gerenciando as saídas da força de trabalho - who.int · África Subsaariana e trabalhando em países da OCDE representam um vinte-avos (5%) da atual força de trabalho, porém com

força de trabalhogerenciandoas saídas da

99

neste capítulo

100 Fluxos e refluxos migratórios

108 Riscos ocupacionais dos trabalhadores de saúde

110 Mudança de ocupação ou situação laboral

112 Aposentadoria

115 Conclusão

capítulo cinco

força de trabalho

Stephenie Hollyman/O

MS

A cada ano, um número substancial de

trabalhadores de saúde deixa a força de

trabalho em saúde, de forma temporária ou

permanente. Essas saídas podem provocar

um déficit se os trabalhadores que saírem não

forem substituídos e esse déficit compromete a prestação e a qualidade dos serviços

de saúde (1, 2). O Capítulo 3 discutiu as rotas que os novos trabalhadores usam para

entrar na força de trabalho; este capítulo examina o outro lado do espectro – os

vários meios que os trabalhadores utilizam para deixar do serviço ativo. O capítulo

também sugere meios de gerenciar as saídas em tempos de déficit de trabalhadores,

bem como em tempos de excesso, de forma a otimizar o desempenho da força de

trabalho em saúde. Por fim, ele revê e analisa os fatores que influenciam as saídas

e propõe estratégias para gerenciá-las.

As principais razões pelas quais as pessoas deixam a força de trabalho em saúde estão representadas na Figura 5.1: migração; risco de violência, doença ou morte; mudança de ocupação ou de status do trabalho; e aposentadoria. Alguns trabalhadores saem temporariamente, devido a doença ou licença-maternidade, ou para freqüentar cursos de educação avançada, por exemplo. Outros são perdidos permanentemente, devido a morte ou mudança de profissão. Em alguns casos, um trabalhador de saúde migra de um país para outro, deixando assim permanentemente uma força de trabalho em saúde para se juntar a outra. Saídas parciais ocorrem quando trabalhadores de saúde que trabalham em período integral passam a trabalhar meio-período: as mudanças no número de trabalhadores em regime integral e em regime parcial de trabalho podem

alterar o equilíbrio da força de trabalho em saúde.Durante as últimas décadas, a vida útil dos

trabalhadores de saúde mudou devido a mudanças no seu padrão de trabalho, crescentes taxas de morbidade e mortalidade (na África, principalmente devido ao HIV/AIDS e tuberculose), aumentando da migração e envelhecimento (especialmente em países com renda alta). Esses fatores representam desafios sérios ao objetivo de manter uma força de trabalho em saúde suficiente e eficaz.

Altas taxas de rotatividade na força de trabalho em saúde podem levar a custos mais altos quando

Relatório Mundial de Saúde 2006100

Migração (dentro do país, de zonas rurais para urbanas, ou para outro país)

Força de trabalhoem saúde

Risco de violência, doença ou morte

Mudança de ocupação ou atividade(ex.: desemprego, trabalho em meio-períodoou trabalho fora do setor saúde)

Aposentadoria (em idade estatutária ou por aposentadoria precoce)

Tabela 5.1 Médicos e pessoal de enfermagem formados no exterior, que trabalham em países da OCDE

País da OCDE Médicos formados no exterior Pessoal de enfermagem formado no exterior

Número Porcentagem do total Número Porcentagem do total

Austrália 11 122 21 NA NA

Canadá 13 620 23 19 061 6

Finlândia 1 003 9 140 0

França 11 269 6 NA NA

Alemanha 17 318 6 26 284 3

Irlanda NA NA 8 758 14

Nova Zelândia 2 832 34 10 616 21

Portugal 1 258 4 NA NAReino Unido 69 813 33 65 000 10Estados Unidos 213 331 27 99 456 5

se trata de prestadores de serviços. Essas taxas também são uma ameaça à qualidade dos cuidados prestados, porque podem desestruturar a função organizacional, reduzir a eficiência da equipe e causar uma perda de conhecimento institucional. Estudos mostram que os custos associados a problemas de conservação são freqüentemente substanciais (3). A rotatividade, no entanto, pode ter benefícios em potencial, já que pode oferecer uma oportunidade para melhor combinar habilidades pessoais às necessidades do local de trabalho, facilitar a introdução de novas idéias em organizações bem estabelecidas, e aumentar a flexibilidade organizacional (4). Neste contexto, é importante que os formuladores de políticas públicas gerenciem as saídas da força de trabalho em saúde para garantir o mínimo de interrupção possível em relação aos serviços.

FLUXOS E REFLUXOS MIGRATORIOSPreocupações sobre o impacto adverso dos fluxos de profissionais habilitados dos países mais pobres para os mais ricos empurraram a migração de trabalhadores de saúde para a vanguarda da agenda de políticas nos últimos anos (5). No entanto, as estatísticas sobre os fluxos globais de trabalhadores de saúde permanecem longe de estar completas (5 a 12). Para um número seleto de países que acompanham movimentos migratórios, as informações disponíveis estão normalmente limitadas a médicos e ao

NA= não aplicável

Figura 5.1 Rotas de saída da força de trabalho em saúde

101gerenciando as saídas da força de trabalho

Uma vida e um trabalho melhor estão na raiz da decisão de migrar

Fonte: (10).Número de entrevistados

Melhor remuneração

0 50 100 150 200 250

Ambiente mais seguro

Condições de vida

Ausência de instalações

Ausência de promoção

Sem futuro

Carga de trabalho pesada

Ritmo de trabalho

Serviço de saúde em declínio

Declínio econômico

Gestão ruim

Atualizar quali�cações

Poupar dinheiro

pessoal de enfermagem registrados. Dados sobre a movimentação de farmacêuticos, terapeutas ocupacionais e os muitos outros tipos de trabalhadores de saúde identificados neste relatório são praticamente inexistentes. O desconhecimento acerca de quantos trabalhadores de saúde estão se movimentando, de onde eles vem e para onde estão indo, torna difícil compreender o tamanho do problema.

Dados de países da OCDE indicam que os médicos e o pessoal de enfermagem formados no exterior compreendem uma porcentagem significativa do total da força de trabalho da maioria deles, mas especialmente em países de língua inglesa (ver Tabela 5.1).

