Fundamentos Em Ortopedia e Traumatologia

Fundamentos em Ortopedia e Traumatologia

Uma abordagem prática

Fundamentos em Ortopedia e Traumatologia

Uma abordagem práticaQuinta Edição

David J. Dandy MD MA MChir FRCS

Emeritus Consultant Orthopaedic Surgeon, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK

Dennis J. Edwards MBChB, FRCS(Orth)

Consultant Orthopaedic Surgeon, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK (III)

© 2011 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Churchill Livingstone – um selo editorial Elsevier Limited.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-3972-0

Copyright © Longman Group UK Limited 1989, 1993 assigned to Pearson Professional Ltd 1995© Pearson Professional 1998© Harcourt Publishers Limited 1999© Elsevier Science Limited 2003© 2009, Elsevier Limited. All rights reserved.

2009 Essential Orthopaedics and Trauma. Published by Elsevier Limited.

This edition of Essential Orthopaedics and Trauma 5th edition by David J. Dandy and Dennis J. Edwards is published by arrangement with Elsevier LimitedISBN: 978-0-443-06718-1

Capa Interface/Sergio Liuzzi

Editoração EletrônicaArte e Ideia Identidade Visual

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected] Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser segui-dos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no trata-mento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsa-bilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

D176f Dandy, David J. Fundamentos em ortopedia e traumatologia : uma abordagem prática / David J. Dandy, Dennis J. Edwards; [tradução Eliseanne Nopper... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. il. Tradução de: Essential orthopaedics and trauma, 5th ed. Inclui índice ISBN 978-85-352-3972-0 1. Ortopedia. 2. Traumatologia. I. Dandy, David J. II. Título. 10-4367. CDD: 613.7 CDU: 613.7 01.09.10 14.09.10 021398

Marcos Britto da Silva

Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

International Member AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)

Revisão Científica

Tradução

Carlos Romualdo Rueff Barroso (Cap. 3)

Professor Adjunto do Departamento de Morfologia do Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense (UFF)

Doutor em Ciências (Biologia Humana e Experimental) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Mestre em Morfologia pela UERJ

Edianez Chimello (Caps. 16 a 19, 21 e Índice)

Tradutora, SP

Eliseanne Nopper (Caps. 2, 20, 22 a 26 e Glossário)

Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, SP

Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP

v

Flavio de Freitas Rangel (Cap. 14)

Residência em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Santa Tereza (Petrópolis)

Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT

Ortopedista do Hospital Municipal Moacyr do Carmo

Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 1, 4, 5 e 13)

Mestre em Medicina pela UERJ

Médico Especialista em Neurologia e Neurocirurgia

Rodrigo Mota Pacheco Fernandez (Caps. 6 e 15)

Professor de Anatomia Humana da UFF

Médico do Hospital do Fundão – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Oficial Médico do Hospital Central da Polícia Militar

Soraya Imon de Oliveira (Caps. 7 a 12)

Biomédica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP)

Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina da UNESP

Doutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP)

vi

Glossário

vii

Prefácio

Esta edição manteve a mesma apresentação básica das edições anteriores. Esperamos que a simplici dade de leitura e a utilidade deste texto permaneçam iguais tan-to para os estudantes não formados quanto para os já graduados. Embora a cirurgia ortopédica seja uma es-pecialidade dinâmica, em constante evolução, o conhe-cimento básico essencial continua o mesmo.

Hoje, dedica-se maior ênfase à abordagem bioló gica, ao reparo condral e à terapia genética, assim como à

atualização dos métodos mais recentes de tratamento de traumatismos. Mais especialmente, as placas blo-queadas (locking plates) revolucionaram nosso método de fixação de fraturas justarticulares e osteoporóticas.

D.E.D.J.D.

Cambridge, 2009

Glossário

ix

Continuo em débito com David Dandy, por seu apoio e incentivo e por permitir que eu pudesse contribuir com este livro. Ele é um professor excelente e um co-lega melhor ainda! Obrigado.

D.E.

Agradecimentos

Glossário

xi

Quando começamos a preparar este texto, tínhamos três objetivos. O primeiro era redigir a partir do zero, sem referência a nenhum outro texto, na esperança de evitar a perpetuação de erros antigos. Ao fazermos isso, é quase certo que tenhamos introduzido alguns novos enganos por nossa conta, que escaparam a nós e aos revisores. Se algum leitor realmente estranhar algum ponto, gostaríamos de receber uma comunicação.

Nosso segundo objetivo era produzir um texto que fosse relevante à ortopedia moderna. Muitos livros di-dáticos discorrem longamente sobre as Grandes Doenças Antigas do passado, mesmo que sejam rara-mente vistas hoje. Tentamos evitar essa tentação, na crença de que esses livros devem mudar tanto quanto o espectro da doença também muda, mesmo que eles sejam, sem dúvida nenhuma, criticados porque condi-ções importantes não receberam seu espaço habitual. Nós não vamos contribuir para a crítica, listando as condições clínicas às quais nos referimos.

Em terceiro lugar, visamos dedicar espaço propor-cional à frequência da ocorrência dessas condições, em vez de ao seu grau de fascinação. Existe, por exemplo,

Prefácio à primeira edição

muito mais conteúdo sobre a fratura de Colles do que sobre as mucopolissacaridoses, e os fatos sobre condi-ções raras estão reduzidos ao mínimo essencial. Espe-ramos que todos os examinadores aprovem esta abor-dagem, embora ainda exista a tendência de acreditar que o candidato que saiba tudo sobre raridades extre-mas deva saber ainda mais sobre as condições muito comuns.

Algumas seções do texto podem parecer tão básicas a ponto de serem paternalistas, mas não nos desculpa-mos por isso. Não existe um fato tão básico que possa ficar omisso. Por fim, tentamos elaborar um texto de leitura fácil. A cirurgia ortopédica não é nem desinte-ressante nem aborrecida, e os textos didáticos sobre esse assunto deveriam ser igualmente agradáveis. Esperamos que este livro seja útil aos estudantes não graduados, estabeleça uma base satisfatória para a residência em ortopedia e represente um manual útil para os médicos de família, os fisioterapeutas e en fermeiros (as) que trabalham com pacientes ortopé dicos.

