GESTÃO DA QUALIDADE O Modelo Adoptado na Clínica Multiperfilº-64... · Mapa de Risco Maio/ 2016. Unidade de Negócio Agosto e Setembro /2016 ... Centro Cirúrgico CDI* Blocode

GESTÃO DA QUALIDADEO Modelo Adoptado na

Clínica Multiperfil

Marcio Cardoso, Nelma Davis, Henriques Nunda e Nelson Cassende

Data: 07/11/2017

Apresentação da Equipa da Qualidade

Enfermeiro Graduado em Enfermagem e Obstetrícia – UNASP

Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Clínica Cirúrgica - UNIFESP

Membro da Sociedade de Gerenciamento em Enfermagem – BR

MBA em Custos e Gestão de Saúde – UNIFESP

MBA em Qualidade – cursando pela UnyLeya Faculdades Integradas

Curso avançado Consultores para Acreditação me Saúde – cursando IBES

Coordenador do sector da Qualidade da Clínica Multiperfil

Mais de 20 anos de experiência em gestão.

Participou do processo de implantação da metodologia ISO, ONA e Qmentum

(modelo Canadence).

Marcio CardosoCurrículo

Nelma Davis

• Experiência profissional com mais de 25 anos em hospitais de grande porte

acreditados interncionalmente em várias metodologias da qualidade.

Experiência de mais de 15 anos em Qualidade, e Gestão de Risco e

Segurança do paciente, em formações e treinamentos em saúde.

• Enfermeira Especialista em Sistema de Informação em Saúde e em Gestão

em Saúde.

• MBA Executivo em Qualidade em Saúde e Acreditação Hospitalar - Cursando

• Consultor Avançado para Acreditação em Saúde -IBES Instituto Brasileiro

para Excelência em Saúde – Brasil. Cursando.

• Auditora da Qualidade – Metodologia (ONA) Organização Nacional de

Acreditação, ISO 9001 e 14000 e Joint Commission International (JCI).

• Consultora em Serviços de Saúde

• Actua no sector da Qualidade/Gestão de Risco e Segurança do Paciente -

Clínica Multiperfil, Luanda, Angola.

Henriques NundaCurrículo

Experiência profissional com mais de 8 anos em Unidade de Cuidados

Intensivos na Clínica Multiperfil, Luanda-Angola

Mestre em Gestão de Empresas - UAL

MBA Executivo em Gestão e Economia da Saúde - UAL

Especialista em Plano Estratégico Empresarial - UAL

Licenciado em Ciências de Enfermagem - Unibelas em parceria com ESSCVP;

Actuo no sector da Qualidade / Gestão de Risco e Segurança do Paciente da

Clínica Multiperfil, Luanda-Angola.

• Experiência profissional com mais de 8 anos actuando em diversas áreas a

nível dos hospitais de Luanda – Angola

• Experiência de mais de 4 anos em Qualidade em Saúde (Gestão de Processos

e Gestão de Documentos)

• Analista da Qualidade na Clínica Multiperfil, Luanda, Angola

• Formação superior em Gestão em Administração Pública

• Curso de Segurança Hospitalar pela Fundação Getulio Vargas - FGV - Brasil

• Curso de Gestão de Processos pelo Hospital Israelita Albert Einsten - Brasil

• Auditor Interno, formado pelo Centro de Formação Clínica Multiperfil,

Luanda, Angola

• Actuo em dois eixos no sector da Qualidade/Gestão de Processos e Gestão de

Documentos - Clínica Multiperfil, Luanda, Angola.

Nelson Cassende

Eixo de actuação

Gestão deProcessos

Gestão de Risco e Segurança do

Paciente

Capacitação

das Pessoas

Gestão deDocumentos

Qualidade

Sector, Escritório, Departamentoda Qualidade

O sector da qualidade é uma área estratégica nas instituiçõesde saúde. Sua actuação esta voltada ao apoio, orientação econsultoria para as equipas e ou profissinais quanto asdirectrizes internacionais, normas, boas práticas e metodologiada qualidade eleita pela instituição.

IMPORTANTE: Os sectores/profissionais são responsáveis por:elaborar, consensar com a equipa, encaminhar a publicação,divulgar, treinar e fazer a revisão, quanto aos seusdocumentos (fluxos, procedimentos, protocolos, manuais,interacções e indicadores).

O que é Qualidade?

“Qualidade é tudo aquilo que melhora o produto do ponto de vista do cliente”. (William Edwards DEMING,1993)

“Um produto ou serviço de qualidade é aquele que atende perfeitamente, de forma confiável, de forma acessível, de forma segura e no tempo certo às necessidades do cliente”. (Vicente FALCONI,1992)

“Qualidade é desenvolver, projectar, produzir e comercializar um produto que é mais econômico, mais útil e sempre satisfatório para o consumidor”. (Kaoru ISHIKAWA,1993)

Qualidade é um conjunto de características contidas em algo

adquirido (produtos ou serviços), desde que esteja em concordância com suas

especificações e que, no mínimo, atenda as expectativas de quem o consome.

(Rogério Ramos, 2016)

O que é Qualidade em Saúde?

A OMS definiu Qualidade nos serviços de saúde como:

Alto nível de excelência profissional;

Uso eficiente de recursos;

Mínimo de risco para o paciente;

Alto grau de satisfação para o paciente;

Impacto final positivo na saúde.

