Embed Size (px)
Citation preview
GIORGE LUIZ RIBEIRO KELIAN
RELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS URINÁRIOS DA
6-SULFATOXIMELATONINA E OS
ASPECTOS CLÍNICOS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Charles Peter Tilbery Co-Orientador: Prof. Dr. Mario Fernando Pietro Peres
São Paulo
2006
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Kelian, Giorge Luiz Ribeiro Relação entre os níveis urinários da 6-sulfatoximelatonina e os aspectos clínicos da esclerose múltipla./ Giorge Luiz Ribeiro Kelian. São Paulo, 2006.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Charles Peter Tilbery Co-Orientador: Mario Fernando Pietro Peres 1. Metalonina/urina 2. Esclerose múltipla
BC-FCMSCSP/83-2006
3
Aos pacientes, pela oportunidade de poder ampliar meus conhecimentos através de seu sofrimento, minha profunda gratidão e respeito. Aos meus pais, que me deram à vida e os ensinamentos éticos e morais; fonte de inspiração para caminhar, o meu profundo amor, admiração e respeito. À minha esposa, Andréa e à minha filha, Giulia, pelo incentivo, paciência e renúncia, todo meu carinho e amor. Ao meu Tio Jose Ivan estudioso, dedicado e conhecedor da neurologia, me ensinou os primeiros passos da especialidade, minha eterna admiração e gratidão.
4
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade de aperfeiçoar meus conhecimentos médicos junto ao corpo docente. Ao Doutor Antonio Yoiti Sakotani, meu primeiro mestre e incentivador responsável pela escolha da neurologia como doutrina, minha eterna admiração e respeito. Ao Professor Doutor Charles Peter Tilbery, orientador dedicado, amigo e profundo conhecedor da neurologia, disponibilizou seus conhecimentos fazendo-os instrumento para que eu pudesse concluir meu aperfeiçoamento maior dentro da especialidade, uma referência a ser seguida, minha eterna gratidão. Ao Professor Doutor Mario Fernando Prieto Peres, pela dedicação, apoio e oportunidade de compartilhar de seus conhecimentos, indispensáveis para a conclusão deste estudo. Aos amigos do setor de Neurologia da Santa Casa de Mogi de Cruzes, Doutores Mario de Oliveira Mattosinho, Antonio Taveira, Doutoras. Vânia Cristina G. Fidalgo, Marli C. Oliveira e Alécia C. Araújo, pelo apoio e colaboração durante minha ausência nas atividades médicas. Aos membros da equipe de Neurologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em especial do Centro de Atendimento e Tratamento de Esclerose Múltipla (CATEM), pela carinhosa acolhida e privilégio de ter participado de uma equipe de alto padrão científico. Aos funcionários da Santa Casa de Mogi das Cruzes que participaram da elaboração do grupo controle e da coleta de material, indispensável na realização deste estudo. Às funcionárias da Secretaria da Pós-Graduação, em especial as Sras. Rita de Cássia Santos Oliveira e Celina Casagrande Federico, pela dedicação, paciência e compreensão, colaborando decisivamente para no meu desempenho didático. Ao Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa (IIEP) do Hospital Albert Einstein pelo crédito à pesquisa e apoio científico–laboratorial fundamental para a conclusão deste estudo clínico. À FUNDAÇÃO CAPES pelo incentivo a pesquisa clínica, propiciando multiplicação de conhecimentos para o entendimento dos mecanismos da doença.
5
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................... 01
1.1. Epidemiologia............................................................................................. 02
1.2. Quadro clínico............................................................................................ 03
1.3. Formas clínicas.......................................................................................... 06
1.3.1. Forma remitente-recorrente............................................................... 06
1.3.2. Forma secundária-progressiva.......................................................... 06
1.3.3. Forma primária-progressiva............................................................... 07
1.4. Imunologia.................................................................................................. 07
1.5. Genética..................................................................................................... 08
1.6. Melatonina.................................................................................................. 09
1.7. Melatonina e a esclerose múltipla.............................................................. 15
2. OBJETIVOS....................................................................................................... 16
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS............................................................................... 18
3.1. Pacientes................................................................................................... 19
3.1.1. Critérios de inclusão.......................................................................... 19
3.1.2. Critérios de exclusão......................................................................... 19
3.2. Grupo controle............................................................................................ 20
3.2.1. Critérios de inclusão.......................................................................... 20
3.2.2. Critérios de exclusão......................................................................... 20
3.3. Pesquisa de melatonina............................................................................. 20
4. RESULTADOS................................................................................................... 23
4.1. Grupo de pacientes.................................................................................... 24
4.2. Grupo controle............................................................................................ 26
4.3. Análise Estatística...................................................................................... 28
5. DISCUSSÃO....................................................................................................... 31
6. CONCLUSÕES................................................................................................... 36
7. ANEXOS............................................................................................................. 38
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. 47
RESUMO............................................................................................................. 57
ABSTRACT......................................................................................................... 60
APÊNDICE.......................................................................................................... 62
1
1. INTRODUÇÃO
2
A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória desmielinizante do
sistema nervoso central (SNC) caracterizada por déficit neurológico de intensidade
variável e recorrente(1). Clinicamente se manifesta por sinais e sintomas
neurológicos repetitivos conforme topografia da lesão, caracterizando a
disseminação no espaço. A evolução da doença é variável, em geral evolutiva,
decorrente do dano axonal provocado pelo acúmulo sucessivo de lesões na
substância branca(2), demonstrando a disseminação das lesões no tempo. As
manifestações neurológicas ocorrem mais frequentemente entre 20 e 40 anos de
idade(3), afetando mais as mulheres(1,3). No Brasil, Tilbery et al(4) encontraram 3,1
mulheres para cada homem, Callegaro et al(5) 1,6:1 e Lana et al(6) 2,3:1. A EM é
uma doença conhecida desde o século XIX, sendo Jean Martin Charcot o primeiro
autor a descrevê-la em 1868, demonstrando suas manifestações clínicas(7). É
conhecido que Robert Carswell e Jean Cruveilhier já haviam descrito em suas
necropsias lesões em placa alguns anos antes(8).
1.1. Epidemiologia
O estudo epidemiológico dos pacientes com EM tem demonstrado uma
população de risco. Charles Davenport (1922)(9) realizou o primeiro estudo
epidemiológico da EM descrevendo uma alta prevalência dos descendentes de
escandinavos e finlandeses quando comparados com outros grupos étnicos. Áreas
geográficas com alta prevalência da doença (200/100.000 habitantes) são
encontradas em regiões distantes da linha do Equador (paralelos 44º e 64º N),
provavelmente devido a uma herança genética da população residente nestas
localidades(10). Por outro lado, Poser(11) descreveu uma grande variação da
prevalência da EM comparando indivíduos vivendo na mesma latitude. Ulett, em
1946(13), confirmou os achados de Davenport sobre a alta prevalência da EM nas
elevadas latitudes norte e acrescentou em seus relatos o predomínio da doença nos
países de clima temperado. Os estudos nas populações migrantes de áreas de
prevalência e incidência variáveis sugerem um fator ambiental envolvido na doença.
A migração de indivíduos moradores em áreas de alta prevalência para áreas de
baixa prevalência da doença apresentou comportamentos distintos. Se a migração
ocorresse antes da puberdade, o indivíduo teria a mesma chance de desenvolver a
doença da região para a qual se transferiu, por outro lado se migrasse após a
3
puberdade manteria consigo a mesma prevalência e incidência da região de origem.
Na África do Sul, Dean et al, em 1967(12,14), demonstraram tal fato e determinaram
uma idade limite de 15 anos para que houvesse uma mudança na prevalência e na
incidência dos migrantes. Destes fatos, conclui–se que possivelmente exista um
fator regional (partícula infecciosa ou antigênica) responsável pela manifestação da
doença, em indivíduos com exposição ambiental prolongada. Um estudo de
Kurtzke(15), nas Ilhas Faroe em 1970, investigou a causa de uma epidemia de EM
ocorrida entre 1944 a 1949. Ele acreditava em um possível agente infeccioso. Antes
de 1943 não havia descrição da doença naquela região. Na ocasião, houve
ocupação das tropas inglesas durante a Segunda Guerra Mundial. Kurtzke
acreditava em um fator ambiental e/ou infeccioso e desmerecia os fatores genéticos.
Os estudos de prevalência no Brasil basearam-se na pesquisa do DNA nas diversas
regiões do país(16). A população brasileira é heterogênica e oriunda de ameríndios,
africanos e europeus, não existindo um padrão racial diferentemente do que ocorre
nos países Europeus. O projeto Atlântico Sul, o primeiro estudo multicêntrico
realizado no Brasil, demonstrou que a EM é mais freqüente nas regiões sul e
sudeste em relação ao norte(18). Na cidade de São Paulo, Callegaro et al(5)
descreveram uma prevalência de 15/100.000 habitantes no ano de 2001.
1.2. Quadro clínico
A EM apresenta sinais e sintomas variados decorrentes da topografia da
lesão na substância branca, que tem predomínio pelas regiões periventricular,
periaquedutal, nervo óptico e medula espinhal. A doença pode iniciar com
manifestação clínica isolada (monossintomática) ou associada (polissintomática)(1,2).
Sintomas sensitivos, sinais motores, fadiga ou neurite óptica isolada podem ocorrer
no início da doença. Geralmente a EM evolui com episódios neurológicos deficitários
com remissão espontânea, principalmente no início da doença e intercalado por um
período de tempo variável sem queixas clínicas. A recorrência em surtos
polissintomáticos é a forma clínica mais freqüente(3) sendo denominada recorrente-
remitente (EM-RR). O surto é caracterizado por manifestação neurológica aguda
objetiva ou subjetiva (anamnética) ou mesmo pela piora de um sinal ou sintoma
previamente existente, com duração superior a 24 horas e na ausência de distúrbio
infeccioso e/ou metabólico(17). Kurtzke et al(15) encontraram sintomas motores
4
presentes em 54%, 42% no tronco cerebral e 43% com alterações sensitivas como
manifestação inicial da EM. Bauer et al(2) demonstraram alterações piramidais em
43%, sintomas sensitivos em 41% e ópticos em 36% dos pacientes no início da
doença. Os estudos comparativos brasileiros mostraram resultados semelhantes.
Sintomas motores iniciais foram encontrados em 47% dos pacientes, sintomas no
tronco e cerebelo em 32%; ópticos em 27% e sensitivos em 27%(19,20). Os distúrbios
motores ocorrem em 80% dos pacientes no decurso da doença e nas formas
progressivas (secundária progressiva – EM SP) a paraparesia incide em quase
100% dos pacientes(1,2). O comprometimento medular instala-se de forma subaguda
diferenciando-se dos quadros vasculares que tem manifestação súbita.
Pacientes que apresentam distúrbios sensitivos isolados no início da doença
podem causar dificuldade no diagnóstico. Neste caso é importante a pesquisa de
sinais objetivos para diferenciar das doenças psiquiátricas(1,2,3). São manifestações
sensitivas comuns a dormência, o aperto, a sensação de frio e calor, diminuição da
sensibilidade tátil e disestesias(2,20).
As alterações cerebelares tais como ataxia de marcha, dismetria,
disdiadococinesia e tremor cinético são manifestações pouco freqüentes no início da
doença, e são mais evidentes na forma EM-SP e associadas à paraparesia(3,20). Nas
fases mais avançadas pode ocorrer disartria, fala escandida e explosiva.
Distúrbios oculomotores como a diplopia para a visão binocular podem
ocorrer em 5 a 43% dos casos, sendo mais freqüente esta manifestação como
apresentação de surto inicial(3,20). O comprometimento isolado de um nervo
oculomotor ocorre em 3% dos casos de EM, sendo o III nervo craniano o mais
acometido(2,30). É muito mais freqüente o acometimento dos movimentos oculares
conjugados, pela lesão do fascículo longitudinal medial produzindo a oftalmoplegia
internuclear(2,3) O nistagmo associado a alterações cerebelares ocorre em 65% dos
casos(2,20).
