Go - Dx- De- Gravidez - Modificacoes - Pre-natal - Rastreio - 2

7/23/2019 Go - Dx- De- Gravidez - Modificacoes - Pre-natal - Rastreio - 2

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Rani Ralph GO

17 de Maro de 2009.

Tratamento SOP

SOP amenorria normogonodadotrfica. O problema no gonodal. A patologia da paciente o

hiperinsulinismo crnico. A dosagem de FSH e LH no fa diagnstico.

Patologia hipotlamo-hipofisria !S" e #" $ai%os.Patologia gonadal !S" e #" alto.

Patologia no &ano de sa'da !S" e #" normais.

Hiperinsulinismo! metformina.

Obesidade! dieta.

"a SOP a rela#o LH$FSH maior ou igual a %&'. Ou se(a& o LH predomina na SOP& mas no chega a ser

altera#o de gonadotrofina.

"o in)cio do ciclo menstrual o estrog*nio est+ bai,o e a gonadotrofina produida o FSH.

"o meio do ciclo menstrual estrog*nio est+ alto e o LH mais alto.

"a SOP falta FSH.

Aumento crnico da insulina le-a a ueda da globulina ue transporta testosterona/ aumenta fra#o li-re de

testosterona.

"a SOP a testosterona est+ aumentada& no pelo aumento da produ#o& mas pela ueda da globulina.

Se a testosterona li-re est+ aumentada pela ueda da globulina& e,iste mais testosterona para sofrer

aromatia#o e -irar estrog*nio.

A paciente com SOP tem muito estrog*nio pela aromatia#o. O estrog*nio alto estimula a produ#o de LH

0como no meio do ciclo1 e a rela#o LH$FSH passa a ser maior do ue %&'. 2sso no fa 34 de SOP porue

essa rela#o pode ocorrer no meio de um ciclo normal.

"o dese(a gestar! A5O& acetato de ciproterona. Progesterona tem efeito anti6estrog*nico -ari+-el.

Progesteronas com efeito anti6androg*nio! estrog*nio7progesterona 03iane1/ estrog*nio7drosperinona

08asmin1. 3ese(a gestar!citrato de clomifeno. So estrog*nios fracos produidos em laboratrio! assim como o

tamo,ifeno& se prendem aos receptores estrog*nicos e impedem ue os receptores naturais se prendam/

saturam os receptores estrog*nicos/ se prende inclusi-e aos receptores hipofis+rios a hipfise -* ue h+

pouco estrog*nio e libera FSH para promo-er crescimento folicular.

Hirsutismo!antiandrog*nico 0finasterida& flutamida1.

(a SOP falta !S". ()o h &*ra. !S" e #" s)o normais+ a rela)o , *e se altera #" a*menta/.

*eda da glo$*lina a*menta testosterona aromatia e%&esso de estrognio so$ra

#".

3m toda 4irilia)o o&asionada pela s*pra-renal o *e est a*mentando , o S53"6 s*lfato

de de-hidro-epi-androsterona/.Se a 4irilia)o , gonodal , &a*sada pela testosterona.

6 4irilia)o da SOP n)o , por a*mento da prod*)o de testosterona , por a*mento da

testosterona li4re por *eda da glo$*lina.

SOP 58 , &l'ni&o

#a$oratrio , &omplementar.

Hiperinsulinismo! acantosis nigricans 0espessamento de dobras cut9neas1.

Ano-olu#o.

Hirsutismo.

:a*sa &anali&*lar na sa'da da menstr*a)o

FSH e LH normais.

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S)ndrome da :o;itans;< 0S)ndrome da =ulher sem :osca1! faltam estruturas paramesonfricas

0mullerianas > -agina& ?tero e trompas& mas possuem o-+rios1. 5omo tem o-+rios tem FSH e LH normais.

S)ndrome da =ulher sem ?tero.

S)ndrome de =orris! h+ test)culos& ductos deferentes/ h+ defeito cong*nito nos receptores perifricos

para testosterona/ h+ test)culos funcionantes/ FSH e LH normais/ S)ndrome do Homem sem ?tero/ h+

estruturas masculinas e por isso no menstrua. 5onduta! gonadectomia 7 reposi#o hormonal 0somente

com estrog*nio1.A5O! @7P ou P.

