GP de URO - Seção 7B

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Seção VII B

Capítulo 90

Massa renal –diagnóstico diferencial

Edson Luiz Moreira Luiz Augusto Bendhack

IntroduçãoO uso generalizado da ultra-sonografia e da tomo-

grafia computadorizada proporcionou aumento dafreqüência de massas renais. Tasaka e colegas avalia-ram em estudo prospectivo com ultra-sonografia 41mil indivíduos assintomáticos, e em 0,9% encontraramalgum tipo de massa renal; 10% desses tinham massassólidas e 5% destas eram carcinoma de células renais.

Massas renais podem ser classificadas em: sólidas,císticas ou complexas (mistas) e malignas ou benignas

(Tabela 1). A investigação da massa renal, sintomáticaou não, é de grande importância. Adenocarcinomaspequenos podem apresentar evoluções distintas,permanecendo meses ou anos sem progressão oucom metástases precoces; cistos complexos devemser diferenciados de adenocarcinomas, e lesões bem-definidas por métodos de imagem permitem segui-mento clínico.

Os sintomas e sinais clínicos, quando existentes,freqüentemente não auxiliam no diagnóstico, assimcomo os marcadores tumorais que apresentam baixa

Tabela 1: Massas renais - classificação

*Discutível na literatura

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Guia Prático de Urologia

Figura 1: Fluxograma da massa renal

especificidade. Linfomas hilares, tumores uroteliais,retroperitoneais e perinéfricos (lipossarcomas) podemsimular tumor renal.

Há necessidade de se estabelecer uma sistemáticapara o diagnóstico diferencial (Figura 1). Quase semprea existência de massa renal é evidenciada pela ultra-sonografia (US), e o diagnóstico é definido pela tomo-grafia computadorizada (TC) e/ou ressonância mag-nética (RM). A urografia excretora (UIV), indicada napesquisa de hematúria, apresenta baixa sensibilidade eespecificidade; a arteriografia tem o inconveniente deser invasiva e falha para tumores hipovasculares (carci-noma de células transicionais, sarcoma, lesões metas-táticas e cistoadenocarcinoma renal), além de suaimportância estar reduzida pela angiografia digital. Apunção percutânea de massas complexas é contro-versa; sua principal utilidade é excluir a presença detumor necrosado com degeneração cística ou de neo-plasia localizada no interior de um cisto seroso. A US,a TC e a RM aumentaram muito a sensibilidade dos

métodos de investigação, permitindo o diagnósticocorreto em torno de 95% dos casos.

Massas renais císticasCistos renais corticais simples são encontrados em

aproximadamente 25% da população, aumentandocom a idade. Podem ser únicos ou múltiplos, quasesempre assintomáticos (Figura 2). Com os meiosdisponíveis atualmente, diagnosticam-se 98% doscistos renais simples, porém, quando complexos,bosselados ou hemorrágicos, o diagnóstico torna-semais difícil, necessitando de uma investigação maiscriteriosa para afastar a presença de cistoadenocarci-noma papilar e adenocarcinoma. Na avaliação dessasmassas com os métodos US ou TC, podemos utilizara classificação proposta por Bosniak (Tabela 2), queavalia os critérios morfológicos da parede e do septo(calcificações, espessura, contorno, número) e de

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Tabela 2: Classificação de Bosniak

Figura 2: Cisto renal simples

Massas renais sólidasNo adulto, o tumor renal representa cerca de 2%

a 3% de todas as neoplasias. O adenocarcinoma renalincide em cerca de 80% a 90% das massas renaismalignas. Na criança, o tumor renal tem incidênciarelativamente maior; tumor de Wilms é a neoplasiaabdominal mais freqüente, correspondendo a 95%dos tumores renais.

A US é menos eficiente na definição de massasrenais sólidas. Diagnostica apenas 26% das lesões me-nores que 1 cm e 83% das lesões maiores que 3 cm.A TC é o melhor método para diagnóstico dos tu-mores renais, com eficácia semelhante à RM.

A RM é bem-indicada se há perda de função renal ouquando o contraste não pode ser usado. Também é útilna distinção entre carcinoma renal e oncocitoma, queapresenta cápsula e cicatriz central estrelada à RM.

Lesões mesenquimais benignas do rim, incluindoleiomiomas, fibromas, lipomas e hamartomas, sãorelativamente incomuns. Os adenomas têm sido muitodiscutidos: são considerados por muitos como benig-nos, enquanto outros interpretam o termo “adeno-carcinomas renais com baixo potencial metastático”.Angiomiolipomas (Figuras 3a e 3b) contêm tecidovascular, muscular liso e gorduroso em proporçõesvariáveis. Quando o tecido gorduroso predomina,o diagnóstico com TC é facilitado. Se há hemorragiaou predomínio de tecido vascular, o diagnóstico podenão ser possível.

densidade e alteração da captação de contraste peloscistos para a diferenciação das massas. Auxilia naindicação de seguimento clínico, se Bosniak I e II, oude exploração cirúrgica se Bosniak III e IV (45% e90% de possível malignidade, respectivamente).

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Alguns tipos de tumores benignos sólidos irão ne-cessitar de estudo histológico. O oncocitoma renal(Figura 4) é bem-circunscrito e uniforme, sem áreasde necrose ou hemorragia, por vezes encapsulado, eocorre em aproximadamente 5% das massas sólidas.

No adenocarcinoma renal, a US tem apresentaçãovariada (Figura 5a). Tomando-se por referência o te-cido renal normal, a massa pode ser isoecogênica(50%), hipoecogênica (30%) ou hiperecogênica (20%),apresentar lobulações, áreas de degeneração cística oucalcificações intratumorais. A interface tumor-tecidorenal pode ser nítida e bem-definida ou imprecisa. ATC helicoidal (Figura 5b) é o método de escolha parao estadiamento, com eficácia de 80% a 90%. O adeno-carcinoma renal costuma ser sólido, com valores deatenuação de 20 unidades Hounsfield (HU). A suaimagem à TC muda com o tamanho e a vascularização.Tumores maiores alteram o contorno renal e aarquitetura intra-renal. Lesões menores têm sua

Figura 4: Oncocitoma renal. Extensa massa sólida bem-delimitada de ecogenicidade homogênea na porção anterior dorim esquerdo (RE). Características não-invasivas benignas

localização facilitada pelo contraste com o ganho deatenuação (acréscimo de 10 HU após administraçãodo contraste). O adenocarcinoma renal aparece me-nos denso que o tecido renal que o circunda.

A RM é o método ideal para determinar patênciavascular, origem da massa, detecção de linfonodosperi-hilares e invasão de órgãos adjacentes.

Figura 3a: Ecografia de angimiolipoma em rim direito

Figura 3b: TAC de angimiolipoma renal nódulo sólido exofíticohipoecogênico

Figura 5a: Ecografia de carcinoma de células renais. Massa sólidarelativamente isoecogênica ao parênquima renal

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Leitura recomendada1. Bauab Jr T. Doença cística renal. In: Prando A, Prando D,

Caserta NMG. Urologia Diagnóstico por Imagem 1th

Ed. Sarvier, c. 7, p. 106, 1997.2. Belldegrun A, deKerniom JB. Renal Tumors. In: Walsh PC et

al, Campbell Urology, 7th ed. Philadelphia W.B. Saunders,1997, p. 2283.

3. Bosniak MA. Diagnosis and Management of Patients withComplicated Cystic Lesions of the Kidney. J Urology, v.159, pp. 1401-2, 1998.

4. Hreiak H, Whit SD. Radiologic Assessment of the Kidney.In: Brenner & Rector, eds. The Kidney, 6th ed. CopyrightW.B. Saunders, 2000, c. 27; p. 1191.

5. Prando D. Tumores Malignos do Parênquima Renal. In:Prando A, Prando D, Caserta NMG. Urologia Diagnósticopor Imagem 1th Ed. Sarvier, c.10, p. 152, 1997.

Figura 5b: Tomografia computadorizada de adenocarcinoma renal

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Capítulo 91

Tumores benignos do rim

Antonio Marmo Lucon

Os tumores benignos do rim que têm importânciaclínica são os oncocitomas e os angiomiolipomas. Osadenomas corticais e os adenomas metanéfricos sãopequenas lesões nodulares encontradas em autópsias.São muito pequenas para dar sintomas ou aparecer nosexames de imagens, têm histologia com característicasbenignas por tratarem-se de lesão neoplásica que aindanão evoluiu e, certamente, se progredirem, o farão comouma das formas de carcinoma de células renais.

Os lecomiomas, fibromas, lipomas, linfangiomase hemangionas são raros e são tratados como carci-nomas de células renais, porque os exames de imagemnão fazem distinção entre eles.

OncocitomasSão tumores epiteliais benignos, derivados do

epitélio dos túbulos distais dos néfrons. Compre-endem 3,2% a 10% dos nódulos sólidos renais e estãoassociados à perda dos cromossomos 1 e Y. Sãobem-circunscritos, não-encapsulados, marrons ouamarelos pálidos. Em 7% a 32% dos casos, podemcoincidir com a presença de carcinoma de célulasrenais no mesmo rim. Os sintomas clínicos e o aspectonos exames de imagem não permitem diagnósticoseguro de oncocitoma pré-operatório, por isso elessão sempre tratados como se fossem carcinoma decélulas renais, isto é, nefrectomia parcial para tumoresaté 4 cm e nefrectomia radical para tumores maiores.Em 33% dos casos, a tomografia pode mostrar lesão

necrótica central que se expande para a periféricacomo roda de carroça. Nesses casos, a biópsia intra-operatória, é recomendada e, se confirmado o diag-nóstico de oncocitoma, a nefrectomia parcial deveser feita mesmo para tumores maiores que 4 cm.

AngiomiolipomaTumor sólido constituído de vasos, músculo liso e

gordura, de comportamento benigno na grande maio-ria. Constitui 3% dos nódulos sólidos renais. Setentapor cento dos casos ocorrem na forma esporádicacom pico de apresentação na quinta e sexta décadas.Trinta por cento ocorrem associados à esclerose tube-rosa com apresentação aos 30 anos de idade, em geralbilateral e multicêntrico. O diagnóstico por US, CT eRNM é praticamente certo e exclui carcinoma de célulasrenais. Por isso, o tratamento preconizado tem sidoconservador, isto é, acompanhamento clínico. Entre-tanto, lesões maiores que 4 cm, lesões que crescem oucom tendência a sangramento devem ser removidaspor meio de nefrectomia parcial ou, melhor ainda, deenucleação. Essa conduta merece maior destaque noscasos de lesões múltiplas, bilaterais, geralmenteassociadas à esclerose tuberosa. É preferível enuclearvárias lesões, ainda que não seja possível enuclear todas,antes que elas se tornem grandes demais e impossíveisde serem retiradas com a conservação do rim.

O paciente deve ser advertido de que a cirurgiaproposta não vai curá-lo definitivamente, porque

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outras lesões vão aparecer, produto da evolução deangiomiolipomas pequenos ou microscópicos quejá existem nos rins. A finalidade do ato cirúrgico éevitar que as lesões fiquem tão grandes que seu efeitode massa possa comprimir outras vísceras abdo-minais e até causar insuficiência respiratória.

Existe uma forma de comportamento maligno doangiomiolipoma. Nessa ele é multicêntrico, atingindolinfonodos, fígado, pâncreas e outros órgãos. O únicotratamento é a remoção cirúrgica, quando possível.

Leitura recomendada1. Novick AC, Campbell SC. Renal Tumor in Walsh PC et al

(eds). Campbell’s Urology, Philadelphia, 8th ed. Saunders.2. Reuter UE. Renal Tumors Exhibiting Granular Cytoplasm.

Sem Diag Path 16: 135-45, 1999.3. Monteiro ES, Lucon AM, Figueiredo A, Rodrigues G, Arap

S. Bilateral Ciant Renal Angiomiolipoma Associated withHepatic Lipoma in a Patient with Tuberous Sclerosis. RevHosp Clin 58: 103-8, 2003.