A neurite óptica (NO) desmielinizante ou idiopática é a causa mais freqüente
de perda da visão no adulto jovem causada pela EM. A sua ocorrência não deve ser
acompanhada de doença sistêmica. Ela pode aparecer isoladamente (síndrome
clínica isolada) em torno de 23% dos pacientes ou durante o decurso da EM(21,22). É
5
um os sintomas mais freqüentes da doença manifestando-se por dor ocular seguida
de perda visual de intensidade variável. É mais comum o comprometimento
unilateral da visão (70% dos casos)(21,22). Os fatores de risco para conversão da
neurite óptica (NO) em EM são idade jovem, sexo feminino, presença de antígenos
de histocompatibilidade HLA-DR-DQ haplotipo Dw2 em caucasianos, ocorrência de
neurite bilateral ou recorrente, presença de lesões cerebrais na ressonância nuclear
magnética (RNM) e bandas oligoclonais no líquido cefalorraqueano (LCR). A taxa de
conversão no Brasil foi de 13,9% para mulheres e 7,7 para os homens após período
de 4,9 anos(21,22). Nos estados Unidos e Inglaterra a taxa de conversão em 15 anos
é de 74% para os homens e 34% para as mulheres(23).
A disfunção vesical isolada é uma alteração freqüente durante a evolução da
doença e complicada por infecção do trato urinário de repetição, que pode piorar a
espasticidade nos membros inferiores(24). Ela pode manifestar-se pela urgência
miccional, retenção vesical com ou sem necessidade de cateterização ou
incontinência urinária.
A fadiga, definida pela sensação subjetiva da perda da energia física e/ou
mental, é percebida pelo paciente ou por familiares e interfere em suas atividades
diárias (fadiga primária da EM). Várias outras patologias podem ter a fadiga tais
como neoplasia, processos inflamatórios ou infecciosos, doenças auto-imunes e
também acometer indivíduos sadios. A fadiga ocorre em 75% dos pacientes com
EM, sendo um dos sintomas mais incapacitantes(25,26). Sua intensidade é variável
sendo pior no final da tarde e nas temperaturas elevadas(25,26). Estudos Brasileiros
demonstraram a fadiga em 67,4% dos pacientes na forma remitente recorrente da
doença(27).
Outras manifestações como espasmos tônicos em membros e/ou tronco,
nevralgia do trigêmio, sintomas paroxísticos sensitivos ou dolorosos, sinal de
Lhermitte (sensação de choque à flexão da coluna cervical) e sintomas psiquiátricos
como distúrbio de humor, depressão e ansiedade(31,32,33), também podem
acompanhar esta síndrome clínica.
6
1.3. Formas clínicas
A EM é caracterizada por apresentar três formas clínicas distintas.
1.3.1. Forma remitente-recorrente
A forma remitente–recorrente (EM-RR) é a mais freqüente das formas
clínicas. Nas séries de Berurdi et al(28), Lauer et al(4) e Tilbery et al(4,28) foram
descritas respectivamente em 53,7%, 44,6% e 82% dos casos. Os pacientes
evoluem com surtos e remissões variáveis no tempo e na intensidade. As
manifestações neurológicas tendem a remitir principalmente no início da doença.
Com a evolução da doença e repetição dos surtos aumentam as chances de
seqüela neurológica.
1.3.2. Forma secundária-progressiva
A forma secundária progressiva (SP) caracteriza-se por início da doença com
surtos e remissões e após período variável, ao redor de cinco a dez anos, os
pacientes apresentavam piora progressiva das manifestações neurológicas(29). Outro
critério utilizado para progressão é o aumento de um ponto na escala de
incapacidade – EDSS (Expanded Disability Status Scale), evidenciados por dois
exames neurológicos distintos e separados por período mínimo de seis meses(34).
No nosso meio Tilbery et al encontraram 13,6% dos pacientes na forma SP e
Callegaro et al 4,2% dos casos(20). A escala de incapacidade expandida (EDSS)
proposta por Kurtzke (1983)(30) é uma escala que afere a incapacidade funcional dos
pacientes com EM. Ela apresenta pontuações que variam de zero a dez (Anexo 1).
Quanto maior o escore do paciente maior será sua incapacidade. O exame
neurológico fornecerá dados sobre os sistemas funcionais necessários para o
preenchimento e pontuação da escala de incapacidade (sistema funcional piramidal,
cerebelar, sensitivo, tronco cerebral, esfincteriano vesical e intestinal, visual, mental
e outros).
7
1.3.3. Forma primária-progressiva
A forma primária progressiva (PP) é caracterizada pela piora lenta e
progressiva dos sinais e sintomas neurológicos desde o início da doença. Não há
surtos ou remissões. É a forma menos freqüente(20) acometendo indivíduos na faixa
etária dos 40 anos(3,20). Os exames de imagem (RNM) demonstram um predomínio
das lesões desmielinizantes na medula espinhal e conseqüente rápida progressão
do EDSS(29). Nesta forma clínica Tilbery et al(4) encontraram 13,6%, e Arruda et al(35)
8% dos casos.
1.4. Imunologia
Apesar da etiologia da EM ainda permanecer desconhecida, acredita-se que
para um indivíduo desenvolver a doença seja necessário à associação de fatores
genéticos e ambientais. A hipótese de agentes infecciosos, representados
principalmente pelos vírus, serem causadores da EM tem sido mencionada desde o
início do século passado por Bullock (1913). Foram identificados no líquor de
pacientes com EM o vírus do sarampo, HTLV-1, Herpes simples tipo 1 e 2 (HSV-1 e
HSV-2), Herpes zoster (HVZ), Epstein-barr (EBV), Herpes vírus tipo 6 (HHV-6)(36).
Estes estudos foram realizados através de técnicas como PCR e pesquisa de
anticorpos virais no líquor, porém os resultados não foram conclusivos. Algumas
seqüências de peptídeos encontradas nos vírus EBV, HHV-6 e influenza tipo A
parecem assemelhar-se à proteína básica da mielina, que poderia provocar a
ativação das células T(13). Existem fortes evidências que um mecanismo auto-imune
esteja envolvido na etiologia da EM. Estas evidências apontam para uma doença
predominantemente imunológica e mediada pelas células T com destruição da
bainha de mielina em indivíduos com predisposição genética(37,38). Isto pode ser
comprovado a partir de estudos com animais realizados inicialmente por Rivers e
Schwentker (1935)(7,12) através da inoculação de tecido neural em macacos, que
produziu a Encefalite Alérgica Experimental (EAE) que se assemelha à EM. A rede
de citoquinas tem sido intensamente estudada na EAE e em humanos na EM,
incluindo interações neuroimunoendocrinas nas doenças inflamatórias(43). A
similaridade entre EM e a EAE tem sido utilizada como modelo para estudo dos
mecanismos de resistência da EM. Alguns animais de laboratório são resistentes a
8
desenvolver a EAE induzida e não são considerados imunodeficientes,
demonstrando uma resistência natural em desenvolver a doença(43). Outras
evidências imunológicas foram encontradas por Karchwer et al (1957)(7) que
demonstraram a elevação da gamaglobulina no LCR de pacientes com EM através
da técnica da eletroforese de proteínas. No Brasil, dois estudos de Tilbery et al, em
1984(39), e outro em 1994(40) demonstram respectivamente queda do valor relativo
dos linfócitos T supressores e aumento dos receptores solúveis de interleucina-2 (IL-
2) no sangue periférico de 50% dos pacientes com EM em surto. É provável que
existam indivíduos susceptíveis geneticamente à doença e a associação a fatores
exógenos possa desencadeá-la(41,42,49). As citoquinas pró-inflamatórias, como o fator
de necrose tumoral alfa (TNF- α), interferon gama (IFN- γ) e interleucina – 2 (IL-2)
são secretadas pela ativação das células T auxiliadoras (Th) tipo CD4+ e fenótipo
Th1, que atua citotoxicamente no oligodendrócito(43,44,45,46). Pacientes com EM
apresentam elevação na produção celular de TNF-α durante o surto(45,46), A
incapacidade física também foi correlacionada com a elevação de TNF-α no
líquor(45,46). O efeito anti-inflamatório é atribuído a citoquinas secretadas pelas
células do tipo Th2, incluindo interleucina (IL) 4 e 10(43). Na EM ocorre um
desequilíbrio na complexa rede de citoquinas e também na regulação
neuroendócrina, como nos níveis de melatonina(43). Atualmente o marcador humoral
mais sensível para o diagnóstico de EM é a pesquisa das bandas oligoclonais no
líquor, através da focalização isoelétrica presentes em até 95% dos pacientes com
EM(48). Nas lesões ativas de pacientes com EM ocorre infiltração de células T e
macrófagos na substância branca. Há evidências da participação de mediadores na
resposta imune ou inflamatória na patogênese da desmielinização(38,51,52).
1.5. Genética
A EM não apresenta um padrão de hereditariedade conforme os estudos
epidemiológicos, porém é fato que exista uma predisposição genética acometendo
indivíduos caucasianos do norte da Europa(41,42) e protegendo os negros africanos,
que apresentam uma baixa prevalência da doença(11). A colaboração genética na
fisiopatogenia da EM, uma doença de etiologia multifatorial, pode ser estudada em
gêmeos. Sadonik et al(50) demonstraram que pacientes gêmeos monozigóticos
apresentaram concordância de 30,8% e dizigóticos do mesmo sexo concordância
9
entre 2,4% a 4,7%. Estes dados sugerem uma susceptibilidade genética para a EM
e que provavelmente exista um grande número de genes não identificados fazendo
parte da etiopatogenia da doença. Eles atuariam influenciando a resposta imune ou
codificariam proteínas estruturais da mielina(38,41,42).
A primeira correlação entre antígeno leucocitário de histocompatibilidade
humana (HLA) e a EM foi proposta por Jersild et al (1972)(53). Este fato reforçou a
colaboração genética para a doença. A não identificação de um componente HLA
específico para desencadear a EM, sugere que a susceptibilidade para a doença é
encontrada em diversos genes codificados dentro e fora do sistema HLA. A EM é
uma doença poligênica e multifatorial. O estudo multicêntrico denominado de
GAMES (Genetic Analisys of Multiple Sclerosis in Europeans) foi proposto com o
objetivo de avaliar a participação de vários “loci” envolvidos na susceptibilidade da
EM. Os resultados demonstram associação positiva em regiões cromossômicas 1p,
5q, 6p, 11p, 17q e 19q e especialmente no complexo de histocompatibilidade
HLA-DR2 formados pelos alelos HLA-DRB1*1501-DQB1*0602-DQA1* 0102(54). No
Brasil são escassos os estudos de perfil HLA. Um estudo realizado por Alves-
Leon(55) e Caballero et al(56) com pacientes afro-descendentes e portadores de EM,
não encontrou associação do haplotipo DR2 neste grupo étnico. A associação
positiva encontrada foi com alelos HLA-DQB1*0602.
1.6. Melatonina
As mudanças comportamentais que ocorrem de acordo com o ritmo de 24
horas é uma das características mais proeminentes dos seres vivos. O sistema
nervoso, tanto em organismos simples quanto complexos, se desenvolveu ao longo
dos milênios para atender às demandas de variações tempo dependentes
relacionadas ao ciclo claro-escuro.
Diversas doenças neurológicas sofrem influência clínica dos ritmos
biológicos(94,98,104). As doenças do ritmo biológico são denominadas de
dissincronoses e podem estar relacionadas a fatores externos e ambientais, tais
como a síndrome dos trabalhadores de turno trocado, “jet lag” (deslocamento rápido
de fuso horário) e má adaptação das mudanças de horário (horário de verão). Os
fatores endógenos incluem doenças como a síndrome do atraso e avanço da fase
10
de sono, os distúrbios de ritmos em cegos e a síndrome de Smith-Magenis. Outras
doenças como a depressão sazonal, depressão bipolar, esclerose múltipla,
síndrome pré-menstrual, enxaqueca e cefaléia em salvas apresentam marcado
componente cronobiológico, com uma variação nítida de seus sinais e sintomas de
acordo com ritmos circadianos ou circanuais(57). Doenças que se comportam de
maneira cíclica, com algum componente tempo-dependente podem, potencialmente,
estar relacionada à secreção de melatonina.
A secreção de Melatonina (MEL) diminui com a idade, e uma série de eventos
ligados ao envelhecimento pode estar relacionada a este fato. Outros aspectos
importantes incluem o seu efeito oncostático, sua interação com o sistema imune e
gonadotrófico, seu potente efeito antioxidante, sua modulação do sistema
dopaminérgico e seratoninérgico, sua potencialização da analgesia opióide e
neurotrasmissor de GABA, sua implicação na produção do óxido nítrico e controle
neurovascular(58).