Genebra, 1981

Gestão da Qualidade na Clínica Multiperfil

Ano de 2016

Histórico da implementação do

Sistema de Gestão da Qualidade na

Clínica Multiperfil

Outubro / 2013 Novembro / 2013 Janeiro / 2014

Avaliação Diagnóstica Planos de Acção Acompanhamento das Acções

Modelo Inglês CHKS• Sem urgência – 0%• Pouco Urgente – 24%• Urgente – 17%• Muito Urgente – 0%• Extremamente Urgente – 29%

Plano de Acção Qualidade - 2013 / 2014

Data da criação do plano: 01/11/2013 Elza Caldeira

Data da revisão do plano: 26/05/2014 Antônio Moser

Wescley Jacob

Início Fim

Wescley Jacob /

Farmácia /

Compras

01/05/2014 30/06/2014 0% 100%

MV Sistema 01/04/2014 30/04/2014 0% 100%

Armazém 15/12/2013 31/01/2014 0% 100%

Armazém 01/12/2013 31/01/2014 0% 100%

Armazém 01/12/2013 31/01/2014 0% 100%

Armazém 01/01/2014 28/02/2014 0% 100%

Compras /

Armazém01/04/2014 31/05/2014 0% 100%

Qualidade 01/02/2014 28/02/2014 100% 100%

Qualidade 01/03/2014 30/06/2014 0% 100%

Situação

Atual

%

CompletoHojeQuem

Quando

ArmazémResponsável (is):

Implementar sistemática qualificação de fornecedores junto ao sector

de compras e farmácia, com o objectivo definir critérios mínimos de

qualidade no recebimento dos materiais**.

Mapear os processos do setor (junto com a qualidade).

Descrever procedimentos básicos para o atendimento da demanda do

serviço, estabelecendo regras e estruturas de trabalho que otimizem

as rotinas internas.

O que

Manter registros atualizados da Comissão de Padronização de

Medicamentos.

Garantir a rastreabilidade dos materiais e medicamentos, com o

objectivo gerenciar o risco de rupturas de estoque*.

Seguir o armazenamento dos materiais e medicamentos respeitando

as orientações dos fabricantes*.

Implementar mapeamento do estoque, de forma a facilitar a

localização dos materiais e medicamentos**.

Estabelecer sistemática de controlo de temperatura das geladeiras e

do ambiente, considerando os valores mínimo e máximo, definindo

acções correctivas em caso de desvio e mantendo registro**.

Implementar sistemática de periodicidade específica para

recebimentos de materiais e medicamentos, a fim de garantir

atendimento adequado aos setores e recebimento dos materiais**.

Gravidade Urgência Tendência Nota

Extremamente

Grave

Extremamente

Urgente

Senão for

resolvido, piorará

imediatamente

5

Muito Grave Muito UrgenteVai piorar a curto

prazo4

Grave UrgenteVai piorar a médio

prazo3

Pouco Grave Pouco UrgenteVai piorar a longo

prazo2

Sem Gravidade Sem UrgenciaSem tendencia de

piorar1

Matriz GUTFoco para Actuação por

Gravidade e Prioridade

(Urgência/Tendência)

Março / 2014 Abril / 2014Março / 2014

Macroprocessos Processos (fluxos)Rotinas,

Procedimentos, Protocolos, Manuais

Identificação dos processosO processo foi implementado deforma interactiva e participativa

Setembro / 2014 Outubro / 2014Outubro / 2014

Interacção Sistémica Sistema MV Soul Segurança do Paciente

• Interacções definidas, com basenos processos mais críticos

• Implementação da revisão dosfluxos mapeados.

• Módulos já implantados:Gestão de Riscos e Gestão de Ocorrências

• Elaboração de protocolos de prevenção:1. Queda2. Úlcera por Pressão3. Broncoaspiração4. Flebite5. Anafilaxia6. Tromboembolismo Venoso

• Formação dos protocolos junto ao sectorde Educação Continuada.

• Implantação da META 1 da OMS:Identificação do Paciente

1º Auditoria 2015

2º Auditoria 2015

Fevereiro / 2015 Outubro / 2015

• Sem urgência – 03,23%• Pouco Urgente – 6,45%• Urgente – 12,09%• Muito Urgente – 58,06%• Extremamente Urgente – 13,35%

• Sem urgência – 0%• Pouco Urgente – 13,79%• Urgente – 34,48%• Muito Urgente – 13,79%• Extremamente Urgente – 37,93%

Implantação do Protocolo de Londres

Fevereiro / 2016

• Protocolo de Londres – 14 já realizados.

Eventos adversos.Lesão temporária, Lesão definitivaÓbito.

Fevereiro / 2016

• Reuniões Bimestrais

1º Auditoria 2016

Abril / 2016

• Sem urgência – 03,23%• Pouco Urgente – 6,45%• Urgente – 12,09%• Muito Urgente – 58,06%• Extremamente Urgente – 13,35%

Comité de Gerenciamento de Risco e Segurança do Paciente

Mapa de Risco

Maio/ 2016

Unidade de Negócio

Agosto e Setembro / 2016

• Implantação de Indicadores de Resultado

Auditoria 2017

Abril / 2017

Modelo ONA• Sem urgência – 19%• Pouco Urgente – 52%• Urgente – 19%• Muito Urgente – 6%• Extremamente Urgente – 6%

Agosto / 2016

• Linha do Paciente Cirúrgico• Linha do Paciente Crítico• Linha do Paciente Não Crítico• Linha do Paciente Materno Infantil

Linha do cuidado

Gestão de Processos

Visão Geral por Processos

• Todo trabalho realizado nas empresas, independente do seu segmento,

está focado no alcance de metas, principalmente aquelas voltadas para o

atendimento das necessidades e expectativas dos seus clientes.

• As estruturas devem funcionar de forma sincronizada a fim que o

atendimento ao cliente não seja prejudicado (visão por processos ou

horizontal).

O que é um processo

A Organização Internacional de Normalização (ISO), define os processos como conjuntos de

actividades interrelacionadas ou interativas, que transformam entradas em saídas.

HAMMER E CHAMPY, (1994) definem processo como um grupo de actividades realizadas numa

sequência lógica com objectivo de produzir um bem ou um serviço.

“O gerenciamento de processos é a definição, análise e melhoria continua dos processos com objectivo

de atender as necessidades e expectativas dos clientes”. (Gregório Varvakis)

De maneira simples, processo pode ser entendido como o Resultado de um conjunto de

actividades inter-relacionadas ou interacções que transformam INSUMOS (entradas) em

PRODUTOS (saídas).

O que é um processo

Classificação dos Processos

Processos Gerenciais

• São processos que existem para coordenar e melhorar os processos de apoio e os primários, formulando as estratégias, estabelecendo metas e procedimentos para facilitar o funcionamento da empresa.