:H! @7P 0uando paciente tem endomtrio/ progesterona bloueia efeito mitog*nico do estrog*nio sobre o

endomtrio1 ou @.

6menorr,ia

Teste da progesterona

Administre progesterona em mulher em amenorria.

Hou-e sangramento! hou-e cura. O hormnio ue falta-a era a progesterona. A PB produida no ciclo

o-ulatrio e o problema da paciente ano-ula#o crnica.

"o hou-e sangramento! pode estar faltando estrog*nio. 3ado o estrog*nio hou-e sangramento falta

estrog*nio& ou se(a& ha-ia hipoestrogenismo. Se aps o estrog*nio no hou-e menstrua#o& de-e6se pensarem causa canalicular 0S)ndrome de :o;intasn;< > FSH e LH normais/ S)ndrome de =orris > FSH e LH

normais& s -ai estar alta aps a oruiectomia/ S'ndrome de 6shermann fi$rose endometrial+

destr*i)o endometrial+ 4rias &*retagens+ &ond*ta separar as adern&ias por histeros&opia+

para e4itar *e se &olem no4amente &olo&a-se *m 5;


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O$stetr'&ia

6ltera=es do organismo materno

6 progesterona , espa&ialmente idnti&a > aldosterona.

Aldosterona age em receptores dos t?bulos renais e promo-em reabsor#o de sdio e +gua.

A placenta formada de duas clulas! citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto.

O sin&i&iotrofo$lasto prod* progesterona estriol horm?nios pla&entrios e t*do o mais.O citotrofoblasto apresenta apenas fun#o de re-estimento.

O sin&i&iotrofo$lasto prod* progesterona a partir do &ortisol materno.

A PB se encai,a no receptor de aldosterona e impede ue esta ?ltima se prenda. 3a) o efeito biolgico da

progesterona.

A progesterona compete com a aldosterona no receptor tubular e impede seu funcionamento. Ou se(a& a PB

natriurtica por no permitir reten#o de sdio e +gua.

A progesterona um rela,ante muscular liso potente! brnuio dilata#o aumento do -olume corrente/

rela,amento do @@2 pirose/ rela,amento do sistema coletor renal estase urin+ria/ rela,amento do clon

constipa#o/ rela,amento da musculatura lisa da -esicular biliar aumenta chance de lit)ase/ estase

urin+ria/ -asodilata#o sist*mica.

@asodilata)o sistmi&a *eda da A@P/ B perda de sdio e g*a na *rina natri*rese/ C

tendn&ia a &ho*e hipotens)o/. Para e4itar isso h me&anismos homeostti&os *ando o

sdio *rinrio a*menta h ati4a)o do SA66.

(a gra4ide e%iste hiperaldosteronismo se&*ndrio a*mento da renina.

Aumento da renina.

Aumento da angiotensina.

Hiperaldosteronismo secund+rio.

A -asoconstric#o no ocorre porue predomina a -asodilata#o da progesterona.

6*menta tanto a aldosterona *e 4en&e a &ompeti)o &om a progesterona a aldosterona 4en&e

para e4itar perda de sdio. 6ssim o sdio *rinrio est normal >s &*stas do hiperaldosterismo

se&*ndrio.6 &han&e de a pa&iente manter a hemodinDmi&a , a*mentar o 4ol*me pelo hiperldosteronismo.

6*menta a rea$sor)o de sdio na gra4ide pelo hiperaldosteronismo se&*ndrio 4isa

manter o 4ol*me e a hemodinDmi&a da pa&iente.

3sterides prod*idos pelo sin&i&iotrofo$lasto a*mentam a prod*)o de Prosta&i&lina e do (O

%ido n'tri&o/ pelo endot,lio 4as&*lar 4asodilatador e antiagregante.

*eda da A@P por

Produ#o pelo sinc)cio de PB.

Produ#o endotelial de prostaciclina e "O.

;n4as)o trofo$lsti&a se s ho*4er *ma Eni&a in4as)o trofo$lsti&a+ as f'st*las s)o finas

e as *edas de A@P s)o pe*enas+ o* seFa s)o pa&ientes de alto ris&o na gra4ide para

entender isso leia a$ai%o antes/.