A glândula pineal, um órgão de 8 mm localizado na linha média e logo abaixo
do esplênio do corpo caloso(59), foi primeiramente descrita por Herophilus de
Alexandria em 330 a.C. e recebendo a denominação “Konareion” devido a sua
estrutura em formato de cone de pinha. A glândula pineal dos mamíferos tem a
função de transformar impulsos nervosos em hormônio(60), a MEL (do grego, melas:
escuro e tonos: trabalho) uma indoleamina, isolada por Lerner et al (1958)(61) e
produzida somente durante a ausência da luz; a sua presença exerce efeito inverso,
inibindo sua secreção(62).
A melatonina (MEL) produzida pela glândula pineal tem papel fundamental no
mecanismo adaptativo entre o organismo e o meio ambiente. Sua deficiência pode
estar envolvida em processos patológicos, incluindo as doenças neurológicas. A
melatonina funciona como um transdutor neuroendócrino, transformando às
informações referentes ao ciclo dia e noite em sinais bioquímicos que modulam a
organização tempo-dependente de funções neuroendócrinas e comportamentais(63).
A retina recebe a informação fotosensória pelas células ganglionares e a
transmite através do quiasma óptico, compondo o trato retino-hipotalâmico, que
chega até os núcleos supraquiasmático e paraventriculares. Daí atinge a porção
11
superior da medula espinhal, através do fascículo prosencefálico medial, fazendo
sinapses na coluna intermediolateral e atingindo o gânglio cervical superior pelas
fibras simpáticas pré ganglionares. Finalmente as fibras simpáticas adrenérgicas
chegam à pineal através do nervo conário. Seu suprimento arterial é dado pelas
artérias coroidais(59,64). Este órgão faz parte da via final do sistema visual.
Histologicamente distinguem-se dois tipos celulares na glândula pineal de um
mamífero adulto: células parenquimais (pinealócito) e as células intersticiais ou de
sustentação. Os pinealócitos constituem 90% das células que compõem a pineal e
somados a estes, fibroblastos, mastócitos, células pigmentares, células sanguíneas
e, ocasionalmente células nervosas(65). Em sua estrutura observam-se células
especializadas na função secretória, incluindo vesículas claras, granulares e de
núcleo denso(66).
Em alguns animais, a MEL é produzida na retina e na pineal, mas nos seres
humanos a produção principal é na pineal, já que indivíduos pinealectomizados não
apresentam níveis detectáveis de MEL circulante(65,67)
A síntese de MEL depende de condições ambientais de luz(68,69), sendo
estimulada por fibras simpáticas pós-ganglionares provenientes do gânglio cervical
superior, cuja atividade está sincronizada com a fase escura do ciclo dia/noite. O
aminoácido triptofano precursor da MEL é capturado da corrente sanguínea pelo
pinealócito e hidroxilado, formará o 5-hidroxitriptano que sofre ação da
descarboxilase transformando-se em 5-hidroxitriptamina (serotonina). A serotonina é
acetilada pela N acetiltransferase (NAT) e em seguida metilada pela 5-metoxindol O
metiltransferase (HIOMT) e transformando-se na 5-metoxi N acetiltriptamina ou
melatonina (Fig. 1).
A serotonina apresenta uma alta concentração diurna na pineal e queda
rápida no início da noite, obedecendo a uma variação circadiana típica, e coincidindo
com aumento na síntese de MEL(70,71). A ativação da NAT aumenta em quase 300
vezes numa proporção aproximadamente duas vezes a cada 15 minutos, levando a
produção de MEL a um ponto máximo em três a quatro horas após a mudança claro-
escuro do ciclo de iluminação ambiental. Quando a neurotransmissão simpática
cessa, a atividade da NAT cai, com uma meia-vida de três minutos(72). A NAT é uma
12
enzima limitante da biossíntese de MEL. A HIOMT, enzima seguinte na cadeia,
mantém sua atividade constante durante todo o dia(73) e sua regulação ocorrerá em
longo prazo, dependendo da idade(74), da fotoestimulação ao longo dos dias
seguidos e, principalmente, de hormônios secretados no organismo(75,76,77,78). Outras
substâncias modulam a biossíntese de MEL, tais como o neuropeptídeo Y, peptídeo
intestinal vasoativo, acetilcolina, dopamina, ácido gama amino-butílico (GABA),
prostaglandina, ATP, peptídeo delta indutor do sono, petridinas e outros(79). Em
cegos, podem-se observar, em alguns casos, ritmos anormais de MEL como o livre
curso ou a secreção durante o dia(80,81).
Figura 1: Síntese de melatonina.
(Quay WD et al. The pineal gland. Filadelphia: CRC Press; 1981. p. 173-8).
A MEL é rapidamente liberada na circulação devido a sua alta
lipossolubilidade, é carreada ligada a proteínas, principalmente a albumina(82). Sua
meia-vida é de 46 minutos(65). A MEL é encontrada em diversos tecidos como
13
sangue, líquor, linfa, urina, saliva, glândula pineal, líquido amniótico, retina e nervo
ciático(83,84). Após metabolização hepática a MEL transforma-se nas
6-sulfatoximelatonina (6-SM) e excretada na urina(82). O perfil urinário da MEL e da
6-SM acompanha fielmente o perfil da MEL plasmática(120). Vários estudos mostram
um claro ritmo circadiano com valores de pico na fase escura, tanto para homens
como para mulheres(85). Este perfil secretório rítmico da MEL ocorre tanto no sangue
como na urina, com altos valores noturnos e baixos diurnos(86). O estudo da MEL
pela dosagem urinária tem a grande vantagem de não ser um método invasivo.
Existe uma correlação já estabelecida entre os níveis de melatonina plasmáticos
noturnos e a dosagem de 6-sulfatoximelatonina urinária noturna (Fig. 2).
Figura 2: Curvas de melatonina e seus metabólitos em diversos sítios.
(Bojkowski CJ et al., Clin Chem 1987; 33:343-8.)
Os efeitos da MEL influenciam o sono(86,95,100), sistema reprodutor,
crescimento, envelhecimento(58,96,105,106,107,108), sistema imunológico, analgesia e
câncer(87,88,93,102,109,110); assim como esta relacionada às doenças neurológicas
14
(epilepsia, Parkinson, esclerose lateral amiotrófica e enxaqueca)(94,97,98,99,103,104,105) e
distúrbios psiquiátricos e estresse(101-111).
É fato que a MEL exerce efeito sobre o sistema imunológico. Ela aumenta a
produção de interferon gama e interleucina-2 pelos linfócitos e exibe efeito
estimulatório nas células Th–1, um importante fator no descontrole
autoimune(87,88,89,90). Também exerce efeito antagonista sobre os imunossupressores
corticosteróides(91), uma função determinante na doença imunológica e
desmielinizante. Um estudo recente demonstrou a relação entre a MEL e a produção
de IL-12 e oxido nítrico pelos macrófagos, em pacientes com artrite
reumatóide(112,113). A calcificação da glândula pineal pode estar relacionado à
hipermelatoninemia, uma característica freqüente da EM(92). A MEL influencia a
periodicidade da resposta imune e utilizada atualmente como terapia coadjuvante no
tratamento do câncer(93). Existe uma correlação inversa entre a melatonina e a
pigmentação da pele. A exposição solar é um forte indutor da produção da
pigmentação da pele, denominado melanina e também um potente supressor da
secreção da melatonina. Geograficamente, regiões de alta latitude apresentam
menor exposição à luz solar, e nestas localizações, a prevalência da EM é maior(9).
É fato também, que a doença seja rara nos negros africanos(11), que apresentam alta
concentração de melanina na pele. É possível que indivíduos com mais melanina
decorrente de carga genética e/ou conseqüente à reação adaptativa à exposição
solar, tenham influência na desmielinação autoimune(43). A melanina tem a função de
absorver a radiação ultra-violeta protegendo a pele do efeito oxidativo danoso às
células. Os radicais livres têm sido implicados na patogênese da EAE e da
EM(114,115). Os fatores neurohormonais que controlam a produção de melanina
exercem efeito significativo no sistema imune e na ativação linfocitária, influenciando
a melanogênese e, facilitando ou dificultando a desmielinização(43).
O hormônio estimulador do melanócito (MSH) tem relação com a estimulação
da pigmentação da pele. Ele possui efeito estimulatório sobre a inativação dos
linfócitos(116,117). O MSH também exerce efeito sobre a interleucina 1 (IL-1) um
ativador das células T implicado na etiopatogenia da EAE e da EM(118).
15
1.7. Melatonina e a esclerose múltipla
Não há uma relação nitidamente estabelecida entre a melatonina e a
esclerose múltipla. É fato que a MEL exerce um efeito imunológico sobre a rede de
citoquinas(43,44) e que a EM seja uma doença imunomediada(37,39). Também é
possível relacionar à prevalência aumentada da doença nas elevadas latitudes(9,11),
onde a secreção da MEL deve variar mais intensamente ao longo do ano, em
decorrência da intensidade luminosa destas regiões.
16
2. OBJETIVOS
17
1º) Analisar os níveis de 6-sulfatoximelatonina em pacientes portadores de
esclerose múltipla e compará-los com o grupo controle.
2º) Verificar a relação entre os níveis de 6-sulfatoximelatonina e o surto da
doença.
3º) Avaliar a correlação entre os níveis de 6-sulfatoximelatonina e os aspectos
clínicos da EM através do comprometimento dos sistemas funcionais.
18
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
19
3.1. Pacientes
Foram selecionados 43 pacientes portadores de EM conforme os critérios
diagnósticos de McDonald(17), provenientes do ambulatório do Centro de
Atendimento e Tratamento de Esclerose Múltipla do Hospital Central da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CATEM), Hospital Albert Einstein,
Hospital Luzia Pinho de Melo/UNIFESP e da clínica privada.
3.1.1. Critérios de inclusão
- idade entre 18 a 59 anos;
- ambos os sexos e qualquer raça;
- formas clínicas: RR e SP;
- uso ou não de medicamentos imunomoduladores, corticóides,
imunossupressores, antidepressivos, anticonvulsivantes, relaxantes
musculares ou ansiolíticos;
- não havia restrição quanto ao escore da escala de incapacidade (EDSS);
- em surto (comprometimento das funções neurológicas até 30 dias do
início dos sinais e sintomas) ou remissão clínica;
- assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
3.1.2. Critérios de exclusão
- quadro clínico não definido;
- dificuldade de compreensão do protocolo;
- não assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido;
- necessidade de cateterização para coleta urinária;
- uso ou abuso de droga e álcool;
20
- disfunção hepática, renal, tireoidiana e hematológica evidenciadas pelo exame
clinico e laboratorial (hemograma, transaminases, creatinina e T4L e TSH).
3.2. Grupo controle
O grupo controle foi formado a partir de colaboradores e familiares de
pacientes selecionados de modo que possibilitasse o pareamento por sexo e idade
com o grupo de pacientes.
3.2.1. Critérios de inclusão
- idade variando 18 a 60 anos;
- ambos os sexos;
- assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
3.2.2. Critérios de exclusão
- uso ou abuso de álcool ou drogas;
- portadores de disfunção neurológica (epilepsia, Parkinson, esclerose
lateral amiotrófica, insônia e enxaqueca), hepática, renal, tireoidiana,
distúrbios psiquiátricos ou histórico de neoplasia, afastadas pela
anamnese e exame físico;
- não assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
3.3. Pesquisa da melatonina
A pesquisa da melatonina foi realizada através da dosagem urinária da 6-SM
nos pacientes com diagnóstico de EM e no grupo controle. Os pacientes que
decidiram participar voluntariamente do estudo e que preencheram os critérios de
inclusão acima, receberam um frasco coletor de urina e foram orientados a coletar
toda a diurese do período noturno, quando a secreção da melatonina atinge seu
pico(82). A coleta era iniciada às 20h e seu término às 8h da manhã seguinte. Antes
21
do início da coleta, os pacientes deveriam esvaziar todo o conteúdo vesical. Esta
etapa deveria ocorrer às 19h e preceder o início da coleta. Os pacientes não
poderiam estar na vigência de infecção urinária (sintomas clínicos) e as mulheres
não poderiam estar no período menstrual. Na manhã seguinte ao início da coleta a
urina era entregue ao laboratório de análise clínica. O material era centrifugado na
velocidade de 2000 rpm (rotações por minuto) por um período de 5 minutos, e na
etapa seguinte pipetava-se 1000 microlitros do sobrenadante e este conteúdo era
despejado em dois frascos de microlitro. Os microfrascos foram armazenados em
ambiente refrigerado para posterior dosagem da 6–SM.
