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Gestação Gestação Detectando o Risco Detectando o Risco Dra Ivete Teixeira Canti Dra Ivete Teixeira Canti

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GestaçãoGestaçãoDetectando o RiscoDetectando o Risco

Dra Ivete Teixeira Canti Dra Ivete Teixeira Canti

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Pré-Natal: ObjetivosPré-Natal: Objetivos

Melhorar os resultados perinatais, reduzindo a morbi-Melhorar os resultados perinatais, reduzindo a morbi-mortalidade materna e perinatalmortalidade materna e perinatal

Preservar a saúde física e mental da gestantePreservar a saúde física e mental da gestante Detectar fatores de riscoDetectar fatores de risco

Prevenir, diagnosticar e tratar complicaçõesPrevenir, diagnosticar e tratar complicações Vigiar crescimento e vitalidade fetalVigiar crescimento e vitalidade fetal

Precoce, periódico e completoPrecoce, periódico e completo Preparar para o parto, conteúdos educativosPreparar para o parto, conteúdos educativos

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Avaliação clínico-obstétricaAvaliação clínico-obstétrica

Bem-estar fetal avaliado em Bem-estar fetal avaliado em cada cada consulta de consulta de todastodas as as gestaçõesgestações

Objetivo: Objetivo:

Lembrar:Lembrar: 50% de natimortos vem de gestações de “baixo-50% de natimortos vem de gestações de “baixo-

risco”risco”

Não descuidar da avaliação maternaNão descuidar da avaliação materna

Detectar alto-risco 10-15%

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Morte MaternaMorte Materna Morte de mulheres na gestação-40 d. puerp.Morte de mulheres na gestação-40 d. puerp. Importante indicador de saúdeImportante indicador de saúde

CMM CMM Brasil - RS – Brasil - RS – países desenvolvidos - 4-10\100000países desenvolvidos - 4-10\100000

Causas: hipertensão, hemorragias, infecçãoCausas: hipertensão, hemorragias, infecção Pré-natal, atendim. hospitalar, planejamentoPré-natal, atendim. hospitalar, planejamento

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Fatores de Risco -PN-IFatores de Risco -PN-I

Situação sócio-econômicaSituação sócio-econômica Idade materna: Idade materna: ↓↓19 e 19 e ↑↑35 anos (prematuridade, pré-35 anos (prematuridade, pré-

eclâmpsia,malf. cong)eclâmpsia,malf. cong)

Altura Altura ↓↓1,50m: 1,50m: ↑↑morbimort. perinatalmorbimort. perinatal

Gestação ectópica: Gestação ectópica: ↑↑chance de repetiçãochance de repetição

Abortos prévios (2 ou mais): Abortos prévios (2 ou mais): ↑↑chance repet.chance repet.

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Fatores de Risco IIFatores de Risco II Natimorto anterior: taxa mortalidade altaNatimorto anterior: taxa mortalidade alta

TPP : TPP : ↑↑risco 25-50% em gestação posteriorrisco 25-50% em gestação posterior

Feto macrossômico ant: risco diabete, macrossomiaFeto macrossômico ant: risco diabete, macrossomia Grande multiparidade(Grande multiparidade(↑↑4): risco de anemia, DHEG, 4): risco de anemia, DHEG,

hemorragia pós-parto, cesáreahemorragia pós-parto, cesárea

Cardiopatia materna: Cardiopatia materna: ↑↑taxa de morte fetal e taxa de morte fetal e ↑↑risco risco de baixo pesode baixo peso

Tireóide: hipo - Tireóide: hipo - ↑↑natimort. e hiper -natimort. e hiper -↑↑PIG PIG

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Fatores de risco - IIIFatores de risco - III Diabete melitoDiabete melito: prejudica a gestação: prejudica a gestação

↑↑chance de DHEG, infecções, macrossomia, hemorragia chance de DHEG, infecções, macrossomia, hemorragia pós-parto, cesáreapós-parto, cesárea

↑↑taxa de morte perinataltaxa de morte perinatal ↑↑risco de morte intra-útero, SAR, hiperglic. RNrisco de morte intra-útero, SAR, hiperglic. RN

Gestação múltiplaGestação múltipla: mortal. perinat. : mortal. perinat. ↑↑3x3x ↑↑prematuridade, PP, prolapso cordão, DPPprematuridade, PP, prolapso cordão, DPP ↑↑DHEG, anemia, hemorragia pós-parto, polidr. DHEG, anemia, hemorragia pós-parto, polidr.

