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GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ UESPI PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO PREX Rua João Cabral, 2231, Pirajá Teresina Piauí CEP: 64.002150. Tels. (086) 3213-7524 Ramal: 229 Fax: (086) 3213-7098 www.uespi.br EDITAL Nº 031/2015 A Universidade Estadual do Piauí - UESPI, através da Pró-Reitoria de Extensão, Assuntos Estudantis e Comunitários PREX, torna público o presente edital que define o Processo de Seleção de Bolsistas Cadastro Reserva para o Programa Bolsa Trabalho nos Campi Poeta Torquato Neto e Clovis Moura (Teresina), Rio Maratoan (Barras), Dom José Vasquez Dias (Bom Jesus), Heróis do Jenipapo (Campo Maior), Possidônio Queiroz (Oeiras), Prof. Alexandre Alves de Oliveira (Parnaíba) e Ariston Dias Lima (São Raimundo Nonato). 1. DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES: 1.1 A seleção será destinada aos alunos de graduação da UESPI (regime regular presencial), regularmente matriculados nos Campi Poeta Torquato Neto, Clovis Moura, Barras, Bom Jesus, Campo Maior, Oeiras, Parnaíba e São Raimundo Nonato, que apresentem perfil socioeconômico exigido para inserção no Programa Bolsa Trabalho, implementados por esta Universidade, conforme Resoluções CONSUN Nº 029/2003. 1.2 O processo seletivo será coordenado pelo corpo de Serviço Social da Divisão de Assistência ao Aluno e Graduado - DAAG, sob a responsabilidade da Pró-Reitoria de Extensão, Assuntos Estudantis e Comunitários PREX. 1.3 A seleção de candidatos inscritos obedecerá aos critérios estabelecidos no item 3 (três). 1.4 O ato da inscrição gera a presunção absoluta de que o candidato conhece as exigências do presente Edital e de que aceita as condições nele contidas. 1.5 A inexatidão das declarações, as irregularidades de documentos ou outras de qualquer natureza que não atendam às exigências deste Edital, ocorridas em qualquer fase do processo, eliminarão o candidato da Seleção ou, se identificadas posteriormente, impedirá o recebimento da Bolsa, anulando-se todos os atos e efeitos decorrentes da sua inscrição.

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Tels. (086) 3213-7524 Ramal: 229 Fax: (086) 3213-7098 www.uespi.br

EDITAL Nº 031/2015

A Universidade Estadual do Piauí - UESPI, através da Pró-Reitoria de Extensão,

Assuntos Estudantis e Comunitários – PREX, torna público o presente edital que define

o Processo de Seleção de Bolsistas Cadastro Reserva para o Programa Bolsa

Trabalho nos Campi Poeta Torquato Neto e Clovis Moura (Teresina), Rio Maratoan

(Barras), Dom José Vasquez Dias (Bom Jesus), Heróis do Jenipapo (Campo Maior),

Possidônio Queiroz (Oeiras), Prof. Alexandre Alves de Oliveira (Parnaíba) e Ariston

Dias Lima (São Raimundo Nonato).

1. DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES:

1.1 A seleção será destinada aos alunos de graduação da UESPI (regime regular

presencial), regularmente matriculados nos Campi Poeta Torquato Neto, Clovis

Moura, Barras, Bom Jesus, Campo Maior, Oeiras, Parnaíba e São Raimundo

Nonato, que apresentem perfil socioeconômico exigido para inserção no

Programa Bolsa Trabalho, implementados por esta Universidade, conforme

Resoluções CONSUN Nº 029/2003.

1.2 O processo seletivo será coordenado pelo corpo de Serviço Social da Divisão de

Assistência ao Aluno e Graduado - DAAG, sob a responsabilidade da Pró-Reitoria

de Extensão, Assuntos Estudantis e Comunitários – PREX.

1.3 A seleção de candidatos inscritos obedecerá aos critérios estabelecidos no item 3

(três).

1.4 O ato da inscrição gera a presunção absoluta de que o candidato conhece as

exigências do presente Edital e de que aceita as condições nele contidas.

