FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIAINSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RSAv. Princesa Isabel, 395 – Porto Alegre - RS – BrasilTelefone: (51) 3230 3600

www.cardiologia.org.brDr.Oscar DutraCurso Reciclagem SBC-SC Florianópolis Setembro 2006

Nome do Palestrante: Oscar DutraNome do Palestrante: Oscar Dutra

TTíítulo da Apresentatulo da Apresentaçção: IAM diagnão: IAM diagnóóstico . Situastico . Situaçções Especiaisões Especiais.

Categorias de Potencial Conflito de InteresseCategorias de Potencial Conflito de Interesse IndIndúústria(s)stria(s)

PatrocPatrocíínio de transporte e/ou hospedagem em Congressosnio de transporte e/ou hospedagem em Congressos BristolBristol--MyersMyers--SquibbSquibbSanofiSanofi--AventisAventis,,SanKioSanKio

PatrocPatrocíínio em estudos clnio em estudos clíínicos e/ou experimentais subvencionados pela indnicos e/ou experimentais subvencionados pela indúústriastria SanofiSanofi--AventisAventis, , LillyLilly,,SankioSankio,,ScheringScheringOtsukaOtsuka, , GlaxoGlaxo

Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indSer conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indúústriastria MSD, MSD, SanofiSanofi--AventisAventis, , BristolBristol--MyersMyers--SquibbSquibbLibbsLibbs , , BiolabBiolab,,ScheringScheringNovartisNovartis

Participar de comitês normativos de estudos cientParticipar de comitês normativos de estudos cientííficos patrocinados pela indficos patrocinados pela indúústriastria NãoNão

Receber apoio institucional da indReceber apoio institucional da indúústriastria NãoNão

Preparo de textos cientPreparo de textos cientííficos em perificos em perióódicos patrocinados pela inddicos patrocinados pela indúústriastria SanofiSanofi--AventisAventis

BristolBristol--MyersMyers--SquibSquib

BaldacciBaldacci

Ter aTer açções da indões da indúústriastria NãoNão

Declaração de Potencial Conflito de Interesse

PlacaPlaca InstInstáávelvel

CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: IniciaIniciaççãoão

Lesão Vascular

Ruptura espontânea de Placa

CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: IniciaIniciaççãoão

Exposed Tissue ElementsExposed Tissue Elements••SubendothelialSubendothelial CollagenCollagen••von von WillebrandWillebrand factorfactor

Lesão Vascular •Intervenção Coronariana Percutânea

Cascata Plaquetária: : AdesãoAdesão

Recrutamento Plaquetário e adesão no sítio da lesão…

…formando mono camada .

CascataCascata PlaquetPlaquetáária ria : : AtivaAtivaççãoão

Adesão leva a ativação

CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: LiberaLiberaççãoão de de AtivadoresAtivadores

• ADP e outrosativadores sãoliberadospordegranulação

•Tromboxane A2 égerado via cicloxigenase

ADP Tromboxane A2

Plaquetas Circulantes

ADP ADP ReceptorReceptor

ADP ADP ligadoligadoaoaoreceptorreceptor

ADP Receptor

ADP

CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: ReceptoresReceptores SuperfSuperfííciecie

…resultando na agregaçãoplaquetária .

CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: AmplificaAmplificaççãoão dada AtivaAtivaççãoão PlaquetPlaquetáária ria

Plaquetas com Ativação Acelerada…

Processo passível de ser tratado.

Cascata Plaquetária: : GatilhosGatilhos dada ativaativaççãoão InflamatInflamatóóriaria

Plaquetas Ativadas expressam adesão dos leucócitos peloreceptores

Conjugação Plaquetária-Leucocitária

•P-selectina

•CD40 LiganteLeucócito

AtivaAtivaççãoão PlaquetPlaquetáária: ria: CaminhoCaminho Central Central parapara AgregaAgregaççãoão PlaquetPlaquetááriaria

•Ativador Liberado

•Agregação

•Inflamação

AtivaçãoBloqueio

Vascular

IAM, AVC ou Morte

InfartoInfarto AgudoAgudo do do MiocMiocáárdiordio

OverviewOverview

•• 200200--300,000 300,000 óóbitosbitos porpor mortemorte ssúúbita/anobita/ano..

•• AproximadamenteAproximadamente 1 1 milhãomilhão de de hospitalizahospitalizaççõesões anuaisanuais..

