Gamarra Carmen

7/13/2019 Gamarra Carmen

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Universidade do Estado do Rio de JaneiroCentro Biomdico

Instituto de Medicina Social

CARMEN JUSTINA GAMARRA

MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR CNCER DO COLO DO

TERO NO BRASIL, 1996-2005

Rio de Janeiro2009


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MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR CNCER DO COLO DO

TERO NO BRASIL, 1996-2005

Tese apresentada como requisito parcialpara obteno do ttulo de Doutor, aoPrograma de Ps-graduao em SadeColetiva, do Instituto de Medicina Socialda Universidade do Estado do Rio deJaneiro. rea de concentrao:Epidemiologia.

Orientador: Prof. Dr.Joaquim Gonalves ValenteCo-orientador: Prof. Dra.Gulnar Azevedo e Silva

Rio de Janeiro2009


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C A T A L O G A O N A F O N T E U E R J / R E D E S I R I U S / C B C

G186 Gamarra, Carmen Justina.Magnitude da mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil, 1996-2005

/ Carmen Justina Gamarra. 2009.140f.

Orientador: Joaquim Gonalves Valente.

Co-orientador: Gulnar Azevedo e Silva.

Tese (doutorado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de MedicinaSocial.

1. Cancer Mortalidade Brasil Teses. 2. Colo uterino Cancer Preveno Teses. 3. Indicadoressociais Brasil Teses. 4. Mortalidade Taxas Cancer Teses. 5. Sistema de recuperao da informao

Teses. I. Valente, Joaquim Gonalves. II. Silva, Gulnar Azevedo e. III. Universidade doEstado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. IV. Ttulo.

CDU 618.14-006______________________________________________________________________________


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FOLHA DE APROVAO


MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR CNCER DO COLO DO TERO NO BRASIL,

1996-2005

Aprovada em 02 de junho de 2009, pela banca examinadora:

Prof. Dr.Joaquim Gonalves Valente (Orientador)

Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Profa. Dra.Ins Echenique Mattos

Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz

Prof. Dr.Gutemberg Leo de Almeida Filho

Instituto de Ginecologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro

Profa. Dr. Iri da Costa Leite

Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz

Prof. Dr.Paulo Mauricio Campanha Loureno

Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro


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minha famlia, em especial, a Cristian e Larissa


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Os humanos apressam-se em declarar que algo bom ou ruim sem saber de fato.

William Young


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AGRADECIMENTOS

A Joaquim Gonalves Valente por ser um grande mentor.

A Gulnar Azevedo e Silva pela co-orientao criteriosa da tese.

Ao CAPES- PEC/PG pelo financiamento do doutorado.

Aos funcionrios da secretaria acadmica e professores do Instituto de Medicina

Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, em especial, Mrcia e Silvia, pela

ateno, carinho e disponibilidade.

A Cristian pelo apoio incondicional e, sobretudo, pela colaborao logstica para aconcluso desta tese.

A Larissa pela pacincia e carinho.

A todos que de alguma forma colaboraram para a realizao deste trabalho,

especialmente a Minerva Rosa, Yolanda, Perla, Romina, Heriberta, Domiciano, Jacirema,

Conceio, Rosane, Andria e Elisabete, pela confiana e apoio, que me ajudaram a seguir em

frente nos momentos mais difceis.

A Ana, Sergio, Laura, Antonio, Oscar, Hernas, Pedro, Fernanda, Lara, Vero, Oscar N.,

Gabriel, Ale, Pablo, Karen, Jorge, por serem pessoas muito especiais, cuja existncia torna-se

dia a dia apoio fundamental.


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SUMRIO

1 Introduo ...................................................................................................................................................... 1

1.1 Magnitude do cncer ......... ........... .......... ........... ........... .......... ........... .......... ........... .......... ........... .... 1

1.2 Magnitude do cncer do colo do tero .......... ........... ........... .......... ........... .......... ........... .......... ........ 5

1.3 A histria natural do cncer do colo uterino e fatores de risco predisponentes .................... ....... 10

1.4 Testes de rastreamento e preveno do cncer de colo uterino .................................................... 15

1.5 Preveno do cncer de colo do tero no Brasil .......... .......... ........... .......... ........... .......... ........... .. 18

1.6 Preciso das informaes de mortalidade no Brasil ........... .......... ........... .......... ........... .......... ...... 21

2 Justificativas ................................................................................................................................................ 25

3 Objetivos ...................................................................................................................................................... 26

3.1 Geral .............................................................................................................................................. 26

3.2 Especficos .......... .......... ........... .......... ........... .......... ........... .......... ........... ........... .......... ........... ....... 26

4 Material e Mtodos ...................................................................................................................................... 27

4.1 Tipo de estudo ................................................................................................................................ 27

4.2 rea e populao de estudo .......... .......... ........... ........... .......... ........... .......... ........... .......... ........... .. 27

4.3 Fonte dos dados .......... ........... ........... .......... ........... .......... ........... .......... ........... .......... ........... ......... 29

4.4 Correo da populao ................................................................................................................. 30

4.5 Correo dos bitos ....................................................................................................................... 304.5.1 Correo do sub-registro ................................................................................................................. 304.5.2 Imputao da idade ignorada .......................................................................................................... 344.5.3 Redistribuio das categorias de bitos desconhecidas ou no definidas corretamente .................. 34

4.6 Plano de anlises dos dados ........... .......... ........... .......... ........... ........... .......... ........... .......... ........... 37

5 Aspectos ticos ............................................................................................................................................. 38

6 Resultados .................................................................................................................................................... 39

6.1 Artigo 1: Correo da Magnitude da Mortalidade por Cncer do Colo do tero no Brasil, 1996-2005. 39

6.2 Artigo 2: Fatores socioeconmicos e mortalidade corrigida por cncer do colo do tero na RegioNordeste do Brasil, 1996-2005. .................. ........... .......... ........... .......... ........... .......... ........... .......... ........... .. 70

7 Concluses e recomendaes .................................................................................................................... 100

8 Referncias ................................................................................................................................................. 103

9 Anexos ........................................................................................................................................................ 113

9.1 Anexo 1: Cdigos das UFs utilizados na classificao de cada grande regio em capital, demaismunicpios das regies metropolitanas e interior. ..................................................................................... 113

9.2 Anexo 2: Clculos das percentagens de correo das taxas de mortalidade por CCU. ............ 119


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Lista de Figuras

Introduo

Figura 1: Taxa de incidncia e mortalidade do cncer do colo do tero em regies selecionadas,2002 .................................................................................................................................... 6

Figura 2: Taxa de incidncia* do cncer do colo do tero, segundo o RCBP e perodo dereferncia dos dados, Brasil ................................................................................................ 7

Artigo 1

Figura 1: Tendncia da mortalidade por cncer do colo do tero* corrigida e sem correo,segundo capital e interior (valores do e p). Estados da regio Nordeste. Brasil, 1996 a2005....................................................................................................................................94


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Lista de Tabelas

Introduo e mtodos

Tabela 1: Distribuio da incidncia e mortalidade do cncer no mundo segundo 25localizaes primrias, homens e mulheres, 2002 .............................................................. 2

Tabela 2: Distribuio do nmero de casos novos e de bitos dos principais cnceres nospases desenvolvidos e em desenvolvimento, segundo sexo, 2002 .................................... 3

Tabela 3: Estimativa dos casos novos de cncer, exceto pele no-melanoma, homens emulheres, Brasil, 2008 ........................................................................................................ 5

Tabela 4: Razo entre bitos informados e estimados pelo IBGE segundo regies. Brasil,1991-2003. ........................................................................................................................ 22

Tabela 5: Mortalidade proporcional (%) por causas mal definidas, segundo regies. Brasil,1979-2004. ........................................................................................................................ 23

Tabela 6: Fatores de correo de sub-registro de bitos segundo estados, Brasil. Valoresoriginais para cada UF. ..................................................................................................... 31

Tabela 7: Fatores de correo de sub-registro de bitos segundo estados, Brasil. Valores

recalculados para o interior de cada UF. ........................................................................... 33Tabela 8: Cdigo CID-10 das categorias de bitos com diagnsticos incompletos e descrio

dos mesmos, segundo agrupao utilizada na redistribuio............................................ 36

Artigo 1

Tabela 1: Taxas* anuais mdias de mortalidade por cncer do colo do tero para o perodo1996 a 2005, e variao percentual total aps correo. Brasil e grandes regies, e reasgeogrficas, subdivididas em capital, interior e demais municpios de nove regiesmetropolitanas....................................................................................................................63

Tabela 2: Taxas* anuais mdias de mortalidade por cncer do colo do tero para o perodo1996 a 2005, e variao percentual total e em cada uma das etapas da correo. Brasil egrandes regies, e reas geogrficas, subdivididas em capital, interior e demaismunicpios de nove regies metropolitanas.......................................................................64

Tabela 3: Taxas* anuais mdias de mortalidade por cncer do colo do tero, especficas porfaixa etria, para o perodo 1996 a 2005, e variao percentual total aps correo. Brasile grandes regies................................................................................................................65

Tabela 4: Taxas* de mortalidade por cncer do colo do tero, para os anos 1996 a 2005, evariao percentual total aps correo. Brasil e grandes regies....................................67

Tabela 5: Variao percentual total das taxas de mortalidade por cncer do colo do tero apsas correes, a partir das anlises de regresso linear mltipla*. Grandes regies, e reasgeogrficas, subdivididas em capital, interior e demais municpios de nove regiesmetropolitanas. Brasil, 1996 a 2005..................................................................................69

Artigo 2

Tabela 1: Taxas anuais mdias de mortalidade corrigidas por cncer do colo do tero para osqinqnios 1996-200 e 2001-2005, e variao percentual, segundo capital e interior.Estados da regio Nordeste. Brasil, 1996 a 2005..............................................................93


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Tabela 2: Anlise de regresso entre indicadores sociais e as taxas anuais mdias demortalidade por cncer do colo do tero com e sem correo para o perodo 1996-2005.Regio Nordeste. Brasil, 1996 a 2005...............................................................................99


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Lista de Abreviaturas

CCU - cncer do colo do tero;

CID - Classificao Internacional de Doenas;DATASUS - Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade;

DO declarao de bito;

HPV - papiloma vrus humano;

IARC Agncia Internacional para Pesquisa de Cncer;

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica;

INCA - Instituto Nacional de Cncer;

IVA - inspeo visual com cido actico;

M/I - mortalidade/incidncia;

NIC - Neoplasia intra-epitelial cervical;

OMS - Organizao Mundial da Sade;

PAHO Organizao Pan-americana da Sade;

PAISM - Programa de Assistncia Integral Mulher;

RCBP - Registro de Cncer de Base Populacional;

PCR reao em cadeia da polimerase;

SIM- Sistema de informao sobre Mortalidade do Ministrio da Sade;

SPSS - Pacote estatstico para as cincias sociais;

UF- Unidade Federativa.


