Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria · GED –Gerenciamento Eletrônico de Documentos Tecnologia que provê um meio de facilmente capturar, armazenar, preservar, ... qualidade

6º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde

Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria

Marcelo Lúcio da SilvaGerente Executivo e de Certificação da SBIS

Búzios-RJ, 17 de junho de 2011

Duke em 1935

2Slide do Dr. Ed Hammond

Duke em 2011


Leito em 1935


Leito em 2011


Sala cirúrgica em 19356

Slide do Dr. Ed Hammond

Sala cirúrgica em 20117

Prontuários médicos em 1935


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Prontuários

médicos em 20119



Resolução CFM 1.638/2002

Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde

Define prontuário médico como:

“o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

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Resolução CFM 1.638/2002

Estrutura do Prontuário

Identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço completo);

Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico.

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Prontuário em Papel

Principais problemas apontados

Ilegibilidade

Difícil acesso às informações

Demora no preenchimento

Volume físico

Desorganização

Redundância dos dados

Fragilidade do papel

Perda de informações

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Prontuário em Papel

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Prontuário Eletrônico

Principais vantagens apontadas

Fácil acesso às informações

Disponibilidade

Legibilidade

Agilidade no atendimento

Facilidade para pesquisas coletivas

Segurança

Economia de espaço físico

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PEP, RES ou S-RES?

PEP: Prontuário Eletrônico do Paciente

RES: Registro Eletrônico em Saúde

Repositório de informações a respeito da saúde de um ou mais indivíduos numa forma processável eletronicamente

S-RES: Sistema de Registro Eletrônico em Saúde

Sistema capaz de registrar, recuperar e manipular as informações de um Registro Eletrônico em Saúde

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O Prontuário Eletrônico

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Duas origens

“Nascido” em meio eletrônico

“Nascido” em papel e digitalizado

GED – Gerenciamento Eletrônico de Documentos

Tecnologia que provê um meio de facilmente capturar, armazenar, preservar, controlar, compartilhar e recuperar informações existentes em documentos eletrônicos

ECM - Enterprise Content Management

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Resolução CFM 1821/2007

Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde

Aprova o Manual de Certificação para S-RES SBIS-CFM

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Autoriza a digitalização dos prontuários dos pacientes, com eliminação do papel

Autoriza o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários, com eliminação do papel

Não autoriza a eliminação do papel quando da utilização somente do “NGS1” (Nível de Garantia de Segurança 1), por falta de amparo legal

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O prontuário em papel pode ser eliminado desde que:

Analisado pela Comissão de Revisão de Prontuários

Obedecidas as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar

Os métodos de digitalização reproduzam todas as informações dos documentos originais

Os arquivos digitais sejam controlados por sistema especializado (GED)

Obedecidos os requisitos do “NGS2” (Nível de Garantia de Segurança 2) do Manual de Certificação para S-RES da SBIS

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Estabelece a guarda permanente para os prontuários arquivados eletronicamente

Estabelece a guarda por 20 anos dos prontuários em papel que não foram arquivados eletronicamente

Estabelece que o CFM e a SBIS expedirão selo de qualidade dos sistemas informatizados que estejam de acordo com o Manual de Certificação

Prevê o CRM Digital (padrão ICP-Brasil)

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Certificação Digital

Tecnologia que provê mecanismos de segurançacapazes de garantir autenticidade, confidencialidade e integridade às informações eletrônicas

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Principais finalidades

Assinatura digital com validade jurídica

Método de autenticação forte de usuários nos sistemas

Promoção da privacidade com o sigilo de informações e identidades

Verificação da integridade de documentos

Comprovação de autoria

Criptografia de canais de comunicação

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Documento Eletrônico

É a informação gerada, enviada, recebida, armazenada ou comunicada por meios eletrônicos, ópticos, opto-eletrônicosou similares.

Validade jurídica: no Brasil, somente com o uso de uma assinatura eletrônica (certificado digital) padrão ICP-Brasil

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Autenticidade de um documento eletrônico

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Confidencialidade de um documento eletrônico

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Assinatura digital

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Verificação da assinatura digital

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Motivação

Eliminação do prontuário em papel

Demanda por parte de fornecedores de solução

Anseio por parte dos médicos

Elevado número de softwares no mercado

Baixa qualidade e confiabilidade de boa parte dos softwares

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Certificação SBIS-CFM


Objetivos

Melhorar a qualidade dos Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde no Brasil.

Conscientizar o mercado quanto à importância de funcionalidades básicas em sistemas de RES.

Redirecionar as prioridades de investimentos em informática em saúde considerando aspectos relevantes para a melhoria da qualidade, segurança e eficiência de sistemas informatizados.

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Objetivos

Diminuir o risco enfrentado por médicos e instituições de saúde na seleção e compra de S-RES.

Contribuir para a confidencialidade e privacidade das informações de saúde.

Aumentar o uso da informática em saúde no Brasil, e em conseqüência, melhorar a eficiência e a eficácia do sistema de saúde brasileiro.

Permitir a eliminação dos prontuários em papel

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Projeto iniciado em 2002

Auditoria dos sistemas iniciada em 2008

Primeiro sistema certificado em 2009

6 sistemas certificados até o momento (junho/2011)

lista disponível em www.sbis.org.br/certificacao

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Auditoria do software (S-RES) para verificação da conformidade aos requisitos definidos

Requisitos

Segurança (NGS1 e NGS2)

Estrutura, Conteúdo e Funcionalidades

TISS

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Requisitos de conformidade

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Tipo Grupos Requisitos Mandatórios

NGS1 11 53 38

NGS2 04 25 18

Estrutura, Conteúdo e

Funcionalidades36 113 39

TISS 09 66 57

TOTAL 60 257 152



Selo de conformidade

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Mas atenção: O processo SBIS-CFM certifica software (sistema)

Não certifica a empresa desenvolvedora do software

Não certifica a instituição usuária do software

Não atesta o bom uso do software pela instituição e seus profissionais

Não atesta os dados inseridos no sistema

Não certifica o processo da empresa de digitalização

Não atesta a qualidade dos documentos digitalizados

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Questões frequentes

A Certificação SBIS-CFM aplica-se aos registros efetuados por médicos. E quanto aos outros profissionais de saúde?

RES não é do médico, mas sim do paciente

Todos os profissionais assistenciais da saúde têm o dever de registrar seus atos no prontuário do paciente

Demais conselhos tendem a estabelecer normas compatíveis à do CFM

Resolução CFO nº 91/2009

Convênio recentemente firmado com o COFEN

Nova Carteira de Identidade do CFF

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Questões frequentes

Por que ainda não há sistemas de GED certificados?

Passou por aprovação dos aspectos legais

Criação de requisitos e scripts de teste

Previsão: 2º semestre de 2011

PLC 11/2007 (dispõe sobre a digitalização, o armazenamento e a reprodução de documentos digitalizados a partir de seus originais)

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Marcelo Lúcio da Silva

[email protected]

SBIS

Site: www.sbis.org.br

e-mail: [email protected]

Lista: [email protected]

Obrigado!

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