D.J.D.Cambridge, 1989

Glossário

xiii

Prefácio ........................................................vii

Agradecimentos .......................................... ix

Prefácio à primeira edição ......................... xi

Parte 1 Conhecimento básico

1. Introdução ............................................................3

2. Histórico e exame clínico ....................................9

3. Anatomia ortopédica .........................................33

4. Ciência básica em ortopedia .............................45

5. Investigações ......................................................55

6. Métodos de tratamento .....................................69

Parte 2 Trauma

7. Princípios de manejo de trauma .......................93

8. Cuidados imediatos e acidentes maiores .......115

9. Métodos de manejo do trauma ..................... 123

10. Lesões na face, cabeça e coluna vertebral ...... 145

11. Lesões no tronco ............................................. 167

12. Lesões no membro superior .......................... 187

13. Lesões na mão ................................................. 225

14. Lesões no membro inferior ............................ 243

15. Lesões no esporte ........................................... 287

Parte 3 Ortopedia

16. Osteoartrite ..................................................... 297

17. Artrite reumatoide e outras artropatias ..........305

18. Infecções dos ossos e das articulações ............315

19. Doença metabólica, displasias, osteocondrite e distúrbios neurológicos ........321

20. Distúrbios granulomatosos e tumores .......... 339

21. Deformidades em crianças ..............................351

22. Distúrbios do ombro e do cotovelo .............. 369

23. Distúrbios do punho e da mão ..................... 379

24. Distúrbios do quadril e do joelho ................. 397

25. Distúrbios do tornozelo e do pé .................... 433

26. Distúrbios da coluna ...................................... 449

Glossário .................................................................471

Índice ...................................................................... 477

Sumário

123

Capítulo 9

Fraturas

Os princípios de manejo de fraturas são:

1. Redução da fratura.

2. Imobilização dos fragmentos de fratura que sejam longos o suficiente para permitir a união.

3. Reabilitação dos tecidos moles e articulações.

Os métodos de redução são:

1. Tração.

2. Talas/braçadeiras externas.

3. Fixação externa.

4. Fixação interna.

Algumas fraturas, ao serem observadas, não estão des‑locadas e, por isso, não necessitam de redução. Ou‑tras, contudo, precisam ser reduzidas para manter os ossos corretamente posicionados.

Tração Puxar um membro quebrado movimenta os ossos em linha, exatamente como ocorre com as contas de um colar que é puxado pelas extremidades. A contração muscular encurtará qualquer membro, a menos que suas extremidades se mantenham separadas por um

osso. Assim, a tração deve ser forte o suficiente para contrapor a potência muscular, mas não tão forte a ponto de manter as extremidades distanciadas (Fig. 9.1).

A tração pode ser aplicada ao membro de várias for‑mas.

Tração Esquelética

A tração aplicada aos pinos é transmitida através dos ossos. Embora os pinos metálicos que atravessam um membro possam parecer cruéis, são mais confortáveis que a tração da pele e permitem que cargas bem maio‑res sejam acuradamente aplicadas ao próprio osso. Os sítios mais comuns de inserção dos pinos esqueléticos são a extremidade superior da tíbia, o calcâneo, a re‑gião distal do fêmur ou o olécrano, contudo a tração também pode ser aplicada ao crânio, à pelve e a mui‑tos outros locais.

Há dois tipos de pino comumente utilizados (Fig. 9.2). Um pino Steinmann possui uma ponta de trocarte e laterais macias. Embora seja fácil inseri‑lo, este pino pode escorregar lateralmente depois de ter sido posi‑cionado por uma ou mais semanas, tornando‑se des‑confortável e anti‑higiênico. Os pinos de linha, como o pino Denham, possuem linhas que prendem o osso e impedem o deslizamento lateral. Embora a inserção

Métodos de manejo do trauma

Ao final deste capítulo, você deverá ser capaz de:

• Compreender e discutir os vários métodos para manejar o trauma esquelético.

• Compreender os fundamentos desses diferentes métodos de manejo e as razões que explicam suas diferenças.

• Estar atento às complicações de diversas lesões comuns e aos seus tratamentos.

Parte | 2 | Trauma

124

Fig. 9.2 Tipos de pino para tração: (a) pino Stein‑mann; (b) pino Denham com roscas no eixo.

desses pinos seja um pouco mais difícil, trata‑se da melhor opção em longo prazo.

A tração lateral é facilmente estabelecida e mantida, desde que se atente para os seguintes aspectos:

1. Os furos para instalação dos pinos devem atravessar o osso e devem ser feitos com o auxílio de uma furadeira manual ou alça T.

2. Se o pino for inserido mediante anestesia local, a pele e o periósteo devem ser cuidadosamente infiltrados nos pontos de entrada e saída.

3. Jamais tente martelar o pino para fazê‑lo atravessar o osso – além de não funcionar, este procedimento quebra o osso.

4. Mantenha o ponto de entrada limpo para evitar a contaminação do trajeto percorrido pelo pino, contudo não aplique ataduras ao redor do local e evite envolver o pino com curativos: isto causará a necrose da pele.

5. Verifique se o pino está rosqueado ou frouxo antes de removê‑lo. Para remover pinos frouxos, basta puxá‑los diretamente, porém os pinos rosqueados devem ser desparafusados.

6. Se a área em que o pino foi instalado estiver dolorosa e o osso estiver sensível à percussão, suspeite da existência de uma infecção no sítio de tração do pino.

Tração da pele

A tração da pele é aplicada por meio de cintas presas diretamente à pele e apresenta muitos problemas de ordem prática. Sob a cinta, a pele sua e comumente apresenta erupções. O peso é aplicado indiretamente ao osso, através dos tecidos moles, e estes podem romper‑se quando sujeitos a cargas excessivas. O limi‑te máximo de peso aplicável é de 5 kg (12 lb). Esses fatores fazem com que a tração da pele seja um proce‑dimento realmente conveniente apenas para crianças e também uma medida temporária para adultos até a instituição de um tratamento definitivo.

