Gestão Das Tarefas Em Pro Cessos Industriais

7/24/2019 Gesto Das Tarefas Em Pro Cessos Industriais

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GESTO DAS TAREFAS EM PROCESSOS INDUSTRIAIS

TASKS MANAGEMENT AT INDUSTRIAL PROCESSES

Elsio Carvalho Silva11Universidade Federal da BahiaUFBABahia - Brasil

[email protected]

Resumo

Os erros humanos so fatores contribuintes para ocorrncia de grandes acidentes nas indstrias

qumicas, petroqumicas, leo e gs. Isso ocorre porque os processos esto cada vez maisautomatizados em funo do avano da tecnologia e das grandes demandas de consumo. Esse

fenmeno contribui para aumentar a possibilidade dos erros humanos, visto que os operadores

reduzem a sua atuao, passando mais para um processo supervisrio e perde a sua habilidade

para intervir no processo. Da surge a importncia de uma ateno especial nas tarefas. As tarefas

crticas tm papel fundamental na composio das causas de acidentes, por isso essencial ser

feita uma boa gesto para reduzir a possibilidade de erros humanos. Este artigo busca uma

discusso dos erros humanos ao destacar vrias opinies de autores e, por fim, apresenta uma

proposta para gesto das tarefas que inclui desde a identificao daquelas crticas, anlise dos

passos da tarefa, elaborao do procedimento, treinamento, simulados e avaliao de

oportunidade de melhoria. O resultado final a reduo da probabilidade de erros humanos em

tarefas consideradas crticas e consequentemente a reduo de acidentes no setor industrial.

Palavras-chave: tarefas; gesto; acidentes; erros humanos.

1. Introduo

Nas indstrias qumica, petroqumica, leo e gs as tarefas realizadas nos processos de

produo normalmente envolvem situaes de risco. Por isso, h uma necessidade de

gerenciamento adequado para minimizar a possibilidade de erro humano e, assim, reduzir a

frequncia de eventos indesejados. Muitos acidentes j ocorreram devido a falhas em procedimento:

ou por ele est mal elaborado, ou por falha humana em segui-lo. O acidente da usina nuclear de

Three Mile Island provocou bastante repercusso mundial, porque foi o primeiro grande acidente j

ocorrido em plantas de gerao de vapor deste tipo. Um dos fatores contribuintes desse acidente foi

a indisponibilidade do sistema auxiliar de emergncia de gua de refrigerao, visto que havia duas

vlvulas fechadas quando a planta retornou aps dois dias de manuteno (PERROW, 1984).

Para reduzir a probabilidade de erro, preciso que as tarefas sejam analisadas e verificadas

os potenciais de erro humano e da determinar aes para minimizar essas possibilidades. Umaferramenta bastante til para tornar os processos industriais mais seguros a anlise de tarefa. A

Universidade Tecnolgica Federal do Paran - UTFPRCampus Ponta Grossa - Paran - Brasil

ISSN 1808-0448 / v. 10, n. 01: p. 105-119, 2014D.O.I: 10.3895/gi.v10i1.1574

Revista Gesto I ndustr ial
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anlise de tarefa uma metodologia que alm de definir o treinamento, identificar os riscos

envolvidos em cada passo da tarefa, controles, etc., tambm til para determinar quantas pessoas

sero necessrias para efetu-la. Swain e Guttmann (1983) destacam que antes do acidente de Three

Mile Island as organizaes no utilizavam essa metodologia para esse fim.

Com o aumento da tecnologia, os processos passam, cada vez mais, a ser automatizados epossuir um nvel elevado de redundncia que contribui para eles se tornarem mais seguros.

Conforme a API 770 (2001), essas redundncias minimizam as consequncias de falhas de

componentes. Contudo, os erros humanos aumentam e causam cerca de 90% das probabilidades de

falhas no sistema, principalmente aquelas relacionadas s falhas sistmicas. Essas falhas tm as

seguintes origens: na avaliao de risco; no projeto; manuteno; especificao; instalao;

comissionamento; gerenciamento de mudana, etc. Por tudo isso, fundamental que empresas do

segmento industrial tenham uma boa gesto da tarefa. Dessa forma, haver reduo da possibilidadede falha humana e consequentemente reduo nos acidentes o que ser valioso para as indstrias e a

sociedade. Este artigo tem como objetivo propor um programa de gesto para que uma tarefa seja

realizada com a menor possibilidade de erro humano. Espera-se que contribua no melhoramento das

gestes de tarefas nesse segmento industrial.