1.5 A inexatidão das declarações, as irregularidades de documentos ou outras de

qualquer natureza que não atendam às exigências deste Edital, ocorridas em

qualquer fase do processo, eliminarão o candidato da Seleção ou, se identificadas

posteriormente, impedirá o recebimento da Bolsa, anulando-se todos os atos e

efeitos decorrentes da sua inscrição.

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1.6 Os candidatos selecionados para o Programa Bolsa Trabalho serão

encaminhados para os diferentes setores da UESPI para desenvolverem

atividades de apoio administrativo, com carga horária de 20 (vinte) horas

semanais.

1.7 O valor da Remuneração do Programa Bolsa Trabalho é de R$ 400,00

(Quatrocentos Reais) mensais.

1.8 O prazo de validade do Programa Bolsa Trabalho será por um período de 06

(seis) meses, sendo prorrogado por igual período até o limite máximo de 02 (dois)

anos.

2. DO PROCESSO DE SELEÇÃO:

O processo seletivo será realizado em duas etapas:

2.1 - 1ª Etapa: da inscrição

a) A inscrição será realizada de 16/09 a 25/09 de 2015. Em Teresina será realizada no

Campus Torquato Neto– na Pró-Reitoria de Extensão, Assuntos Estudantis e

Comunitários-PREX, no horário de 08:00 às 12:00h e nas secretarias dos Campi Clóvis

Moura, Barras, Bom Jesus, Campo Maior, Oeiras, Parnaíba e São Raimundo Nonato.

b) O ingresso no Programa é exclusivo aos candidatos que não exerçam atividade

remunerada, seja participando de estágio remunerado, programa com bolsa, entre

outros.

c) No ato da inscrição o candidato deverá apresentar o requerimento de inscrição

(ANEXO I) e o cadastro socioeconômico (ANEXO II) preenchido e assinado com toda

a documentação comprobatória de acordo com seu perfil e a situação declarada.

2.2 – 2ª Etapa: da seleção

O processo de seleção constará de:

a) Triagem da documentação comprobatória;

b) Análise da situação socioeconômica do aluno/candidato ao Programa Bolsa Trabalho

c) Entrevista Social (caso seja necessário).

2.3 – O processo de seleção ocorrerá de acordo com o cronograma estabelecido no item

8 deste Edital.

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2.4 – A documentação exigida será analisada por Assistentes Sociais da Divisão de

Assistência ao Aluno e ao Graduado que procederá com a análise socioeconômica e

realização de Entrevista Social e/ou Visita Domiciliar junto aos candidatos, conforme os

critérios previstos no presente edital.

A UESPI, através da Divisão de Assistência ao Aluno e ao Graduado, reserva- se o

direito de realizar contatos, entrevista individual, visita domiciliar, bem como solicitar

quaisquer documentos adicionais para solucionar dúvidas, complementar informações

ou obter os esclarecimentos que forem necessários, durante ou após o processo

seletivo.

3. DOS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:

Os candidatos selecionados deverão atender aos seguintes critérios:

a) Estar regularmente matriculado em cursos presenciais de graduação da UESPI e

frequentando as aulas;

b) Estar em situação de vulnerabilidade socioeconômica que dificulte sua

permanência na graduação;

c) Os candidatos selecionados para o Programa Bolsa Trabalho, deverão ter

disponibilidade de 20 horas semanais para exercício de atividades de apoio aos setores

da UESPI.

4. DA DOCUMENTAÇÃO BÁSICA EXIGIDA PARA INSCRIÇÃO

Serão exigidos no ato da inscrição, os seguintes documentos:

Histórico Acadêmico Atualizado;

Comprovante de Matrícula Curricular;

RG e CPF do candidato e dos demais membros da família;

Comprovantes de consumo de água, luz e telefone referentes ao mês de

Agosto de 2015.

Comprovante de renda familiar referente ao mês de Agosto de 2015.

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Declaração do candidato e de membros do grupo familiar, caso exerçam

atividade remunerada informal, constando o tipo de atividade e renda bruta

mensal. (Ver anexo III).

Declaração do candidato e de membros do grupo familiar, maiores de 18

anos sem renda. (Ver anexo IV).