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Capítulo 92

Patologia, classificação eestadiamento dos tumores renais

Antonio Augusto Ornellas Maria Helena Faria Ornellas

Tumores renais são classificados em benignos emalignos. Os tumores renais benignos (Figura 1), comexceção do oncocitoma, são geralmente achados aci-dentais com pouco significado clínico.

Tumores benignos maiscomuns

Adenoma papilar renalTumores geralmente menores que 5 mm, origi-

nários de células dos túbulos renais e encontradosfreqüentemente em autópsias. Como não há critériosmorfológicos, imunistoquímicos e citogenéticos se-guros para distinguí-los do carcinoma de células re-nais, a maioria dos autores os considera em con-junto com este.

Fibroma renal ou hamartomaGeralmente menores que 1 cm, encontrados nas

pirâmides renais formando pequenos nódulos. Oexame microscópico mostra células semelhantes afibroblastos e tecido colágeno.

AngiomiolipomaTumor constituído de vasos, músculo liso e gor-

dura. Encontrado em 25% a 50% dos pacientesportadores de esclerose tuberosa.

Oncocitoma Tumor epitelial composto de grandes células eosi-

nofílicas com núcleos pequenos, arredondados, deaspecto benigno. Origina-se, possivelmente, das cé-lulas intercaliciais dos ductos coletores. Ocorre em5% das ressecções cirúrgicas. Na maioria dos casossão encapsulados e não há invasão.

Tumores malignosO mais comum é o carcinoma de células renais,

seguido do tumor de Wilms e do tumor de célulasuroteliais do cálice e pelve.

Figura 1: Tomografia computadorizada mostrando um tumorrenal direito benigno de origem mesenquimal

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Adenocarcinoma renalConstituem 1% a 3% de todos os cânceres vis-

cerais, representando 85% dos cânceres renais emadultos. Acometem todas as idades, predominandoentre os 50 e 70 anos de idade. Originam-se do epitéliotubular e são adenocarcinomas. Localizam-se prefe-rencialmente no pólo superior. A maioria dos tumoresé esporádica, porém há tumores bilaterais (Figura 2) efamiliares em indivíduos portadores de síndrome deVon Hippel-Lindau, carcinoma hereditário de célulasclaras e carcinoma hereditário papilar.

A classificação do carcinoma de células renaissofreu recentemente revisão baseada nos estudoshistológicos, citogenéticos e moleculares.

Carcinoma não-papilar de células clarasForma mais comum (70% a 80% de todos os

tumores). Composto de células com citoplasmaclaro ou granular, não-papilar. De incidência espo-rádica ou familiar. Alteração citogenética em 98%dos casos envolvendo a região do braço curto docromossomo 3, que abriga o gene VHL, responsávelpela proteína elongina.

Carcinoma papilarRepresenta de 10% a 15% dos cânceres renais.

Pode ser multifocal e bilateral, apresentando cresci-mento papilar. Ocorre nas formas familiar e esporá-dica. Anormalidades citogenéticas mais comuns:trissomia dos cromossomos 7, 16 e 17 e a perda docromossomo Y nos homens.

Carcinoma renal cromófoboRepresenta 5% dos cânceres renais, manifestando-

se por células com membranas celulares proeminentese citoplasma eosinofílico pálido com um halo aoredor do núcleo. Inúmeras perdas cromossomiais eextrema hipodiploidia.

Tumor de WilmsTumor renal embrionário, surgindo na infância,

formado por estruturas primitivas lembrando o blas-tema nefrogênico. Geralmente é unilateral, diagnos-ticado entre 2 e 5 anos de idade, podendo atingirgrande volume.

Segundo o grau histológico é dividido em:

Grau 1 ou bem-diferenciadoParênquima formado por túbulos e glomérulos

bem-diferenciados, constituindo mais de 50% do teci-do tumoral, predominando estroma mixomatoso.

Figura 2: Ressonância magnética demonstrando adenocarcinomarenal bilateral

Grau 2 ou moderadamente diferenciadoMais de 50% das células são imaturas e no estroma

predominam células fusiformes.

Grau 3 ou pouco diferenciadoNeoplasia constituída por células fusiformes com pou-

ca ou nenhuma formação tubuliforme ou glomerular.Alterações citogenéticas envolvem o braço curto

do cromossomo 11 e foram identificados três gruposde malformações congênitas distintas: síndrome deWARG (aniridia, anomalias genitais, retardo mental),síndrome de Denys-Drash (pseudo-hermafroditismoe nefropatia, levando à insuficiência renal) e a síndromede Beckwith-Wiedemann.

Carcinomas uroteliais da pelve renalCerca de 5% a 10% dos tumores renais primários

ocorrem na pelve renal variando desde papilomasaté carcinomas papilares. É difícil diferenciar o papi-loma benigno do carcinoma papilar de baixo grau.A infiltração da parede da pelve e cálices são comunse, embora sejam pequenos e de aspecto benigno, oprognóstico não é bom.

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Estadiamento do adenocarcinoma renalAté 1990, o sistema de estadiamento mais utilizado

era a modificação de Robson para o sistema de Flo-cks e Kadesky (Figura 3). O principal problema dessesistema é o estádio III, em que pacientes com metás-tases linfáticas (mau prognóstico) são combinados apacientes com invasão venosa (passíveis de tratamentocirúrgico curativo).

O sistema TNM (tumor, nodos e metástases) de1997 separa tumores com invasão venosa e linfática,

Figura 3: Estadiamento do adenocarcinoma renal proposto porHolland

Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para adenocarci-noma renal

Leitura recomendada1. Storkel S et al. Classification of renal cell carcinoma. Cancer,

80: p. 987, 1997.2. Eble, JN (ed.). Tumors of kidney. Semin Diagn Pathol, 15:

p. 1, 1998.3. Holland JM. Cancer of the kidney: Natural history and staging.

Cancer, 32: p. 1030, 1973.4. Grundy P et al. Another view of the clinical and molecular genetics

of Wilms’ tumor. Med Pediatr Oncol, 27: p. 394, 1996.

quantifica e delimita a extensão da doença maisexplicitamente (Tabela 1).

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Capítulo 93

Como estadiar o tumor renal

Francisco Flávio Horta Bretas

Os avanços do diagnóstico por ultra-som (US) eradiológico das últimas duas décadas mudaram radi-calmente a abordagem pré e intra-operatória dos tu-mores renais, bem como seu seguimento. A avalia-ção clássica anterior desses pacientes, realizada parao estadiamento do tumor renal (TR), incluía examescomo a urografia excretora, arteriografia renal seletivae cintilografia óssea, e já não mais se aplica aos diasde hoje. Atualmente, cerca de metade das lesões renaissólidas são diagnosticadas incidentalmente nos gran-des centros, com exames de US feitos por outrosmotivos, sendo estes tumores, em geral, de menorgrau e estágio e, por conseguinte, de melhor prog-nóstico do que aquelas grandes massas identificadasem pacientes sintomáticos há vários anos.

Com o desenvolvimento das cirurgias preser-vadoras de parênquima renal e minimamente inva-sivas, necessárias para o tratamento dos tumores demenor estágio, outra modalidade diagnóstica e deestadiamento do TR surgiu, com a realização do USintra-operatório, para detecção de multicentricidade,tamanho da lesão, extensão venosa e outras variáveis.Para aqueles tumores maiores, com suspeita de trom-bo tumoral, intracava ou intra-atrial; o ecocardiogramatransesofágico, outra forma de investigação não-invasiva, facilita a identificação da extensão doacometimento tumoral.

O correto estadiamento clínico do câncer renal per-mite que o cirurgião, usando os métodos disponíveis,que são o exame físico, exames laboratoriais e métodosde imagem, defina o melhor tratamento e abordagem,

individualmente, para cada caso, e avalie a presença dealguns dos fatores prognósticos, ou seja:

Extensão a tecidos perirrenais;Extensão a órgãos vizinhos;Extensão a linfonodos locorregionais;Metástases à distância.

O sistema atual de estadiamento, usado para o câncerde rim, e que substituiu o antigo sistema de Robson, é oTNM 1997, modificado em 2002 (ver Tabela 1). Comose vê, o tamanho tumoral é fator prognóstico impor-tante, define grupos com melhor sobrevida e aquelesacessíveis à realização de nefrectomias parciais.

Exame clínico e laboratorialPerda de peso, dor óssea ou mal-estar geral e adina-

mia, todos estes dados sugerem doença avançada.Quanto ao exame físico, a palpação de massa abdo-minal ou linfadenomegalia periférica também denotapior prognóstico, bem como a presença de varicoceleou edema de membros inferiores, que sugerem trom-bo venoso intra-renal ou intracava. Provas de funçãohepática alteradas, elevação da fosfatase alcalina e davelocidade de hemossedimentação e anemia tambémsão fatores indicativos de doença avançada.

Tomografia computadorizadaUma vez detectada a presença de lesão renal

expansiva sólida, o correto estadiamento deve ser

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iniciado com uma tomografia computadorizadahelicoidal. A tomografia computadorizada (TC) deabdome e pelve, que oferece nítida superioridadeem relação ao US. Um maior número de lesões édetectado, particularmente pequenas lesõesperiféricas, e a comparação de imagens, antes e apóscontraste endovenoso, permite a identificação dediferentes densidades do tecido. A reconstruçãotridimensional (3D) das imagens da TC facilita adistinção de tumores renais de outras patologias e avisualização da árvore vascular extra e intra-renalem mais de 90% dos casos, bem como mostra arelação do rim com estruturas adjacentes e apresença de lesões metastáticas e/ou extensão paraa supra-renal, fígado e outros órgãos. É fundamentalpara o estadiamento e planejamento pré-operatórioem cirurgias com preservação de parênquima, eevita a necessidade de arteriografia renal seletiva.

Alguns dados:É pequena a taxa de detecção de envolvimentoda gordura perirrenal pela TC, pois muitas vezesesta extensão é microscópica;Todos os pacientes com aumento da supra-renalna TC, tumores de pólo superior, ou tumores

muito volumosos, possuem maior acometimentoda glândula supra-renal e doença locorregionalmais avançada;Linfonodos hilares ou retroperitoneais acima de2 cm devem ser considerados metastáticos, en-quanto aqueles menores que 2 cm são, em geral,inflamatórios;Achados tomográficos de possível envolvimentoda veia renal incluem: alargamento da veia; mudançasúbita em seu calibre; defeitos de enchimentos intralu-minais. A maioria dos exames falsos-positivos é dolado direito, devido ao trajeto curto da veia renal eefeito de massa do tumor próximo.

Ressonância nuclear magnéticaO uso da ressonância nuclear magnética (RNM)

no estadiamento do TR é restrito a pacientes porta-dores de insuficiência renal ou alergia ao contrasteiodado, uma vez que a TC helicoidal com recons-trução em 3D é o melhor método de estudo –mais rápida, mais barata, e permite o estudo depacientes com próteses metálicas, obesos etc. OsTR aparecem heterogêneos em T1, e tipicamentecom sinal hiperintenso quando comparados aoparênquima normal, em T2.

Talvez as únicas situações em que a RNM é superiorà TC no estadiamento sejam na identificação detrombo tumoral intracava (100% dos casos), tromboem veia renal (88%) e intra-atrial (80%), e na avaliaçãoda invasão do tumor para órgãos adjacentes,sobretudo para o fígado, quando a TC pode ser demais difícil interpretação. De forma similar à TC,também a angioressonância tem sido usada noestadiamento pré-operatório de pacientes, comdetecção de 97% das artérias renais.

Avaliação metastáticaA avaliação metastática rotineira, quando do

diagnóstico de um TR, deve incluir uma radiografiado tórax em duas incidências, a TC do abdome epelve e provas de função hepática. A cintilografiaóssea deve ser realizada apenas em pacientes comdor óssea e/ou elevação da fosfatase alcalina. Outrosexames, como TC do tórax, RNM ou biópsia percu-tânea de linfonodos suspeitos devem ser pedidos emcasos selecionados.

Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores renais

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Leitura recomendada1. Novick AC, Cambell SC. Renal Tumors. In: Walsh PC, Retik

AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ. Campbell’s Urology.