Parece que os médicos formados na África Subsaariana que trabalham em países da OCDE representam perto de um quarto (23%) da atual força de trabalho de médicos nesses países de origem, variando de números baixos como 3% nos Camarões até números altos, como 37% na África do Sul. O pessoal de enfermagem e as parteiras formados na África Subsaariana e trabalhando em países da OCDE representam um vinte-avos (5%) da atual força de trabalho, porém com uma série extremamente variada, desde 0,1% em Uganda até 34% em Zimbábue (ver Tabelas 5.2 e 5.3 na próxima página).

Por que os trabalhadores de saúde estão se mudando?Esses dados da OCDE sobre os fluxos migratórios escondem os padrões complexos e as razões para a mudança dos trabalhadores de saúde. A migração ocorre dentro dos países, de zonas rurais para zonas urbanas; dentro das regiões, de países mais pobres para países mais abastados e entre continentes. Uma vida melhor e um trabalho melhor estão na raiz das decisões de migrar. Isso é classicamente provocado por um (crescente) descontentamento ou insatisfação com as condições de trabalho/de vida existentes – os chamados fatores que empurram, e pela consciência da existência

Figura 5.2 Razões dos trabalhadores de saúde para migrar em quatro países africanos (República dos Camarões, África do Sul, Uganda e Zimbábue)


Tabela 5.2 Médicos formados na África Subsaariana, trabalhando em países da OCDE

País de origemMédicos trabalhando em oito países recipientes da OECDa

Total de médicos no país de origem

Número Porcentagem da força de trabalho do país de origem

Angola 881 168 19

Camarões 3 124 109 3

Etiópia 1 936 335 17

Gana 3 240 926 29

Moçambique 514 22 4

Nigéria 34 923 4 261 12

África do Sul 32 973 12 136 37

Uganda 1 918 316 16

República Unida da Tanzânia 822 46 6

Zimbábue 2 086 237 11

Total 82 417 18 556 Média 23a Países recipientes: Austrália, Canadá, Finlândia, França, Alemanha, Portugal, Reino Unido, Estados Unidos da América.

Fonte: (11).

Tabela 5.3 Pessoal de enfermagem e parteiras formados na África Subsaariana, trabalhando em países da OCDE

País de origemTotal de enfermeiras e parteiras trabalhando no país de origem

Enfermeiras e parteiras, trabalhandoem sete países recipientes da OCDEa

Número Porcentagem da força de trabalho do país de origem

Angola 13 627 105 0Botsuana 7 747 572 7Camarões 26 032 84 0Etiópia 20 763 195 0Gana 17 322 2 267 13Guiné-Bissau 3 203 30 0Quênia 37 113 1 213 3Lesoto 1 123 200 18Malawi 11 022 453 4Ilhas Maurício 4 438 781 18Moçambique 6 183 34 0Namíbia 6 145 54 0Nigéria 210 306 5 375 3África do Sul 184 459 13 496 7Suazilândia 4 590 299 7Uganda 17 472 21 0República Unida da Tanzânia 13 292 37 0

Zâmbia 22 010 1 198 5Zimbábue 9 357 3 183 34Total 616 204 29 597 Média 5

a Países recipientes: Canadá, Dinamarca, Finlândia, Irlanda, Portugal, Reino Unido, Estados Unidos da América.Nota: Dados de várias fontes, compilados pela OMS.


A perda da sua força de trabalho pode fazer com que um sistema de saúde frágil chegue perto do colapso

A Comissão de Filipinos no Exterior estima que mais de 7,3 milhões de filipinos – aproximadamente 8% da população do país – moram no exterior. O governo de Filipinas tem encorajado a migração temporária de seus profissionais nos últimos anos e tomado medidas para transformar as remessas de valores em uma ferramenta eficaz para o desenvolvimento nacional (incluindo a saúde), encorajando os migrantes a enviar remessas de valores pelos canais oficiais. Em 2004, o Banco Central de Filipinas relatou remessas totais de US$ 8,5 bilhões, representando 10% do produto interno bruto do país (PIB).

Quadro 5.1 Transformando o escoamento de cérebros em aquisição de cérebros – Filipinas

Ao mesmo tempo, o governo está tomando medidas para atrair seus migrantes para casa após um período de serviço no exterior. A Administração Filipina de Empregos no Exterior foi fundada em 1995 para promover o retorno e a reintegração de migrantes. Muitos privilégios são dados aos que voltam, incluindo compras sem impostos durante um ano, empréstimos para capital social a taxas preferenciais e qualificação para bolsas de estudo.

A experiência de Filipinas teve resultados encorajadores e é vista por alguns países em desenvolvimento como um modelo a ser seguido.

Fonte: (19)

de (e do desejo de encontrar) trabalhos melhores em outro lugar – os chamados fatores que puxam. Um estudo recente da África Subsaariana aponta para os dois fatores, de empurrar e puxar, como sendo significativos (10). As preocupações dos trabalhadores quanto à ausência de perspectivas de promoção, gestão precária, carga de trabalho pesada, ausência de instalações, um serviço de saúde em declínio, condições de vida inadequadas e altos níveis de violência e crime estão entre os fatores que empurram para a migração (ver Figura 5.2). As perspectivas de uma remuneração melhor, atualização das qualificações, ganho de experiência, um ambiente mais seguro e assuntos relacionados à família, estão entre os fatores que puxam (ver Figura 5.2). No Zimbábue, por exemplo, 77% dos estudantes universitários em final de curso estavam sendo encorajados pelas suas famílias a migrar (13).

Além do indivíduo e da família, a globalização acelerada do setor de serviços nas últimas duas décadas ajudou a impulsionar a migração no campo da saúde (14 a 18). Além disso, existe uma crescente demanda não atendida por trabalhadores de saúde em países de renda alta, devido em parte ao rápido envelhecimento das populações. Duas importantes respostas estão ocorrendo no mercado global. Primeiro, um número crescente de países de renda média estão formando trabalhadores de saúde para exportação (ver Quadro 5.1) e, em segundo lugar, agências profissionais estão buscando trabalhadores no exterior mais ativamente, levantando questões sobre a ética do recrutamento (ver Quadro 5.2).