• A direcção técnica e gerencial compõe esses processos

Processos Primários

• São os processos que se inter-relacionam com o cliente no tendimentodas suas necessidades, produzindo um produto ou serviço. sãochamados de processos principais nas organizações, pois estãodirectamente associados à operação do negócio;

• As áreas assistenciais e diagnóstico compõem esses processos

Os processos podem ser classificados de maneira muito simplificada:

Processos de Apoio

• São processos que adoptam as directrizes da direcção e as multiplicamjunto aos processos finalísticos visando as melhores práticas

• Áreas administrativas e de suporte assistencial compõem essesprocessos

Hierarquia dos Processos

Macroprocesso

Processo

Subprocesso

Actividade

Tarefa

Fornecedor Externo

Os processos primários são o foco principal.

Destaca-se com isso a importância dos profissionais que estão na linha de atendimento.

Gerenciamento de Processos

Cliente Externo

PROCESSOS DE APOIO

PROCESSOS PRIMÁRIOS

PROCESSOS GERENCIAIS

AssistênciaNutricional

CDI*Centro Cirúrgico

Bloco de Partos

Banco de UrgênciaAdulto / Pediátrico

ConsultasExternas

Unidades deInternação

UCI Adutlto ePediátrica

Central deMaterial

AssistênciaFarmacêutica

Estomatologia

Armazém

Proc Gerencial Proc Primário Proc ApoioLEGENDA

Cadeia de valor da Clínica Multiperfil

Conselho deAdministração Direcção Geral AssessoriaDirecção Clínica Direcção de

Enfermagem

SMO Gestão de Expatriado

FacturaçãoArquivo Clínico

Comissões Assistenciais

HotelariaFinanceiro /

Controladoria

Informática Eletromedicina RecursosHumanos SCIHInformática Marketing Atendimento

Lavandaria Medicina Ocupacional

Compras Higiene Lavandaria Transfporte Farmácia

Requisitos /Necessidades

CONTRATO

INDICADORES

Visão Macro doGerenciamento de Processos

Requisitos /Necessidades

CONTRATO

Mapeamento de Processos

Mapeamento de Processo

Mapear é documentar por meio de ferramentas adequadas como o processo acontece.

Na visão prática, é desenhar a sequência de actividades, decisões, documentos e suas inter-relações deforma compreensiva, com os dados estruturados em uma visão Top-Down (de cima para baixo) até umnível que permita sua perfeita compreensão.

O mapeamento de processos tem como objectivo reconhecer e ajustarou remodelar esses processos buscando garantir que o resultado dodesempenho atenda às expectativas e

objectivos da organização

Objectivos:

Benefícios:

Redução de custos

Visão completa dos processos actuais

Identificação de gargalos Registo e documentação

Etapas de Mapeamento de Processos:


As etapas para o mapeamento de processo podem ser assim resumidas (adaptado de Krajewski, Ritzman e Malhotra 2009):

1 - Identificar oportunidades – qual a finalidade do mapeamento? Quando fazer?

2 - Definir o escopo – delimitar o que se quer mapear.

3 - Documentar o processo – listagem de insumos e ferramentas para representação.

4 - Desenhar o processo – fluxogramas, mapas de relação, mapa funcional, por exemplo.

5 - Avaliar o desempenho (definição dos pontos críticos) – reconhecer quais são as etapas do processo que

requerem mais atenção. Onde o processo não está funcionando de forma adequada? O que pode ser

melhorado?

6 - Redesenhar o processo – Fluxogramas, Insumos – Definir pontos de controle, melhorar a qualidade,

reduzir custos, eliminar processos e atividades redundantes e que não agregam valor.

7 - Implementar as mudanças – colocar em prática o processo redesenhado, mantendo actualizados

documentos e o próprio processo.

Critérios para o Mapeamento:


• Foco no cliente do próximo processo.

• Uso pleno da tecnologia da informação – informatização.

• Desvinculação com a estrutura organizacional.

• Terminologia padronizada.

• Integração entre os processos.

• Controle de documentos.

• Foco: o que /como fazer.

• Estabeleça indicadores.

• Os processos são construídos pelas equipes.

O sector da Qualidade juntamente com osresponsáveis das áreas, realizaram omapeamento de todos os fluxos de trabalhoda Clínica Multiperfil.

Diante dos processos mapeados, foramavaliados os pontos críticos e definidosprocedimentos a serem descritos.

Os fluxos mapeados foram disponibilizadospara todos os funcionários através doSistema Estratégico – Módulo de Documentosdo M.V.

Os riscos clínico e não clínico de cadaprocesso também são mapeados.

Mapeamento de ProcessosClínica Multiperfil

Actividade

Basta deixar que o próprio

cliente acrescente o açúcar a

seu gosto. E PRONTO!!!

Verificação de Processos

Estas verificações tem por abjectivo promover a cultura de melhoria

contínua, a fim de ajustar e adequar os processos conforme os objectivos

estratégicos e a busca pela excelência.

A verificação é realizada por amostragem e

através dos desvios encontrados, são

planeadas propostas de melhorias ou até

implantação de novas rotinas.



Formulário de Verificação e Ajustes de Processos

Gestão de Documentos

Padronização de Documentos

Tem por objectivo a redução da variabilidade

dos processos de trabalho, sem prejudicar

a sua flexibilidade. A definição de métodos visa

atender às necessidades dos clientes, de maneira

mais simples, ao menor custo e com menor variação

possível.

Os benefícios da padronização podem ser:

Qualitativos:

•Utilizar adequadamente os recursos

(equipamentos, materiais e mão-de-obra);

•Uniformizar o processo de trabalho;

•Facilitar o treinamento da mão-de-obra, melhorando

seu nível técnico.

Quantitativos:

•Reduzir o consumo de materiais;

•Reduzir o desperdício;

•Padronizar materiais e equipamentos.