2. Erro humano

Leveson (2011) define o erro humano no intencional em duas categorias: deslizes (slips) e

enganos (mistakes). Os deslizes so erros que surgem de uma inteno correta, porm o executante

faz a ao errada. Por outro lado, os enganos so erros que ocorrem no planejamento de uma ao,

ou seja, partem j de uma inteno errada. Por exemplo, no caso do deslize, o operador decide parar

a bomba A, no entanto, ao tomar a ao ele para a bomba B. J no engano, o operador decide parar

a bomba B (parte do planejado), porm seria a bomba A que deveria ser parada.

A HSE (2005) e CCPS (1994) tambm definem o erro no intencional como deslize e

engano. Essas organizaes adicionam que os deslizes ocorrem na execuo de tarefas familiares,

tais como, esquecer-se de fazer algo relevante durante uma manuteno, calibrao ou teste. J os

enganos surgem quando o comportamento baseado em relembrar regras, ou procedimentos

familiares, ou situaes no familiares onde preciso tomar decises baseadas em conhecimento e

julgamentos. Reason (1990) adiciona os lapsos como uma variante dos deslizes. Esses tipos de erros

podem passar despercebidos pela prpria pessoa que o cometeu, pois uma falha de memria.

Adicionalmente, existem os erros intencionais os quais so tambm importantes no contexto

do erro humano. Embora sejam realizados conforme a vontade prpria das pessoas, eles so

raramente feito propositadamente (HSE, 2005), exceto a sabotagem. Esses erros esto relacionadosao no cumprimento de procedimento, atalhos inapropriados, etc. A inteno da pessoa fazer com


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que o trabalho seja realizado, independente das consequncias, uma vez que no acredita no que

est escrito, ou deseja acelerar algum processo para obter feedback de reconhecimento. As causas

que levam a essas situaes so diversas: procedimentos no so revisados conforme as mudanas

ocorridas e isso os deixam desacreditados; falta de envolvimento das pessoas na elaborao do

procedimento e, ento, elas acham que existe outra forma melhor de efetuar a tarefa; procedimentosmuito extensos e complexos que os tornam difceis de execut-los; falta de disciplina operacional

(API 770, 2001; CCPS, 1994; BELL; SWAIN, 1983; SILVA, 2009).

Os erros tambm podem ser denominados de omisso (omission) ou de execuo

(comission). Os erros de omisso so aqueles em que o operador esquece-se de fazer algo (lapsos),

ou deliberadamente decide no fazer (violaes). J os erros de execuo, o operador erra no

momento da execuo da tarefa (deslizes/lapsos ou enganos) ou propositadamente faz diferente do

que deveria ser feito (violao).

3. Erro humano em sistemas complexos

Os sistemas complexos favorecem a ocorrncia do erro humano. Leveson (2011) diz que em

sistemas altamente automatizados o operador fica dependente deles. Isso leva a um novo tipo de

erro, que a confuso dos modos de falha do sistema automatizado o que aumenta os erros de

omisso e execuo. Complementando, Mannan (2005) ressalta que proporo que os sistemas se

automatizam, a atividade de controle do operador se reduz, em contrapartida aumenta a de

monitoramento. Essa mudana reduz a interveno humana com o sistema e ao longo do tempo o

ser humano reduz a sua capacidade de resposta. CCPS (1994) adiciona que a habilidade do operador

ser deteriorada com o aumento da automao. A causa disso porque o operador deixa de praticar

e, assim, perde a experincia previamente obtida.

