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Fundamentos práticos da cirurgia de catarata

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Módulo: Manejo de Complicações em Facoemulsificação

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CAPÍTULO 2MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA CAPSULORREXE

SÉRGIO CANABRAVA

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MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA CAPSULORREXE

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MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA CAPSULORREXE

1. INTRODUÇÃO O aumento da pressão endocapsular acontece com o crescimento do cristalino. Por esse motivo, duran-te a confecção da capsulorrexe, a câmara anterior deve permanecer completamente preenchida com viscoelás-tico para evitar que uma diferença de pressão entre a câmara anterior e o saco capsular provoquem uma des-continuidade da rexe. Assim, em qualquer momento que o cirurgião perceba a formação de força centrífuga na capsulor-rexe, deve-se injetar viscoelástico.

Anatomia

O cristalino tem um diâmetro de aproximada-mente 10,5 mm e a zônula se estende aproximadamente 2,5 mm do equador. Assim, uma capsulorrexe maior que 5,5 mm poderá lesar algumas fi bras zonulares, provo-cando instabilidade do saco capsular. Já a confecção de rexes menores que 4 mm po-dem provocar complicações como ruptura da cápsula posterior devido à grande pressão endocapsular duran-te a hidrodissecação. Além de contração capsular. Em resumo, o tamanho ideal da CCC será base-ado no tamanho da zona óptica da lente que será im-plantada. Ela deverá ser de 0,2 a 0,5 mm menor. Veja os motivos: - Estabilidade da lente no saco capsular - Criação de barreira contra a migração das cé-lulas do epitélio cristaliniano que provocam opacifi cação da cápsula posterior - Em caso de ruptura, funcionará como suporte para o implante da LIO no sulco ciliar.

Posição ideal para cistítimo

Neste tópico observamos uma imagem com a posição correta do cistítimo. Perceba como ele está po-sicionado há aproximadamente 2 mm do início do “fl ap” da capsulorrexe e bem próximo à sua borda. Perceba na sequência das setas, como ele deve seguir movimentos circulares e sequenciais. Essa é uma recomendação para o cirurgião iniciante. Com aumento da sua experiência, ele passa a trabalhar mais distante da borda da cápsula, pois conseguirá melhores movimentos.

Imagem exemplo da posição correta do cistítimo.

Posições do cistítimo que sugerem ris-co de descontinuidade da capsulorrexe

Após visualizarmos a posição ideal, veremos imagens de posições do cistítimo que podem provocar descontinuidade da rexe.

Posições do cistítimo que sugerem risco de descontinuidade

Observe como o cistítimo está muito centralizado no fl ap.

Nesta imagem, observe como o cistítimo está poste-rior ao “fl ap”. Também pode provocar a descontinui-dade da capsulorrexe.

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Nesta imagem observamos o cistítimo muito próximo ao início do “fl ap”. Também errada.

Perceba o “sinal da dobra”. Se durante a confecção da capsulorrexe, observa-se um sinal como esse, é um indicativo de que os vetores estão sendo utilizados de forma errada, podendo provocar descontinuidade da CCC.

2. PASSOS PARA O MANEJO DA CAPSULORREXE DESCONTINUA Na presença de uma capsulorrexe descontínua, devemos seguir alguns passos para evitar que ela prossi-ga até as fi bras zonulares. Veja a seguir o quadro sinopse para os passos do seu manejo.

Passos para o manejo da capsulorrexe des-contínua

Passo 1 – Injetar viscoelástico para eliminar a força ve-torial

Passo 2 – Verifi car a extensão da descontinuidade

Passo 3 – Utilizar cistítimo ou a utrata

Passo 4 – Pull-Back caso o cistítimo não resolva

Passo 5 – Tesoura de Vannas para nova rexe

Passo 6 – Defi nir a técnica de FACO

Passo 1 - Injetar viscoelástico Uma das principais causas da capsulorrexe des-contínua é a diferença de pressão entre o saco capsular e a câmara anterior. Isso pode acontecer por um cristali-no intumescente, por um aumento da pressão vítrea ou simplesmente por uma câmara anterior pouco formada. Dessa forma, assim que o cirurgião identifi car o início da descontinuidade é necessário interromper a cirurgia e preencher a câmara anterior com viscoelásti-co. Esse procedimento iguala as forças vetoriais entre o saco capsular e a câmara anterior.

Passo 2 – Verifi car a extensão da descontinuidade Depois de injetado o viscoelástico para apro-fundar a câmara anterior e retirar o vetor de desconti-nuidade, o cirurgião deve verifi car qual foi o tamanho da extensão. Ele poderá encontrar as seguintes situações: descontinuidade não atingiu as fi bras zonulares, des-continuidade sob a íris, descontinuidade atingiu as fi -bras zonulares e periferia e por fi m, descontinuidade ultrapassou a periferia/equador atingindo a cápsula posterior. Vamos estudar cada uma delas a seguir.

Verifi cação da descontinuidade da capsulorrexe.

