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ResoluResoluçção Normativa ão Normativa –– RN 259RN 259(Publicada em 17/06/11, alterada pela (Publicada em 17/06/11, alterada pela RN 268 RN 268 de 20/10/11 de 20/10/11
e complementada pela e complementada pela IN/DIPRO nIN/DIPRO nºº 37 37 de 07/12/11)de 07/12/11)
Gerência de RegulaGerência de Regulaççãoão27 de janeiro de 201227 de janeiro de 2012
SumSumááriorio
• Apresentação da Norma
• Definições Importantes
• Previsão de Prazos
• IN/DIPRO nº 37: Regiões de Saúde
• Situações Exemplificativas
ApresentaApresentaçção da Normaão da Norma
• Está em vigor desde 19 de dezembro de 2011, foi alterada em setembro pela RN 268/11 e complementada em dezembro pela IN/DIPRO nº 37/11;
• Trata da garantia de atendimento aos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde; e
• Prevê os tempos máximos de atendimento aos serviços demandados pelos beneficiários.
DefiniDefiniçções Importantesões Importantes
• Área geográfica de abrangência: área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser de cinco categorias: nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (é a classificação constante no plano de saúde);
• Área de atuação do produto: municípios ou estados de cobertura e operação do plano, indicados pela operadora no contrato de acordo com a área geográfica de abrangência; e
• Município de demanda: local onde o beneficiário se encontra no
momento em que necessita do serviço ou procedimento.
ExemplosExemplos
Exemplo 1:• Área geográfica de abrangência: nacional (plano)• Área de atuação do produto: todos os estados e municípios
Exemplo 2:• Área geográfica de abrangência: grupo de estados (plano)• Área de atuação do produto: Rio de Janeiro e São Paulo
Exemplo 3:• Área geográfica de abrangência: municipal (plano)• Área de atuação do produto: Petrópolis
Prazos das Coberturas Prazos das Coberturas COBERTURAS ASSISTENCIAIS PRAZO
(RN 259 c/c RN 268) (dias úteis)
Consulta básica 7
Pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 7
Outras especialidades médicas 14
Consulta com fonoaudiólogo 10
Consulta com nutricionista 10
Consulta com psicólogo 10
Consulta com terapeuta ocupacional 10
Consulta com fisioterapeuta 10
Diagnóstico por laboraboratório de análise clínica (ambulatorial) 3
Outros diagnósticos e terapias ambulatoriais 10
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21
Atendimento em regime de hospital-dia 10
Atendimento em regime de internação eletiva 21
Urgência e emergência Imediato
Garantia do AtendimentoGarantia do Atendimento• As operadoras deverão garantir o atendimento integral dos procedimentos
solicitados pelos beneficiários, desde que esteja previsto no rol de procedimentos, em qualquer município que pertencer a área de abrangência e a área de atuação do produto (art. 2º).
• Na hipótese de indisponibilidade de prestador da rede assistencial da operadora (art. 4º), no local onde o procedimento foi demandado, deve-se garantir o atendimento em:• prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
• prestador integrante ou não da rede assistencial localizado nos municípios limítrofes a este.
• Permanecendo a indisponibilidade, deve-se realizar o transporte a prestador apto a realizar o procedimento, bem como o retorno à “localidade de origem”.
Garantia do AtendimentoGarantia do Atendimento
• Na hipótese de indisponibilidade de prestador no município da operadora (art. 5º), nas áreas geográfica de abrangência e de atuação do produto, deve-se garantir o atendimento em:• prestador não integrante da rede assistencial nos municípios limítrofes; ou• prestador integrante ou não da rede assistencial localizado na região de saúde do
município demandado.
• Permanecendo a indisponibilidade, deve-se realizar o transporte a prestador apto a realizar o procedimento, bem como o retorno à “localidade de origem”.
• Entende-se como “localidade de origem” o local onde o beneficiário se encontra no momento em que necessita do serviço ou procedimento.
DesobrigaDesobrigaçção e Pagamentoão e Pagamento
• A operadora está desobrigada a assumir gastos com transporte quando o prestador estiver em municípios limítrofes ou na região de saúde da operadora, respeitando-se a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto do beneficiário.
• Quando o atendimento for realizado por prestador não integrante da rede assistencial o pagamento deverá ser realizado pela operadora mediante acordo entre as partes (pelo acompanhamento das demandas NIP, o reembolso desse pagamento deve ser integral).
• A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora, desde que seja compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário.
DisposiDisposiçções Finaisões Finais
• A garantia de transporte prevista estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica, respeitando o previsto no rol de procedimentos (art. 8º).
• Caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte (art. 9º).
• Para efeito de cumprimento dos prazos previstos nesta Resolução, as operadoras deverão fornecer número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor (art. 10-A).
• O descumprimento desta Resolução sujeitará a operadora a sanções administrativas cabíveis, tais como, suspensão de comercialização de parte ou totalidade dos produtos até instauração de direção técnica (art. 12-A).
InstruInstruçção Normativa ão Normativa IN/DIPRO 37IN/DIPRO 37
Regiões de SaRegiões de Saúúdede
ConsideraConsideraççõesões• Esta Instrução Normativa regulamenta o conceito de Região de Saúde previsto no
inciso V do §1º do artigo 1º da RN nº 259/11.
• As Regiões de Saúde dispostas nesta IN coincidem com as Regionais de Saúde instituídas por cada Unidade Federativa, no âmbito da aplicação do Decreto nº7.508, de 28 de junho de 2011.
• A ANS poderá alterar a constituição e instituir novas Regiões de Saúde, sem vinculação com as Regionais de Saúde definidas no Decreto nº 7.508, desde que os municípios que se agruparem numa Região de Saúde atendam aos critérios definidos na RN nº 259/11.