Perrow (1984) menciona que os acidentes so inevitveis devido a interatividade complexa

entre os sistemas e tambm quando eles so fortemente acoplados. Dessa maneira beneficia o

surgimento de causas comuns de falhas as quais so provenientes de eventos randmicos ou

sistmicos. No entanto, destaca que possvel reduzir a possibilidade de acidente por essas causas

com melhores projetos, equipamentos e procedimentos. Exemplo recente foi o acidente do poo de

petrleo Macondo, no Golfo do Mxico, em 2010, onde o sistema de preveno de exploso

(blowout preventer) falhou e os sistemas auxiliares de preveno tambm falharam (MARINE

BOARD, 2011). Nessa mesma linha, Leveson (2011) menciona um acidente ocorrido num reator de

batelada, na Inglaterra, onde a lgica do sistema bsico de controle de processo estava errada (falha

sistmica) e no permitiu controlar a temperatura do reator.

proporo que os sistemas ficam complexos, necessrio fornecer mais ferramentas parao operador desempenhar a sua tarefa, pois ele necessita aumentar a sua habilidade cognitiva. Quanto


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maior a complexidade, maior ser a probabilidade de erro humano. Bridges (2011) considera que o

erro humano pode aumentar de 2 a 10 vezes em funo da complexidade. Na sua viso, a

complexidade de uma tarefa proporcional ao nmero de escolhas disponveis para fazer uma

seleo errada (equipamentos semelhantes), nmero de tarefas paralelas que pode distrair o

operador da tarefa principal, nmero de pessoas envolvidas, julgamento e clculos necessrios.Bird, Germain e Clark (2007) chamam essas tarefas como crticas e as relacionam com a severidade

de causar danos, frequncia de exposio s pessoas e probabilidade da tarefa dar errada. A

probabilidade funo da periculosidade, dificuldade, complexidade e a chance de ter uma perda se

ela for feita de maneira inapropriada.

Swain e Guttmann (1983) vo alm dos sistemas complexos. Eles chamam ateno para os

fatores moduladores de desempenho (PSF), internos e externos, os quais influenciam a

probabilidade de erro humano. Os fatores internos esto relacionados com as caractersticasindividuais da pessoa, estressores e esteretipo populacional. Enquanto que os fatores externos so

influenciados pelo ambiente do trabalho, principalmente o projeto do equipamento e procedimentos

escrito ou instruo oral. Outra contribuio a proveniente do CCPS (1994) que chama fatores

semelhantes ao PSF como fatores que influenciam o desempenho humano (PIF). Eles esto

basicamente calcados em procedimentos, ambiente fsico do trabalho e fatores sociais. Os fatores

sociais so os internos a empresa e esto intimamente ligados a distribuio da carga de trabalho,

clareza das responsabilidades, comunicao, estrutura do grupo e da liderana e planejamento do

grupo e orientao. No mesmo caminho esto vila, Pessoa e Andrade (2013), que propem uma

nova ferramenta chamada de Hazop social para efetuar as anlises desses fatores modeladores de

desempenho.

4. Mecanismo de erro, tarefa e interveno humana

Uma tarefa um segmento do trabalho no qual necessita de um conjunto de aes

especficas e distintas para a sua concluso. O conjunto de aes ser realizado pelo ser humano,

portanto um erro humano poder causar consequncias na produtividade, na qualidade, na

segurana ou no meio ambiente.

Os mecanismos de erro do operador esto definidos em trs nveis de comportamento,

conforme menciona Rasmussen (1982/1983): comportamentos baseados na habilidade, regras e

conhecimento. No mecanismo de comportamento baseado em conhecimento, o operador faz uma

leitura do problema, os diagnsticos necessrios e elabora um plano de procedimento para a soluo

do problema; so utilizados conhecimentos. No comportamento baseado em regra o operador ver o

problema e utiliza procedimento j preestabelecido. J no comportamento baseado na habilidade ele


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olha a situao e busca rotinas j armazenadas na mente e toma ao. Nesse caso, so aes j

bastante praticadas anteriormente e as faz automaticamente.

Reason (1990) relaciona os tipos de erros com os comportamentos de erros no que ele

chama de sistema genrico de modelo de erro (GEMS). Portanto, os tipos de erros humanos podem

ser associados aos mecanismos de erros nos seus trs nveis de comportamento. Os erros chamadosdeslizes/lapsos esto intimamente relacionados com o comportamento baseado na habilidade, onde

o operador, por exemplo, se confunde ao alinhar determinado equipamento ou uma vlvula. Ele

sabe o que fazer, mas devido a problema de layout, falta ou falha de identificao causa esse tipo de

erro. Contudo, h uma grande possibilidade dele recuperar o erro e evitar que algum incidente de

processo ocorra, desde quando o tempo necessrio para ocorrer a consequncia seja suficiente para

permitir a recuperao do erro.