Na data da entrega do frasco coletor de urina os pacientes eram entrevistados
pelo pesquisador. Dados como idade, raça, sexo, forma clínica da doença
(remitente–recorrente, secundariamente progressiva e primariamente progressiva),
em surto ou em remissão, data do último surto, EDSS atual, eventual
comprometimento dos sistemas funcionais (piramidal, sensitivo, cerebelar, tronco
cerebral, mielite, distúrbio esfincteriano, sinal de Lhermite), medicações em uso
(corticóides, imunomoduladores, imunossupressores, antidepressivos e outros).
Estes dados foram anotados na ficha de identificação clínica (Anexo 2). A coleta
urinária teve início em 03 de junho de 2005 e seu término em 21 de dezembro do
mesmo ano.
A determinação da MEL foi realizada pelo método ELISA que proporciona a
determinação direta e quantitativa da 6-SM urinária em humanos(119,120). Foi utilizado
o kit laboratorial da Buhlmann ® (6-Sulfatoximelatonina - ELISA / código: EK-M6S /
lote: 0913.1/ exp: 30/11/2005). O armazenamento das amostras de urina e o seu
processamento foi realizado no Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa (IIEP) do
Hospital Albert Einsteim. O método ELISA 6-SM é baseado na imunoanálise
competitivo que utiliza a técnica da captura de anticorpos. Um anticorpo policlonal
específico de coelho recobre a placa de microtitulação. Durante três horas de
incubação a 6-SM presente nas amostras de urina pré-diluídas (1:200), controles e
nos calibradores competem com a 6-SM ligada à biotina por sítios de união de um
anticorpo anti 6-SM de coelho altamente específico formando o complexo anticorpo
6-SM (ligado a biotina). Este complexo é capturado por um segundo anticorpo que
recobre a placa de microtitulação. Após lavagem da placa adiciona-se um marcador
22
de enzima, a estreptavidina conjugada com peroxidase, o qual se une durante um
segundo passo de incubação de 30 minutos ao complexo anticorpo 6-SM / biotina
capturados nas selas de microtitulação. Depois se elimina o marcador de enzima
através de uma segunda lavagem e adiciona-se o substrato de tetrametilbenzidina
na placa de microtitulação. Após nova incubação de 30 minutos, ocorrerá a
formação de um produto colorido em proporção inversa à quantidade de 6-SM
presente originalmente na amostra. A tonalidade de cor azulada transforma-se em
amarelada após adição de uma solução ácida de interrupção da reação. A dosagem
da 6-SM será feita através da colorimetria medidas em 450nm e os valores
expressos em absorbância e transformados em nanogramas por mililitro (ng/ml).
23
4. RESULTADOS
24
4.1. Grupo de pacientes
O grupo de pacientes com EM foi composto por 43 indivíduos que foram
selecionados aleatoriamente e que preencheram os critérios de inclusão, 27 deles
eram do sexo feminino (62,89%) e 16 do sexo masculino (37,21%). Quanto à
distribuição racial, 40 dos indivíduos eram brancos (93,02%) e três eram negros
(6,98%). A idade dos participantes variou dos 18 aos 59 anos de idade (Anexo 3). As
formas clínicas encontradas foram a remitente-recorrente (RR) em 35 pacientes
(81,40%) e a secundariamente progressiva (SP) em oito pacientes (18,60%) e o
EDSS variou do escore zero até sete (Tab. 1). Em relação aos aspectos clínicos, foi
observado o acometimento do sistema piramidal em 34 pacientes (79,06%),
sensitivo em 23 pacientes (53,48%), cerebelar em 12 pacientes (27,90%), tronco
cerebral em 12 pacientes (27,90%), nervo óptico em quatro pacientes (9,30%),
medula espinhal em dez pacientes (23,25%) e disfunção esfincteriana em dez
pacientes (23,25%) (Tab. 1). Os resultados obtidos na coleta da 6-SM urinária
variaram entre 4,60 a 120,25ng/ml (Tab. 1). Também foi observado que dos 43
participantes, três deles encontravam-se em surto no momento da coleta (amostras
9, 34 e 36) e durante o período de coleta urinária, seis pacientes que já haviam
coletado a urina, apresentaram surto da doença, o que possibilitou repeti-la para
posterior comparação (Tab. 2 e Fig. 3). Quanto ao uso de medicamentos,
observamos que 16 pacientes utilizavam fluoxetina (37,21%), 16 pacientes (37,21%)
faziam uso de interferon beta 1a e cinco pacientes (11,62%) de interferon beta 1b,
nove pacientes (20,93%) utilizavam acetato de glatirâmer e um único paciente
(2,32%) o metotrexate.
25
Tabela 1: Dosagens urinárias da 6-SM, escore do EDSS, formas clínicas e acometimento dos sistemas funcionais nos pacientes com EM.
N EDSS 6-SM FC P SE C TC NO M DE 1 6,00 4,60 SP + + + + + + 2 2,00 9,04 RR + + + 3 4,00 18,27 SP + + + 4 1,50 10,76 RR + + 5 2,50 26,33 RR + + 6 2,00 26,46 RR + 7 3,50 11,61 RR + + + + 8 7,00 37,22 SP + + + + + + + 9 2,50 23,58 SP + +
10 1,00 7,51 RR + 11 1,50 18,19 RR + + 12 5,00 7,04 RR + + 13 1,50 39,05 RR + + 14 4,50 53,30 SP + + + + + + 15 2,00 16,28 RR + 16 6,00 49,10 SP + + + + + 17 2,00 53,30 RR + + 18 3,00 7,10 RR + + + + 19 6,50 50,90 SP + + + + 20 3,50 33,48 RR + + + 21 6,00 25,95 RR + + + 22 7,00 19,73 SP + + + + + 23 6,50 22,41 RR + + 24 2,00 30,71 RR + + + 25 3,50 56,81 RR + + + + 26 1,50 65,31 RR + + 27 2,50 70,87 RR + + 28 2,00 120,25 RR + + 29 1,50 23,69 RR + + 30 1,00 92,76 RR + 31 1,00 29,27 RR + 32 0,00 104,60 RR 33 1,00 13,43 RR + 34 3,00 68,20 RR + + + 35 6,50 35,30 RR + + + 36 3,00 64,68 RR + 37 1,00 33,81 RR + 38 2,00 45,11 RR + 39 1,00 16,28 RR + + + 40 1,50 22,61 RR + + 41 1,50 55,73 RR + 42 0,00 67,87 RR 43 0,00 110,81 RR
N: número da amostra, EDSS: escore da escala de incapacidade, 6-SM: dosagens urinárias da 6-sulfatoximelatonina em ng/ml, FC: forma clínica, RR: remitente-recorrente, SP: secundariamente-progressiva, +: acometimento correspondente do sistema funcional, P: piramidal, SE: sensitivo, C: cerebelar, TC: tronco cerebral, NO: neurite óptica, M: mielite e DE: distúrbio esfincteriano.
26
Tabela 2: Resultados obtidos nas dosagens urinárias da 6-SM nos nove pacientes em surto da doença: seis pacientes que recoletaram as amostras após surto (N = 4, 7, 11, 27, 40 e 43) e três pacientes que encontravam-se em surto no dia da coleta (N = 9, 34 e 36).
N 6-SM pré 6-SM pós 4 10,76 105,61 7 11,61 26,20 9 - 23,58
11 18,18 33,48 27 56,81 95,47 34 - 104,60 36 - 68,20 40 33,80 92,75 43 16,28 20,60
N: número da amostra, 6-SM pré: dosagens urinárias da 6-sulfatoximelatonina antes do surto em ng/ml e 6-SM pós: dosagens urinárias da 6-SM após o surto em ng/ml.
0
20
40
60
80
100
120
pré surto em surto
Figura 3: Representação comparativa dos seis pacientes que apresentaram surto e
recoletaram as amostras de urina (ng/ml)
4.2. Grupo controle
O grupo controle era composto por 43 voluntários com a mesma distribuição
por sexo e raça para o pareamento das amostras conforme a proposta inicial do
trabalho (27 do sexo feminino e 16 do sexo masculino com 40 dos indivíduos
brancos e três negros). A idade dos pacientes variou dos 18 aos 49 anos (Anexo 4).
Os resultados obtidos na coleta da 6-SM urinária variaram entre 4,35 a 96,85 ng/ml
(Tab. 3).
27
Tabela 3: Resultados obtidos nas dosagens urinárias da 6-SM no grupo controle.
N 6-SM N 6-SM
1 5,13 23 21,93 2 4,35 24 9,76 3 8,93 25 5,26 4 9,59 26 37,21 5 32,90 27 24,61 6 16,30 28 38,83 7 16,70 29 11,90 8 19,30 30 56,30 9 10,10 31 31,60
10 9,45 32 26,15 11 10,93 33 34,13 12 27,32 34 31,30 13 15,15 35 68,70 14 10,51 36 9,62 15 26,46 37 78,02 16 27,61 38 96,85 17 28,30 39 57,91 18 46,90 40 24,12 19 10,81 41 48,00 20 21,72 42 42,30 21 59,40 43 71,50 22 20,37
N: número da amostra e 6-SM: dosagem da 6-sulfatoximelatonina em ng/ml
Para facilidade da interpretação estatística os níveis da 6-SM foram divididos
em quatro grupos. A 1ª parte (Q1) representava as dosagens da 6-SM menores que
13,4 ng/ml, na 2ª parte (Q2) as dosagens maiores ou iguais a 13,4 ng/ml e menores
que 26,9 ng/ml; na 3ª parte (Q3) as dosagens maiores ou iguais a 26,9 ng/ml e
menores que 49,1 ng/ml e na 4ª parte (Q4) as dosagens maiores ou iguais a 49,1
ng/ml. Na analise caso-controle observou-se uma diferença estatisticamente
significativa quando a melatonina atingiu um nível superior a 49,1 ng/ml (p=0,040).
Houve uma tendência cinco vezes maior dos pacientes com EM pertencerem a este
grupo (Q4) (Tab. 4).
28
Tabela 4: Dosagens da 6-SM pacientes x controles. Melatonina
(6-SM em ng/ml)
Casos
(n=43) %
Controles
(n=43) % OR CI95% P
Q1: < 13,4 7 16,3 14 32,6 1,0(ref.)
Q2: ≥ 13,4 e < 26.9 13 30,2 9 20,9 3,196 0,775 17,425 0,127
Q3: ≥ 26,9 e < 49.1 8 18,6 3 7,0 1,252 0,213 7,578 1,000
Q4: ≥ 49,1 15 34,9 17 39,5 5,945 1,066 47,865 0,040
OR: risco relativo e CI: intervalo de confiança.
4.3. Análise Estatística
A análise estatística e as correlações foram feitas através de testes de pelo
teste “T” de Student para distribuição paramétrica e Mann Witney rank sum test para
distribuição não paramétrica. Todas as análises estatísticas foram executadas
pareando os 43 casos e 43 controles. A regressão logística condicional foi
empregada para avaliar se o nível da melatonina correlacionava-se com o surto da
doença ou progressão. O emparelhamento dos casos e controles para idade e sexo
utilizou a regressão logística condicional exata ajustada para estas variáveis. Esta
análise necessitou do software de LogXact (versão 6, Cytel, Cambridge, MA,
USA)(121). Relações de vantagens e intervalo de confiança de 95% foram observados
no modelo de regressão logística condicional exata(122), apoiados no menor valor de
p e no intervalo de confiança.
O estudo comparativo entre os níveis da 6-SM urinária dos pacientes com EM
e mostrou um aumento em relação ao grupo controle, evidenciado pelo Test “T” de
Student: controles = 27,17ng\ml (±21,43) e pacientes = 40,16ng\ml (±29,91) com
p = 0,026 (Tab. 5).
29
Tabela 5: Comparação entre a média das dosagens da 6-SM nos pacientes x controles (p = 0,026)
EM CO
6-SM 40,16 27,17
DP 21,43 29,91
EM: pacientes, CO: controles, 6-SM: dosagens da 6-sulfatoximelatonina em ng/ml e DP: desvio padrão
Não houve diferença estatisticamente significante comparando-se o valor do
EDSS com os níveis da 6-SM urinária. O escore de três na escala de EDSS
determina o início da incapacidade. Pacientes com EDSS maiores ou iguais a três:
36,94ng/ml (±24,47) e pacientes com EDSS menores que três: 46,36ng/ml (±35,00)
e p=0,149 (Test “T” student) (Tab. 1).
