Fundamentos da geriatria Clula senescente

Aumento

Nmero e tamanho dos lisossomas Anormalidades cromossmicas Taxa de degradao de protenas Acmulo de protenas alteradas Acmulo de lipofuscina Ncleos anormais Volume celular alterado Mitocndrias alteradas Relao telmero/telomerase

Diminudo Taxa de transcrio e traduo Sensibilidade a fatores de crescimento e hormnios Nmeros de receptores Especializaes de membrana Relao telmero/telomerase

Envelhecimento cardiovascular Espessamento das valvas mitral e artica - calcificao e fibrose Elasticidade da parede vascular Complacncia arterial do nmero de clulas marcapasso no n sinusal Inalterao do dbito cardaco em repouso No esforo - dificuldade de freqncia cardaca Responsividade adrenrgica

Idoso jovem > 60 - 65 anos; idoso idoso > 70 - 75 anos; idoso muito idoso > 80 - 85 anos Autonomia: capacidade de deciso, comando, autogesto (PROVA) Independncia: capacidade de realizar algo com seus prprios meios (PROVA) ndice de Katz: banho, vestir-se, higiene, transferncia, continncia, alimentao (PROVA) Tendncias (os is)

Iatrogenesis; Immune deficiency; Impairment of vison and hearing; Immobility; Impotence; Impeculity; Inanition;

Intellectual impairment; Isolation; Instability; Incontinence; Infection; Insomnia; Irritable colon;

Transtorno cognitivo leve Alterao cognitiva leve; Dficit memria maior que o esperado para a idade;

Condio ou doena que contribua para disfuno cerebral; No fisiolgico; Preservao da funo cognitiva global; Sem prejuzo nas atividades da vida diria, laborativa ou sociais; No preenche critrios de demncia; Fator de risco para da: 2 a 4 x mais

AGA O que avaliar?

Hidratao; Nutrio (Vellas, Guigoz) Autonomia; Dependncia (Katz, Lawton); Viso / audio

Locomoo (Tinetti) (PROVA) Cognio (Folstein, Manos, Isaacs) Sono; Dor; Depresso (Yasavage)

Suportes: ambiental, econmico, familiar, afetivo, espiritual O que a AGA deve fornecer?

Grau de dependncia e autonomia; Capacidade para tomar decises; Risco de: fragilidade, queda,

desnutrio, maus tratos

Idade biolgica; Estado funcional;

Exames complementares Creatinina; TSH;

Vitamina B12; Densitometria;

Demncias Envelhecimento cerebral normal

Menor prontido da memria; Reduo nmero neurnios

(hipocampo) Reduo das sinapses; Reduo dos neurotransmissores; Relativo de pequenos neurnios;

Dendritos e sinapses; Lipofuscina; Amilides nos vasos e clulas; Placas senis; Emaranhados neurofibrilares; Radicais livres;

Demncia: sndrome clnica caracterizada por perda das funes cognitivas, de carter progressivo, secundria a disfuno cerebral orgnica.

Diagnstico Deficincia cognitiva mltipla caracterizada por:

Comprometimento de memria de fixao ou evocao; Um ou mais dos seguintes:

Afasia; Apraxia; Agnosia;

Prejuzo de funes executivas; Prejuzo no funcionamento ocupacional ou social e declnio em relao a nveis prvios

de funcionamento As manifestaes acima no ocorrem exclusivamente na vigncia de delirium; Alterao no comportamento social; Sintomas presentes por pelo menos 6 meses;

Doena de Alzheimer (PROVA) 50-70% dos casos de demncia (mais comum); Prevalncia aumenta com idade;

20% dos pacientes entre 75 - 85 anos; Fatores risco: idade, Down, histria familiar (3,5x);

Diagnstico definitivo (AP) Atrofia cortical frontal, temporal e parietal; Leso neuronal difusa; Emaranhados neurofibrilares intraneuronais; Placas senis;

Angiopatia amilide; Comprometimento precoce e acentuado da memria; Desorientao temporo-espacial; Perturbaes cognitivas:

Afasia (linguagem) Apraxia (executar atividades motoras) Agnosia (reconhecer, nomear) Funo executiva