Philadelphia, WB Saunders, pp. 2.672-731; 2002.2. Northway RO, Ritenour CWM, Marshall FF. Renal Cell

Carcinoma: An overview. In: Ball TP Jr. AUA Update Series,AUA, Office of Education, Lesson 25, vol. XX; 2002.

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Capítulo 94

Manifestações paraneoplásicasdo câncer renal

Luiz Antonio CorrêaAparecido Donizeti Agostinho

A denominação “síndromes paraneoplásicas” foicunhada pela primeira vez por Boudin, em 1962 e,embora seja a mais empregada no nosso meio, nãofoi universalmente aceita.

Considera-se síndrome paraneoplásica (SP) aquelesintoma, sinal, ou o conjunto de vários deles, queafeta de maneira sistêmica pacientes com neoplasia eque, à primeira vista, não parece ser causado pelotumor maligno.

A SP aparece independentemente do momentodo diagnóstico e só desaparece quando é realizadoo tratamento efetivo do câncer, reaparecendo quandoeste, recidiva local ou metastaticamente.

O reconhecimento da SP pode ser clinicamenteimportante, com uma utilidade prática que seresumiria no seguinte: pode ser o sintoma inicial docâncer, bem como orientar sobre a natureza daneoplasia e também se constituir em um “padrão deavaliação” da atividade e do comportamento tumoral,podendo ser importante como indicador da eficáciado tratamento utilizado (cura, progressão, recidiva,remissão etc.).

A freqüência em que ocorre é desconhecida,estimando-se que, em geral, 15% a 20% dos doentescom câncer a apresenta.

A etiologia é muitas vezes desconhecida, acre-ditando-se que os tumores elaboram substâncias,podendo ser “auto-estimuladores do crescimentotumoral”, e que estas produzem a SP.

Existem várias hipóteses para explicar a SP, todaspressupondo a produção pelo tumor de substânciasbiologicamente ativas com efeito hormonal e/ou a

produção de complexos imunes ou auto-imunes,permanecendo, em aberto, se citocinas iniciariam amanifestação dos sinais. Trabalhos recentes mostramque em várias síndromes paraneoplásicas do câncerrenal são detectados elevados níveis de enzimas hepá-ticas, que podem estar relacionadas com o aumentodos níveis sistêmicos de interleucina-6.

As SP em urologia não são freqüentes, com exce-ção dos tumores renais e prostáticos. Na verdade,poucas doenças possuem propensão para apresentarsíndromes paraneoplásicas como o câncer renal. Ocarcinoma de células claras do rim (também deno-minado hipernefroma, tumor de Grawitz ou câncerrenal) é o neoplasma maligno mais comum do parên-quima renal, sendo o tumor urológico que apresentao maior número de SP.

Inicia-se no epitélio do túbulo proximal, acometetanto homens quanto mulheres, na proporção 2:1, eé, tipicamente, uma neoplasia que surge após os 50anos de idade.

Freqüentemente, não produzem nenhum sintoma(em 60% dos casos, sua presença é uma descobertaincidental). A tríade clássica de “hematúria, dor e massano flanco” ocorre em apenas 10% a 15% dos pacientese, ocasionalmente, produz anemia e pode estar asso-ciada à síndrome von Hippel-Lindau (28% a 45% des-tes pacientes podem apresentar câncer renal).

Neste contexto, as SP ganham grande importância.Alguns achados são pouco freqüentes, entretanto

outros se apresentam com alta freqüência. Hipercalcemia,eritrocitose, anemia, hipertensão, disfunção hepáticaaguda, amiloidose etc. têm sido associadas ao câncer

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positividade é alto, porque a produção de renina podeser devida a outras causas.

No sangue, várias alterações podem ser encontradas.Assim, os níveis de ferritina têm se mostrado significante-mente elevados em casos de câncer renal, inclusiveaumentando quando existe progressão do tumor. Aeritropoetina também pode estar elevada, o que severifica em 63% dos pacientes.

O número de plaquetas também tem sido usadocomo um parâmetro prognóstico. Verificou-se, porexemplo, que pacientes portadores de tumor estádioIV, e que apresentaram contagem normal de plaque-tas, tinham sobrevida maior que aqueles que apre-sentaram trombocitose.

Anemia e teor de ferro sérico têm sido consideradosúteis como marcadores, seja em uma avaliação inicial,seja para o seguimento dos pacientes, sendo a anemiaconsiderada a anormalidade hematológica mais comumassociada ao câncer renal.

Caracteristicamente, é uma anemia normocítica,podendo ser normo ou hipocrômica, que usualmentese resolve após a retirada do tumor, acreditando-se queseja um sinal da progressão ou reincidência da doença,quando se dá a recorrência da anemia.

A hipercalcemia vem sendo associada ao carcinomarenal e, como na anemia, observou-se que, após a extir-pação do tumor, o teor sangüíneo de cálcio retorna aonormal. A recorrência da hipercalcemia pode ser umsinal precoce de metástases ósseas ou indicar outroslocais secundários de progressão do tumor.

Por último, a elevação aguda de enzimas hepáticas(síndrome de Stauffer) tem sido descrita em algunspacientes que, na sua maioria, não apresentam evidênciasde metástases no fígado. Com a exérese do tumor, asenzimas voltam a níveis normais e o decréscimo dasobrevida tem sido correlacionado significantementecom o não retorno ao normal da função hepática.

Leitura recomendada1. Nathanson L. Remote effects of câncer on the host. In:

Clinical Oncology, Horton J and Hill G J eds, W.B.Saunders Company, 1st ed., 1977, 3, pp. 49-85.

2. Arbej JAP, Gimeno MAN, Perez EM, Menor FA, EstebanFA, Rosaens JF, Sevillano CG y Orgaz RE. Los síndromesparaneoplásicos en Urologia. Arch Esp de Urol, 44 (8),pp. 943-9, 1991.

3. Walter CM, Leach F, Ornsteir DK, Zambrano N, Linehar WM.In: Adult and Pediatric Urology. Gillenwater JY, GrayhackJT, Howards SS and Mitchell ME ed., Lippincott Willeams &Williams, 4th ed., 2002, vol. 1, cap. 7, pp. 319-53.

4. The 5-Minute Urology Consult, Gomella LG ed, LippincotWilliams & Williams, 1st ed 2000, pp. 452-3 (Renal Cell Carcinoma-General) and pp. 456-7 (Renal Cell Carcinoma - Metastatic).

renal e, em algumas ocasiões, tornam-se uma carac-terística da moléstia na sua fase inicial.

Na Tabela 1 se enumeram as SP encontradas nocâncer renal. Alguns dos sintomas mencionados são,por vezes, a primeira manifestação do câncer renal.Um bom exemplo é a chamada síndrome de Stauffer,que consiste em uma hepatopatia inespecífica agudaque aparece no hipernefroma.

No restante dos tumores renais malignos, ocorrepouca ou nenhuma manifestação paraneoplásica. Ohemangiopericitoma e o tumor de Wilms produzemhipertensão arterial com mais freqüência e, no casodeste último, a hipertensão pode ser encontrada ematé 60% das crianças.

Diversas questões permanecem em aberto, não sesabendo quais dos sintomas ou substâncias encontradasse constituem em marcadores para o prognóstico ourecorrência da moléstia.

Vários “marcadores” sangüíneos e sorológicos têmsido avaliados, e estudos vêm mostrando que diversosdeles possuem uma utilidade potencial.

A hipertensão arterial tem sido observada em muitospacientes. Um número significante de elevações da pres-são arterial pode ser conseqüência da hipercalcemia. Noentanto, outros fatores, como a secreção de renina, polici-temia e obstrução ureteral, podem estar relacionadas àhipertensão. Observou-se, por exemplo, que elevadosníveis de renina estavam associados a tumores em estádiomuito avançado. Entretanto, mesmo sendo a hipertensãouma característica bem-conhecida dos cânceres renais,sua especificidade é baixa, isto é, o número de falsa

Guia Prático de UrologiaGuia Prático de Urologia

Tabela 1

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Seção VII B

Capítulo 95

Tumor sólido renal –há lugar para seguimento

Saul Gun José Luis Ferreira Duque

IntroduçãoO tratamento dos tumores renais tem sofrido impor-

tantes modificações nos últimos anos, tanto em virtudedo aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, o quelevou a um aumento considerável no número de casosde lesões incidentais diagnosticadas cada vez mais preco-cemente, quanto à evolução dos métodos minimamenteinvasivos, destacando-se a laparoscopia.

As massas sólidas renais podem ser de origembenigna no caso, por exemplo, dos oncocitomas eangiomiolipomas; ou malignas, no caso do carci-noma de células renais, sarcoma, linfoma e tumo-res metastáticos. As mais comuns serão abordadasneste capítulo.

Lesões benignasA grande maioria das lesões sólidas renais, bem-

delimitadas e menores que 3 cm de diâmetro diagnos-ticadas por exame de imagem, foram consideradascomo benignas (adenomas renais) durante muitos anose tratadas de maneira conservadora, apesar da incidên-cia de 5% de lesões metastáticas documentada emestudos de autópsia. Não há, porém, um critério radio-lógico, histopatológico ou imunistoquímico confiávelpara se diferenciar essas lesões de natureza benigna deneoplasias malignas derivadas do epitélio renal, mesmonas pequenas lesões. Portanto, o diagnóstico de ade-noma renal é controverso; as lesões renais sólidas sus-

peitas devem ser consideradas malignas até que se pro-ve o contrário, e devem ser tratadas como tais pormeio de intervenção cirúrgica (cirurgia aberta ou lapa-roscópica, dependendo do caso). O tratamento conser-vador deve se limitar aos casos onde há um risco cirúr-gico muito alto ou idade avançada, com sobrevidalimitada por fatores mórbidos associados.

Os oncocitomas são lesões sólidas renais, normal-mente bem-delimitadas, sendo a maioria diagnosti-cada de forma acidental por exames de rotina. Radio-logicamente, são característicos os sinais da “escaracentral estrelada”, observada na tomografia compu-tadorizada (TC), e a imagem em “raios de roda”,vista na angiografia. No entanto, nenhum desses sinaisé patognomônico de oncocitoma. Sabe-se que, ematé 32% dos casos de oncocitoma, existe carcinomade células renais associado à lesão ou em outra regiãodo rim. Portanto todas as lesões suspeitas devem sertratadas com nefrectomia parcial ou radical depen-dendo do tamanho e localização do tumor. A idadee as condições clínicas do paciente devem ser levadasem consideração, e o tratamento conservador comacompanhamento periódico (TC semestral ou anual)pode ser empregado em casos selecionados.

Os angiomiolipomas renais são lesões sólidas be-nignas constituídas basicamente de tecido adiposo,células musculares lisas e vasos sangüíneos. A maioriadas lesões pequenas, menores que 4 cm, são assinto-máticas; entretanto, lesões maiores podem cursar comdor lombar, hematúria e massa palpável; em 10% a15% dos casos pode ocorrer sangramento retrope-

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Seção VII B Guia Prático de UrologiaGuia Prático de Urologia

ritoneal e choque hipovolêmico, a complicação maistemida dos angiomiolipomas. O diagnóstico é feitoatravés de exames de ultra-som e tomografia compu-tadorizada. Ao ultra-som, as lesões são tipicamentehiperecóicas e bem-delimitadas. A tomografia computa-dorizada mostra lesões com densidade de gordura(entre 10 e 80 unidades Hounsfield), que são consi-deradas características de angiomiolipoma.

O tratamento dessas lesões depende diretamentedo seu tamanho. Lesões menores que 4 cm e assinto-máticas podem ser seguidas semestralmente comexames de imagem (TC). Lesões sintomáticas e maio-res de 4 cm, pelo risco de complicações graves, de-vem ser tratadas com cirurgia – nefrectomia parcialou total dependendo do tamanho e da localizaçãoda lesão. Quando um quadro de hemorragia gravese estabelece, a nefrectomia total de urgência é otratamento definitivo.