Impactos da migraçãoA movimentação dos trabalhadores de saúde no exterior tem características de redenção. A cada ano, a migração gera bilhões de dólares em remessas de valores (dinheiro enviado pelos migrantes para o país de origem) e, portanto, tem sido associado com o declínio da pobreza em países de baixa renda (22). Se os trabalhadores de saúde voltam, eles trazem consigo habilidades e perícia significativas para o seu país de origem. Todavia, quando grandes números de médicos e enfermeiras vão embora, os países que financiaram a sua educação perdem o retorno do seu investimento e acabam por dar um tipo de subsídio “perverso”, embora relutantemente, aos países ricos para onde seu pessoal de saúde migrou (23). A perda financeira, no entanto, não é o resultado mais danoso. Quando um país tem um sistema de saúde frágil, a perda da sua força de trabalho pode fazer com que o sistema como um todo chegue


As agências de recrutamento médico estão prosperando, e existe uma preocupação generalizada de que elas estão estimulando a migração de trabalhadores de saúde de países de baixa renda. Um estudo de 2004 descobriu que essas agências estimularam a maioria do recrutamento dos Camarões (10), e uma análise recente de quase 400 enfermeiras migrantes em Londres descobriu que incríveis dois terços desses foram recrutados por agências para trabalhar na Grã-Bretanha (9). O presidente do maior sindicato de enfermeiras das Ilhas Maurício recentemente informou que os empregadores britânicos mandam agentes de recrutamento para contatar pessoal de enfermagem diretamente e então negociam discretamente os contratos

Quadro 5.2 Agências de recrutamento e migração

com eles. Outro exemplo é Varsóvia, onde dezenas de agências brotaram em uma tentativa de atrair médicos poloneses para trabalhar no Reino Unido.

Muitas pessoas questionam a ética nas práticas das agências de recrutamento. Trabalhadores de saúde contratados por agências particulares de recrutamento estão, às vezes, sujeitos a pagar taxas como as de alocação, o que os coloca imediatamente em posição de desvantagem financeira. Estudos também têm mostrado que os trabalhadores de saúde migrantes muitas vezes começam a trabalhar antes que o seu registro esteja completo e recebem salários abaixo do padrão durante o período de espera (20, 21).

perto do colapso, e as conseqüências podem ser medidas nas vidas perdidas. Nessas circunstâncias, o cálculo da migração internacional se desloca do escoamento ou da aquisição de cérebros para os “fluxos fatais” (24).

Estratégias para gerenciar a migraçãoA complexa combinação de trabalhador, local de trabalho e forças do mercado que geram fluxos de trabalhadores de saúde desafiam qualquer ação simples ou única relacionada à migração. As seções a seguir tratam o gerenciamento da migração para proteger os trabalhadores de saúde e minimizar desigualdades. Ações em três níveis – nos países de origem, nos países receptores e internacionalmente – podem diminuir os aspectos negativos da migração.

Estratégias do país de origemOs países de origem podem considerar um leque variado de opções para gerenciar a migração, incluindo duas estratégias principais: dar aos trabalhadores de saúde formação adequada para o seu local de trabalho, e tornar fácil o retorno deles após um período de trabalho em outro país.

Estratégia 5.1 Adequar a formação às necessidades e demandasA formação focada nas condições locais pode ajudar a limitar as saídas da força de trabalho. Lições advindas de longos esforços para aumentar a cobertura da força de trabalho em zonas rurais sugerem que a formação de trabalhadores locais – no idioma local e em habilidades relevantes às condições locais – ajuda a diminuir as saídas dos trabalhadores de saúde (25, 26). Essas abordagens à

formação freqüentemente levam a títulos que não têm reconhecimento internacional, o que limita ainda mais a migração. O sucesso, no entanto, depende de um leque variado de incentivos e apoio no trabalho, e do envolvimento de instituições importantes, como universidades e associações profissionais (25, 27).

Mesmo em face da continuação da migração, a expansão da formação pode ajudar a reduzir o déficit numérico da força de trabalho. A preservação da qualidade da formação requer uma capacidade de credenciamento eficaz, especialmente se a expansão das instituições de formação for rápida. Em países de baixa renda com orçamentos escassos, essa expansão significaria ou o envolvimento financeiro

Há muitos anos as Filipinas vêm formando pessoal de enfermagem

para exportação


significativo do setor privado ou auxílio internacional. É essencial que as oportunidades de emprego para recém-formados cresçam, seja através do setor público (se as restrições fiscais permitirem) ou do setor privado.

A formação, também, pode ser feita sob medida para atender às necessidades de exportação. Há muitos anos as Filipinas, como parte de uma política maior para encorajar a migração de trabalhadores (ver Quadro 5.1), tem formado trabalhadores de saúde, especialmente pessoal de enfermagem, para exportação – esses constituem 76% das enfermeiras estrangeiras formados nos Estados Unidos, por exemplo (28). Da mesma forma, Cuba tem exportado milhares de trabalhadores de saúde como parte das suas relações bilaterais com outros países. Alguns países, incluindo a China, a Índia, a Indonésia e o Vietnã, ou estão ativamente envolvidos ou contemplando as estratégias de exportação (29). Essas estratégias não têm sido avaliadas sistematicamente, mas a experiência indica que elas precisam de muitos recursos para funcionar, além do estabelecimento de capacidade institucional para formação e credenciamento, bem como o gerenciamento cuidadoso de interações com o mercado internacional ou doméstico de trabalhadores de saúde.

Estratégia 5.2 Melhorar as condições locaisConforme apontado no Capítulo 4, as ações relacionadas ao aumento das condições de emprego dos trabalhadores ajudam a remover os fatores que “empurram”, induzindo os trabalhadores a migrar. A despeito da ausência de qualquer avaliação sistemática dos efeitos dessas intervenções sobre os índices de migração, a experiência mostra que a remuneração, incentivos financeiros e segurança, boa gestão e desenvolvimento da carreira são todos importantes. Esforços para melhorar as condições de vida relativas a transporte, moradia e educação de membros da família, também, são usados para ajudar a atrair e conservar trabalhadores de saúde (30).

Em situações em que a educação dos trabalhadores de saúde é paga por um empregador em perspectiva, no setor público ou privado, as obrigações contratuais ou “vínculos” são arranjados de forma que os formandos aceitam trabalhar para o empregador por um período de tempo específico. A prática da vinculação é difundida, embora a sua eficácia seja pouco entendida. A experiência da vinculação é conflituosa: ela assegura a cobertura, mas é fortemente associada ao baixo desempenho entre os trabalhadores e altas taxas de rotatividade (31).