Descontinuidade não atingiu as fi bras zonulares Quando a descontinuidade da capsulorrexe não atingiu as fi bras zonulares, teremos uma recupera-ção e manejo simples. O cirurgião deverá reposicionar o “fl ap”. Em seguida, deve realizar um movimento mais amplo, como uma parábola longa para recuperar a cap-sulorrexe como observado nas imagens a seguir:

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Correção da rexe em parábola

Observe a seta branca com borda vermelha mostran-do a descontinuidade da capsulorrexe. A segunda seta (vermelha) mostra o sentido que se deve seguir com o cistítimo. Perceba também, que ele encontra-se há aproximadamente 2 a 3 mm do local da descontinuida-de. Portanto, deve estar mais distante.

O segredo é a realização de pequenos movimentos e não apenas de um movimento único em direção ao centro. Observe nesta imagem, como foi realizada como uma “mini-capsulorrexe” (parábola vermelha), conseguindo o reposicionamento da descontinuidade.

Cuidados

- Não realizar os movimentos sem a certeza de que o “fl ap” está completamente “penteado”, ou seja, sem dobras e sobre a cápsula.- Não realizar movimentos em direção ao centro.

Descontinuidade sob a íris Quando a descontinuidade da capsulorrexe está sob a íris e ainda não atingiu as fi bras zonulares, te-remos uma recuperação e manejo um pouco mais com-plicados que na primeira situação, mas plausível de ser realizada.

Correção em parábola

Em primeiro lugar, o cirurgião deverá levantar a íris para confi rmar a extensão da descontinuidade. Em seguida deve reposicionar o “fl ap”. Em seguida, devem

ser realizados pequenos movimentos de forma a fazer uma correção lenta e ampla, como uma parábola longa para recuperar a capsulorrexe, assim como apresentado no caso anterior.

Imagem ilustrativa de como levantar a íris para verifi car a ex-tensão da descontinuidade.

Pullback A técnica descrita no parágrafo anterior pode ser realizada. No entanto, esse autor prefere realizar o “pullback”. Esse procedimento é realizado com uma pinça utrata. Em primeiro lugar, deve-se retornar o fl ap para trás, como se reposicionasse a cápsula para sua po-sição original. Em seguida, a pinça captura parte a parte anterior “fl ap” e o cirurgião faz um movimento para trás e para o centro. Rapidamente a capsulorrexe retornará para o local correto.

Descontinuidade sob a íris

Observe o círculo vermelho mostrando a capsulorrexe descontínua até bem próximo da região zonular. Nes-te caso, como a pupila estava bem dilatada, não foi necessário levantar a íris.

Cuidados- Tentar realizar o movimento lentamente. - Caso a capsulorrexe não retorne, abandonar a mano-bra, pois ela pode ter atingido o equador e o cirurgião não observou durante o passo 1.

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Passos do “Pullback”

Flap da capsulorrexe sendo puxada para trás e coloca-da em sua posição original.

A capsulorrexe está sendo “puxada” para trás. Obser-ve o sentido da seta vermelha com centro branco.

Imagem ilustrativa da capsulorrexe corrigida. Capsulorrexe já corrigida. Perceba em vermelho a di-reção tomada por ela. Observe como a utrata, após correção, volta a seguir o movimento habitual.

Pullback x Manejo tradicionalObserve no círculo negro que ao tentar reconduzir a capsulorrexe da forma tradicional ela “enruga-se”. Sinal para não continuarmos e alternarmos a técnica para “Pullback”.

A capsulorrexe está sendo tracionada para trás e para o centro. Observe o sentido do movimento mostrado na seta negra. Perceba na primeira imagem do quadro, como no movimento tradicional o fl ap é tracionado no senti-do da capsulorrexe e como ela se enruga.

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Descontinuidade atingiu as fi bras zonu-lares

Quando a descontinuidade atinge as fi bras zo-nulares recomendamos dois procedimentos: manejo com tesoura de Vannas ou iniciar nova capsulorrexe no sentido oposto.

Capsulorrexe com tesoura de Vanna’s – conti-nuidade possível

Em alguns casos como no exemplo a seguir, o cirurgião conseguirá fazer uma “pseudocontinuidade” e terminar a capsulorrexe.

Passos da capsulorrexe com Vanna’s

Nesta imagem observamos a capsulorrexe descon-tínua ultrapassando as fi bras zonulares. Imagem de uma “Bandeira Argentina”.

No passo seguinte, utilizamos uma tesoura de Vannas para realizar um pequeno fl ap na cápsula anterior.

Por fi m, realizamos a capsulorrexe com a pinça utrata. Esse mesmo procedimento deve ser realizado na par-te inferior da cápsula anterior.

Capsulorrexe com tesoura de Vannas – conti-nuidade não é possível

Vanna’s – continuidade não é possivel

Observe como a cápsula está descontinua em vários pontos.

Nesta imagem, observe que com a tesoura de Vanna’s foi realizado um corte na cápsula próximo a incisão até a descontinuidade esquerda.

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