11
- 1 - FMUP – Microbiologia 2006/2007 Aula nº 14 Género Mycobacterium. Género Nocardia. Género Actinomyces. Professor Acácio Rodrigues 11 páginas Mycobacterium Bom, o que está aqui, se eu vos perguntasse o que era, toda a gente dizia que era um bacilo. E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede de uma bactéria Gram positiva! E o que está ali? O que está ali parece efectivamente, uma bactéria Gram positiva. Mas se nós insistirmos e insistirmos e voltarmos a insistir, e tentar corar este bacilo que aqui está com o método de Gram ele não cora! Então ele tem ou não tem mureina, o que é que se passa? Nós já falamos disto. Quando estivemos aqui a falar sobre ultraestrutura e diferenças entre as bactérias Gram positivas e negativas. Há bactérias que para além de terem mureina, têm o tal peptidoglicano. Depois, no exterior, não têm membrana externa. Têm muitos lípidos. Até têm mais que os outros, mas não são iguais aos outros, uns lípidos muito compactos, lípidos estranhos do tipo cera, têm arabinogalactam, os ácidos micólicos e depois têm este lipoarabinomanam. E esta síntese destes ácidos micólicos e destas ceras é extremamente complexa. Qual é o tempo de replicação de uma E. Coli? Hum? 20 minutos. Este amiguinho leva 18 a 22 horas. O que é que isso vai implicar? Vai implicar que se eu lhe fornecer o substrato nutritivo no qual ele seja capaz de crescer, eu só vou ver macroscopicamente que ele está a crescer – que é como quem diz, uma colónia – em vez de ser 24 ou 48 horas vai ser 2, 3 ou 4 semanas depois! Aquelas que crescem in vitro são bactérias de crescimento extremamente lento e deve-se sobretudo às propriedades de membrana. Tudo aquilo que se tem vindo a descobrir sobre patogénese, sobre patogenia e mecanismos de patogenicidade, sobre mecanismo de escape à resposta imunológica, tudo isso tem a ver com esses ácidos micólicos e com estas ceras que estão aqui à superfície. Isto que aqui vêem não está nem mal corado nem desfocado, simplesmente é uma coloração diferente, de Ziehl-Neelsen e vêem aqui uns bacilos, finos, longos, que

Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 1 -

FMUP – Microbiologia 2006/2007 Aula nº 14

Género Mycobacterium. Género Nocardia. Género Actinomyces.

Professor Acácio Rodrigues 11 páginas Mycobacterium Bom, o que está aqui, se eu vos perguntasse o que era, toda a gente dizia que era

um bacilo. E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede de uma bactéria Gram positiva!

E o que está ali? O que está ali parece efectivamente, uma bactéria Gram positiva. Mas se nós

insistirmos e insistirmos e voltarmos a insistir, e tentar corar este bacilo que aqui está com o método de Gram ele não cora! Então ele tem ou não tem mureina, o que é que se passa?

Nós já falamos disto. Quando estivemos aqui a falar sobre ultraestrutura e diferenças entre as bactérias Gram positivas e negativas.

Há bactérias que para além de

terem mureina, têm o tal peptidoglicano. Depois, no exterior, não têm membrana externa. Têm muitos lípidos. Até têm mais que os outros, mas não são iguais aos outros, uns lípidos muito compactos, lípidos estranhos do tipo cera, têm arabinogalactam, os ácidos micólicos e depois têm este lipoarabinomanam. E esta síntese destes ácidos micólicos e destas ceras é extremamente complexa.

Qual é o tempo de replicação

de uma E. Coli? Hum? 20 minutos. Este amiguinho leva 18 a 22 horas. O que é que isso vai implicar? Vai implicar que se eu lhe fornecer o substrato nutritivo no qual ele seja capaz de crescer, eu só vou ver macroscopicamente que ele está a crescer – que é como quem diz, uma colónia – em vez de ser 24 ou 48 horas vai ser 2, 3 ou 4 semanas depois!

Aquelas que crescem in vitro são bactérias de crescimento extremamente lento e deve-se sobretudo às propriedades de membrana.

Tudo aquilo que se tem vindo a descobrir sobre patogénese, sobre patogenia e mecanismos de patogenicidade, sobre mecanismo de escape à resposta imunológica, tudo isso tem a ver com esses ácidos micólicos e com estas ceras que estão aqui à superfície.

Isto que aqui vêem não está nem mal corado nem desfocado, simplesmente é uma coloração diferente, de Ziehl-Neelsen e vêem aqui uns bacilos, finos, longos, que

Page 2: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 2 -

devido à produção de um factor chamado Cord Factor formam estes cordões. Têm um aspecto de “grumos”, juntos, compactados. Portanto, isto é o exemplo típico de uma bactéria álcool-ácido resistente – que resiste à descoloração numa solução de álcool e HCl.