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Fatores de risco:IVFatores de risco:IV HASHAS: : ↑↑RCIU, pré-eclâmpsia, DPP,AVCRCIU, pré-eclâmpsia, DPP,AVC

DHEGDHEG:contribui para :contribui para ↑↑morbimortalidade materna, fetal e morbimortalidade materna, fetal e neonatalneonatal incidência: 6-10% (primigesta jovem, multípara incidência: 6-10% (primigesta jovem, multípara ↑↑35 anos, 35 anos,

diabete, gemelar, HAS, polidr., mola)diabete, gemelar, HAS, polidr., mola) índice de recurrência: 1\3índice de recurrência: 1\3 ↑↑chance se mãe ou irmã com pré-eclâmpsiachance se mãe ou irmã com pré-eclâmpsia efeito materno:leve a grave (AVC, lesão renal)efeito materno:leve a grave (AVC, lesão renal) efeito fetal: RCIU, DPP, TPP, natimortoefeito fetal: RCIU, DPP, TPP, natimorto

ainda não prevenível, detectável precocementeainda não prevenível, detectável precocemente

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Fatores de risco: VFatores de risco: V Doenças do trato urinário:Doenças do trato urinário:

nefropatias: nefropatias: ↑↑TPP, insuf. placentária, RCIUTPP, insuf. placentária, RCIU bacteriúria assintomática: 30% evolui para bacteriúria assintomática: 30% evolui para

pielonefrite (Pritchard 1985)pielonefrite (Pritchard 1985) pielonefrite: pode levar a TPP - 10-20%pielonefrite: pode levar a TPP - 10-20%

Placenta préviaPlacenta prévia: 1:200 gestações: 1:200 gestações tendência a repetir em gestação posteriortendência a repetir em gestação posterior ↑↑incidência : idade, paridade, cirurgia uterinaincidência : idade, paridade, cirurgia uterina mortalidade perinatal: 20% prematuridademortalidade perinatal: 20% prematuridade

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Fatores de risco :VIFatores de risco :VI DPP:DPP:

↑↑incidência com história ant. de DPP, estados incidência com história ant. de DPP, estados hipertensivos, paridade elevada, polidrâmnio, hipertensivos, paridade elevada, polidrâmnio, trauma, cordão curtotrauma, cordão curto

mortalidade materna e morte fetal: 2-10%mortalidade materna e morte fetal: 2-10% mortalidade perinatal: 35%mortalidade perinatal: 35%

Roprema:Roprema: incidência 8-10%incidência 8-10% responsável por 30% partos prematurosresponsável por 30% partos prematuros vaginites e cervicites: vaginites e cervicites: ↑↑incidênciaincidência

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Fatores de risco: VIIFatores de risco: VII RCIU:RCIU: incidência 3-7% incidência 3-7%

↑↑risco perinatal e risco perinatal e ↑↑morte antenatalmorte antenatal fat. maternos: d. pulmonar, d. cardíaca cianótica fat. maternos: d. pulmonar, d. cardíaca cianótica

anemias severas, desnutrição, fumo, drogasanemias severas, desnutrição, fumo, drogas fat. placentários: DPP, placenta pequena em fat. placentários: DPP, placenta pequena em

hipertensa, infarto, sítio de implant. anormalhipertensa, infarto, sítio de implant. anormal fat. fetais: anomalias trissomias, infecção fat. fetais: anomalias trissomias, infecção

intrauterina (TORCH)intrauterina (TORCH) FumoFumo: : ↑↑20 cig\dia-diminui perfusão placent.20 cig\dia-diminui perfusão placent.

↑↑inc. PIG, TPP, roprema, DPP inc. PIG, TPP, roprema, DPP

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Fatores de risco: VIIIFatores de risco: VIII Isoimunização Rh:Isoimunização Rh:

mortalidade perinatal: 1,5%mortalidade perinatal: 1,5% transfusão prévia, abortos, severidade da DHPN transfusão prévia, abortos, severidade da DHPN

anterior, época da morte fetal, DPPanterior, época da morte fetal, DPP prevenção é a chave para erradicação: prevenção é a chave para erradicação:

imunoglobulina pós-parto, aborto, etc imunoglobulina pós-parto, aborto, etc

Drogas:Drogas:↑↑TPP, anom. cong., RCIU, AIDSTPP, anom. cong., RCIU, AIDS Álcool:síndrome alcoólica fetal(ret. mental)Álcool:síndrome alcoólica fetal(ret. mental)