•• Principal Principal causacausa de de mortemorte no no hemisfhemisféériorio oesteoeste

IAM IAM

Impacto na Mortalidade com as Unidades CoronáriasImpacto na Mortalidade com as Unidades Coronárias

AdaptadoAdaptado de de AntmanAntman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184., Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184.

Pre-CCUEra

Pre-CCUEra

CCUEra

CCUEra

ReperfusionEra

ReperfusionEra

00

1010

2020

3030

4040 Short-Term Mortality (%)Short-Term Mortality (%)

3030

1515

6.56.5

DefibrillationHemodynamic

Monitoringβ-Blockers Aspirin

ThrombolysisPTCA

TratamentoTratamento do IAMdo IAM

♦♦ DiagnDiagnóósticostico

♦♦ EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRisco

♦♦ TerapiaTerapia AgudaAgudaReperfusãoReperfusãoAdjuntoAdjuntoComplicaComplicaççõesões

♦♦ PrPréé--Alta Alta

DiagnDiagnóósticostico de IAMde IAMHistóriaHistória

•• SintomasSintomas ClCláássicosssicos: : dordor intensaintensa, , opressivaopressiva no no HTE , HTE , irradiairradiaççãoão parapara brabraççoo EsquerdoEsquerdo

•• OutrosOutros sintomassintomas::PêsoPêso precordialprecordial , , ardênciaardência prcordialprcordialIrradiaIrradiaççãoão mandmandííbula,pescobula,pescoçço,cotoveloo,cotovelo, , dorsodorso e e brabraççososnausea, nausea, vômitosvômitossudoresesudoresedispneadispneavertigemvertigem

•• SintomasSintomas podempodem ser ser levesleves ouou frustosfrustos

DiagnDiagnóósticostico de IAM de IAM

Exame FísicoExame Físico

•• TaquicardiaTaquicardia ouou bradicardiabradicardia

•• ExtrassExtrassíístolesstoles

•• SS33 ouou SS44, , soprologiasoprologia de de regurgitaregurgitaççãoãomitralmitral

•• EstertoresEstertores PulmonaresPulmonares

•• HipertensãoHipertensão ouou hipotensãohipotensão

•• PalidezPalidez, , sudoresesudorese

DiagnDiagnóósticostico de IAM de IAM EletrocardiogramaEletrocardiograma

Define Define localizalocalizaççãoão, , extensãoextensão, e , e prognprognóósticostico do IAM do IAM

•• ST ST elevaelevaççãoão-- diagndiagnóósticostico de de oclusãooclusão coronarianacoronariana

•• QQ--ondasondas NÃO NÃO significasignifica IAM IAM completocompleto

•• ST ST depressãodepressão ouou T T invertidainvertida: : improvimprováávelvel oclusãooclusãocoronarianacoronariana totaltotal

•• ST ST elevadoelevado emem RVRV44 –– posspossíívelvel IAM de VDIAM de VD

•• ExcluaExclua RepolarizaRepolarizaççãoão PrecocePrecoce emem VV11--22

II AVRAVR V1V1 V4V4

IIII AVLAVL V2V2 V5V5

IIIIII AVFAVF V3V3 V6V6

IAM IAM SeptoSepto LateralLateral

IAM IAM InferiorInferior

LINHA DO TEMPO DOS MARCADORES DE LESÃO E FUNÇÃO MIOCÁRDICALINHA DO TEMPO DOS MARCADORES DE LINHA DO TEMPO DOS MARCADORES DE LESÃO E FUNLESÃO E FUNÇÇÃO MIOCÃO MIOCÁÁRDICARDICA

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005

AST in

AMICK in AMI

Electrophoresis for CK and LD

CK – MB

Myoglobinassay

RIA for ANP

CK-MB mass assay

cTnTassay

cTnlassay POCT for myoglobin

CK-MB, cTnI

Immuno assay for proBNP

IMAGenetic Markers

RIA for BNP and proANP

RIA for proBNP

Timeline history of assay methods for markers of cardiac tissue damage and myocardial function.

AST: aspartate aminotransferase ANP: atrial natriuretic peptide

CK: creatine kinase BNP: brain natriuretic peptide

LD: lactate dehyydrogenase POCT: point-of-care testing

cTn: cardiac-specific troponin IMA: ischaemia-modified albumin

Time [years]

Marcadores Bioquímicos CardíacosMarcadoresMarcadores BioquBioquíímicosmicos CardCardííacosacos

O O queque sãosão MARCADORES CARDMARCADORES CARDÍÍACOS?ACOS?