Os enganos esto relacionados tanto com o comportamento baseado em regras como obaseado em conhecimento. Quando feita uma operao de rotina (baseada na habilidade) e o

resultado no o esperado, o operador passar para o comportamento baseado em regras, conforme

mostra Figura 1. Verificar quais os procedimentos e informaes ter que se lembrar para

diagnosticar o problema e solucion-lo. No entanto, essa ltima ao poder no ser suficiente, e o

prximo passo ser utilizar todo o seu conhecimento e ser suficientemente resiliente para encontrar

a soluo para o problema. A resilincia necessria porque, possivelmente, nem todas as aes

estaro escritas em procedimento ou o procedimento poder estar errado (HOLLNAGEL; WOODS;

LEVESON, 2008). Nesse momento j o inicio de uma resposta a uma possvel emergncia. O

evento indesejado ocorrer se o operador no tiver conhecimento dos procedimentos, o

procedimento estiver incorreto ou no dominar profundamente o processo operacional por meio de

treinamento e simulaes. A falta desses suportes levar a interpretaes erradas das variveis de

processo culminando com diagnstico e ao falsos. A Tabela 1 mostra o relacionamento entre

comportamentos e tipos de erro.


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Figura 1- Fases da soluo de problemas

Fonte: Adaptado de Reason (1990)

Tabela 1Comportamento e tipos de erro

Comportamento e tipos

de erros

Baseado nahabilidade

Aes baseadas emconhecimentos passados que

se tornaram rotinas. Sorealizadas com baixo nvel

de cognio

Baixo nvel decognioaes

automticasDeslizes/lapsos

Baseado emregras

Aes baseadas emprocedimentos ou outras

informaes

Mdio nvel decognioaestransientes entre

automticas e

conscientes

Enganos

Baseado emconhecimento

Aes baseadas noconhecimento

Alto nvel de cognioaes totalmente

conscientesEnganosFonte: Adaptado de CCPS (1994) e Reason (1990)

Por tudo isso, Lidwell, Holden e Butler (2010) defendem que projetos devem ser concebidos

para ajudar as pessoas a evitar erros e minimizar as consequncias negativas dos erros caso eles

ocorram. Um dos princpios a ser usado o chamado forgiveness (perdo) que pode utilizar as

seguintes caractersticas: a) affordances-que representam as caractersticas fsicas do projeto que

influenciam o seu uso correto, por exemplo, engates diferentes para produtos qumicos

incompatveis; b) reversibilidade da aouma ou mais aes sero revertidas caso ocorra um erro.

A utilizao de check list pode ajudar na recuperao do erro se preenchido aps a ao. Se

preenchido antes, evitar o erro; c) confirmao verificao da inteno antes da ao ser

concretizada, por exemplo, ao executar o primeiro passo, far a seguinte pergunta: quer realmente

fazer esta ao?; d) avisos sinais, identificaes, alarmes para avisar sobre iminentes riscos. Um

exemplo bastante utilizado no segmento industrial so alarmes de variveis fora de controle; e)

ajuda informao para ajudar nas operaes bsicas e matriz de soluo de problemas os quais

podem ajudar na recuperao do erro.


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5. Anlise da tarefa

Com a necessidade de cada vez mais produzir em alta escala e ser competitivo globalmente,

tornou-se necessrio aumentar a automao, assim como surgiram novas tecnologias para a

melhoria dos controles do processo. Com isso, os grandes acidentes se tornaram menos frequentes.