Pesquisas com trabalhadores migrantes indicam que em geral eles têm um forte interesse em voltar a trabalhar no seu país de origem (32). Conforme exemplifica a estratégia da “aquisição de cérebros” de Filipinas (Quadro 5.1), o gerenciamento institucional ativo da migração pode facilitar o bem-estar dos migrantes, não somente no exterior, mas também na sua volta para casa. Serviços especiais de migração para trabalhadores de saúde podem, também, ajudar a conservar ligações produtivas com instituições locais de saúde enquanto os trabalhadores estão fora (33).

Estratégias do país recebedorPaíses recebedores devem se preocupar com os direitos e o bem-estar dos trabalhadores de saúde migrantes e ser responsivo às conseqüências negativas da sua ausência nos países de origem.

Estratégia 5.3 Assegurar um tratamento justo para os trabalhadores migrantesAs poucas, porém crescentes, evidências sobre a experiência dos trabalhadores de saúde migrantes aumentam as preocupações relacionadas às suas expectativas não atendidas em termos de remessas de valores, segurança pessoal, isolamento racial


Um acordo entre a África do Sul e o Reino Unido foi assinado em 2003 com o objetivo de criar parcerias em educação para a saúde e questões da força de trabalho, e facilitar colocações com limites de tempo e intercâmbio de informações, aconselhamento e perícia. Dentro da estrutura de um Memorando de Entendimento, oportunidades foram oferecidas para que trabalhadores de saúde de um país possam passar períodos de tempo limitados educando-se e praticando em outro país, com benefício para ambos.

O intercâmbio de informações e perícia cobre as seguintes áreas:• regulamentação profissional;• saúde pública e cuidados primários;• planejamento da força de trabalho;• planejamento estratégico;• parcerias público-privadas, incluindo iniciativas de

financiamento privado;

Quadro 5.3 Acordo bilateral entre a África do Sul e o Reino Unido

• revitalização de hospitais, incluindo governança;• geminação de hospitais para compartilhar melhores

práticas e fortalecer a gestão;• treinamento em gestão de cuidados de saúde.

A facilitação do acesso mútuo de profissionais de saúde a universidades e outras instituições de formação para capacitação específica ou visitas de estudo é parte do acordo. Faz parte do plano que os profissionais voltem para casa depois do período de intercâmbio, e para esse propósito seus postos de trabalho serão mantidos em aberto. Eles usarão as novas habilidades adquiridas para apoiar o desenvolvimento do sistema de saúde em seu próprio país. No Encontro de Ministros da Comunidade Britânica, em maio de 2005, o Ministro da Saúde da África do Sul relatou os sucessos do acordo bilateral na gestão da migração de trabalhadores de saúde.

Fonte: (41).

e cultural, e condições de trabalho desiguais, com conhecimento limitado de seus direitos e a capacidade de exercê-los (21, 34 a 37). Os trabalhadores migrantes devem ser recrutados nos mesmos termos e condições do pessoal recrutado localmente, e devem receber oportunidades de orientação cultural. É vital que haja políticas que identifiquem e tratem o racismo entre o pessoal e os clientes (38).

Estratégia 5.4 Adotar políticas responsáveis de recrutamentoOs países recebedores têm a responsabilidade de assegurar que o recrutamento de trabalhadores de países com déficits severos na força de trabalho seja sensível às conseqüências negativas para os mesmos. Os investimentos significativos feitos na formação de profissionais de saúde e o impacto imediato da ausência desses profissionais através da migração devem ser as principais considerações dos futuros empregadores e das agências de recrutamento. Discussões e negociações com ministros de saúde, unidades de planejamento da força de trabalho e instituições de treinamento, semelhantes a acordos bilaterais, ajudarão a evitar acusações de “invasão da propriedade alheia” e outras formas de recrutamento desonrosas. O desenvolvimento de instrumentos para práticas normativas no recrutamento internacional é discutido abaixo.

Estratégia 5.5 Oferecer apoio aos recursos humanos no seu país de origemMuitos países recebedores também são prestadores de assistência ao desenvolvimento da saúde no exterior. Através dessa estrutura, o apoio pode ser mais diretamente direcionado à expansão da força de trabalho em saúde, não somente para diminuir o impacto da migração de saída, mas também para superar as dificuldades dos recursos humanos para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ver Capítulo 2).


Saúde

Fonte : (46).

0 5 10 15 20 25

Risco %

24

Serviço social 23

Outras pro�ssões 10

Educação 7

Transporte 7

Negócios bancários 7

Serviços postais 7

Polícia 5

Cuidado infantil 4

Varejo 4

Segurança 2

Afora a ajuda para fortalecer a força de trabalho em saúde nos países de origem, importantes fontes externas de apoio direto aos recursos humanos são fornecidas em desastres humanitários e esforços de erradicação de doenças, e através da proliferação de organizações internacionais não-governamentais. As “brigadas médicas” de Cuba, por exemplo, leva 450 profissionais de saúde a áreas carentes da África do Sul e mais de 500 a zonas rurais do Haiti. A Associação Americana de Clínicos de Origem Indiana, com seus 35 000 clínicos, é uma importante reserva de serviços voluntários (39). A geminação direta de instituições de saúde entre países ricos e pobres, uma forma popular de assistência ao desenvolvimento (40), também envolve fluxos substanciais de trabalhadores de saúde em ambas as direções. Com maior consciência dos déficits de recursos humanos em países pobres e expectativas de cumprir as metas dos ODMs relacionados à saúde, políticas ambiciosas estão sendo consideradas para aumentar esses fluxos (41). Esforços mais sistemáticos para entender a experiência coletiva desses programas podem aumentar os benefícios para países de origem e recebedores, tanto no curto como no longo prazo.

Instrumentos internacionaisA partir de uma perspectiva internacional, a demanda para equilibrar os direitos dos trabalhadores de saúde migrantes com preocupações com a igualdade relacionadas a uma força de trabalho em saúde adequada nos países de origem, levou ao desenvolvimento de políticas éticas de recrutamento internacional, códigos de prática e várias diretrizes (42). Nos últimos cinco anos, cerca de uma dezena desses instrumentos surgiram de autoridades nacionais, associações profissionais e órgãos internacionais. Embora não tenham valor jurídico, eles estabelecem normas importantes para o comportamento entre atores principais envolvidos no recrutamento internacional de trabalhadores de saúde. Se essas normas têm influência suficiente para mudar comportamentos é algo que está para ser verificado.