Isto tem importância a nível terapêutico,

vocês imaginem um fármaco que vá inibir a síntese da parede1, os meus amigos sabem que a parede começa a ser construída a partir de dentro. Núcleo – Citoplasma, e só depois é que vem cá para fora; ou seja, os “fármacos têm de entrar no interior da célula” e se já é difícil entrar um fármaco que atravesse aqueles lipídeos imaginem agora que as bactérias se associam em “grumos”, ainda mais difícil se torna. Um dos mecanismos básicos de resistência desta bactéria, ou, deste tipo de bactérias a fármacos tem a ver exactamente com este tipo de organização no espaço e na sua organização individual do revestimento por lipídeos.

Estas bactérias também têm aqui uma característica que se

pode ver, que é como vos digo, são bactérias longas, bacilos com extremidades fusiformes que têm estes lipídeos dispostos sempre de uma forma irregular. Quer sejam coradas por Ziehl-Neelsen, quer sejam coradas por Imunoflorescência nunca têm uma parede regular, lisinha, como tem a bactéria clássica Gram positiva, ou negativa. Não tem porque ela tem lóbulos, tem bolinhas, digamos assim, tem novelos das ditas ceras dispostas à superfície.

Dentro das mycobacteriaceas, e mais especificamente o género Mycobacterium, algumas, raras, são quase exclusivamente patogéneos humanos, as outras são ubiquitárias, vivem no ambiente, são patogéneos animais, e muitas vezes a porta de entrada pode ser as vias respiratórias.

Tuberculose Bom, qualquer corpo estranho que entre no nosso corpo, um dos primeiros

mecanismos de defesa são os Polimorfonucleares Neutrófilos, é a formação de um fagossoma, e depois a junção fagolisossómica e a sua destruição.

Isto é uma coisa que não acontece, sobretudo, com as Micobactérias patogénicas. E mais uma vez, no bloqueio da junção fagolissómica estão implicados os tais glicolípidos que existem à superfície da células.

E este é o 1º passo que ele provoca em termos de táctica de invasão. E depois, de uma forma mais simplista, nós dividimos a tuberculose em

tuberculose primária e tuberculose secundária. E em países onde a tuberculose primária é abundante, o contacto com a Micobactéria ocorre na infância, ocorre por via inalatória, e portanto o foco localiza-se no pulmão. É um foco geralmente apical, do meio do pulmão para cima. É uma bactéria que é aeróbia restrita e precisa de muito oxigénio. Ali há uma boa relação ventilação/perfusão. Nutrição sublime e oxigenação. E existe uma resposta dos gânglios satélites e uma tentativa de conter ali o microorganismo.

1 “Está um ruído de fundo fantástico”

Page 3: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 3 -

E devo-vos dizer que na esmagadora maioria dos casos, estas lesões iniciais, estas fases de tuberculose iniciais são perfeitamente assintomáticas e nunca mais vão reactivar.

Simplesmente há uma percentagem, depois, mais tarde, semanas, meses, ou até

muitos anos, em que há (na idade adulta, ou mesmo na 3ª idade) a reactivação de um foco de tuberculose. Este foco pode ser variado, porque depois e durante o período de formação do complexo de Gohn, teve de haver bacteriemia. A Micobactéria espalhou-se por todo o corpo, mas ficou quiescente em alguns locais, onde escapou à vigilância imunológica. E qual é o melhor local para uma bactéria deste género escapar à vigilância imunológica? Ficar dentro dos macrófagos. E em que locais? Na medula óssea, essencialmente nas vértebras lombares, nas meninges, no escroto, no testículo. Tem exactamente o mesmo comportamento que o HIV!

O que quer dizer que depois, em termos de tuberculose secundária, ela pode aparecer em qualquer local do corpo humano.2

Voltando um pouco atrás... Estávamos aqui no nódulo de Gohn,3 estes nódulos até geralmente calcificam, mas às vezes pode haver progressão e formar-se aquilo a que se chamava classicamente caverna e deixar uma lesão que fica aberta. Apesar de tudo, a formação destas cavernas era muito mais frequente na tuberculose secundária. Também vos devo dizer que a formação destas cavernas era muito mais comum com o M. tuberculosis de há muitos anos atrás do que com o actual.

