CELF-R, cujos resultados foram objeto de análise no estudo, os sujeitos
apresentaram média do Escore Padrão (EP) da Linguagem Global 105,43
(média do EP da população com desenvolvimento típico equivale a 100),
variando o EP de 85 a 119, com Desvio Padrão (DP) de 10,14, demonstrando
que todos os sujeitos obtiveram resultados na média ou acima da média da
população com o desenvolvimento típico.
Na avaliação da Linguagem Receptiva, os sujeitos apresentaram média
do EP equivalente a 105,43 (média do EP da população com desenvolvimento
típico equivale a 100), sendo o EP mínimo 76 e o máximo 128, com DP
equivalente a 14,26. Nesta parte do teste, composta por 3 subtestes cujos
resultados serão descritos a seguir, dois sujeitos apresentaram resultados
inadequados, com EP equivalentes a 76 e 83, demonstrando dificuldades em
compreender habilidades envolvidas na semântica e na estrutura mais
complexa da linguagem oral. Ambos os sujeitos apresentaram dificuldades,
evidenciadas pelo EP abaixo da média, no subteste Relações Semânticas e um
deles também apresentou esta dificuldade no subteste Classe de Palavras
(estes déficits serão detalhados na descrição específica dos resultados de cada
47
subteste). Porém, como ambos apresentaram QI Global, EP do Vocabulário
Receptivo e EP Global da Linguagem Oral adequados, cumprindo os critérios
de inclusão, não foram excluídos da amostra estudada.
No subteste da Linguagem Receptiva, Ordens Orais, os sujeitos
apresentaram média do EP equivalente a 10,86 (média do EP da população
com desenvolvimento típico equivale a 10), variando o EP de 4 a 15, com DP
equivalente a 2,42. Quatro (19%) sujeitos obtiveram EP abaixo da média da
população com desenvolvimento típico, evidenciando dificuldades em
interpretar, relembrar e executar ordens verbais. Estes sujeitos erraram, no
total, 25 itens do subteste, sendo 40% (n=10) relacionados à Orientação Direita
e Esquerda, 36% (n=9) à Orientação em Série e 24% (n=6) à Orientação com
três ordens de extensão.
No subteste da Linguagem Receptiva, Classe de Palavras, os sujeitos
apresentaram média do EP equivalente a 11,64 (média do EP da população
com desenvolvimento típico equivale a 10), variando o EP de 5 a 15, com DP
equivalente a 2,92. Um (4,8%) sujeito obteve EP abaixo da média da
população com desenvolvimento típico, evidenciando dificuldades em perceber
e compreender as relações associativas entre conceitos de palavras. Este
sujeito apresentou 12 falhas, sendo 41,7% (n=5) delas relacionadas à Classe
Semântica, 33,3% (n=4) aos Antônimos, 25% (n=3) à Relações Espaciais e
nenhuma falha relacionada à Relações Temporais.
No subteste da Linguagem Receptiva, Relações Semânticas, os sujeitos
apresentaram média do EP equivalente a 10,21 (média do EP da população
com desenvolvimento típico também equivale a 10), variando o EP de 4 a 16,
com DP equivalente a 3,76. Três (14,3%) obtiveram EP abaixo da média da
48
população com desenvolvimento típico, evidenciando dificuldades em
interpretar relações semânticas entre sentenças. Esses sujeitos erraram,
somando-se suas falhas, 48 itens do subteste, sendo 35,4% (n=17)
relacionados à Relações Passivas, 27,1% (n=13) à Relações Temporais,
20,8% (n=10) à Relações Espaciais e 16,7% (n=8) à Relações Comparativas.
Na avaliação da Linguagem Expressiva, os sujeitos apresentaram média
do EP equivalente a 104,71 (média do EP da população com desenvolvimento
típico equivale a 100), sendo o EP mínimo 72 e o máximo 124, com DP
equivalente a 10,61. Nesta parte do teste, composta por 3 subtestes cujos
resultados serão também detalhados a seguir, um (4,8%) dos sujeitos
apresentou resultado inadequado, com EP equivalente a 72, demonstrando
dificuldades em utilizar as habilidades envolvidas na expressão da linguagem
oral. O sujeito apresentou dificuldades, evidenciadas pelo EP abaixo da média,
nos subtestes Formulação de Sentenças e Relembrar Sentenças (estes déficits
serão detalhados na descrição específica dos resultados de cada subteste). No
entanto, como este sujeito também apresentou QI Global, EP do Vocabulário
Receptivo e EP Global da Linguagem Oral adequados, cumprindo os critérios
de inclusão, não foi excluído da amostra estudada.
No subteste da Linguagem Expressiva, Relembrar Sentenças, os
sujeitos apresentaram média do EP equivalente a 11,79 (média do EP da
população com desenvolvimento típico equivale a 10), variando o EP de 5 a 16,
com DP equivalente a 2,30. Um (4,8%) sujeito obteve EP abaixo da média da
população com desenvolvimento típico, evidenciando dificuldades em
relembrar e reproduzir a estrutura das sentenças. Este sujeito apresentou 10
falhas, sendo 30% (n=3) delas relacionadas às Sentenças Ativas com Oração
49
Coordenada, 30% (n=3) à Sentenças Ativas com Oração Relativa, 10% (n=1) à
Sentenças Ativas com Adjetivo, 10% (n=1) à Sentenças Ativas com Oração
Subordinada, 10% (n=1) à Sentenças Passivas com Oração Coordenada, 10%
(n=1) à Sentenças Passivas com Oração Subordinada e nenhuma (n=0) falha
relacionada à Sentenças Ativas, Passivas, Passivas com Oração Negativa,
Interrogativas, Interrogativas com Oração Negativa e Interrogativas com
Oração Passiva.
No subteste da Linguagem Expressiva, Ordenar Sentenças, os sujeitos
apresentaram média do EP equivalente a 13,86 (média do EP da população
com desenvolvimento típico equivale a 10), variando o EP de 8 a 16, com DP
equivalente a 2,13. Nenhum dos sujeitos obteve EP abaixo da média da
população com desenvolvimento típico, não evidenciando dificuldades em
reunir palavras na seqüência adequada, para formar sentenças gramatical e
semanticamente adequadas.
No subteste da Linguagem Expressiva, Formulação de Sentenças, os
sujeitos apresentaram média do EP equivalente a 6,71 (média do EP da
população com desenvolvimento típico equivale a 10), variando o EP de 3 a 11,
com DP equivalente a 2,22. Dez (47,6%) sujeitos obtiveram EP abaixo da
média da população com desenvolvimento típico, evidenciando dificuldades em
formular sentenças compostas e complexas, com palavras-alvo de diferentes
categorias gramaticais. Estas falhas foram mais acentuadas na formulação de
sentenças que tinham como palavras-alvo: antes, depois, mas, ou, e/porque,
qualquer/até, e/mas, antes/se, sempre que/até, depois/a menos que.
50
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
analfabeta fundamental incompleto
fundamental completo
médio incompleto
médio completo
superior incompleto
superior completo
Perc
entu
al d
a A
mos
tra
Escolaridade Materna
Nível de Escolaridade Materna da Amostra em Estudo
Gráfico 1 – Proporção da Escolaridade Materna
O nível de escolaridade materna também foi analisado e obteve-se que
38% (n=8) das mães dos sujeitos incluídos na amostra tinham formação
acadêmica superior, sendo que 5 dessas já haviam concluído a graduação,
enquanto 3 ainda cursavam a faculdade. Dos 62% (n=13) que não tinham
freqüentado o ensino superior, 11 tinham concluído o ensino médio, 1 tinha
concluído o ensino fundamental, enquanto outra tinha como escolaridade o
ensino fundamental incompleto.
Utilizando o teste ANOVA, compararam-se os resultados do subteste
Formulação de Sentenças e o grau de escolaridade materna. Os dados obtidos
demonstraram não haver, nesta população, uma relação estatisticamente
significativa entre estas duas variáveis.
51
Escolaridade Materna X EP - Formulação de Sentenças
0
2
4
6
8
10
12
0 1 2 3 4 5
Escolaridade Materna
EP-F
orm
ulaç
ão d
e Se
nten
ças
6
p=0,74
Gráfico 2 - Desempenho no subteste Formulação de Sentenças (escore padrão) em função da
Escolaridade Materna. A reta tracejada é a reta de regressão e que segundo o valor encontrado de p=0,74 indica não haver correlação significativa entre as variáveis.
A partir da acentuada diferença observada entre o resultado do subteste
Formulação de Sentenças e os resultados dos demais subtestes do CELF-R,
fez-se necessária uma análise detalhada dos resultados deste subteste.