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Calendário de ConsultasCalendário de Consultas Iniciar Pré-Natal o mais precoce possívelIniciar Pré-Natal o mais precoce possível Recomendado é no 1º trimestreRecomendado é no 1º trimestre

consulta mensal até 32ª semanaconsulta mensal até 32ª semana consulta quinzenal da 32ª - 36ª semanaconsulta quinzenal da 32ª - 36ª semana consulta semanal até o parto ou 42ª semanaconsulta semanal até o parto ou 42ª semana

OMS: pelo menos 6 consultasOMS: pelo menos 6 consultas 1ª- antes da 20ª semana\\ 2ª-entre 22ª e 24ª sem.1ª- antes da 20ª semana\\ 2ª-entre 22ª e 24ª sem. 3ª- entre 27ª e 29ªsem \\ 4ª- entre 33ª e 35ª sem.3ª- entre 27ª e 29ªsem \\ 4ª- entre 33ª e 35ª sem. 5ª- entre 38ª e 40ª semana5ª- entre 38ª e 40ª semana

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Rotina de 1ª consulta Pré-NatalRotina de 1ª consulta Pré-Natal

identificação e hábitos (fumo, drogas)identificação e hábitos (fumo, drogas) história da gestação atualhistória da gestação atual IG: DUM, uso ACO,ciclos, AU, toque, MFIG: DUM, uso ACO,ciclos, AU, toque, MF

entre 18ª e 32ª sem.: adequada correlação da AU e IGentre 18ª e 32ª sem.: adequada correlação da AU e IG medida da AU: sensibilidade 86% (Queenam )medida da AU: sensibilidade 86% (Queenam ) ultrassom: para cálculo de IG, até 20ª sem.ultrassom: para cálculo de IG, até 20ª sem.

antec. obstétricos: gesta, para, cesáreas, abortos, ectópica, antec. obstétricos: gesta, para, cesáreas, abortos, ectópica, natimortos, prematuros, PIG, GIG, patol. na gestação anteriornatimortos, prematuros, PIG, GIG, patol. na gestação anterior

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Exames Pré-Natal - IExames Pré-Natal - I 1ª Cons 2º tri 3º tri

Hemograma X X

Tipagem sanguínea X

Glicemia jejum X X 24sem

VDRL X X

Anti-HIV X

Toxop IgG / IgM X x* se NR x*se NR

HbsAg X

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Exames Pré-Natal - IIExames Pré-Natal - II 1ª Cons 2º tri 3º tri

EQU X X

Urocultura X X

TTG 75 g X*se J>85

Coombs indireto X* X X

CP colo X

Ex a fresco X

Ecografia X

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Avaliação fetal - clínicaAvaliação fetal - clínica Parâmetros avaliados: atual e comparadoParâmetros avaliados: atual e comparado

•BCF

•Altura uterina

•Atividade fetal

•Peso materno

•TA

•Tamanho fetal

•Líq.Amniótico

•Edema

•Ex. Vaginal

•Apresentação

•IG - DUM / US•História / patol assoc.

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Consultas subsequentes - PN IConsultas subsequentes - PN I RISCORISCO::

dor abd., cefaléia intensa,escotomas, sangramento, dor abd., cefaléia intensa,escotomas, sangramento, perda LA, febre, alter. urinárias, alter. mov. Fetaisperda LA, febre, alter. urinárias, alter. mov. Fetais

Peso e estado nutricional:utilizar curvaPeso e estado nutricional:utilizar curva ↑↑peso esperado: 11-15 kpeso esperado: 11-15 k aumento médio: 400g\semaumento médio: 400g\sem ↑↑peso excessivo: obesidade, edema, diabete, peso excessivo: obesidade, edema, diabete,

polidrâmnio, macossomia, gemelaridadepolidrâmnio, macossomia, gemelaridade ↑↑peso insuficiente: hiperemese, anemia, infecção, peso insuficiente: hiperemese, anemia, infecção,

hábitos alimentares, RCIUhábitos alimentares, RCIUIvete Canti

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Consultas subsequentes - PN IIConsultas subsequentes - PN II Pressão arterialPressão arterial::

paciente sentada, repouso, 2 tomadas se alter.paciente sentada, repouso, 2 tomadas se alter. valores isolados maiores que 140\90 mm Hgvalores isolados maiores que 140\90 mm Hg HAS: níveis elevados antes da 20ª semanaHAS: níveis elevados antes da 20ª semana DHEG: níveis elevados após 20ª sem. com ou sem DHEG: níveis elevados após 20ª sem. com ou sem

edema e proteinúriaedema e proteinúria EdemaEdema

limitado a membros inferioreslimitado a membros inferiores generalizado, súbitogeneralizado, súbito