Padronização de Documentos

1. Objectivo2. Aplicabilidade3. Definições4. Materiais5. Procedimento6. Anexos7. Referências Bibliográficas

CÓPIA CONTROLADA Nº «nr_copia» SECTOR «Ds_Setor» DATA «dt_criacao_copia» – REPRODUÇÃO PROIBIDA

TIPO DO PROCEDIMENTO

Nome do Procedimento

Código Elaboração Versão Revisão Sector Página

999.999 00/00/0000 0 Nome do Sector 1/1

Elaboração Análise crítica Aprovação

ome do Elaborador

nção do Elaborador

Nome de Quem Fez Análise Crítica

Função de quem fez a Análise Crítica

Nome do Aprovador

Função do Aprovador

Data: 00/00/0000

Padronização de DocumentosClínica Multiperfil

O sector da Qualidade é responsavél pela

padronização e por controlar o andamento da

aprovação dos procedimentos.

Os documentos elaborados são inseridos em

modelos padrão de ferramentas pré definidos

pela Qualidade, em que todos os funcionários

têm acesso.

Após o processo de padronização e aprovação

são inseridos no Sistema Estratégico –

Módulo de Documentos do M.V e

disponibilizados para todos os funcionários.

Fluxo da Construção de um Documento (Protocolos, Procedimentos, Manuais)

Junto aos Sectores

• Elaboração do documento por um membro da equipa, alinhado com

todos que executam a actividade (determinado pelo seu gestor).

• Avaliação deste documento, pelo gestor da área.

• O documento é analisado conforme padrões da instituição, erros de

grafia, literatura, normas e directrizes: Ccaso houver alguma pontuação a

ser feita, é reenviado ao elaborador ou aos envolvidos no processo.

• O elaborador e/ou os envolvidos reveêm as colocações feitas pelo gestor,

realizando as alterações, se pertinentes.

• Quando, e após, o documento estiver conforme, é enviado aos sector da

qualidade.

Fluxo de Validação e Publicação de Documentos no Sistema Estratégico

(Protocolos, Procedimentos, Manuais) Qualidade

• O documento é analisado conforme padrões da instituição, erros de grafia,

literatura, normas e directrizes. Caso houver alguma pontuação a ser feita, é

reenviado ao gestor da área ou ao elaborador e envolvidos no processo.

Observação: o documento é lido por completo, para assegurarmos sua mais

completa versão.

• O gestor juntamente com o elaborador e/ou os envolvidos, reveêm as

colocações feitas pelo sector da qualidade, realizando as alterações, se

pertinentes.

• O elaborador e/ou os envolvidos reenviam o documento ao sector da

qualidade.

• O sector da qualidade reavalia novamente as colocações feitas, e se conforme,

padroniza o documento a fim de ser inserido no sistema estratégico.

• O documento é incluído no sistema estratégico, para seguir o processo de

validação.

• O elaborador recebe um e-mail solicitando que aprove ou reprove o

documento. Caso o elaborador aprove, o documento será encaminhado ao

próxima instância, caso reprove, retornará ao processo incial.

• O avaliador recebe um e-mail solicitando que aprove ou reprove o

documento. Caso o avaliador aprove, o documento será encaminhado ao

próxima instância, caso reprove, retornará ao processo incial.

• O aprovador final recebe um e-mail solicitando que aprove ou reprove o

documento. Caso o aprovador final aprove, caso reprove, retornará ao

processo incial.

• Após a aprovação de todas as instancias, o documento será publicado pela

qualidade e disponibilizado para o uso da prática.

Divulgação e Acesso de um Documento no Sistema Estratégico

• O documento, deverá:

Ser divulgado pelos gestores aos membros da equipa e outros

profissionais que o envolva.

Ser realizado formação pelos gestores, sobre os assuntos abordados,

caso seja necessário.

Observação: Para tal, é obrigatório que haja uma evidência que os

participantes foram formados. Exp. Lista de presença.

Revisão periódica e/ou quando houver necessidade.

Fluxo de Padronização de Documento

Periodicidade de Revisão Obrigatório de

Documentos

Visualização de Documentos no Sistema Estratégico



Gestão de Risco e Segurança do Paciente

O que é Gestão de Risco e Segurança do Paciente?

Aplicação sistémica e contínua de políticas, procedimentos e condutas naidentificação, análise, avaliação, comunicação e controlo de riscos eeventosadversos que afetam a segurança do paciente, colaborador, meio ambiente ea imagem institucional.

Eixo de actuação

Gestão deProcessos

Gestão de Risco e Segurança do

Paciente

Capacitação

das Pessoas

Gestão deDocumentos

Qualidade

Gestão de Risco e Segurança do PacienteDiretrizes

• Manual do Programa de Acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), Versão, 2014 - Brasil - Organização acreditada pela ISQua AccdreditationSTANDARDS.

• Diretrizes da norma NBR/ABNT - ISO 31000:2009.

• Institute for Healthcare Improvement (IHI).

• As metas Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS).

• RDC nº 36, do Ministério da Saúde - Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 25 de julho de 2013, sobre a implantação do Núcleo de Segurança do Paciente, Brasil. (segue as directrizes internacionais).

Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente

Com o objectivo de reduzir os imprevistos, impactos e danos ao paciente, e obter a

melhoria do desempenho organizacional, economia e eficiência (diminuição de repetição

do trabalho), melhoria do clima organizacional, melhoria da imagem institucional,

proteção dos dirigentes e das lideranças (evidência e padronização dos processos),

responsabilidade e governança.

O CGRSP deve promover a prevenção, controlo e mitigação de incidentes, além da

integração dos sectores, promover a articulação dos processos de trabalho e das

informações que impactam nos riscos ao paciente.

O CGRSP tem papel fundamental no incremento de qualidade e segurança nos

serviços de saúde.

Importância do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do

Paciente

Política Institucional do Comité de Gerenciamento de Riscos e Segurança do

Paciente

• Trabalha em parceria com a qualidade e é parte integrante do Planeamento Estratégico.