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Resumo

MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR CNCER DO COLO DO TERO NO BRASIL,

1996-2005

O presente estudo teve, por objetivo, corrigir a magnitude dos bitos registrados por

cncer do colo do tero no Brasil, e analisar a magnitude da mortalidade por este cncer e sua

associao com indicadores sociais, nos estados da regio Nordeste, Brasil, no perodo

compreendido entre 1996 a 2005. Para a correo do sub-registro, foram utilizados os fatores

criados pelo Projeto Carga Global de Doena no Brasil-1998. Metodologia de redistribuio

proporcional foi utilizada para redistribuir as categorias de diagnsticos desconhecidas,

incompletas ou mal definidas de bitos identificadas no sistema de informao sobremortalidade, exceto os dados ausentes de idade, corrigidos atravs de imputao. As correes

foram aplicadas para cada Unidade Federativa do pas, segundo sexo e grupo etrio, e os

resultados apresentados para o Brasil e cada grande regio e suas respectivas reas geogrficas

(capital, demais municpios das regies metropolitanas e interior). Tendncias temporais de

mortalidade foram analisadas atravs de regresso linear simples para cada estado da regio

Nordeste. ndice de variao percentual foi utilizado para determinar a variabilidade da

magnitude das taxas, antes e aps a correo dos bitos. Atravs de regresso linear, foram

analisados o comportamento da correo, e as correlaes entre os indicadores

socioeconmicos e as taxas de mortalidade por cncer do colo de tero sem e com correo.

Aps as correes, as taxas de mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil mostraram

um acrscimo percentual 103,4%, com variao de 35%, para as capitais da regio Sul, a

339%, para o interior da regio Nordeste. Foram encontradas correlaes positivas entre

alguns indicadores socioeconmicos e taxas sem correo, e correlaes negativa entre esses

mesmos indicadores e taxas corrigidas. Com outros indicadores socioeconmicos, observou-se

o inverso dessa situao. Os resultados da correo apresentaram consistncia em termos

geogrficos e em relao aos achados da literatura, permitindo concluir que a metodologia

proposta foi adequada para corrigir a magnitude das taxas de mortalidade por cncer do colo

do tero no pas. Se anlises comparativas sobre as condies scio-econmicas e o

comportamento deste cncer forem estimadas sem quaisquer conhecimentos acerca da


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xiv

cobertura e qualidade de registro dos bitos, pode-se incorrer a concluses equivocadas.

Considerando a magnitude corrigida da mortalidade por cncer do colo do tero, podemos

afirmar que o problema desta doena na regio Nordeste e no pas, mais grave do que o

observado nos informes oficiais. Contudo, os resultados apontam que os programas de

controle e deteco precoce desenvolvidos no pas j mostram resultados positivos.

Palavras-chave: Neoplasias do colo uterino. Mortalidade. Sub-registro. Causa da morte.

Sistemas de informao. Fatores socioeconmicos.


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Abstract

MAGNITUDE OF CERVICAL CANCER MORTALITY IN BRAZIL, 1996-2005

This study aimed to correct the magnitude of registered deaths from cancer of the

cervix in Brazil, and analyze the magnitude of mortality from this cancer and its association

with social indicators in the states of the Northeast region, Brazil, in the period 1996 to 2005.

For correction of under-registration, we used the factors created by the Global Burden of

Disease Project in Brazil-1998. To redistribute the categories of diagnosis unknown,

incomplete or poorly defined deaths, identified in the information system on mortality, was

used the methodology of proportional redistribution, except the missing data of age, corrected

by imputation. The corrections were applied to each state of the country, by sex and age group,and the results presented for Brazil and each major region and their respective geographical

areas (capital, other cities and metropolitan areas of the interior). Temporal trends of

mortality were analyzed using simple linear regression for each state of the region. Index

percentage change was used to determine the variability of the magnitude of the rates before

and after correction of the deaths. By linear regression, we analyzed the behavior of the

correction and the correlations between the socio-economic indicators and mortality rates for

cervical cancer with and without correction. After the correction, the mortality rates for

cervical cancer in Brazil showed a percentile increment of 103.4%, with variation of 35% for

capitals of South region, 339% for the interior of Northeastern region. Positive correlations

between some socioeconomic indices and non-corrected rates, and negative association the

same indices and fixed rates were evidenced. With others socioeconomic indices, the opposite

behavior was observed. The results showed consistency in geographical terms and in relation

to findings in the literature, allowing concluding that the proposed methodology was

appropriate to correct the magnitude of the mortality rates for cervical cancer in the country.

If comparative analysis on the socio-economic conditions and the behavior of this cancer are

estimated without any knowledge about the quality and coverage of registration of deaths,

wrong conclusions could be obtained. Considering the corrected magnitude of this disease we

can affirm that cervical cancer in Northeastern region of Brazil is a problem bigger than the


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stated in the official reports. However, the results suggest that control and early detection

programs developed in this country has shown positive results.

Key words: Cervix neoplasm. Mortality. Under registration. Cause of death. Information

systems. Socioeconomic factors.


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Apresentao

Esta tese est apresentada no formato padro do Departamento de Epidemiologia.

Desta forma ela foi organizada em captulos correspondentes a introduo, justificativa,

objetivos, mtodos, resultados, concluses e referncias bibliogrficas.

O captulo dos resultados est composto por dois artigos no formato solicitado pela revista

qual sero encaminhados, inclusive com as referncias bibliogrficas, e no captulo referente

a mtodos esto explicitados aspectos metodolgicos que no foram contemplados totalmente

nos artigos.


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1 Introduo

1.1 Magnitude do cncer

O cncer no se constitui em uma nica doena, mas de um conjunto de diferentes

tipos, com multiplicidade de causas e de histria natural. As doenas neoplsicas

desenvolvem-se progressivamente, a partir de qualquer tecido no interior de qualquer rgo,

quando clulas normais perdem a sua capacidade funcional, dividindo-se descontroladamente,

at produzir uma massa de tecido cancerosa (De Vita, 1984).

Os mais antigos registros sobre o cncer so os papiros egpcios por volta do ano de

1600 a.C. Contudo, somente a partir do incio do sculo passado, o cncer comeou a

despontar nos pases desenvolvidos como uma das doenas de maior taxa de mortalidade

(Parkin et al., 2002).

Na atualidade, o cncer considerado um verdadeiro problema de sade pblica no

mundo todo, liderando as estatsticas de incidncia e mortalidade, em contingentes

populacionais cada vez maiores. A urbanizao, a industrializao e a maior expectativa de

vida da populao so os principais fatores que contribuem para o aumento da incidncia das

neoplasias, assim como de outras doenas crnico-degenerativas, visto que aqueles fatores

contribuem para o aumento de agentes cancergenos ou para uma maior e mais prolongadaexposio dos seres humanos a esses agentes (De Vita, 1984).

Existe grande variao da distribuio do cncer segundo idade, sexo e populao, a

qual pode ser explicada pelas diferenas entre os pases no que se refere prevalncia dos

diversos fatores de risco, s polticas pblicas, tanto preveno primria, quanto secundria, a

diferenas na composio demogrfica e de classes sociais, a exposio ambiental e ao estilo

de vida (Franco et al., 1988; Parkin et al., 2005; Rimpela and Pukkala, 1987).

As estatsticas mundiais mostram que, no ano 2002, ocorreram 10,9 milhes de casos

novos de cncer no mundo (53% em homens e 47% em mulheres), e que 6,7 milhes de

pessoas morreram por essa causa (56,2% em homens e 44,8% em mulheres), correspondendo

a aproximadamente 12% do total de mortes por todas as causas. Estima-se ainda que existem

24,6 milhes de casos de cncer prevalentes no mundo. Se a tendncia atual no se modificar,

prev-se que, em 20 anos, a incidncia aumentar em cerca de 50% (Parkin et al., 2005).


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2

O cncer de pulmo o mais comum no mundo (mais de 1,3 milho de casos

diagnosticados em 2002), seguido pelo cncer de mama feminina e cncer de clon e reto (1,2

e 1,0 milho de casos incidentes em 2002, respectivamente). O cncer do colo do tero (CCU)

encontrava-se em stimo lugar, com 493.243 casos incidentes em 2002 (Tabela 1).

Tabela 1: Distribuio da incidncia e mortalidade do cncer no mundo segundo 25localizaes primrias, homens e mulheres, 2002

Incidncia Mortalidade

Homens Mulheres Homens MulheresTipos de cncer Casos Taxa* Casos Taxa* Mortes Taxa* Mortes Taxa*

Cavidade oral 175.916 6,3 98.373 3,2 80.736 2,9 46.723 1,5Nasofaringe 55.796 1,9 24.247 0,8 34.913 1,2 15.419 0,5Faringe 106.219 3,8 24.077 0,8 67.964 2,5 16.029 0,5

Esfago 315.394 11,5 146.723 4,7 261.162 9,6 124.730 3,9Estmago 603.419 22 330.518 10,3 446.052 16,3 254.297 7,9clon e reto 550.465 20,1 472.687 14,6 278.446 10,2 250.532 7,6

Fgado 442.119 15,7 184.043 5,8 416.882 14,9 181.439 5,7

Pncreas 124.841 4,6 107.465 3,3 119.544 4,4 107.479 3,3Laringe 139.230 5,1 20.011 0,6 78.629 2,9 11.327 0,4

Pulmo 965.241 35,5 386.891 12,1 848.132 31,2 330.786 10,3Melanoma de pele 79.043 2,8 81.134 2,6 21.952 0,8 18.829 0,6Mama -- -- 1.151298 37,4 -- -- 410.712 13,2Colo do tero -- -- 493.243 16,2 -- -- 273.505 9,0Corpo do tero -- -- 198.783 6,5 -- -- 50.327 1,6

Ovrio -- -- 204.499 6,6 -- -- 124.860 4,0

Prstata 679.023 25,3 -- -- 221.002 8,2 -- --Testculo 48.613 1,5 -- -- 8.878 0,3 -- --

Rins 129.223 4,7 79.257 2,5 62.696 2,3 39.199 1,2Bexiga 273.858 10,1 82.699 2,5 108.310 4,0 36.699 1,1

Crebro, sistema nervoso 108.221 3,7 81.264 2,6 80.034 2,8 61.616 2,0Tiride 37.424 1,3 103.589 3,3 11.297 0,4 24.078 0,8Linfoma no-Hodgkin 175.123 6,1 125.448 3,9 98.865 3,5 72.955 2,3

Doena de Hodgkin 38.218 1,2 24.111 0,8 14.460 0,5 8.352 0,3Mieloma mltiplo 46.512 1,7 39.192 1,2 32.696 1,2 29.839 0,9Leucemia 171.037 5,9 129.485 4,1 125.142 4,3 97.364 3,1Todos os stios excetopele no-melanoma 5801839 209,6 5.060657 161,5 3.795991 137,7 2927896 92,1

* Taxa por 100.000 homens/mulheres ajustada por idade (populao mundial 1960)Fonte: (Parkin et al., 2005)

O cncer de pulmo tambm responsvel pelo maior nmero de mortes por

neoplasias no mundo (1,18 milhes de mortes em 2002), seguido pelo cncer de estmago

(700.349), fgado (598.321), clon e reto (528.978), mama (410.712), esfago (385.892), e

CCU (273.505) (Tabela 1).