No entanto, quando eles ocorrem h uma grande quantidade de energia envolvida em funo de

grandes massas de produtos perigosos manuseados, o que leva a grandes perdas a incluir perdas

humanas. Alguns exemplos mais recentes como Buncefield em 2005, British Petroleum em Texas

City tambm em 2005, British Petroleum no Golfo do Mxico em 2010, PDVSA em 2012 na

refinaria de Amuay na Venezuela e Pemex em 2012 na cidade de Reynosa no Mxico comprovam

esses fatos. Esses fenmenos forneceram maior grau de complexidade aos processos, assim como

mantiveram os operadores menos ativos com um papel mais supervisrio que de controle e

interveno.A automao tem o intuito de aumentar a segurana nos processos industriais. Nos cenrios

de acidentes mais crticos identificados em anlise de risco so adicionadas camadas de proteo.

Essas camadas, s vezes, so sistemas instrumentados de segurana (SIS), que tomaro ao

imediata se o sistema bsico de controle (outro sistema automtico) falhar. Por ter essas protees,

o operador reduzir a sua interferncia quando o sistema tender a perder o controle, e isso induzir a

reduo da sua habilidade em lidar em caso de uma resposta rpida se um SIS falhar. Embora

controverso, tambm h a teoria do efeito da compensao ou homeostase do risco (GELLER,2000). Presume-se que as pessoas ajustam sua percepo de risco quando percebe que um sistema

seguro. Ou seja, sendo mais seguro possvel chegar ao limite das camadas de proteo, tornando

ainda mais factvel a ocorrncia do acidente. Adicionalmente, deve-se levar em considerao que

algumas emergncias ocorrem por falha na instrumentao, o que fora aes do operador para

colocar o processo nas condies normais. Caso ele no esteja preparado, o acidente ocorrer. Um

caso recente, que teve repercusso mundial, foi o acidente da Air France do voo AF 447. Nesse

acidente, os dois tubos de pitot falharam por possvel obstruo por cristais de gelo (causa comum

de falha), e os pilotos no souberam lidar com o cenrio (BEA, 2012).

Dadas essas circunstncias, preciso dar uma maior ateno ao ser humano para lidar com

cenrios mais crticos que possam perder o controle. Existem vrias metodologias de anlise da

tarefa que podem identificar erros humanos. Entre elas esto o HAZOP da tarefa, What if da tarefa,

anlise hierrquica de tarefa, anlise da tarefa, erro humano preditivo e anlise de erro de ao

(BRIDGES; WILLIAMS, 1997; MANNAN, 2005; EMBREY; ZAED, 2006, BIRD; GERMAIN;

CLARK, 2007; SWAIN; GUTTMANN, 1983). Qualquer uma dessas metodologias far anlise

passo a passo da tarefa para prever as situaes de risco e fornecer orientaes para reduo da

probabilidade do erro humano. A anlise de tarefa tambm proporciona outros ganhos, tais como:


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fornece base para a necessidade do desempenho humano versus a sua capacidade; prov

informaes para desenvolvimento do procedimento; ajudam a identificar a quantidade de pessoas

para executar a tarefa, necessidades de treinamento e comunicaes (REED; SHAFFER, 2008;

MANNAN, 2005).

6. Gesto das tarefas

Todas as tarefas devem ser gerenciadas, porm aquelas mais crticas devem possuir uma

gesto mais robusta, porque as consequncias de um erro podem causar ferimentos em pessoas ou

danos propriedade e ao ambiente. Neste artigo ser proposta uma gesto para as tarefas, conforme

mostra a Figura 2.

Figura 2Gesto das tarefas

Fonte: Adaptado de Bird, Germain, Clark (2007) e Silva (2009)

6.1.Identificar as tarefas crticas

Normalmente as empresas j conhecem as suas tarefas. No entanto, importante que nessa

fase seja criado um grupo multidisciplinar para revisar ou criar a lista de tarefas crticas da unidade

operacional. Pode-se escolher uma metodologia para definir as tarefas crticas ou utilizar as boas

prticas para a deciso. Algumas tarefas, por sua natureza, j so consideradas crticas, por

exemplo: partida e parada de plantas, falta de utilidades, cenrios de perda de conteno, cenrios

crticos identificados em anlise de risco mesmo que tenham camadas independentes de proteo,

etc.


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6.2.Relacionar os passos da tarefa e analis-los com foco nos fatores humanos

Definir os passos da tarefa com base na execuo do trabalho ou em experincia do grupo de

anlise. Uma vez definidos os passos, analisar as possveis interaes humana-mquina e os seus

respectivos potenciais de erro, quer seja de omisso ou de execuo. Nesse momento devem ser

considerados os fatores de modelagem de desempenho, a fim de analisar se h interferncia emalgum passo da tarefa e aumentar a possibilidade de erro. Alguns PSFs esto relacionados nas

Tabelas 2 e 3.