Ora bom... Quando o Camilo Castelo Branco queria matar alguém de repente o que

é que fazia? O Balzac também fazia isso, mas é mais provável que vocês tenham lido o Camilo que o Balzac. Quando eles queriam matar alguém rapidamente, um personagem, o que é que inventavam? Tuberculose? Sim, mas ele não lhe chamava tuberculose, lembram-se como ele lhe chamava? A tísica galopante, não era a tísica, era a tísica galopante, uma forma pneumónica de tuberculose que é uma coisa rara mas que acontece sobretudo em quem estiver imunodeprimido.

Ora quem está muito desgostoso e tenha um mal de amor súbito, como era a Mariana, que via partir ali o amor, que estava no convento e tal... tinha uma tísica galopante. Isso é muito raro, quase que não acontece hoje em dia, mas passavam depois a ter uma tísica consumptiva que era uma forma crónica de tuberculose pulmonar.

Pode também haver uma tuberculose miliar, com múltiplos focos de disseminação que não foram contidos, porque o indivíduo já está imunodeprimido. Vêem aqui (imaginem...) necrose de caseificação.

Aqui vêem uma coisa que era muito comum no nosso país que se chama Mal de Pott, que causa colapso das vértebras. Muitos velhinhos com cifose que vocês vêem nas ruas têm exactamente isto.4

E o que é isto? Tuberculose laríngea... Lembram-se daquele caso que deu grande

falatório, que fez correr tinta nos jornais, de um doente internado no serviço de Otorrino que contaminou várias pessoas cá do hospital.

Imaginem uma lesão destas, o doente está constantemente a libertar bacilos, e a corrente de ar sempre a passar. Isto são focos de necrose de caseificação da própria laringe.

2 aparte histórico sobre ex-professores da FMUP que diziam que a tuberculose e a sífilis são as grandes imitadoras, que podem imitar qualquer série de sinais e sintomas, até psiquiátricos 3 e aqui começam versões martelo-based dos maiores hits das pistas de dança 4 Interminável discurso do professor a referir tipos de tuberculose e imagens e tal...

Page 4: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 4 -

E como vocês sabem da Anatomia Patológica há a formação de um granuloma de corpo estranho, que neste caso não é pó de giz, não é sílica, é um microorganismo rodeado por células epitelióides, células de Langans e a necrose de caseificação central.

Estas lesões quando abrem para um brônquio, é fácil criar-se mais uma vez, um aerossol, uma suspensão de Mycobacterium, a partir do qual as outras pessoas se contagiam.

Classificação das Micobacterias Afinal, quantas espécies há de Mycobacterium? Como é que se identificam os

Mycobacterium? Quando pensamos na espécie M. tuberculosis já há muitos anos que se sabe que para além da sub-espécie homminis havia outra muito importante que era a subespécie bovis. Isto contribui imenso para a disseminação da tuberculose no início do séc. XX, na altura em que o leite não era pasteurizado e este era fonte de contágio.

Mas quando se cultivou o Mycobacterium, chegou-se à conclusão que havia espécies parecidas com o M. tuberculosis, mas que tinham características completamente diferentes.

Por exemplo, tal como eu vos disse, o M. tuberculosis leva 2 a 3 semanas a formar colónias, tem um tempo de geração muito lento. É uma bactéria que produz colónias com umas características muito específicas, esbranquiçadas e pouco elevadas em relação ao meio. Mas havia outras que formavam colónias em, por exemplo, 48 horas; que produziam pigmentos de cor muito variada e que às vezes, umas só produziam pigmento na presença de luz e outras na ausência de luz.

Assim, há muitos anos atrás, criou-se uma classificação que era a classificação de Runyon de micobactérias atípicas. E isto hoje já está posto um bocado de lado, mas em livros mais antigos, vulgo sebenta, é capaz ainda de dizer que a classificação de Runyon é uma coisa muito importante. É, porque teve o mérito de sistematizar a classificação das Micobactérias atípicas.

Esta é a classificação que está presente no vosso livro com algumas espécies, e

mais do que descobrir espécies, têm sido descobertos complexos, sacos, em que nós metemos as Mycobactérias parecidas.

Reparem como isto é:

• Grupo Não Runyon: M. tuberculosis, leprae, bovis (que atenuado é utilizado como vacina para a tuberculose)

• Grupo Runyon 1: Crescimento lento Fotocromogéneos (produzem pigmentos na presença de luz). Muito importante o Kansasii

• Grupo Runyon 2: Crescimento lento Escotocromogéneos (produzem pigmento na ausência de luz). Muito importante o

• Grupo Runyon 3: Crescimento lento não cromogéneos. Reparem que aqui está aquele complexo que é o avium intracellulare. O que quer isto dizer? Que é um grupo de bactérias que não têm as características bem definidas, mas que apresenta um conjunto de características fenotípicas e genotípicas semelhantes.