Conceito (RN nº 259/11): espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.
IN/DIPRO nIN/DIPRO nºº 37: Regiões de Sa37: Regiões de SaúúdedeRegiões de Saúde no Estado do Rio de Janeiro (RN nº 259)
UF REGIÃO DE SAÚDE (total: nove) MUNICÍPIOS
RJ Baía da Ilha Grande (Uma Unimed) Angra dos Reis, Mangaratiba e Paraty
RJ Baixada Litorânea (Duas Unimeds)Araruama, Armação dos Búzios, Arraial do Cabo, Cabo Frio, Casimiro de Abreu, Iguaba Grande,
Rio das Ostras, São Pedro da Aldeia e Saquarema
RJ Centro-Sul (Uma Unimed)Areal, Comendador Levy Gasparian, Engenheiro Paulo de Frontin, Mendes, Miguel Pereira,
Paracambi, Paraíba do Sul, Paty do Alferes, Sapucaia, Três Rios e Vassouras
RJ Médio Paraíba (Cinco Unimeds)Barra do Piraí, Barra Mansa, Itatiaia, Pinheiral, Piraí, Porto Real, Quatis, Resende, Rio Claro,
Rio das Flores, Valença e Volta Redonda
RJ Metropolitana I (Três Unimed)Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu,
Queimados, Rio de Janeiro, São João de Meriti e Seropédica
RJ Metropolitana II (Uma Unimed) Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim e Tanguá
RJ Noroeste (Duas Unimeds)Aperibé, Bom Jesus do Itabapoana, Cambuci, Cardoso Moreira, Italva, Itaocara, Itaperuna, Laje do Muriaé, Miracema, Natividade, Porciúncula, Santo Antônio de Pádua, São José de Ubá e
Varre-Sai
RJ Norte (Duas Unimeds)Campos dos Goytacazes, Carapebus, Conceição de Macabu, Macaé, Quissamã, São Fidélis, São
Francisco de Itabapoana e São João da Barra
RJ Serrana (Três Unimeds)Bom Jardim, Cachoeiras de Macacu, Cantagalo, Carmo, Cordeiro, Duas Barras, Guapimirim,
Macuco, Nova Friburgo, Petrópolis, Santa Maria Madalena, São José do Vale do Rio Preto, São Sebastião do Alto, Sumidouro, Teresópolis e Trajano de Moraes
SituaSituaçções ões ExemplificativasExemplificativas
Exemplo 1Exemplo 1Situação: Beneficiário da Unimed Volta Redonda, plano municipal, morador de Volta Redonda, precisa fazer um procedimento que não possui prestador na rede credenciada do município. Ele já marcou em laboratório na cidade do Rio de Janeiro e pede que a Unimed pague pelo transporte. O que se deve fazer?
Resposta: a operadora deve, em primeiro lugar, procurar se o procedimento demandado pode ser realizado em prestador não credenciado no mesmo município, ou procura-se por prestador habilitado nos municípios limítrofesem rede credenciada ou não.
Permanecendo a indisponibilidade, deve-se transportar beneficiário para o prestador apto a realizar o procedimento. A escolha fica a critério da operadora, mas recomenda-se negociação com o beneficiário.
Exemplo 2Exemplo 2Situação: Beneficiário da Unimed Angra dos Reis, plano nacional, morador de Paraty, precisa fazer um procedimento que não possui prestador no município. Ela já procurou nas cidades de Angra dos Reis e Mangaratiba, que também não possuem. O que se deve fazer?
Resposta: a operadora deve, em primeiro lugar, confirmar se o procedimento demandado possui prestador credenciado ou não nos municípios limítrofes ou prestador habilitado na região de saúde da operadora em rede credenciada ou não.
Nesse caso, comprovada a inexistência de prestador em municípios limítrofes e na região de saúde da operadora, cabe o transporte do beneficiário para prestador apto a realizar o procedimento.
A escolha fica a critério da operadora, mas recomenda-se negociação com o beneficiário.
Exemplo 3Exemplo 3Situação: Beneficiário da Unimed Costa Verde, plano grupo de municípios, morador de Seropédica, precisa fazer um exame, cujo prestador inexiste na região. Solicita transporte para o Rio de Janeiro. O que se deve fazer?
Resposta: a operadora deve, em primeiro lugar, confirmar se o procedimento demandado possui prestador credenciado ou não nos municípios limítrofes ou prestador habilitado na região de saúde da operadora em rede credenciada ou não.
Nesse caso, foi identificado que existe prestador apto a realizar o exame na cidade do Rio de Janeiro. Como o Rio pertence à mesma região de saúde da localidade demandada (Seropédica), não cabe o transporte do beneficiário.
Exemplo 4Exemplo 4Situação: Beneficiário da Unimed Três Rios, plano nacional, ex-morador de Sapucaia, mudou-se para a cidade de Imperatriz (MA) e precisa fazer um procedimento, cujo prestador não existe na rede credenciada da cidade. Deseja retornar ao Rio de Janeiro porque possui familiares. Solicita transporte. O que se deve fazer?
Resposta: a operadora, inicialmente, deve procurar se o procedimento demandado pode ser realizado em prestador não credenciado no mesmo município ou prestador habilitado nos municípios limítrofes em rede credenciada ou não.
Permanecendo a indisponibilidade, procura-se na região de saúde do município demandado (Tocantins). Caso inexista prestador na região de saúde da cidade de Imperatriz, deve-se transportar o beneficiário para o prestador apto a realizar o procedimento mais próximo à localidade demandada.
A escolha da cidade do Rio de Janeiro não faz parte do entendimento normativo, portanto, deve ser negada.