O Modo 4 do Acordo Geral sobre o Comércio de Serviços (General Agreement on Trade in Services -GATS) da Organização Mundial do Comércio (OMC) trata da movimentação temporária de pessoas que prestam serviços no território de outro

Figura 5.3 Profissões sob risco de violência, Suécia


Os exemplos a seguir mostram como os países estão aplicando algumas das estratégias examinadas no texto principal para conservar os trabalhadores no setor saúde e para minimizar os efeitos de suas saídas.

Estratégia 5.6 Desenvolver e implementar táticas contra a violência: Reino UnidoA campanha Tolerância Zero contra a violência começou em 1998 e foi veiculada principalmente através de uma série de ações de destaque. Após a sua introdução, uma pesquisas com 45 trustes do Serviço Nacional de Saúde revelou que as medidas mais comuns implementadas foram: vigilância com sistema de circuito interno de televisão (77%), acesso controlado a certas áreas (73%), guardas de segurança (73%), melhor iluminação (68%), melhoria da sinalização (68%), melhorias com relação ao espaço e esquema de distribuição (62%) e na decoração de áreas públicas (47%), oferta de áreas para fumantes (42%) e salas particulares (33%), aumento da limpeza (31%), e regulamentação da emissão de ruídos (28%) e da temperatura (15%). Algumas das mudanças não foram feitas especificamente em relação à redução da violência no local de trabalho, mas como melhorias gerais das instituições (52).

Estratégia 5.7 Dar início e reforçar um ambiente de trabalho mais seguro: Suazilândia e ZâmbiaA associação nacional de enfermeiras na Suazilândia estabeleceu um Centro de Bem-Estar da TB para trabalhadores

Quadro 5.4 Estratégias em ação: exemplos de gestão de saída do setor Saúde

de saúde soropositivos e suas famílias, enquanto em Zâmbia, enfermeiras e outros trabalhadores de saúde são o foco de um programa especial para oferecer acesso a tratamento anti-retroviral, para evitar a transmissão do HIV da mãe para a criança (53).

Estratégia 5.9 Buscar os trabalhadores de saúde fora do setor saúde: IrlandaA Organização de Enfermeiras Irlandesas comissionou uma pesquisa com enfermeiras não-praticantes na Irlanda para avaliar retornos potenciais ao setor e a provável eficácia de várias estratégias para encorajá-los a voltar para a força de trabalho em saúde. Os resultados sugerem que horas de trabalho flexíveis e aumento salarial pode ajudar a trazer esse pessoal de enfermagem de volta ao trabalho (54).

Estratégia 5.11 Desenvolver a capacidade e as ferramentas de políticas para gerenciar aposentadorias: GuianaO governo decidiu recrutar enfermeiras aposentadas para suprir déficits numéricos nos Projetos da Guiana para Redução e Prevenção do HIV/Aids (Guyana`s HIV/Aids Reduction and Prevention Projects - GHARP), de forma que as enfermeiras empregadas em outros postos do serviço de saúde não seriam contratados para longe de seus atuais empregos. Os GHARP receberam 495 inscrições para 61 postos de trabalho. Quando foram recrutados, os “novos” trabalhadores receberam formação para suplementar e atualizar seu conhecimento (55).

membro da OMC. Até o presente momento, tais diretrizes não têm sido utilizadas para julgar o quanto um acordo comercial entre dois países é justo no que diz respeito à prestação de serviços de saúde. Como em outros processos do GATS, a capacidade que os países mais pobres têm de efetivamente representar e defender seus interesses não pode ser tomada como certa (43).

Acordos bilaterais sobre prestadores de serviços de saúde podem fornecer uma estrutura explícita e negociada para gerenciar a migração. Cuba tem acordos bilaterais longevos com muitos países sobre trabalhadores de saúde, mas para muitos outros países esse instrumento é uma coisa mais recente (ver Quadro 5.3). Dadas as complexidades dos padrões migratórios – países podem receber trabalhadores de saúde de muitos países e também enviá-los para outros lugares – existem perguntas importantes sobre a viabilidade de qualquer país gerir múltiplos acordos bilaterais. Além disso, não é claro o quanto um acordo bilateral entre governos pode abranger fluxos não-governamentais de trabalhadores de saúde.

RISCOS OCUPACIONAIS DOS TRABALHADORES DE SAÚDEEm muitos países, trabalhadores de saúde enfrentam o risco de violência, acidentes, doença e morte, e esses riscos podem fazer com que eles deixem seus locais de trabalho.

ViolênciaA violência pode atacar trabalhadores de qualquer profissão, mas as estatísticas mostram que os trabalhadores de saúde correm riscos particularmente mais altos (44,45). Na Suécia, por exemplo, o setor Saúde é o que apresenta o maior risco de violência, conforme mostra a Figura 5.3 (46).


A cada ano, 3 milhões de trabalhadores de saúde no mundo todo são expostos ao HIV e aos vírus da hepatite veiculados pelo sangue

A violência contra as trabalhadoras de saúde, em particular, tornou-se um problema significativo (47). Os atos violentos mais freqüentes incluem a violência física, ataques e intimidação (48). Algumas descobertas sugerem uma ligação direta entre a agressão e o aumento de licenças médicas, esgotamento e rotatividade de pessoal (49, 50).

Estratégia 5.6 Desenvolver e implementar táticas contra a violênciaAtravés do seu programa conjunto sobre a violência no local de trabalho no setor Saúde, a Organização Internacional do Trabalho, o Conselho Internacional de Enfermeiras, a OMS e Serviços Públicos Internacional emitiram diretrizes sobre a prevenção, cuidado e apoio a vítimas, e o controle da violência no local de trabalho (51). Medidas para evitar a violência no local de trabalho podem exigir investimentos substanciais, conforme ilustrado pela campanha Tolerância Zero no Reino Unido (ver Quadro 5.4).

Outros riscos Perigos ocupacionais e estresse também são impedimentos importantes à permanência de trabalhadores de saúde. No Canadá, por exemplo, o pessoal de enfermagem tem os maiores índices de licença médica de todos os trabalhadores, o que pode ser atribuído, principalmente, ao estresse induzido pelo trabalho, esgotamento e ferimentos músculo-esqueléticos (56 ). Sem diretrizes básicas de saúde e segurança e a capacidade de implementá-las, os trabalhadores de saúde ficam vulneráveis a acidentes e exposição a doenças infecciosas.