Carcinoma de células renaisO carcinoma de células renais é o tumor maligno

mais comum encontrado no rim. Sua incidência au-mentou nas últimas duas décadas, devido ao avançonos métodos diagnósticos. A TC é o método radio-lógico mais comumente empregado para o diag-nóstico e o estadiamento clínico dessas lesões, sendoa ressonância magnética reservada para os casos desuspeita de envolvimento venoso, insuficiência renalou alergia ao contraste.

O tratamento de escolha do carcinoma renal é anefrectomia radical ou parcial, de acordo com o tama-nho e localização tumoral. O tratamento conservadordo carcinoma renal é limitado a um número pequenode casos. Bosniak e colegas, em estudo com 40 pacientes

com tumores < 3 cm – que foram seguidos em médiadurante 42 meses –, constataram que o crescimentodesses tumores é lento (até 1,3 cm/ano). Em 65% (26)dos casos, o tumor cresceu além de 3 cm e foi extirpado.Todos os tumores foram diagnosticados como carci-noma renal estádio 1 e a maioria era grau 1. Nenhumdesenvolveu metástases, cuja incidência na literatura ficaentre 1% e 3%. Esses dados sugerem que pacientesidosos ou com risco cirúrgico elevado, apresentandotumores menores que 3 cm e bem-definidos, podemser acompanhados com segurança por meio de examesseriados (TC semestral).

Em resumo, as massas sólidas renais de naturezabenigna são, com raras exceções, dificilmente carac-terizadas (com exceção do angiomiolipoma) antes daexcisão cirúrgica, e devem ser sempre tratadas comocarcinoma renal. O diagnóstico é definido apenas como exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Ostumores menores que 3 cm em pacientes idososassintomáticos, ou com fatores mórbidos associadose risco cirúrgico elevado, podem ser submetidos àobservação com relativa segurança devido ao cresci-mento lento de tais lesões e ao baixo risco de metástasesassociado a tais tumores.

Leitura recomendada1. Novick AC, Campbell SC. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan

Jr, DE, Wein AJ. Campbell’s Urology; 8th edition, chap.75;pp. 2672-731, 2002.

2. Bosniak MA, Birnhaum BA, Krinsky GA, Waisman J. Smallrenal parenchymal neoplasms: Further observations ofgrowth. Radiology, 197: pp. 589-97, 1995.

3. Rendon RA, Stanietzky N, Panzarella T, Robinette M, KlotzLH, Thurston W, Jewett MAS. The natural history of smallrenal masses. J Urol, 164: pp. 1143-7, 2000.

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331

Seção VII B

Capítulo 96

Cirurgia conservadora nocâncer renal

Marcelo Luiz Bendhack

IntroduçãoOs tumores de rim representam 3% de todas as

neoplasias sólidas e se associam a 2% das mortespor câncer. Cerca de 85% deles são adenocarcinomas.Houve discreta melhora nos índices de sobrevida emcinco anos, com maior influência do aprimoramentodas técnicas diagnósticas e cirúrgicas que de avançosna terapia sistêmica.

O tratamento cirúrgico permanece como primeiraopção para o câncer de rim.

A cirurgia conservadora para o câncer renal, ressecçãoparcial do rim, nefrectomia parcial (NP) ou nephronsparing, tem como princípio a remoção completa dotumor renal, preservando a maior quantidade possívelde parênquima funcionante do mesmo rim. Seus pri-meiros relatos datam de 1884, quando Wells descreveua ressecção de um fibrolipoma perirrenal, evitando aretirada do órgão. Três anos após, Czerny realizou aprimeira NP para um tumor maligno.

Em conseqüência do maior conhecimento da fisio-patologia dos tumores renais, existe uma tendênciaatual à preservação do maior volume de parênquimafuncionante possível. O crescente interesse em realizara NP está associado à melhoria dos métodos diag-nósticos por imagem, ao aumento do número de casosdiagnosticados incidentalmente, ao avanço da técnicacirúrgica (como prevenção de lesão renal isquêmica etécnicas de transplante), assim como ao aprimoramentodos cuidados pós-operatórios. Dados de estudos re-

centes demonstram que as NP apresentam baixo índicede morbidade e recorrência, bem como boa manu-tenção da função renal.

Indicações e tamanho do tumorAs indicações para NP podem ser absolutas (ou

imperativas), relativas e eletivas (Tabela 1).O limite máximo do tamanho da massa a ser sub-

metida a NP é ainda controverso. A indicação deNP para tumores de até 4 cm de diâmetro é a queencontra suporte científico mais favorável.

Zisman e colegas publicaram, em 2001, estudosugerindo a redução do ponto de corte na divisãoT1/T2 de 7 para 4,5 cm. Foi demonstrado que indiví-duos submetidos a ressecções parciais por lesões entre4,5 e 7 cm (T1 pela TMN 1997 – Tabela 2) apresen-tavam maior correlação de grau histológico, índicesde recorrência à distância e sobrevida com os tumoresT2 que com os T1 menores de 4,5 cm.

Além das indicações em uroncologia, a NP podeser empregada no tratamento de várias afecções be-nignas (exemplo: hidronefrose com atrofia do parên-quima ou pielonefrite atrófica em segmento renalduplicado; doença segmentar do parênquima renalcom drenagem urinária insuficiente; dano traumáticoirreversível em parte do rim; remoção de tumor renalbenigno como angiomiolipoma, oncocitoma ounefroma cístico).

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Considerações pré-operatóriasÉ de suma importância obter história clínica e exame

físico detalhados, assim como exames laboratoriais(creatinina, provas de função hepática e pesquisa deproteinúria). A exclusão de doença localmente avan-çada e metástases devem ser realizadas com o auxíliode tomografia computadorizada (TC) de abdomesuperior e radiografias de tórax. A necessidade TC detórax e crânio, assim como de cintilografia óssea,permanece restrita a casos selecionados.

As ressecções parciais são, em geral, procedimentostecnicamente mais delicados que as nefrectomias radi-cais, necessitando conhecimento maior da relação dotumor com o sistema coletor e com os vasos renais.Em algumas situações, como presença de neoplasiascentrais e/ou grandes, torna-se necessária arteriografiapara evitar perda de sangue excessiva e lesão deparênquima renal normal. Com o avanço tecnológicodos métodos de imagem, um único exame, como aangiotomografia ou a angioressonância, pode esclarecerdúvidas tanto da anatomia dos tecidos perirrenais comoda vascularização do rim a ser abordado, substituindoassim a arteriografia clássica. Venografia é solicitada nasuspeita de trombose intra-renal e avaliação da drenagemvenosa do tecido renal remanescente.

Em casos nos quais há possibilidade de aberturado sistema coletor, a colocação endoscópica de cate-ter ureteral está indicada. Este permite, no pré-opera-tório, infusão de corantes para identificação de possí-veis comunicações do sistema coletor com a cavidadee auxílio no seu fechamento adequado, evitandoassim fístulas urinárias.

Técnica operatóriaAs variantes técnicas para a realização de NP estão

apresentadas na Tabela 3.A técnica está sumarizada na Tabela 4.Independente da opção da técnica cirúrgica, al-

guns princípios devem ser seguidos: controle vas-cular, prevenção de isquemia renal, excisão commargens negativas, hemostasia criteriosa, fechamento

Tabela 1: Indicações de nefrectomia parcial

Tabela 2: Classificação e estadiamento TNM para câncer renal(UICC) (1997)

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do sistema coletor e do defeito da área ressecada.Habitualmente a NP estaria contra-indicada paratumores de células renais ou transicionais, na presençade metástases nos linfonodos, devido ao mauprognóstico associado.

Complicações pós-operatóriasO índice de morbimortalidade após NP tem se

mostrado decrescente. A mortalidade pós-operatóriadescrita na literatura varia de 1% a 2%, enquanto quea fístula urinária, complicação mais comum, acometeem média 6,5% (1% a 17%) dos pacientes. A grandemaioria das fístulas é autolimitada ou resolvida apenaspor instituição de medidas simples como o implantede cateter ureteral ou uretral para descompressão dosistema urinário. Em casos selecionados, a colocaçãode stent ureteral (duplo J) e cistostomia podem sernecessárias, no sentido de realizar drenagem maisdemorada. O urinoma, complicação secundária à fís-tula, pode também ser tratado de maneira minima-mente invasiva através de drenagem percutâneaguiada por ultra-sonografia ou TC. A segunda

complicação mais freqüente [6,3% (variação de 0,7%a 7,3%)] da NP é a necrose tubular aguda (NTA),causada por isquemia e diminuição do volume de tecidorenal funcionante (associada ou não à falência renal). Aporcentagem de pacientes que necessita de diálise, tantotemporária quanto permanente, é baixa (4%).

Outras complicações: hemorragia (2,4%), infecçõesem geral (3,2%) e lesões esplênicas (0,6%). Compli-cações clínicas também podem ocorrer, sendo aspulmonares as mais freqüentes. O índice de re-ope-rações é baixo, não ultrapassando 3,1%, e pode serreduzido por criteriosa hemostasia intra-operatória.

SegmentoÉ imperativo o controle da creatinina sérica e uro-

grafia excretora em quatro a seis semanas após acirurgia. Naqueles em que os níveis séricos de creati-nina se encontram elevados, ultra-sonografia e/ouuroressonância está(ão) indicada(s).

Em grande série reportada pela Cleveland Clinic, com327 pacientes, 11,6% desenvolveram recidiva: 4% comrecidiva local e 7,6% com metástases à distância.

Tabela 3: Variantes técnicas de nefrectomia parcial

Tabela 4: Técnica cirúrgica de nefrectomia parcial

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O padrão de seguimento depende do risco de reci-diva da doença neoplásica, fato relacionado ao estádioclínico inicial da doença. A identificação de recorrênciapor métodos de imagem – TC ou ressonância nuclearmagnética – deve ser abordada com nova ressecçãoparcial ou nefrectomia total, dependendo da apre-sentação da doença.

Leitura recomendada1. Bendhack, M.L.; Camargo, A.H.L.A.: Quando E Por Quê Indicar

Nefrectomia Parcial. Em: Urologia: Princípios E Prática. Ed.: Barata,H.S. E Carvalhal, G.F. Segunda Edição. Artmed, Porto Alegre, em impressão.

2. Fergany, A. F., Hafez, K. S., Novick, A. C.: Long-Term Results OfNephron Sparing Surgery For Localized Renal Cell Carcinoma:10-Year Follow-Up. J Urol, 163: 442-5, 2000.

3. Ghavamian, R., Cheville, J. C., Lohse, C. M., Weaner, A. L., Zincke,H., Bente, M. L.: Renal Cell Carcinoma In The Solitary Kidney: AnAnalysis Of Complications And Outcomes After NephronSparing Surgery. J Urol, 168: 454-9, 2002.

4. Guillonneau, H., Bermúdez, S., Gholami, H., El Fettouh,H., Cripta,R., Adorno Rosa, J., Baument, H., Cathelineau, X., Fromont G.,Vallancien, G. :Laparoscopic Partial Nephrectomy For Renal Tumor:Single Center Experience Comparing Clamping And No ClampingTechniques Of The Renal Vasculature. J Urol, 169: 483-6, 2003.

5. Richter, F.; Schnorr, D.; Deger, S.; Türk, I.; Roigas, J.; Wille, A.; Loening,S.A.: Improvement Of Hemostasis In Open And LaparoscopicallyPerformed Partial Nephrectomy Using A Gelatin Matrix-ThrombinTissue Sealant (Floseal). Urology, 61(1): 73-7, 2003.

Continuação Tabela 4: Técnica cirúrgica de nefrectomia parcial

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Seção VII B

Capítulo 97Laparoscopia e procedimentos

minimamente invasivos notratamento do câncer renal

Nélson Gattás Mardhen Bezerra Araújo

IntroduçãoOs tumores renais clinicamente localizados são tra-

tados tradicionalmente com remoção cirúrgica total(nefrectomia radical). Na última década, ampliou-se oespectro de indicações de cirurgia renal poupadorade néfrons, principalmente para os tumores renais me-nores que 4 cm, chamada de nefrectomia parcial eletiva.A principal razão para esta tendência foi a demons-tração clínica que neoplasias renais malignas menoresque 4 cm apresentam sobrevida próxima de 100%em cinco anos, além do fato destes tumores seremcada vez mais freqüentes.