Cada subitem foi classificado de acordo com a categoria gramatical de
sua palavra-alvo e, posteriormente , todos foram agrupados em seis categorias,
sendo elas, Substantivo, Verbo, Adjetivo, Pronome Indefinido, Conjunções
Subordinadas e Conjunções Coordenadas.
Vale ressaltar que um dos sujeitos (4,8%) apresentou um perfil de
resultados diferenciado no subteste Formulação de Sentenças, não
conseguindo formular 85% das sentenças solicitadas, apesar de ter alcançado
escores máximos em todos os outros subtestes do CELF-R. O adolescente
obteve pontuação mínima em cada palavra-alvo nas categorias Adjetivo,
Pronome Indefinido, Conjunções Subordinadas e Conjunções Coordenadas. O
mesmo apresentou pontuação diferente de zero apenas nas sentenças com
52
palavra-alvo das categorias Substantivo e Verbo, sendo essas, sentenças com
estrutura mais simples tanto semântica quanto gramaticalmente.
Percentual de Falhas na Formulação de Sentenças
0,010,020,030,040,050,060,070,0
substantantivo verbo adjetivo pronome subordinada coordenada
Categoria da Palavra-Alvo
%
Gráfico 3 – Percentual de Falhas no subteste Formulação de Sentenças de acordo com a
categoria da palavra-alvo
Na categoria Substantivo, nenhum (0%) dos 21 sujeitos apresentou
falhas na formulação de sentenças.
Apenas 9,5% (n=2) dos sujeitos apresentaram dificuldades em formular
sentenças utilizando a palavra-alvo da categoria gramatical Verbo. Um (4,8%)
sujeito apresentou falha semântica, produzindo uma sentença sem significado,
enquanto outro (4,8%) apresentou falha sintática, não utilizando o objeto
indireto para o verbo transitivo direto e indireto.
23,8% (n=5) dos sujeitos não conseguiram formular adequadamente a
sentença que utilizava a palavra-alvo da categoria Adjetivo. Um (4,8%) sujeito
não conseguiu formular a sentença, um (4,8%) sujeito apresentou falha
sintática e semântica e três (14,3%) formularam as sentenças utilizando a
palavra-alvo inadequada.
21,4% (n=9) das frases com as palavras-alvo da categoria Pronome
Indefinido foram formuladas inadequadamente. Na palavra-alvo “nenhum”,
53
28,6% (n=6) apresentaram falhas, enquanto que apenas 14,3% (n=3) dos
sujeitos apresentaram falhas com a palavra-alvo “cada um”. No total, seis
(66,7%) das falhas cometidas foram sintáticas e apenas uma (11,1%) foi tanto
sintática quanto semântica, além das falhas em função do sujeito que não
conseguiu formular as sentenças (22,2%).
A categoria Conjunções Subordinadas é composta por onze palavras-
alvo diferentes. No total das palavras-alvo da categoria, 45,5% (n=105) das
sentenças foram formuladas com falhas. As únicas palavras-alvo desta
categoria que apresentaram menos de 33% de falhas foram “Quando” e
“Porque” e ambas merecerão destaque na discussão que será feita no próximo
capítulo. Ao mesmo tempo, nenhuma das palavras-alvo utilizadas
individualmente apresentou mais de 50% de falhas na formulação das
sentenças, variando de 19% (n=4) a 47,6% (n=10) de falhas. No entanto,
quando a mesma sentença deveria conter duas palavras-alvo, o percentual de
falhas aumentou consideravelmente, variando de 52,4% (n=11) a 66,7%
(n=14). Do total de falhas cometidas na categoria Conjunções Subordinadas,
41,3% (n=44) foram falhas apenas sintáticas, 19,3% (n=20) falhas apenas
semânticas, 20,2% (n=21) falhas ao mesmo tempo sintáticas e semânticas,
13,7% (n=14) falhas por não conseguirem formular a sentença e 5,5% (n=6)
falhas por não utilizarem a palavra-alvo correta.
A categoria Conjunções Coordenadas é composta por cinco palavras-
alvo diferentes. No total das palavras-alvo da categoria, 60% (n=63) das
sentenças foram formuladas com falhas. Nenhuma das palavras-alvo desta
categoria apresentou menos de 33% de falhas. Ao mesmo tempo, duas das
três palavras-alvo utilizadas individualmente apresentou mais de 50% de falhas
54
na formulação das sentenças, variando de 38,1% (n=8) a 57,1% (n=12) de
falhas. No entanto, quando a mesma sentença deveria conter duas palavras-
alvo, o percentual de falhas aumentou consideravelmente, variando de 66,7%
(n=14) a 85,7% (n=18). Do total de falhas cometidas na categoria Conjunções
Coordenadas, 58,5% (n=36) foram falhas apenas sintáticas, 10,8% (n=7) falhas
apenas semânticas, 13,8% (n=9) falhas ao mesmo sintáticas e semânticas,
9,2% (n=6) falhas por não conseguirem formular a sentença e 7,7% (n=5)
falhas por não utilizarem a palavra-alvo correta.
Substantivo Verbo Adjetivo Pronome Conjunção Subordinada
Conjunção Coordenada
Sem Falhas 100% 90% 76% 79% 53% 38% Falha Sintática 0% 5% 0% 14% 19% 36%
Falha Semântica 0% 5% 0% 0% 9% 7% Falha Sintática e Semântica 0% 0% 5% 2% 10% 9%
Não Respondeu 0% 0% 5% 5% 6% 6% Não Usou Palavra-alvo 0% 0% 14% 0% 3% 5%
Tabela 3 – Tipos de Falhas de acordo com a Categoria da Palavra-alvo
55
CAPÍTULO 9 – Discussão
Pesquisas sobre as alterações pragmáticas na linguagem de indivíduos
Autistas de Alto Desempenho são amplamente realizadas e divulgadas na
comunidade científica internacional (Gold et al., 2010; Groen et al., 2010; Rapin
e Dunn, 2003). No entanto, estudos que enfoquem a aquisição morfológica e
sintática desses sujeitos ainda são bastante escassos e seus resultados muito
divergentes (Eigsti e Bennetto, 2009; Norbury et al., 2010; Weismer et al.,
2010).
A quantidade de estudos sobre este tema é ainda muito menor no Brasil
(Miilher e Fernandes, 2009). Frente à escassez de resultados, tem-se pouca
informação acerca das particularidades desta população, especialmente no que
diz respeito aos dados demográficos destes sujeitos e ao desenvolvimento da
estrutura da linguagem, que provavelmente difere dos estudos internacionais
em função das diferenças entre os idiomas.
A escolaridade materna foi analisada na população deste estudo,
formada por 21 sujeitos com o diagnóstico de Autismo de Alto Desempenho,
com desenvolvimento cognitivo e aquisição lexical adequados. Chamou a
atenção o fato de as mães dos sujeitos estudados terem, de uma maneira
geral, um nível alto de escolaridade, mesmo sendo esses sujeitos originários
de um hospital público federal. Neste estudo, apenas um sujeito (4,8%) tinha a
mãe com ensino fundamental incompleto, o que mostra que os sujeitos
incluídos nesta pesquisa provavelmente apresentaram ambiente sociocultural e
estímulos pedagógicos favoráveis ao bom desenvolvimento de sua linguagem
oral.
56
Os sujeitos também foram submetidos à avaliação do vocabulário
receptivo (PPVT-R) e não apresentaram déficits nesta habilidade,
demonstrando não ter dificuldade para compreender as palavras ditas por
outras pessoas (Wiig e Semel, 1980). Norbury et al. (2010) explicam a
facilidade que os sujeitos com Transtornos do Espectro Autista apresentam em
testes como o PPVT-R, ao relatarem que as crianças com Transtornos do
Espectro Autista parecem priorizar o som das palavras (fonologia) ao invés do
significado social e semântico das mesmas em testes que avaliam o léxico.
Esta estratégia provavelmente explica o bom desempenho desses sujeitos em
testes de vocabulário receptivo, onde é exigido um simples mapeamento da
forma fonológica e a associação à uma figura e onde as demandas sociais e
semânticas são mínimas.
A avaliação CELF-R foi aplicada em todos os sujeitos incluídos na
pesquisa, com o objetivo de identificar os possíveis déficits morfológicos e/ou
sintáticos desta população. Todos os sujeitos avaliados apresentaram
resultado adequado no desenvolvimento da Linguagem Global, obtido através
do Escore Padrão (EP) da Linguagem Global, o que mostra que esses sujeitos
não apresentam alterações identificáveis se considerarmos o resultado do
escore padrão global da linguagem. No entanto, ao observarmos os resultados
no Escore Padrão de cada subteste da Linguagem Receptiva e da Linguagem
Expressiva, que nos possibilita uma análise mais detalhada das habilidades
avaliadas, alguns sujeitos apresentaram alterações (9,6% e 4,8%,
respectivamente).