O o-o nida na forma de blastocisto 0na forma de cisto1 e no de massa 0mrula1.

As clulas do blastocisto so totipotenciais 0tronco1. A primeira clula ue se diferencia -ira o trofoblasto

0ue& burra por ter se diferenciado primeiro& -ira placenta e -ai para o balde1.

O dia em ue ocorre a transforma#o trofobl+stica a partir do uarto dia.

Se um igoto se duplica g*meos.

Se essa duplica#o ocorreu antes do uarto dia cada igoto -ai ter sua placenta.

Se essa duplica#o ocorreu depois do uarto dia

o trofoblasto (+ se diferenciou e s -ai ha-er umaplacenta.

O trofoblasto cresce muito rapidamente& assim como um c9ncer.

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Artria espiralada 0ue se espiralia por a#o da PB1 nutre o endomtrio.

Cual o -aso mais calibroso da +r-ore uterinaD

Artria uterina.

Cual o -aso mais fino da +r-ore uterinaD

Artria espiralada.

O trofoblasto encontra a artria espiralada gerando a primeira onda de in-aso trofobl+stica.O m+,imo da in-aso trofobl+stica ocorre entre E6%G semanas.

Para ue o trofoblasto forme uma placenta normal necess+rio ue ele in-ada tambm o miomtrio.

Assim& no basta a primeira onda de in-aso.

O trofoblasto apresenta in-aso m+,ima do miomtrio entre %6% semanas segunda onda de in-aso

trofobl+stica& uando o trofoblasto encontra a artria radial 0do miomtrio1. Para de in-adir porue se

diferencia.

2n-asIes alm de %6% semanas caracteriam a placenta acreta& ue in-ade alm do normal.

Ordem das art,rias

Artria uterina artria arueada artria radial artria espiralada.

Primeira onda de in-aso trofobl+stica! trofoblasto encontra artria espiralada.

Segunda onda de in-aso trofobl+stica! trofoblasto encontra artria radial.

6*sn&ia de seg*nda onda de in4as)o ins*fi&in&ia pla&entria/

6lg*mas pa&ientes n)o apresentam seg*nda onda &ompleta o* se*er a apresentam

5omponente familiar$gentico.

Perfil scio6econmico bai,o! se no h+ alimento adeuado para gestante no h+ alimento para o

trofoblasto in-adir.

5omponente imune! me ue no reconhece o en,erto como self/ o feto considerado um en,erto

heterlogo.

A placenta ue descola mais facilmente auela ue s apresenta primeira onda de in-aso.

A aus*ncia de segunda onda aumenta o risco de descolamento prematuro de placenta.

6*sn&ia de seg*nda onda , o mesmo *e ins*fi&in&ia pla&entria.

A popula#o de trofoblasto encontra o -aso materno 0hemoglobina do adulto A%1 e o en-ol-e buscando

alimento e o,ig*nio. As arter)olas e -*nulas so rompidas pela fragilia#o promo-ida pela in-aso

trofobl+stica geram6se !'st*las 6rt,rio-@enosas entre os 4asos *terinos e maternos0e no entre

os -asos da placenta e do ?tero1 ue de-em ser calibrosas 0alto dbito1. "a primeira onda a f)stula AJ

formada de -aso fino& ou se(a& de alta resist*ncia e de bai,o flu,o.

udo isso responde pela S'ndrome hiper&in,ti&a pode ha4er sopro sistli&o/.

Placenta formada por trofoblasto. rofoblasto tecido fetal.

"o ?tero circula hemoglobina A.

"a placenta circula hemoglobina F.

"a f)stula AJ circula hemoglobina A.

Por *e o O2 *e passa pela f'st*la hemoglo$ina 6/ entra na pla&enta hemoglo$ina !/G Por

diferena de afinidade das hemoglo$inas.

Segunda onda! f)stulas AJ& com bai,a resist*ncia e alto flu,o 0alto dbito1. 2sto porue e,iste muita

hemoglobina A chegando.

