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Sandra Abrantes Krug Seabra
Outubro 2010
Gerenciamento de RiscoPaciente Oncológico
Agenda
• Gerenciamento de Risco • Fatores Críticos de Sucesso • Estamos fazendo certo?
Gestão
=
Administração
Administrar:
gerir;
reger
com autoridade; governar, dirigir.
Administrar é tomar decisões sobre objetivos e recursos
RECURSOSPessoas
Informações e conhecimentoEspaço Tempo Dinheiro
Instalações
DECISÕES PlanejamentoOrganização
Execução e Direção Controle
OBJETIVOS Resultados esperados do
Sistema
Fonte:
Maximiano, 2004
Risco
• Risco é a probabilidade em que um incidente ocorrerá.
• Incidente de Segurança do Paciente é evento ou a circunstância que possa ter resultado ou resultou em dano desnecessário ao paciente.
Critérios
de
Avaliação da Qualidade em
Serviços
Velocidadede
Atendimento
Atendimento/Atmosfera
Acesso
Consistência
Tangíveis Custo
Flexibilidade
Competência
Credibilidade/Segurança
Adaptado de Gianesi e Corrêa (1994)
Risco?
HRO
• High Reliability OrganizationsInstituições que operam em ambientes altamente complexos, perigosos, efetuando poucos erros durante um longo período de tempo, os quais são altamente danosos
(ROBERTS, 1990).
…Hospital : organização complexa…
Eventos Sentinela revistos pela
The Joint Commission - EUAJaneiro de 1995 até Junho de 2010 = 6.923 eventos
921
cirurgias em partes ou pacientes errados816
suicídios
749
complicações pós‐operatórias592
eventos relacionados com demora no atendimento
554
eventos relacionados com erros de medicação450
quedas de pacientes
383 retenção não intencional de corpo estranho263
assaltos/estupros/homicídios
217 perda de função/ mortes
perinatais202
perda de função/mortes por contenção de pacientes
148
eventos relacionados com transfusão148
eventos relacionados com infecção
138 eventos relacionados com equipamentos102
eventos relacionados com anestesia
95
mortes maternas 1145
“outros”
httphttp://www.://www.jointcommissionjointcommission..orgorg//SentinelEventsSentinelEvents//StatisticsStatistics//
Análise das Causas: Todas as Categorias
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cultura OrganizacionalPlanejamento do CuidadoContinuidade do Cuidado
LiderançaSegurança do Ambiente
Conformidade com procedimentosCompetências / Qualificações
Disponibilidade de InformaçõesEquipe
Avaliação do PacienteTreinamento Inicial
Comunicação
Percentual de 6.782 eventos
Visão atual: Gerenciamento de Risco em hospitais
Paciente Colaborador
Ambiente
Avaliação
de
Risco
Metas Internacionais
de
Segurança
Protocolos específicosGerenciamento
dos
Eventos
O Grande Desafio ….
Gerenciamento
do
Risco
Paciente
Conhecendo o risco:Avaliação de risco – pacienteAvaliação de risco - processos
Instalando barreiras:Metas Internacionais de SegurançaProtocolosRecomendações internacionais
Gerenciando os eventos
Gerenciamento de Risco Hospitalar
Avaliação de Risco – Paciente
1. Queda – escala de vulnerabilidade do HMV2. Úlcera – escala de Braden3. Medicação alta vigilância4. Alergia5. Isolamento / precauções6. Paciente em pesquisa clínica7. Paciente vulnerável
Instalação
de
protocolos específicos para
o
risco/condição
Avaliação de Risco Assistencial
Avaliação de risco - TRRAvaliação de Risco - Sistema de Resposta Rápida
FMEA – Failure mode and effect analysis (Redução do Risco Pró-Ativa)
•• FFailureailure: quando um sistema ou parte dele comporta-se de maneira não desejada
•• MModeode: a maneira na qual a falha pode acontecer. (O modo de falha é a maneira na qual alguma coisa pode falhar)
•• EEffectsffects: São os resultados ou as consequências do modo de falha.
•• AAnalysisnalysis: O exame detalhado dos elementos de um processo.
Avaliação do Risco de Processos Específicos
Cumprimento das Metas Internacionais de Segurança do
Paciente
Meta 1 – Identificar os pacientes corretamente
• Para identificação do paciente, são usadas sempre duas formas, que não incluem o número do quarto ou localização do paciente.