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As distribuies do cncer mudam de regio para regio, fenmeno ligado intimamente

s caractersticas antes citadas, o que modifica o impacto da doena na sade pblica dos

diferentes pases. Assim, o cncer de pulmo, apesar de ser o mais comum no mundo, no que

se refere ao nmero de casos novos, ocupa o segundo lugar entre as neoplasias em homens nos

pases desenvolvidos (842.000), logo depois do cncer de prstata (513.000). J entre as

mulheres, o CCU ocupa o primeiro lugar no nmero de bitos (234.000) e o segundo lugar

entre casos novos nos pases em desenvolvimento (409.000), enquanto que nos pases

desenvolvidos esses coeficientes esto situados em stimo lugar, com apenas 83 mil casos

novos e 40 mil mortes em 2002 (Tabela 2).

Tabela 2: Distribuio do nmero de casos novos e de bitos dos principais cnceres nos

pases desenvolvidos e em desenvolvimento, segundo sexo, 2002

Fonte: (Parkin et al., 2005)

No Brasil, o cncer encontra-se entre as principais causas de morte nas estatsticas de

mortalidade do pas, ao lado das doenas do aparelho circulatrio, das causas externas, das

doenas do aparelho respiratrio, das afeces do perodo perinatal e das doenas infecciosas e

parasitrias (Ministrio da Sade, 2002a). O Sul e o Sudeste apresentam um perfil

epidemiolgico do cncer que similar a alguns pases desenvolvidos com maior incidncia

dos cnceres de mama, prstata e clon e reto. No entanto, as regies Norte e Nordeste

apresentam um padro mais prximo aos pases em desenvolvimento, com incidncias mais

elevadas de tumores geralmente associados pobreza: colo do tero, estmago e cavidade oral

(Ministrio da Sade, 2002a; Ministrio da Sade, 2009a).

Pasesdesenvolvidos

Pases emdesenvolvimento

PasesDesenvolvidos


Homens MulheresTipos decncer

Casos(mil)

bitos(mil)

Casos(mil)

bitos(mil)

Casos(mil)

bitos(mil)

Casos(mil)

bitos(mil)

Prstata 513 130 195 91 -- -- -- --Pulmo 482 424 481 423 195 161 191 168clon e reto 353 160 196 118 312 154 160 96Estmago 196 129 405 316 115 84 214 170Colo do tero -- -- -- -- 83 40 409 234Mama -- -- -- -- 636 190 514 221Ovrio -- -- -- -- 97 62 108 63corpo dotero -- -- -- -- 136 29 62 21


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Este fenmeno est relacionado ao desenvolvimento econmico diferenciado de

algumas regies do pas, caracterizado por um quadro de sade pblica em que se combinam

doenas ligadas pobreza, tpicas dos pases em desenvolvimento, e doenas crnico-

degenerativas, caractersticas dos pases mais afluentes (Carvalho, 2001).

No pas, o cncer encontra-se na segunda posio nos grandes grupos de causa de

morte por todas as causas, e estudos de tendncia sugerem que, posteriormente, poder superar

a mortalidade por doenas cardiovasculares, tornando-se a principal causa de morte no pas

(Wnsch & Moncau, 2002). Em 2004, as neoplasias foram responsveis por 13,7% dos todos

os bitos registrados no pas, enquanto as mortes por doenas do aparelho circulatrio

ocupavam o primeiro lugar (30%), e as causas externas apareceram em terceira posio, com

12,4% (Ministrio da Sade, 2006).

As taxas de mortalidade por todas as neoplasias so distribudas, em ordem decrescentede magnitude, nas regies Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e Norte (Ministrio da Sade,

2002c; Pinto and Curi, 1991). Como caracterstica geral, nota-se que as taxas de mortalidade

por todos os tipos de cncer so mais altas nas regies Sul e Sudeste, com exceo do CCU

(Wnsch & Moncau, 2002).

Foi observado que o risco de morte por cncer foi maior nas regies Sul e Sudeste, mas

com coeficientes de mortalidade decrescendo nestas regies, as mais desenvolvidas do pas,

enquanto as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, menos desenvolvidas, apresentaram

coeficientes mais baixos, porm com tendncia ascendente (Cervi et al., 2005; Wnsch &

Moncau, 2002).

Em 2007, foram estimados 466.730 casos novos de cncer distribudos em

percentagens aproximados de 50% para cada sexo (Ministrio da Sade, 2007). O cncer de

pele no-melanoma ocupa quase 25% de todos os casos de cncer, sendo o mais incidente na

populao brasileira, seguido pelos tumores de prstata (10,61%), de mama feminina

(10,58%), pulmo (5,84%), clon e reto (5,78%), estmago (4,67%) e colo do tero (4%). Os

tumores mais incidentes no sexo masculino, excluindo-se o cncer de pele no-melanoma, so

os de prstata, pulmo, estmago e clon e reto. No sexo feminino, destacam-se os tumores de

mama, colo do tero, clon e reto e pulmo (tabela 3).


22/140

5

Tabela 3: Estimativa dos casos novos de cncer, exceto pele no-melanoma, homens emulheres, Brasil, 2008

Homens MulheresTipos de cncer Casos

novos

Taxas* Casos

novos

Taxas*

Prstata 49.530 52,4 -- --Traquia, brnquio e pulmo 17.810 18,9 9.460 9,7Estmago 14.080 14,9 7.720 7,9Clon e reto 12.490 13,2 14.500 14,9Cavidade oral 10.380 11,0 3.780 3,9Esfago 7.900 8,35 2.650 2,7Leucemias 5.220 5,52 4.320 4,4Pele melanoma 2.950 3,09 2.970 3,0Mama feminina -- -- 49.400 50,7Colo do tero -- -- 18.680 19,2Outras localizaes 55.610 58,9 62.270 63,9

Subtotal 175.970 186,3 175.750 180,4Pele no melanoma 55.890 59,2 59.120 60,7TodasasNeoplasias 231.860 245,47 234.870 241,1

*Taxas brutas por 100.000 homens/mulheresFonte: Estimativa 2008: Incidncia de cncer no Brasil (Ministrio da Sade, 2007)

1.2 Magnitude do cncer do colo do tero

No contexto mundial, o CCU est situado em stimo lugar nas taxas de incidncia e de

mortalidade por cncer em ambos os sexos (Tabela 1). J entre as mulheres representa a

segunda neoplasia com maior incidncia, e a terceira causa de morte (precedida pelo cncer de

mama e de pulmo) com taxas globais de 16,2 e 9,0 por 100.000 mulheres, respectivamente

(JNCI Stat bite, 2006a; Parkin et al., 2005).

O CCU representa um importante problema de sade pblica no mundo, especialmente

nas regies denominadas menos desenvolvidas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), as

quais concentram um pouco mais de oitenta por cento dos coeficientes totais de incidncia

(83%) e de mortalidade (86%) do mundo (JNCI Stat bite, 2006b).

A Agncia Internacional para Pesquisa de Cncer (IARC) estima que a mortalidade por

CCU pode aumentar em 10% nos prximos 10 anos, se medidas para prevenir ou tratar o

problema no forem tomadas (Ferlay et al., 2004).


23/140

6

Com quase 15% de todas as variedades de cncer diagnosticados na mulher, esta

neoplasia est associada consistentemente com situao socioeconmica baixa, o que explica,

em grande parte, a disparidade dos seus coeficientes, entre pases e regies (Faggiano et al.,

1997). Por exemplo, a taxa de mortalidade de 4/100.000 mulheres-ano nas regies

desenvolvidas, e de 11,2 por 100.000 mulheres nas regies em desenvolvimento (Figura 1)

(JNCI Stat bite, 2006a).

Figura 1: Taxa de incidncia e mortalidade do cncer do colo do tero em regies selecionadas,2002

34,6

15,1

15

13

3,7

3,4

2,3

11,2

4

9

42,7

30,6

26,2

28,6

7,4

10

7,7

19,1

10,3

16,2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

frica Oriental

Amrica Central

sia Sul-Central

Amrica do Sul

sia Oriental

Europa Ocidental

Amrica do Norte


Pasesdesenvolvidos

Mundo

Incidncia

Mortalidade

*Taxa por 100.000 mulheres ajustada por idade (populao mundial 1960)

Fonte: (JNCI Stat bite, 2006a)

A sobrevida para este tipo de neoplasia considerada boa, embora observa-se

diferena entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento. A sobrevida mdia global em

cinco anos de 55%, sendo que as regies desenvolvidas concentram as melhores taxas de


24/140

7

sobrevida (63-74%), com valor mdio de 61%. Pases em desenvolvimento, onde muitos casos

so detectados em etapas relativamente avanadas, estes valores so mais baixos (21-58%), a

sobrevida mdia de quase 41% aps cinco anos (Parkin et al., 2005).

No Brasil, o nmero de casos novos estimados em 2000 foi de 24.445, com um risco

estimado de 31,3 casos a cada 100 mil mulheres (Arrossi et al., 2003). Segundo estatsticas

nacionais (Ministrio da Sade, 2007), em 2008, foram estimados 18.680 novos casos com

uma taxa de 19/100.000. Cabe ressaltar que, no primeiro estudo, foram realizadas correes na

estimativa dos dados de incidncia, sendo uma provvel explicao das diferenas observadas.

Considerando os dados das cidades com Registro de Cncer de Base Populacional (RCBP)

(Ministrio da Sade, 2003), as taxas de incidncia mais elevadas por esta neoplasia so

encontradas nas cidades das regies Centro-Oeste, Norte, e Nordeste e as menores, nas cidades

das regies Sul e Sudeste (Figura 2).