Declaração de acordo com o tipo de moradia, caso o candidato não resida

com os pais em residência própria (Ver anexo de V a VIII);

Cópia do IPTU da casa onde reside o grupo familiar (ano de 2014)

Se beneficiário de Programas Sociais: Bolsa Família e outros, apresentar

comprovantes, nº do NIS e cópia do extrato bancário referente ao mês de

Agosto de 2015.

Em caso de doença na família ou outra situação peculiar, apresentar atestado,

receita médica, laudo médico, etc.

5. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS:

A verificação de qualquer omissão, documentos falsos ou não veracidade nas

informações prestadas, acarretará a eliminação automática do candidato firmado sob

advertência das penalidades previstas em lei, decorrentes de falsa declaração conforme

art. 299 do Código Penal Brasileiro.

6. DA DIVULGAÇÃO DO RESULTADO:

O resultado será divulgado no site da UESPI.

7. DA CONVOCAÇÃO E DO TERMO DE COMPROMISSO:

O candidato convocado deverá comparecer até 05 (cinco) dias úteis à PREX para

assinatura do Termo de Compromisso, sob pena de perda da vaga.

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8. CRONOGRAMA DA SELEÇÃO:

CAMPUS POETA TORQUATO NETO E CLÒVIS MOURA (TERESINA)

EVENTO DATA

Inscrições 16/09 a 25/09/2015

Análise Socioeconômica Até 02/10/2015

Entrevista 06 e 07/10/2015

Resultado Final 09/10/2015

Assinatura do Termo de Compromisso 14/10/2015

BARRAS, BOM JESUS, CAMPO MAIOR, OEIRAS, PARNAÍBA E SÃO RAIMUNDO NONATO.

EVENTO DATA

Inscrições 16/09 a 25/09/2015

Entrevista

Barras 06/10

Bom Jesus 15/10

Campo Maior 07/10

Oeiras 21/10

Parnaíba 08/10

São Rdo. Nonato 23/10

Resultado Final 03/11/15

Assinatura do Termo de Compromisso 04 e 05/11/15

Teresina, 15 de Setembro de 2015

_____________________________________________ Prof.. Dr. Luis Gonzaga Medeiros Figueredo Júnior

Pró-Reitor de Extensão, Assuntos Estudantis e Comunitários

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ANEXO I

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA A SELEÇÃO DO PROGRAMA BOLSA

TRABALHO DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ

Venho requerer inscrição para a Seleção do Programa:

.

( ) Bolsa Trabalho para complementar meus recursos financeiros como meio de

possibilitar as despesas acadêmicas.

Declaro estar ciente e concordar com todas as condições e critérios expressos no

Edital nº 031 /2015.

__________________, _____ de ____________ de ______.

____________________________________ _______________

Candidato (a) Matrícula

Observação: Anexar cópias (conforme item 4 do edital):

Comprovante de matrícula, histórico acadêmico, RG e CPF;

Comprovantes de: água, luz e telefone dos pais/grupo familiar;

Cópia do RG e CPF dos membros do grupo familiar; e demais documentos listados no item 4 do edital.

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ANEXO II

CADASTRO SOCIOECONÔMICO

1. INFORMAÇÕES SOBRE O CANDIDATO

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

NOME_________________________________________________________________________

CURSO___________________________________ BLOCO________MATRÍC______________

CAMPUS_____________________________________CONCLUSÃO DO CURSO:______________

HORÁRIO DE AULA: ( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) NOITE

HORÁRIO DISPONÍVEL PARA O PROGRAMA BOLSA TRABALHO:

( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) NOITE

DATA DE NASCIMENTO: ___/___/_____ SEXO: ( ) M ( ) F

ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) VIÚVO ( ) OUTROS

RG/ÓRGÃOEXPEDIDOR______________________________CPF_______________________

ENDEREÇO (Av.,Rua,Aptº)_______________________________________________________

____________________________________________________________________Nº_________

PONTO DE REFERÊNCIA________________________________________________________

BAIRRO___________________________CIDADE__________________ESTADO___________

CEP_________________________TELEFONE RESIDENCIAL ( )_______________________

CELULAR ( )______________TELEFONE PARA RECADO( )__________________________

EMAIL:________________________________________________________________________

INGRESSOU NA UESPI PELO SISTEMA DE COTAS: SIM ( ) NÃO ( )