De todos os subtestes do teste CELF-R aplicados apenas o subteste
Formulação de Sentenças apresentou resultado inadequado em grande parte
57
da população deste estudo (47,6%). Além disso, este foi o único subteste a
apresentar média de escore padrão (6,71) abaixo da média esperada (10) para
a população de mesma faixa etária, mas com desenvolvimento típico. Todos os
outros subtestes apresentaram média de seu escore padrão similar ou até
mesmo acima da média esperada. Se compararmos os resultados do subteste
Formulação de Sentenças com os outros dois subtestes da Linguagem
Expressiva, fica claro que a dificuldade não está na expressão da linguagem
oral e sim nas habilidades envolvidas no subteste cujos resultados
apresentaram distúrbio.
Norbury et al. (2010) explicam a possível justificativa para os resultados
mais baixos em testes como o subteste Formulação de Sentenças ao
afirmarem que, em seu estudo as crianças com Transtorno do Espectro Autista
obtiveram escores mais baixos em um teste que exigia definições verbais. Isso
porque as definições exigem melhor compreensão da variedade de
características semânticas associadas à uma dada palavra e a habilidade de
selecionar as características mais relevantes para passar para outra pessoa,
exigindo conhecimento social e semântico. Assim, para esses sujeitos seria
mais fácil a repetição de frases ou a ordenação de palavras já existentes do
que a formulação própria de sentenças, com diversas possibilidades
semânticas.
Wiig e Semel (1980) afirmam que a memória verbal é utilizada na
construção de produção da linguagem. No entanto, as autoras também falam
da diferença entre a formulação de sentenças orais e a repetição das mesmas,
ao relatarem que a produção da linguagem não depende apenas da memória,
58
sendo também influenciada pelas experiências passadas do sujeito, seus
sentimentos no momento e o ambiente comunicativo.
A partir do resultado discrepante entre a média do escore padrão do
subteste Formulação de Sentenças e os outros subtestes, verificou-se a
possibilidade de existir uma correlação entre o resultado neste subteste e o
grau de escolaridade materna. O interesse na correlação entre essas duas
variáveis surgiu baseado no fato de que o ambiente sociocultural a que o
sujeito está exposto quando criança teria influência no desenvolvimento de sua
linguagem oral. No entanto, após a realização da comparação dessas variáveis
através do teste ANOVA, verificou-se que, na população estudada, não houve
correlação estatisticamente significativa entre o grau de escolaridade materna e
a capacidade em formular sentenças. Essa falta de correlação entre um
importante indicador do ambiente a que o sujeito foi submetido e sua habilidade
em produzir sentenças orais reforça a suposição de que essa dificuldade em
formular sentenças semânticas e gramaticalmente corretas tem relação com o
diagnóstico de Autismo de Alto Desempenho e não com o ambiente ao qual o
sujeito foi exposto. Caso o ambiente lingüístico não fosse adequado, seria
esperado que essas dificuldades seria mais acentuadas.
Frente à isto, optou-se por aprofundar este estudo apenas nos
resultados obtidos no subteste Formulação de Sentenças por ter apresentado
resultado muito discrepante em relação aos resultados dos demais subtestes
subtestes.
A primeira análise feita especificamente com o subteste Formulação de
Sentenças foi realizada através da classificação de cada palavra-alvo utilizada
na produção de cada sentença. Com isso, todas as frases produzidas foram
59
agrupadas em seis diferentes categorias que se assemelhavam no que diz
respeito às características gramaticais da palavra-alvo, bem como sua
complexidade e relevância dentro da sentença.
Em seguida, cada falha observada em cada sentença foi analisada em
relação ao seu tipo, podendo ser uma falha sintática, semântica, ao mesmo
tempo sintática e semântica. Estas falhas também poderiam ocorrer por não ter
utilizada a palavra-alvo solicitada ou por não ter conseguido formular a
sentença semântica e/ou gramaticalmente corretas.
Substantivos e verbos são as primeiras categorias gramaticais
adquiridas pelas crianças com desenvolvimento típico, ainda na primeira
infância. Wiig e Semel (1980) relatam que tanto a complexidade semântica de
uma palavra quanto a complexidade gramatical determinam a ordem de
aquisição da mesma. As autoras também afirmam que muitas crianças com
distúrbio de linguagem preferem utilizar em suas sentenças palavras como
substantivos, verbos e adjetivos. São as palavras que transmitem o significado
em uma frase, algumas tem significado mesmo isoladas (Bloom, in apud
Menezes, 2003).
Um dos sujeitos avaliados apresentou um padrão de respostas que se
destacou dos outros Autistas de Alto Desempenho, pois o mesmo só conseguiu
formular frases utilizando as palavras de categoria gramatical mais simples e
que por si só transmitem significado em uma frase. Este adolescente, no
entanto, obteve escores máximos nos outros subtestes, o que demonstra que
sua dificuldade encontra-se especificamente nas habilidades envolvidas na
produção oral de sentenças, apesar de apresentar inteligência muito acima da
média esperada para sua faixa etária.
60
O primeiro resultado obtido mostra que nenhum sujeito teve dificuldade
em formular sentenças com a palavra-alvo categorizada como substantivo e
que apenas dois sujeitos (9,6%) apresentaram dificuldades em sentenças com
a palavra-alvo categorizada como verbo.
Essa baixa prevalência de falhas em ambos os tipos de sentenças é
justificada pela baixa complexidade das categorias gramaticais e semânticas
(conteúdo) de suas palavras-alvo.
Os dois sujeitos que apresentaram falha na formulação de sentenças
com a palavra-alvo da categoria verbo variaram no tipo de falha cometida. Um
deles formulou uma sentença adequada do ponto de vista sintático, porém com
falha semântica, fazendo uma frase sem significado usual (“Quando a mãe
abriu a janela, deu um ar para esfriar a comida que estava quente”). Já o outro
sujeito formulou uma sentença com alteração especificamente gramatical,
fazendo uso de um verbo direto e indireto, porém sem o uso do objeto indireto.
A falha gramatical apresentada por este sujeito provavelmente poderia ser
explicada por uma característica relatada por Klin (2006) e presente nos
Transtornos do Espectro Autista, que diz respeito à dificuldade desses sujeitos
em focar sua atenção no outro, prevalecendo o enfoque sobre o objeto, e que
teria relação com sua dificuldade de interação social.
Cinco sujeitos apresentaram dificuldades em formular sentenças com a
palavra-alvo da categoria adjetivo, incluindo o sujeito que não conseguiu
formular a maioria das sentenças e que já foi descrito anteriormente. Dentre os
outros quatro sujeitos, apenas um apresentou falha na formulação da sentença,
sendo esta falha ao mesmo tempo sintática e semântica (“a menina levantei a
bola no alto que cobriria a mão”). Os outros três sujeitos formularam uma
61
sentença adequada sintática e semanticamente, porém substituindo o gênero
da palavra-alvo (alto por alta). Segundo Wiig e Semel (1980), os sujeitos com
distúrbio de linguagem apresentam dificuldades com os sufixos e prefixos das
palavras, onde a diferenciação que deveria existir com a utilização dos mesmos
não tem sua relevância reconhecida por essas crianças, o que poderia ter
relação com essas três falhas similares apresentadas pelos sujeitos deste
estudo.
Na categoria Pronome Indefinido os sujeitos deveriam formular duas
sentenças, cada uma com uma palavra diferente (nenhum ou cada um). No
total de sentenças formuladas nesta categoria, 21,4% continham falhas em sua
construção, sendo 66,7% das falhas do tipo sintático e 11,1% do tipo sintático e
semântico concomitantemente (o restante das falhas ocorreu em função do
sujeito que não conseguiu formular ambas as sentenças desta categoria). Em
sua maioria, as falhas ocorreram em função da dificuldade em utilizar os
pronomes indefinidos com seus complementos.