Alteraes de comportamento so comuns; Incio gradual e progressivo; Sobrevida 2 a 15 anos; Dficit colinrgico

Perda progressiva de neurnios colinrgicos diminuio progressiva da Ach disponvel piora nas AVD, comportamento e cognio

Aspectos clnicos no compatveis com o diagnstico de doena de Alzheimer Incio abrupto ou agudo Sinais neurolgicos focais nas fases iniciais da doena: hemiparesia, distrbio

sensibilidade, dficit visuais, incoordenao motora Presena no incio dos sintomas da doena: crises epilpticas, distrbio de marcha

Demncia vascular (PROVA) 20 a 30 % dos casos de demncia; Incio abrupto; Curso em degraus; Sinais e sintomas neurolgicos focais; Risco cardiovascular; Prognstico pior: 6 anos; Controle da PA

Demncia fronto-temporal (Pick) Incio insidioso; Mudana conduta pessoal e social; Desinibio, perda senso crtico Rigidez ou inflexibilidade mental; Sndrome de Kluver-Bucy:

Comportamento sexual desinibido, hipersexualidade, hiperoralidade, hiperfagia (ganho ponderal), obsesso em tocar e medir objetos

Comportamento estereotipado e perseverante; Depresso, ansiedade, delrios; Alteraes linguagem; Memria preservada; Reflexos primitivos e incontinncia precoce; Menos freqente que a DA ou a demncia com corpsculos de Lewy Diferenciao da DA:

Incio pr-senil, mudanas de personalidade, hiperoralidade, desinibio com perda do insight, vagncia e estereotipias;

Estgio inicial: pode ser confundida com doenas psiquitricas: depresso, ansiedade, psicose;

Alzheimer: comprometimento precoce das funes cognitivas memria e capacidades visuo-espaciais;

Comprometimento mais tardio das funes cognitivas; Tratamento

No h tratamento especfico at o momento; ISRS: teis na depresso, impulsividade e compulses (sertralina, citalopram) Antidepressivos tri/tetracclicos??? Inibidores de acetilcolinesterase (tacrina, donepezil, rivastigmina, galantamina);

No parecem ter melhora sintomtica, podem piorar a irritabilidade Antipsicticos atpicos ($$$)

Quetiapina, risperidona, clozapina, olanzapina: Baixa incidncia de efeitos extrapiramidais, menores riscos de discinesia tardia e

melhor tolerabilidade; Demncia corpsculos (Lewy)

Alucinaes visuais; Flutuao cognitiva; Parkinsonismo; Quedas freqentes; Sncope; Sensibilidade a neurolpticos; Idias delirantes; Incio insidioso e progressivo;

Demncias potencialmente reversveis 5-10% dos casos de demncia; Sistema nervoso central:

Hidrocefalia presso normal: distrbio marcha; alterao cognitiva; incontinncia urinria; Hematoma subdural (PROVA)

Doenas infecciosas: AIDS, sfilis terciria, etc. Metablicas:

Uremia, insuficincia heptica; Hipotireoidismo, hipertireoidismo; Doena de Cushing, Addison; Deficincia vitamina B1, B6, B12, cido flico;

Depresso (pseudo-demncia); Alcoolismo; Metais pesados; Drogas;

Doena Parkinson: Tardia; 15 a 30% dos pacientes com DP; Incio insidioso; Progresso lenta; Mais freqente em Parkinson tardio;

Diagnstico Anamnese; Exame fsico; Testes neuropsicolgicos;

Mini exame do estado mental: S: 82% e: 83%; Dcl: queda 1 ponto/ano; Da: queda de 3 pontos/ano; Nvel educacional;

Teste do relgio Teste fluncia verbal; Exames (PROVA)

Hemograma Creatinina Sdio Potssio Clcio TSH TGO, TGP

Vitamina B 12

cido flico VDRL

Anti HIV

Rx trax ECG

Tratamento Inibidores da colinesterase (da leve/ moderada) Outros

Memantina (da moderada/severa):

antagonista do receptor NMDA, com efeito antiglutaminrgico

Neuroprotetores: vitamina e (?); selerginina (?); estrgeno (?); ginko biloba (?); Evitar benzodiazepnicos Intervenes no-farmacolgica Fatores protetores:

Escolaridade alta; Atividade intelectual produtiva; Exerccios fsicos regulares; Fatores alimentares (dieta mediterrneo);

lceras por presso Fatores de risco

Imobilidade Idade avanada Incontinncia urinria ou fecal Alteraes do nvel de conscincia Alteraes de sensibilidade Dficit cognitivo Dficit nutricional - hipoalbuminemia Extrnsecos: presso, frico, foras de cisalhamento e umidade

Classificao Profundidade e tecidos lesados

Grau I: eritema em pele ntegra, persiste aps alvio da presso Grau II: perda tecidual epiderme e/ou derme

Interrupo de continuidade da pele Exulcerao, lcera, bolha, crosta

Grau III: compromete tcsc at fscia muscular

Grau IV: na profundidade Destruio extensa de tecidos, ou dano muscular, sseo ou estruturas adjacentes.

Atravessa a fscia muscular. Complicaes

Infeco local e sistmica Soluo de continuidade; colonizao por microorganismos Dificulta a cicatrizao e cura

Infeco adjacente celulite e erisipela Osteomielite Bacteremia e sepse eleva mortalidade

Staphylococcus aureus, gram neg., bacteroides fragilis Endocardite, meningite, artrite sptica, pseudo-aneurisma, miase, carcinoma

Debridamento Cirrgico:

Escaras secas aderidas a planos profundos; Tecido necrtico, reas de tecido desvitalizado; Infeco, celulite; UP grau III e IV;

Qumico/enzimtico: Quando no tolera debridamento cx e no haja sinais de infeco; P.ex. Colagenase (iruxol mono), papana; Ineficaz para eliminar escara endurecida ou quantidades grandes de tecido em leitos

profundos; Aps 2-4 semanas de cuidados locais sem melhora:

Ensaio com atb tpico gram -, gram + e anaerbios (controverso); Sulfadiazina de prata, cloranfenicol, neomicina, metronidazol;

Cultura de exsudato: no serve (colonizao); Cultura quantitativa de tecidos moles (bx) ou aspirao por agulha; descartar osteomielite; Atb sistmico: conforme antibiograma;

Depresso Deficincia noradrenrgica

Ateno e concentrao diminudas Dficit de memria Lentificao do processamento de

informaes Lentificao psicomotora

Humor deprimido Fadiga

Deficincia serotoninrgica Medo Diminuio do humor Ansiedade

Obsesses e compulses Transtornos alimentares

CID 10 Sintomas fundamentais

Humor deprimido. Perda de interesse. Energia reduzida

Sintomas acessrios Concentrao e ateno reduzidas Diminuio da auto-estima e autoconfiana Idias de culpa e sentimento de inutilidade Vises desoladas e pessimistas do futuro Idias suicidas Alteraes do sono Apetite diminudo

Leve: 2 f + 2 a Moderada: 2 f + 3 ou 4 a Grave: 3 f + > 4 a Pelo menos 2 semanas de sintomas

DSM IV Multifatorial (PROVA) Depresso maior

Pelo menos 5 dos 9 sintomas a seguir, por 2 semanas: Humor deprimido Diminuio do interesse/prazer Perda ou ganho de peso Insnia ou hipersonia Agitao ou retardo psicomotor Fadiga Sentimento de culpa Diminuio da concentrao Idias recorrentes de morte/suicdio

Distimia

Diminuio do humor, associado no mnimo 2 das seguintes caractersticas: Apetite diminudo ou hiperfagia Insnia ou hipersonia Fadiga ou energia reduzida Dficit de concentrao e dificuldade de tomar decises

Ausncia de episdio depressivo maior nos ltimos 2 anos/sem episdio manaco Mnimo de 2 anos (maior parte)

Fatores de risco para o suicdio Idade maior que 55 anos Homem

Doena que cause dor crnica e debilitante Depresso, principalmente associada com agitao, culpa excessiva, e insnia Histria de abuso de drogas e lcool Histria de tentativas prvias de suicdio Histria familiar de suicdio Falar e planejar suicdio

Associaes importantes: depresso vascular, depresso e demncia Tratamento

No farmacolgico Terapia cognitivo comportamental (sem evidncias) Fototerapia

Antidepressivos tricclicos Agem nos receptores noradrenrgicos e serotoninrgicos inibindo a recaptao destes

neurotransmissores.