ANTECEDENTES ESCOLARES

CURSOU A EDUCAÇÃO BÁSICA EM ESCOLA

( ) PÚBLICA

( ) PARTICULAR ( ) Com bolsa ( ) Sem bolsa

( ) NOS DOIS ( ) Com bolsa ( ) Sem bolsa

HABILITAÇÕES EXTRA-CURRICULARES

( ) LÍNGUA ESTRANGEIRA ( ) DIGITAÇÃO

( ) INFORMÁTICA ( ) PRÁTICA DE LABORATÓRIO

( ) OUTROS ESPECIFIQUE______________________________________

1.1 INFORMAÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DO CANDIDATO

A) FONTES DE RENDIMENTOS DO CANDIDATO

( ) ESTÁGIO R$ __________________________

( ) BOLSA INICIAÇÃO CIENTÍFICA R$___________________

( ) MONITORIA R$ _______________________

( ) AULAS PARTICULARES R$ __________________________

( ) MESADA R$ __________________________

( ) PENSÃO R$ ___________________________

( ) BISCATES TIPO ______________________R$ ___________

( ) OUTRAS ESPECIFIQUE ___________________________R$ ___________

VOCÊ JÁ FOI BENEFICIÁRIO DE ALGUM PROGRAMA DA UESPI?

NÃO ( ) SIM ( )

TEM IRMÃO CONCORRENDO NESTE PROCESSO DE SELEÇÃO?

NÃO ( ) SIM ( ) NOME:_________________________________CURSO:_______________

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B) MORADIA DO ESTUDANTE/ COMO RESIDE O ESTUDANTE

( ) CASA ( )APARTAMENTO DA FAMÍLIA: PRÓPRIO ( ) ALUGADO ( ) VALOR R$:________

( ) QUARTO ALUGADO. VALOR R$: __________________________________

( ) APARTAMENTO ALUGADO. VALOR R$: ___________________________

( ) PENSÃO. VALOR R$: __________________________________

( ) APARTAMENTO COM AMIGOS. VALOR TOTAL R$: _____VALOR IND. R$:_____

( ) MORADIA ESTUDANTIL. TAXA DE MANUTENÇÃO R$:________

( ) DE FAVOR – COM ( ) AMIGOS ( ) PARENTES, QUAIS? _________________________

( ) IMÓVEL CEDIDO – POR QUEM? ___________________________________

( ) OUTRA - ESPECIFIQUE ___________________________________________

INFORME SUA DESPESA MENSAL COM MORADIA R$ ____________________

C) TRANSPORTE

QUAL O MEIO DE TRANSPORTE QUE O ESTUDANTE UTILIZA EM SUA ROTINA DIÁRIA?

( ) VEÍCULO PRÓPRIO

( ) VEÍCULO DA FAMÍLIA

( ) VEÍCULO CEDIDO POR TERCEIROS – QUEM? __________________________

( ) TRANSPORTE COLETIVO – QUANTOS POR DIA? _______________________

( ) CARONA

( ) OUTRO ESPECIFIQUE_____________________________________________

2. INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA DO CANDIDATO

(Para ser preenchido pelo Estudante solteiro ou casado dependente dos pais).

NOME DO PAI __________________________________________________________

PROFISSÃO ____________________________________________________________

SE APOSENTADO, QUAL A PROFISSÃO ANTERIOR? ________________________

( ) RESIDE COM A FAMÍLIA ( ) SEPARADO ( ) FALECIDO

NOME DA MÃE __________________________________________________________

PROFISSÃO ____________________________________________________________

SE APOSENTADO, QUAL A PROFISSÃO ANTERIOR? ________________________

( ) RESIDE COM A FAMÍLIA ( ) SEPARADO ( ) FALECIDO

ENDEREÇO RESIDENCIAL __________________________________________________

CIDADE _____________________ESTADO____________TELEFONE_______________

SE OS PAIS SÃO SEPARADOS, INDIQUE A CONDIÇÃO DE SEPARAÇÃO

( ) LEGALIZADA PAI ( ) NÃO LEGALIZADA

VALOR DA PENSÃO ALIMENTÍCIA OU AJUDA R$ _____________________________

SE SEU NÚCLEO FAMILIAR É DIFERENTE DESTE, INFORME:

RESPONSÁVEL PELA SUA MANUTENÇÃO ___________________________________

GRAU DE PARENTESCO____________________________________________________

PROFISSÃO_____________________________RENDA MENSAL___________________

2.1 INFORMAÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DA FAMÍLIA DO

CANDIDATO

A) MORADIA ( Imóvel onde reside a família)

( ) IMÓVEL PRÓPRIO QUITADO

( ) IMÓVEL EM AQUISIÇÃO – VALOR DA PRESTAÇÃO R$___________________

( ) IMÓVEL ALUGADO – VALOR DO ALUGUEL R$__________________________

( ) IMÓVEL CEDIDO POR QUEM? ________________________________________

( ) IMÓVEL ADQUIRIDO POR INVASÃO/OCUPAÇÃO________________________

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B) FONTES DE RENDIMENTOS DA FAMÍLIA DO CANDIDATO

QUANTIDADES DE PESSOAS QUE RESIDEM NA FAMÍLIA QUE TRABALHAM ____

RENDIMENTO MENSAL R$___________________

BENEFÍCIOS SOCIAIS

A FAMÍLIA É BENEFICIÁRIA DE PROGRAMAS SOCIAIS?QUAL(QUAIS)?

( ) BOLSA FAMÍLIA NIS Nº_______________________VALOR R$______________

( ) PROJOVEM

( )BPC

( )OUTRO?_________________________________

C) SITUAÇÃO ECONÔMICA (Bens que a família possui)

( ) CASA OU APARTAMENTO ( ) SÍTIO/ CHÁCARA/ FAZENDA

( ) TERRENO ( ) TELEFONE

( ) VEÍCULO ( ) PONTO COMERCIAL

( ) CASA OU APARTAMENTO ALÉM DO QUE RESIDE

( ) OUTRO ESPECIFIQUE: _______________________________________________

CONDIÇÕES DE SAÚDE ( Há na família alguém com doença crônica).

( ) SIM - GRAU DE PARENTESCO __________________________________________

TIPO DE DOENÇA_____________________________________________

( ) NÃO

DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que não exerço atividade remunerada e que todas as

informações prestadas junto à Coordenação do Programa Bolsa Trabalho são

verdadeiras.

_______________________________, _____DE ___________________ DE 20___

________________________________________________

Assinatura do Aluno

Matrícula:_______________ RG: ________________________CPF:_____________________

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ANEXO III

DECLARAÇÃO RENDA – PESSOAL

Eu, ____________________________________________________________________,

RG. Nº____________________ , CPF Nº_____________________ , residente e domiciliado à

Rua/Av.____________________________________________________________, nº________

bairro________________________, cidade______________________________ , declaro, junto

a UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ, para fins exclusivos de comprovação de rendimentos

junto ao Serviço Social da PREX para concessão de benefícios de Assistência Estudantil,

exercer informalmente a profissão de ______________________, recebendo salário ou renda

média mensal de R$_________________.

Cidade ________________________________ Data _______/_____/________

_____________________________________________________________

ASSINATURA DO DECLARANTE (Conforme consta em RG)

Obs. Uma declaração para cada pessoa da família que tem renda informal.

No caso de trabalhador rural, apicultor, etc., comprove com a carteira do

sindicato/associação e declaração com comprovante de renda mensal;

Caso seja beneficiário do Bolsa Família informe e comprove, com NIS e extrato;

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ANEXO IV

DECLARAÇÃO - MAIORES DE 18 ANOS SEM RENDA

Eu, _______________________________________________________________________,

RG. Nº____________________ , CPF Nº_____________________ , residente e domiciliado à

Rua/Av.____________________________________________________________, nº________

bairro________________________, cidade___________________________ , declaro, sob as

penas da lei, junto a UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ, não exercer qualquer tipo de

atividade remunerada, não contribuindo para a renda familiar.