• Grupo Runyon 4: Crescimento rápido. Reparem neste chelonae que existe entre nós e cresce à mesma velocidade que cresce a E. coli.

Page 5: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 5 -

[Os próximos parágrafos são tão “extremamente parvos” que aconselho a sua leitura para fins lúdicos]

Como o vosso livro faz aqui a junção entre o M. tuberculosis e o M . leprae eu começo por aqui, porque faz sentido serem colocados juntos, já que eram muito parecidos. A grande diferença é o que o tuberculosis apresenta 90,8% de genoma codificante; enquanto que o leprae, é aquilo a que eu chamo de bactéria degenerada. Degenerada sobre o ponto de vista genómico. Reparem, quase 50% do seu genoma não serve para nada. E se calhar, foi por causa deste genoma se ter tornado não codificante que isto é uma bactéria que já não é capaz de crescer in vitro. Reparem, enquanto se conhecem 6 pseudogenes para o M. tuberculosis, conhecem-se 1116 para o leprae

(Eu estou-me a rir de vocês a escreverem porque eu era incapaz de perguntar o nº

de pseudogenes do M. leprae. Sabem, quando eu era aluno do 1º ano [e aqui os martelos strikam-again] o Professor Paula-Barbosa [ele foi criado quando? No Big Bang?] estava um dia a dar uma aula e estava a falar dos óstios coronários e da válvula de Tebesius, e a aula era tarde, toda a gente fazia aquele barulho de chegar para a frente para ouvir e ele diz “Isto não serve para nada” [E aqui acaba mais uma bonita história sobre o professor Barbosa... Espero que tenham gostado... Aqui também acabam os parágrafos parvos, a não ser que surja mais uma história bonita ou mais algum facto ridiculamente entediante])

Epidemiologia da Tuberculose Vamos a outro aspecto em relação à tuberculose. Epidemiologia! Vocês sabem que

a humanidade tem sofrido, ao longo destes anos, várias pestes. Pestes de índole microbiológica digamos assim. Qual foi a peste da Idade Média? Peste Negra! E qual foi o agente da Peste Negra? Yersinia Pestis! Exactamente muito bem...

E no séculos XIX era a Peste Branca! Qual era o agente da Peste Branca? Mycobacterium tuberculosis... Leiam o Camilo, leiam o Balzac... 5

Nós estamos a falar de uma doença para a qual existe um tratamento

extremamente eficaz e barato (custo completo inferior a 40 €) embora possa ser um tratamento demorado de no mínimo meio ano. Estamos a falar de uma doença para a qual existe uma vacina, que, não protege completamente da tuberculose pulmonar, mas protege contra as formas mais graves de tuberculose, nomeadamente, a meníngia. Então, se toda a população fosse vacinada, a incidência baixaria bastante, e dessa forma se protegeria, não a título individual, mas a título colectivo.

No entanto, em 1993, a OMS diz que o Mundo está numa situação de emergência global por causa da Tuberculose. 1/3 da população mundial está infectada.

E quais os problemas? E isto! São os M. tuberculosis com múltiplas resistências aos tais fármacos; foi a parceria que passou a haver com a infecção por HIV6. Tornou-se

5 “Por acaso o Churchill dizia que a peste do Século XX sabem quem era? O Churchill dizia que eram os políticos. Eu que não sou ninguém, digo que a peste do Século XXI são os administradores...” 6 entretanto alguém cai e “Se alguém se aleijou é melhor ir às urgências, eu estou aqui na qualidade de docente”

Page 6: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 6 -

um co-infectante e muitas vezes o responsável pelo desenlace final da infecção por HIV e curiosamente o recorde de mortalidade em todo o Mundo não foi no século XIX nem nos anos 20 ou 30, foi em 19977

Diagnóstico laboratorial Ora bom, vamos seguir aqui rapidamente alguns passos do diagnóstico laboratorial

para fazer o ponto de situação. Diz o vosso livro que o diagnóstico laboratorial de doenças por Mycobacterium passa em 1º lugar pela detecção – avaliação da imunidade celular - Testes cutâneos. Isso não tem qualquer valor na Europa, nem qualquer valor em Portugal8.

E depois o que é que me resta? E isto é mesmo laboratorial. Microscopia, ou seja,

corar um esfregaço. Ou pelo método de Ziehl-Neelsen ou carbolfucsina; ou com flurocromos, ou, e isto já não é microscopia, utilizar sondas de ácidos nucleicos.

Depois passar para a cultura. E a cultura pode ser feita em meios sólidos ou em meios líquidos, mas todos eles com grande conteúdo de lípidos. Reparem, aqui até diz “baseados em ovo”, exacto, têm de ter ovos. Quando eu vejo uma caixa de ovos, daquelas de supermercado, no serviço; sei que não se vai prepara uma omolete, mas sim um meio de Löwenstein-Jensen para a cultura de Micobactérias.