A comparação entre os níveis urinários da 6-SM e as formas clínicas RR e SP
não demonstrou correlação estatisticamente significante, RR = 44,31ng/ml (±32,72)
e SP = 33,30ng/ml (±19,18) com p=0,156 (Test “T” Student) (Tab. 1).
A comparação estatística entre os seis pacientes que repetiram a coleta
urinária após o surto, apresentou resultado significativo pelo método de Wilcoxon
Signed Rank Test. A 6-SM variou de 10,76 a 56,81 (mediana = 17,23) antes do surto
e 20,6 a 105,6 (mediana = 63,1) após o surto com p=0,036 (amostras 4, 7, 11, 27,
40 e 43 da Tab. 2).
Na análise comparativa entre os níveis de 6-SM e a sua correlação com os
sistemas funcionais (piramidal, sensitivo, cerebelo, tronco cerebral, nervo óptico,
medula espinhal e disfunção esfincteriana), pelo teste de Mann-Whitney Test,
observou-se significância de 5% na mediana da dosagem de 6-SM urinária entre o
grupo de pacientes que apresentavam sinais deficitários ou de liberação piramidal
em comparação ao grupo de pacientes sem acometimento. Piramidal (n=34 e
mediana=27,86) e não piramidal (n: 9 e mediana = 70,87) e p = 0,0132. (Tab. 1).
Não foi encontrada correlação estatisticamente significante a comparação com os
outros sistemas funcionais.
Alguns pacientes utilizavam fluoxetina no período da coleta urinária (37,21%)
o que poderia alterar as dosagens da 6-SM. Os níveis urinários da 6-SM nos
30
pacientes em uso de fluoxetina comparando-se aos que não utilizavam a fluoxetina,
não mostrou correlação estatística significante (p=0,361). O mesmo verifico-se
quando comparados pacientes em uso ou não de interferon beta (p=218).
31
5. DISCUSSÃO
32
O presente estudo analisou os níveis urinários da 6-SM em pacientes
portadores de EM, baseando-se na hipótese de que a melatonina possa
desempenhar um papel na fisiopatogenia da doença. Os resultados do nosso estudo
mostraram que os níveis da 6-SM urinária são significativamente maiores nos
pacientes em relação ao grupo controle e além disso, verificou-se que os pacientes
que recoletaram a urina após o surto da doença, apresentaram um aumento
consistente dos níveis da 6-SM em comparação com a coleta urinária anterior ao
surto. Os níveis da 6-SM também se mostraram mais elevados significativamente
nos pacientes com sinais piramidais (déficit motor, espasticidade, sinais de
Hoffmann, Babinski e/ou clônus) quando comparados com os que não apresentaram
sinais piramidais no exame físico. É possível que a disfunção causada pela
alteração piramidal possa interferir secundariamente na secreção de melatonina.
Além disso, as lesões causadas pelo processo de desmielinização podem afetar a
rede de controle neural da secreção de melatonina. Embora não tenha sido
verificada uma relação estatística entre os níveis da 6-SM urinária e o
comprometimento de sistemas funcionais como neurite óptica, mielite cervical e
lesões no tronco cerebral, estruturas estas ligadas anatomicamente ao trajeto
percorrido pelo estímulo luminoso que chega à retina, caminhando pelo nervo óptico
até os núcleos supraquiasmático e paraventriculares, porção superior da medula
espinhal, gânglio cervical superior e chegando até a glândula pineal. Lesões nestas
topografias poderiam alterar mais intensamente a via de controle neural responsável
pela regulação na secreção da melatonina. É possível que a amostra seja pequena
para avaliar esta diferença (erro beta).
É importante ressaltar que não há descrito na literatura níveis urinários
normais da 6-SM como descrito em outras dosagens hormonais. Os ensaios clínicos
confrontam os resultados de pacientes com indivíduos saudáveis.
Até o momento o papel da melatonina na esclerose múltipla não foi
adequadamente estabelecido e as publicações literárias também são escassas.
Constantinescu et al (1995)(43), destacaram a possível influência da secreção de
melatonina na esclerose múltipla pela sua ação na auto-imunidade, pelo seu papel
na adaptação de fatores externos com o meio interno, pela melanina e a possível via
do hormônio estimulante do melanócito (melanocyte stimulating hormone, MSH). A
33
melatonina também foi correlacionada com outras doenças imunológicas, como a
artrite reumatóide e outras colagenoses destacadas por Cutolo et al(113). Haase et
al(123) estudaram os níveis plasmáticos matutinos de melatonina e as alterações
neuropsiquiátricas em pacientes com EM, mostrando uma correlação positiva dos
níveis de melatonina e depressão, porém não houve diferença em outros padrões
neuropsiquiátricos.
Este estudo não incluiu nenhum paciente na forma primária progressiva, pois
estes pacientes apresentam na sua grande maioria comprometimento da função
esfincteriana, necessitando de cateterização urinária e risco aumentado de infecção
urinária (critérios de exclusão).
Tentamos uniformizar a coleta de urina no mesmo período do ano, para que
não tivéssemos a influência sazonal relacionada às estações do ano, e
conseqüentemente uma mudança na secreção de melatonina. Não foi encontrado
nenhum estudo brasileiro relacionado a tal fato. Acreditamos que estas variações
sejam mais significativas nas elevadas latitudes, onde a variação de intensidade
luminosa e da secreção da melatonina varia mais intensamente.
O diagnóstico da EM ainda é presumido através de critérios clínicos-
laboratoriais e de imagem(17). Os métodos laboratoriais mais conhecidos e não
específicos para auxílio diagnóstico incluem a dosagem das imunoglobulinas IgG e
IgM no líquor, a pesquisa da proteína básica de mielina e da proteína Tau, anticorpo
anti-mielina e a pesquisa das bandas oligoclonais, através da focalização isoelétrica
presentes em até 95% dos pacientes com EM(48); sendo este último o método
humoral mais sensível no diagnóstico da EM. Não há marcador biológico específico
para o diagnóstico da doença, de surto ou progressão. Este estudo abre uma
perspectiva de ser a melatonina um marcador biológico de surto da doença. Outra
possibilidade seria a relação com a progressão da doença, porém não houve
correlação estatisticamente significante quando comparados os níveis de 6-SM
urinária com a pontuação da escala de incapacidade (escore do EDSS) ou a forma
clínica (RR ou SP). Estes dados sugerem uma maior relação entre a 6-SM e o surto
do que com a progressão da doença. È possível que ocorra um recrutamento do
sistema melatoninérgico no organismo em resposta à doença e ao surto, ou que
primariamente um aumento anormal de melatonina leve a uma hiperprodução de
34
interleucinas proinflamatorias. A modulação e a liberação de interleucinas pró-
inflamatórias mediadas pela MEL, também são descritas em outras doenças
imunológicas(113).
Todos os pacientes em surto da doença foram tratados com
metilpredinisolona (1g/dia por 3 dias consecutivos). A coleta urinária nestes
pacientes ocorreu no primeiro dia de pulsoterapia, apesar disto, é possível que haja
um efeito de aumento dos níveis de MEL secundários ao pulso, porém na literatura
não há evidencias de que a pulsoterapia aumente os níveis de MEL.
Uma das implicações fisiopatológicas da doença é o fato da influência da
latitude e as variações no ciclo claro-escuro, comuns nestas regiões. É possível que
a explicação para o aumento da prevalência da EM nas elevadas latitudes esteja
relacionada a alterações na secreção de melatonina, quer seja pelo aumento dos
seus níveis em dias mais longos de inverno, ou mesmo pela sua variabilidade ao
longo do ano.
O estudo não analisou a insônia nos pacientes com EM. É possível que a MEL
possa estar alterada nos pacientes que apresentem este distúrbio. Ensaios futuros
poderão responder tal questão.
Baseado nos achados preliminares deste estudo e na avaliação crítica da
literatura, observamos que se poderia realizar em estudos futuros: 1) avaliação
longitudinal e sazonal dos níveis de melatonina nos pacientes com a forma remitente
recorrente, ampliando a amostra de pacientes com a comparação dos valores em
surto versus remissão; 2) avaliação em outras doenças desmielinizantes; 3)
correlação com sintomas da doença como fadiga, depressão, dor, distúrbios do
sono; 4) correlação com outros marcadores laboratoriais (líquor, interleucinas,
bandas oligoclonais) e de neuroimagem (número e localização de lesões, atrofia
cerebral), correlação com as variáveis de sono observadas na polissonografia / teste
de latências múltiplas do sono; 5) estudo do efeito terapêutico de
agonistas/antagonistas de melatonina e de agentes cronobióticos (light therapy) na
EM; 6) avaliação do perfil plasmático diurno e noturno da melatonina nos pacientes
com EM, coleta no surto anterior ao pulsoterapia.
35
Esta linha de pesquisa nos parece muito promissora, sendo necessários os
passos descritos acima com futuras pesquisas para esclarecer o papel da
melatonina na esclerose múltipla.
36
6. CONCLUSÕES
37
1º) Houve aumento da 6-SM em pacientes com esclerose múltipla em
comparação ao grupo controle.
2º) Houve aumento da 6-sulfatoximelatonina nos pacientes em surto da
esclerose múltipla.
3º) Níveis mais elevados de 6-sulfatoximelatonina forma detectados em
pacientes com comprometimento da função piramidal.
38
7. ANEXOS
39
ANEXO 1. Determinação do escore da escala de incapacidade.
Escala Expandida do Estado de Incapacidade – EDSS – Kurtzke 1983
Sistemas Funcionais (SF):
1) Funções Piramidais:
0: exame neurológico normal
1: sinais anormais e sem incapacidade
2: incapacidade mínima
3: discreta ou moderada paraparesia ou hemiparesia; monoparesia grave
4: Paraparesia ou hemiparesia acentuada; quadriparesia moderada
5: paraplegia, hemiplegia ou acentuada quadraparesia
6: quadriplegia
V: desconhecido
2) Funções Cerebelares:
0: normal
1: sinais anormais e sem incapacidade
2: ataxia discreta em qualquer membro
3: ataxia moderada de tronco ou de membros
4: incapaz de realizar movimentos coordenados devido à ataxia
V: desconhecido
3) Funções do Tronco Cerebral:
0: normal
1: somente sinais anormais
2: nistagmo moderado ou outra incapacidade leve
3:nistagmo grave, acentuada paresia extraocular ou incapacidade
moderada de outros nervos cranianos
4: disartria acentuada ou outra incapacidade acentuada
5: incapacidade de deglutir ou falar
V: desconhecido
40
4) Funções Sensitivas:
0: normal
1: diminuição da sensibilidade vibratória ou estereognosia em 1 ou 2
membros.