Desde a primeira nefrectomia laparoscópica reali-zada por Clayman e colegas em 1990, as vantagensde métodos de cirurgia minimamente invasiva, taiscomo menos dor pós-operatória, menor tempo deinternação hospitalar, menor sangramento, menortempo de convalescença e melhor aspecto cosmético,são cada vez mais valorizados. Atualmente, a nefrec-tomia parcial laparoscópica apresenta estes fatoresde vantagem em relação à cirurgia aberta conven-cional e tem sido gradualmente substituída nos maio-res centros de todo o mundo. Contudo, técnicas aindamenos invasivas têm sido reportadas com sucesso,baseadas em ablação renal por agulha, tais comoradiofreqüência, crioterapia e Nd: YAG laser. Todasessas técnicas consistem na introdução de uma agulhadentro do tumor renal, que pode ser feita sob visãodireta laparoscópica ou guiada através de tomografiacomputadorizada ou ressonância nuclear magnética,

o que torna o procedimento ainda menos invasivoque a técnica laparoscópica.

RadiofreqüênciaA radiofreqüência provoca necrose celular do tecido

alvo como resultado da fricção aquecida, induzida pelaagitação iônica criada pela passagem da corrente alter-nada de radiofreqüência. A agulha é introduzida notecido alvo estando conectada ao gerador de radio-freqüência, que causa a destruição de proteínas intra-celulares e membrana da célula, promovendo umaautodestruição celular (Figuras 1 e 2).

O tecido necrótico, avascular, que sofre ação daradiofreqüência, é reabsorvido espontaneamente,resultando em auto-amputação. No entanto, existemrelatos de que, após ablação renal por radiofreqüência,permaneçam células viáveis no local previamente tra-tado, o que torna controverso o tratamento de tumo-res renais por esta técnica.

CrioterapiaNa crioterapia, após a agulha ser introduzida no

centro do tumor, o congelamento é iniciado reali-zando rápido resfriamento in situ (com temperaturavariando entre -180ºC e -195ºC), guiado por ultra-som laparoscópico, em tempo real, atingindo umazona de 2 a 4 cm de congelação, dependendo dotamanho do tumor. A desvitalização tecidual é

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acompanhada pelo ultra-som, sendo o ciclo de res-friamento repetido novamente. Este resfriamentoocasiona uma hemorragia intersticial, necrose decoagulação e morte celular irreversível (Figura 3).

No entanto, apesar de vários estudos clínicos elaboratoriais indicarem boa eficácia da ablação renalpor crioterapia, este equipamento tem acessibilidadelimitada devido ao seu alto custo.

Nd: YAG laserNas neoplasias malignas do rim, o Nd: YAG laser

tem sido usado como forma de terapia no controlelocal de tumores do epitélio transicional do trato uri-nário alto, e no carcinoma de células renais, em algu-mas situações específicas como tumores bilaterais oudoença multifocal e em pacientes portadores de co-morbidades que tornem grande o risco cirúrgico pararealização de uma nefrectomia radical.

Na ablação de tumores renais o Nd: YAG laser causaum processo de vaporização do tecido renal. Ao entrarem contato com o tumor, ele provoca uma lesão teci-dual com zona de coagulação limitada. Contudo, a expe-riência com o Nd: YAG laser para ablação de tumoresrenais é limitada e necessita de maiores estudos.

Nefrectomia radicallaparoscópicaA nefrectomia radical laparoscópica pode ser reali-

zada pela via transperitoneal ou pelo acesso retrope-ritoneal. A nefrectomia radical transperitoneal é a maisutilizada nos diversos centros do mundo, devido àmelhor identificação das estruturas anatômicas e porpossibilitar uma maior área de trabalho, facilitando adissecção do urologista.

Para esta abordagem, o paciente é posicionado emdecúbito lateral a 45º. O pneumoperitôneo é criado eos trocartes são inseridos de acordo com a Figura 4.A linha de Toldt é incisada e o colo rebatido medial-mente. A dissecção é iniciada medialmente ao póloinferior do rim, na superfície externa da fáscia deGerota. Após mobilização do pólo inferior, este éelevado, o pedículo dissecado e controlado por meiode clipes ou nós; então o ureter é seccionado, o rimmobilizado e a peça cirúrgica é introduzida em sacoapropriado, sendo retirada intacta, por uma extensãoda incisão do trocarte mais inferior.

Quanto aos princípios oncológicos, o tumor deveser retirado dentro de saco plástico impermeável,para evitar o implante tumoral no sítio do trocarte,como já descrito por alguns autores.

A nefrectomia radical laparoscópica retroperitonealapresenta alguns fatores que limitam a sua utilização,

Figura 1: Gerador de radiofreqüência

Figura 2: Agulha de LeVeen

Figura 3: Modelo de crioablação guiada por ultra-som laparoscópico

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como o espaço de trabalho reduzido e a dificuldade deidentificação das estruturas anatômicas. Portanto aexperiência com o acesso retroperitoneal no tratamentodo câncer renal é limitada, tendo sido utilizado em tu-mores renais menores e por alguns centros com expe-riência neste tipo de abordagem cirúrgica. As principaisvantagens deste método são o controle precoce dopedículo renal e a não-violação da cavidade abdominal.Para iniciar o procedimento, cria-se o espaço para secolocar o balão dissector (Figura 5), e se introduz ostrocartes conforme o modelo da Figura 6. A fáscia deGerota é incisada na região do hilo renal, comidentificação e clampeamento da artéria renal e veia renal.O rim é mobilizado, externamente à fáscia de Gerota;

Figura 4: A: Trocarte de 10-12 mm, onde será inserida a óptica.B: Trocarte de 10-12 mm. C: Trocarte de 5 mm. Para proce-dimentos à direita, pode ser necessário um trocarte medianoinfraxifóide para retração do fígado

AC

B

o ureter e os vasos gonadais são identificados econtrolados. O espécime cirúrgico é retirado intactoem um saco plástico impermeável, através de umaextensão de uma das incisões dos trocartes.

ConclusãoA nefrectomia radical laparoscópica é um trata-

mento efetivo no controle do câncer renal, tanto porvia transperitoneal como por via retroperitoneal. Aabordagem terapêutica desta patologia por outrostipos de modalidades cirúrgicas minimamente inva-sivas, citadas anteriormente neste texto, estão aindaem fase de experimentação, necessitando de ummaior tempo para validar a eficácia das mesmas.

Leitura recomendada1. Gattás N, Andreoni C. Aplicações da videolaparoscopia em

urologia. In: Tópicos em clinica médica. Lopes LC.MEDSI Editora Médica e Científica Ltda. pp. 537-41.

2. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, Sung GT, Klein EA, NovickAC. Retroperitoneal Laparoscopic Radical Nephrectomy: TheCleveland Clinic Experience. The Journal of Urology, 163:pp. 1665-70, 2000.

3. Allan JDD, Tolley DA, Kaouk JH, Novick AC, Gill IS.Laparoscopic Radical Nephrectomy. European Urology,40: pp. 17-23, 2001.

4. Gill IS, Novick AC, Soble JJ, et al. Laparoscopic renalcrioablation: initial clinical series. Urology 52: 543-51, 1998.

5. McGovern FJ, Wood BJ, Goldberg SN, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma via image guidedneedle electrodes. J Urol 161: pp. 599-600, 1999.

Figura 5: Dilatação com balão do retroperitôneo. Posicionadoentre a fáscia do psoas, posteriormente, e a fáscia de Gerota,anteriormente, com distensão de aproximadamente 800 cm3 dear ou SF (0,9%)

Figura 6: Modelo esquemático da introdução dos trocartes naabordagem pelo retroperitôneo. A: trocarte de 10 mm introduzidoabaixo da ponta da 12ª costela. B:Trocarte de 5 mm colocado najunção entre a borda inferior da 12ª costela e o músculo eretor daespinha. C: Trocarte de 10/12 mm inserido 3 cm, no sentido cefálico,da crista ilíaca, entre a linha axilar média e a linha axilar anterior

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Capítulo 98Papel da linfadenectomia

e adrenalectomia associadasà nefrectomia

Stênio de Cássio Zequi Rodrigo Souza Madeira Campos

IntroduçãoA nefrectomia radical clássica para tratamento do

carcinoma de células renais (CCR), conforme pro-posta de Robson e colegas, compreendia a remoçãoem monobloco de todo o conteúdo da fossa lombar(rim, ureter, adrenal e gordura perirrenal ipsilaterais)associada à realização de uma linfadenectomia retro-peritonial extensa, desde a crura diafragmática até abifurcação aórtica (na época, 22,7% de pacientes ti-nham linfonodos positivos). Posteriormente, a linfa-denectomia hilar regional passou a ser realizada namaioria dos centros.

Recentemente o diagnóstico incidental do CCRem estádios iniciais tem se intensificado. Cada vezmais se empregam cirurgias conservadoras de né-frons, o que nos faz pensar sobre a indicação siste-mática da adrenalectomia ou mesmo sobre a neces-sidade e extensão da linfadenectomia.

A adrenalectomiaO envolvimento da adrenal ipsilateral é raro,

ocorrendo em 3% (2% a 8%) dos casos. Não cos-tuma ser um fato isolado. Ocorre em neoplasiasavançadas localmente ou com fatores de mau prog-nóstico associados.

O acometimento adrenal é verificado em 0,9% a1,3% dos estádios T1-T2, em 13,4% a 16,7% dos T3-T4. Nos casos de tumores de grandes dimensões (6 a

8 cm), que acometam o pólo superior ou o rim na suatotalidade, com estádio T3 ou maior, a adrenalectomiadeve ser indicada. A tomografia computadorizada temelevada sensibilidade (87,5%), especificidade (92,9% a97,7%) e valor preditivo negativo (98,4% a 99,4%) eentre 35% a 80% de valor preditivo positivo. Portanto,sempre que a TC for sugestiva, a glândula deve serressecada. Quando normal, na ausência de doençaavançada local, a glândula deve ser poupada.

Nos tumores pequenos de pólo inferior e meso-renal, de estádios T1 e T2, a adrenalectomia podeser evitada com segurança.

Tabela 1: Adrenalectomia – indicações

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A linfadenectomiaA linfadenectomia retroperitonial é discutível. Tan-

to quanto à indicação, como extensão (regional ouestendida).

Argumentos favoráveisPela falta de adjuvância efetiva, a única oportu-nidade de tratamento para os N+ seria a cirurgia.Em alguns estudos, pacientes N+ e M0 ao estadia-mento clínico e com bom estado geral podem terganho de sobrevida com a linfadenectomia (ex-tensa?) associada à imunoterapia adjuvante.Uma minoria de pacientes com acometimentolinfonodal microscópico mínimo exclusivo,talvez possa se beneficiar com a linfadenectomia(a abordagem hilar regional seria suficiente paraenglobá-los).

Técnica e extensão cirúrgicaAo contrário de outras neoplasias, no CCR nãohá um padrão de disseminação linfática previsíveldefinido. Os rins apresentam múltiplas vias linfá-ticas para quase todo o retroperitôneo.Uma completa dissecção retroperitonial exige aremoção do tecido linfático hilar, dos grandesvasos ipsilaterais e do sulco intercavo aórtico,desde a crura diafragmática até a bifurcação dosgrandes vasos. Nos tumores à direita pode sernecessária a dissecção retrocava e paraórtica.Nos tumores à esquerda não é necessário se en-globar tecidos à direita.Esta amplitude de dissecção incrementa a morbi-mortalidade e dificulta sua reprodutibilidade alémdos serviços de referência.

Embora existam estudos favorecendo a realizaçãode linfadenectomias extensas com melhor sobrevidaa estes pacientes, em geral são trabalhos retrospectivosnão-controlados contando com vieses de seleção, favo-recendo pacientes em bom estado geral ou compa-rando pacientes operados com não-operados.