Figura 2: Taxa de incidncia* do cncer do colo do tero, segundo o RCBP e perodo dereferncia dos dados, Brasil

14,3

17,3

19,7

20,8

21,0

23,6

26,2

34,7

41,4

50,7

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Salvador (1997-2001)

Campinas (1991-1995)

Porto A legre (1993-1997)

Natal (1998-1999)

So Paulo (1997-1998)

Joo Pessoa (1999-2000)

Recife (1995-1998)

Belm (1996-1998)

Goinia (1996-2000)

Distrito Federal (1996-1998)

*Taxa por 100.000 mulheres ajustada por idade (populao mundial 1960)Fonte: Cncer no Brasil: dados dos registros de base populacional (Ministrio da Sade, 2003)

Pelo fato de os RCBP brasileiros no serem representativos da populao, no

possvel se conhecer a incidncia para o pas como um todo: apenas so feitas estimativas. O


25/140

8

CCU o mais incidente na regio Norte (22/100.000 mulheres). Nas regies Sul (24/100.000

mulheres), Centro-Oeste (19/100.000 mulheres) e Nordeste (18/100.000 mulheres) representa

o segundo tumor mais incidente, depois do tumor de mama. Na regio Sudeste (20/100.000

mulheres), o quarto mais freqente precedido pelo cncer de mama e de clon e reto

(Ministrio da Sade, 2008).

Referente mortalidade, o CCU ocupa, no pas, o quinto lugar na distribuio

proporcional do total de mortes por cncer em mulheres (7,2% do total de mortes por cncer

em mulheres no perodo de 1995-1999), precedido pelos tumores de mama (15,6%), pulmo

(8,0%), estmago (7,4%) e clon e reto (7,2%) (Ministrio da Sade, 2002c). Em 2000, a taxa

de mortalidade ajustada pela populao mundial para o Brasil foi de 11,6/100.000 mulheres

(Arrossi et al., 2003). Segundo dados nacionais, para o perodo de 1995 a 1999, as taxas

variaram de 1,8 at 12,8/100.000 mulheres (ajustada pela populao mundial 1960) e de 1,5at 10,5/100.000 (ajustada pela populao brasileira), nas unidades federativas de Paraba

(regio Nordeste) e Amap (regio Norte), respectivamente (Ministrio da Sade, 2002c).

Estudos de tendncia, realizados em algumas regies do pas, sobre a mortalidade por

essa neoplasia no tm mostrado variao importante (Fonseca et al., 2004; Fonseca, 2001;

Koifman et al., 2002; Mendona, 1993; Mendona, 1991; Ministrio da Sade, 2002c). Em

um dos estudos, foi observado que, no estado do Rio de Janeiro, as taxas de mortalidade por

este cncer, em mulheres residentes na rea metropolitana, eram similares quelas de mulheres

habitantes no interior do Estado, no perodo de 1979-1986 (Mendona, 1991).

Segundo a autora, tal quadro no seria esperado se o controle do CCU tivesse algum

nvel de eficincia, uma vez que no Municpio do Rio de Janeiro e adjacncias, se concentra a

maior parte de servios de sade do Estado. Estes fatos foram interpretados como um

indicador de que os programas preventivos desenvolvidos at esse momento foram muito

pouco efetivos.

Alguns estudos sugerem a existncia de uma tendncia ao declnio da mortalidade por

CCU. Em Goinia, no perodo de 1988 a 1997, observou-se decrscimo estatisticamente

significativo dos coeficientes de incidncia e mortalidade, com taxas mdias de 29,81 e

10,06/100 mil mulheres-ano e decrscimos mdios anuais de 1,47 e 0,44, respectivamente

(Latorre, 2001). Em Par e Belm, no perodo de 1980-1997, foi observada uma tendncia ao


26/140

9

declnio da mortalidade, cujo percentual mdio anual de variao foi de 2,6% para todo o

perodo (Carvalho, 2001).

No Paran, uma clara diminuio do nmero de mortes por CCU (63%) foi observada

em 2003, comparado com os dados de 1998. Segundo os autores, estes resultados podem ser

atribudos introduo de um programa de rastreamento em 1997, com aumento na cobertura

do exame citolgico de 43% para cerca de 86% da populao feminina adulta local em um

perodo de cinco anos (Bleggi Torres et al., 2003; Guerra et al., 2005).

Em Salvador, houve um decrscimo de 50,6% na taxa mortalidade por CCU, no

perodo de 1979 a 1997, cujos valores variaram de 17,6/100.000 mulheres, em 1979, a

8,7/100.000, em 1997. Os autores concluem que a mortalidade por esta causa, neste municpio,

ainda alta, destacando a necessidade de aes efetivas neste mbito (Derossi et al., 2000;

Derossi et al., 2001).No estado de So Paulo, num estudo entre mulheres em idade reprodutiva no perodo

de 1991-1995, observou-se discreta reduo nos coeficientes de mortalidade do CCU,

demonstrando, segundo os autores, que ainda o problema persiste, traduzindo insuficincia das

atividades preventivas, como a educao sanitria e a realizao peridica de exames de

citologia vaginal e colposcopia (Haddad and da Silva, 2001).

No Rio Grande do Sul, no perodo 1979-1998, observou-se uma tendncia linear

positiva da mortalidade por esta neoplasia, com um coeficiente anual mdio de mortalidade,

no perodo, de 7,58/100 mil, e um incremento anual mdio de 0,17. Segundo os autores, o

aumento de mortalidade por CCU sugere falhas no programa de rastreamento desta doena

(Kalakun and Bozzetti, 2005). Estes resultados confirmam os achados de outro estudo

realizado no mesmo local, no perodo 1979-1989 (Dietz et al., 1992), no qual j se tinha sido

observado um aumento dos coeficientes de mortalidade por essa neoplasia. No entanto, outro

estudo realizado em Rio Grande do Sul (Hallal et al., 2001), no qual os autores optaram por

agrupar os bitos classificados sob a rubrica de neoplasia maligna do colo do tero e neoplasia

maligna do tero poro no especificada, mostrou tendncia de estabilidade no perodo

analisado (1979-1995), sendo uma das possveis explicaes para a diferena entre os valores

encontrados entre esses estudos.

Um estudo abrangendo todo o pas mostrou que as taxas de mortalidade por esta

neoplasia foram distintamente mais altas na regio Norte (7,8 por 100.000, em 1995) em


27/140

10

relao s demais regies (3,0 a 4,5 por 100.000, em 1995). A mortalidade apresentou

variao porcentual negativa (-9,8%) no perodo estudado (1980-1995), porm variaes

porcentuais ascendentes foram detectados nas regies Norte (20,0%) e Sul (11,1%). Segundo

os autores, ao primeiro exame destes resultados, no foi possvel identificar relaes da

doena com o perfil socioeconmico das populaes. Tendncias crescentes foram observadas

no Norte, uma das regies menos desenvolvidas do pas, e na regio Sul, a mais desenvolvida.

Nas demais regies, as taxas foram descendentes (Wnsch & Moncau, 2002).

No mesmo estudo, numa anlise restrita populao feminina com 60 anos e mais, e

compreendendo o conjunto de mortes por CCU e as no especificadas de tero (assumindo-se

que a grande maioria destas ltimas referem-se a CCU), os resultados revelaram taxas

decrescentes embora discretas, no Sul e Sudeste, regies com melhores indicadores de

qualidade de vida, e positiva, mas tambm discretas, nas regies Nordeste e Centro-Oeste.Segundo os autores, depois dessas anlises, a distribuio de mortalidade do CCU seguiu um

padro similar s diferenas na prevalncia de fatores de risco e nas prticas de rastreamento

citolgico do pas.

Em sntese, as tendncias da mortalidade por CCU no tm mostrado variao

importante, como observado nos estudos resumidos, permitindo concluir que as medidas que

vm sendo adotadas no tm conduzido aos resultados esperados, no sentido de alcanarem

efeitos positivos sobre a doena no Brasil, como aqueles observados em pases desenvolvidos.

1.3 A histria natural do cncer do colo uterino e fatores de risco predisponentes

A histria natural do CCU mostra tratar-se de uma neoplasia de evoluo lenta. Entre a

fase precursora, claramente definida, e o desenvolvimento do cncer propriamente dito,

transcorre, na maioria dos casos, um perodo de 10 a 20 anos aproximadamente (Woodman et

al., 2007).As leses cervicais pr invasivas progridem atravs de estgios cito e histologicamente

reconhecveis, at o carcinoma invasivo. A classificao citolgica destes estgios se

modificou desde a primeira nomenclatura criada por Papanicolaou, que procurava expressar se

as clulas observadas eram normais ou no, atribuindo-lhes uma classificao. Assim, falava-

se em Classes I, a V, em que a Classe I - indicava ausncia de clulas atpicas ou anormais;


28/140

11

Classe II - citologia atpica, mas sem evidncia de malignidade; Classe III - citologia sugestiva,

mas no conclusiva, de malignidade; Classe IV - citologia fortemente sugestiva de

malignidade; e Classe V - citologia conclusiva de malignidade. Estes estgios foram

reclassificados introduzindo-se os conceitos de displasia leve, moderada, acentuada e

carcinoma in situ, os quais foram reclassificados posteriormente em neoplasia intra-epitelial

cervical (NIC) subdividida em trs graus, que se mantm para os diagnsticos histolgicos. A

classificao citolgica mais atual do esfregao cervical o Sistema de Bethesda criados em

1988, e revista em 1991 e 2001. Essa classificao incorpora vrios conceitos e conhecimentos

adquiridos que, resumidamente, so: o diagnstico citolgico deve ser diferenciado para as

clulas escamosas e glandulares; incluso do diagnstico citomorfolgico sugestivo da

infeco por HPV, devido s fortes evidncias do envolvimento desse vrus na carcinognese

dessas leses, dividindo-as em leses intra-epiteliais de baixo e alto graus, ressaltando oconceito de possibilidade de evoluo para neoplasia invasora; e a introduo da anlise da

qualidade do esfregao (Moore, 2006; Woodman et al., 2007).

O conhecimento epidemiolgico disponvel sustenta o modelo terico de progresso

contnua das leses, desde a NIC I at o carcinoma invasivo. Existem dois tipos de leses

precursoras: as leses de baixo e alto grau de risco de desenvolvimento do cncer. A leso de

baixo grau est associada aos subtipos de HPV de baixo risco e que, habitualmente, regridem

espontaneamente. Os, subtipos do vrus de alto risco esto relacionados a tumores malignos

(Woodman et al., 2007).

A faixa etria de maior incidncia do CCU inicia-se entre 20 e 29 anos, com risco

progressivo at atingir seu pice entre 35 e 59 anos. A percentagem de casos que ocorre

abaixo dos 30 anos relativamente pequena (Wu et al., 2005).