Kma paciente ue s te-e primeira onda 0por ualuer dos tr*s componentes1 de alto risco para

descolamento prematuro da placenta e a f)stula presente na base da placenta fina 0alta resist*ncia e bai,o

flu,o1.

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Se ocorrer segunda onda& a f)stula calibrosa e passa muito sangue materno f)stula AJ de bai,a

resist*ncia e alto flu,o.

6 a*sn&ia de seg*nda onda reper&*te tanto para m)e *anto para o feto em *ase todas as

patologias o$st,tri&as.

Para a o$stetr'&ia f'st*la art,rio-4enosa C espao inter4iloso.

6ltera=es &ir&*latrias sistmi&as

Aumenta a fre*ncia card)aca e respiratria! PB termog*nica 0podemos acompanhar a o-ula#o

pela temperatura basal1.

Aumento do -olume plasm+tico! por hiperaldosteronismo secund+rio/ pode ha-er MN fisiolgica.

O 34 de 255 em gestante poss)-el pela restri#o progressi-a aos esfor#os f)sicos.

Aumento do dbito card)aco! m+,imo em N semanas 0apesar de o -olume plasm+tico aumentar at

N semanas1/ o feto cresce e comprime a ca-a diminuindo o :J.

A gestante pode faer hipotenso supina pela redu#o do :J.

Cueda da resist*ncia -ascular perifrica! PB& produ#o endotelial de -asodilatadores& in-aso

trofobl+stica produindo f)stulas artrio6-enosas.

Cueda da PA! maior na primeira metade da gra-ide 0uando ainda est+ mais magra/ depois

engorda e GQ do peso de +gua& o ue aumenta o -olume plasm+tico total1. A presso de uma hipertensa

pode normaliar na primeira metade da gesta#o.

S)ndrome hipercintica.

Hipotenso supina! compresso da ca-a.

6ltera=es renais

Artria renal apresenta tnus diminu)do/ com -olume plasm+tico aumentado.

Aumento do flu,o sangu)neo renal.

Aumento da FB. Kria e creatinina bai,as.

Blicos?ria fisiolgica.

Aminoacid?ria.

Micarbonat?ria! importante para o @AM 0euil)brio +cido6b+sico1.

6ltera=es hematolgi&as

Aumento do -olume plasm+tico.

Hemodilui#o! -olume total de hem+cias no aumenta tanto uanto o -olume plasm+tico total.

5orresponde R anemia mais freente da gra-ide/ normoc)tica6normocrmica 0diluicional1.

@ritropoiese materna aumentada! feto consome mais.

:edu#o do ferro srico.

Aumento da capacidade de capta#o da transferrina.

Hemoglobina maior do *e 11 mgH.

A anemia patolgica mais freente a ferropri-a > microc)tica$hipocrmica.

Anemia dilucional! mais freente.

Cueda de plauetas! dilucional.

#e*&o&itose o feto , en%erto heterlogo+ h des4io para es*erda.

Para ue no ha(a re(ei#o ao feto a paciente imunossuprimida fisiologicamente e por isso h+ linfopenia.

6ltera=es da &oag*la)o

A paciente sangra no parto e por isso a coagula#o de-e aumentar e a fibrinlise de-e diminuir. Aumento do fibrinog*nio.

Aumentam todos os fatores de coagula#o& e%&eto o 8; e 8;;;.

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2nibi#o da fibrinlise.

Iasometria

Aumento da F: 0PB termog*nica1/ broncodilata#o 0PB rela,a m?sculo liso1/ dilata#o do tra,

0crescimento do ?tero1/ redu#o do -olume residual funcional 0aumento do ?tero1.

6l&alose respiratria &ompensada pelo a*mento da se&re)o de $i&ar$onato pora*mento da T!I/.

Hiper-entila#o com ueda da Pa5O%.

PaO% normal! aumenta a capta#o de O% 0hiper-entila#o1& mas o feto consome o O%.

6ltera=es digesti4as

:etardo do es-aiamento g+strico.

Pirose.

5onstipa#o.

Predisposi)o a &olestase.

6*mento da fosfatase al&alina todas as enimas est)o dimin*'das menos a !6 *e ,

prod*ida na pla&enta.