• Comprometimento e responsabilidades: Presidente do Conselho de Administração Comité de Riscos Médicos Chefes de Serviços Direcção de Enfermagem Coordenadores dos sectores Todos os colaboradores operacionais

• Atribuições • Metodologias a ser seguidas• Membros efectivos do Comité conforme directrizes das boas práticas • Actividades desenvolvidas

Politica Institucional do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente

Membros efectivos:

Presidente do Conselho de Administração ou seu representante Gestão de Riscos Coordenador da Qualidade Coordenadores da Farmácia SCIH (Médico e enfermeiros) Formação Contínua Gerência de Enfermagem Coordenador da Electromedicina Centro de Formação - Instituto Superior de Saúde


Directrizes

6 Metas Internacionais de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS).

SEGURANÇA DO PACIENTE - Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à Saúde.

Aliança Mundial para Segurança do Paciente - OMS, Outubro de 2004.

Gestão de Riscos e Segurança do PacienteConceitos básicos

Referências: OMS

Gestão de Risco e Segurança do PacienteConceitos básicos

RISCO - Procedimento realizado no paciente errado/erro de medicação/infecção.

DANO - Comprometimento da estrutura ou função do corpo e ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade, disfunção física, social ou psicológica.

INCIDENTE - Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou em danos desnecessário à saúde.

EVENTO ADVERSO - Incidente que resulta em dano à saúde.

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - Instância do serviço de saúde criado para promover e apoiar a implementação de acções voltadas à segurança do paciente.

Referências: OMS

CULTURA DE SEGURANÇA - Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.


Referências: OMS


Aplicação sistémica e contínua de políticas, procedimentos e condutasna identificação, análise, avaliação, comunicação e controlo de riscos eeventos adversos que afetam a segurança do paciente, colaborador, meioambiente e a imagem institucional.

Gestão de Riscos

Ishikawaou

Espinha de Peixe

Protocolo de Londres

Gestão de Riscos

FONTE: NBR ISO 31.000/2009

Gestão

de

EventosAdversos

Protocolos

de

Prevenção

Mapeamento

de Riscos


Riscos Clínicos

Programa deControlo de Infecção

Hospitalar

Programa deGestão deResíduos

Saúde Ocupacional

Protocolos de Prevenção, Clínicos, Institucional

Multidisciplinar

Protocolo deAntibioticoterapia/

Biossegurança

Plano de Gestãode Resíduos

Plano de prevenção deAcidentes com materiais

perfurocortantes /Controlo de Vacina / Usopreventivo de vermífugo

Gestão de Riscos

Riscos Não Clínicos

Plano de Contingência

Programa de manutenção Preventiva de equipamentos

Sistema de Notificação de Ocorrência no Gestão de Riscos em Saúde

Sistema de Notificação de Ocorrência

O que é?

É a comunicação (escrita) realizada por profissionais das instituições desaúde, a fim de relatar o acontecimento de eventos adversos ou desviosde processos, de forma a contribuir na criação de um banco de dados quefunciona como fonte de alerta e informação, auxiliando na promoção dasegurança do paciente e do ambiente hospitalar.

Para que serve?

• Relatar falhas de processo ou desvio da qualidade;

• Prevenir e evitar problemas futuros e trabalhar com a cultura da

prevenção;

• Promover comunicação e aprendizado entre as áreas;

• Criar a cultura de segurança do paciente

Notificação de OcorrênciasSistema informático

Fluxo de uma Notificação

1º - A notificação é realizada pelo sector notificante e enviada via sistemainformático, preenchendo todos os “campos”.

2º - O sector da qualidade (gestão de risco) faz a impressão e análise crítica,observando:

Se possui todas as informações necessárias para dar continuidade aoprocesso.

Se o conteúdo descrito não possui juízo de valores.

se o conteúdo está claro para o sector que irá receber.

Observação: Caso apresente alguma inconsistência, o sector da qualidadevai ter com o sector notificante para orientar, rever o processo e refazer anotificação, se necessário.

3º - A notificação é protocolada e entregue em mãos ao sector notificado.

4º - Se utilizado o Modelo Ishikawa ou espinha de peixe, a notificação éencaminhada ao sector notificado que, terá 7 dias corridos para apresentar aresposta/revisão do processo e condutas a serem tomadas.

5º - Se utilizado o Protocolo de Londres, seguir o fluxo do protocolo, baseadona literatura.

Observação: O protocolo de Londres é utilizado para eventos clínicos quecausaram dano temporário grave, dano definitivo ou que levaram a mortedo paciente.

6º - Frente a resposta apresentada, a Gestão de Risco regista a informação noSistema Estratégico, fecha a ocorrência e acompanha a implementação dasacções planeadas.

Pontos a serem observados no processo de Notificação

• A notificação não deve ser realizada de forma a apontar falhas pessoais e sim, asquebras de processos (actividades), as quais são descritas ou não, porémimpactam directamente no atendimento ao utente.

• A notificação deve ser discutida entre as partes, focando sempre o realinhamentodo processo entre os sectores.

• A notificação não deve ser utilizada como processo punitivo a não ser que sejanecessário utilizar a cultura justa.

Métodos de tratamento de ocorrência na Clínica Multiperfil

• DIAGRAMA DE ISHIKAWA

• PROTOCOLO DE LONDRES

Métodos de Tratamento de Ocorrências na Clínica Multiperfil

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

O nome Ishikawa tem origem no seu criador, Kaoru Ishikawa que desenvolveu aferramenta através de uma idéia básica:

Fazer as pessoas pensarem sobre causas e razões possíveis que fazem com queum problema ocorra.

Para responder uma ocorrência usando o diagrama Ishikawa, é importantereunir a equipa “time” para, realizar um braimstorming (tempestade de idéias),de forma a levantar as causas raízes que originaram o problema.

Tratativas de OcorrênciasModelo Ishikawa ou espinha de peixe

Métodos de Tratamento de Ocorrências na Clínica Multiperfil

Elaborado por Vicent & Taylor Adams em 1999.É um conjunto de ferramentas para análise retrospectiva de incidentes clínicos com afinalidade de garantir uma investigação exaustiva sobre determinada ocorrência.