Tabela 2PSFs externosPSFs EXTERNOSCaractersticas situacionais Caractersticas da tarefa e equipamento Caracterstica da arquitetura; Qualidade do ambiente (temperatura, unidade,

etc.); Horas de trabalho/horas de descanso;

Rotao do turno; Disponibilidade e adequao de ferramentas

especiais; Estrutura organizacional (autoridade,

responsabilidade, canais de comunicao); Aes dos supervisores, colegas de trabalho,

sindicatos, etc.; Benefcios, prmios, reconhecimentos; Procedimentos necessrios, escritos ou no

escritos; Comunicao oral ou escrita; Mtodos de trabalho;

Polticas da planta.

Interpretao; Deciso; Complexidade; Frequncia e repetitividade; Criticidade da tarefa;

Memria curta e longa; Clculos necessrios; Feedback(conhecimento dos resultados); Dinmica versus passo a passo da

atividade; Estrutura do grupo e comunicao;

Fatores de interface homem-mquina(projeto, teste de equipamento, fabricaodo equipamento, ferramentas, etc.).

Fonte: Adaptado de Swain e Guttmann (1983)

Tabela 3PSFs estressores e internosPSFs ESTRESSORES PSFs INTERNOSEstressores Psicolgicos Que afetam diretamente oestresse mental

Fatores pessoais caracterstica da pessoaresultante das influncias internas e externas

Rapidez inicial; Durao do estresse; Velocidade da tarefa; Carga da tarefa;

Alto risco; Ameaas (de falhas, do emprego, de perdas); Montono, degradante, trabalho sem sentido; Perodo longo ou de baixa vigilncia; Conflito a respeito do desempenho do trabalho; Ausncia de reforo positivo e presena de reforo

negativo; Distrao (barulho, movimento, cor).

Treinamento/experincia anteriores;

Estado da prtica e habilidade atual; Personalidade e inteligncia variveis; Motivao e atitude;

Estado emocional; Estresse (mental ou tenso no corpo); Conhecimento dos padres de

desempenhos requeridos; Diferena de sexo; Condio fsica; Atitude baseada na influncia de famlia

ou outras pessoas.

ESTRESSORES PSICOLGICOS PSFs que afetamdiretamente o estresse fsico Durao do estresse;

Fadiga; Dor ou desconforto; Fome ou sede;


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Temperatura extrema; Radiao; Fora gravitacional extrema; Presso atmosfrica extrema; Insuficincia de oxignio; Vibrao; Limitao de movimento;

Falta de exerccio fsico; Distrbio do ritmo circadiano.

Fonte: Adaptada de Swain e Guttmann (1983)

Com o propsito de reduzir a probabilidade do erro humano, sero adicionados controles.

Esses controles variaro conforme os comportamentos e tipos de erro. Erros de comportamentos

baseados na habilidade so os deslizes/lapsos, e para minimiz-los os controles mais adequados so:

1) treinamento para melhorar a habilidade fsica e manipulativa por meio de prticas repetidas e

feedback; 2) reforo nos procedimentos por meio de check listpara ser verificado no incio ou no

fim da atividade; 3) melhoramento do layout, sinalizaes e identificaes de vlvulas, tubulaes e

equipamentos. A falha de comunicao tambm pode gerar erro quando envolve habilidade. Da a

necessidade de melhor-la, principalmente, a comunicao entre operador de painel e campo. Por

exemplo, o operador de painel solicita ao operador de campo para fechar a vlvula X, ento o

operador de campo repetir fechar vlvula X. Dessa forma, evitar a falha de comunicao no

entendimento errado da ao a ser tomada, pois, ocorrer redundncia na comunicao.

Erros de comportamento baseados em regras esto relacionados com os enganos.