Outro fator que desfavorece a linfadenectomia éo crescente diagnóstico incidental do CCR, com re-dução da incidência e acometimento linfonodal. Emum estudo comparativo europeu (EORTC-30881),apenas 3,3% dos casos eram N+.

Seria adequado estender os limites do procedi-mento às custas de um benefício ainda não compro-vado e com a possibilidade de favorecer menos de5% dos portadores de CCR?

Nas nefrectomias parciais eletivas e imperativas,a linfadenectomia não deve ser realizada por prin-cípio, uma vez que a probalidade de positividadeé desprezível.

Argumentos desfavoráveisPacientes N+ têm sobrevida reduzida, similar aospacientes com metástases sistêmicas (0 a 30% emcinco anos). Talvez a linfadenectomia não aumen-te as taxas de sobrevida.Entre 34% a 100% dos pacientes N+ já apresen-tam metástases sincrônicas (disseminação hema-togênica). Em autópsias e em séries recentes apenas5% dos pacientes N+ não apresentam doençasistêmica. Portanto um contingente mínimo depacientes (< 5%) se beneficiaria de um tratamentolocal como a linfadenectomia.Em 30% dos pacientes M+ não há acometi-mento linfonodal.Pacientes N0 não têm aumento de sobrevida coma linfadenectomia, configurando duas situaçõesem que a linfadenectomia seria desnecessária.Não se dispõe de uma adjuvância eficaz paraos pacientes N+. O que reduz o entusiasmopela linfadenectomia.Pacientes M+ e com doença linfonodal macros-cópica aos exames de imagem não apresentambenefício com qualquer tipo de linfadenectomia,principalmente se estiverem em mau estado geral.

Tabela 2: Linfadenectomia – indicações e extensão

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ConclusõesNa prática diária recomenda-se a linfadenectomia

peri-hilar regional, em monobloco com o produtoda nefrectomia radical. São removidos os tecidosdos vasos renais e do grande vaso ipsilateral, em umaextensão cefálica e caudal de cerca de 3 cm cada(entre artéria mesentérica superior e artéria esentéricainferior). Nestas situações, a maioria dos casos poten-cialmente curáveis com micrometástases estarãocontemplados. Se houver suspeita macroscópica intra-operatória, o linfonodo deve ser removido.

A linfadenectomia extensa deve ser investigacional,reservada a protocolos de pesquisa. A juízo clínico, podeser postulada em casos selecionados de pacientes embom estado geral com alto risco para metástases linfo-nodais: estádio T3 (trombos tumorais, invasão dagordura perirrenal), tumores 6,5 cm, tumores de altograu (3 e 4), ou com arranjo histológico sarcomatóide.

Leitura recomendada1. Moudouni SM, En-Nia I, Patard JJ et al .Real Indications

for adrenalectomy in renal cell carcinoma Scand J UrolNephrol 2002; 36 (4): pp. 273-7.

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Seção VII B

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Seção VII B

Capítulo 99

Câncer renal avançado –tratamento cirúrgico

Luciano João Nesrallah

Os adenocarcinomas renais têm uma histórianatural imprevisível, manifestando-se clinicamentesob formas bem diversas. Cerca de 70% dos paci-entes apresentam-se, inicialmente, sem evidências demetástases e, aproximadamente, metade desses temdoença localmente avançada, incluindo 5% a 10%com extensão para a veia cava inferior.

Doença localmente invasivaO envolvimento de órgãos adjacentes, como o

pâncreas, o colo, o duodeno, o baço e a musculaturaabdominal posterior, representa situação de mauprognóstico e, na maioria das vezes, o tratamento cirúr-gico é insuficiente para controlar a doença. Aimunoterapia é o tratamento de escolha nesses casos.O papel da cirurgia para reduzir o volume tumoralantes da imunoterapia ainda não está bem-definido.

Recorrência local solitáriaapós nefrectomia radicalRecorrência na loja renal, sem metástase associada,

representa situação rara. Tumores primários volu-mosos e presença de linfonodos acometidos pelaneoplasia são os principais fatores que aumentam orisco de recorrência local isolada. O tratamento prefe-rencial é a ressecção cirúrgica da lesão, o que podepossibilitar ao paciente remissão da doença. A radio-terapia representa opção para controlar os sintomas

locais da recorrência, quando o tratamento cirúrgiconão pode ser empregado.

Neoplasias renais cominvasão da veia cava inferiorO adenocarcinoma renal tem propensão a invadir

o sistema venoso, com envolvimento da veia renal em20% a 35% dos casos e extensão para a veia cavainferior em 5% a 10% dos pacientes. Clinicamente,menos de 20% dos pacientes com envolvimento daveia cava podem apresentar varicocele, edema demembros inferiores, proteinúria, circulação colateralna parede abdominal, embolia pulmonar recorrente edisfunção hepática. A maioria dos pacientes nãoapresenta sinais ou sintomas relacionados ao acome-timento tumoral da veia cava, mesmo em casos comenvolvimento extenso.

A extensão venosa do tumor pode representar apropagação intraluminar do carcinoma renal para aveia renal e veia cava inferior, sem invadir essas estru-turas, mas também pode ocorrer do trombo tumo-ral infiltrar a parede desses vasos. A classificação daextensão venosa é baseada na posição cranial dotrombo (Tabela 1), que é o fator mais importante noplanejamento cirúrgico. O estudo por ressonância mag-nética é de grande importância, pois é o exame quemelhor demonstra a extensão cranial do trombo(Figura 1), tendo a vantagem de ser um método não-invasivo, ao contrário da venocavografia.

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TratamentoOs pacientes com neoplasias renais envolvendo a

veia cava inferior devem ser tratados cirurgicamentesempre que possível. Quando esses casos são tratadosde forma conservadora, evoluem inexoravelmentepara o óbito. Embora a ressecção cirúrgica completarepresente intervenção de certa complexidade, é aúnica opção de cura para esses pacientes. Os índicesde sobrevida em cinco anos variam entre 40% e 69%.O envolvimento neoplásico dos linfonodos é fatorde mau prognóstico, diminuindo consideravelmenteesses índices de sobrevida.

A estratégia cirúrgica nesses casos deve ser plane-jada em função do lado envolvido, da extensão cra-nial do trombo tumoral e da presença ou não deinvasão da parede da veia cava. Nos casos em que alesão situa-se ao nível da emergência da veia renal, otrombo é removido através de cavotomia ou daressecção em cunha da veia cava. Se o trombo esten-de-se cranialmente, sem ultrapassar o diafragma, amobilização do fígado através da dissecção dos liga-mentos triangular e coronário e da ligadura das veiasinfra-hepáticas expõe o segmento retro-hepático daveia cava e pode-se realizar o clampeamento da mes-ma logo acima do limite cranial do trombo, passofundamental para removê-lo. Quando o tromboinvade a parede da veia cava, torna-se necessária aressecção segmentar da veia. Nessa situação, as neo-plasias do rim esquerdo obrigam a ligadura da veia

renal direita e tornam necessária uma drenagemvenosa alternativa do rim direito, que pode ser feitaatravés de autotransplante renal para a fossa ilíaca,de anastomose da veia renal com a veia hepática oude reimplante da veia renal no segmento rema-nescente cranial da veia cava. Quando a neoplasiaenvolve o rim direito, pode-se fazer uma ligaduradefinitiva da veia renal esquerda, pois ele apresentaramos colaterais que permitem a drenagem venosa.Nos casos em que o trombo tumoral estende-seacima do diafragma, torna-se necessária a instalaçãode circulação extracorpórea, permitindo a remoçãosegura do trombo.

Leitura recomendada1. Vaidya A, Ciancio G, Soloway M. Surgical techniques for

treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava. JUrol 169: pp. 435-44, 2003.

2. Srougi M. Neoplasias renais com invasão da veia cava. In:Srougi M & Simon S: Câncer Urológico, São Paulo, Ed.Platina, p. 111, 2002.

Figura 1: Ressonância magnética – neoplasia renal à direitavolumosa (seta tracejada) e trombo na veia cava cujo limitecranial está apontado pela seta

Tabela 1: Classificação dos trombos tumorais em função de suaextensão

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Seção VII B

Capítulo 100

Tratamento complementardo câncer renal

Sérgio Daniel SimonPaula Cíntia Machado Sampaio

O uso cada vez mais freqüente, e de certo modoindiscriminado, de exames complementares de ima-gem, tem contribuído para a detecção acidental detumores renais em estádios precoces. Ainda assim,cerca de 25% dos pacientes ao diagnóstico já se apre-sentam com doença localmente avançada (T ≥ T3e/ou N+). Nestas circunstâncias, ainda que comple-tamente ressecado, o câncer renal está associado aprognóstico desfavorável. A literatura revela que emcinco anos aproximadamente 37% a 41% destespacientes terão recidiva da doença e que apenas 51%a 62% dos doentes estarão vivos após tal período.

A morte pelo câncer renal localmente extensoocorre devido à progressão para doença metastáticadistante, em razão de neoplasia residual microscópicanão-aparente no momento da cirurgia. Diversos mo-delos experimentais sugerem que é justamente nestecenário de doença mínima que o tratamento adju-vante teria sua maior eficácia, podendo modificar ahistória natural da doença.

Para a indicação de qualquer modalidade de trata-mento complementar à cirurgia, é necessário que esteseja suficientemente eficiente para resgatar pacientesdestinados a desenvolver recorrência, e ao mesmotempo seguro, uma vez que estará sendo adminis-trado a uma parcela considerável de indivíduos jácurados com refrectomia radial apenas.

A história natural do câncer renal é complexa einfluenciada por diversos fatores prognósticos, algunsrelacionados a características do tumor, como, porexemplo, estadiamento TNM e grau histológico,outros a características do paciente (idade, performance,status etc.). A identificação e validação por meio de

estudos prospectivos, retrospectivos e análises multi-variadas destes fatores prognósticos visa a seleçãode um subgrupo de pacientes sob maior risco pararecidiva, e portanto com maior probabilidade debenefício com tratamento complementar.

Tratamento adjuvante –evitar recidiva local?Recidiva local após refrectomia radical é rara, ocor-

rendo em até 16% dos pacientes. Um estudo retros-pectivo publicado em 2002 avaliou o papel da radio-terapia complementar em 86 pacientes operados comneoplasia renal localizada ou localmente avançada. Nopequeno grupo analisado, 37% dos doentes evoluíramcom recidiva, sendo 84% destas recaídas sistêmicas eapenas 16% locorregionais. Em dez anos, a sobrevidaglobal e a sobrevida livre de doença foi de 42% e40% respectivamente, não diferindo em nada dos da-dos apresentados na literatura para grupo similar semtratamento radioterápico adjuvante. Radioterapiacomplementar não se traduz em ganho de sobrevidanão devendo, portanto, ser recomendada.

Tratamento adjuvante -evitar recidiva à distância?No final dos anos de 1970, teve início um estudo

prospectivo de hormonioterapia adjuvante, com 136pacientes elegíveis sem doença metastática, randomi-zados para receber medroxiprogesterona por um

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ano versus observação, após tratamento cirúrgicodefinitivo. Depois de seguimento mediano de cincoanos, não se evidenciou benefício em favor do braçoexperimental adjuvante (32,7% contra 33,9% derecaídas para os dois braços respectivamente) e com56,9% dos pacientes experimentando efeitos cola-terais não desprezíveis.