A mecânica da tração

A mecânica da tração é simples. Para cada força existe uma força oposta da mesma intensidade – a tração não é exceção a essa lei. A força “oposta” à tração pode ser aplicada de três modos, conforme descrito a seguir.

Tração fixa com tala. Na forma mais simples de tra‑ção fixa, o membro é imobilizado sobre uma tala, como a tala de Thomas, originalmente inventada por Hugh Owen Thomas (pág. 125) para aplicação de tra‑ção fixa aos membros inferiores e ainda amplamente utilizada (Fig. 9.3). A extremidade inferior da tala apresenta formato em “V” para prender o cabo de tra‑ção aplicado ao membro do paciente, seja por tração

Fig. 9.1 Tração. A tração deve ser suficiente para puxar os ossos em sua extensão e vencer a contração muscular.

a

b

Capítulo | 9 | Métodos de manejo do trauma

125

da pele ou, como medida de primeiros socorros, pela fixação da bota do paciente à tala. Em seguida, o membro é alongado com um molinete espanhol (atual mente fabricado com dois depressores de língua em madeira) e o medidor de pressão é preso por um anel de couro acolchoado, localizado na extremidade superior da tala, abaixo da tuberosidade isquial. A tala de Thomas é ideal para transportar o paciente, uma vez que é discreta e não necessita de polias ou pesos.

Tração fixa utilizando a gravidade. O princípio funda‑mental deste tipo de tração consiste em levantar o membro lesionado do paciente, amarrando‑o com uma corda, e deixá‑lo pendurado até que o osso volte a se unir. Para uma criança com menos de três anos de idade cujo fêmur esteja fraturado, a tração em forca constitui um bom exemplo deste tipo de tração. Crianças toleram a posição surpreendentemente bem ao longo das 2–3 semanas que são necessárias à união dos ossos nessa idade (Fig. 9.4).

A gravidade também pode ser aplicada ao membro se a perna do paciente for fixada ao pé do leito e este for levantado, de modo que o paciente deslize para baixo, indo de encontro ao travesseiro (Fig. 9.5).

Um princípio semelhante é adotado quando se usa um gesso suspenso para fraturas de úmero, em que o

Fig. 9.3 Tração fixa com a tala de Thomas empregando um mo‑linete espanhol.

Fig. 9.4 Tração em forca. O peso da criança deve ser suficiente para manter o membro em sua extensão. Uma das mãos pode ser posicionada entre as nádegas e o lençol.

a

b

Fig. 9.5 (a) Tração fixa – o peso do paciente proporciona a tração; (b) tração deslizante – o peso do paciente ainda aplica tração, po‑rém é contrabalanceado por uma carga presa à corda de uma polia.

Parte | 2 | Trauma

126

Fig. 9.7 Tração Hamilton‑Russell. A taxa de veloci‑dade na tração longitudinal é igual a 2 e vale 1 na tração vertical. A força resultante é 2,24 vezes o valor da massa do peso aplicado na horizontal a um ângulo de 27°.

gesso é aplicado ao antebraço e suspenso por um co‑lar e um manguito, de modo que o peso do braço so‑mado ao peso do gesso puxa o úmero, mantendo‑o alinhado (Fig. 9.6). O braço deve permanecer pendu‑rado; a sustentação do cotovelo com uma faixa evita que a tração atinja o sítio de fratura.

Tração deslizante. Suspender o paciente e prender seus pés na extremidade oposta à cabeceira do leito promoverá a restrição da mobilidade do paciente e di‑ficultará o trabalho dos enfermeiros. Embora este pro‑blema possa ser resolvido com a utilização de pesos e polias, trata‑se de sistema complicado que necessita de ajustes regulares.

Em seu aspecto mais simples, a tração por desliza‑mento difere um pouco da tração fixa, exceto por o paciente poder se mover livremente no leito; é possí‑vel, no entanto, fazer arranjos mais complexos. A tra‑ção Hamilton–Russel utiliza um único cordão para

aplicar uma força horizontal cuja intensidade é o do‑bro da força vertical, uma vez que o cordão, ao se mo‑ver na horizontal, corre através de um sistema de três polias que confere uma taxa de velocidade igual a 2. Isso significa que uma carga de 1 kg exercerá uma tra‑ção para cima equivalente a 1 kg, mas também haverá uma tração longitudinal equivalente a 2 kg (Fig. 9.7).

Tração balanceada. É desconfortável deixar o pacien‑te com um membro quebrado repousando sobre o leito, de modo que os fragmentos atritem uns contra os outros sempre que o paciente mudar de posição (Fig. 9.8). É possível proporcionar maior conforto co‑locando o membro do paciente em uma tala e, em se‑guida, suspendendo‑a. Desse modo, o membro se tor‑na um campo livre da ação da gravidade.

Nos arranjos mais complicados, isso é feito deitando a perna sobre uma tala de Thomas com pesos e polias presos em cada quina. Se os pesos forem corretamente ajustados, o paciente poderá ser erguido praticamente com a ponta de um dedo, facilitando o trabalho do en‑fermeiro e evitando o aparecimento de úlceras de pres‑são. Nenhum desses pesos atua na fratura e eles devem ser controlados através de uma força longitudinal.

Os sistemas complexos de tração balanceada pro‑porcionam muitas vantagens, contudo são difíceis de manter, sendo frequentemente melhor utilizar apenas um sistema simples.

Tipos de tração

• Pele ou esquelética.

• Fixa ou deslizante.

• Tração fixa – pode usar tala ou gravidade.

• Tração deslizante – pode ser balanceada ou não balanceada.

Fig. 9.6 Gesso pendente. O peso do gesso e o do braço alinham a fratura do úmero.