O Protocolo de Londres é utilizado nos eventos/adversos, ou seja, aqueles que

causaram dano temporário grave, dano definitivo ao paciente ou levaram a morte

não relacionada com a patologia de base.

PROTOCOLO DE LONDRES

Fluxograma do Protocolo de Londres

NOTIFICAÇÃO DO EVENTO

DECISÃO DE INVESTIGAR

SELECÇÃO DAS PESSOAS PARA COMPOSIÇÃO DO TIME DE INVESTIGADORES

ORGANIZAÇÃO E COLHEITAS DE DADOS

ENTREVISTA COM OS ENVOLVIDOS

DETERMINAÇÃO DA ORDEM CRONOLÓGICA DO INCIDENTE

IDENTIFICAÇÃO DOS FACTORES CONTRIBUINTES

ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE ACÇÃO

Plano de acção 5W 2H Protocolo de Londres

Nesta fase utilizamos a metodologia 5Ws e 2Hs para descrever um plano de acção detalhado, a fim de determinar a forma de melhoria a ser implantada.

Esta metodologia esta definida da seguinte forma:

a) Descrição do Problema

b) What? – Que faremos?

c) Why? – Por que faremos?

d) Where? – Onde faremos?

e) Who? – Quem fará?

f) When? – Quando faremos?

g) How? – Como faremos?

h) How Much – Quanto custa?

Plano de acção 5W2H Protocolo de Londres

PLANO DE ACÇÃO

Acção O que faremos?Por que

faremos?Onde

faremos?Quem fará? Como faremos?

Quanto custa?

Quando faremos?

Erro de laudos de exames de tomografia - CD

Padronizar a máscara de laudo de exames de tomografia1) Laudos com

contraste 2) Laudos sem

contraste

Eliminar erros na elaboração e emissão de laudos de exames de tomografia

CDICoordenação Médica e admistrativa do CDI + Informática

Padronizar laudos de exames juntamente com a informática

Sem custos 05/10/2017

Orientar da equipa médicos para reforçar a atenção na emissão dos laudos dos exame

Mitigar/elimina liberação de laudos de exames errados

CDICoordenador equipa médica: Dr. Mauricio

Reuniões com a equipa médica

Sem custo 28/09/2017

Atraso na emissão de laudos de exames - CDI

Implementar indicadores e acompanhamento

Evitar atrasos na liberação de laudos de exames - CDI

CDICoordenação médica e administrativa do CDI +Informática

Implementação de painel no CDI para: 1. Monitorar os

exames pendentes

para emissão de laudos;

1. Monitorar os prazos para emissão dos laudos

Tela PortátilSuporte para portátil

Verificar com a direcção a disponibilidade dos recursos

Prática de Controlo

Mapa de Riscos

Processo RiscoBarreiras

QuebradasConsequência/

Dano

Factores de Risco

Factores Contibuintes

Plano de Acção

Medidas Correcticvas

Medidas Preventivas

Imp

acto

Pro

bab

ilid

ade

Pri

ori

zaçã

o

Responsável

O que é?Técnica/Processo sistemático que permite identificar e prevenir problemas (falhas).

Quais os objectivos?Avaliar a falha potencial (pode ocorrer, embora não ocorra necessariamente) e os seus efeitos;Identificar acções que podem eliminar ou reduzir a ocorrência da falha;Documentar a análise.

Mapa de Riscos de um Sector

Mapa de Riscos - Impacto, Probabilidade

Escala de Riscos

Protocolo Clínico

Tem ojectivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o

algoritmo de tratamento das doenças e os mecanismos para o monitoramento clínico em

relação à efectividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos.

Criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz, para tanto, os

medicamentos devem ser dispensados para os pacientes que se enquadrarem nos

critérios estabelecidos no respectivo Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica.

Portal da Saúde – Ministério da Saúde - BR

• Protocolo Clínico Multidisciplinar

• Protocolo de Prevenção

• Protocolo Médico/Conduta terapêutica

Protocolos são trilhas, não são trilhos.

Para que tenha aplicabilidade e legitimidade, a elaboração dos protocolossegue normas que envolve várias etapas.

• A escolha das condições ou patologias

• A definição da equipa multidisciplinar

• A análise situacional das condições ou patologias

• A busca de evidências na literatura e de experiênciasrelevantes em outros serviços

• A descrição do conteúdo

• A formalização dos protocolos

• A validação dos protocolos

• A publicação (sistema estratégico)

• Formação

• Gestão do protocolo

• A revisão periódica ou quando necessário

PrevalênciaGravidade

Protocolo Clínico

ProcessosAssistenciais

Processos de Gestão

Processos de Apoio

Preferências do Paciente

Influência do Contexto

Protocolo de AVC (Acidente Vascular Cerebral)

1. Médico Emergência2. Médico UCI3. Médico Medicina Interna4. Enfermeiros5. Farmacêuticos6. Controlo de Infecção7. Gerenciamento de camas8. Compras9. Laboratório10. Serviço de Imagem

Importante: Envolver profissionais e Serviços

Redução de erros médicos;

Diminuição de custos com estoque de fármacos, já que há uma menor chance

de administração de medicamentos inadequados;

Queda nas taxas de retorno dos utentes às instituições de saúde;

Maior quantidade de utentes, em função da velocidade na tomada de decisões

e da adopção de procedimentos;

Padronização de procedimentos, em linha com as melhores práticas de

consenso na comunidade científica;

Melhor supervisão e antecipação a possíveis reacções adversas;

Maior controlo administrativo sobre o que é realizado dentro do hospital;

Ampliação do prestígio social e melhora na qualidade dos serviços prestados;

Aumento da facturação do hospital.

Benefícios Clínicos

Segurança do Paciente Garantir isso é nosso compromisso!

A gestão de riscos, em saúde ou em outras áreas, é uma actividade quepossui uma sistemática já validada em todo o mundo, independente de quaisferramentas sejam utilizadas.

Todo profissional de saúde precisa conhecer as etapas e ferramentas para quepossa implementar uma assistência segura. Não existe Segurança do Pacientesem gestão de riscos em saúde.