Nos últimos 15 anos uma variedade de tratamentosbiológicos tem demonstrado respostas objetivas em15% a 35% dos pacientes com câncer renal metas-tático. Em virtude da atividade reportada com inter-feron em câncer metastático, o mesmo foi testadoem dois grandes estudos randomizados, que compa-raram interferon adjuvante com observação apenas,pós-nefrectomia radical em neoplasia renal localmenteextensa (T1 T2 N0 M0 ou M1 eram excluídos). Adespeito das diferenças metodológicas entre os doisestudos (quanto ao tipo de interferon utilizado, calen-dário de utilização e tempo de follow-up), ambos ti-nham em comum resultados negativos similares, ouseja, interferon não contribuiu com aumento dasobrevida global ou da sobrevida livre de recidivaem cinco anos, nestes grupos estudados (estudoeuropeu: sobrevida global em cinco anos de 66%para o braço controle versus 66% para o braçoadjuvante (p = 0,86) e sobrevida livre de eventos emcinco anos de 67% versus 56% para os dois braçosrespectivamente (p = 0,10). Estudo americano:sobrevida global em cinco anos de 62% versus 51%(p = 0,09) e sobrevida livre de progressão em cincoanos de 41% versus 37% (p = 0,33), para os braçosobservacional e investigacional, respectivamente).

Há sugestão, no estudo europeu, de um efeito pro-tetor significativo do interferon, em um pequeno sub-grupo de pacientes pN2 e pN3. Tal evidência é frágil

e requer investigação futura, não devendo influenciara prática atual.

Interleucina-2 (IL-2) em altas doses é atualmenteo único tratamento sistêmico aprovado pelo FDApara tratamento de câncer renal metastático, baseadoem uma pequena porcentagem de remissões com-pletas duradouras, induzidas por tal terapêutica. Naadjuvância, IL-2 600 mil U/kg a cada 8h nos D1 aD5 e D15 a D19, foi comparada com controle obser-vacional em estudo prospectivo de fase III.

Dentre os 41 pacientes com doença localmenteavançada analisados, 16 dos 21 pacientes do braçoinvestigacional, contra 15 dos 23 do braço observa-cional, recaíram (p = 0,73). Apesar de factível, IL-2em altas doses não resultou em benefício de sobrevidalivre de progressão ou em redução do número demorte (P = 0,38).

Até que agentes terapêuticos biológicos ou cito-tóxicos mais efetivos contra neoplasia renal sejamdesenvolvidos, nenhuma terapia adjuvante deve serindicada a pacientes com doença ressecada, a não serdentro de um contexto de protocolo de pesquisa.

Leitura recomendada1. Pizzocaro G, Piva L, Colavita M, et al. Interferon adjuvant

to radical nephrectomy in Robson stages II and III renal cellcarcinoma: A multicentric randomized study. J Clin Oncol19: 425-31, 2001.

2. Messing EM, Manola J, Wilding G, et al. Phase III study ofinterferon alfa-nl as adjuvant treatment for resectable renalcell carcinoma: An Eastern Cooperative Oncology Group/Intergroup trial. J Clin Oncol 21: 1214-22, 2003.

3. Clark JI, Atkins MB, Urba WJ, et al: Adjuvant high-dosebolus interleukin-2 for patients with high-risk renal cellcarcinoma: A cytokine working group randomized trial. JClin Oncol 21, 2003.

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347

Seção VII B

Capítulo 101

Genética e câncer renal

Álvaro Sadek Sarkis

Na última década, houve uma grande evolução noconhecimento da genética molecular relacionada àsformas esporádicas e hereditárias do câncer renal, pormeio da identificação de alterações moleculares espe-cíficas, que ocorrem em genes supressores de tumor eem oncogenes, responsáveis pela suscetibilidade gené-tica à formação dos vários tipos histológicos dostumores renais.

As principais formas de câncer de rim ocorremtanto de maneira esporádica quanto familiar, e estãoassociadas às mesmas anormalidades genéticas. As for-mas hereditárias de câncer renal diferem da esporádicapor se apresentarem em idade precoce e serem, emgeral, multifocal e bilateral, o que sugere uma predis-posição genética para o desenvolvimento deste câncer.Estudos moleculares de várias famílias com câncer derim possibilitaram a identificação de cinco formas here-ditárias do câncer de rim e suas respectivas anorma-lidades genéticas. As formas hereditárias já identificadassão responsáveis por cerca de 4% dos tumores renaise são descritas a seguir.

Von Hippel LindauO VHL é uma doença autossômica dominante

em que os indivíduos afetados desenvolvem cistosrenais e carcinomas múltiplos e bilaterais de célulasclaras (24% a 45%), hemangioblastomas cerebelarese espinais (44% a 72%), feocromocitomas (7% a18%), angiomas de retina (41% a 60%), cistos (8%

a 37%) e tumores (8% a 17%) pancreáticos, cistoa-denomas de epidídimo (10% a 26%), tumores doseio endolinfático e tumores do ouvido interno, quepodem ocorrer de maneira síncrona ou assíncrona.Portanto, a avaliação clínica do VHL deve incluirUSG e CT do abdome indiferente à avaliação, RNMdo crânio e coluna espinal, avaliação metabólica,palpação e USG dos epidídimos, avaliação periódicado oftalmologista e otorrinolaringologista.

O gene do VHL foi identificado e localiza-se nocromossomo 3p25-26, contém três exons que codi-ficam 283 aminoácidos.

Implicações clínicasEm famílias com VHL, a identificação dos indi-

víduos de risco pode ter o diagnóstico feito pelaanálise de mutações germinativas do locos do VHL,que pode ser feita logo após o nascimento. Os indi-víduos afetados apresentam tumores renais preco-ces, além de outras manifestações da doença. Odiagnóstico precoce das lesões renais nestes indi-víduos melhora a sua sobrevida. Já a ausência demutações do gene VHL identifica os indivíduos semrisco de desenvolver a doença.

Mutações com perda de função do gene VHLcaracteriza os tumores renais de células claras e nuncaforam descritos em tumores papilíferos. Este achadopode explicar, eventualmente, a grande discrepânciaque existe entre a resposta destes tipos de tumores àimunoterapia (não há casos de resposta descritos emtumores papilíferos).

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Em estudos clínicos no Instituto Nacional doCâncer Norte-Americano, em Bethesda (EUA), ospacientes só são submetidos ao tratamento cirúrgicodos tumores que atingem 3 cm de diâmetro, vistoque cada rim desenvolve cerca de 600 tumores du-rante a vida.

Até o momento, não há casos de pacientes quedesenvolveram metástases com essa estratégiaterapêutica.

Carcinoma renal

Papilífero tipo I hereditário (HPRC)Uma outra síndrome de câncer hereditário é for-

mada por alterações genéticas do cromossomo 7q31-3, locos do gene HPRC. Mutações do proto-oncogeneMET foi identificado como sendo o gene HPRC,que causa a formação dos tumores papilíferos dotipo I, tanto na sua apresentação germinativa quantosomática.

O gene MET é um oncogene cuja mutaçãoaumenta a proliferação celular por ativação da tiro-sina-quinase.

A apresentação e distribuição dos tumores renaissão semelhantes aos do VHL, com tumores múltiplose bilaterais de vários tamanhos acometendo os rinsdos indivíduos afetados.

Mutações germinativas podem ser detectadasprecocemente com a finalidade de diagnóstico dasíndrome hereditária do câncer antes da fase sinto-mática. Da mesma forma, a ausência da mutaçãodo gene MET no teste genético exclui o indivíduodo risco de desenvolver a doença.

Familiar associado com a síndrome deBirt-Hogg-Dubé (BHD)A síndrome de Birt-Hogg-Dubé é de transmissão

autossômica dominante. Os indivíduos afetados apre-sentam fibrofoliculomas cutâneos pequenos, que podemafetar a face, o pescoço e, anteriormente, o tronco. Ostumores renais podem ser multifocais e bilaterais.

Outros achados associados à síndrome incluemcistos pulmonares e pneumotórax espontâneo. Qua-tro tipos histológicos podem se apresentar nesta sín-drome: oncocitomas, tumores de células cromófobase tumores papilíferos e de células claras.

Papilífero tipo II hereditário associadoà leiomiomatose (HLRCC)Esta síndrome de câncer renal hereditária é causada

por alteração no gene FH (fumarato-hidratase), queé uma enzima do ciclo de Krebs.

Esta anormalidade genética causa a forma hereditáriado carcinoma renal papilífero tipo II associado àleiomiomatose cutânea e uterina, que pode ser multifocale ocorrer precocemente, muitas vezes necessitando dehisterectomia. Intervenção precoce das lesões renais deveser feita devido à agressividade destes tumores.

FamiliarForma recém-descrita na Islândia sugere que há

uma suscetibilidade genética para o desenvolvimentodo câncer de rim esporádico, sendo que cerca de68% desses indivíduos com câncer de rim tiverampelo menos um parente de segundo grau com adoença, porém a base genética deste tipo de câncer,ainda não está definida.

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Seção VII B

Capítulo 102

Câncer renal com invasãoda veia renal ou cava

Marcus Vinícius Sadi

Carcinoma de células renais com extensão para aveia renal ocorre em 15% a 20% dos casos e é maiscomum à direita. Estes casos não apresentam maiordificuldade técnica do que aquela já existente em umanefrectomia radical convencional, bastando que sefaça a ligadura venosa com cuidado e distalmente aotrombo neoplásico, para que o mesmo não se frag-mente ou se desloque, causando embolia pulmonar.Recomenda-se a colocação de uma pinça vascularposicionada lateralmente na veia cava, próximo aoóstio da veia renal. Assim, o trombo é extraído juntocom o tumor após a secção da veia renal e o orifíciovenoso é suturado de maneira convencional. A pre-sença do trombo tumoral exclusivo, quando resse-cado, não altera a sobrevida destes pacientes.

Em 4% a 15% dos casos há invasão da veia cavainferior. Em dois terços das vezes o trombo se es-

tende a partir de um tumor localizado à direita, presu-mivelmente, porque a veia direita é mais curta que aesquerda. Raramente a parede da veia cava estácomprometida, mesmo em trombos neoplásicoscom grande extensão, favorecendo sua extraçãocirúrgica. A sobrevida dos pacientes submetidos àressecção completa de trombos tumorais é superiora 50% em cinco anos. No entanto, dependendo donível de comprometimento vascular, o tratamentodesses pacientes representa um dos maiores desafiosda cirurgia urológica contemporânea.

O carcinoma de células renais que invade a veia cavainferior pode ser dividido em três grupos, de acordocom o nível da invasão tumoral, aspecto crítico para aindicação e a realização do procedimento cirúrgicoadequado (Tabela 1). Tomografia computadorizadae ressonância magnética são os melhores exames para

Tabela 1: Níveis de comprometimento da veia cava inferior por trombo tumoral

(Baseado em Libertino et al,1987)

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a confirmação diagnóstica. Na prática, pode dividiros pacientes em dois grandes grupos: aqueles cominvasão da veia cava abaixo dos vasos supra-hepáticos,em que se necessita de uma abordagem cirúrgica porvia abdominal exclusiva e aqueles com trombos neo-plásicos acima dos vasos supra-hepáticos, em que hánecessidade de hipotermia profunda com parada circu-latória ou by-pass cardiopulmonar.

Técnica cirúrgicaOs pacientes que serão submetidos à nefrectomia

radical com extração de trombo tumoral na veia cavainferior devem ser preparados para uma cirurgia degrande porte. Na maioria destes casos o tumor é gran-de, produz uma intensa reação desmoplásica junto aohilo renal e, especialmente nos casos de obstrução venosacompleta, há uma rede de vasos colaterais de talmagnitude, que usualmente é impossível abordar-se opedículo renal diretamente. Desta forma, a abordagemclássica de ligadura da artéria renal seguida pelo controlevenoso vascular no início da cirurgia fica muitas vezesprejudicada, e pode produzir grandes hemorragias.

O acesso cirúrgico pode ser realizado por diversasincisões, na dependência do tamanho e localizaçãodo tumor e experiência do cirurgião, mas três são asmais utilizadas.

a) toracolaparotomia;b)laparotomia mediana; ouc) laparotomia transversa (chevron).As duas últimas incisões podem ser complemen-

tadas por uma eventual esternotomia nos casos emque o trombo tumoral tem extensão acima dos vasossupra-hepáticos e necessita-se de uma abordagemsupra-diafragmática e/ou intrapericárdica.