2X X

X X


127

Fig. 9.8 Tração deslizante balanceada. Um peso aplica tração longitudinal e os demais são aplicados às extremidades su‑perior e inferior do membro, de modo a fazê‑lo “flutuar” em um campo sem gra‑vidade.

Talas/faixas/braçadeiras externas

Qualquer dispositivo que mantenha uma fratura estável é considerado uma tala, enquanto aqueles que são rigidamente instalados ao redor do membro são de‑nominados imobilizadores (moldes). Um gesso man‑tém o membro reto e imóvel, porém não pode mantê‑lo em sua extensão. Portanto, os imobilizadores não são adequados para fraturas com encurtamento do mem‑bro.

Para manter o alinhamento de um osso, não basta aplicar gesso ao redor da perna e deixá‑lo endurecer. É preciso aplicar pressão à medida que o gesso solidifi‑ca, de modo que os ossos sejam corretamente manti‑dos por uma pressão de três pontos (Fig. 9.9).

Na maioria das fraturas, é necessário imobilizar am‑bas as articulações, acima e abaixo da fratura.

Uso

As talas não proporcionam uma fixação rígida. Se fo‑rem aplicadas imediatamente após a formação da fra‑tura, tornam‑se frouxas à medida que o inchaço do trauma regride e os músculos enfraquecem. A posição da fratura deve ser checada regularmente e, do mesmo modo, deve‑se rever o posicionamento.

Caso a fratura apresente deslizamento, existem vá‑rias opções:

1. A posição pode ser aceita (Fig. 9.10).

2. A fratura pode ser manipulada novamente.

3. Talvez seja necessário abandonar o tratamento con‑servador.

Fig. 9.9 Pressão de três pontos. A linha de fratura é fechada pela aplicação de pressão em três pontos.

Materiais

Todas as ataduras imobilizadoras são constituídas por um elemento sólido que recobre um material fibroso.

Parte | 2 | Trauma

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A parte sólida confere rigidez, enquanto a parte flexí‑vel evita rachaduras. Por razões semelhantes, o cimen‑to armado conta com hastes de aço.

O material constituinte original dos imobilizadores foi desenvolvido pelos antigos egípcios que, confor‑me se sabe, tratavam fraturas deitando o membro le‑sionado em caixas contendo lama do Nilo e palha. Esse material endurecia e, quando a fratura se conso‑lidava, era partido e removido. Um cirurgião árabe, no ano 970 d.C., foi o primeiro a descrever o uso do ges‑so no tratamento de fraturas. Entretanto, o gesso pas‑sou a ser amplamente utilizado na Europa somente no início do século XX.

Gesso

Atualmente, o gesso (ou gesso de Paris) é considerado o melhor material constituinte de imobilizadores. Trata‑se de um gesso de alta qualidade originalmente proveniente de Montmartre. As ataduras de gesso de

Paris são compostas por um tecido de ondulações abertas recoberto com pó de sulfato de cálcio. Musse‑lina ou crinolina eram originalmente empregadas como tecido. Quando imerso em água, o gesso endu‑rece devido à hidratação dos cristais de sulfato de cál‑cio. Como a reação química envolvida nesse processo é exotérmica, o gesso esquenta:

(CaSO4)2 H2O 3H2O → 2(CaSO4 ? 2H2O) calor

O gesso de Paris é leve e comparativamente macio. É poroso, permitindo que o membro “respire”, fácil de remover e tem resistido ao teste do tempo. As maiores desvantagens que apresenta são a desintegração cau‑sada pela umidade e a necessidade de um período de espera de 24–48 horas para endurecer o suficiente e poder sustentar o peso do corpo do paciente.

Os materiais modernos, incluindo resinas e fibra de vidro, são frequentemente utilizados na atualidade. São leves e facilmente aplicáveis. Infelizmente, sua modelagem não é tão simples quanto a do gesso de

a b c

Fig. 9.10 Perda de posicionamento da fratura: (a), (b) uma fratura em espiral da tíbia com deslocamento mínimo no dia de sua for‑mação; (c) a posição da fratura após 10 dias. Os fragmentos se moveram, porém a posição ainda é aceitável.


129

Fig. 9.13 Aplicação do gesso. A ban‑dagem de gesso é desenrolada delica‑da e cuidadosamente ao redor do membro.

Paris e a remoção pode ser mais difícil. Mesmo assim, contam com a preferência dos pacientes.

A correta aplicação de um gesso requer bastante práti‑ca, contudo é importante considerar os seguintes as‑pectos (Fig. 9.11):

1. Acolchoamento. Aplique um forro leve e macio de lã ou algodão sobre as áreas ósseas, a fim de evitar a formação de úlceras de pressão, preferivelmente sobre uma fina camada de tecido de linho, de modo que o forro não fique enrolado no interior do imobilizador, produzindo saliências desconfor‑táveis.

2. Temperatura da água. Quanto mais aquecida estiver a água, mais rapidamente o gesso se firmará. A água fria proporciona mais tempo para aplicar o gesso e, por isso, é recomendada para iniciantes.

3. Imersão. Ao mergulhar as bandagens da calha ges‑sada, segure‑as delicadamente, de modo a permitir que a água penetre até o centro. Mantenha‑as imer‑

sas na água até não haver mais formação de bolhas (Fig. 9.12). Não torça as bandagens como se faz com um pano de prato.

4. Aplicação. Disponha a bandagem cuidadosamente sobre o membro e não a puxe para evitar que fique apertada (Fig. 9.13).

5. O truque de “100–90”. Se uma articulação precisar ser flexionada em 90°, flexione‑a mais 10°, aplique o gesso e, então, posicione o membro corretamen‑te (Fig. 9.14). Este procedimento evita a formação de vincos duros no gesso que poderiam causar úl‑ceras de pressão nas dobras formadas durante as flexões.

6. Fendas no gesso. Se o gesso for aplicado logo em se‑guida à produção da lesão ou no momento da ci‑rurgia, faça fendas no gesso e no forro até a pele, de modo a permitir a ampliação ou a remoção rápida da estrutura caso o membro apresente in‑chaço.