E depois a identificação baseada nas propriedades morfológicas, em algumas

reacções bioquímicas, na análise dos lípidos da parede e agora, mais modernas, a sequênciação e o uso de sondas de ácidos nucleicos. As sondas para detecção e a sequênciação para tipagem9

Vamos lá ver, o primeiro aspecto tem a ver com a colheita da amostra. Para já

pensemos em tuberculose pulmonar, e colhemos expectoração, que é difícil, porque muitas vezes contem poucos bacilos (o que torna difícil ver e isolar culturalmente) num recipiente adequado.

E se prepararem o esfregaço, esta é a imagem real, não é a imagem para por nos livros, esta é a imagem que aparece no dia-a-dia quando se cora. Esta expectoração tem de ser tratada, tem de ser descontaminada (fluidificação do muco, digestão de células epiteliais, neutrófilos, etc) e conseguimos ver uns tracinhos. Mas devo-vos dizer que isto é uma imagem real particularmente feliz.

A fluorescência, não a imuno-fluorescência, mas a coloração com auramina é típico nas micobactérias, aumentando a sensibilidade. Forma estes risquinhos verdes.

7 “E isto é impressionante porque nessa altura provavelmente já estavam vocês a pensar em vir para medicina, e isto é o reflexo das guerras em África, instabilidades políticas no Médio Oriente e em toda a Ásia. Isto é o resultado daquilo que acontece no Mundo. Não sei se já disse isto alguma vez aqui, nestas aulas mas, pensem no Mundo! Alguns pensam na Europa, outros pensam nos Estados Unidos, no Brasil, são capazes de incluir a Austrália mas o mundo é tudo isso mais, o sub-continente asiático, a Índia... O Mundo é terrível” 8 “E depois, voltem-me a lembrar antes do fim, para falarmos nisto. Isto é um disparate. Serve nos Estados Unidos. Até já serviu melhor nos EUA” 9 “Por exemplo, interessa saber se os tais casos de tuberculose que apareceram no mesmo serviço onde esteve instalado aquele doente, se não era uma conjugação dos astros que fez com que aquelas pessoas adoecessem todas ao mesmo tempo, mas com bactérias diferentes, ou se efectivamente o Mycobacterium era o mesmo.”

Page 7: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 7 -

(Imagem – Coloração de expectoração com auramina) Uma outra alternativa que está a ser francamente implementada, o problema é o

custo do citómetro, é o citómetro de fase sólida em que se consegue, no esfregaço, também com fluresceínas, marcar, agrupar e até quantificar o número de Micobactérias presentes.

Isto tem interesse, não só como diagnóstico primário, mas também para monitorizar o percurso do doente, isto é, se ele se está a tornar mais bacilífero ou menos bacilífero.

Cultura. O que está em cima, é o Padrão de um meio sólidos, baseado em agar e

adicionado com ovo – é o meio de Löwenstein-Jensen. Estes meios usam-se tradicionalmente em rampa porque se fosse em placa de Petri, facilmente desidratava porque os tempos de incubação são longos10.

Isto é um meio de cultura líquido, meio de Dubos11, e é um meio em que o Mycobacterium cresce e em que se vê uma coisa muito engraçada. Se agitarem, vocês conseguem ver os tais grumos resultantes da tal cera, dos tais glicolípidos, do tal cord factor que os junta.

Eu estou convencido que é muito mais correcta a utilização de um meio sólido como o de Löwenstein-Jensen do que de um meio líquido.

Bom, e agora vamos ter aqueles passos para a identificação da

espécie • Morfologia – têm tendência para formar os tais cordões.

Isto garante-me que é uma Mycobacteriaceae mas pode ser qualquer espécie. Garante-me uma coisa, que não é lepra porque o M. leprae não cresce. Vêm aqui estas colónias de M. tuberculosis, são eugómicas (?), isto é, fazem alguma saliência em relação ao meio e têm aquele aspecto de couve-flor. Vejam agora estas, são diferentes, são disgómicas (?), parece que crescem em toalha, que fazem uma toalha muito rente ao meio sem fazer relevo. Há também que referir a produção de pigmentos em função da luz.

Nunca se rejeitava o meio, antes de esperar, no mínimo quatro semanas, mas

havia recomendações de alguns laboratórios que se esperasse até às 6 semanas. Vamos partir do princípio que a bactéria tinha demorado 4 semanas a crescer, depois era preciso algumas provas Bioquímicas

• Bioquímicas – permitiam a separação dos grandes grupos. Provas como a urease, a produção de uma catalase que podia ser termoestavel ou termosensível, a redução de nitratos, a captação do ferro; mas isto permitia associar grandes grupos.