So indicados para depresso moderada a grave, principalmente com sintomas neurovegetativos.

At 50% de recorrncia, necessitando tratamento de manuteno (eficazes na preveno de novos episdios).

Podem ser vantajosos em alguns tipos de depresso secundria, especialmente se associados ao tratamento de neoplasias, AVC, fibromialgia, etc.

Contra indicado nos 6 primeiros meses aps iam Alm da ao em na/5ht/da tem ao tambm em receptores muscarnicos, h1 e h2 e

enzima ATPase Na-K

Efeitos colaterais No so dose-dependentes; Tendncia a desaparecer ou atenuarem-se com o tempo; Efeitos histaminrgicos Bloqueio alfa 1 adrenrgico Efeitos anticolinrgicos

Cuidados especiais em idosos: Prostticos: reteno urinria ou dificuldade de mico; Obstipao Risco de delirium no incio do tto ou aumento de dose; Aumenta o risco de quedas e fraturas devido aos efeitos cardiovasculares

(hipotenso, bav, taquicardia, sonolncia); Sndrome de abstinncia em 50% dos casos.

Inibidores da MAO Inibem irreversivelmente a enzima que degrada as aminas neurotransmissoras

intraneuronalmente. A atividade enzimtica retorna somente quando novas enzimas so sintetizadas pelo DNA neuronal, depois de duas semanas.

Ao anfetamnica (dopa/nora)

Indicados no tto da depresso maior, com taxas de resposta entre 53 e 57% se comparado com outros antidepressivos (se otimizados).

Eficazes em 65% dos deprimidos resistentes ao tto com adts Principal indicao na depresso atpica. Efeitos colaterais:

Crises hipertensivas fatais Relao dieta e medicamentos Hipotenso postural, taquicardia, reduo do sono, sonolncia intensa tarde, agitao

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina Atuam seletivamente na poro inibidora da recaptao da serotonina; No causa bloqueio muscarnico/h1-h2/ATPase Nove em 11 estudos comparativos entre os ISRS mostraram eficcias semelhantes Efeitos colaterais mais comuns a classe: nuseas, efeitos GI, agitao, disfuno sexual;

Paroxetina: mais fadiga, poliria, flatulncia, sudorese Sertralina: diarria e dispepsia Citalopram: parece ser o que causa menos nuseas Fluoxetina: anorexia, interao medicamentosa (PROVA)

Dor Dor nociceptiva: resposta fisiolgica adequada a um estmulo doloroso. Dor neuroptica: resposta inadequada do SN devido leso ou disfuno Dor aguda

Intensa, localizada, dilacerante, definida; Habitualmente autolimitada; Associar com alteraes fisiolgicas ( FC, PA)

Dor crnica Processos duradouros, 2 - 3 semanas a 6 meses; Surda, difusa; No define comeo nem fim; Varia em intensidade; Associada a dificuldades psicolgicas e sociais; Preferncia por inibidores duplos (serotonina e noradrenalina) (PROVA)

Analgsicos, aines analgsicos/aines + opiides fracos analgsicos/aines + opiides fortes

Delirium Alterao aguda do estado mental que se caracteriza por flutuao, em um perodo de 24 h. DSM IV

1 - distrbio da conscincia (principalmente percepo do ambiente) 2 - alteraes na cognio (memria, orientao, linguagem, alucinaes) 3 - incio agudo e curso flutuante

4 - distrbio causado por etiologia orgnica ou por drogas 1 + 2 + (3 ou 4) = delirium

Fatores de risco Idade avanada Demncia Nmero e severidade das doenas de

base Deteriorao funcional

Insuficincia renal crnica Deteriorao da viso/audio Histria de abuso de lcool Desidratao e desnutrio Histria prvia de confuso

Fatores precipitantes Medicaes/abstinncia Infeces Ps operatrio Alteraes metablicas Insuficincia renal ou heptica Insuficincia coronariana aguda Desidratao / desnutrio

Iatrogenia Imobilizao Cateteres centrais Restrio mecnica no leito Fecaloma Globo vesical