Fig. 9.12 Imersão da bandagem. O gesso é imerso livremente em água, sem ser agarrado com as mãos. A extremidade da ban‑dagem se separa do restante do rolo.

Fig. 9.11 Aplicação de gesso acolchoado. Primeiramente, o for‑ro de tecido é colocado sobre o braço e a lã de gesso é desenro‑lada delicadamente sobre o forro.

Parte | 2 | Trauma

130

Uma vez que o gesso tenha sido aplicado e esteja firme, cheque os seguintes pontos:

1. As bordas. As bordas devem ser checadas para que não fiquem pontiagudas e não pressionem a pele. Caso isso ocorra, curve as bordas e não as corte; do contrário, pode haver perda de gesso e o problema poderá piorar (Fig. 9.15).

2. Circulação. Verifique se a circulação periférica está boa, cheque se os dedos das mãos e dos pés poderão ser completamente estendidos e se apresentam sensibilidade, cor e circulação normais. Caso existam anormalidades, o gesso talvez tenha que ser partido ou removido.

3. Recomendações. Informe ao paciente que é preciso procurar socorro imediatamente quando o membro estiver doloroso, entorpecido, frio ou pálido.

A remoção do gesso também exige cuidados:

1. Serras. Se uma serra oscilatória for utilizada para cortar o gesso, deve‑se apenas pressioná‑la “para cima e para baixo”, sem arrastá‑la ao longo do ges‑so (Fig. 9.16). A lâmina da serra pode produzir um arranhão desagradável na pele ao ser arrastada em sua superfície e, se estiver cega, poderá queimá‑la. Antes de usar a serra, teste a lâmina na pele de seu próprio antebraço. Isso tranquilizará o paciente e o lembrará de que este instrumento é potencial‑mente perigoso.

2. Tesouras. Se forem utilizadas tesouras para gesso, particularmente com o paciente inconsciente, cer‑tifique‑se de que elas cortem apenas o gesso e não provoquem ferimentos na pele (Fig. 9.17). É an‑gustiantemente fácil violar a pele, principalmente em pacientes mais velhos.

100º 90º

Fig. 9.14 O truque de “100–90”. O gesso é aplicado a 100° e, em seguida, endireitado a 90° para evitar formação de pressão na articulação.

Fig. 9.15 Gessos apertados. A borda não deve ser aparada – este procedimento cria saliências pontiagudas na borda irregular. Devem ser utilizados curvadores de gesso para suavizar a imobi‑lização.

a

b c

Fig. 9.17 Remoção do gesso com tesouras: (a) a ponta da tesou‑ra está escavando a pele do paciente; (b) a parte de trás da tesoura está escavando a pele do paciente; (c) a lâmina da tesoura está paralelamente posicionada em relação à superfície da pele e o gesso pode ser removido com segurança.

Fig. 9.16 Remoção do gesso com uma serra elétrica. A lâmina redonda oscila e corta o gesso ao se mover para cima e para bai‑xo em ângulo reto em relação à superfície do gesso.


131

3. Recomendações. Alerte o paciente de que o membro ficará rígido e que será necessário muito trabalho para restaurar sua função normal. Se esta informa‑ção não for transmitida, o paciente ficará desapon‑tado e poderá perder a confiança.

Faixas

As faixas são utilizadas para apoiar um braço ou um ombro lesionados. Existem quatro tipos principais (Fig. 9.18):

• Faixa larga para o braço. Confeccionada com uma bandagem triangular, esta faixa suporta o antebraço e o cotovelo, e sustenta o peso da porção superior do braço.

• Colar e manguito. Um colar e um manguito não suportam o cotovelo, mas permitem que a porção superior do braço fique pendurada livremente. Este tipo de faixa é utilizado para fraturas de úmero e outras lesões em que o alinhamento do membro será mantido por seu peso.

• Faixa de elevação. Uma faixa de elevação mantém a mão bem suspensa e é útil para casos de lesão nas mãos, contudo a posição se torna desconfortável quando há inchaço de tecido mole na região do cotovelo. Pode acarretar danos ao nervo ulnar.

• Bandagem corporal (sling and swathe). Uma bandagem corporal deve ser utilizada sob as roupas. Este arranjo evita qualquer movimentação do braço e é útil para o ombro no pós‑operatório.

Braçadeiras imobilizadoras

As braçadeiras imobilizadoras são instaladas bem próximas ao membro e ajustadas com dobradiças para permitir a movimentação articular, que é impor‑tante para a nutrição da cartilagem (Fig. 9.19). Com a braçadeira imobilizadora, os pacientes se tornam ca‑pazes de suportar todo o peso apoiado sobre os mem‑bros fraturados bem mais precocemente do que com o uso das talas convencionais; contudo, a instalação das braçadeiras é mais difícil e requer atenção especial quanto aos detalhes. No fêmur, por exemplo, o imo‑bilizador deve ajustar‑se confortavelmente ao redor da porção superior da coxa, de modo que a lâmina fascial do músculo possa atuar como câmara hidráuli‑ca e manter o comprimento, ao mesmo tempo em que as dobradiças devem ser corretamente instaladas para que sejam funcionais.

Fixação externaAs fraturas que não podem ser mantidas reduzidas à tração ou em um imobilizador precisam ser fixadas,

interna ou externamente. A fixação interna não deve ser utilizada se o ferimento estiver gravemente conta‑minado ou se houver perda de pele, devido ao risco

a b

c d

Fig. 9.18 Quatro tipos de tipoia: (a) uma bandagem triangular simples; (b) colar e manguito; (c) faixa de elevação; (d) bandagem corporal (sling and swathe).

Fig. 9.19 Uma braçadeira imobilizadora que permite a movi‑mentação do joelho.

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de contaminação. Nesses casos, deve‑se utilizar a fixa‑ção externa.