•• LocalizadosLocalizados no no mmúúsculosculo cardcardííacoaco•• LiberadosLiberados pelapela injinjúúriaria cardcardííacaaca

•• IAM com IAM com elevaelevaççãoão do do segmentosegmento STST•• IAM IAM semsem elevaelevaççãoão do do segmentosegmento STST•• Angina Angina InstInstáávelvel•• OutrasOutras condicondiççõesões queque afetamafetam o o mmúúsculosculo cardcardííacoaco

(trauma, (trauma, cirurgiacirurgia cardiacacardiaca, , miocarditemiocardite etc.)etc.)•• PodemPodem ser ser mensuradosmensurados emem coletacoleta convencionalconvencional de de sanguesangue

LIBERAÇÃO CINÉTICA DOS CONSTITUINTES DA CÉLULA MIOCÁRDICALIBERAÇÃO CINÉTICA DOS CONSTITUINTES DA CÉLULA MIOCÁRDICA

CINÉTICA DOS MARCADORES CARDÍACOS PÓS- IAMCINÉTICA DOS MARCADORES CARDÍACOS PÓS- IAM

MARCADORMARCADOR DETECDETECÇÇÃO PICO ÃO PICO DESAPARECIMENTODESAPARECIMENTO

MIoglobinaMIoglobina 1 1 –– 4 h4 h 6 6 –– 7 h 7 h 24 h24 hCKCK--MB MB massamassa 3 3 –– 12 h12 h 12 12 –– 18 h18 h 2 2 –– 3 3 diasdiasTotal CKTotal CK 4 4 –– 8 h8 h 12 12 –– 30 h 30 h 3 3 –– 4 4 diasdiascTnTcTnT 4 4 –– 12 h12 h 12 12 –– 48 h48 h 5 5 –– 15 15 diasdiascTnIcTnI 4 4 –– 12 h12 h 12 12 –– 24 h24 h 5 5 –– 7 7 diasdias

VALORES REPRESENTAM MVALORES REPRESENTAM MÉÉDIA.DIA.

IMA IMA ((isquemiaisquemia)) minutosminutos 2 2 –– 4 h4 h 6 6 horashoras

MARCADORES BIOQUÍMICOS NO IAM-LIBERAÇÃO , PICO E DURAÇÃO DA ELEVAÇÃO

MARCADORES BIOQUÍMICOS NO IAM-LIBERAÇÃO , PICO E DURAÇÃO DA ELEVAÇÃO

CREATINO FOSFOQUINASECREATINO FOSFOQUINASE

VALOR NORMAL VALOR NORMAL

VariaVaria de de acordoacordo com :com :•• idadeidade•• sexosexo•• raraççaa•• CondiCondiççõesões ffíísicasica•• MassaMassa muscularmuscular

AUMENTOS PATOLAUMENTOS PATOLÓÓGICOS:GICOS:

•• IAM OU INJIAM OU INJÚÚRIA MIOCRIA MIOCÁÁRDICARDICA•• INJINJÚÚRIA MUSC.ESQUELRIA MUSC.ESQUELÉÉTICA OU MIOPATIASTICA OU MIOPATIAS•• HIPOTIREOIDISMOHIPOTIREOIDISMO•• INJEINJEÇÇÃO IMÃO IM•• CONVULSÕES GENERALIZADASCONVULSÕES GENERALIZADAS•• LESÃO CEREBRALLESÃO CEREBRAL•• HIPERPIREXIA MALIGNAHIPERPIREXIA MALIGNA•• HIPOTERMIA PROLONGADAHIPOTERMIA PROLONGADA

CREATININOFOSFOQUINASE: CK-MBCREATININOFOSFOQUINASE: CKCREATININOFOSFOQUINASE: CK--MBMB

•• CKCK--MB MB éé a isoenzima de CK a isoenzima de CK maismais cardiespeccardiespecííficafica•• ProporProporççãoão de CKde CK--MB MB varivariáávelvel no no mmúúsculosculo esquelesquelééticotico e e cardcardííacoaco•• PopulaPopulaççãoão normal CKnormal CK--MB < 6% CK totalMB < 6% CK total•• MarcadorMarcador senssensíívelvel com com rráápidopido aumentoaumento e e descensodescenso•• MaisMais especespecííficafica queque a CK total , a CK total , masmas tem tem suassuas limitalimitaççõesões•• ““Gold Gold standardstandard””comocomo biomarcadorbiomarcador porpor maismais de 2 de 2 ddéécadascadas