• Os pacientes são identificados antes de se administrar medicamentos, sangue ou hemoderivados, procedimentos e tratamentos, antes da coleta de sangue e de outras amostras para exame.
1. Identificar os pacientes corretamente1. Identificar os pacientes corretamente
Rotina de identificaçãoFotos
Pulseira identificação = Branca
Pulseira identificação paciente com alergia = Vermelha
Meta 2 – Melhorar a comunicação efetiva
Read back
Meta 3 - Melhorar a Segurança de Medicamentos de Alta-Vigilância
São aqueles medicamentos associados a um percentual elevado de erros e/ou eventos sentinela, com risco mais elevado de resultados adversos e medicamentos com aparência e nomes parecidos.
Verificar listas internacionais : World Health Organization; Institute for Safe Medication Practice
Meta 3 - Melhorar a Segurança de Medicamentos de Alta-Vigilância
1. Procedimentos definem a localização, rotulagem e armazenamento de medicações de alta vigilância.
2. Os eletrólitos concentrados não estão presentes nas unidades de cuidado ao paciente, a menos que seja clinicamente necessário, e são realizadas ações para prevenir a administração inadvertida nas áreas permitidas pela política.
Medicações de Alta Vigilância no HMV
• KCl 10%• NaCl 20%• Gluconato 10 %• Glicose 50%• Heparina endovenosa• Insulina endovenosa• Quimioterápicos (incluindo orais)• Ocitocina
KCL
Alta vigilânciaAlta vigilância geladeira
QT injetáveis
Rótulo de soro com medicação de alta vigilância
Rótulo soro puro
Meta 4 - Assegurar Cirurgias com Local de Intervenção Correto, Procedimento Correto e Paciente Correto
1. A instituição utiliza uma marcação evidente para a identificação do local da intervenção cirúrgica e envolve o paciente no processo de marcação.
2. A instituição utiliza um processo para verificar se todos os documentos e equipamentos necessários estão à mão, são os corretos e estão funcionando.
3. A instituição utiliza uma lista de verificação e realiza um intervalo logo antes de iniciar o procedimento cirúrgico (time out)
1. Identificar os pacientes corretamente1. Identificar os pacientes corretamente
Rotina de identificaçãoFotos
30
Check list pré operatório
Meta 5 – Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde
A instituição implementa um programa efetivo para a
higiene das mãos.
5. Reduzir o risco de adquirir infec5. Reduzir o risco de adquirir infecççõesões
QUEDA
Literatura internacional: 0,8 a 8 por 1000 pacientes/dia
2 a 4% das quedas resultam em eventos graves
Meta 6 – Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas
1. A instituição implementa um processo para a
avaliação inicial dos pacientes para o risco de queda
e de reavaliação de pacientes quando indicada por
uma alteração da condição, medicamentos, etc.
2. Medidas são implementadas para reduzir o risco de
queda para aqueles pacientes avaliados como de
risco.
3. Atenção: atualização para 2011 – monitoramento
dos eventos associados às medidas de prevenção!
Objetos próximos do paciente
Contenção poltrona
Seguir Recomendações Internacionais - exemplo 1
•• Previnir errosPrevinir erros dede administraadministraççãoão dede VincristinaVincristina– Diluição– Não dispensar vincristina de forma a permitir que
possa ser administrada em hora e local onde medicação intratecal esteja sendo administrada.
– Realizar um “time out” com pelo menos 2 profissionais qualificados para verificar a droga, dose e via durante o preparo e imediatamente antes da administração.
Previnir errosPrevinir erros dede administraadministraççãoão dede VincristinaVincristina –– cont.cont.
Etiqueta: • FATAL SE USADO
INTRATECAL. • USO APENAS
ENDOVENOSO. • NÃO REMOVER
COBERTURA ATÉ O MOMENTO DA ADMINISTRAÇÃO.
httphttp://www.://www.jointcommissionjointcommission..orgorg//SentinelEventsSentinelEvents
Seguir Padrões Internacionais - exemplo 2Todas as prescrições são revisadas antes da dispensação quanto a:
Seguir Padrões Internacionais - exemplo 2
– Pertinência da droga, dose, frequência e via;– Duplicidade terapêutica;– Alergias;– Interações entre medicamentos e entre
medicamentos e alimentos;– Variações em relação aos critérios da instituição
para uso;– Peso do paciente e outras informações
fisiológicas; e– Contra-indicações.