Sabe-se que a grande maioria dos cnceres so provocados por causas fsicas, qumicas

ou biolgicas, porm nem todas so bem conhecidas. No caso do CCU, atualmente sabe-se

que de origem infecciosa, sendo o papiloma vrus humano (HPV) o agente etiolgico

considerado causa necessria para o desenvolvimento deste cncer (Bosch et al., 2002; Trottier

& Franco, 2006).

Segundo Bosch et al., (2002), causa necessria implica que, na ausncia de infeco

por HPV, no pode haver desenvolvimento do CCU. Segundo os autores, as evidncias

cientficas disponveis at o momento so consistentes com os critrios estabelecidos de


29/140

12

causalidade em epidemiologia: a infeco por HPV est presente em 90-100% dos casos de

CCU do mundo, praticamente em quase todos os casos.

importante salientar que a infeco pelo HPV, mesmo sendo um requisito para o

desenvolvimento de CCU, no causa suficiente (Bosch et al., 2002; Trottier and Franco,

2006). Segundo os autores, isto quer dizer que, alm da infeco pelo vrus, outros fatores

determinaro se a mulher ir desenvolver a doena (tais como o uso de contraceptivos

hormonais ou a alta paridade, conforme ser descrito mais adiante). De fato, das mulheres

infectadas, somente uma minoria, constituda pelo grupo de mulheres portadoras de HPV

persistente, desenvolve o cncer (Bosch et al., 2002; Bosch and de Sanjose, 2002; PAHO,

2001).

Mais de cem tipos de HPV tm sido identificados, dos quais aproximadamente

quarenta causam infeces no trato genital e so transmitidos sexualmente, sendo os tipos 16 e18 os mais comumente associados ao CCU (Woodman et al., 2007). Trata-se do tipo de

infeco de transmisso sexual mais comum no mundo, segundo Organizao Pan-americana

de Sade, uma de cada quatro mulheres est infectada pelo HPV (PAHO, 2002).

A infeco pelo HPV mais comum em mulheres jovens, com menos de 25 anos,

decrescendo medida que aumenta a idade. Porm, um segundo pico tem sido observado no

grupo de mulheres de 45-54, idade de alto risco para CCU (de Sanjose et al., 2007). Estima-se

que 10,4% das mulheres com exame citolgico normal estejam infectadas em todo o mundo,

com marcada variao entre as regies (8,0-22,1%). Os tipos mais comuns de HPV

identificados foram 16, 18, 31, 58 e 52, sendo que 32% das mulheres estavam infectadas pelos

tipos 16 ou 18 ou ambos.

O risco de uma mulher desenvolver a neoplasia proporcional ao nmero de pesquisas

seqenciais positivas para HPV em material cervical, o que indica que o processo de

carcinognese deva estar relacionado infeco persistente. Tem sido proposto que o risco de

adquirir uma infeco persistente aumenta quando o colo de tero est em desenvolvimento

(durante a menarca), ou quando sofre algum trauma (como conseqncia de partos ou

qualquer outra doena de transmisso sexual) (Bosch et al., 2002; Woodman et al., 2007).

O longo perodo de latncia entre a infeco primria e o desenvolvimento do cncer

sugere que fatores adicionais devam estar envolvidos no processo de desenvolvimento tumoral

(Trottier and Franco, 2006; Woodman et al., 2007).


30/140

13

As definies prvias de grupo de risco do CCU, que agrupavam mulheres por sua

exposio a um conjunto de fatores definidos da doena (nvel socioeconmico baixo, elevado

nmero de parceiros sexuais, tabagismo, uso de contraceptivo oral, histria de doena de

transmisso sexual, ou suas combinaes), so vistos agora como indicadores da infeco pelo

HPV, ou como co-fatores de risco relevantes para a presena do HPV (Bosch et al., 2002;

Bosch, 2003; Bosch and de Sanjose, 2002).

Logo depois da introduo de teste de HPV nos protocolos de pesquisa, ficou claro que

alguns fatores de risco chaves do CCU, relacionados a condutas sexuais, como nmero de

parceiros sexuais, somente refletiam a probabilidade de exposio ao HPV. (Bosch et al.,

2002). Isto ratifica os fatores de risco que j eram previamente conhecidos, por exemplo,

incio precoce das relaes sexuais e elevado nmero de parceiros sexuais, tanto da mulher

como do parceiro (de Sanjose et al., 1993; Herrero et al., 1990b).Os fatores de risco, associados ao CCU no passado, em sua maioria esto sendo re-

avaliados. Alguns continuam a mostrar associao, quando ajustados pela infeco do HPV,

entre estes o uso de contraceptivo oral (Moreno et al., 2002), alta paridade (Muoz et al., 2002)

e tabagismo (Hildesheim et al., 2001; Lacey, Jr. et al., 2001; Plummer et al., 2003). Outros

fatores, tais como situao socioeconmica baixa (de Sanjose et al., 1997; Faggiano et al.,

1997) e consumo de alguns tipos de nutrientes (Potischman and Brinton, 1996), esto ainda

sob estudo, com a finalidade de confirmar a funo que exercem sobre o cncer, uma vez

ajustados pela infeco do vrus.

O uso de contraceptivos orais e injetveis, assim como a multiparidade, so fatores que

tm sido associados ao desenvolvimento do CCU (Herrero et al., 1990a; Herrero et al., 1990c;

Pham McNeill, 2003). Segundo Moreno et al (2002), o uso de contraceptivos orais por um

perodo de tempo de cinco ou mais anos pode ser um co-fator que incrementa o risco de CCU

at quatro vezes nas mulheres com infeco pelo HPV. Segundo Munoz et al (2002), em

mulheres infectadas pelo HPV, a alta paridade (mais de sete filhos) aumentou o risco deste

cncer at duas vezes, se comparado com mulheres que tinham at dois filhos, e, quando

comparado com mulheres sem filhos, o risco foi quatro vezes mais alto.

Referente ao tabagismo, foi encontrada associao consistente (em torno de duas vezes)

entre o consumo de tabaco (no fumadoras versus fumadoras) em mulheres infectadas pelo


31/140

14

HPV, que evidencia um efeito carcinognico do tabaco nas mulheres infectadas pelo vrus

(Hildesheim et al., 2001).

A presena de outras doenas sexualmente transmissveis tambm pode estar associada

a um maior risco de desenvolver CCU, porm no se sabe se este um efeito independente, ou

relacionado a hbitos de higiene e parceiros mltiplos (Bosch and de Sanjose, 2002). Foi

identificado que o herpes simples tipo 2 (HSV-2) incrementa o risco de CCU (Herrero et al.,

1990c). Para (Akers et al., 2007; Smith et al., 2002), o herpes simples tipo 2 um co-fator do

HPV na etiologia do CCU. A infeco pelo vrus de imunodeficincia humana (HIV) tambm

tem sido associada ao desenvolvimento desta neoplasia (Goncalves et al., 2003).

O estudo da relao entre situao socioeconmica e o cncer tem sido tema de

pesquisa desde tempos remotos. Segundo Faggiano (1997), as diferenas na distribuio da

morbidade e mortalidade do cncer, segundo classe social, tm sido documentadas desdeinicio do sculo passado. Para o autor, as populaes com baixo nvel socioeconmico tendem

a apresentar maiores taxas de incidncia e sobrevida mais pobres, em comparao com

populaes de classes sociais altas. No entanto, estes padres diferem para neoplasias

especificas.

A relao entre as diferenas socioeconmicas no comportamento epidemiolgico do

CCU podem ser explicadas, em parte, pelas diferenas na prevalncia do HPV (Bosch et al.,

2002). Em estudos realizados na Colmbia e na Espanha, mulheres de estratos sociais baixos,

apresentaram maior prevalncia da infeco pelo vrus e de outras doenas de transmisso

sexual relacionadas ao nmero de parceiros e ao comportamento sexual dos maridos, que

referiram envolvimento sexual com prostitutas (de Sanjose et al., 1993; de Sanjose et al., 1997;

Faggiano et al., 1997).

Contudo, a relao entre a prevalncia do vrus e a distribuio dos coeficientes de

incidncia do CCU nem sempre pode ser evidenciada. Por exemplo, a faixa de variao de

prevalncia de HPV pequena em Colmbia, Mxico e Costa Rica (15 a 16%), mas, as taxas

de incidncia so bem variadas: 25,0 (Costa Rica), 32,9 (Colmbia) e 40,5/100.000 mulheres

(Mxico) (Arrossi et al., 2003). Alm disto, so poucos os estudos sistemticos sobre a

prevalncia de HPV realizados mundialmente, e a faixa de variao observada entre as regies

pequena para explicar as diferenas de risco (Parkin et al., 2001).


32/140

15

As variaes geogrficas de outros fatores de risco podem explicar tambm alguma

variao. Fatores tais como alta paridade, tabagismo, uso de contraceptivo oral e dieta

deficiente so fortemente influenciados pela situao socioeconmica de um pas. Por

exemplo, a diminuio da taxa de natalidade e o adiamento da idade de nascimento do

primeiro filho so indicadores de melhoras destes aspectos associados aos nveis de educao

das mulheres (de Sanjose et al., 1997; Faggiano et al., 1997; Newmann and Garner, 2005).

Num estudo onde foram avaliados os determinantes do CCU entre os pases em

desenvolvimento, foi observado aumento de risco correlacionado aos indicadores de nveis de

desenvolvimento social e econmico (menor expectativa de vida, nmero reduzido de mdicos

por habitantes, alto ndice de crianas com baixo peso aos nascer e de adultos com

tuberculoses e HIV). Em outras palavras, maiores coeficientes do CCU foram encontrados nos

pases com piores ndices de desenvolvimento (Drain et al., 2002).

1.4 Testes de rastreamento e preveno do cncer de colo uterino

A particularidade biolgica do CCU e a existncia de um mtodo de deteco precoce

(exame citopatolgico) simples, barato, seguro e relativamente aceitvel pela populao

feminina, tm tido um papel essencial na diminuio das cifras de incidncia e mortalidade

nos pases desenvolvidos. Decrscimos importantes destes coeficientes vm sendo observados

a partir da segunda metade da dcada passada (PAHO, 2002; Robles et al., 1996). Antes da

implantao dos programas de diagnstico precoce, a incidncia da doena era semelhante em

todos os pases (Gustafsson et al., 1997a). Por exemplo, a taxa de incidncia anual era 38,0 por

100 mil mulheres no segundo Inqurito Nacional de Cncer dos Estados Unidos de Amrica

(DORN and CUTLER, 1959); atualmente, essa cifra diminuiu para 4,0/100.000 (Jemal et al.,

2006).