NOVA GERAÇÃO MARCADORES CARDÍACOSNOVANOVA GERAÇÃO MARCADORES CARDÍACOS

•• MIoglobinaMIoglobina•• MARCADOR MAIS PRECOCEMARCADOR MAIS PRECOCE•• LIMITALIMITAÇÇÃO ÃO –– NÃO CARDNÃO CARDÍÍACO ACO

ESPECESPECÍÍFICOFICO

•• TroponinasTroponinas•• CinCinééticatica comparacomparaáávelvel a CK e CKa CK e CK--

MBMB•• CardioCardio--especespecííficafica

SensibilidadeSensibilidade

EspecificidadeEspecificidade

R. Hinzmann, 2002

MIOGLOBINA (Mb)MIOGLOBINA (Mb)MIOGLOBINA (Mb)

•• PROTEPROTEÍÍNA DE BAIXO PESO MOLECULARNA DE BAIXO PESO MOLECULAR•• Mb Mb esquelesquelééticatica e e cardcardííacaaca sãosão idênticasidênticas•• AumentoAumento dentrodentro de 2h de 2h ppóóss lesãolesão•• Pico Pico entreentre 6 6 –– 9h9h•• Normal Normal apapóóss 24 24 –– 36h36h•• ExcelenteExcelente PreditorPreditor NEGATIVO NEGATIVO parapara injinjúúriaria miocmiocáárdicardica

•• 2 2 amostrasamostras 2 2 –– 4 4 hshs semsem elevelevççãoão excluiexclui IAM IAM

•• RapidamenteRapidamente medidamedida radioimunoensaioradioimunoensaio

TROPONINAS CARDÍACASTROPONINAS CARDTROPONINAS CARDÍÍACASACAS

•• MusculaturaMusculatura cardcardííacaaca e e estriadaestriada consisteconsiste dos dos seguintesseguintesfilamentosfilamentos::•• ActinaActina•• MiosinaMiosina•• ComplexoComplexo RegulatRegulatóóriorio dasdas TroponinasTroponinas

•• Troponinas Troponinas consistemconsistem de 3 subde 3 sub--undadesundades TnCTnC, , TnTTnT & & TnITnI•• TnTTnT MW = 37 000MW = 37 000•• TnITnI MW = 24 000MW = 24 000

•• A A frafraççãoão total total dasdas troponinas troponinas sãosão encontradasencontradas livreslivres no no citosollcitosoll•• As As subunidadessubunidades TnTTnT & & TnITnI do do mmúúsculosculo esquelesquelééticotico e e cardcardííacoaco sãosão

suficientementesuficientemente diferentesdiferentes

COMPLEXO REGULATÓRIO DAS TROPONINASCOMPLEXO REGULATCOMPLEXO REGULATÓÓRIO DAS TROPONINASRIO DAS TROPONINAS

TroponinasTroponinasTroponinas

ActinaActina

Complexo Troponina Complexo Troponina

TropomiosinaTropomiosinaTnCTnC

TnTTnT

TnITnI

Aparato da Contração Muscular Estriada: Actina – Complexo Actina-TropomiosinaAparatoAparato dada ContraContraççãoão Muscular Muscular EstriadaEstriada: : ActinaActina –– ComplexoComplexo ActinaActina--TropomiosinaTropomiosina

RECOMENDAÇÕES PARA FREQUÊNCIA DE AMOSTRASRECOMENDARECOMENDAÇÇÕES PARA FREQUÊNCIA DE AMOSTRASÕES PARA FREQUÊNCIA DE AMOSTRAS

MARCADORMARCADOR ADMISSÃOADMISSÃO 2 2 –– 4 h 6 4 h 6 –– 9 h9 h 12 12 –– 24 h24 h

PRECOCEPRECOCEMIoglobinaMIoglobina XX XX XX ( X )( X )

(< 6 hrs)(< 6 hrs)

TARDIATARDIATroponinaTroponina XX XX XX ( X )( X )

(> 6 hrs)(> 6 hrs)

Scand j Clin Lab Invest 1999:59 (Suppl 230):103-112; Clin Chem 1999;45:1104-1121

<4<4 4-74-7 8-118-11 12-1512-15 >16>1600

2020

4040

6060

8080

100100

Time to Peak CK Activity (hrs)Time to Peak CK Activity (hrs)

Occl -Reperf

Occl +Reperf

Subtot Occl

IAMIAMEnzimas MiocárdicasEnzimas Miocárdicas

TroponinaTroponina

OhmanOhman et al. NEJM 1996;335:1333.et al. NEJM 1996;335:1333.