Procedimentos errados ou complexos so normalmente as causas desses erros. Ento, surge anecessidade da elaborao de procedimentos corretos e completos baseados em anlise de tarefa,

assim como, quando possvel, fazer a simplificao da tarefa. Check lists tambm so teis para

evitar erros de omisso, principalmente se a tarefa complexa, feita de forma no rotineira ou

possui um elevado perigo intrnseco. Poder ser preenchido antes ou aps a realizao da tarefa.

Quando preenchido aps, ajudar na recuperao do erro, no entanto, deve-se ficar atento ao tempo

da segurana de processo que aquele entre o evento iniciador e a consequncia (CCPS, 2007). Se

esse tempo for reduzido, pouco provvel que o check list seja eficaz. Nessa situao, treinamentoe simulado exaustivo sero aes mais eficazes, como tambm o conhecimento detalhado do

processo. Outro fator importante a elaborao de uma planilha de soluo de problemas a qual

ajudar o operador a tomar decises corretas. Finalmente, fundamental o treinamento no

procedimento e na planilha de soluo de problemas.

Por fim, h os erros de comportamento baseados em conhecimento que tambm se

relacionam com os enganos. Contudo, para evitar esse tipo de erro preciso um investimento maior

no armazenamento do conhecimento. Alm dos procedimentos, ser preciso empreender simulaes

para eventos complexos com intuito de assimilar das aes que devem ser tomadas. Alm disso, o

conhecimento mais profundo na tecnologia do processo, tais como, informaes dos equipamentos,


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variveis do processo e energias envolvidas, ajudar na tomada de deciso, mesmo se o

procedimento no contiver todas as aes necessrias.

A redundncia humana ser outro recurso para situaes crticas (SWAIN; GUTTMANN,

1983; API 770, 2001) nos casos de erros de comportamento baseados na habilidade e em regras. O

grupo de anlise de tarefa far essa avaliao, todavia, considerar custos versus riscos aceitveis,alm de comparar com outras opes. Tambm, ser fundamental avaliar se essa proposta

exequvel no contexto organizacional.

6.3.Elaborar procedimento

O procedimento ser o produto final da anlise de tarefa. Se a anlise for bem realizada, o

procedimento ter consistncia o suficiente para reduzir a probabilidade de erro humano. No

entanto, o procedimento precisar ser elaborado de maneira tal que reduza possibilidade de erro de

omisso ou execuo. Os procedimentos sero escritos de forma clara e objetiva. Deve-se garantirque cada ao esteja separada por item para evitar erro de omisso. Se houver sucessivos

equipamentos a serem alinhados, ficar claro no procedimento a identificao de cada um deles e a

ordem de alinhamento. As aes estaro separadas de observaes ou avisos, assim como evitar

textos muito longos para facilitar o entendimento (CCPS, 1996; BRIDGES; WILLIAMS, 1997).

Em adio, os procedimentos para tarefas crticas podero ser suportados por check listem todos os

passos ou apenas em passos que tenham a possibilidade de ocorrer um acidente. Ficaro disponveis

e com fcil acesso para serem consultados quando necessrio.6.4.Treinamentos, simulados e oportunidades de melhoria

O treinamento um dos passos para tornar o procedimento conhecido por todos os

operadores. Importante garantir a avaliao de reteno do conhecimento. Quanto aos simulados,

podem ser por meio de simulao da tarefa pelo operador, acompanhado pela sua superviso, ou

ainda melhor, por pessoa que no trabalhe na mesma rea para favorecer a independncia. A pessoa

que acompanhar o operador pode fazer perguntas ao longo do simulado, utilizando tcnica de

discusso sobre o simulado ou perguntas o que acontece se (SWAIN; GUTTMAN, 1983). Asegunda opo a simulao do cenrio de acidente caso a realizao da tarefa falhe. Outra maneira

selecionar algumas perguntas referentes ao procedimento e dirigir ao operador a ser avaliado. Por

fim, uma alternativa adicional mais sofisticada para realizar o simulado da tarefa por meio de

simulador por computador, onde ser possvel simular as condies operacionais (CCPS, 1994).