O exame citopatolgico tem a caracterstica de detectar a neoplasia em fase incipientee curvel com medidas relativamente simples, o que tem ajudado a diminuir drasticamente a

doena nos pases desenvolvidos (Draper and Cook, 1983; Gustafsson et al., 1997b; Guzick,

1978; Lynge, 1983). Porm, o exame no tem surtido o efeito esperado, em muitas regies do

mundo, especialmente nos pases em desenvolvimento onde, em algumas reas, o cncer

mais comum entre as mulheres (Faggiano et al., 1997; Parkin et al., 2002; Robles et al., 1996).


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O xito na reduo dos coeficientes do CCU determinado, em grande parte, pelo

nvel de desenvolvimento humano, recursos econmicos e, sobretudo, a capacidade de manter

programas nacionais de preveno. Os programas de preveno so caros e requerem muito

trabalho para serem mantidos em correto funcionamento, alm de dependerem da

confiabilidade dos laboratrios e do treinamento dos profissionais (Drain et al., 2002; Nene et

al., 2007). Somado a isto, o acesso e a utilizao do exame citopatolgico tm-se confrontado

com algumas barreiras presentes nos mais diferentes aspectos da vida das mulheres. Mulheres

com baixo nvel socioeconmico, com baixa escolaridade ou com baixa renda familiar, so

freqentemente identificadas entre aquelas que no se submetem ao exame (Martins et al.,

2005).

A maioria dos programas de preveno implementados em pases em desenvolvimento

tem tido pobre qualidade, baixa cobertura e financiamento insuficiente (Aristizabal et al., 1984;Bleggi Torres et al., 2003; Hernndez-Avila et al., 1998; Herrero et al., 1992; Jimnez-Prez

& Thomas, 1999). Mesmo assim, o efeito de proteo do rastreamento tem sido evidenciado,

j que estudos mostraram que as mulheres que se submeteram ao exame citolgico

apresentaram menos riso de desenvolver a neoplasia, em comparao com mulheres que nunca

tinham realizado o exame. A experincia internacional tem mostrado que, para atingir

mudanas no perfil epidemiolgico do CCU, seria necessrio organizar e articular aes em

todo o territrio nacional, para motivar as mulheres mais vulnerveis doena e preparar uma

rede quantitativa e qualitativamente capacitada para a realizao do exame, oferecendo um

encaminhamento adequado quelas com positividade nos seus exames (Ministrio da Sade,

2002b).

O exame citopatolgico, criado e descrito por George Nicolas Papanicolaou na dcada

de 40, vem sendo considerado o mtodo mais adequado para o diagnstico precoce do CCU.

Contudo, este exame possui limitaes por coletar apenas clulas superficiais e descamadas, e

por ser vulnervel a erros de coleta e de preparao da lmina e a subjetividade na

interpretao dos resultados (Baldwin et al., 2003; Lazcano-Ponce et al., 1997; Lazcano-Ponce

et al., 2003; Pinho and Frana-Junior, 2003; Robles et al., 1996). As estimativas de

sensibilidade e especificidade do exame mostram grande variabilidade, com uma mdia de

58% (variao de 11% a 99%) e 68% (variao de 14% a 97%), respectivamente (Fahey et al.,

1995; Franco et al., 2006; Souza et al., 2004; Tuon et al., 2002).


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Novas tcnicas de rastreamento tm sido testadas com a finalidade de identificar,

desenvolver, e disponibilizar estratgias custo/efetivas alternativas, principalmente para os

pases com limitados recursos (Baldwin et al., 2003; Bidus et al., 2006; Mandelblatt et al.,

2002a; Mandelblatt et al., 2002b; Sankaranarayanan et al., 2007). As tcnicas de identificao

do HPV apresentam-se como uma boa escolha ou como coadjuvante do exame citopatolgico

convencional, porm, a dependncia de laboratrio continua alta e nem sempre possvel a

sua introduo em pases em desenvolvimento, entre outras razes, por uma questo de custos.

Outra boa opo a inspeo visual com cido actico (IVA), um mtodo com reduzida

dependncia tecnolgica, porm, requerendo alta qualificao e treinamento dos profissionais

de sade.

As tcnicas de identificao do HPV tm a finalidade de identificar os tipos do vrus

presentes na infeco. Os mtodos mais utilizados so os de PCR (reao em cadeia dapolimerase) e a Captura Hbrida. Tais exames no permitem o diagnstico das leses cervicais

ou carcinoma, e apontam apenas a presena e tipagem do HPV (Baldwin et al., 2003; Buechler,

2005).

O teste IVA, descrito inicialmente por Ottaviano e La Torre em 1982, permite observar,

a olho nu, as leses do colo do tero aps aplicao do cido actico. Este exame tem recebido

ateno considervel como tcnica acessvel para pases em desenvolvimento, onde a carncia

de recursos no permite a existncia dos programas de rastreio citolgico, e para pases onde

os programas baseados na citologia no tenham mostrado adequada efetividade. Entre os

pontos negativos desta tcnica, citam-se, em primeiro lugar, a deciso subjetiva do

examinador, comprometendo a validade do resultado do exame (Mandelblatt et al., 2002a;

Sankaranarayanan et al., 2007).

Mais recentemente, investigaes populacionais esto dirigindo os seus esforos ao

desenvolvimento de vacinas profilticas e teraputicas, e na procura de um tratamento para

infeco de HPV (Bosch et al., 2002). H grande expectativa em torno das vacinas, as quais

tm-se mostrado eficazes na preveno do CCU, mas o uso das vacinas, como parte dos

esquemas de vacinao nacional, est longe de ser uma realidade, especialmente, em pases

em desenvolvimento, onde os coeficientes deste cncer so os mais altos do mundo

(Mandelblatt et al., 2002a; Roden & Wu, 2006; Woodman et al., 2007).


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Apesar da evoluo lenta deste cncer, e dos avanos nos teste de rastreamento, mais

de 70% dos diagnsticos por CCU so realizados em estgios avanados da doena (PAHO,

2001). Quanto mais precoce for o diagnstico, maior a chance de sobrevivncia da mulher, e

menor o custo do tratamento. Com a deteco precoce, a morbidade e mortalidade deveriam

ser reduzidas, uma vez que a deteco precoce permitiria o tratamento adequado, resultando

em cura de 100% das ocorrncias, assim como na eliminao de leses precursoras (Ministrio

da Sade, 2002a).

1.5 Preveno do cncer de colo do tero no Brasil

No Brasil, assim como na maior parte dos pases latino americanos, o rastreamento

citolgico do CCU foi introduzido no final dos anos 50 e incio dos 60 do sculo passado,

como parte de aes individuais e governamentais para promover o diagnstico precoce deste

cncer, porm limitado ao contexto da prtica clnica e no como uma iniciativa autnoma

(Lago, 2004). Em 1983, essas iniciativas foram ampliadas com o surgimento do PAISM

(Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher), que tinha, como objetivos

programticos, implantar ou ampliar as atividades de diagnstico precoce do cncer cervical, e

promover aes educativas na preveno da doena, estendendo, assim, a assistncia sade

da mulher para alm dos limites do ciclo gravdico-puerperal (Pinho & Frana-Junior, 2003).Programas de grande escala para a deteco desta neoplasia foram estruturados no

passado no pas, mas geralmente vinculados a programas de planejamento familiar e, portanto,

dirigidos prioritariamente populao feminina com menos de 30 anos, quando o necessrio

seria o rastreamento em mulheres de faixas etrias superiores, cujo risco muito maior (Lago,

2004).

Desde 1988, o Ministrio da Sade tem seguido as normas da OMS para o

rastreamento citolgico do colo do tero entre mulheres de 25 e 60 anos, aps dois controles

anuais consecutivos com resultado normal (Ministrio da Sade, 2002b). Entretanto, o

impacto sobre a doena tem sido abaixo do esperado, devido dificuldade do programa em

recrutar a populao de risco, representada pelas mulheres de idade mediana e de estratos

socioeconmicos mais baixos.


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O Ministrio da Sade, por intermdio do Instituto Nacional de Cncer (INCA), vem

buscando parcerias para desenvolver aes a fim de mudar esse quadro. Faz parte desse intuito

a implementao de estratgias importantes, como padronizao de procedimentos e de

condutas, que maximizem a qualidade dos processos tcnicos e operacionais para o controle

do cncer, como o Programa Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do CCU e de

Mama (Ministrio da Sade, 2002b).

O Programa Nacional Viva Mulher consiste em uma ao conjunta entre o

Ministrio de Sade, 26 estados brasileiros e o Distrito Federal, que visa o desenvolvimento de

estratgias para reduzir a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais do CCU e

do cncer da mama. A estruturao deste Programa prev a formao de uma grande rede

nacional, na qual o profissional de sade esteja capacitado para estimular a preveno e

realizar a deteco precoce e o tratamento do CCU e do cncer de mama (Ministrio da Sade,2002b).

A primeira fase do Programa Viva Mulher foi implementada em 1996, envolvendo

apenas cinco capitais brasileiras e um estado, tendo como populao-alvo, mulheres

pertencentes faixa etria de 35 a 49 anos. Em 1998, as aes deste programa foram

estendidas a todos os municpios brasileiros por meio de uma campanha nacional, denominada

fase de intensificao nacional. Desde ento, tem-se observado crescente ampliao da oferta

de exames citopatolgicos (Ministrio da Sade, 2002b). Por exemplo, antes de 1998 o

nmero de exames realizados no ultrapassava 7 milhes por ano em todo o pas. Em 1998,

ano em que houve a campanha, esse nmero passou para 10,3 milhes. De 1999 a 2001 foram

processados na rotina, em mdia, 7,8 milhes por ano. Em 2002, ano em que ocorreu a

segunda fase de intensificao do programa, 12,2 milhes de exames foram realizados; no

perodo de 2003 a 2004, foram realizados na rotina, em mdia, 10,4 milhes de exames por

ano (Martins et al., 2005).

No entanto, apesar dos esforos crescentes para melhorar a eficincia dos programas de

controle e preveno precoce do CCU, as estimativas anuais do INCA vm identificado esta

neoplasia, como uma das mais freqentes entre as mulheres brasileiras, o mesmo sendo

evidenciado em relao aos dados de mortalidade (Ministrio da Sade, 2002b; Ministrio da

Sade, 2002c; Ministrio da Sade, 2005).


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No pas, h poucas estimativas sobre a cobertura das aes de deteco precoce do

CCU na populao feminina (Martins et al., 2005; Pinho & Frana-Junior, 2003). Segundo

Pinho & Frana-Junior (2007), os poucos dados provenientes de estudos epidemiolgicos

realizados com uma amostra representativa da populao feminina brasileira sugerem que,

alm de a cobertura ser relativamente deficiente, ela est distribuda desigualmente entre a

populao usuria, com a realizao do exame citolgico concentrando-se, geralmente, entre

os grupos de menor risco para o cncer cervical.