Os pacientes que se apresentam com trombos tu-morais nível 1 têm uma cirurgia simplificada. Apóso controle proximal e distal da veia cava inferior acimae abaixo do trombo neoplásico, e da veia renal contra-lateral, com torniquetes de Rummel, uma cavotomiacircular é realizada para extração do trombo neo-plásico e o vaso, suturado com pontos contínuos deprolene. Se necessário, pode-se obter cerca de 2 cmde veia cava superiormente com a liberação do lobocaudado do fígado.

A cirurgia dos pacientes com trombos tumoraisnível II é mais complexa. Para obter-se o controleproximal da veia cava inferior, há necessidade de iden-tificar-se a sua porção retro-hepática. Para isto, dis-seca-se os ligamentos hepáticos, coronais e triangu-

lares (manobra de Langenbech) e assim consegue-serodar o lobo direito do fígado medialmente, identi-ficando-se a veia cava e palpando-se o trombo tu-moral. A veia cava deve ser completamente disse-cada do fígado, ligando-se todos os vasos comuni-cantes existentes. Não existe um número fixo de veiasnesta região e este procedimento deve ser feito comcuidado, pois estes vasos são usualmente muito curtos.Quando o trombo está localizado no segmento ve-noso retro-hepático, mas abaixo dos vasos supra-hepáticos, pode-se malaxar o trombo tumoral parauma posição infra-hepática, o que minimiza a magni-tude do procedimento. Caso contrário, após separar-se a veia cava do fígado, realiza-se a manobra dePringle e, após o controle vascular acima e abaixodo trombo tumoral, completa-se a sua extração comum cavotomia infra-hepática ampla (Figura 1).

Quando o trombo tumoral se estende para juntoou acima das veias supra-hepáticas, a indicação cirúr-gica deve ser feita com critério, pois o procedimentoé de grande magnitude e muitos destes casos apresen-tam comprometimento linfonodal, o que piora sobre-maneira o prognóstico. Ainda, ao contrário dos trom-bos tumorais de localização infra ou retro-hepática,

Figura 1: Manobras críticas na abordagem do trombo neoplásicocom invasão da veia cava retro-hepáticaa) Rotação medial do fígado, como a página de um livro, após

liberação dos seus ligamentos triangular, coronal e falciforme;b) Ligadura das veias curtas entre a veia cava e parte posterior

do lobo hepático direito;c) Controle da veia cava retro-hepática acima do trombo e das

veias renal e cava infra-renal;d) Manobra de Pringle, se necessário.

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que quase nunca são aderentes à parede da veia cava,o mesmo não ocorre aos pacientes com trombosextensos, que podem estar densamente aderentes ouapresentarem invasão da parede venosa. Em geral,estes pacientes necessitam by-pass cardiopulmonar,hipotermia profunda com parada cardiocirculatóriaou derivações venovenosas, para que estas cirurgiassejam realizadas com segurança.

Mortalidade peroperatória ocorre em até 13% doscasos e a complicação mais temida é o sangramento intra-operatório. Sepse, insuficiência renal e hepática são compli-cações pós-operatórias graves, e surgem entre 10% a 30%dos casos. Fatores adversos para uma sobrevida prolon-gada destes pacientes incluem a presença de invasão daparede do vaso pelo trombo neoplásico, linfonodospositivos ou micrometástases à distância.

Leitura recomendada1. Marshall FF, Reitz BA. Technique for removal of renal cell

carcinoma with suprahepatic vena cava thrombus. Urol ClinNorth Am 1986;13: pp. 551-7.

2. Clayman RV, Gonzalez R, Fraley EE. Renal cell cancerinvading the inferior vena cava: clinical review andanatomical approach. J Urol 1980, 123: pp. 157-63.

3. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovsky G, Boyd SD, StilesQR. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgicalresection provides meaningful long-term survival. Ann Surg1989, 210: pp. 387-94.

4. Novick AC, Kaye MC, Cosgrove DM, et al. Experience withcardiopulmonary bypass and deep hypothermic arrest in themanagement of retroperitoneal tumors with large vena cavathrombi. Ann Surg 1990, 212: pp. 472-7.

5. Libertino JA, Zinmman L, Watkins E. Long-term results ofresection of renal cell cancer with extension into inferiorvena cava. J Urol 1987, 137: pp. 21-4.

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Capítulo 103

Tumor renal bilateral

Nelson Garcia de M. Forjaz Junior

Tumor renal é a patologia de alta incidência, comestimativa de 30 mil diagnósticos de novos casos em2003 nos EUA. Há um crescimento anual da incidênciada ordem de 2,3% a 4,3% em todos os grupos etários,em todos os estádios, inclusive metastáticos. Em funçãodos diagnósticos incidentais, a incidência cresce maisem tumores localizados. Atualmente, cerca de 60%dos diagnósticos de tumor renal são incidentais,enquanto que em 1970 era de 10%.

Em torno de 11 mil pessoas deverão morrer decâncer de rim em 2003, o que corresponde a cercade 3% de todos os tumores.

Graças ao aumento dos diagnósticos precoces,a sobrevida tem sido maior. Assim, em 1976, erade 52% em cinco anos e, em 1998, de 62% emcinco anos. Hoje, pacientes que chegam ao urologistacom tumor localmente avançado têm 65% dechance de sobreviver por cinco anos e aqueles quese apresentam com doença avançada, somente 20%em dois anos.

Dos pacientes que desenvolvem metástases apósa nefrectomia, somente 30% são encontradaspropedeuticamente.

O estadiamento da doença é de fundamentalimportância no prognóstico e na orientação tera-pêutica.

O critério universalmente aceito é o do TNM.A análise de sobrevida confere a T1a os melhores

resultados, de 85% em 72 meses. T1b apresentasobrevida de 50%, semelhante a T2. Peculiar é o fatode T3 com comprometimento da glândula adrenal

ter pior sobrevida que T4 em 36 meses, não existindosobrevida além de 90 meses.

A sobrevida é também função do grau de diferen-ciação tumoral.

A sedimentação dos procedimentos cirúrgicoscom preservação de parênquima renal, a cirurgialaparoscópica, as cirurgias por radiofreqüência,criocirurgia, associados à imunoterapia com IL-2 etransplantes halogênios de stem cell, vêm propor-cionando novas esperanças de sobrevida.

Genética molecularHá que se considerar a existência de dois grupos

genéticos, o familiar e o esporádico, sendo funçãodos genes supressores tumorais de câncer de rim eoncogênese. Estes tornam evidente a importância dogene da doença de Von Hippel Lindau e genes Met,tanto na gênese das formas hereditárias quanto paraas não-familiares esporádicas de câncer de rim.Como estes genes são considerados cancerígenos, oseu encontro pode favorecer novos métodos prope-dêuticos e terapêuticos e de prevenção.

OncogêneseOncogênese é um fenômeno decorrente do au-

mento da função do gene, resultante de mutação, le-vando ao crescimento não-controlado do tecido, for-mando o tumor.

Freqüentemente a oncogênese pode duplicar nocâncer, resultando em três cópias em lugar de duas,a chamada trisomia.

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A oncogênese c-Met e o gene do carcinoma pa-pilar renal hereditário são exemplos clássicos deoncogênese localizada no cromossomo 7.

Como o retinoblastoma e o câncer de colo, o câncerrenal tem duas formas, a esporádica e a familiar.

Estima-se que 4% dos tumores renais sejam here-ditários. Há quatro tipos de tumores hereditários,como a forma hereditária de carcinoma papilar renal,o carcinoma renal associado a VHL, o carcinomarenal familiar associado à síndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHDS), sendo o mais comum, e o de célulasclaras familiar.

Tumor de Von Hippel Lindau (VHL)São tumores multifocais, freqüentemente associado

a outros tumores. Em 35% a 40% dos tumores deVHL a morte acontece por complicações metastáticasde carcinoma de células renais. O estudo genéticopermitiu a classificação e a individualização dostumores renais.

VHL – células claras (crescimento sólido) – 75%a 85%;Met – tipo I (padrão de crescimento papilífero)– papilar ou cromófilo – 15%;BHD – carcinoma renal cromófobo (onco-citoma) – 4%;FH – tipo II (padrão de crescimento papilífero)– ductos coletores – raros.

Os subgrupos comportam-se de maneira peculiar,sendo os cromofobos de melhor prognóstico, segui-dos pelos tumores papilíferos e a seguir pelos tumoresde células claras. Tumores ductais, indiferenciados esarcomatóides têm prognóstico pobre.

Em estudos na Islândia, evidenciou-se que 68%das pessoas com câncer renal têm na família até pri-mos de segundo grau com história tumoral renal.

As metástases de carcinoma renal ocorrem em40% a 60% no pulmão, em 20% a 30% nos linfo-nodos hilares, seguidos dos paraórticos e intera-ortocava, em fígado e esqueleto de 20% a 30% e emmenor incidência em cérebro.

DiagnósticoO diagnóstico baseia-se nos exames por imagem.

O ultra-som tem sido extremamente importante noencontro fortuito incidental de tumores, proporcio-nando mais estádios precoces.

A tomografia computadorizada, pela riqueza dedetalhes, proporciona melhor estadiamento.

A ressonância magnética e a arteriografia sãoexames que contribuem para o melhor estadia-mento tumoral, e diagnóstico diferencial com cistoshemorrágicos.

TratamentoO tratamento do tumor renal localizado (T1-T2,

N0, M0) é cirúrgico.A nefrectomia radical com propósitos curativos

surgiu, em 1969, com Robson. Em rim único e tumoresbilaterais à nefrectomia parcial. Clayman, em 1990,obteve resultados idênticos comparando nefrectomiaradical laparoscópica com cirurgia a céu aberto.

Com o aprimoramento técnico, as nefrectomiasparciais passaram a promover resultados semelhantesaos das nefrectomias radicais, sendo hoje a primeiraindicação a nefrectomia parcial por técnica laparos-cópica. A utilização de ultra-som intra-operatório tempermitido a ressecção de tumores localizados maisprofundamente no parênquima renal.

A nefrectomia parcial deve ser feita em tumoresde até 4 cm, em tumores maiores há possibilidadede ocorrência de tumores satélites multifocais.

A sobrevida é de 87% a 90% e a recorrência localé de 4% a 6%.

Tumores localmente avançados (T3, T4, N0-N1,M0) são tratados por nefrectomia radical e esvazia-mento ganglionar bem como embolectomia intracavaquando necessário.

Segundo Zisman no envolvimento da veia cava,33% não têm metástases (N0, M0), 77% N1, M1.Os tumores com trombo fazem metástases em 54%dos casos, os sem trombo em 33%. A sobrevida detumores localizados com trombo é de 72% contra81% dos sem trombo em cinco anos.

Trabalho recente da UCLA sugere melhores resul-tados com esvaziamento ganglionar, não confirmado,porém, por trabalhos de outros autores. O esvazia-mento ganglionar melhora efetivamente o prog-nóstico quando há evidência clínica de compro-metimento ganglionar.

A criocirurgia tem sido utilizada em idosos e comfito citorredutor.

A radiofreqüência é uma alternativa para excisãode tumores múltiplos, entre 0,5 cm e 3 cm. Com50 watts falha em 42% e tem resposta completacom 200 watts. Laparoscopicamente demonstrou-se que, apesar da diminuição tumoral, permanecemos focos tumorais.

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Nos tumores renais metastáticos, a nefrectomiacitorredutora e utilizada como preparativo para otratamento com interleucina-2, quimioterapia outerapia antiangiogênese.

A interleucina-2 proporciona resposta completaem 10% em dez anos de sobrevida e 9% parcial emcinco anos de sobrevida.

Novas técnicas calcadas em biologia molecularsão esperanças de tratamento complementar emestádios avançados.

Leitura recomendada1. Prognostic factors of renal cell carcinoma. Méjean A, Oudard S,

Thounn N. The Journal of Urology, vol 169, 821-7, march 2003.2. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, Said JW, Quintana D. J Clin

Oncol 19: 1649-2001.3. Flanigan RC, Yonover P. Urol Oncol 19: 98-2001.4. Naitoh J, Kaplan, Adorey F, Figlin R, Belldegrun A. J Urology

162: 46, 1999.

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GP de URO - Seção 7B