Tireide

Aumento do N e ! porue o sinc)cio produ um hormnio tireotrpico.

Aumento da MB! aumenta o -olume plasm+tico/ se a globulina no aumentar& a presso colide do

plasma no se mantm e as clulas se rompem.

N e li-re normais.

SH normal.

O*tras glDnd*las

FSH e LH uase indetect+-eis! a placenta fa o papel de gnada. Assim& no necess+rio FSH paraestimular estrog*nio e LH para estimular progesterona porue eles (+ esto aumentad)ssimos.

2nsulina aumenta! os hormnios placent+rios so hiperglicemiantes. A produ#o de insulina tem ue

crescer com a fun#o placent+ria.

5ortisol total e li-re aumentam 0lipoptns e B3 aumentam1! so hormnios anaboliantes

esterides.

Prolactina aumenta! pela ueda do FSH e LH.

Pr,-natal

Aastreio sonogrfi&o de anomalias &romossomiais KS trans-aginal do primeiro trimestre! EE6E semanas.

KS morfolgica! E6%G semanas. Se a paciente s puder faer um KS& faer esse porue o feto

maior e porue poss)-el faer o 3oppler.

As s)ndromes genticas fornecem achados mais freentes em rela#o a outras patologias.

Os achados morfolgicos$fenot)picos no so espec)ficos. So achados de suspei#o.

3iagnstico de anomalia cromossomial apenas por caritipo.

5oJn olhos pu,ados/ atresia de duodeno 0duodeno e estmago ficam cheios de l)uidos > imagem de

dupla bolha1/ cole#o de linfa na nuca do feto 0transluc*ncia nucal entre EE6E' semanas1/ osso nasal curto

0entre EE6E semanas/ %&' mm1/ duto -enoso anormal/ f*mur curto." T%&' sugesti-o/ Osso nasal

%&' sugesti-o.

3dJards trissomia do 1K/ anomalias de e,tremidades/ atresia de esfago.

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Pata* trissomia do 1L/ ciclopia/ fenda labial e palatina/ onfalocele/ distrofia de be,iga/ genit+lia

amb)gua/ imperfura#o anal.

Mola in&ompleta 988N/ tanto cromossomo ue d+ para formar uma pessoa 01 e ainda sobra para

um c9ncer de placenta.

S'ndrome de T*rner 80/! massa nucal c)stica bilateral 0higroma c)stico1. "o se confunda! a "

corresponde a fluido nucal ?nico entre EE6E' semanas/ (+ o marcador de urner bilateral e progressi-o/

cresce/ en-ol-e todo o feto/ e este acaba morrendo intra6?tero por hidropsia. Se nascer apresenta pesco#oalado.

Mal forma)o sem e%pli&a)o procurar gesta#o com hiperglicemia.

5*&to 4enoso

3oppler de ducto -enoso trif+sico! s)stole -entricular/ di+stole -entricular/ s)stole atrial.

"a aus*ncia da s)stole atrial.

Onda A in-ertida 0onda de s)stole atrial in-ertida1! 25 fetal.

Mar&ador &ard'a&o mais asso&iado a defeito &romossomial.

Toda &riana &om defeito &ard'a&o mere&e &ariotipagem.

(a 20 4ig,sima/ semana n)o h &omo faer rastreio de T( o* de osso nasal.

O d*&to 4enoso pode ser feito em *al*er momento da gesta)o.


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O ":I. Os o*tros est)o normais o* red*idos.

:aritipo

Fornece diagnstico de cromossomopatia.

Mipsia de -ilo! E%6E sem.

Amniocentese! E6E sem.

5ordocentese! %G6%% sem 0coleta sangue1. ambm permite in-estigar infec#o fetal.

Mipsia fetal 0pele& f)gado1.

()o faa m,todo in4asi4o &om menos de 12 semanas mesmo *e haFa forte s*spei)o.

5 rea$sor)o de mem$ro.

"epatite Q re&,m-nato , im*noss*primido e por isso a m)e de4e re&e$er a 4a&ina por*e o A(

pode desen4ol4er a forma &r?ni&a de hepatite Q. #em$raG ;nfe&=es perinatais pelo 4'r*s da

hepatite Q tem *m ris&o m*ito maior de desen4ol4imento de formas &r?ni&as.