Isto pode ser feito assim, mas simplesmente vai levar mais uma a 2 semanas.

Então, ao fim de mês e meio, tenho a confirmação que se trata, por exemplo, de um 10 “Eu na minha ironia costumo dizer o seguinte, vocês sabem quem foi a pessoa que descobriu o M. tuberculosis? Foi o senhor Robert Koch! E porque é que este senhor não podia cultuvar Mycobacterias numa placa de Petri (isto é uma brincadeirinha minha)... Porque a placa de Petri ainda não tinha sido inventada. Richard Petri era um discípulo de Robert Koch, inventou a placa mais tarde... Não, não foi por isso, a verdadeira razão é porque não tem interesse estar a cultivá-lo porque ele pode desidratar rapidamente” 11 “Vocês costuma dizer Dubos, mas por acaso é “Diubô” porque o homem é francês”

Page 8: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 8 -

M. tuberculosis. Bom, para acelerar isto, já foram feitos uns meios de cultura cromogéneos em que, a bactéria, desde que cresça, pode, de acordo com a espécie ou com o grupo, produzir colorações diferentes do meio. Isto não vai dar uma identificação definitiva 100% correcta, mas vai dar uma identificação presuntiva, ou seja, ao fim das 3 ou 4 semanas (isto não acelera o crescimento) já cresce alguma coisa, por exemplo, cor-de-laranja e eu posso conseguir separar o grupo de mycobacterium. E depois vamos à identificação, que hoje em dia, foi muito facilitada com as sondas. Ou pela aplicação de sondas directamente na cultura pura (que ainda assim precisavam da cultura). Tendo a cultura, posso extrair grandes quantidades de DNA e em poucas horas, eu tenho a identificação da espécie.

Ora bom, um dos produtos mais difíceis de cultivar a partir do qual era importante isolar Mycobacterium era o sangue. E houve um grande progresso com a criação de sistemas que detecta o crescimento, não pela produção de colónias, mas pela análise à atmosfera resultante da degradação de substratos que estão no meio de cultura. Já existem autómatos de gestão automática destas culturas. Isto representa um grande progresso porque implicou muitas vezes o não ter de esperar semanas, porque a bactéria começa a crescer e a metabolizar ao fim de alguns dias. Ou seja, permite-me ganhar 1 a 2 semanas em relação à cultura tradicional.

E em termos de identificação, passou-se a fazer por métodos de biologia

molecular directamente na colónia, mas passou-se também a aplicar, agora, não por sondas mas usando técnicas de PCR directamente nos produtos biológicos. Isto tornou-se um dos métodos de referência de diagnóstico rápido de tuberculose. Só não se esqueçam de uma coisa. O doente que tem tuberculose pulmonar, depois de começar a ser devidamente tratado, em 24 horas apresenta uma expectoração com micobactérias, mas mortas. Desta forma, a aplicação de técnicas de Biologia molecular directamente em produtos biológicos, não me garante que o que está lá está vivo ou está morto.

Ou seja, se eu aplicar a biologia molecular directamente no produto biológico eu não tenho a confirmação se ele está vivo ou está morto, mas, de qualquer das formas, é o método de referência que não deve dispensar que se passe para o cultural, porque nós ainda vamos ter de fazer uma coisa, que é o que se chama teste de susceptibilidade aos antimicrobianos (TSA)12.

Nós conseguimos agora por Real-Time PCR mostrar não só que está lá presente e

para além disso é quantitativo. Permite identificar e distinguir qual o doente que tem “mais Mycobacterium”.

O outro aspecto importantíssimo tem a ver com isto que é a tipagem, não me chega dizer que tenho M. tuberculosis e estar aqui a dar a aula e a libertar micobactérias e daqui a 3 meses aparecerem 3 dessas carinhas simpáticas com tuberculose e dizer, “Foi o professor Acácio Rodrigues”. Nanana... é preciso provar que a micobactéria é a mesma. Estas carinhas simpáticas podem ter ido para a “night” e ter adquirido o M. tuberculosis na “night” em 3 discotecas diferentes! É portanto importante este processo de tipagem, não só a nível individual, porque pronto, eu Acácio Rodrigues, fico preocupado se tiver tuberculose, mas tanto me faz que tenha sido apanhada aqui no Hospital ou durante o fim-de-semana; o problema é que para a comunidade tem bastante interesse se esta estirpe existir no hospital e andar por aí a espalhar-se.