2: diminuição discreta do tato ou dor, ou da sensibilidade posicional, e/ou
diminuição moderada da vibratória ou estereognosia em 1 ou 2
membros; ou diminuição somente da sensibilidade vibratória em 3 ou 4
membros
3: diminuição moderada do tato ou dor ou posicional e/ou perda da
sensibilidade vibratória em 1 ou 2 membros; diminuição discreta de tato
ou dor e/ou diminuição moderada de toda a propriocepção em 3 ou 4
membros
4: Diminuição acentuada do tato ou dor; ou perda da propriocepção em 1
ou 2 membros, ou diminuição moderada de tato ou dor e/ou diminuição
acentuada da propriocepção em mais de 2 membros
5: perda da sensibilidade de 1 ou 2 membros; ou moderada diminuição
tato ou dor e/ou perda da propriocepção na maior parte do corpo
abaixo da cabeça
6: anestesia da cabeça para baixo
V: desconhecido
5) Funções Vesicais:
0: normal
1: sintomas urinários sem incontinência
2: incontinência menor ou igual a uma vez por semana
3: incontinência maior ou igual a uma vez por semana
4: incontinência diária ou mais de uma vez por dia
5: cateterização constante
6: grau 5 para bexiga e grau 5 para intestino
V: desconhecido
41
6) Funções Intestinais:
0: normal
1: obstipação não diária sem incontinência
2: obstipação diária sem incontinência
3: incontinência menor ou igual a uma vez por semana
4: incontinência maior ou igual a uma vez por semana e não diária
5: sem controle esfincteriano
6: grau 5 para bexiga e grau 5 para intestino
V: desconhecido
7) Funções Visuais:
0: normal
1: escotomas com acuidade visual (AV) igual ou melhor que 20/30
2: pior olho com escotomas e AV de 20/30 a 20/59
3: pior olho com grande escotoma ou diminuição moderada dos campos
visuais, mas com AV de 20/60 e 20/99
4: pior olho com diminuição acentuada dos campos visuais e AV 20/100 a
20/200, ou grau 3 dcom AV do melhor olho igual ou menor 20/60
5: pior olho com AV menor que 20/200, ou grau 4 com AV do melhor olho
igual ou menor 20/60
6: grau 5 com AV do melhor olho igual ou menor que 20/60
V: desconhecido
8) Funções Mentais:
0: normal
1: alteração apenas do humor
2: diminuição discreta da memória
3: diminuição moderada da memória
4: diminuição acentuada da memória
5: demência ou grave síndrome cerebral crônica
V: desconhecido
42
9) Outras Funções:
0: nenhuma
1: qualquer outro achado devido à EM
V: desconhecido
Escore do EDSS:
0: Exame neurológico normal
1,0: Sem incapacidade (1 SF grau 1)
1,5: Sem incapacidade (2 SF grau 1)
2,0: Incapacidade mínima em 1 SF (1 SF grau 2, outros grau 0 ou 1)
2,5: Incapacidade mínima em 2 SF (2 SF grau 2, outros grau 0 ou 1)
3,0: Incapacidade moderada em 1 SF (1 SF grau 3, outros grau 0 ou 1) ou
incapacidade discreta em 3 ou 4 SF (3/4 SF grau 2, outros grau 0 ou
1). Deambula plenamente
3,5: Deambulação plena, com incapacidade moderada em 1 SF (1 SF grau
3) e 1 ou 2 SF grau 2; ou 2 SF grau3; ou 5 SF grau 2 (outros 0 ou 1)
4,0: Deambulação plena até 500m sem ajuda ou descanso (1 SF grau 4,
outros 0 ou 1)
4,5: Deambulação plena até 300m sem ajuda ou descanso. Com alguma
limitação da atividade ou requer assitência mínima (1 SF grau 4, outros
0 ou 1)
5,0: Deambulação até 200m sem ajuda ou descanso. Limitação nas
atividades diárias (equivalentes são 1 SF grau 5, outros 0 ou 1; ou
combinações de graus menores excedendo o escore 4,0)
5,5: Deambulação até 100m sem ajuda ou descanso. Incapacidade
impedindo atividades plenas diárias (equivalentes são 1 SF grau 5,
outros 0 ou 1; ou combinações de graus menores excedendo o escore
4,0)
6,0: Assistência intermitente ou com auxílio unilateral constante de bengala,
muleta ou suporte (equivalentes são mais que 2 SF graus 3)
6,5: Assistência bilateral (equivalentes são mais que 2 SF graus 3)
43
7,0: Não anda 5m mesmo com ajuda. Restrito à cadeira de rodas. Transfere
da cadeira de rodas para cama (equivalentes são combinações com
mais que 1 SF graus 4, ou piramidal grau 5 isoladamente)
7,5: Consegue apenas dar poucos passos. Restrito à cadeira de rodas.
Necessita ajuda para transferir-se para o leito (equivalentes são
combinações com mais que 1 SF graus 4)
8,0: Restrito ao leito, mas pode ficar fora da cama. Retém funções de
autocuidado; bom uso dos braços (equivalentes são combinações de
vários graus 4)
8,5: Restrito ao leito constantemente. Retém algumas funções de
autocuidado e dos braços (equivalentes são combinações de vários
graus 4)
9,0: paciente incapacitado no leito. Pode comunicar e comer (equivalente é
a maioria de SF grau 4)
9,5: paciente totalmente incapacitado no leito. Não comunica, não come,
não deglute (equivalente é a maioria de SF graus 4)\
10: Morte por esclerose múltipla
44
ANEXO 2. Ficha de Identificação clínica.
Nome:______________________________________ Número da amostra: _______
Volume urinário:______________________________ Horário da coleta: _________
1) idade: ___________
2) sexo: M ( ) F ( )
3) raça: B ( ) N ( ) A ( )
4) forma clínica: RR ( ) SP ( )
5) surto ( ) ou remissão ( )
6) data 1º- surto: _____/_____/_____
7) data do último surto: _____/_____/_____
8) EDSS início: _____/_____/_____
9) EDSS atual: _____/_____/_____
10) Tipos de surto:
• piramidal ( ) • sensitivo ( ) • cerebelar ( ) • tronco ( ) • neurite óptica ( ) • mielite ( ) • dist. Esfincteriano ( ) • fadiga ( )
11) medicações em uso:
• interferon beta 1ª ( ) • interferon beta 1b ( ) • acetato de glatirâmer ( ) • imunoglobulina humana ( ) • metilprednisolona ( ) • metilprednisona ( ) • azatioprina ( ) • metotrexate ( ) • fluoxetina ( ) • outros ( )
12) dosagem da 6-SM: _______________
45
ANEXO 3. Identificação do grupo de pacientes com EM, segundo a idade, sexo e raça.
N Identificação Idade Sexo Raça
1 WRG 52 M B
2 LFO 27 F B
3 CF 49 F B
4 MP 49 F B
5 VL 42 F B
6 SF 45 F B
7 VCCB 37 F N
8 MÊS 53 F B
9 AJSJ 28 M N
10 ATS 26 M N
11 JO 27 M B 12 CSS 39 F B
13 AR 27 F B
14 AL 39 M B
15 MS 31 F B
16 JNIO 43 M B
17 JSA 19 F B
18 MBFC 53 F B
19 EMP 51 F B
20 TSV 52 F B
21 DAS 38 M B
22 PMR 45 M B
23 JBNO 44 M B 24 TJS 52 F B
25 VA 24 F B
26 TLM 22 M B
27 JBNO 47 F B
28 SRA 23 F B
29 WRG 49 M B
30 MFS 23 F B
31 AIS 33 F B
32 IRV 23 M B
33 IRV 37 M B
34 MBVO 49 F B
35 JMN 59 M B 36 DMP 26 F B
37 PCF 20 F B
38 JJA 49 M B
39 CCMV 44 F B
40 FLG 18 F B
41 RLF 37 F B
42 JSA 20 F B
43 DAS 19 M B
N: número da amostra, M: masculino, F: feminino, B: branca; N: negra
46
ANEXO 4: Identificação do grupo controle, segundo a idade, sexo e raça.
N Identificação Idade Sexo Raça
1 MMR 27 M B
2 RSS 30 M N
3 DM 28 M N
4 MJD 44 F B
5 LIS 59 M B
6 ACIP 42 M B
7 FPMA 39 F B
8 TSCM 45 M B
9 GEJG 39 F B
10 RK 40 F B
11 TPAF 45 F B 12 JJPN 19 F B
13 LCT 19 F B
14 TVP 19 F B
15 JHI 18 F B
16 MKK 18 M B
17 ACS 18 M B
18 MLLF 24 F B
19 IAC 23 F B
20 IAC 20 F B
21 MAF 39 F B
22 VLSC 37 M B
23 NFS 39 F B 24 MISM 31 F B
25 MLJ 44 F B
26 CMSS 36 F N
27 MSS 27 F B
28 MAFPV 39 F B
29 MESE 31 M B
30 MDSM 49 F B
31 MSS 32 F B
32 MAS 38 F B
33 ISM 35 M B
34 MAC 33 M B
35 EJS 38 M B 36 MSS 34 M B
37 PT 26 F B
38 TS 22 M B
39 CP 21 F B
40 ES 46 F B
41 GLS 45 F B
42 MNS 43 M B
43 PP 30 F B
N: número da amostra, M: masculino, F: feminino, B: branca; N: negra
47
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
48
1. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weisnhenker BG. Multiple sclerosis. N Engl J Med 2002; 343:938–52. 2. Paty DW, Noseworthy JH, Ebers GC. Diagnosis of multiple sclerosis. Philadelphia: FA Davis Company; 1998. p. 48-123. 3. Whitaker JM, Michell GW. Clinical features of multiple sclerosis. In: Raine CS, McFarland HF, Tourtellotte WW. Multiple sclerosis. Clinical and pathogenetic basis. London: Chapman E Hall Medical; 1997. p. 3-17. 4. Tilbery CP, Felipe E, Baldauf C, Peres MF. Esclerose múltipla. Análise clínica e evolutiva de 214 casos. Arq Neuropsiquiatr 1995; 53(2):203-7. 5. Callegaro D, Goldbaum M, Morais L, Tilbery CP, et al. The prevalence of multiple sclerosis in the city of Sao Paulo, Brazil. Acta Neurol Scand 2001; 104:208-213. 6. Lana-Peixoto MA, Frota E, Campos GB, Botelho CM, Aragão AL. The prevalence of multiple sclerosis in Belo Horizonte. 2002; 8: 538. 7. Compston A. The story of multiple sclerosis. In: Compston A, Ebers G, McDonald I, Lassmann H, Matthews B, Wekerle H. McAlpine’s multiple sclerosis. 3a ed. London: Churchill Livingstone; 1999. p. 3-42. 8. Carwell R. Pathological anatomy: illustration of the elementary forms of disease. London: Orme, Brown, Green & Longman; 1838. 9. Davenport CB. Multiple sclerosis from the stand point of geographic distribution and race. Arch Neurol 1922; 8:51-8. 10. Compston A. Distribution of multiple sclerosis. In: Compston A, Ebers G, McDonald I, Lassmann H, Matthews B, Wekerle H. McAlpine’s multiple sclerosis. 3a ed. London: Churchill Livingstone; 1999. p. 63-100. 11. Poser CM. The epidemiology of multiple sclerosis: a general overview. Ann Neurol 1994; 36(S2):S180-S193. 12. Moreira MA, Tilbery CP, Lana-Peixoto MA, Mendes MF, Kaimen-Maciel DR, Callegaro D. Aspectos historicos de la esclerosis multiple. Rev Neurol 2002; 34:378-83. 13. Sadovnick AD, Ebers GC. Epidemiology of multiple sclerosis: critical overview. Canadian Journal of Neurolgical Science 1993; 20:17-29. 14. Cook SD, Rohowsky-Kochan C, Bansil S, Dowling PC. Evidence for multiple sclerosis as an infections disease. Acta Neurol Scand 1995; 161(Supp):34-42. 15. Kurtzke JF. Epidemiology of multiple sclerosis in US veterans: v. ancestry and the risk of multiple sclerosis. Ann Neurol 1993; 33:632-9.
49
16. Papais-Alvarenga RM, Alves-Leon SV, Miranda Santos CM, et al. South Atlantic project; a brazilian multiple sclerosis trial. In: Arriagada RC, Nogalis-Gaete J (eds). Esclerosis multiple: una mirada ibero pan americana. Santiago-Chile: Arrynog Ediciones; 2002. p. 35-45. 17. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50:121-7. 18. Papais-Alvarenga RM, Santos CMM, Abreu JS, Siqueira H, Camargo MGG, Almeida AMV, et al. Esclerose múltipla: perfil clínico e evolutivo no município de Rio de Janeiro. Análise das manifestações neurológicas prevalentes em 291 surtos de 88 pacientes. Rev Bras Neurol 1995; 31(2):75-87. 19. Oliveira EMI, Annes M, Oliveira ASB, Gabbai AA. Esclerose múltipla: estudo clínico de 50 pacientes acompanhados do Ambulatório de Neurologia UNIFESP-EPM. Arq Neuropsiquiatr 1999; 57:51-5. 20. Ebers G. Natural history of multiple sclerosis. In: Compston A, Ebers G, Lassamann H, McDonald I, Matthews B, Wekerle H. McAlpine’s multiple sclerosis. 3th ed. London: Churchill Livisngstone; 1999. p. 191-222. 21. Lana-Peixoto MA, Lana-Peixoto MI. The risk of multiple sclerosis developing in patients with isolated idiopathic optic neuritis in Brasil. Arq Neuropsiquiatr 1991; 49:377-83. 22. Lana-Peixoto MA, Pereira FM, Veloso ED. Caracterização etiológica e clínica das neurites ópticas infecciosas. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55:237-48. 23. Optic Neuritis Study Group. The risk of MS after optic neuritis. Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Neurology 1997; 49:1404-13. 24. Zorzon M, Zivadinov R, Bosco A, Monti Bragadin L, Moretti R, Bonfligi I, et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a case-control study. I: Frequency and comparison of groups. Mult Scler 1999; 5(6):418-27. 25. Schawartz C, Couthard-Orris I, Zeng QI. Psychosocial correlates of fatigue in multiple sclerosis. Arq Phys Med Rehabil 1996; 77:165-70. 26. Iriarte I, Castro P. Correlation between symptom fatigue and muscular fatigue in multiple sclerosis. Eur J Neurol 1998; 5:579-85. 27. Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Felipe E, Moreira MA, Barão-Cruz AM. Fadiga na forma recorrente-remitente da esclerose múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2000; 58(2-B):471-5. 28. Moreira MA, Felipe E, Mendes MF, Tilbery CP. Esclerose múltipla: estudo descritivo de suas formas clínicas em 302 casos. Arq Neuropsiquiatr 2000; 58(2-B): 460-6.