CK-MB>7CK-MB>7 CK-MB<7CK-MB<700

55

1010

1515

2020 % of Patients% of Patients

11.611.6

2.32.3

12.312.3

4.14.1

TnT >0.1 ng/mlTNT <0.1 ng/ml

CPKCPK

Gore et al. AJC 1987;59:1234. Gore et al. AJC 1987;59:1234.

Marcadores Cardíacos- Abilidade para diagnóstico de IAMMarcadores Cardíacos- Abilidade para diagnóstico de IAM

Troponina-SolúvelTroponina-Solúvel

Troponina- SolúvelTroponina- SolúvelCK MB

-Enzima miocárdicaCK MB-Enzima miocárdica

TnTTnTTnTTnT

CK-MBCK-MB

Vaso SanguíneoVaso Sanguíneo

CardiomiócitoCardiomiócito

9903mo01, 2

Definition of Myocardial InfarctionDefinition of Myocardial Infarction

WHO Criteria 2 out of 3 Characteristics

Typical Symptoms

Enzyme Rise and Fall

ECG Pattern Involving Development of Q-waves

*Circulation 1979

WHO Criteria 2 out of 3 Characteristics

Typical Symptoms

Enzyme Rise and Fall

ECG Pattern Involving Development of Q-waves

*Circulation 1979

Divisor das Troponinas Divisor Divisor dasdas Troponinas Troponinas

• Cardiologista Acadêmico• Intervencionista• Jovem

• <20 anos de prática• Troponina prove

estratificação de risco e podem selecionartratamentos

•• CardiologistaCardiologista AcadêmicoAcadêmico•• IntervencionistaIntervencionista•• JovemJovem

•• <20 <20 anosanos de de prprááticatica•• Troponina prove Troponina prove

estratificaestratificaççãoão de de riscorisco e e podempodem selecionarselecionartratamentostratamentos

• Cardiologistas nãoAcadêmicos

• Não-invasivos• Velhos

• >20 anos de prática• Teste não confiável

•• CardiologistasCardiologistas nãonãoAcadêmicosAcadêmicos

•• NãoNão--invasivosinvasivos•• VelhosVelhos

•• >20 >20 anosanos de de prprááticatica•• TesteTeste nãonão conficonfiáávelvel

Entusiastas TroponinaEntusiastas Troponina Cépticos das TroponinasCépticos das Troponinas

Amplo usoDe antitrombóticos

Amplo usoDe antitrombóticos

Reduzido usoDe antitrombóticos

Reduzido usoDe antitrombóticos

- A Hiller, Personal Communication- A Hiller, Personal Communication

DiagnDiagnóósticostico de IAM de IAM

EcocardiografiaEcocardiografia

•• NãoNão fazfaz diagndiagnóósticostico , , masmas suportasuporta

•• IdentificaIdentifica movimentosmovimentos anormaisanormais regionalmenteregionalmente

•• AusênciaAusência de de hipercinesiahipercinesia contralateralcontralateral sugeresugeredoendoenççaa multivascular multivascular

•• PesquisaPesquisa de de FunFunççãoão Ventricular, IAM Ventricular, IAM anterioresanteriores

•• Boa Boa sensibilidadesensibilidade no no diagndiagnóósticostico de IAM de VDde IAM de VD

DiagnDiagnóósticostico de IAM de IAM Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

DoenDoenççaa IsquêmicaIsquêmica CardCardííacaaca•• angina, angina, estenoseestenose aaóórticartica, , cardiomiopatiacardiomiopatia

hiperthipertóóficafica

DoenDoenççaa Cardiovascular Cardiovascular nãonão IsquêmicaIsquêmica•• pericarditepericardite, dissec, dissecçção ão aaóórticartica