Um dos maiores riscos de infecção – não somente para prestadores de serviços de saúde, mas também para trabalhadores administrativos, de gestão e apoio em saúde como os auxiliares de limpeza e os coletores de lixo - são os ferimentos durante o descarte inseguro de agulhas e outros lixos biomédicos. A cada ano, no mundo todo, milhões de trabalhadores de saúde são expostos a patógenos veiculados pelo sangue através da rota percutânea: 2 milhões são expostos à hepatite B, 900 000 a hepatite C e 170 000 a HIV. Esses ferimentos resultam em 15 000, 70 000 e 1000 infecções, respectivamente. Mais de 90% dessas infecções ocorrem em países em desenvolvimento (57).

Estratégia 5.7 Criar e reforçar um ambiente de trabalho seguroInfecções causadas pela exposição acidental do sangue são geralmente evitáveis se os trabalhadores de saúde usarem proteção adequada como luvas e proteção ocular, se os derramamentos e fluidos corporais forem limpos prontamente e o lixo biomédico for descartado corretamente. A OMS também recomenda a vacinação rotineira contra a hepatite B e o pronto controle da exposição ao sangue e fluidos corporais (57).

Doenças e morte causadas pelo HIV/AidsEm áreas onde o índice do HIV/Aids é alto, os índices de perda de trabalhadores de saúde devido a doenças e morte são alarmantes. Em Zâmbia, as mortes de enfermeiras de dois hospitais aumentaram de 2 a cada 1000 em 1980 para 26,7 a

Em muitos países, os trabalhadores de saúde enfrentam riscos de violência, acidentes, doenças e morte


Princípios centrais das diretrizes conjuntas da OIT/OMS sobre serviços de saúde e HIV/AIDS:

• Prevenção e contenção de riscos de transmissão: medidas devem ser tomadas para identificação de perigos, avaliação e controle de riscos, e providências para gestão pós-exposição.

• O diálogo nacional contínuo, incluindo todos os tipos de negociação, consultas e compartilhamento de informações entre os governos, empregadores e trabalhadores, deve ser um mecanismo primordial para a introdução de políticas para HIV/AIDS e programas que construam um ambiente de trabalho mais seguro e saudável.

• Informação, educação e formação devem ser oferecidos para sensibilizar o local de trabalho de saúde para questões

Quadro 5.5 Medidas para um ambiente de trabalho seguro: HIV/Aids

relacionadas ao HIV/AIDS e os direitos e necessidades dos pacientes, bem como dos trabalhadores. A triagem obrigatória do HIV para o propósito de exclusão do emprego não deve ser exigida e o emprego de trabalhadores soropositivos deve continuar enquanto estiverem aptos do ponto de vista médico.

• Foco no gênero: como o setor de serviços de saúde é um grande empregador de mulheres, deve ser colocada ênfase especial nos desafios específicos enfrentado por elas no ambiente de trabalho. Programas, educação e iniciativas em prol da formação devem assegurar que tanto os homens quanto as mulheres entendam seus direitos dentro e fora do ambiente de trabalho.

Fonte: (64).

cada 1000 em 1991. As estimativas mostram que Botsuana perdeu 17% da sua força de trabalho em saúde para a Aids entre 1999 e 2005. Se os trabalhadores de saúde infectados com o HIV não forem tratados, a proporção de pessoas morrendo de Aids pode chegar a 40% até 2010 (58, 59). Em Lesoto e Malawi, a morte é a maior causa de perdas (60,61). O absenteísmo na força de trabalho em HIV/Aids pode representar até 50% do tempo dos funcionários no ano final de vida de um trabalhador de saúde (62).

O HIV/Aids conferiu à força de trabalho em saúde um lugar perigoso na África Subsaariana. Apenas alguns poucos países africanos, notadamente Suazilândia e Zâmbia, têm programas para aconselhar, apoiar e tratar trabalhadores de saúde expostos ao HIV (ver Quadro 5.4). A rápida expansão desses programas é imperativa (63).

Em 2005, a OMS, a Organização Internacional do Trabalho e um painel de especialistas (64) estabeleceram diretrizes sobre HIV/Aids e serviços de saúde que oferecem recomendações específicas sobre prevenção, formação, triagem, tratamento e confidencialidade (ver Quadro 5.5).

MUDANÇA DE OCUPACÃO OU SITUAÇÃO LABORALTrabalhadores de saúde que saem do mercado de trabalho ou que limitam o tempo que passam trabalhando podem deixar lacunas na força de trabalho em saúde.

Escolhendo uma semana de trabalho reduzidaExiste uma tendência surgindo nos países da OCDE para que as pessoas busquem um equilíbrio mais confortável entre trabalho, lazer e família; e os trabalhadores de saúde não são exceção.

As evidências sugerem que muitos médicos – especialmente os jovens, que tendem a colocar maior ênfase no tempo pessoal – estão trabalhando menos horas (65,66). Além disso, os trabalhadores, especialmente as mulheres, estão buscando trabalho em meio-período (67 a 71).

Estratégia 5.8 Acomodar as necessidades e expectativas dos trabalhadoresA oferta de trabalho em meio período e a facilitação do retorno de trabalhadores que saíram em licença-maternidade podem evitar saídas da força de trabalho e encorajar a volta de trabalhadores que haviam saído. Incentivos como creche a um custo acessível, apoio financeiro para crianças e concessão de licença adaptada às necessidades familiares podem encorajar a entrada na força de trabalho, especialmente para pessoal de enfermagem (72,73).


Trabalhadores de saúde que não estão empregados em sua área de atuaçãoExistem poucas informações confiáveis sobre quantos trabalhadores abaixo da idade de aposentadoria saíram do setor Saúde, mas é certo que suas razões variam. Alguns trabalhadores podem considerar que os empregos disponíveis não são aceitáveis ou estão no local errado; outros podem não ter oportunidades de emprego. O exemplo da enfermagem é ilustrativo. Nos Estados Unidos, das aproximadamente 500 000 enfermeiras registradas que não estão atuando na área de enfermagem, 36 000 estão procurando emprego na área de enfermagem e 136 000 estão trabalhando em áreas fora da enfermagem, a despeito do fato de que o número estimado de vagas excede os 100 000 (74). Em contraste, cerca de 5000 enfermeiras do Quênia não estão trabalhando atualmente na sua área de atuação devido, em parte, a tetos impostos ao recrutamento de trabalhadores de saúde pelo setor público (75). A África do Sul tem cerca de 35 000 enfermeiras registrados que estão inativos ou desempregados, a despeito das 32 000 vagas existentes (76).