!e$re amarela em rea endmi&a a4alia-se &*sto $enef'&io na hora da apli&a)o da 4a&ina.

5iagnsti&o de gra4ide

Pres*n)o possibilidade de gra-ide.

Pro$a$ilidade maior a possibilidade.

:ertea certo de ue h+ gra-ide.

Perto da gra-ide 0?tero ou -agina1 U maior a probabilidade.

3istante da gra-ide U possibilidade ou presun#o. So sinais sist*micos. So os sinais percebidos pela me.

5efalia! possibilidade.

Bengi-orragia! possibilidade.

Aumento do ?tero! probabilidade.

5ongesto da -agina! probabilidade.

Altera#Ies mam+rias! possibilidade.

Pres*n)o o* possi$ilidade

Sinais sist*micos.

Percebidos pela me.

Atraso menstrual! atrasos maiores do ue EG6E dias dei,am de ser possibilidade e -iram

probabilidade.

Pro$a$ilidade

Atraso menstrual maior do ue EG6E dias.

Primeiro dia da gra-ide o dia da ?ltima menstrua#o.

"o primeiro dia de atraso menstrual a mulher (+ est+ com G semanas de gra-ide 0contar n?mero de dias e

di-idir por G para ter a 2B em semanas1.

6ltera=es mamrias

3iagnstico de possibilidade.

:ede de Halller! congesto mam+ria.

ubrculos de =ontgomer

Sinal de Hunter 0do ca#ador1! bico alto.

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Pro$a$ilidade

Atraso menstrual maior do ue EG6E dias! uanto maior o atraso menstrual& maior a probabilidade.

Sinais do ?tero! $ semanas.

":I importante para pro4a/ pode ser um c9ncer de pulmo& de o-+rio& tumores de linhagem

germinati-a/ H5B tambm muito semelhante ao LH& assim se a paciente est+ no meio do ciclo > pico do

estrog*niopico de LH E% horas depois o-ula#o 6 o LH pode dar rea#o cruada com o H5B. O*seFa ":I pode a*mentar &omo mar&ador t*moral o* &omo rea)o &r*ada &om o #".

Ra&*emier 4*l4a mnem?ni&o F *er meter/ - l*ge 4agina/ arro,eamento da -ul-a e

-agina.

Sinal de Osiander flu,o sangu)neo ao toue da -agina/ pulso -aginal.

Sinal de (o$ile-Q*din (o$re-Q*nd)o/ ?tero arredondado ocupando os fundos de saco

laterais.

Sinal Pisa&e mnem?ni&o o Etero est pis&ando de t)o torto/ assimetria do ?tero de-ido

R nida#o.

Sinal "egar mnem?nio " tem do$ra no meio/ ?tero dobra no meio do istmo pelo

amolecimento causado pela progesterona/ sinal da dobradi#a.

Sinal de "olapfel rola na pedra/ asperea no peritnio de-ido R congesto do ?tero.

Ionadotrofina &ori?ni&a pro4a/

Krina 0H5B1! semanas.

Sangue 0bH5B1! N semanas.

A dosagem do H5B antes do atraso menstrual e durante o atraso menstrual de-e ser feito pelo beta6H5B.

@le positi-a uma semana antes do atraso.

"o atraso& a paciente (+ tem G semanas de gra-ide& mas no adianta pedir H5B urin+rio. Pede para a

gestante -oltar em E' dias se no hou-er o bH5B 0a partir do sangue1.

Sinais de &ertea

KSB! o primeiro sinal do KS de gra-ide o saco gestacional 0' semanas1/ saco gestacional com

embrio dentro 0 semanas1 fa parte da e-olu#o da gra-ide. M5F 0ati-idade card)aca1 aparece com

semanas. "o KS trans-aginal considerar o aparecimento sempre uma semana antes 0pela maior acur+cia/

e,emplo! o saco gestacional aparece com semanas1. Sa&o gesta&ional F , &ertea para dar 58 de

gra4ide n)o pre&isa de em$ri)o.

:4.

udo auilo percebido pelo mdico.

2magem mtodo de certea.

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