GastrointestinalGastrointestinal•• EspasmoEspasmo de de esôfagoesesôfagoes, , gastritegastrite, DUP, , DUP,

pancreatitepancreatite, , colecistitecolecistite

PulmonarPulmonar•• EmboliaEmbolia pulmonarpulmonar , , pneumotpneumotóóraxrax, , pleuropatiapleuropatia

DissecDissecçção de Aorta ão de Aorta TorToráácicacica

•• ClCláássicossico –– dordor tortoráácicacica posterior , posterior , lancinantelancinante•• PA PA emem MS s > 20mmHgMS s > 20mmHg•• ConsequênciaConsequência dos Tromboldos Trombolííticosticos

•• MorteMorte

PericarditePericardite AgudaAguda

•• ClCláássicossico –– AgudaAguda ouou DorDor tipotipo PleurPleurííticatica ..•• DorDor piorpior quandoquando emem posiposiççãoão supinasupina•• DorDor melhoramelhora com a com a posiposiççãoão sentadasentada•• ECG: ECG: DepressãoDepressão PR com ST PR com ST elevadoelevado emem tôdastôdas

derivaderivaççõesões•• ConsequênciaConsequência dada AnticoagulaAnticoagulaççãoão::

•• MORTEMORTE

DiagnDiagnóósticostico de IAMde IAM

Angiografia CoronarianaAngiografia Coronariana

PodePode ser ser necessnecessááriaria quandoquando osos sintomassintomas e ECG e ECG sãosãoinconclusivosinconclusivos

e.x. e.x. pacientespacientes com CRM com CRM prprééviavia ,IM ,IM prprééviovio, , miocarditemiocardite com com alteraalteraççõesões difusasdifusas e e incaracterincaracteríísticassticas aoao ECG wECG w

•• AchadosAchados angiograngiográáficosficos de de artartéériaria ocluocluíídadaagudamenteagudamente

•• VisandoVisando ReperfusãoReperfusão MecânicaMecânica

IAM IAM

Angiografia CoronarianaAngiografia Coronariana

•• IncorporadaIncorporada nana estratestratéégiagia de de resgateresgate ouou Angioplastia Angioplastia PrimPrimááriaria

•• Se Se isquemiaisquemia ⊕⊕ ,,espontâneaespontânea ouou induzidainduzida pelopeloexercexercííciocio ouou complicadacomplicada (IC, (IC, arritmiaarritmia))

•• ControversaControversa no IAM no IAM nâonâo complicadocomplicado

•• DelineaDelinea anatomiaanatomia masmas potencialmentepotencialmente podepode ser ser desnecessdesnecessááriorio revascularizarevascularizaççãoão

•• MuitoMuito baixobaixo riscorisco , , masmas de de apreciapreciáávelvel custocusto

•• ChaveChave comocomo indicadorindicador prognprognóósticostico

TratamentoTratamento do IAMdo IAM

♦♦ DiagnDiagnóósticostico

♦♦ EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRisco

♦♦ TerapiaTerapia AgudaAgudaReperfusãoReperfusãoAdjuntivaAdjuntiva

♦♦ ComplicaComplicaççõesões

♦♦ PrePre--AltaAlta

IAM IAM -- EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRiscoPirâmide GUSTO - Mortalidade aos 30 diasPirâmide GUSTO - Mortalidade aos 30 dias

idade (31%)idadeidade (31%)(31%)PAS (24%)PAS (24%)PAS (24%)

Classificação Killip (15%)ClassificaClassificaççãoão KillipKillip (15%)(15%)FC (12%)FC (12%)FC (12%)

Local IAM (6%)Local IAM (6%)Local IAM (6%) IAMantigo (3%)IAMantigoIAMantigo (3%)(3%)idade x Killip (1.3%)idadeidade x x KillipKillip (1.3%)(1.3%) altura (1.1%)alturaaltura (1.1%)(1.1%)

Diabetes (1%)Diabetes (1%)Diabetes (1%) Tempo tr (1%)Tempo Tempo trtr (1%)(1%)tabaco (0.8%)tabacotabaco (0.8%)(0.8%) altura (0.8%)alturaaltura (0.8%)(0.8%)

Accel t-PA (0.8%)AccelAccel tt--PA (0.8%)PA (0.8%)Prior CRM(0.8%)Prior CRM(0.8%)Prior CRM(0.8%)

HAS (0.6%)HAS (0.6%)HAS (0.6%)

DACPrevia(0.4%)