Os sujeitos apresentaram maior dificuldade em formular as sentenças
com a palavra-alvo nenhum, com 28,6% de falhas, enquanto que as sentenças
com a palavra-alvo cada um foram formuladas com 14,3% de falhas. A
diferença de porcentagem de falhas no uso dos dois pronomes pode ter
ocorrido em função da maior complexidade gramatical no uso do pronome
nenhum, uma vez que cada um pode ser, e de fato foi, utilizado diretamente
como o sujeito da frase, como em “cada um está escolhendo seu lanche”. Já o
pronome nenhum deveria ser utilizado com um acompanhamento para que
fizesse sentido e também em uma sentença negativa, o que aumenta a
complexidade gramatical e a consequente dificuldade em formular sentenças
62
com essa palavra-alvo. Eigsti et al. (2007) mostram em seu estudo que as
crianças no grupo com Transtornos do Espectro Autista, mesmo sendo
pareadas no QI não-verbal e na aquisição lexical, produziram sentenças
sintaticamente menos complexas do que as crianças no grupo com
desenvolvimento típico, o que corrobora a ideia deste estudo de que quanto
mais complexa a palavra-alvo é, maior a dificuldade desses sujeitos em
formular uma sentença utilizando-a.
Em alguns casos de frases formuladas com falhas com o pronome
nenhum, as falhas ocorreram em função do uso inadequado do pronome,
utilizando-o com o sentido de ninguém, como no caso da sentença “nenhum
escolheu o sapato”. A dificuldade apresentada especificamente por estes
sujeitos parece ter maior relação com a semântica do pronome nenhum do
que com sua complexidade sintática, demonstrando que a aquisição de
conceitos também parece influenciar nas alterações gramaticais apresentadas
pela população. De fato, Eigsti et al. (2007) também explicitam a possibilidade
de que algumas dificuldades gramaticais apresentadas pela população com
Transtornos do Espectro Autista ocorrem em função da dificuldade em formular
conceitos mais complexos ao proporem que “as crianças na amostra pensam
sobre um conjunto mais simplificado/limitado de conceitos e, portanto, sua
linguagem pode ser gramaticalmente mais simples por causa dessas limitações
conceituais”.
Os sujeitos desta população apresentaram dificuldades mais marcantes
nas sentenças com palavras-alvo das categorias Conjunções Subordinadas e
Conjunções Coordenadas. Estas são palavras que estabelecem a união para
63
manter a estrutura da sentença junta, e seu significado depende da relação
entre as palavras que elas estão conectando (Bloom apud Menezes, 2003).
Os sujeitos apresentaram 45,5% de falhas nas sentenças com palavras-
alvo da categoria Conjunções Subordinadas. Das onze sentenças formuladas
com palavras-alvo dentro desta categoria, apenas Quando e Porque
obtiveram menos de 33% das sentenças formuladas com falhas (23,8% e 19%,
respectivamente). A maior facilidade em formular sentenças com estas duas
palavras pode ser explicada pelo fato de que ambas as conjunções, no
português, também podem ser utilizadas como um Pronome Interrogativo e, de
fato, foram utilizadas com esta função interrogativa em muitas das sentenças.
Com isso, os sujeitos poderiam formular orações subordinadas ou então
sentenças interrogativas, sendo que esta última apresenta uma construção
gramatical bem menos complexa, facilitando a produção de sentenças corretas.
Bloom (1991) afirma que os conectivos adquiridos inicialmente são aqueles que
também tinham funções não conectivas, como e, então e porque. A mesma
autora declara que Quando é o primeiro pronome interrogativo a aparecer na
aquisição de sentenças complexas e funcionar como conjunção nas relações
temporais ao invés da forma pronominal. Sendo assim, pode-se imaginar que
ambas as palavras-alvo citadas acima foram aprendidas inicialmente pelos
sujeitos como pronomes interrogativos, para só em seguida serem utilizados
como conjunções subordinadas, ligando duas orações. Dessa forma, a
formulação de sentenças com essas duas palavras-alvo utilizadas como
Pronome Interrogativo seria, sem dúvida, gramaticalmente mais simples do que
as outras palavras-alvo da categoria, que só poderiam ser utilizadas como
64
conjunções subordinadas, exigindo a produção de sentenças gramaticalmente
mais complexas.
Loukusa et al. (2007) descrevem que estes sujeito apresentam, quando
sua língua materna é inglesa, dificuldades relacionadas as denominadas wh-
questions. No entanto, assim como na população estudada, os sujeitos
acompanhados por Loukusa também obtiveram melhor desempenho em
sentenças com Quando e Porque, demonstrando que essas palavras são
aprendidas por um processo de lexicalização, onde o uso constante e repetitivo
favorece o aprendizado.
As nove sentenças restantes com palavras-alvo desta categoria se
dividiam em respostas com dois padrões diferentes. Quatro delas deveriam ser
formuladas com apenas uma palavra-alvo (Antes, Depois, Se, Mesmo que),
enquanto que as outras cinco sentenças deveriam ser formuladas com duas
palavras-alvo concomitantemente (Qualquer/Até, E/Porque, Antes/Se,
Sempre que/Até, Depois/A menos que).
No primeiro grupo de sentenças, os sujeitos apresentaram menos
dificuldade ao utilizarem as palavras-alvo Se e Mesmo que (33,3% e 38,1%,
respectivamente), ainda assim apresentando mais falhas do que ao utilizarem
as palavras-alvo de outras categorias. Em ambas as palavras-alvo, a maioria
das falhas cometidas foi categorizada como falha sintática ou sintática e
semântica, além de dois sujeitos que não conseguiram formular as sentenças
com nenhuma dessas palavras. Os sujeitos que formularam as sentenças com
falhas apresentaram dificuldades em utilizar o tempo verbal correto exigido pela
conjunção (por exemplo, “mesmo que o menino viu o colega dele, resolveram
não conversar” ou “se acabou a aula, eles sairão da escola”) ou formularam
65
apenas uma das sentenças, deixando de realizar a subordinação necessária
(por exemplo, “se eu perder o ônibus”). Estas falhas representam claramente a
dificuldade apresentada por boa parte desta população na formulação das
sentenças com conjunções. Eigsti e Benneto (2009) também observaram a
dificuldade morfológica e sintática de sujeitos com Autismo de Alto
Desempenho. Estas autoras afirmaram que a fala espontânea de crianças com
Transtornos do Espectro Autista é marcada por uma limitação das formas
morfológicas e sintáticas (preposições, conjunções, artigos, inflexões verbais e
auxiliares) e uma sintaxe menos complexa (incluindo orações coordenadas e
subordinadas) em relação aos indivíduos com desenvolvimento típico.
Ainda no grupo de sentenças formuladas apenas com uma palavra-alvo,
os sujeitos deveriam utilizar as conjunções Antes e Depois. As sentenças com
essas palavras foram formuladas com maior porcentagem de falhas (42,9% e
47,6%, respectivamente) do que as sentenças descritas até aqui. O maior
número de falhas nestas sentenças se deve a dois fatores: às falhas em função
da complexidade gramatical e as falhas semânticas. Ambas as palavras-alvo
poderiam ser utilizadas como conjunção subordinada temporal ou como
advérbio de tempo ou lugar, mas sempre se referindo a outra sentença (por
exemplo, “antes de fazer as compras, a moça pegou o carrinho”) ou
complemento (“a menina chegou depois dos dois meninos”). No entanto, os
sujeitos apresentaram muita dificuldade em realizar esta associação,
produzindo sentenças incompletas e, consequentemente sem sentido (por
exemplo, “antes que acabe o tempo” e “a mulher está depois”). Muitos sujeitos
apresentaram dificuldades semânticas enquanto formulavam frases com essas
duas palavras-alvo, mesmo nas sentenças sintaticamente corretas (por
66
exemplo, “a menina ultrapassou os meninos depois de ganhar a corrida” e “a
mulher comprou a comida, antes que ela pagasse”). A dificuldade semântica
apresentada pelos sujeitos de maneira marcante nas sentenças construídas
com estas palavras-alvo pode ser explicada pela maior subjetividade destas
conjunções, fazendo com que o sujeito compreendesse e empregasse noções
de temporalidade e espacialidade, características menos concretas. Eigsti et al.
(2007) sugerem em seu estudo que falar sobre eventos ou pessoas não-
presentes ou subjetivos irá exigir do sujeito estruturas relativamente mais
complexas e as alterações nesta fala podem ocorrer devido à dificuldades
conceituais mais do que ao conhecimento sintático.
As habilidades referentes às Relações Temporais e Espaciais surgiram
como dificuldades apresentadas por diversos sujeitos em diferentes subtestes,
demonstrando que os conceitos abstratos de temporalidade e espacialidade
representam uma área a ser melhor pesquisada em Autistas de Alto
Desempenho.