12 “E o TSA implicava mais quatro semanas. Ou seja, se vocês esperarem 3-4 semanas para crescer, 2 semanas para identificar e mais 4 semanas, isto vai levar 2 meses e meio a três meses.”

Page 9: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 9 -

O grande drama da tuberculose, que continua a justificar as grandes epidemias e pandemias, é que cada vez mais há um maior número de pessoas infectadas, e um menor número de pessoas que desenvolve sintomatologia, e apenas um número ainda menor vem à consulta e só num número muito menor é que o diagnóstico é, efectivamente confirmado.

O problema da resistência aos fármacos tem a ver sobretudo com alterações das características da parede. O Mycobacterium é capaz de alterar rapidamente aquela parede. Os principais fármacos que se usam são estes: a Rifampicina, a Pirazinamida a Isoniazida e o Etambutol. São baratos e são fármacos relativamente tóxicos, com alteração da acuidade visual; os doentes ficam daltónicos...

Hoje em dia também já é possível por técnicas de Biologia Molecular directamente no produto biológico se aquela bactéria é ou não resistente à Rifampicina. O grande problema da resistência tem a ver com a expressão destes transportadores ABC que são aquilo que se chama bombas de efluxo. Os fármacos entram para a células, mas ela, em milionésimos de segundo o põe cá fora e não é capaz de actuar. Então, se nós conseguirmos bloquear estas bombas de efluxo os fármacos já passam a actuar.

Meus caros, isto não foi uma aula exaustiva sobre Mycobacterium tuberculosis [ai

não?]. Apenas chamar-vos a atenção para os aspectos mais importantes a rever e estudar.

Lepra Em relação ao M. leprae, o agente da lepra, esta é uma bactéria muito sensível,

morre com o calor, precisa de estar muito bem escondida, sobretudo nas terminações nervosas. E sabem porquê? Onde é que nos nervos estão células do sistema reticuloendotelial? Nas células de Schwann... Elas gostam muito das células de Schwann. E como resultado do ataque destas células de Schwann temos a desmielinização e interrupção dos trajectos nervosos.

Ora bom, isto é para que vocês percebam que há 2 formas de lepra. Uma lepra lepromatosa e uma lepra tuberculóide. E isto tem a ver com a capacidade que os nosso macrófagos tenham de conter os bacilos.

E aqui este macrófago está com uma cara muito infeliz, está

muito debilitado, e portanto os bacilos vão vencer os macrófagos e vão-se espalhar por todo o corpo e vão dar lesões. Vão dar lesões caracteristicamente cutâneas e subcutâneas. Criam aquilo que é a típica facias leonina. Um doente leproso que depois também acaba por ter alterações das extremidades em que o corpo vai sofrendo auto-mutilação.13 Isto é lepra lepromatosa. Aqui estão imagens típicas daquilo que é lepra lepromatosa. Como se faz o contágio disto? O contágio faz-se por contacto directo através da pele, destas lesões, ou das mucosas. 14 Isto é a típica facias leonina do doente com lepra, e 13 “Quando vocês quiserem ver uma coisa destas não há como ir à Índia, ir a Bombaim, onde todas as manhãs passa o carro do lixo, recolhe o lixo, e recolhe os leprosos que morreram” 14 “Acho que era nos «Bichos» mesmo que havia um episódio que contava.. do escritor de Vila Real que não ganhou o prémio Nobel... o Torga.. Que contava a história de alguém que teve lepra e depois ouviu dizer que se lavasse com azeite a lepra desaparecia. Juntou não sei quantos Litros e aquilo não desaparecia, percebeu que tinha sido gozo, alguém que o quis gozar e depois andou a vender pelas aldeias aquele azeite com que se tinha lavado e depois queimaram-no vivo... Não, não, não, nunca

Page 10: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 10 -

reparem, todas aquelas lesões, todos aqueles nódulos estão lá... Aquilo são granulomas onde está o M. leprae mas, aqueles macrófagos não conseguem conter e isto facilmente se espalha.

Existe uma forma tuberculóide de lepra... Em que estes macrófagos já não se

deixam comer por tolos e são capazes de conter (já que não são capazes de irradicar) em certos sítios, o bacilo da lepra15. E isto vai resultar em quê? Vai resultar num menor número de lesões; sobretudo lesões localizadas, geralmente na pele, com áreas de despigmentação, em focos distintos do corpo.

A lepra é uma doença que ainda existe no mundo.

Não tem de forma nenhuma a expressão que teve no passado, está erradicada em grande parte do mundo, mas devo-vos dizer que na Europa, somos o reservatório de lepra. Nós temos todos os anos casos de lepra e temos um hospital específico.