50
29. Thompson A. Differences between primary and secondary progressive multiple sclerosis. In: Siva A, Kesselring I, Thompson A. M. Frontiers in multiple sclerosis. Vol. 2, London: Dinitz; 1999. p. 29-36. 30. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33:1444-52. 31. Mindem SL, Schiffer RB. Depression and affective disorder in multiple sclerosis. In: Halbreich U. Multiple sclerosis: a neurophychiatric disorder. Washington: American Psychiatric Press; 1993. p. 33-54. 32. Sadovick AD, Remick RA, Allen J, Schartz E, Eisen K, Farquhar R, et al. Depression and multiple sclerosis. Neurology 1996; 46:628-32. 33. Mendes MF, Tilbery CP, Balsinelli S, Moreira MA, Barão Cruz AM. Depressão na esclerose múltipla forma remitente–recorrente. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(3-A):591-5. 34. Lechner-Scot I, Kappos I. Expanded disability status scale (EDSS) training for MS-multicenter trials. J Neurol 1997; 244(3):25. 35. Arruda WO, Scola RH, Teive HA, Werneck LC. Report on 200 cases from Curitiba, Southern Brazil and comparison with other brazilian series. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(2-A):165-70. 36. Enbom M. Human herpesvirus 6 in the pathogenesis of multiple sclerosis. APMIS 2001; 109(6):401-11. 37. Ewing C, Bernard CC. Insights into the etiology and pathogenesis of multiple sclerosis. Immunol Cell Biol 1998; 76:47-54. 38. Cannela R, Raine C. The adhesion molecule and cytokine profile of multiple sclerosis lesion. Ann Neurol 1995; 37: 424-35. 39. Tilbery CP, Lima JGC, Scheinberg MA, Santos LMB, Yamada FT. Comportamento dos linfócitos T, T auxiliador e T supressor na esclerose múltipla. Estudo preliminar. Rev Paul Med 1984; 102(4):181-3. 40. Tilbery CP, Felipe E, Mota IM, Scheinberg MA. Aumento dos receptores solúveis de interleucina-2 na esclerose múltipla. Estudo preliminar em 26 pacientes. Arq Neuropsiquiatr 1994; 52(2):216-20. 41. Sadovnick AD, Ebers GC, Dyment D, Rish NJ. Evidence for the genetic basis of multiple sclerosis. Canadian Collaborative Study Group. Lancet 1996; 347:1728-30. 42. Robertson NP, Fraser M, Deans I, Clayton D, Walker N, Compston DAS. Age-adjusted recurrence risks for relatives of patients with multiple sclerosis. Brain 1996; 119:449-55.
51
43. Constantinescu CS. Melanin, melatonin, melanocyte-stimulating hormone and the susceptibility to autoimmune demyelination: a rationale for light therapy in multiple sclerosis. Rev Med Hypot 1995; 45:455-8. 44. Zamvil SS, Steinman L. The T lymphocyte in experimental allergic: encephalomyelitis. Ann Rev Immunol 1990; 8:579-621. 45. Voskuhl RR, Martin R, Bergman C, Dalal M, Ruddle N, McFarland HF. T helper 1(Th-1) functional phenotype of human myelin basic protein-specific T lynphocytes. Autoimmunity 1993; 15:137-43. 46. O’Garra A, Murphy K. T cell subsets in autoimmunity. Curr Opin Immunol 1993; 5:880-6. 47. Vilar LM, Masjuan I, Gonzáles-Porqué P, et al. Intratecal IgM synthesis is a prognostic factor in multiple sclerosis. Ann Neurol 2003; 53:222-6. 48. Pirtilla T, Mattila K, Frey H. Cerebrospinal fluid proteins in neurological disorders analyzed by immobilized pH gradient isoeletric focusing using narrow pH gradients. Acta Neurol Scand 1991: 83:34-40. 49. Ebers GC, Sadovnick AD, Risch NJ. A genetic basis for familial aggregation in multiple sclerosis. Canadian Collaborative Study Group. Nature 1995; 377:150-1. 50. Sadovnick AD, Armstrong H, Rice GAP, Bulman D, Hashimoto L, Paty DW, et al. A population based study of multiple sclerosis in twins: Update. Ann Neurol 1993; 33:281-5. 51. Alves-Leon SV, Batista E, Paspais-Alvarenga R, Quirico-Santos T. Determination of soluble ICAM-1 and TNFalfa in the cerebrospinal fluid and serum levels in a population of Brazilian patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(1):18-22. 52. Vora AJ, Kidd D, Miller DH, Perkin GD, Hughes RA, Ellis BA, et al. Lymphocyte-endothelial cell interactions in multiple sclerosis: disease specificity and relationship to circulating tumor necrosis factor a and soluble adhesion molecules. Mult Scler 1997; 3:171-9. 53. Jersild C, Svejaard A, Fog T. HLA antigens and multiple sclerosis. Lancet 1972; 1:1240-1. 54. Sawcer S, Compston A. The genetic analysis of multiple sclerosis in europeans: concepts and design. J Neuroimmunol 2003; 143(1-2):13-6. 55. Alves-Leon SV, HLA-DQB1*0602 confere susceptibilidade genética para esclerose múltipla numa população de pacientes da cidade do Rio de Janeiro. Tese (Doutorado). Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1999.
52
56. Caballero A, Alves-Leon S, Papais-Alvarenga R, Fernandez O, Navarro G, Alonso A. DQB1*0602 conferences biogenetic susceptibility to multiple sclerosis in Afro-Brazilians. Tissue Antigens 1999; 54(5):524-6. 57. Turek SW, Dugovic C, Zee PC. Current understanding of the circadian clock and the clinical implications for neurological disorders. Arch Neurol 2001; 58(11):1781-7. 58. Vaughan GM, Bell R, de la Pena A. Nocturnal plasma melatonin in human: episodic and influence of light. Neuroscience Let 1979; 14:81-4. 59. Erlich SS, Apuzzo MLJ. The pineal gland: anatomy, physiology and clinical significance. J Neurosurg 1985; 63:321-41. 60. Kovaes A. The pineal gland. Functional endocrine pathology. Blacknull ed 1991; p. 282-90. 61. Lerner AB, Case JD, Takahashi Y, et al. Isolation of melatonin, the pineal gland factor that lightens melanocytes. J Am Chem Soc 1958; 80:2587. 62. Utiger RD. Melatonin: the hormone of darkness. N Engl J Med 1992; 327:1377-9. 63. Reiter RJ. Pineal melatonin: cell biology of its synthesis and of its physiological interactions. Endocr Rev 1991; 12:151-80. 64. Reiter RJ. The pineal gland. Filadelphia: CRC Press; 1992. p. 240-53. 65. Preslok JP. The pineal gland: basic implications and clinical correlations. Endocr Rev 1984; 5(2):282-308. 66. Samarasinghe DD, Peterborg LJ, Zeagler JW, et al. On the occurrence of a myeloid body in pinealocytes of the white footed mouse, peromyscus leucopus. An electronic microscopic study. Cell Tissue Res 1983; 228:649-59. 67. Neuwelt EA, Lewy AJ. Disappearance of plasma melatonin after removal of a neoplastic pineal gland. N Engl J Med 1983; 308:1132-5. 68. Lewy AJ, Wehr TA, Goodwin FK, et al. Light suppresses melatonin secretation in humans. Science 1980; 210:1267-9. 69. Quay WD. General biochemistry of the pineal gland of mammals. In: Reiter RJ. The pineal gland. Filadelphia: CRC Press; 1981. p. 173-8. 70. Saavedra JM, Brownstein N, Axzlrod J. Specific and sensitive enzymatic isotopic microessay for serotonin in tissues. J Pharm Therap 1973; 186:508-15. 71. Cipolla-Neto J, Abdalla DSP, Markus RP, et al. Circadian and ultradian rhythms of superoxide dismutase in the pineal gland. Europ J Pharmacol 1990; 43:1194.
53
72. Illnerovm H, Vanecek J. Complex control of the circadian rhythm in N-acetyltransferase activity in the rat pineal gland. In: Aschoff J, Daan S, Groos GA (eds). Vertebrate circadian system. Berlim: Springer-Verlag; 1982. 73. Klein DC, Aurebbach DA, Namboodiri MAA, et al. Indole metabolism in the mammalian pineal gland. In: Reiter RJ (ed). The pineal gland. Filadelphia: CRC Press; 1981. 74. Dax E, Sugden D. Age associated changes in pineal adrenergic receptors and melatonin synthesizing enzymes in the wistar rat. J Neurochem 1982; 50:468-72. 75. Cardinalli DP, Nagle CA, Rosner JM. Gonadotrophin and prolactin induced increase rat pineal HIOMT – involvement of the sympathetic system. J Endodcrinol 1976; 68:341-2. 76. Cardinalli DP. Neural-hormonal integrative mechanisms in the pineal gland and cervical superior ganglia. In: Reiter RJ (ed). The pineal gland. New York: Raven Press; 1984. 77. Dayas C, Podgieter B. Effects of sex steroids on pineal enzymes. S Afr Sco 1982; 78:174. 78. Housay A, Barcele AC. Effects of strogens and progesteron upon the biosynthesis of melatonin by pineal gland. Experientia 1972; 28:478-9. 79. Graf MK, Schoenemberger GA. Delta sleep inducing peptide modulated stimulation of rat pineal NAT activity by involving the alpha-1 adrenergic receptor. J Neurochem 1987; 48:1252-7. 80. Cardinalli DB, Lunch H, Wurtman RJ. Binding of melatonin to human and rat plasma protein. Endocrinolol 1972; 91:1213-8. 81. Lewy AJ. Effects of light on human melatonin production and the human circadian system. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1983; 7:551-6. 82. Lewy AJ, Newsome DA. Different types of melatonin circadian secretory rhythms in some blind subjects. J Clinical Endocrinol Metab 1983; 56:1103-7. 83. Ledy AJ, Markey SP. Analysis of melatonin in human plasma by gas chromatography negative chemical ionization mass spectrometry. Science 1978; 201:741-3. 84. Axelrod J. The pineal gland: neurochemical transducer. Science 1974; 131:312. 85. Greiner AC, Chan SC. Melatonin content of the human pineal gland. Science 1978; 199:83-4. 86. Lynch HJ, Wurtman RJ, Moskowitz MA, et al. Daily rhythm in human urinary melatonin. Science 1975; 187:169-71.