(Manual de Padrões de Acreditação – JCI – 2011)
Exemplo 3 - Sugestões para reduzir riscos
• Prescrição– Sistema de prescrição médica informatizado
(dose, alergias, interação droga-droga e droga- nutriente)
– Participação do farmacêutico clínico nos rounds diários.
• Dispensação– Não confiar apenas nos códigos de cor– Remover os “look-alikes”– Se possível, código de barras– Se possível, utilizar medicações pré-mixadas– Reduzir as trocas de produtos e fornecedores
Exemplo 3 - Sugestões para reduzir riscos (cont.)
– Questionar prescrições não claras– Eliminar “acho que…”
• Acesso aos medicamentos– Remover os medicamentos de alto risco das
unidades de cuidado– Etiquetar medicamentos de alto risco de modo
diferenciado
• Recursos Humanos e competências– Educação e Treinamento (orientação, avaliação
de competências, treinamento com novos medicamentos e equipamentos)
Exemplo 3 - Sugestões para reduzir riscos (cont.)
• Implementar sistemas que envolvam “double check”
• Restringir uso de abreviaturas e acrônimos• Avaliar aspectos ambientais (distração,
barulho…)
Fonte: The Joint Commission: Sentinel Event Alertwww.jointcommission.org/Standards/FAQS
Mas ainda assim, o evento adverso pode acontecer…
Inconformidade/Anomalia
Eventoadverso
Inconformidade repetida em diversas etapas do processo
Barreiras:Medidas prevenção
previstos nos protocolos
É evento sentinela?
• “Ocorrência inesperada que implique morte ou perda grave e permanente de função”.
• No HMV:– Morte inesperada– Cirurgia errada / local errado / paciente errado– Morte materna– Erro de via na aplicação de dieta enteral– Erro de medicação importante– Queda do leito em áreas intensivas ou cirúrgicas– Eventos que comprometam significativamente a prática
institucional•
São chamados “sentinela” porque sinalizam uma necessidade imediata de investigação e resposta!
Nível de Análise Perguntas AchadosCausa raiz?
Por quê?
Breve descriçãoQuando?Serviços impactados
Por que aconteceu?Processo ou atividade no qual o evento ocorreu
Passos do processo desenhado (fluxograma)
Fatores humanos Quais fatores foram relevantes no resultado?
Fatores ambientais controláveis
Quais fatores diretamente afetaram?
Fatores não controláveis
Estão realmente fora do controle da organização?
Outras áreas ou serviços impactados?
Como o staff se compara a níveis ideais?Qual o nível de impacto do preparo do staff no processo?Como podem orientação e treinamento ser melhorados?Em qual grau toda a informação necessária está disponível? Acurada? Completa? Clara?
Em qual grau a comunicação entre os participantes é adequada?
Quais sistemas existem para identificar riscos ambientais?Quais planos de emergência foram planejados e testados?
Aspectos da Liderança
Cultura corporativa
Em que grau a cultura é alinhada com identificação do risco e redução?
Encorajamento da comunicação
Quais as barreiras para comunicação dos fatores potenciais de risco?
Quais passos envolvidos no evento?
Em que grau o ambiente físico era apropriado para o processo
MODELO PARA ANÁLISE DE CAUSA RAIZ ("ROOT CAUSE ANALYSIS) EM RESPOSTA A UM EVENTO SENTINELA OU QUASE FA("NEAR MISS")
Outros Outros fatores que influenciaram o resultado?
Qais são os fatores mais próximos?
O que aconteceu?
Equipamento Como a performance afetou o resultado?
Por que eles aconteceram? Quais
sistemas ou processos estão por trás? (aqui,
variação de causa comum pode ocasionar variação de causa especial em
processos dependentes.)