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Consultas subsequentes -PN IIIConsultas subsequentes -PN III Desenvolvimento fetal: Desenvolvimento fetal: AU e ultra-somAU e ultra-som

percentil 90: erro cálculo, polidrâmnio, percentil 90: erro cálculo, polidrâmnio, gemelaridade, mola, mioma, macrossomiagemelaridade, mola, mioma, macrossomia

percentil 10: erro cálculo, oligodrâmnio, FM, percentil 10: erro cálculo, oligodrâmnio, FM, RCIURCIU

Ideal para confirmação: ultra-somIdeal para confirmação: ultra-som Feto macrossômico e RCIU: pior prognósticoFeto macrossômico e RCIU: pior prognóstico

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Medida Altura Uterina seriadaMedida Altura Uterina seriada discordância entre discordância entre IGIG e e tamanho uterinotamanho uterino

AU AU << ESPERADO ESPERADO AU > ESPERADOAU > ESPERADO

•RCIU (10%)

•Erro de data (até 40%)

•Oligodrâmnio

•Feto morto

•Macrossomia

•Erro de data

•Gest. Múltipla

•Polidrâmnio

•Mola

•MiomaIvete Canti

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Medida da Altura UterinaMedida da Altura UterinaRCIURCIU (Metanálise com 25 trabalhos) 10% (Metanálise com 25 trabalhos) 10% T Mortalidade é 8x> que AIG (Iparto T Mortalidade é 8x> que AIG (Iparto SFA,hipoglicemia, hipocalcemia, problemas SFA,hipoglicemia, hipocalcemia, problemas

neurológicosneurológicos Sensib : 65% / Especific: 90%Sensib : 65% / Especific: 90%

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLA Morbimortalidade aumentada (PE,polidrâm,rupreme, Morbimortalidade aumentada (PE,polidrâm,rupreme,

TPP,hgia pós-parto)TPP,hgia pós-parto) Sensibilidade:76 – 99%Sensibilidade:76 – 99% Ivete Canti

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Medida da Altura UterinaMedida da Altura UterinaPOLIDRÂMNIOPOLIDRÂMNIO Mortalidade perinatal: 2,4 - 60%(malform.)Mortalidade perinatal: 2,4 - 60%(malform.) Risco PE, cesárea ,TPP,hgia pos-partoRisco PE, cesárea ,TPP,hgia pos-parto AU 2 DP acima / 2 cm a mais (autores)AU 2 DP acima / 2 cm a mais (autores)

MACROSSOMIAMACROSSOMIA Mortal. Perinatal aument 4x após 35 semMortal. Perinatal aument 4x após 35 sem Distócia ombros, parto instrum. ,SFA intraparto, depressão Distócia ombros, parto instrum. ,SFA intraparto, depressão

neo ,hipoglicemianeo ,hipoglicemia Sensib:92% /Espec: 72%(gêmeos,polihSensib:92% /Espec: 72%(gêmeos,polih))

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AU anormal alerta para necessidade de outros testes +US

AU normal não descarta patologia

Medida da Altura UterinaMedida da Altura Uterina

ERRO DE DATAERRO DE DATA Aumenta risco de confundir prematuro com pós Aumenta risco de confundir prematuro com pós

data (iatrogenia, indução ,cesárea desn., risco data (iatrogenia, indução ,cesárea desn., risco maior de natimortos)maior de natimortos)

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UltrassonografiaUltrassonografia indicações principais (NHI - 1984)indicações principais (NHI - 1984)

avaliação de IG com DUM desconhecidaavaliação de IG com DUM desconhecida erro menor: entre 7 e 12 semanaserro menor: entre 7 e 12 semanas máximo até 20 semanasmáximo até 20 semanas

discordância entre AU e amenorréiadiscordância entre AU e amenorréia CIUR, macrossomia, oligodrâmnio, polidrâmnio,etc.CIUR, macrossomia, oligodrâmnio, polidrâmnio,etc. CA indicador mais sensível para detectar CIURCA indicador mais sensível para detectar CIUR falta de crescimento em intervalo regular também é falta de crescimento em intervalo regular também é

sugestivasugestiva avaliar quantidade de LAavaliar quantidade de LA sangramento vaginal de etiologia desconhecidasangramento vaginal de etiologia desconhecida