Nocardia e Actinomycetes Ora bom, nos 5 minutos que me faltam, vamos falar de um grupo de bactérias que

são bastante específicas. São Mycobacteriaceas, são Nocardia. São bactérias que são Álcool-ácido resistentes, algumas ainda coram fracamente, muito fracamente com o método de Gram. Estas também coram bem pelo método de Ziehl-Neelsen. Devo-vos dizer que não é consensual o número e o nome das espécies. Por exemplo, esta é a classificação que vem no vosso livro. Esta, a clássica, é a Nocardia asteroide. É também importante a N. brasiliensis.

É um género que está também a ser estudado. E o grande problema é que no vosso livro diz assim “doenças causadas por Actinomycetos”. Actinomycetos são bactérias,

leram isso? Isso é uma história que tem um certo fundo de verdade, dizia o Miguel Torga. Alguma coisa parecida com aquilo aconteceu ali nas redondezas” 15 “Classicamente chamado de Bacilo de Hansen”

A. Histologia da forma tuberculóide D. Histologia da forma lepromatosa (mais contagiosa) B. e C. – Formas intermédias

Page 11: Género Mycobacterium . Género Nocardia . Génerocc04-10/Microdesgravadas/14_Micobacterias.pdf · um bacilo . E que, se olhassem com atenção, a parede até parece ser a parede

- 11 -

um grupo de bactérias que está em mudança, estão a ser adicionadas aqui bactérias novas.

Que doenças é que eles causam? Vamo-nos concentrar: • Doenças pulmonares – Bronquite, Pneumonia • Lesões cutâneas e subcutâneas, por exemplo, Micetoma • Celulite ou abcessos subcutâneos • Meningite, infecções do SNC, abcessos cerebrais

Ora bom, já há muitos anos que se conhecem Nocardias, já se sabia que era um

dos agentes que estava implicado em Micetoma16 ou infecções oportunistas. Porque é que as Nocardia viram agora as luzes da Ribalta e porque é que se

começou a prestar atenção a estes agentes? Porque eles são ubiquitários17, portanto, é um bom agente para viver num ambiente hospitalar. Vive no chão, em plantas... Por exemplo, uma boa porta de entrada, é um traumatismo vegetal a nível cutâneo e subcutâneo.

O grande problema foram os imunodeprimidos, concretamente os indivíduos com SIDA. Estão-se a tornar agentes importantes de infecções sistémicas (meningites, abcessos), portanto é mais um dos agentes emergentes.

Só para ir fazendo passar a mensagem, o que é um Micetoma? Um micetoma é uma

lesão, sobretudo subcutânea que arranja um trajecto fistuloso para a pele ou para o osso, sendo drenando para lá descarregando grãos (de enxofre). Nós outro dia ouvimos falar de grãos de enxofre dos Actinomyces. Eles eram Actinomyces e aquela tabela atrás falava de Actinomycetos. Eu não me espanta nada!

Os Actinomyces estão metidos aqui porque são bactérias anaeróbias. Geralmente como este Micetoma tem a ver com traumatismos cutâneos, e como as

pessoas às vezes andam descalças e os MI é que estão em contacto com o solo, elas geralmente aparecem nos pés e mais raramente nas mãos.

E depois é preciso dividir o micetoma em: • Eumicetoma – Verdadeiro micetoma, fúngico (e do qual não vamos hoje

falar aqui, como é óbvio) • Actinomycetoma – Provocado por Actinomycetos.

Mais uma vez não se esqueçam que o Actinomyceto é uma bactéria... Mas o prefixo myceto lembra fungo, porque eles tipicamente associam-se formando aquelas redes, ramificações.

Os Nocardia crescem bem em meio de Sabourand sem antibióticos para micologia. E à 5ª hora, conforme as escrituras, converteu-se em *.pdf onde está guardado à beira dos outros...

Ressuscitará entre 15 e 26 de Janeiro, e o seu reino terá fim (bem.. isso queremos nós) ... Creio nas aulas desgravadas, mesmo que os Nocardia e Actinomyces tenham sido mal abordados e

aquilo que se disse sobre Mycobacterium parecer inútil, e creio no poder das pérolas de saber que o professor Acácio me transmitiu.

Com toda a honra e toda a glória... Agora e para sempre (ou pelo menos até ao exame)... M. Sousa T.3

P.S. – Para mais informação consultem o Murray ou a Sebenta!

P.S.2 – A probabilidade de erros é enorme :D (mas acreditem... é mesmo grande)

16 “Introduzo hoje a noção de Micetoma que vai ser alargada quando falarmos em fungos” 17 “A água do HSJ, descobriu-se há 2 anos que estava completamente cheia de Nocardias”