Em qual grau o staff está qualificado e competente para suas responsabilidades
Aspectos de Recursos Humanos
Aspectos de Gerenciamento da
Informação
Aspectos do Gerenciamento do
Ambiente
Indicadores
Painéis das Áreas
(Estratégico e Operacional)
Painel da Organização
Reunião mensal de Acompanhamento
Reunião mensal de Desempenho Organizacional
Gestão de Performance
Reunião deAvaliação da Estratégia
ESTRATEGIA
Reunião
mensal com
os gestores da área
Comitê de Gerenciamento de Risco
- Densidade de Quedas- Densidade de Erros de Medicação- Intervenções da Farmácia Clínica- Número de Pacientes com Úlcera de Decúbito- Sucesso em Reanimações de Pacientes fora do CTI- Time de Resposta Rápida – transferência para CTI- Taxa de infecções de ferida operatória limpa- % de colaboradores treinados em prevenção e combate ao incêndio- % de anomalias de segurança resolvidas no trimestre-Acidentes com efetivo-Falta de energia elétrica-Eventos Específicos-Monitoramento de Planos de Ação
Fatores Críticos de Sucesso para o Gerenciamento de Risco …
… transparente, mas muito visível!
Liderança
Cultura
Comunicação
Treinamento
Metodologia
Informação
Liderança
• Alinhar o Gerenciamento de Risco com a estratégia organizacional
• Reconhecer que os eventos estão relacionados a falhas nos processos e no sistema.
• “Poderia um evento adverso, que já aconteceu em outra organização, acontecer na nossa?”
• Buscar adesão a metas internacionais• Dar o exemplo! Reportar o evento ocorrido!• Função Supervisão• Apoio aos profissionais envolvidos em eventos:
justo, respeitoso e na hora certa. Confiança!• Reconhecer o esforço dos colaboradores
Cultura justa e transparente
• Crenças, atitudes e valores das pessoas da organização em perseguir a segurança” : estrutura, práticas, controles.
• “As coisas podem dar errado, mudanças no meu processo podem ter alto impacto sistêmico”
• Discutir, em todos os níveis gerenciais, tópicos de segurança, indicadores e planos.
• Comitê de Gerenciamento de Risco: visão sistêmica
Comunicação e Informação
• Informação disponível, atualizada, íntegra :– informações do paciente (preenchimento do
prontuário)– Rotinas, políticas, procedimentos– Integração de sistemas
• Comunicação entre os profissionais – rounds, passagem de plantão
– Teixeira, Cassiano et allii. A adequada comunicação entre os profissionais médicos reduz a mortalidade no cento de tratamento intensivo. Rev BrasTer Intensiva.2010; 22(2):112-117
Metodologia da Qualidade• Trabalhar com ferramentas da qualidade:
PDCA, Planos de Ação…
Treinamento• Garantir a consistência dos processos (no
tempo e no espaço)
Auditoria interna – estamos fazendo certo?
• Para a Supervisão da Farmácia– Quais as medicações de alto risco identificadas
na instituição?– Quais são as áreas destinadas ao
armazenamento e preparo das quimioterapias?– Quem olha o processo em toda a instituição
garantindo a sua consistência no tempo e no espaço?
Auditoria interna – estamos fazendo certo?
• Para o farmacêutico - Quimioterapia– Quais são as suas credenciais e sua capacitação
para efetuar o trabalho?– Como você garante que a medicação correta e
dosagem correta tenham sido prescritas?– Como você garante o preparo seguro das
soluções de Quimioterapia?– O que você faz em caso de derramamento ou
respingamento da solução?– Quando você não está presente, quem prepara as
soluções de Quimioterapia?
Auditoria interna – estamos fazendo certo?
• Para a Enfermagem– Como você garante que este é o paciente
correto? e a solução de QT correta? e a velocidade de infusão?
– Como você descarta os resíduos e materiais da QT?
– Como você orienta o paciente em relação à quimioterapia? Como documenta esta orientação?
– Todos os enfermeiros que trabalham nesta área estão treinados e tem competência para administrar quimioterapia?
– No que consiste o seu treinamento? Como a sua supervisão avalia suas competências?
Auditoria interna – estamos fazendo certo?
• Para o paciente oncológico:– Como a equipe lhe identifica antes de iniciar a
administração da quimioterapia?– Que tipo de orientação o sr (sra) recebeu em
relação a sua quimioterapia? Quem lhe orientou?– As suas dúvidas foram adequadamente
respondidas?
Concluindo,