Estratégia 5.9 Buscar os trabalhadores de saúde fora do setor SaúdeExistem evidências escassas sobre a eficácia das políticas para recrutar trabalhadores de fora do setor Saúde, mas existem algumas indicações de que eles possam fazer alguma diferença. Pesquisas podem revelar que condições encorajariam os trabalhadores de saúde a voltarem para os postos de trabalho para os quais receberam formação (ver Quadro 5.4, contendo um exemplo da Irlanda).

Absenteístas e trabalhadores fantasmaEmbora haja abundantes evidências de casos de absenteísmo entre os trabalhadores de saúde (especialmente no Sudeste da Ásia), apenas recentemente os pesquisadores começaram a mensurar o problema de maneira sistemática. Um estudo recente envolvendo visitas não anunciadas a serviços de atenção básica em seis países – Bangladesh, Equador, Índia, Indonésia, Peru e Uganda – descobriu índices de absenteísmo entre o pessoal médico variando de 23% a 40%, com números maiores em países e regiões de baixa renda (77).

Um estudo em Bangladesh revelou, previsivelmente, que a distância e a dificuldade de acesso eram os principais correlativos do absenteísmo. O pessoal instalado em vilarejos ou cidades que tinham ruas e eletricidade estava muito menos sujeito a se ausentar do trabalho. Os índices de absenteístas entre médicos tendiam a correlacionar positivamente com condições como a carência de serviços de saneamento adequados, ausência de acesso a água encanada e potável e a ausência de privacidade visual no centro de saúde (78).

Trabalhadores fantasma são indivíduos que constam na folha de pagamento, mas não existem, ou que trabalham apenas parte do período (78). A eliminação de trabalhadores fantasma é uma tarefa complexa e pode custar muito. Além disso, em alguns casos as autoridades podem fechar os olhos para a dupla jornada, como estratégia de sobrevivência que permite que os trabalhadores de saúde tenham uma renda satisfatória e como meio de atrair trabalhadores de saúde para locais que seriam de outra forma pouco atraentes. Essa complacência sobre o trabalho fantasma pode explicar por que a legislação proibindo a dupla jornada falhou em muitos países. Outro dreno do financiamento da força de trabalho em saúde em alguns países é a permanência nos registros de empregados dos


trabalhadores que saíram do setor Saúde ou morreram. Por exemplo, em Gana, dos 131 000 funcionários na folha de pagamento no fim de agosto de 1987, 1500 já tinham de fato saído do trabalho (79).

Estratégia 5.10 Acompanhar a força de trabalhoAuditorias regulares, contagens físicas, questionários e reconciliação de diferentes fontes de dados podem ajudar a identificar trabalhadores fantasma e reduzir o número de ausências não autorizadas. Essas informações devem ser disponibilizadas para o público e as instituições afetadas devem ser fortalecidas para tomar atitudes corretivas.

APOSENTADORIAA média de idade regulamentada para a aquisição de direito à aposentadoria varia em até 8,2 anos em todas as regiões da OMS. A Europa e as Américas têm as maiores idades para aposentadoria, enquanto o Sudeste da Ásia tem a menor (ver Tabela 5.4). A idade regulamentada para a aquisição de direito à aposentadoria é menor para mulheres do que para homens em todas as regiões.

A idade para a aquisição de direito à aposentadoria muitas vezes difere da idade real da aposentadoria (82). Evidências sugerem que alguns trabalhadores de saúde independentes continuam a trabalhar depois que atingem a idade de aposentadoria (83,

89). Ao mesmo tempo, os trabalhadores em muitos países estão escolhendo se aposentar antes de chegarem à idade para a aquisição de direito à aposentadoria (85). A tendência pela aposentadoria precoce parece estar ganhando chão entre os trabalhadores de saúde também (84) e é provável que seja reforçada pela crescente presença das mulheres, que se aposentam mais cedo do que seus companheiros do sexo masculino (86 a 88).

Número de aposentadorias e o risco de déficit de trabalhadoresAs informações sobre os índices de aposentadoria dos trabalhadores de saúde são muito escassas. Uma expectativa de vida útil de 30 anos para médicos e 23 para pessoal de enfermagem (89), assim como uma distribuição etária uniforme, resultaria num índice de aposentadoria de 3% para médicos e 4% para pessoal de enfermagem. No entanto, esses números não levam em conta outros fatores de perda como morte, padrões diferentes de trabalho, como o trabalho em meio período e a distribuição etária propriamente dita. Como resultado disso, o índice de aposentadorias é em realidade mais baixo. No Reino Unido, as estimativas mostram que cerca de 10 000 enfermeiras (2% da força de trabalho de enfermagem) se aposentam a cada ano (87). Em países com os maiores déficits baseados na necessidade, poucas informações estão disponíveis sobre as saídas da força de trabalho em saúde. Na África Subsaariana, o número de prestadores de serviços de saúde que se aposentam anualmente está estimado entre 8780 e 13 070 (90), representando 0,6 a 1% da força de trabalho em saúde. Embora esses números de aposentadorias para a África pareçam baixos, eles se tornam significativos quando outros fatores de saída são levados em consideração e quando são comparados com os números relativos ao fluxo de entrada de trabalhadores de saúde.

No Reino Unido, cerca de 10 000 enfermeiras se aposentam todos os anos


Tabela 5.4 Idade regulamentada para a aquisição de direito à aposentadoria

Região da OMS

Número de Estados Membros Idade para aposentadoria (anos)

Na região Relatando Média para homens (faixa)

Média para mulheres (faixa)

África 46 3758 57

(50– 65) (50–65)

Américas 35 3462 61

(55–65) (55–65)

Sudeste da Ásia 11 655 55

(55–57) (50–57)

Europa 52 4964 61

(60–67) (55–67)

Mediterrâneo Oriental 21 1560 57

(50–65) (50–64)

Pacífico Ocidental 27 2058 58

(50–65) (50–65)Fontes: (80, 81).

Núm

ero

de e

nfer

mei

ras d

iplo

mad

as (0

00)

600

0

Fonte: (91).