Um estudo de reviso identificou tendncia de aumento temporal no percentual de

mulheres que foram submetidas a pelo menos um exame citolgico na vida (Martins et al.,

2005). No entanto, os autores apontam para desigualdades regionais na cobertura do exame e

para necessidade de interveno junto queles fatores a ela associados, priorizando-se

atividades de educao para o diagnstico precoce em pessoas sintomticas e rastreamento emmulheres assintomticas, alm da garantia de acesso aos mtodos de diagnstico e tratamento

adequados.

As desigualdades regionais na cobertura do exame podem explicar, em parte, as

desigualdades nos coeficientes de morbidade e mortalidade por CCU no pas. Alm disto, as

regies geogrficas do Brasil, devido s suas heterogeneidades culturais, demogrficas,

socioeconmicas (grau de industrializao e urbanizao) e polticas, tm suas populaes

submetidas a fatores de risco diferentes. Tambm so diferentes, nas diversas regies, o acesso

ao diagnstico e tratamento do cncer, s qualidade da assistncia prestada, a capacidade

diagnstica e a qualidade das informaes fornecidas (Cervi et al., 2005).

E importante salientar que as variaes regionais na incidncia do CCU, alm de

decorrer de perfis heterogneos de exposio a fatores de risco que se associam ao

aparecimento da neoplasia, so tambm afetadas por diferenas na capacidade diagnstica dos

servios de sade, o que pode levar a uma subestimao da incidncia real em algumas regies

do pas (Ministrio da Sade, 2006).

Os dados de mortalidade e suas variaes regionais por CCU, alm de refletirem a

incidncia e sua relao com os fatores de risco, modos de vida e preciso das informaes,

tambm so influenciadas por diferenas nas condies de acesso, uso e desempenho dos

servios de sade (Laurenti et al., 2006; Ministrio da Sade, 2006; Ministrio da Sade,

2002a). Aspectos relacionados com a acuidade diagnstica e o cuidado no preenchimento e


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cobertura dos dados de mortalidade devem ser avaliados criteriosamente na elaborao de

estudos comparativos de morbidade e mortalidade dos diversos desfechos de sade, na medida

em que as variaes observadas entre as diferentes regies do territrio nacional podem

apenas refletir efeito desses componentes, pelo menos em parte.

1.6 Preciso das informaes de mortalidade no Brasil

Os dados constantes na declarao de bito constituem-se numa importante fonte de

informao para a avaliao do estado de sade de uma populao, os mesmos so utilizados

em anlise epidemiolgica, no planejamento e administrao em sade. O Sistema de

Informao sobre Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM) teve incio em 1976, com a

implantao, em nvel nacional, de um modelo padronizado de atestado de bitos (Ministrio

da Sade, 2005b). O SIM foi criado na expectativa de suprir as falhas do Sistema do Registro

Civil, o qual apresentava sub-registro de bitos, principalmente, nas regies menos

desenvolvidas do pas, onde enterramentos eram feitos sem o registro oficia. Esperava-se que

o SIM pudesse abranger, tambm, os eventos que no haviam sido registrados em cartrio,

visto que, partindo da fonte produtora dos atestados de bitos representados em grande parte

pelos hospitais e pelos institutos de medicina legal prescindiria do Registro Civil para a suacaptao (Laurenti et al., 2006). No entanto, mesmo com o avano do SIM nos ltimos anos,

ainda existem estados onde a cobertura e a qualidade das informaes so precrias,

especialmente, nas regies Norte e Nordeste, o que leva necessidade da adoo de

estimativas indiretas para o clculo das taxas de mortalidade (Ministrio da Sade, 2005b).

Anlises dos dados do SIM dos pontos de vista quantitativo e qualitativo vm sendo

feitas pelo prprio Ministrio da Sade, pelas Secretarias envolvidas, e, tambm, no meio

acadmico, procurando medir o grau de fidedignidade e as limitaes das informaes

produzidas. Comparaes dos dados do SIM com aqueles provenientes dos Cartrios do

Registro Civil tm sido usados para avaliar a cobertura, embora se saiba que estes ltimos

tambm apresentam falhas. O mtodo de destaque, para avaliar a cobertura, refere-se

comparao dos dados do SIM com as estimativas de bitos do IBGE, representado pela

razo de bitos informados pelo SIM e os estimados pelo IBGE. As estimativas do IBGE


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so projees demogrficas indiretas do nmero de bitos totais e de menores de um ano que,

hipoteticamente, deveriam ocorrer no Brasil tais estimativas tm como finalidade suprir as

possveis falhas, tanto do Sistema do Registro Civil quanto do SIM (Laurenti et al., 2006).

O SIM vem apresentando avanos importantes em sua cobertura, tendo atingido em

2003 83,9% em relao ao nmero de bitos estimado pelo IBGE (Tabela 4). Essa cobertura,

porm, no homognea, variando de 96,2% no Rio Grande do Sul at 55,3% no Maranho.

As regies menos desenvolvidas do pas apresentam dados de mortalidade marcados pela

subnotificao, fazendo com que as taxas de mortalidade no expressem a realidade

(Ministrio da Sade, 2005b).

Tabela 4: Razo entre bitos informados e estimados pelo IBGE segundo regies. Brasil,1991-2003.

Ano /Regio Norte Nordeste Sudeste Sul

Centro-Oeste Brasil

1991 55,4 48,2 89,2 85,6 72,3 71,41992 54,4 50,1 90,9 89,0 76,3 73,61993 58,3 54,0 95,8 94,4 79,0 78,21994 59,9 54,2 96,7 94,0 83,2 79,11995 60,3 54,6 96,7 94,5 85,7 79,61996 58,8 55,1 98,2 98,2 82,6 80,91997 61,0 56,2 95,5 94,2 85,4 80,01998 65,5 60,0 94,7 98,5 86,2 81,9

1999 67,7 60,9 94,3 95,3 86,7 81,92000 70,1 63,0 92,3 95,7 84,9 81,92001 73,8 65,9 91,2 94,0 85,4 82,42002 72,2 68,8 90,6 94,6 87,9 83,32003 74,6 69,9 90,9 94,6 87,3 83,9

Fonte: Sade Brasil 2005 uma anlise da situao de sade (Ministrio da Sade, 2005b).

Em relao qualidade de informao do SIM, ainda so uma realidade problemas

inerentes ao preenchimento do atestado do bito quanto correo e clareza, e tambm a

existncia de bitos sem assistncia medica. Em 2006, segundo os dados de mortalidade maisrecentes (Ministrio da Sade, 2009b), a proporo de bitos classificados como mal definidas

(CID-10 captulo XVIII sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de

laboratrio no classificados em outra parte) foi de 8,3%, para o Brasil como um todo,


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variando de 4,9% (regio Centro-Oeste) a 15,0% (regio Norte), sendo que, em 1977, essa

proporo era de 19,3% para o Brasil como um todo (Ministrio da Sade, 1984).

Nos primeiros anos da implantao do SIM (Laurenti et al., 2006), sob essa rubrica

estavam mais de 20% do total dos bitos do pas captados pelo Sistema, anos mais tarde, em

2004, essa proporo havia declinado para menos de 13,0%, com marcada variao entre as

grandes regies: Norte (20,8%), Nordeste (23,7%), Centro-Oeste (5,8%), Sul (6,2%), e

Sudeste (8,5) (Tabela 5). Essas diferenas so ainda mais marcadas quando se examinam os

dados, de acordo com as UFs, e dentro das mesmas (Laurenti et al., 2006; Mello Jorge et al.,

2002, Paes & Albuquerque, 1999, Vasconcelos, 1998, Vasconcelos, 1996).

Tabela 5: Mortalidade proporcional (%) por causas mal definidas, segundo regies. Brasil,

1979-2004.Ano /

Regio Norte Nordeste Sudeste SulCentro-Oeste Brasil

1979 26,0 45,7 10,0 14,8 16,7 20,11980 26,9 48,6 9,6 15,1 16,3 21,51981 25,4 47,6 9,1 14,6 18,5 21,11982 26,2 46,3 8,8 13,8 19,4 20,61983 26,8 48,0 8,9 14,1 18,8 21,51984 27,7 50,4 8,8 14,1 18,2 22,51985 27,5 46,9 9,5 13,5 18,6 21,11986 27,2 45,6 8,0 12,5 17,7 20,41987 26,7 45,2 8,6 12,5 17,8 19,81988 27,0 44,3 8,4 11,8 17,0 19,21989 27,7 42,2 8,3 12,5 14,3 18,41990 28,6 42,2 8,7 12,0 12,4 18,21991 28,7 41,2 9,3 10,6 12,6 18,21992 28,3 39,7 9,6 9,8 13,1 17,71993 28,7 40,2 9,8 9,8 12,9 18,01994 28,3 37,0 9,8 9,5 12,8 17,01995 25,7 34,4 9,7 9,4 13,3 16,21996 24,2 32,2 9,2 8,9 10,8 15,11997 24,4 31,3 9,2 7,7 10,5 14,71998 24,3 29,8 10,0 7,7 10,6 14,91999 24,4 30,3 10,1 7,1 10,1 15,12000 24,0 28,4 9,8 6,3 8,5 14,32001 22,7 27,5 9,6 6,3 7,9 14,12002 21,6 26,8 9,1 6,3 6,6 13,72003 21,2 25,9 8,9 6,7 5,7 13,32004 20,8 23,7 8,5 6,2 5,8 12,4

Fonte: O Sistema de Informao sobre Mortalidade: Passado, Presente e Futuro (Laurenti et al,2006).


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O SIM contm informaes sobre o bito como a causa bsica, data, local e municpio

de ocorrncia, assim como informaes sobre o indivduo que faleceu (idade, sexo, grau de

escolaridade, ocupao e municpio de residncia). A qualidade de preenchimento destes

quesitos, tambm, dizem ao respeito da qualidade do preenchimento das declaraes de bito,

no pas. As variveis mais estudadas, no sentido de identificar os campos no-preenchidos

(deixados em branco) e os com alternativa ignorada, foram: idade, sexo, UF, escolaridade

geral, estado civil, raa/cor, e variveis relacionadas ao parto (escolaridade e idade da me,

durao da gestao, tipo de gravidez e de parto), as quais tm apresentado um padro de

preenchimento diferenciado segundo regio e UFs. Com maiores percentuais, de ignorado/em

branco, identificados nas regies Norte e Nordeste (Ministrio da Sade, 2005b).