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indicações principais de US (cont.)indicações principais de US (cont.) localização placentárialocalização placentária avaliar índice de crescimento fetalavaliar índice de crescimento fetal estimar peso e/ou apresentaçãoestimar peso e/ou apresentação avaliar malformação, gemelaridadeavaliar malformação, gemelaridade suspeita de óbito fetalsuspeita de óbito fetal

US para datar a gestação tem mostrado reduzir a US para datar a gestação tem mostrado reduzir a morbi-mortalidade perinatal e cesárea por morbi-mortalidade perinatal e cesárea por POSDATISMOPOSDATISMO,se também houver a conduta de ,se também houver a conduta de indução entre 41 - 42 sem (Romero1993) indução entre 41 - 42 sem (Romero1993)

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Consultas subsequentes - PN VConsultas subsequentes - PN V Situação e apresentação fetalSituação e apresentação fetal Toque vaginal: consistência, apagamento e dilatação Toque vaginal: consistência, apagamento e dilatação

do colo uterinodo colo uterino Calendário vacinal (vacina anti-tetânica)Calendário vacinal (vacina anti-tetânica) Novos exames laboratoriais Novos exames laboratoriais Garantia de consultas até o partoGarantia de consultas até o parto Garantia de revisão puerperal com orientação Garantia de revisão puerperal com orientação

contraceptivacontraceptiva

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Avaliação clínicaAvaliação clínica

DETECÇÃO PRECOCE DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOSDETECÇÃO PRECOCE DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOSPREVENÇÃO DE HEMORRAGIASPREVENÇÃO DE HEMORRAGIAS

PREVENÇÃO SÍFILIS CONGÊNITAPREVENÇÃO SÍFILIS CONGÊNITA “ “ TRANS. VERTICAL DO HIVTRANS. VERTICAL DO HIV

“ “ ANEMIAANEMIA “ “ TPP (BA, vaginites)TPP (BA, vaginites)

RASTREIO DE DIABETE PREVIO E DMGRASTREIO DE DIABETE PREVIO E DMGPREVENÇÃO E RASTREIO DE DHPNPREVENÇÃO E RASTREIO DE DHPNPREVENÇÃO E DETECÇÃO INFECÇÕESPREVENÇÃO E DETECÇÃO INFECÇÕESTRATº PATOLOGIAS ASSOCIADAS TRATº PATOLOGIAS ASSOCIADAS

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Tratamento Estados HipertensivosTratamento Estados Hipertensivos

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Tratamento Estados HipertensivosTratamento Estados Hipertensivos

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ASSISTÊNCIA AS COMPLICAÇÕES DO PARTO ( I )

diagnóstico correto da gravidade do caso

decisão oportuna da interrupção da gravidez

rotinas que facilitem o diagnóstico e decisão

aplicação correta das rotinas

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PRINCIPAIS CAUSAS DA PRINCIPAIS CAUSAS DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNAMM

Hipertensão arterialHipertensão arterialHHHemorragiasHemorragiasHHComplicações por abortoComplicações por abortoCC

Infecções puerperaiInfecções puerperaiss

PRINCIPAIS CAUSAS DAPRINCIPAIS CAUSAS DAMORTALIDADE NEONATALMORTALIDADE NEONATAL

Problemas Respiratórios e Problemas Respiratórios e CirculatóriosCirculatórios Prematuridade e Baixo PesoPrematuridade e Baixo Peso Infecções PerinataisInfecções Perinatais HemorragiasHemorragias

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Sociopatologia da Morbi-mortalidade Sociopatologia da Morbi-mortalidade Materna e perinatalMaterna e perinatal

Mulheres doentes e

desinforma-das

Baixo nível sócio-econômico

Risco ante-natal não detectado

Gestação de Alto-Risco

Gestação não

planejada

Abortamento

provocado

Risco reprodutivo

não detectado

Ausência de planejamento

familiar

Morte materna

Sistema de saúde desorganizado; ausência de hierarquização; falta de leitos hospitalares.

Morbi-mortalidade

Perinatal

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