Os sujeitos apresentaram muita dificuldade em formular as sentenças
subordinadas com duas palavras-alvo, com mais de 50% de falhas em todas
elas (entre 52,4% e 66,7% de sentenças erradas). A maior parte das falhas
nestas sentenças foi apenas sintática (por exemplo, “depois pega o ônibus, a
menos que se atrase”) ou ao mesmo tempo sintática e semântica (“por que
sempre que tem tanto barulho aqui até acabar”). Nessas sentenças a
complexidade gramatical foi ainda maior em função da exigência do uso de
duas palavras-alvo, aumentando consequentemente também a complexidade
semântica. Segundo Eigsti et al. (2007), as crianças aprendem itens com
significado semântico mais simples antes de aprenderem aqueles de maior
67
complexidade e, portanto, são mais propensas a produzirem os menos
complexos.
Os sujeitos apresentaram dificuldades marcantes ao formularem
sentenças com palavras-alvo da categoria Conjunções Coordenadas, com 60%
de falhas no total das frases produzidas. Das 5 sentenças produzidas por cada
sujeito nesta categoria, apenas a conjunção E foi utilizada com menos de 50%
de falhas, apresentando um total de 38,1% de falhas (ainda assim, uma
porcentagem maior que muitas palavras-alvo). Bloom e Lahey (1991) afirmam
que o primeiro conectivo sintático que as crianças aprendem, e, é também o
mais geral, o que explicaria a menor dificuldade destes sujeitos em utilizar este
conectivo nas sentenças coordenadas.
Mais da metade das sentenças formuladas com as palavras-alvo Mas ou
Ou apresentaram falhas (52,4% e 57,1%, respectivamente). A grande maioria
das falhas cometidas com estas palavras-alvo foi em decorrência de falhas
sintáticas apenas. Os sujeitos apresentaram dificuldades em formular ambas
as sentenças exigidas para que ocorresse uma relação de coordenação
através da conjunção solicitada. Com isso, produziam sentenças incompletas,
onde apenas a oração coordenada aparecia, omitindo toda a oração principal
(por exemplo, “mas os outros estão correndo” e “ou o repolho ou a batata”).
Outra falha sintática muito comum nas sentenças produzidas com estas
palavras-alvo foi a omissão do sujeito da frase ou de outras Palavras de
Conteúdo, como por exemplo, na frase “ou comprava melão ou comprava
alface”. Wiig e Semel (1980) afirmaram que em seu estudo com crianças com
dificuldades de linguagem, a característica mais marcante foi a freqüência com
que os sujeitos, objetos e verbos foram omitidos.
68
Nas sentenças que deveriam ser formuladas com duas palavras-alvo, o
padrão de falhas sintáticas se manteve, mas, os sujeitos também apresentaram
muitas falhas sintáticas e semânticas concomitantemente. Esse aumento
marcante na porcentagem de falhas em frases com duas palavras-alvo (87,5%
de falhas) mostra claramente a dificuldade em formular sentenças muito
complexas, tanto no que diz respeito à construção gramatical, quanto ao
conteúdo semântico explicitado através da mesma. Wiig e Semel (1980)
afirmam que as crianças com distúrbios de linguagem, incluindo os sujeitos
com Transtornos do Espectro Autista, apresentam dificuldades em processar e
formular sentenças muito longas ou complexas e que partes dessas sentenças
podem se perder durante o processo de compreensão ou expressão da
mesma.
A população deste estudo apresentou um aumento gradual na
porcentagem de falhas, no subteste que avaliou a formulação de sentenças, de
acordo com a maior complexidade das palavras-alvo utilizadas na formulação
de sentenças. Palavras-alvo mais complexas exigem sentenças com maior
complexidade gramatical e consequentemente conteúdo semântico mais
elaborado. O desenvolvimento das sentenças complexas em crianças típicas
poderia explicar essa diferença no percentual de falhas entre as diferentes
palavras-alvo.
Primeiramente, palavras menos complexas, como substantivos (carro),
verbos (deu) e adjetivos (alto) surgem logo no início do desenvolvimento de
linguagem infantil, fazendo parte constantemente do contexto da criança.
Bloom e Lahey (1991) relatam que o desenvolvimento de sentenças complexas
começa a partir de três anos de idade conforme as crianças adquirem os
69
conectivos sintáticos e aprendem a expressar diferentes significados de
relações entre as orações. Levando-se em consideração a faixa etária média
da população estudada (12,8 anos), fica claro que nesta etapa do
desenvolvimento, a produção oral de sentenças complexas já deveria se
apresentar com menos alterações, especialmente nas palavras-alvo adquiridas
primeiramente.
A complexidade da palavra-alvo existente em sentenças coordenadas e
subordinadas também pode explicar o aumento observado no percentual de
falhas. Bloom e Lahey (1991) explicam como se dá o desenvolvimento típico
das sentenças complexas, mostrando o claro aumento de sua complexidade ao
utilizarem os conectivos: “no desenvolvimento das sentenças complexas as
crianças primeiramente justapõem duas sentenças simples sem um conectivo,
então juntam duas orações com o conectivo geral e, e então unem duas
orações com diferentes significados semânticos”.
Outro fator que influencia no maior número de falhas nas sentenças com
palavras-alvo mais complexas é a subjetividade que envolve o conceito dessas
palavras. Dessa forma, é mais fácil formular uma sentença utilizando a palavra-
alvo Carro, que por ser um substantivo tem um significado por si só, do que a
palavra-alvo Ou, que por ser uma conjunção só apresenta significado dentro de
uma sentença específica e mais complexa. Eigsti et al. (2007) também
apresentam a subjetividade da palavra como um fator relevante na
complexidade da sentença ao afirmarem que “os déficits sintáticos também
podem ser explicados pelo fato de que as crianças apresentam maior
dificuldade em falar sobre coisas que foram removidas espacial e
temporalmente”. Assim, alterações no desenvolvimento da linguagem podem
70
explicar a maior dificuldade em formular sentenças com palavras-alvo mais
abstratas. Essa dificuldade em formular sentenças com conteúdo abstrato foi
observada nos sujeitos estudados nesta população, pois a maioria das
sentenças produzidas por eles que descreviam as figuras-estímulo utilizadas
como estímulo visual neste subteste. Cabe lembrar que os sujeitos poderiam
formular sentenças com qualquer conteúdo semântico, não sendo necessário
utilizar a figura apresentada. A dificuldade em imaginar e criar algo por conta
própria foi relatada por Klin (2006) em sujeitos com Transtornos do Espectro
Autista e explicaria o fato de que o conteúdo semântico das sentenças
produzidas pelos diferentes sujeitos, de uma maneira geral, se assemelhavam
muito entre si, quase sempre descrevendo a cena apresentada.
Eigsti et al. (2007) corroboram os achados deste estudo, no que diz
respeito aos déficits sintáticos existentes na população Autista de Alto
Desempenho, ao afirmarem que em seu estudo “o achado mais impressionante
foi a clara presença de déficits sintáticos no grupo composto por autistas.
Mesmo tendo sido controlados no que diz respeito ao desenvolvimento lexical e
ao QI não-verbal, as crianças com Autismo produziram linguagem que foi
significantemente menos complexa do que poderia ser esperado para seu nível
de desenvolvimento”.
As autoras também sugerem que as alterações morfológicas e sintáticas
apresentadas por estes sujeitos devem acompanhar as dificuldades
pragmáticas descritas na literatura científica, tornando ainda mais árdua a
comunicação e a interação social.
Este estudo apresentou como desenho metodológico uma pesquisa
transversal, especialmente em decorrência ao curto tempo estipulado numa
71
pós-graduação como o Mestrado, com apenas 1 ano para trabalho de campo.
Uma pesquisa que pudesse comparar os resultados da população com
Autismo de Alto Desempenho com os de uma população com desenvolvimento
típico ou com outra alteração de linguagem, como por exemplo o Déficit
Específico de Linguagem ou a Síndrome de Wiiliams, exigiria maior tempo de
avaliações e análise de resultados, mas certamente poderia trazer resultados
significativos para esta área. Um estudo com acompanhamento dos sujeitos
com Autismo de Alto Desempenho, onde sua linguagem seria avaliada no
período do diagnóstico e reavaliada em outros momentos posteriores, também
traria resultados importantes, mostrando como essa linguagem evolui de
acordo com a idade e o desenvolvimento dos sujeitos.
Outra possibilidade de continuação deste estudo seria comparar os
resultados das avaliações entre os sujeitos, utilizando-se o diagnóstico
diferencial entre Autismo de Alto Desempenho e Síndrome de Asperger, uma
vez que diversos autores creditam esta diferença de diagnósticos às alterações
na estrutura de linguagem presentes apenas no primeiro grupo.