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2 Justificativas

Dado a relevncia do CCU como determinante de bito entre mulheres no Brasil, tanto

pela sua magnitude, como por se tratar de uma causa de morte teoricamente evitvel, arealizao de estudos mais detalhados sobre a mortalidade por esta causa devem ser

encorajadas, na tentativa de subsidiar a implementao de intervenes para sua preveno,

controle e tratamento.

Os dados de mortalidade, obtidos atravs do recolhimento sistemtico dos atestados de

bito, so os mais acessveis e permitem avaliar, para um grande nmero de causas, as

relaes com as condies de sade e assim contribuir para a construo de polticas de

controle e avaliao dos programas de sade (Ministrio da Sade, 2002c). Em muitas regiesestas informao constitui-se no nico tipo de informao disponvel (da Silva, 1984). Sendo

assim, apesar dos problemas ainda existentes referentes informao de mortalidade, a

utilizao crescente dos dados do SIM, explorando-os de forma criativas e eficiente, pode

oferecer grande material para avaliar a situao de sade, da populao brasileira, com retorno

direto na melhoria de sua qualidade.

Nesta tese, foram concludos dois estudos que utilizaram dados secundrios de

mortalidade, empregando diferentes estratgias de anlise, na tentativa de avaliar e discutir a

magnitude do CCU no Brasil e na regio Nordeste, no perodo compreendido entre 1996 e

2005.

importante ressaltar que as correes dos dados de mortalidade por CCU que fizeram

parte do estudo, e que no tem sido consideradas na quase totalidade dos artigos cientficos

publicados sobre o tema no pas, foram realizadas na tentativa de fortalecer uma viso mais

real da magnitude deste cncer no pas.


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3 Objetivos

3.1 Geral

Corrigir a magnitude dos bitos registrados por cncer do colo do tero no

Brasil, e analisar a magnitude da mortalidade por este cncer e sua associao

com indicadores sociais, nos estados da regio Nordeste, Brasil, no perodo

compreendido entre 1996 a 2005.

3.2 Especficos

Corrigir a magnitude dos bitos por CCU, tanto no aspecto quantitativo (sub-

registro) quanto qualitativo (qualidade das informaes), atravs de tcnicas

indiretas especficas, e para cada estado do Brasil, no perodo de estudo.

Comparar a magnitude das correes entre as cinco grandes regies do pas,

segundo subdivises destas em capital, interior e demais municpios das

regies metropolitanas, faixa etria, e ano.

Analisar a magnitude da mortalidade por CCU para cada estado da regioNordeste e subdivises destes em capital e interior, atravs de taxas

corrigidas e sem correo.

Verificar a associao das taxas de mortalidade por CCU, com e sem

correo, com indicadores sociais, segundo estados da regio Nordeste e

subdivises destes em capital e interior.


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4 Material e Mtodos

4.1 Tipo de estudo

Foi realizado um estudo com dados secundrios provenientes do Sistema de

Informao do Ministrio da Sade, abrangendo o perodo de 1996-2005, os quais foram

corrigidos e a partir do qual foram desenvolvidos dois artigos, sendo os resultados

apresentados para o Brasil como um todo e para cada uma das grandes regies, no primeiro

artigo, e para os estados da regio Nordeste, no segundo artigo.

4.2 rea e populao de estudo

Foram includos no estudo todos os bitos captados pelo SIM, que corresponderam a

mulheres, residentes no Brasil (primeiro artigo) ou residentes nos estados da regio Nordeste

(segundo artigo), que faleceram no perodo de 1996 a 2005 e que tiveram, como causa bsica

de morte, o CCU, e aqueles identificados como sendo decorrentes desta neoplasia aps

processo de correo dos bitos. Segundo a 10 Reviso da Classificao Estatstica

Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10), esta causa

correspondeu ao cdigo C53 (OMS, 1995).

A probabilidade de morrer por CCU aumenta com a idade, sendo baixa a proporo de

bitos que ocorre abaixo dos 30 anos. A deciso de incluir, em algumas das anlises deste

estudo, os bitos a partir da faixa etria de 20 a 29 anos foi apoiada pela observao de que,

nos dados de mortalidade do pas, o risco de morte torna-se evidente a partir desta faixa de

idade (Ministrio da Sade, 2002c).

A srie histrica de bitos disponvel no pas contempla dados que vo de 1979 a 2006.

No entanto, os dados correspondentes ao ltimo ano s foram disponibilizados depois que o

trabalho foi iniciado, sendo este o motivo, de esses registros no serem includos no estudo. O

recorte utilizado para este estudo exclui dados prvios a 1996, com a finalidade de trabalhar-se

com os fatores de correo do sub-registro criados pelo Projeto Carga Global de Doena no

Brasil-1998 (Leite et al, 2002, Gadelha et al, 2002), considerando que, a aplicao dos


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mesmos no seria adequado para dados prvios a 1996, j que os problemas de sub-registro e

de qualidade das informaes eram mais marcantes nos primeiros anos de implantao do SIM

(Laurenti et al., 2006; Mello Jorge & Latorre, 1994).

O Brasil possui uma extenso de 8.511.965 km2, e, no ano 2000, contava com uma

populao de 169.799.170 habitantes (IBGE, 2000).Est dividido em cinco grandes regies

fisiogrficas: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Para o primeiro artigo, foram

consideradas unidades de anlise todas as cinco grandes regies. Esta escolha foi realizada, na

tentativa de verificar-se a magnitude da doena em cada uma destas regies, as quais

apresentam caractersticas peculiares. Optou-se por subdividir cada uma das cinco grandes

regies em reas (capital, demais municpios das regies metropolitanas e interior), na

tentativa de obter-se melhores comparaes, considerando que locais como as capitais e

demais municpios das regies metropolitanas apresentavam maiores coberturas e maiorqualidade dos dados de mortalidade do que as reas do interior do pas (Laurenti et al., 2006;

Mello Jorge & Latorre, 1994, Mello Jorge et al., 2002).

A diviso geogrfica vigente no pas (IBGE, 2009) foi utilizada para a agregao de

cada grande regio em capital, demais municpios das regies metropolitanas e interiora. Cada

grande regio ficou constituda pelas Unidades da Federao (UF) que a compem, sendo cada

UF agregada em capital e interior (todos os municpios fora a capital), exceo feita para nove

estados: Par, Cear, Pernambuco, Bahia, Mina Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran e

Rio Grande do Sul, para quais existem regies delimitadas como metropolitanas. Neste ltimo

caso, cada UF foi classificada em capital, demais municpios de nove regies metropolitanas e

interior (todos os municpios restantes). As nove regies metropolitanas ficaram distribudas

da seguinte forma: uma na regio Norte (regio metropolitana de Belm); trs na regio

Nordeste (regio metropolitana de Recife, Fortaleza e Salvador); trs na regio sudeste (regio

metropolitana de Belo Horizonte, Rio de Janeiro e So Paulo) e duas na regio Sul (regio

metropolitana de Curitiba e Porto Alegre). Segundo a classificao utilizada, a regio Centro-

Oeste no conta com regio metropolitana.

Cada um dos estados da regio Nordeste foi considerado uma unidade de anlise para o

segundo artigo. Esta escolha foi baseada nas anlises desenvolvidas na primeira parte do

aNo anexo 1, apresentam-se os cdigos das UF utilizados na classificao de cada grande regio em capital,demais municpios das regies metropolitanas e interior.


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estudo, onde foi observado que as taxas de mortalidade por CCU naquela regio apresentaram

o maior aumento percentual, aps os procedimentos de correes dos bitos, em comparao

s outras quatro grandes regies do pas. Cabe salientar que, antes da correo, as taxas de

mortalidade por CCU daquela regio eram as mais baixas do pas, quadro muito alterado aps

as correes da mortalidade, passando a apresentar a segunda posio no ranqueamento das

taxas de mortalidade por grandes regies do Brasil.

Segundo dados do ltimo censo (IBGE, 2000) a regio Nordeste tem mais de 49

milhes de habitantes, quase 30% da populao brasileira, sendo a segunda regio mais

populosa do pas, atrs apenas da regio Sudeste. Trata-se da regio brasileira com a mais

baixa rendaper capitae maior nvel de pobreza. No entanto, apresentam melhores condies

socioeconmicas as maiores cidades nordestinas, como as capitais dos estados nordestinos, e

ainda Ilhus, Itabuna, Campina Grande, Feira de Santana e Olinda. Sendo assim, manteve-se aestratgia de subdividir cada estado em capital e interior. Entretanto, os demais municpios das

regies metropolitanas dos estados de Bahia, Cear e Pernambuco foram agrupados

juntamente com a categoria capital.

4.3 Fonte dos dados

A populao por faixa etria e sexo foi obtida no sitedo Datasus (Ministrio da Sade,

2009c). As fontes destes dados foram o Censo Demogrfico (2000), a Contagem Populacional

(1996) e as estimativas populacionais (IBGE).

Dados de mortalidade foram obtidos no SIM (Ministrio da Sade, 2009b), que

disponibiliza suas informaes no sitedo Departamento de Informtica do Sistema nico de

Sade (Datasus). O Datasus o rgo do Ministrio da Sade responsvel pela coleta,

processamento e disseminao das informaes de sade.

Os valores dos indicadores socioeconmicos, utilizados no segundo artigo, foramobtidos para o Censo Demogrfico Brasileiro, de 2000. A fonte dos dados dos indicadores

socioeconmicos utilizados foi o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA, 2000).


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4.4 Correo da populao

No banco de dados da populao foram identificados alguns campos no-preenchidos

ou com alternativa ignorada na varivel idade. Uma mdia anual de 215.621 registros

correspondeu a esta categoria, nos primeiros quatro anos da seria analisada. O total da

populao com idade desconhecida foi redistribudo, atravs do mtodo de redistribuio

proporcional (PAHO, 2003), entre os grupos com idade conhecida multiplicando o nmero de

mortes para cada grupo de idade por um fator de correo, dado por: fc=p/pa, onde p o

nmero total da populao e pa o nmero de populao informada por idade.

4.5 Correo dos bitos

O sub-registro e as informaes inadequadas ainda so uma realidade, no pas

(Laurenti et al., 2006, Ministrio da Sade, 2005b). Tcnicas indiretas para correo do sub-

registro de bitos e a redistribuio proporcional de dados ignorados ou classificados como as

causas mal definidas, podem permitir clculo de coeficientes de mortalidade mais prximos

aos reais, que aqueles obtidos atravs dos dados brutos produzidos pelo SIM (Paes &

Albuquerque, 1999; Gadelha et al, 2002). Por este motivo, e na tentativa de obter-se uma

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