Implantar práticas isoladas pode fazer uma pequena diferença, mas conhecer oassunto e estender a abrangência deste gerenciamento para toda a organização(e comunidade, se estivermos com o olhar mais apurado a todo o sistema desaúde) é o que mudará o actual contexto de eventos adversos e danos causadosaos pacientes, pela assistência prestada.

LINHA DO CUIDADO

Linha do cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos seguros e

garantidos ao usuário, no sentido de atender suas necessidades de saúde.

É como se desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma

rede de atendimento, incluindo não necessariamente segmentos apenas

voltados a assistência, mas que participam desta rede.

CONCEITO DE LINHA DO CUIDADO

Padronizar o atendimento dos pacientes atendidos na Clínica Multiperfil, com o foco na

uniformização de condutas.

Objectivo da Linha do Cuidado na Clínica Multiperfil

Construção da Linha do Cuidado

• Definição dos times (equipas)• Desenho da actual linha do cuidado baseado na prática, fluxos,

procedimentos, protocolos, interacções, manuais.• Discussão da actual linha com revisão dos documentos os quais

foram necessários.• Redesenho da minha do cuidado • Apresentação e divulgação desta nova linha a equipa.

Linhas do cuidado Trabalhadas na Clínica Multiperfil

• Linha do Paciente Cirúrgico

• Linha do Paciente Crítico

• Linha do Paciente Não Crítico

• Linha do Paciente Materno Infantil

Interacção Sistémica ou de Processos

É a correlação de um conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas que transformam insumos (entradas) em produtos

(saídas).Chamamos de fechamento de contractos.

Não esqueça.Jamais desenvolva alguma actividade sem ter todos os recursos

disponíveis!

A Importância da InteracçãoSistémica

• NEGÓCIO: O que eu faço. Exp.: O négócio do armazém é prever e prover materiais(insumos) e medicamentos para utilização nos pacientes.

• FORNECEDORES: Quais sectores me fornecem: materiais, paciente ouinformações. Exp.: Compras, RH, etc

• CLIENTES: Para quais sectores eu entrego: materiais, pacientes ou informaçõesExp.: Todos os sectores que utilizam materiais e medicamentos.

Descrição do Documento de Interacção

Modelo utilizado na Clínica Multiperfil

1º Na época prevista, é realizado uma formação ou refrescamento sobre o

assunto. Nesta reunião são delimitados os pontos a serem observados

para uma boa construção do documento.

2º As áreas se reúnem e discutem quais os pontos devem ser acordados entre si.

Observação: os pontos acordados deverão constar nos dois documentos de

interacção, ou seja, a mesma informação deverá ser descrita e válida para as duas

áreas.

3º O documento é encaminhado ao sector da qualidade, que avalia o mesmo. Se houver

necessidade de revisão, marca um momento com a área e revisa junto a mesma.

4º Após devidamente revisado, o documento é publicado, podendo ser acessado quando

necessário.

5º O sector responsável, orienta ou da a conhecer a seus pares sobre os itens acordados.

6º O documento é revisto conforme sua periodicidade, ou quando necessário.

Fluxo de Construção e Validação

Exemplo de Como é Realizado

O senhor poderia me dizer, por favor, qual o caminho que devo tomar para sair

daqui?

Isso depende muito de para onde você quer ir, respondeu o Gato.

Segundo Saraceno e Levav, indicador é uma variável que descreve

uma realidade, devendo ter, para isso, as características de uma medida

válida em termos estatísticos.

Indicador

Por isso, tem de ser:

• Exato: apresentará as mínimas possibilidades de erro, sempre que registado;

• Confiável: referente ao facto de diversos pesquisadores obterem as

mesmas medidas quando frente ao mesmo evento, não variando

entre os observadores; quanto maisquantitativa a definição

operacional do indicador maior será o seu reprodutibilidade;

• Simples: seus registos e medidas devem apresentar poucas dificuldades;

• Pertinente: estará efectivamente correlacionado ao problema que examina;

• Válido: medirá efectivamente o fenômeno ou critério que está sendo

examinado;

• Sensível: detectará as variações no comportamento do fenômeno que

examina.

Indicador

A gestão de indicadores consiste no monitoramento e na avaliação constante

de determinados processos ou atividades rotineiros da sua instituição ou

sector.

O conceito base é simples: para avaliar, é preciso medir primeiro.

Logo, o objetivo dos indicadores de desempenho é conseguir mensurar a

eficiência e a qualidade dos processos para que seja mais fácil identificar os

pontos que devem ser melhorados.

Gestão por Indicador

Como definir a Gestão por Indicadores

O 1º passo é estabelecer os indicadores básicos importantes para o seu negócio e

criar metas razoáveis que apontem o sucesso ou fracasso de determinado processo.

O fundamental é que essas metas sejam calculadas por meio de uma média entre os

resultados obtidos nos últimos meses (média histórica) e uma projeção —

devidamente embasada — do objectivo a ser alcançado.

Daí a importância de todos os indicadores de desempenho estarem devidamente

alinhados em um planejamento estratégico central. Isso quer dizer que de nada

adianta avançar muito uma perna e a outra não acompanhar o ritmo.

A principal vantagem da gestão de indicadores é justamente a possibilidade de

avaliar cientificamente o desempenho dos setores da empresa.

É uma oportunidade de precisar a qualidade dos serviços sem ficar atirando no

escuro ou baseando-se meramente em achismos.

Vantagem da Gestão por Indicadores

Desdobramento dos Indicadores

Resultado EstratégicoMeta estratégica

Resultado do ProcessoMeta do Processo

Resultado do ProtocoloMeta Terapêutica

ESTRATÉGICO

GERENCIAL

OPERACIONAL

Estratégia Processo Protocolo

Meta Estratégica Meta Gerencial Meta Terapêutica

20% custosoperacionaisaté 12/2017

Em 5% a rotatividadedos leitos

na UTI até 12/2017

30% pneumonias30% infecçõespor cateter

Usualmente, na área da saúde, os indicadores têm sido estabelecidos a partir da

tríade proposta por Donabedian.