Cidade _____________________ Data _______/_____/________

___________________________________________________________

ASSINATURA DO DECLARANTE (Conforme consta em RG)

Obs. uma declaração para cada pessoa da família maior de 18 anos sem renda.

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ANEXO V

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA COM DIVISÃO DE ALUGUEL

Eu,_____________________________________, portador do RG _____________, CPF_________________, acadêmico(a) do curso de_________________________ da UESPI, Campus _________________________________, declaro sob as penas da lei e conforme estabelecido no Edital Nº 031/2015 da Seleção para o Programa Bolsa Trabalho 2015, que resido no imóvel situado na rua/av _________________________________________,nº_____________,complemento, _____________,bairro ______________,na cidade de_________________, declaro ainda que dividi o aluguel do mês de Agosto/2015 no valor total de R$ ____________ _______________________________________________________ sendo o valor individual R$ ____________________________________________ entre as pessoas abaixo assinadas.

Assumimos inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaramos estar cientes das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal Brasileiro.

____________________________________________RG: ________________ CPF: ________________

____________________________________________RG: ________________ CPF: ________________

____________________________________________RG: ________________ CPF: ________________

___________________________________________ RG: ________________ CPF: ________________

___________________________________________ RG: ________________ CPF: ________________

Declaro sob as penas da lei que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que a omissão ou apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes resultam na minha eliminação sumária do Programa. Autorizo a Comissão de Seleção para confirmar e averiguar a informação prestada.

_____________, ____de ________________ de 2015.

______________________________________

Candidato(a)

Observação: Anexar cópia do recibo de aluguel e contrato; RG e CPF dos membros declarados.

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Rua João Cabral, 2231, Pirajá – Teresina – Piauí – CEP: 64.002150.

Tels. (086) 3213-7524 Ramal: 229 Fax: (086) 3213-7098 www.uespi.br

ANEXO VI

DECLARAÇÃO DE PROPRIÉTARIO DE IMÓVEL

Eu, ___________________________________________________________, CPF: ________________________________, telefone ( )____________________ , responsável pelo imóvel situado na rua/av________________________________, nº_______,bairro_____________, cidade _________________, declaro que o(a) acadêmico(a)_____________________________________________________ do curso de _____________________________________, da UESPI, reside, atualmente, no endereço acima e paga o valor mensal de R$ ________________ (__________________________________________) referente ao aluguel do mês de ________________________ de meu imóvel. Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal Brasileiro.

_______________, ____ de ____________ de 2015.

Assinatura do(a) candidato(a) à bolsa:

____________________________________________

Assinatura do(a) responsável pela residência:

____________________________________________

Observação: Anexar cópias do comprovante de endereço (Agosto/15), do recibo e contrato de aluguel e do RG e CPF do proprietário do imóvel.

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ANEXO VII

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA EM MORADIA ESTUDANTIL

Eu, ___________________________________________________________, CPF: ________________________________, telefone ( ) ____________________ ,responsável pela casa de estudante situada na rua/av_______________________________,nº________, bairro__________________, cidade___________________________, declara que o (a) académico(a)____________________________________ do curso________________ da UESPI, reside, atualmente, no endereço acima e ( ) contribui ( ) não contribui mensalmente com taxa de manutenção no valor de R$ _________.

____________________________________________

Assinatura do responsável

Observação: Anexar declaração de responsável pela administração do imóvel e

comprovante de pagamento da taxa de manutenção referente ao mês de Agosto de

2015.

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ANEXO VIII

DECLARAÇÃO DE MORADIA EM RESIDÊNCIA DE PARENTES OU AMIGOS

Eu, ___________________________________________________________, CPF: ________________________________, telefone ( ) ____________________ responsável pelo imóvel situado na rua/av______________________________, nº_______, bairro__________________, cidade___________________________, atualmente, no endereço acima na condição de ( ) Amigo ( ) Parente ___________ Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal Brasileiro.

_______________, ____ de ____________ de 2015.

_____________________________________________ Candidato(a)

____________________________________________ Responsável pela residência

Observação: Anexar cópias do comprovante de endereço, e RG e CPF do proprietário / declarante.