DACDACPreviaPrevia(0.4%)(0.4%)

Lee et al. Circulation 1995;91:1659-1668Lee et al. Circulation 1995;91:1659Lee et al. Circulation 1995;91:1659--16681668

IAM IAM –– EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRiscoECG Classificação - GUSTO I ECG Classificação - GUSTO I

CategoryCategory Site Site ECGECG 11--YearYearMortalityMortality

1.1. ProxProx LADLAD before septalbefore septal ↑↑ ST VST V11--66, I, aVL, I, aVL 25.6%25.6%fascicular or BBBfascicular or BBB

2.2. Mid LADMid LAD before diagonalbefore diagonal ↑↑ ST VST V11--66, I, aVL, I, aVL 12.4%12.4%3.3. Distal LADDistal LAD beyond diagonalbeyond diagonal ↑↑ ST VST V11--44 oror 10.2%10.2%

DiagonalDiagonal in diagonalin diagonal ↑↑ ST I, aVL, VST I, aVL, V55--66

4.4. ModerateModerate--toto-- proximal RCAproximal RCA ↑↑ ST II, III, aVF andST II, III, aVF and 8.4%8.4%large inferiorlarge inferior or LCXor LCX VV11, V, V33R, VR, V44R orR or(post, lat, RV)(post, lat, RV) VV55--66 oror

R > S VR > S V11--22

5.5. Small inferiorSmall inferior distal RCA ordistal RCA or ↑↑ ST II, III, aVF onlyST II, III, aVF only 6.7%6.7%LCX branchLCX branch

IAM Estratificação de RiscoFração de EjeçãoFração de Ejeção

Gottlieb et al. Am J Gottlieb et al. Am J CardiolCardiol 1992;69:9771992;69:977--984984

707030302020 4040 5050 6060

50%50%

40%40%

30%30%

20%20%

00

10%10%

Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)707030302020 4040 5050 6060

50%50%

40%40%

30%30%

20%20%

00

10%10%

Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)

MortalidadeMortalidade (2(2--anos)anos)

IAM IAM –– EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRiscoSub-grupos Hemodinâmicos –Classif. KillipSub-grupos Hemodinâmicos –Classif. Killip

GISSIGISSI--1 (%)1 (%)KillipKillip DefiniDefiniççãoão IncidênciaIncidência ControleControle LLííticotico

mortalmortal mortalmortal

II semsem ICIC 7171 7.37.3 5.95.9IIII S3 S3 ouou 2323 19.919.9 16.116.1

estertoresestertoresIIIIII edema edema pulmpulm 44 39.039.0 33.033.0

((estertestert >1/2 sup)>1/2 sup)IVIV ChoqueChoque CardiogCardiog 22 70.170.1 69.969.9

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SULFUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Centro de Tratamento Intensivo

IAM DiagnósticoSituações Especiais

Oscar Dutra MDoscar.dutra@cardiologia.org.br

Management of Acute MIManagement of Acute MI

♦♦ DiagnosisDiagnosis

♦♦ Risk StratificationRisk Stratification

♦♦ Acute TherapyAcute TherapyReperfusionReperfusionAdjunctiveAdjunctive

♦♦ ComplicationsComplications

♦♦ PrePre--Discharge ManagementDischarge Management

Extension / IschemiaExtension / Ischemia

Complications of Acute MIComplications of Acute MI

Acute MIAcute MI

ArrhythmiaArrhythmia

Heart FailureHeart Failure

Expansion / AneurysmExpansion / Aneurysm RV InfarctRV Infarct

PericarditisPericarditis

MechanicalMechanical Mural ThrombusMural Thrombus

CK-MBmass RELATIVE INDEX (%RI)CKCK--MBMBmassmass RELATIVE INDEXRELATIVE INDEX (%RI)(%RI)

% RI = (CK% RI = (CK--MBMBmassmass / Tot CK activity) x 100/ Tot CK activity) x 100

•• Increased RI suggests myocardial originIncreased RI suggests myocardial origin•• Not absolute Not absolute –– lack of CKlack of CK--MBMBmassmass assay assay standardisationstandardisation and and

tissue variabilitytissue variability•• RI > 3 RI > 3 –– 6 % with Tot CK activity elevated (preferably > 2x URR 6 % with Tot CK activity elevated (preferably > 2x URR

limit) suggests myocardial necrosislimit) suggests myocardial necrosis