54
87. Colombo IL, Chen G-J, Lopez MC, Watson RR. Melatonin induced increase in gama-interferon production by murine splenocytes. Immunol Lett 1992; 33:123-6. 88. Gobbo VD, Libri V, Villani N, Calio R, Nistico G. Pinealectomy inhibits interleukin-2 production and natural killer activity in mice. J Immunopharmacol 1989; 11:567-77. 89. Maestroni GJM, Conti A. The pineal neurohormone melatonin stimulates activated CD 4+, Thy-1 cells to release opioid agonist(s) with immunoenhancing and anti stress properties. J Neuroimunol 1990; 28:167-76. 90. Caroleo MC, Frasca D, Nistico G, Doria G. Melatonin as immunomodulator in immunodeficient mice. J Immunopharmacol 1992; 23:81-9. 91. Maestroni GJM, Conti A, Pierpaoli W. Role of the pineal gland in immunity. Circadian synthesis and release of melatonin modulates the antibody response and antagonizes the immunosuppressive effects corticosterone. J Neuroimmunol 1986; 13:19-30. 92. Puig-Domingo M, Webb SM, Serrano J, et al. Brief report: melatonin-related hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med 1992; 327:1356-9. 93. Maestroni GJM, Conti A. Melatonin and the immune system. In: Touitou Y, Arendt J, Pévet P, eds. Melatonin and the pineal gland from basic science to clinical application. Amsterdan; Elsevier: 1993. p. 295-302. 94. Moskowitz MA, Wurtman RJ. Pathological states involving the pineal. In: Martini L, Besser GM (eds). Clinical Neuroendocrinol. New York: Academic Press; 1977. p. 503-26. 95. Sudgen D. Psychopharmacological effects of melatonin in mouse and rat. J Pharmacol Exp Ther 1983; 227:587-91. 96. Igushi H, Kato KI, Ibayashi H. Age dependent in serun melatonin concentration in healthy human subjects. J Clin Endocrinol Metab 1982; 55:27-9. 97. Erlich SS, Weiner LP, Weiss MH, et al. Time course of intravenously administered 3 H- melatonin in mouse sciatic nerve and spinal cord. Soc Neurosci Abstr 1984; 10:821. 98. Cotzias GC, Tang LC, Miller ST, et al. Melatonin and abnormal movements induced by L-dopa in mice. Science 1971; 173:450-2. 99. Kopp N, Claustrat B, Tappaz M. Evidence for the presence of melatonin in the human brain. Neurosci Lett 1980; 19:237-42. 100. Lowenstein PR, Pereyra EN, Solveyra CG, et al. Effects of naloxone on the nocturnal rise of rat pineal melatonin content. Eur J Pharmacol 1984; 98:261-4.
55
101. Maestroni GJM, Conti A, Pierpaoli W. Melatonin, stress and immune system. In: Reiter RJ (ed). Pineal research review. v. 7, New York: Alan R Liss; 1989. 102. Maestroni GJM. The photoperiod transducer melatonin and the immune-hematopoiettic system. J Photochem Photobiol B Biol 1998; 43:186-92. 103. Fariello RG, Bubenik GA, Brow GN, et al. Epiloptogenic action of intraventricularly injected antimelatonin antibody. Neurology 1977; 27:567-70. 104. Peres MF, Zukerman E, Tanuri C, Moreira FR, Cipolla-Neto J. Melatonin 3mg is effective for migraine preventation. Neurology 2004; 24(4):757. 105. Peres MF, Stilmes MA, Siow HC, Dogramji K, Cipolla-Neto J, Silberstein SD. Chronobiological features in episodic and chronic migraine. Cephalalgia 2003; 23(7): 540-1. 106. Roenneberg T, Aschoff J. Annual rhythm of human reproduction. I: Biology or Both? J Biol Rhythms 1990; 5:195-216. 107. Bartness TJ, Goldman BD. Mammalian pineal melatonin: a clock for all seasons. Experientia 1989; 45:939-54. 108. Weitzman ED, Czeiser C, Erlich S. Studies on the 24 hours rhythm of melatonin in man. J Neurol Trasm 1978; 13(suppl):325-37. 109. Maestroni GJM. The immunotherapeutic potential of melatonin. Exp Opin Invest Drugs 2001; 10(3):467-76. 110. Kavaliers M, Hirrt M, Teskey GC. Ageing opioid analgesia and the pineal gland. Life Sci 1983; 32:2279-87. 111. Miline R. The role of pineal gland in stress. J Neurol Transmm 1980; 47:191-220. 112. Hansson I, Holmdahl R, Mattsson R. The pineal hormone melatonin exaggerates development of collagen-induced arthritis in mice. J Neuroimmunol 1992; 39:25-31. 113. Cutolo M, Villggio B, Candido F, et al. Melatonin influences interleukin-12 and nitric oxide production by primary cultures of rheumatoid synovial macrophages and THP-1 cells. Ann NY Acad Sci 1999; 876:246-54. 114. Langemann H, Kabiersch A, Newcombe J. Meassurement of low-molecular weight antioxidants, uric acid, tyrosine and tryptophan in plaques and white matter from patients with multiple sclerosis. Eur Neurol 1992; 32:248-52. 115. Toshniwal PK, Zarling EJ. Evidence for increased lipid peroxidaation in multiple sclerosis. Neurochem Res 1992; 17:205-7.
56
116. Reid RL, Ling N, Yen SSC. Gonadotropin-releasing activity of alpha-melanocyte stimulating hormone in normal subjects an in subjects with hypothalamic-pituitary dysfunction. J Clin Endocrinolol Metab 1984; 58:773-7. 117. Davaux-Miret O, Stefano GB, Smith EM, Dissous C, Capron A. Immunossuppression in the definitive and intermediate hosts of the human parasite Schistosoma mansoni by release of immunoaactive neuropeptidess. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89:778-81. 118. Jacob CA, Baker PE, Roux ER, et al. Experimental autoimmune encephalomyelitis is exacerbated by IL-1 alpha and suppressed by soluble IL-1 receptor. J Immunol 1991; 146:2983-9. 119. Markey SP, Higa S, Shih M, Danforth DN, Tamarkin L. The correlation between human plasma melatonin levels and urinary 6-hydroxymelatonin excretion. Clin Chim Acta 1985; 150:221-5. 120. Bojkowski CJ, Arendt J, Shih MC, Markey SP. Melatonin secretion in humans assessed by measuring its metabolite 6-sulfatoxymelatonin. Clin Chem 1987; 33:343-8. 121. Cytel Software Corporation. LogXact-turbo version 1.1 Cambridge, MA: Cytel Software Corporation; 1993. 122. Mehta CR, Pastel NR. Exact logistic regression: theory and examples. Stat Med 1995; 14:2143-60. 123. Haase CG, Tinnefeld M, Faustmann PM. The influence of immunomodulation on psycho-neuroimmunological functions in benign multiple sclerosis. Neuroimmunomodulation 2004; 11:365-72.
57
RESUMO
58
Kelian GLR. Relação entre os níveis urinários da 6-sulfatoximelatonina e os aspectos clínicos da esclerose múltipla. Dissertação (Mestrado); 2006.
Muitas doenças neurológicas são influenciadas pela melatonina como a enxaqueca,
a cefaléia em salva, epilepsia e a esclerose múltipla. A melatonina é um hormônio
produzido pela glândula pineal que apresenta muitos efeitos biológicos,
principalmente regulamentares do ritmo circadiano. É liberado na circulação
sanguínea três a quatro horas após o pôr do sol, sendo metabolizada pelo fígado e
transformado-se na 6-sulfatoximelatonina e eliminada pela urina. Os níveis mais
elevados de 6-sulfatoximelatonina são encontrados à noite, de acordo com níveis
sanguíneos. Alguns autores relacionam à melatonina com alterações imunológicas
importantes como o aumento do interferon gama e da interleucina 2 pelos linfócitos
(Th1) e conseqüentemente um efeito pro-inflamatório; além disso, apresenta
antagonismo sobre os corticóides imunossupressores, que desempenham um papel
relevante no processo de desmielinização do sistema nervoso central. Nosso estudo
incluiu 43 pacientes registrados no CATEM - Centro de Atendimento e Tratamento
de Esclerose Múltipla da Santa Casa de São Paulo -, Hospital Albert Einstein e
Hospital Luzia Pinho de Melo. Analisamos 43 pacientes pareados com 43 controles
voluntários. Critérios de inclusão: diagnóstico conforme critérios de McDonald; idade
entre 18 e 59 anos de idade; ambos os sexo e raça; forma clínica remitente-
recorrente ou secundária-progressiva; uso ou não da terapia imunomoduladora ou
de medicações sintomáticas; qualquer escore do EDSS; em surto ou remissão da
doença; assinaram o termo de consentimento para a pesquisa. Critérios de
exclusão: quadro clínico não definido; dificuldade de compreensão do protocolo; não
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido; necessidade de
cateterização para coleta urinária; uso ou abuso de droga e álcool; disfunção
hepática, renal, tireoidiana e hematológica evidenciadas pelo exame clinico e
laboratorial (hemograma, transaminases, creatinina e T4L e TSH). Nós coletamos
amostras de urina de 12 horas do período das 20:00h às 8:00h e realizada
posteriormente as dosagens da 6-sulfatoximelatonina pelo método ELISA. A
entrevista clínica foi feita no mesmo dia da entrega da amostra de urina nos
pacientes e controles, e registro de alguns parâmetros como idade, raça, sexo,
forma clínica da doença (remitente–recorrente, secundariamente progressiva e
primariamente progressiva), em surto ou em remissão, data do último surto, EDSS
atual, eventual comprometimento dos sistemas funcionais (piramidal, sensitivo,
59
cerebelar, tronco cerebral, mielite, distúrbio esfincteriano, sinal de Lhermite),
medicações em uso (corticóides, imunomoduladores, imunossupressores,
antidepressivos e outros). Os pacientes foram divididos em 4 grupos (G1 ao G4) de
acordo com os níveis 6-sulfatoximelatonina urinária e análise estatística aplicando o
teste do t-Estudante, Rank de Mann-Mann-Whitney, Wilcox no teste rank (software
de LogXact, versão 6, Cytel, Cambridge, miliampère, USA). Os pacientes com
esclerose múltipla (EM) mostraram um aumento nos níveis urinários de 6-
sulfatoximelatonina comparados com o grupo controles, principalmente em níveis
mais elevados da 6-sulfatoximelatonina; os pacientes com EM e acometimento
piramidal mostraram um aumento nos níveis 6-sulfatoximelatonina urinària
comparados com os pacientes sem acometimento piramidal; os pacientes com EM
mostraram que um aumento em níveis urinários da 6-sulfatoximelatonina após um
surto e nós concluímos que o melatonina pode desempenhar um papel importante
no patogênese da EM.
60
ABSTRACT
61
Kelian GLR. Relation between urinary levels of 6-sulfatoximelatonin and clinical aspects in multiple sclerosis. Thesis. 2006. Many neurological diseases are influenced by melatonin, like migraine, cluster
headache and Multiple Sclerosis (MS). Melatonin is a pineal hormone and has many
biological effects, mainly regulation of circadian rhythm. It is release by pineal gland
in bloody circulation three or four hours after sundown, has a first liver metabolism to
6-sulfatoximelatonin (6-SM) and so is eliminated in urine. The higher levels of 6-
sulfatoximelatonin are found at night, according to bloody levels. Some authors have
postulated its important relations with immunological system, raising interferon
gamma and interleukin 2 by lymphocytes, increasing pro inflammatory Th1 response,
beyond its antagonism on immunossupressors corticosteroids, playing an important
role in demyelination of central nervous system. Our study it included 43 MS patients
registered at CATEM - Multiple Sclerosis Treatment Center - Santa Casa Sao Paulo,
Albert Einstein Hospital and Luzia Pinho de Melo Hospital were analyzed. Forty three
voluntary controls matched with patients. Inclusion criteria: accordance with
McDonald (2001) criteria; age between 18 and 59 years old; both genders; relapsing-
remitting and secondary progressive clinical forms; use or not of immunomodulatory
therapy or symptomatic medications; any EDSS score; relapse or remission; patients
permission to the study assigned. Exclusion criteria: undefined clinical demyelinating
disease; patients not permission; neurogenic bladder; use of alcohol or illicit drugs;
clinical disorder of liver, kidneys, thyroid or bone marrow. We collected urine samples
of 12 hours at night, 20:00h pm to 8:00h am, to 6-sulfatoximelatonin dosage, by
ELISA. Clinical interview was made at the same day of the urine sample delivery by
patients and controls, and some parameters were registered: gender, age, MS
clinical form, EIFS, EDSS, relapse date, current therapy. We divided patients and
controls in 4 groups (G1 to G4) according to 6-SM urinary levels found, and statistical
analyzes were performed using t-Student test, Mann-Whitney Rank, Wilcox on
Signed Rank Test (LogXact Software, version 6, Cytel, Cambridge, MA, USA). MS
patients showed an increase in 6-sulfatoximelatonin urinary levels compared with
normal subjects, mainly in high levels of 6-SM; MS patients with pyramidal
impairment showed an increase in 6-SM urinary levels compared with patients
without pyramidal impairment; MS patients showed an increase in 6-
sulfatoximelatonin urinary levels after a relapse and we concluded that melatonin
may be an important role in MS pathogenesis.
62
APÊNDICE
63
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