Um fixador externo nada mais é que uma armação ou um cavalete presos a pinos instalados nos fragmen‑tos de osso (Fig. 9.20a). Em sua forma mais simples, a fixação externa consiste em uma barra presa a alguns pinos com o mesmo cimento acrílico utilizado na fixa‑ção de próteses articulares, entretanto atualmente es‑tão sendo empregados muitos sistemas que incorpo‑ram engenhosas articulações universais. Uma técnica mais antiga de fixação externa consistia em incorporar pinos ao gesso do paciente, contudo nesse sistema o

imobilizador não prende os pinos com firmeza sufi‑ciente para manter os fragmentos na devida posição.

A fixação externa não é utilizada apenas para fratu‑ras de ossos longos, mas também em casos de fraturas maxilofaciais e cirurgias espinais, em que a coluna vertebral é sustentada por tração halopélvica através de barras que conectam o crânio à pelve.

A fixação externa proporciona duas grandes vantagens:

1. Pode ser utilizada por pacientes que apresentam perda de pele ou infecção.

2. A posição dos fragmentos pode ser facilmente ajustada.

Alguns tipos de fixador externo proporcionam uma fixação tão rígida que atuam como escudo, protegen‑do a fratura do estresse e, na verdade, retardando a união. Outros modelos, que tentam evitar esse pro‑blema, permitem uma pequena movimentação deno‑minada dinamização.

Mais recentemente, os “fixadores em anel” têm‑se tornado cada vez mais populares (Fig. 9.20b). Tais fi‑xadores utilizam pinos maleáveis e estreitos trespassa‑dos que se fixam a um anel circular. Esses anéis po‑dem ser posicionados adjacentes a uma articulação ou sobre a diáfise de um osso. Embora o projeto dos sis‑temas seja complexo, é possível obter uma redução acurada das fraturas. Estes sistemas são particular‑mente úteis no tratamento de deformidades angulares e em casos de não união ou má união.

Fixação internaOs fragmentos ósseos podem ser remontados e man‑tidos perfeitamente posicionados com o auxílio de parafusos, placas, arame e hastes (Fig. 9.21). Embora uma redução anatômica perfeita seja importante, isso não significa que todas as fraturas devam ser fixadas internamente. É melhor que o resultado final seja um membro manobrável do que uma radiografia perfeita.

As principais indicações para a fixação interna são:

1. Fraturas que não podem ser controladas de nenhum outro modo.

2. Pacientes com fraturas em mais de um osso. 3. Fraturas em que o suprimento sanguíneo do

membro foi comprometido e os vasos devem ser protegidos.

4. Fraturas intra‑articulares deslocadas.

a

b

Fig. 9.20 (a) Fixação externa da tíbia; (b) fixador externo em po‑sição.


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As desvantagens de uma fixação interna são:

1. O risco de infecção durante a operação.

2. O trauma adicional da operação. É necessário fazer uma ampla exposição para colocação dos pinos e placas, o que deve desvitalizar alguns ossos e o tecido mole. Não se obtém nenhum benefício com a substituição de uma fratura sadia e praticamente em perfeita posição por um osso que, embora anatomicamente perfeito, está morto.

Atualmente, é comum utilizar os dispositivos de fixa‑ção interna descritos a seguir.

Parafusos

Parafusos para osso são diferentes de parafusos para madeira ou metal. A madeira é um material fibroso e seu parafuso é projetado para cortar suas fibras à me‑dida que é inserido em um orifício já pronto. Como a

madeira é fibrosa e um tanto quanto maleável, a haste delgada do parafuso não racha a madeira a menos que o orifício de inserção original seja muito peque‑no. Um parafuso para metais, por outro lado, não é capaz de penetrar uma superfície metálica e requer que se faça previamente uma rosca no local de sua in‑serção. O osso, que difere da madeira e do metal, dis‑põe de vários tipos de parafuso.

Dois tipos de parafusos para osso são comumente utilizados, porém há outros disponíveis para aplica‑ções especiais (Fig. 9.22):

1. Parafusos corticais: primeiramente, um orifício é furado segundo o ângulo desejado e, em seguida, rosqueado para inserção do parafuso. Parafusos autorrosqueáveis também são disponibilizados, porém não produzem um rosqueamento tão pre‑ciso.

2. Parafusos esponjosos: possuem uma rosca ampla, quase como a de um saca‑rolha,e seguram ossos esponjosos firmemente.

Os parafusos são empregados para prender placas de encontro a ossos, ou um fragmento de osso contra outro. Quando utilizado para manter fragmentos de ossos unidos, o parafuso deve prender apenas o frag‑mento que estiver mais próximo de sua ponta. Se a rosca compreender ambos os fragmentos, o parafuso os manterá separados em vez de comprimi‑los juntos. A fim de evitar esse problema e obter a compressão desejada, qualquer fragmento que estiver mais próxi‑mo da cabeça do parafuso pode receber perfurações a mais, de modo a evitar que o parafuso prenda o osso, ou pode‑se utilizar um parafuso de compressão (Fig. 6.16).

Fig. 9.21 Fixação interna de um deslocamento de fratura no tor‑nozelo com auxílio de placa e parafusos.

Fig. 9.22 Cinco tipos de pino: (a) parafuso cortical; (b) parafuso esponjoso; (c) parafuso para escafoide de Herbert – note os dife‑rentes afastamentos das roscas em cada extremidade; (d) parafu‑so maleolar com ponta fina; (e) parafuso autorrosqueante – ob‑serve as ranhuras na ponta.

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Placas

As placas são utilizadas não somente para manter os ossos corretamente posicionados, mas também para unir duas extremidades ósseas comprimindo‑as. Essas placas de compressão devem ser instaladas sempre no lado da fratura que apresenta tensão. É neste local que a deformação submete o tecido mole à tensão. A com‑pressão pode ser aplicada através de três modos:

1. Primeiramente, a placa é fixada a um dos fragmen‑tos. As duas extremidades do osso são unidas com auxílio de um pequeno grampo, o outro fragmen‑to é fixado à placa e o grampo é removido.