Menos de25

Idade

1980198419881992199620002004

500

400

300

200

100

25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65e acima

Envelhecimento da força de trabalho em saúdeEm muitos países, uma tendência em direção à aposentadoria precoce é complementar ao aumento da idade média dos trabalhadores de saúde e essas mudanças duplas podem levar a saídas em massa da força de trabalho em saúde (88, 91, 92). Enfermeiras de meia idade, que são parte da geração “baby boom”, nascida após a II Guerra Mundial, dominam a força de trabalho em muitos países e chegarão à idade de aposentadoria nos próximos 10 a 15 anos. Nos Estados Unidos, por exemplo, o envelhecimento progressivo da população de enfermeiras registradas desde 1980 indica que haverá uma aceleração na saída de enfermeiros da força de trabalho num tempo de crescente demanda (93, 94 ), conforme mostra a Figura 5.4.

Figura 5.4 O envelhecimento de enfermeiras nos Estados Unidos da América


No entanto, a tendência de envelhecimento não é sistemática em todos os países. Alguns países em desenvolvimento, como o Lesoto, têm uma força de trabalho de clínicos mais jovem, por exemplo, do que em países industrializados como a Suíça (ver Figura 5.5).

Ao contrário de doenças e migrações, a aposentadoria é relativamente previsível. Políticas de aposentadoria pró-ativas podem evitar déficits vinculados à aposentadoria precoce e ao envelhecimento da força de trabalho.

Estratégia 5.11 Desenvolver a capacidade e as ferramentas de políticas para gerenciar a aposentadoriaSistemas de informação podem capturar detalhes do padrão de idade, fluxos de saída anuais causados pela aposentadoria e padrões de aposentadoria, que formam os fundamentos de políticas eficazes de gerenciamento que reduzem ou aumentam os fluxos de saída da aposentadoria. Uma vez que essas políticas estejam em funcionamento, os empregadores podem oferecer incentivos para os trabalhadores aposentarem-se mais cedo ou mais tarde, e os governos poderão oferecer subsídios ou cobrar impostos para alterar os custos de empregar pessoas mais velhas, ou considerar a mudança da idade para a aquisição de direito à aposentadoria. Os aposentados representam uma reserva de trabalhadores de saúde que poderiam ser recrutados de volta para a força de trabalho em saúde para trazer o tão necessário aumento nos números e a experiência para ambientes com limitações de recursos no mundo todo. O Quadro 5.4 descreve um desses esquemas na Guiana.

A necessidade da transferência de conhecimentoA aposentadoria não remove apenas os trabalhadores do sistema de prestação de cuidados em saúde, mas também a sua experiência prática e conhecimento institucional. O fracasso em transferir a experiência e o conhecimento dos trabalhadores que estão saindo para aqueles que permanecem, através de um plano de sucessões, pode privar a força de trabalho de competências e habilidades primordiais. Um planejamento de sucessões mal feito foi identificado como um desafio principal associado à enfermagem em zonas rurais e áreas remotas (96).

Estratégia 5.12 Desenvolver um plano de sucessõesO plano de sucessões – que envolve estratégias como fazer com que o aposentado em perspectiva seja um mentor para o pessoal mais jovem e participe de mecanismos de compartilhamento de conhecimento como comunidades de prática – pode transmitir conhecimento de trabalhadores de saúde experientes para seus sucessores e minimizar o impacto da aposentadoria sobre a força de trabalho.

Fonte de dados: (95).

Porc

enta

gem

25

25–290

Anos

20

15

10

5

30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55+

Fonte de dados: (60).

35

25–290

Anos30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55+

Lesoto

30

25

20

15

10

5

Suíça

Porc

enta

gem

Figura 5.5 Distribuição de médicos por idade


CONCLUSÃOEmbora este capítulo não consista de um tratamento exaustivo dos fatores que levam à saída temporária ou permanente da força de trabalho, ele, no entanto, lidou com quatro principais dimensões: migração; risco de violência, doença e morte; mudança de profissão; e aposentadoria. Cada uma requer uma análise cuidadosa a partir de suas respectivas implicações, ainda assim, quando examinadas como um grupo, o tópico das saídas da força de trabalho se destaca. Esse quadro revela os índices de saída dos trabalhadores e junto com informações sobre os fluxos de entrada, permite uma avaliação do equilíbrio relativo em termos de entrada e saídas. Num estado constante, ou equilíbrio da força de trabalho, os fluxos para a força de trabalho – principalmente da formação e recrutamento – devem igualar os fluxos de saída. No entanto, se existir um déficit grande de trabalhadores na base, como é o caso dos 578 países com déficit crítico de trabalhadores, identificados no Capítulo 1, então os fluxos de entrada deverão exceder muito os de saída.

O caso da África Subsaariana é ilustrativo a esse respeito. Este capítulo revelou as principais saídas de profissionais de saúde da força de trabalho devido à migração, doença e absenteísmo e em nível bem menor, por aposentadoria. Para corrigir o déficit crítico na África, é necessário não somente expandir os fluxos de entrada através da formação de mais trabalhadores, mas diminuir significativamente os fluxos de saída através da adoção de estratégias de retenção dos trabalhadores, melhorar a saúde dos trabalhadores e redução da perda que é inerente ao absenteísmo e trabalhadores fantasma.

O conjunto de fatores ligados à retirada de trabalhadores da força de trabalho chama atenção para a importância de olhar adiante e ficar atento às tendências. A distribuição etária da força de trabalho em muitos países ricos revela uma tendência sombria que resultará na saída acelerada pela aposentadoria a médio prazo. Da mesma forma, a distribuição por gênero revela padrões de “feminização”, especialmente na profissão médica, com padrões de trabalho e aposentadoria entre as mulheres que diferem significativamente dos homens. Essas tendências não podem ser ignoradas, ao contrário, elas exigem planejamento avançado para evitar desequilíbrios significativos. No caso das mulheres, é preciso redobrar os esforços para assegurar que as ocupações de saúde mantenham seu caráter vocacional, oferecendo uma maior proteção contra os abusos e a falta de segurança no local de trabalho, uma maior flexibilidade nas modalidades de emprego para facilitar a conciliação de trabalho e vida familiar e uns mecanismos de ascensão que as permitam alcançar postos de alta gestão e posições de liderança no setor Saúde.

Por fim, conforme exemplificado pelo caso da migração internacional, a força de trabalho em saúde está fortemente ligada aos mercados de trabalho globais. Os déficits nos países mais ricos enviam fortes sinais do mercado para os países mais pobres, com uma resposta inevitável através do aumento dos fluxos de trabalhadores migrantes. Na articulação de seus planos para a força de trabalho, os países devem reconhecer essas e outras ligações para além de suas fronteiras. Os próximos dois capítulos focam os desafios de formular estratégias nacionais no contexto global atual.


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