CAPÍTULO 10 – Conclusão
O objetivo deste estudo foi analisar a morfologia e a sintaxe de crianças
e adolescentes com diagnóstico de Autismo de Alto Desempenho, através de
teste padronizado (CELF-R). À partir destes resultados, esperava-se poder
confirmar a hipótese de que estes sujeitos apresentam, além das alterações
pragmáticas já descritas na literatura, falhas também no desenvolvimento da
estrutura de sua linguagem oral.
72
Os resultados obtidos neste trabalho estão em conformidade com
aqueles encontrados nos estudos de Eigsti et al. (2007) e Eigsti e Bennetto
(2009), onde as autoras afirmaram que os sujeitos com Transtornos do
Espectro Autista apresentaram déficits importantes no desenvolvimento da
sintaxe, prejudicando a fluência de sua expressão da linguagem oral.
Na população estudada, os sujeitos não apresentaram dificuldades nos
subtestes que avaliavam a compreensão da linguagem oral (Ordens Orais,
Classe de Palavras e Relações Semânticas), nem nos subtestes que avaliavam
a expressão da linguagem oral através da memória para sentenças (Relembrar
Sentenças) e da ordenação de palavras soltas para produzir uma sentença
correta (Ordenar Sentenças), onde as médias dos escores padrão foram
semelhantes ou acima da média que àquelas encontradas na população com
desenvolvimento típico. No entanto, no subteste da expressão da linguagem
oral Formulação de Sentenças, a população apresentou média dos escores
padrão abaixo do encontrado na população com desenvolvimento típico,
demonstrando uma dificuldade específica nas habilidades avaliadas neste
subteste.
Dentre as sentenças formuladas neste subteste, os sujeitos
apresentaram maior dificuldade em produzir sentenças que utilizasse
conjunções subordinadas ou coordenadas, que são categorias de palavras cujo
significado depende da relação entre as palavras que elas estão conectando.
Estas dificuldades aumentaram de acordo com a complexidade gramatical e
com a maior subjetividade do conceito das palavras-alvo envolvidas. A maior
parte das falhas apresentadas pelos sujeitos era em função de falhas
sintáticas, como omissão de sujeitos ou verbos e principalmente das orações
73
que deveriam se ligar as orações coordenadas ou subordinadas produzidas.
Algumas falhas tanto sintáticas quanto semânticas também foram identificados,
especialmente nas sentenças mais complexas e extensas, como naquelas
onde duas palavras-alvo deveriam ser utilizadas.
A afirmação de que estes sujeitos apresentam QI Global e
desenvolvimento lexical adequados favorecem a ideia de que a inabilidade em
formular sentenças orais adequadas do ponto de vista gramatical tem relação
direta com um distúrbio de linguagem específico dos Transtornos do Espectro
Autista e não com um possível déficit cognitivo ou um distúrbio específico de
compreensão da linguagem oral.
Novos estudos devem ser realizados nesta área, oferecendo a
possibilidade de generalização dos achados em outras populações dentro dos
Transtornos do Espectro Autista e em pesquisas com outras possibilidades de
desenhos metodológicos.
74
CAPÍTULO 11 – Referências Bibliográficas5
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80
Anexo 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Projeto de Pesquisa
“Avaliação do desenvolvimento da linguagem da população atendida no
Ambulatório de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem”.
81
82
Anexo 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Projeto de Pesquisa
“Estudo da Morfologia e da Sintaxe da Linguagem de Indivíduos Autistas
de Alto Desempenho”.
83
84
Anexo 3
Questionário para os pais ou responsáveis dos sujeitos
ANAMNESE
Examinador: ______________________ Código: _____ Data da entrevista: ___/____/___ I - Dados de Identificação 1. Nome: _________________________________________________ Pront.:___________ 2. Nasc.: ___/____/___ Idade___ (a;m) Sexo: M (1) F (2) Ordem de Nascimento:____
3. Procedência: BAR (1) BI (2) Alojamento Conjunto (3) Follow-up (4) Pediatria (5)
Neurologia (6) Genética (7) Psicologia / Psiquiatria (8) Externo (8) Outros (9)
4. Etnia: branca (1) parda (2) negra (3)
5. Endereço: ________________________________________________________________
6. Cidade: _________________ UF: ____ CEP:___________ Tel: ________ Cel:__________
7. Gemelar: Sim (1) Não (2) Filho: Biológico (1) Adotado (2)
8. Queixa Principal: Compreensão da fala Trocas na fala Fala ininteligível Não fala
Problemas na interação Dificuldade na leitura Dificuldade na escrita
Problema Auditivo Outros Qual? _____________________________________
9. Quando percebeu que seu filho (a) apresentava esta dificuldade _____________________
___________________________________________________________________________
10. Informante da Anamnese: __________________________________________________
11. Responsável pela criança: __________________________________________________
Pais (1) Mãe (2) Pai (3) Avô(ó) (4) Irmã(o) (5) Tio(a) (6) Outros (7)
11.1 - *Escolaridade do Responsável:
Analfabeto (1) Fundamental 1 (2) Fundamental 2 (3) Ens. Médio Incompleto (4) Ens. Médio
Completo (5) Superior Incompleto (6) Superior Completo (7)
11.2 - Profissão: ____________________ 12.3 - Ocupação: ______________________
12. Mãe: __________________________________________________ Pront.:___________
12.1 - *Escolaridade: Analfabeto (1) Fundamental 1 (2) Fundamental 2 (3) Ens. Médio
Incompleto (4) Ens. Médio Completo (5) Superior Incompleto (6) Superior Completo (7)
12.2 - Profissão: ____________________ 13.3 - Ocupação: _______________________
13. Pai: ____________________________________________________________________
13.1 - *Escolaridade: Analfabeto (1) Fundamental 1 (2) Fundamental 2 (3) Ens. Médio
Incompleto (4) Ens. Médio Completo (5) Superior Incompleto (6) Superior Completo (7)
13.2 - Profissão: _______________________ 14.3 - Ocupação: ____________________
14. Faixa de renda da família: Até 1 salário mínimo (1) De 1 a 3 salários (2) De 4 a 6
salários (3) De 7 a 9 salários (4) Acima de 10 salários (5)
16. Os pais moram juntos? Sim (1) Não (2) Não soube informar (3)
17. Estado civil: Casados(1) União estável(2) Separados(3) Viúva(o)(4) Solteira(o)(5)
18. Quem mora na casa? Pais Mãe Pai Irmãos Avós Tios Primos Outros
85
18.1- Quantas pessoas moram na casa? ______________
19. Possui irmãos? Sim (1) Não (2) Não soube informar (0) Quantos? _______
19.1- Prematuros? Sim (1) Não (2) Não soube informar (0)
19.2- Saudáveis? Sim (1) Não (2) Não soube informar (0)
19.4- Nome / idade: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Situação habitacional: Casa própria (1) Casa alugada (2) Aptº próprio (3) Aptº alugado (4)
Outros (5):__________________
20.1- Área de risco: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
20.2- Nº de cômodos: 1 cômodo (1) De 2 a 3 cômodos (2) De 4 a 6 cômodos (3) Mais
de 6 (4)
II - Dados Referentes à Herança Genética:
1 - **Algum membro da família possui (ou possuiu) uma das dificuldades abaixo?
Dificuldade Relação de parentesco Idade
1.1 – Problema de fala ou de linguagem S (1) N (2)
1.2 – Problema auditivo S (1) N (2)
1.3 – Distúrbios de aprendizado S (1) N (2)
1.4 - Problemas neurológicos S (1) N (2)
1.5 - Deficiência mental S (1) N (2)
1.6 - Problemas emocionais S (1) N (2)
1.7 – Síndrome Genética S (1) N (2)
1.8 – Outros: __________ S (1) N (2)
III. Dados Referentes à Gestação: 1 - Número de gestações: ____ 1.1. Tipo de Gestação: Única (1) Múltipla (2)
1.2- Ordem da criança no nº de gestações?_______________
1.3- Abortos? Sim (1) Não (2) Não soube informar (0)
1.4- Espontâneos nº_____ Provocados nº_____
2 - Idade da mãe na concepção: Abaixo de 18 anos (1) Entre 18 e 34 anos (2) Acima de 35
anos (3)
3 - Acompanhamento pré-natal: Não soube informar (0) Sim ( 1 ) Não ( 2 )
3.1- Número de consultas: Não soube informar (0) Até 3 (1) De 3 a 6 (2) De 6 a 9 (3) Mais
de 9 (4)
3.2- Local do Pré-natal: __________________________________________________
3.3- Rede de Assistência: Não soube informar (0) SUS (1) Particular (2)
4 - Trabalhou durante o período de gestação? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
86
4.1- Grau de atividade: Não soube informar (0) Leve (1) Moderado (2) Pesado (3)
Tipo de Atividade: ____________________________
5 - Problema de saúde da mãe durante a gestação:
Problema de Saúde Período da gestação (trimestre)
Hipertensão Materna Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Diabetes Gestacional Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Hipoglicemia Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Oligodramnia (perda de Líq.