2. Os dois parafusos mais distantes da fratura podem ser instalados, sendo deixado um discreto espaça‑mento entre a placa e o osso. À medida que os pa‑rafusos restantes são inseridos, esse espaçamento é obliterado e o efeito elevador de estresse é gradual‑mente reduzido.

3. Podem ser utilizadas placas de compressão dinâ‑mica (DCP). Essas placas são projetadas para que o ombro do parafuso seja pressionado contra a bor‑da do orifício da placa e comprima o sítio da fra‑tura (Fig. 9.23).

Placas bloqueadas são utilizadas para manter fragmen‑tos ósseos intimamente unidos. Esta pode não ser uma forma de fixação rígida e, de fato, permite uma pequena movimentação das extremidades do osso. Essas fratu‑ras, então, são curadas com a formação de um grande calo. A vantagem desse tipo de placa consiste no fato de que o mecanismo de parafusos permite uma fixação firme da placa/parafusos ao osso; isso pode ser parti‑cularmente útil no caso de fraturas osteoporóticas em indivíduos idosos ou em ossos esponjosos. As placas mais modernas são especificamente projetadas para diferentes sítios anatômicos (p. ex., região proximal e distal da tíbia). Os múltiplos fragmentos de osso podem ser individualmente seguros pelas placas. Estas também podem ser inseridas através de incisões menores.

As desvantagens oferecidas pelo uso de placas são as seguintes:

1. Necessidade de exposição ampla e frequente para ter acesso à fratura.

2. A placa pode ser tão grande que se torna difícil fe‑char a pele por cima dela.

3. A placa é tão rígida que provoca um aumento do estresse em cada uma das extremidades, onde é possível haver fraturas. Esta desvantagem pode ser reduzida, mas não é eliminada, pelo posiciona‑mento da extremidade do parafuso através de ape‑

nas um córtex, de modo a reduzir gradualmente o efeito de aumento do estresse.

4. A rigidez da placa conduz ao desuso por osteopo‑rose do osso subjacente.

5. Devido às observações 3 e 4, as placas devem ser removidas do fêmur e da tíbia, ainda que isso signi‑fique realizar outra cirurgia e que represente risco de fratura através de um dos orifícios de inserção de parafuso imediatamente após a remoção da placa.

Hastes intramedulares

As hastes intramedulares são empregadas para fratu‑ras localizadas na porção mediana do osso na posição justarticular. Esses implantes têm sido planejados para permitir o travamento com parafusos transver‑sais (Fig. 9.24).

As hastes intramedulares apresentam algumas des‑vantagens:

1. Tendo em vista que as cavidades medulares variam quanto à largura, sendo mais estreitas no centro do

a

b

c

d

Fig. 9.23 Placas ósseas. (a)‑(c) Placa de compressão dinâmica (DCP). Os orifícios são moldados de modo que a superfície de baixo da cabeça fique comprimida contra a placa e pressione o sítio da fratura. (d) Uma placa semitubular.


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osso, o eixo talvez tenha que ser cuidadosamente ampliado para a criação de um canal precisamente mecanizado para colocação da haste. Se não for possível criar esse canal, a haste poderá quebrar o osso ao ser inserida.

2. Apesar de manterem o comprimento e o alinha‑mento, as hastes são menos efetivas no controle da rotação, a menos que sejam instalados parafusos de bloqueio ao longo das mesmas.

3. Existe o risco de desvitalizar o osso através de sua exposição e com a ampliação da cavidade medular em cada um dos fragmentos. Por esse motivo, é preferível inserir hastes intramedulares por meio de uma técnica fechada com emprego de um in‑tensificador de imagem.

Hastes intramedulares travadas

É possível inserir uma haste intramedular e nela fixar os fragmentos de osso (Fig. 9.25). Hastes desse tipo são extremamente úteis nos casos de fratura segmen‑tar de ossos longos, especialmente o fêmur, uma vez que mantêm o comprimento e a rotação, além do ali‑nhamento. De algum modo, essas hastes se prestam ao mesmo propósito dos fixadores externos, exceto pelo fato de que ficam encerradas no interior do osso.

b

a

c

d

b

a

c

d

Fig. 9.24 Tipos de fixação interna: (a), (b) hastes intramedulares; (c), (d) placa canhão com parafuso deslizante para fixação do colo femoral;

Fig. 9.25 Haste com bloqueio para fratura segmentar. Os para‑fusos atravessam o osso e a haste acima e abaixo da fratura para segurar o osso em sua extensão.

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A fim de reduzir os danos causados ao suprimento sanguíneo ao longo da borda endosteal, as hastes têm sido projetadas para serem inseridas sem a necessida‑de de ampliação do canal. Essas hastes, frequente‑mente sólidas, são guiadas através do sítio de fratura e mantidas em posição por meio de parafusos de trava‑mento.

Fios de arame

Os fios de arame podem fixar fraturas de três modos (Fig. 9.26):

1. Banda de tensão. O fio de arame é instalado como uma alça no lado externo da fratura, de modo que sofra tensão com a flexão da articulação. Esta técni‑ca é particularmente útil para fraturas da patela e do olécrano.

2. Cerclagem com arames. Método útil para fraturas em espiral com deslocamento mínimo. A técnica re‑quer muito pouca exposição cirúrgica.

3. Fixação direta. O fio de arame, atuando como um espeto, segura os dois fragmentos e os mantém unidos.

O uso dos fios de arame apresenta as seguintes des‑vantagens:

1. A banda de tensão pode deslizar; os fios de arame podem quebrar; o arame é palpável sob a pele e, às vezes, tem que ser removido.

2. A cerclagem não proporciona uma fixação rígida e os fios podem “estrangular” o osso, fazendo com que as pontas dos fragmentos se quebrem, ou até mesmo provocando a quebra do osso transversal‑mente.