Ainda Swain e Guttmann (1983) sugerem que os simulados para tarefas mais crticas sejam

realizados por mais de uma vez por ano, a fim de manter um aprendizado contnuo. A Figura 3

mostra um hipottico desempenho de emergncia em funo da realizao de simulados. Percebe-se

que quanto maior o tempo, muito menor ser a eficcia de uma resposta emergncia se no houver


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simulados continuados. As dvidas e questes do treinamento, resultados dos simulados e sugestes

contnuas contribuiro para o aperfeioamento do procedimento.

Figura 3Efeitos hipotticos da prtica e no prtica para manter a habilidade em emergncias

Fonte: Swain e Guttmann (1983)

7. Erros por violaes

As violaes no so incomuns. s vezes, por uma presso de produo um operador, ou at

mesmo uma liderana, decide violar um procedimento para manter a planta operando. Se a violao

for ordenada pela liderana, dar um sinal para os operadores que nem sempre deve ser seguido o

procedimento da tarefa e em outras oportunidades as violaes se repetiro. Para evitar essas

situaes, ser preciso que a organizao possua Disciplina Operacional (DO). A DO representa os

princpios, atitudes e valores da organizao e dos indivduos que influenciam diretamente na

segurana, qualidade e eficcia das operaes (SILVA, 2009). Sendo assim, ao garantir que os

elementos essncias da DO estejam implantados na organizao, as violaes reduziro.

A DO valorizar os comportamento alinhados poltica da organizao e enfatizar os

seguintes fatores que modelaro o comportamento de todos: liderana atuante e definio de

responsabilidade; determinao de objetivos e metas; todos honram os compromissos que foram


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discutidos e acertados; existncia de documentaes e procedimentos atualizados; intolerncia a

atalhos em procedimentos e regras; disponibilizao de recursos suficientes e so utilizados de

forma eficiente; reconhecimento das aes positivas por equipe ou individuais; h uma

comunicao eficaz; existncia de forte trabalho em equipe e envolvimento dos operadores; garantia

do processo de melhoria contnua (SILVA, 2009).

8. Consideraes finais

Erros humanos so causas de grandes acidentes no segmento industrial. Este artigo fez uma

discusso dos erros humanos e tarefas. Destacou como os erros humanos interferem na segurana

dos processos industriais e fez uma sugesto da gesto das tarefas. Reduo de acidente no setor

industrial passa por uma forte gesto dos erros humanos na execuo da tarefa, principalmente

aquelas consideradas crticas. Da a necessidade de intensificar esforos na gesto das tarefas por

meio de um processo que identifique as tarefas crticas, elabore os passos da tarefa, analise cada

passo com o foco nos fatores humanos, elabore procedimento baseado nas informaes obtidas na

anlise da tarefa, proporcione treinamento, simulados e avalie as oportunidades de melhoramento

contnuo. Contra erros por violao o melhor remdio a disciplina operacional disseminada em

toda organizao. Dessa forma os erros humanos reduziro e os processos industriais se tornaro

mais seguros.

Abstract

The human errors have been contributor factors of major accidents have already occurred atchemical, petrochemical, oil and gas industries. This occurs because automation in the industrial

processes has increased due to technology development and the huge demands of consume. Thisphenomenon contributes to enhance the possibility of human errors, once the operators reduce theactuation mode from control to supervisory. Thus, they lose the ability to intervene in the process.Hence, with these facts arises the importance of special attention in tasks. The critical tasks havefundamental roles in the composition of the causes of accidents. Then, it is essential to improve thetasks management in order to reduce the probability of human errors. This paper seeks the betterunderstanding of human errors by discussion of several authors and, finally, shows a model of tasksmanagement that include identification of critical tasks, analysis of task steps, elaboration of

procedure, training, drill e evaluation of improvement opportunity. The final outcome is thereduction of human errors probability regards critical task and hence the reduction of accident atindustrial sector.

Key-words:tasks; management; accidents; human errors.

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Dados do autor

Nome: Elsio Carvalho Silva

Instituio: Universidade Federal da BahiaUFBABahia - Brasil

Cargo: Estudante do Mestrado de Engenharia Industrial

Endereo: Praa, Igaratinga, 206, Condomnio Monte Belo, Edf. Vista Alegre, Apto 801. Cep-

41830290.

Telefone: (71) 92226466

e-mail:[email protected]

Submetido em: 02/07/2013

Aceito em: 08/09/2014
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]

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