Amniótico)
Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Pré - Eclampsia Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Eclampsia Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Febre Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Sangramentos Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Medidas Abortivas Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Prob.Emocionais ________________ Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Outros: ________________________ Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
6 - Uso de medicação pela mãe durante a gestação:
Medicamentos Período da gestação (trimestre)
Uso Regular (vitaminas, etc.) Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Controle de Hemorragia/ Impedir
aborto
Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Controle de Hipertensão Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Controle de Infecções (antibióticos) Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
87
Controle de Problemas Respiratórios Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
P/ tratamento Psiquiátrico Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
P/ Tratamento Neurológico Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Corticóide/ Surfactante Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º (4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
Outros:________________________ Sim, mas não sabe quando (1) Não (2) 1º (3) 2º ( 4) 3º (5) Toda a
gestação (6)
8 - Foi vacinada contra:
8.1- Hepatite B: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
8.2- Tétano: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
8.3- Rubéola: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
9 - HIV: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
10 – Hospitalização Materna? Não soube informar (0) Sim, mas não sabe quanto tempo (1)
Não (2)
1º Trimestre (3) 2º Trimestre (4) 3º Trimestre (5) Toda a gestação (6)
10.1- Número de dias de hospitalização materna: _______
10.2- Motivo?____________________________________________________________
10.3- Repouso durante gestação? Não soube informar(0) Sim, mas não sabe quando(1)
Não (2)
1º Trimestre (3) 2º trimestre (4) 3º trimestre (5) Toda a gestação (6)
11 - Fez uso drogas?
Cigarro Número de maços/dia: ___________
Álcool Maconha Cocaína Outros: ______________________
IV - Dados Referentes ao Parto e Nascimento: 1 - *Tipo de parto: Normal (1) Cesáreo (2) Outros (3)
1.1- Uso de Fórceps? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
1.2- Local de nascimento: _____________________________________________________
3 - Anestesia: Peridural (1) Raquidiana (2) Locorregional (3) Geral (4) Nenhuma (5)
4 - *Idade gestacional: Até 36+6 semanas (1) Entre 37 e 41+6 semanas (2) A partir de 42
semanas (3)
4.1 –Critério utilizado D.U.M (1) Capurro (2) Ballard (3) Ultrassom (4)
5 – História de Consangüinidade? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
6- Tempo de Bolsa Rota: Não soube informar (0) Horas (1) Dias (2)
7 - Líquido Amniótico: Não soube informar (0) Claro / grumoso (1) Tinto de mecônio (2)
Mecônio espesso (3) Outros: ____________________________
88
8 - *Peso ao nascer: Menor de1.000g (1) Entre 1.000g e 1.499g (2)
Entre 1.500g e 2.499g (3) Acima de 2.500g (4)
9 – Classificação por tamanho: PIG (1) AIG (2) GIG (3)
10 - Chorou ao nascer? Sim (1) Não (2)
11 – Sugou ao nascer? Sim (1) Não (2)
12 - APGAR
Minuto / Faixa Acima de 7 Entre 6 e 4 Abaixo de 3
1º
5º
10º
Intercorrências:
1 – Cianose: Não soube informar (0) Sim (1) Não ( 2 )
2 - Icterícia* (bilirrubina): Não soube informar (0) Sim ( 1 ) Não ( 2 )
3 – Nível de Bilirrubina Total (mg): ________
4 - Exsanguineotransfusão: Não soube informar (0) Sim ( 1 ) Não ( 2 )
5 – Fototerapia: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
6 – Fototerapia Nº___________
7- Sepse: Não soube informar (0) Sim, mas não sabe o agente (1) Não (2)
Sepse suspeita (3) Sepse confirmada (4)
8 – Hipoglicemia: Não soube informar (0) Sim, assintomática (1) Não (2) Sim, sintomática (3)
9 – Parada Cardio-Respiratória: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
10 – Assistência Respiratória: Não soube informar (0) Oxi-Hood (1) Não (2)
CPAP Nasal (3) CPAP Traqueal (4) Ventilação Mecânica (VMI) (5)
11 – Qual a tensão de O2? ______________
12 – Hipertensão Intracraniana (HIC): Não soube informar (0) Sim, mas não sabe o grau (1)
Não (2) HIC Grau I (3) HIC Grau II (4) HIC Grau III (5) HIC Grau IV (6)
13 – Meningite Neonatal (antes do 28º dia de vida): Não soube informar (0)
Sim, mas não sabe o agente (1) Não (2) Haemophilus (3) Meningococo B (4)
Meningococo C (5) Estreptococopneumoniae (6)
14 – Infecção Perinatal: Não soube informar (0) Sim, mas não sabe o agente (1) Não (2)
Sífilis (VDRL) (3) Grupo TORCH (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovirus) (4)
15 – Hidrocefalia Congênita: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
16 – Crise Convulsiva Perinatal: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
17 – *Necessitou de UTI? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
18 – Oxigênio? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
19 – Entubação? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
20 – Incubadora? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
89
21 – *Internação após o nascimento: Não soube informar (0) Sim, mas não sabe quanto
tempos (1) Não (2) Até 7 dias (3) De 8 a 15 dias (4) De 16 a 30 dias (5)
De 1 a 2 meses (6) De 3 a 6 meses (7) Acima de 6 meses (8)
22 – *Diagnóstico de síndrome genética: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
Investigando (3)
23 – Diagnóstico de síndrome neurológica: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
Investigando (3)
V - Dados referentes ao histórico médico 1.Complicações clínicas nos primeiro ano de vida
Doenças Idade Freqüência
Pneumonia
Otites
Alergia
Problemas Alimentares
Crise Convulsiva Febril
Epilepsia Confirmada
Outras Complicações
“Freqüência”: Até 2 vezes (1) Até 3 vezes (2) Mais de 3 vezes (3)
2 – Cirurgias : Sim (1) Não (2)
Tipo Idade Severidade Tempo de Hospitalização
Obs:_______________________________________________________________________
3- Faz uso de medicação? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
Medicamentos em Uso: __________________________________________________
VI – Dados referentes ao desenvolvimento 1 - Alimentação:
1.1 - Por quanto tempo se alimentou de leite materno?
Sim, mas não sabe quanto tempo (1) Não (2) Somente no 1º mês (3) De 1 a 3 meses (4)
De 4 a 6 meses (5) De 7 a 12 meses (6) De 1 a 2 anos (7) De 2 a 3 anos (8) Mais
de 3 anos ( 9 )
1.2 – Apresenta(ou) dificuldade para se alimentar? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às vezes ( 3 )
1.3 – Quais tipos de alimentos? Sólidos ( 1 ) Líquidos ( 2 ) Pastosos ( 3 )
Obs: ____________________________________________________________________
90
2 - Desenvolvimento motor: 1 - Acha que seu filho (sua filha) teve des. motor semelhante ao de outras crianças ?