3. Não há estabilidade rotacional.

Placa‑lâmina

Algumas fraturas, principalmente a fratura extracapsu‑lar do trocanter femoral, podem ser tratadas com uma haste e uma placa. Atualmente, estas são mais comu‑mente fixadas com um arranjo de parafuso e placa que permite o deslizamento do parafuso em um cilin‑dro conectado à placa.

O conjunto haste‑parafuso prende o fragmento proximal enquanto a placa é firmemente parafusada ao eixo femoral (Fig. 9.27; pág. 134). Atualmente, a lâmina tem sido substituída por um parafuso, pois este é mais fácil e precisamente inserido.

A escolha do tratamento

Nos dias de hoje, escolher o caminho certo do trata‑mento de uma fratura é tarefa fácil. Algumas fraturas

a b

Fig. 9.26 Fixação de fraturas com fio de arame: (a) cerclagem da tíbia; (b) banda de tensão do olécrano.

Fig. 9.27 Uma placa angulada fixa tipo Jewett. Um modelo ob‑soleto que não é forte o bastante para suportar o peso total do paciente. Esta haste se curva porque a fratura não se une.


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são bastante instáveis e sempre precisam de fixação interna, porém existem fraturas que reagem tão bem ao controle conservador que uma cirurgia se torna desnecessária.

A escolha do tratamento deve considerar o estado da pele, a idade do paciente, o grau de deslocamento do osso e as chances de o paciente cooperar com o tra‑tamento.

Fraturas múltiplas requerem atenção especial (Fig. 9.28).

1. Fraturas envolvendo ambos os ossos de um mem‑bro. É difícil aplicar tração a ambos os ossos no mesmo membro, sendo geralmente melhor con‑sertá‑los. Caso não seja possível, deve‑se consertar um osso e tratar o outro de modo conservador.

2. Fraturas do mesmo osso em ambos os membros. Estas são mais facilmente controladas se ao menos uma delas for fixada internamente, de modo que possa permanecer livre de tração.

3. Fraturas segmentares, em que um osso é quebrado em mais de um lugar. É praticamente impossível controlar fraturas desse tipo, a menos que todas sejam fixadas.

Quando essas fraturas são consideradas concomitan‑temente ao estado da pele, em associação às lesões do tecido mole e ao grau de aptidão do paciente, nota‑se que o controle das fraturas não é tão direto e mecâni‑co como muitos podem pensar.

Complicações do tratamento

Complicações da tração

• Hiperdistração.• Perda do posicionamento.• Úlceras de pressão.• Infecção no sítio de tração do pino.

A tração não constitui uma “opção fácil”. Se os pacien‑tes são submetidos à tração e não são acompanhados até que a fratura esteja consolidada, certamente haverá problemas. Instalar uma tração requer muita atenção aos detalhes e, para mantê‑la, é necessário dispensar uma atenção ainda maior. Em hospitais de ortopedia em que há muitos pacientes sob tração, geral mente há uma “enfermeira responsável” que é encarregada de checar diariamente todas as trações aplicadas no hos‑pital e assegurar que não ocorra nenhuma complica‑ção (Fig. 9.29).

Hiperdistração

Puxar uma fratura muito fortemente pode provocar perturbações circulatórias e extensão ou lesões em ner‑vos, além de separar os fragmentos de modo a impos‑sibilitar sua união. A carga aplicada a uma fratura deve ser cuidadosamente ajustada, particularmente nos pri‑meiros 10 dias, para que os ossos sejam mantidos em sua extensão sem, contudo, sofrerem hiperdistração.

Perda do posicionamento

A posição dos ossos deve ser cuidadosamente checada para que não apresentem deslizamentos nem sobre‑

a b c

Fig. 9.28 Fraturas múltiplas: (a) fraturas do mesmo osso em am‑bos os membros; (b) fraturas em ambos os ossos em um dos membros; (c) fratura segmentar com duas fraturas de um mesmo osso.

Fig. 9.29 Complicações da tração. Infecção do sítio de tração do pino, perda da posição, úlceras de pressão.

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posição angular. A fratura deve ser examinada radiolo‑gicamente, com auxílio de aparelhos de raios X locali‑zados na cabeceira do leito do paciente, até que a for‑mação de um calo segure o osso na posição correta.

Úlceras de pressão

A pele é muito vulnerável à formação de úlceras de pressão nas áreas usualmente submetidas a pressões e com talas, onde anéis ao redor da coxa ou cordas exer‑cem pressão sobre o paciente (Fig. 9.30). Este aspecto requer uma observação atenta.

Infecção no sítio de tração do pino

Embora os pinos de tração esquelética e fixação exter‑na costumem ser isentos de problemas, é possível ocorrer infecção no sítio onde o pino atravessa a pele, avançando pelo canal onde o pino está inserido. Quando isso ocorre, a pele fica dolorosa na região ao redor do pino e o osso se torna sensível a uma suave percussão. A infecção deve ser tratada através da lim‑peza cuidadosa da pele e da administração de antibi‑óticos. Este tratamento deve ser mantido até a remo‑ção do pino.

Complicações envolvendo imobilizadores

• Perturbação circulatória.

• Úlceras de pressão.

• Infecção do ferimento não diagnosticada.

• Rigidez articular.

Perturbação circulatória

Imobilizações gessadas são contêineres rígidos e, no seu interior, os membros são impossibilitados de se expandir (Fig. 9.31). O inchaço do membro no inte‑rior de uma imobilização gessada causa um problema semelhante à síndrome do compartimento (pág. 112). O suprimento sanguíneo do membro é com‑prometido e, eventualmente, causa gangrena e conse‑quente amputação. Contudo, nesta situação, mais fre‑quentemente o ventre dos músculos se torna isquêmi‑co e sofre um processo de cicatrização fibrosa que resulta no comprometimento da capacidade de con‑tração (pág. 205).

Os exemplos mais comuns são as deformidades nos dedos dos pés (contraturas do músculo flexor longo

Fig. 9.30 A pressão exercida sobre a pele por uma corda de tração pode provocar uma úlcera de pressão.

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Fundamentos Em Ortopedia e Traumatologia