• Estrutura - atributos dos setores onde os cuidados são prestados, o que inclui os

recursos físicos, humanos, materiais e financeiros;

• Processo - conjunto de atividades desenvolvidas durante a prestação de

cuidados; e

• Resultado - às mudanças (desejáveis ou indesejáveis) no estado de saúde dos

indivíduos ou populações.

Tipologia dos Indicadores

Tipologia dos Indicadores

Cuidado Avançado IAMEstrutura • % gastos com cuidado

Processo

• % pctes que receberam AAS dentro de 24h antes ou depois da

admissão no hospital

• % pctes com prescrição de ASS na alta

• pctes que receberam beta-bloq dentro de 24h da admissão ao

hospital

• % pctes com beta bloqueador na alta

• % pctes com prescrição de beta bloqueador de receptor de

angiotensina na alta

• % pctes que receberam trombolíticos dentro de 30 min. da

admissão ou intervenção coronariana percutênea (PCI) dentro de

90 min. da admissão.

Resultado• Mortalidade em pctes IAM

• % de complicações

Performance dos Indicadores

Tão importante quanto o atingimento de metas de performance

quantitativa, é a manutenção da baixa variabilidade do processo.

Grandes variações diminuem a velocidade do processo e minimizam a

confiabilidade e a credibilidade em produzir resultados consistentes

durante o tempo.

0,20%

1,50%

0,80%

2,90%

0,50%

3,20%

1,00%0,80%

3,50%

2,70%

0,90%

1,70%

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

3,0%

3,5%

4,0%

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

Infecção Hospitalar

Reduzir as variações deve ser o principal objectivo de qualquermudança nos processos.

Número de Indicadores Necessários

Muitos costumam se empolgar com a eficácia dos indicadores e querem implantá-

los em todos os setores e de qualquer maneira.

Você não precisa de mil indicadores, precisa apenas dos que deem as respostas

que interessam de verdade. Lembre-se de que indicadores de desempenho

podem ser cruciais para que a sua empresa/sector saiba no que é preciso

melhorar, mas não é a única ferramenta que você tem à disposição.

Unidade Estratégica de Negócios (UEN)

Basicamente pode ser encarada como uma "unidade de planejamento", definida em termos de necessidades e oportunidades

estratégicas.

Nós a Clínica Multiperfil, focamos a unidade estratégica de negócios nos indicadores estratégicos de resultado.

MISSÃO:.

NEGÓCIO:

RECURSOS HUMANOS:

RECURSOS EQUIPAMENTOS:

REGULAMENTOS:

PRODUTO: INDICADORES:

META:FÓRMULA DE APURAÇÃO:

PROCESSOS:

INDICADORES:

CLIENTES: FORNECEDORES:

ORGANIGRAMA.:

Modelo Utilizado:

Unidade de Negócio

Exemplo Unidade Extratégica de NegócioSector de Fisioterapia

Exemplo de Como é Realizado

Processo de Avaliação Auditoria

Processo de Avaliação ou Auditoria

Auditoria é um método que consiste na aferição da maneira pela qual os

cuidados são prestados pelas equipas multidisciplinares, com base em padrões

determinados e estipulados e de acordo com a realidade que se quer avaliar

(INNOCENZO, 2006).

Tipos de Avaliação/Auditoria de

Qualidade

Utilizado na Multiperfil

• Tracer (caminho)

• Verificação de Processos

• Auditoria pontual

• Auditoria diagnóstica

• Auditoria Interna

ONAOrganização Nacional de

Acreditação

• O facto de Angola não possuir um manual deacreditação para serviços de saúde, facultou-nos a adopção de requisitos internacionais.

• Primeiramente, foi adoptado a norma CHKS(norma inglesa), que a princípio, deu-nos basepara a implantação do sistema da qualidade,possuindo requisitos de aplicação com foco naqualidade do atendimento e segurança dospacientes, além da qualificação das equipasde trabalho.

• Posteriormente migramos para a metodologiaONA, por não ser prescritiva, mas simindicativa.

Instrumento de Avaliação

The International Society for Quality in Health CareSociedade Internacional para a Qualidade do

Cuidado de Saúde.

Etapas do Processo de Auditoria

Em todos os sectores, o processo de auditoria segue os seguintespassos:

1. Plano de trabalho do sector, ou planejamento das actividades.

2. Dimensionamento das equipas de trabalho.

3. Fluxo das actividades.

4. Verificação de pontos críticos dos processos com foco na segurança

dos pacientes, colaboradores e/ou actividades.

5. Verificação das rotinas e processos descritos

(procedimentos e protocolos).

6. Análise de registos internos (relatórios, planilhas, prescrições

e evoluções multidisciplinares).

7. Verificação das interacções entre os processos.

8. Verificação das condições estruturais, assistenciais,

administrativas e gerenciais.

Execução da Auditoria

Constatações daAuditoria

ConformeNão

Conforme

Oportunidadede

Melhoria

Evidência de Auditoria

Critérios de Auditoria

Realização de um plano de acção

Benefícios da Implantação dos Sistema de Gestão da

Qualidade em Ambiente Hospitalar

• Melhoria da Visão Sistémica

• Melhora do foco no Cliente e no Mercado

• Aprendizado Organizacional

• Aumento da proactividade da equipa

• Gestão baseadas em factos

• Inovação

• Valorização das pessoas

• Melhoria no processo de liderança e constância de

propósito.

• Desenvolvimento de actividades por processo

definido

• Visão de futuro

• Orientação para resultados

Qualidade é Igual a melhoria contínua,

portanto, é dinâmica.

Sempre podemos fazer melhor o que

fazemos hoje.

Calma!

Depois disso omundo ainda

continuará o mesmo,mas você poderámudar de atitude.

[email protected]

mailto:[email protected]

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GESTÃO DA QUALIDADE O Modelo Adoptado na Clínica Multiperfilº-64... · Mapa de Risco Maio/ 2016. Unidade de Negócio Agosto e Setembro /2016 ... Centro Cirúrgico CDI* Blocode