Sim (1) Não (2)
2 - Engatinhou? Sim (1) Não (2) id: _______
3 - Andou antes de 18 meses? Sim (1) Não (2) id: _______
4 - Corre sem cair? Sim (1) Não (2)
5 - Pula? Sim (1) Não (2)
6 - Sobe e desce escada sem ajuda? (24 meses) Sim (1) Não (2)
7 - Segura o copo sem derramar ? (36 meses) Sim (1) Não (2)
8 - Pedala triciclo (36 meses): Sim (1) Não (2)
9 - Controlou a urina com quantos anos? Sim, mas não sabe quando ( 1 ) Não ( 2 )
Antes de 2 anos (3) De 2 a 3 anos (4) De 4 a 5 anos (5) Acima de 6 anos ( 6 )
10 - Controlou as fezes com quantos anos? Sim, mas não sabe quando (1) Não (2)
Antes de 2 anos (3) De 2 a 3 anos (4) De 4 a 5 anos (5) Acima de 6 anos (6)
3 – Desenvolvimento da linguagem: 1 - * Você acha que seu filho(a) ouve bem ? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
2 - * Ele(a) vira a cabeça em direção ao som? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
3 – Ele(a) parece não escutar quando falam com ele Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
4 - * Ele(a) sempre responde quando falam com ele? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
5 - Ele(a) foi um bebê que emitia sons? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
6 - * Quando falou a 1ª palavra? Ainda não fala (1) Antes de 1 ano (2) Entre 12 e 18
meses (3) Entre 18 e 24 meses (4) Entre 2 e 3 anos (5) Entre 3 e 4 anos (6)
Entre 4 e 5 anos (7) Entre 5 e 6 anos (8) Após 6 anos (9)
7 - * Quando falou seqüência de 2 palavras? Sim, mas não sabe quando(1) Ainda não fala(2)
Não fala seqüência de 2 palavras(3) Antes de 2 anos(4) Entre 2 e 3 anos (5) Entre
3 e 4 anos (6) Entre 4 e 5 anos (7) Entre 5 e 6 anos (8) Após 6 anos (9)
8 - * Seu filho(a) tem dificuldade para falar ? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
9 – Você compreende o que ele fala? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
10 - *Outras pessoas compreende o que ele(a) fala? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
11- * Ele(a) fala usando frases ? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
12 - *Ele(a) fala corretamente? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
13 – Ele(a) parece compreender o dizem a ele(a)? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
14 - * Ele(a) obedece à pedidos verbais? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
15 - * Ele(a) conta estórias ou descreve experiências compreensíveis? Sim ( 1 ) Não ( 2 )
Às Vezes ( 3 )
16 – Ele(a) confunde nome de animais, objetos e pessoas? Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Às Vezes ( 3 )
17 - *Ele(a) freqüentemente hesita ou repete sons e palavras? Sim (1) Não (2) Às Vezes (3)
91
18 - *Ele(a) já fez tratamento fonoaudiológico? Sim, mas não sabe quanto ( 1 ) Não ( 2 )
Até 6 meses de tratamento ( 3 ) De 6 meses a 1 ano de tratamento ( 4 ) De 1 a 2 anos de
tratamento ( 5 ) De 2 a 3 anos de tratamento ( 6 ) De 3 a 4 anos de tratamento ( 7 ) Mais
de 4 anos de Tratamento ( 8 )
19 –Idade__________(a;m)
VI – Dados referentes ao comportamento social e emocional
1 - Seu filho apresenta(ou) um destes comportamentos:
Comportamento Não soube informar (0) Sim (1) Não (2) Às vezes(3)
Período Natureza do
Tratamento
Timidez
Nervosismo
Dificuldade em separar-se dos pais
Medo/pesadelo
Horário para dormir
Dificuldade em manter-se sentado
Dificuldade durante o treinamento
do uso do banheiro
Sucção Digital
Chupeta
Rói Unha
2 - Interação 2.1 - Seu(ua) filho(a) tem oportunidade de brincar com crianças ? Não soube informar (0) Sim
(1) Não (2) Às vezes (3)
2.2 - Ele(a) brinca com crianças da mesma idade? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
Às vezes (3)
2.3 - Ele(a) brinca com crianças menores? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
Às vezes (3)
2.4 - Ele(a) prefere brincar com crianças maiores? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
Às vezes (3)
2.5 - A criança apresenta dificuldade de relacionamento com as pessoas que moram na casa?
Não soube informar (0) Sim (1) Não (2) Às vezes (3)
2.6 - Fala muito? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2) Às vezes (3)
2.7 - Quase não fala? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2) Às vezes (3)
2.8 - E com as pessoas fora do âmbito familiar? Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
Às vezes (3)
92
Que tipo de atividade ele prefere: Assistir TV
Jogar futebol
Brincar com bonecas (os)
Brincar de casinha
Video Game
Empinar pipa
Brincar com carrinhos
VII - Dados referentes a creche e escola 1 - Em que período a criança fica na escola?
Não soube informar (0) Manhã (1) Não freqüenta escola (2)
Tarde (3) Integral (4)
2 - Série: ____________________
3 - Nome da Escola: __________________________________________________________
4 – Repetência: Não soube informar (0) Sim (1) Não (2)
4.1- Que série repetiu? _____________________________________________________
*5 - Apresenta dificuldade em alguma atividade?
Não soube informar (0) Sim, em atividades motoras (1) Não (2)
Sim, na comunicação verbal (3) Sim, na interação social (4)
Data: ____/___/___ _______________________________________________________
Assinatura do Responsável
ATENÇÃO CARTA DE CONSENTIMENTO XEROX DO SUMÁRIO DE ADMISSÃO NEONATAL DO DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA
93
Anexo 4
Protocolo do Peabody Picture Vocabulary Test – Revised –PPVT-R (Dunn & Dunn, 1981; Adaptação de Menezes, 1984).
PPVT Peabody Picture Vocabulary Test - Revised Form L 001. carro (4) 002. mão (1) 003. cama (3) 004. bicicleta (4) 005. porta (1) 006. cobra (4) 007. barco (3) 008. roda (3) 009. vaca (1) 010. vassoura (3) 011. tambor (3) 012. boca (2) 013. avião (3) 014. pescoço (2) 015. machucado (4) 016. rabo (2) 017. vazio (3) 018. cerca (4) 019. desastre (2) 020. rede (2) 021. rasgando (4) 022. bandeira (4) 023. medindo (2) 024. descascando (3) 025. gaiola (1) 026. ferramenta (4) 027. estrela (4) 028. cambalhota (2) 029. flecha (2) 030. amarrando (2) 031. ninho (1) 032. carta (2) 033. anzol (3) 034. apagando (3) 035. alimentando (1) 036. pinguim (1) 037. costura (2) 038. entregando (1) 039. nadar (2) 040. pára-quedas (3) 041. peludo (4) 042. legume (4) 043. ombro (3) 044. gota (2) 045. pata (2) 046. enfeitado (3) 047. pregador (4) 048. horta (2) 049. torneira (2) 050. grupo (3) 051. alface (4) 052. vaso (3) 053. pedal (1) 054. máscara (3) 055. surpreso (4) 056. casca (2) 057. mecânico (2) 058. pandeiro (1) 059. desapontado (4)
060. prêmio (3) 061. jarra (3) 062. microfone (4) 063. sinal (1) 064. tronco (2) 065. pessoa (2) 066. narinas (1) 067. discussão (1) 068. exausto (2) 069. coqueiro (1) 070. cerimônia (4) 071. churrasqueira (3) 072. veículo (4) 073. globo (3) 074. chavear (1) 075. prendedor (2) 076. ferrão (3) 077. represa (4) 078. espátula (3) 079. colaborar (2) 080. nuca (1) 081. galho (2) 082. raposa (4) 083. destruindo (4) 084. varanda (1) 085 medallhão (1) 086. sortudo (3) 087. tubular (1) 088. marfim (1) 089. lixa (4) 090. cochichar (4) 091. bombeiro (4) 092. isolamento (1) 093. inflado (3) 094. costa (3) 095. regulável (2) 096. frágil (3) 097. agressão (1) 098. eletrodoméstico (1) 099. pirâmide (4) 100. flamejante (1) 101. içando (1) 102. sótão (3) 103. lecionar (4) 104. arruinado (4) 105. meditando (2) 106. vasado (3) 107. indicar (4) 108. elo (4) 109. satisfação (4) 110. arqueiro (2) 111. transparecer (3) 112. cereal (1) 113. lampejar (4) 114. erva (3) 115. pedestre (2) 116. paralelogramo (1) 117. inatividade (3) 118. ilha (2)
119. candelabro (3) 120. obstáculo (4) 121. sexteto (1) 122. tranquilidade (3) 123. pontiagudo (4) 124. obesidade (4) 125. esférico (2) 126. medicamento (2) 127. felino (2) 128. árido (2) 129. exterior (1) 130. constelação (4) 131. córnea (2) 132. mercantil (1) 133. ascender (3) 134. filtrar (1) 135. consumir (4) 136. dilúvio (3) 137. perpendicular (3) 138. reabastecer (1) 139. emanação (3) 140. unicórnio (1) 141. ira (3) 142. incandescente (4) 143. arrogante (2) 144. confidenciar (3) 145. ovóide (4) 146. náutico (3) 147. tangente (1) 148. castigante (4) 149. percurso (1) 150. subjugado (1) 151. desamparo (3) 152. júbilo (2) 153. surrupiar (4) 154. fidelidade (4) 155. carniça (3) 156. indigente (2) 157. convexo (1) 158. macilento (2) 159. divergente (4) 160. pré-histórico (3) 161. eletrônica (2) 162. entomologista (3) 163. coagir (1) 164. ancião (1) 165. hipocampo (4) 166. espectro (4) 167. consternação (1) 168. numismático (2) 169. obelisco (1) 170. golfrar (4) 171. perambular (2) 172. cítrico (4) 173. osculação (3) 174. gótico (3) 175. homúnculo (4)
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Anexo 5
Protocolo do Clinical Evaluation Language Fundamentals – Revised – CELF-R (Menezes, 1995).
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