Fisiopatologia Ainda no explicada totalmente Disfuno de neurotransmissores: deficincia de acetilcolina (pior em da), excesso de

dopamina, serotonina aumenta ou diminui, gaba aumenta (encefalopatia heptica) ou diminui (retirada de drogas), receptores histaminrgicos

Aumento do cortisol Interleucinas

Quadro clnico Mudanas cognitivas Desateno Pensamentos desorganizados e vagos Alterao do nvel de conscincia Alucinaes Labilidade emocional Distrbio do ciclo sono viglia

Testes diagnsticos CAM, delirium rating scale Essenciais: hemograma, eletrlitos, funo heptica e renal, glicemia e oximetria. Alternativos: TSH, gasometria arterial, vitamina B12, nvel srico de drogas Indicao de TAC ou RNM: histria de TCE, febre de origem obscura, sinais neurolgicos

focais, se nenhuma causa foi encontrada ECG

Tratamento Tratar a causa e tentar diminuir os fatores de risco Sintomticos

Estratgias no farmacolgicas Reorientao, famlia, tranqilidade. Explicaes verbais claras, contato direto com o olhar,

envolver o paciente sobre seus cuidados e suas decises Corrigir dficits sensoriais Evitar sondas/cateteres/iatrogenia Reconhecimento precoce de desidratao Melhorar o sono

Profilaxia de fenmenos tromboemblicos Descontinuar uso de antidepressivo (PROVA)

Farmacolgicas Pacientes com intensa agitao psicomotora Menores doses por perodos curtos. Objetivo: paciente acordado e tranqilo Drogas

Haloperidol: inicialmente, usado somente quando agitao oferecer risco. (PROVA) Neurolpticos atpicos Benzodiazepnicos: abstinncia alcolica ou de sedativos hipnticos Anti colinestersicos (classe II)

Prognstico Estado cognitivo prvio pode demorar a voltar

Fragilidade Sndrome caracterizada por diminuio da reserva e resistncia reduzida aos estressores. Resulta

de declnio cumulativo nos sistemas fisiolgicos e causa vulnerabilidade em condies adversas (PROVA)

Osteopenia (DMO entre 1 e 2,5 DP) Osteoporose (> 2,5 DP) reposio de clcio, vitamina D, bifosfonatos, atividade fsica e

orientaes (PROVA)

Avaliao Pr-operatria Peculiaridades:

Aumenta: comorbidades, seqelas, polifarmcia Diminui: funes orgnicas, reserva funcional, adaptao, capacidade para tomada de deciso;

Albuminemia de 2g/dl (mortalidade de 70%), albuminemia < 1 (100%), reposio Creatinina no ps-op < 3,0 (15% mortalidade), creatinina > 3,0 (64%) Aumento da mortalidade em 30 dias com VG < 39% e > 51%. Principalmente em cirurgias no

cardacas Idosos assintomticos: 59% com ECG / Rx trax alterados Exames laboratoriais:

Glicemia; Creatinina; Hemograma completo;

TAP; Na e k; ECG / ecocardiografia; Rx de trax;

Avaliao de riscos Quanto ao porte da cirurgia; Status de sade (asa);

I paciente saudvel II paciente com doena sob controle Iii paciente com doena fora de controle Iv paciente com doena incapacitante V paciente moribundo

Status funcional; Risco cardiolgico (Goldman; Detsky)

Estado funcional: Avds e aivds; Cognio;

Preditores clnicos: Menores:

Idade > 70 anos; ECG: ritmo no sinusal; Estado funcional ruim;

Histria de AVC; HAS no controlada;

Intermedirios: Angina classe I / II; Iam prvio; ICC compensada;

Diabetes mellitus; Insuficincia renal;

Maiores:

Angina instvel III e IV; Iam menos de 6 meses; ICC descompensada;

Arritmia complexa; Doena valvar severa;

Beta bloqueadores Diminuio da mortalidade ps operatria por causa cardaca:

Risco de delirium Incidncia no PO: 5,1 % a 62 %; Cuidados ambientais e medicamentosos; Controle hidroeletroltico; Presena do cuidador; Fecaloma / globo vesical;

Analgesia Eventos cardacos; Mobilizao precoce;

Tempo de internao Evitar aines; Quinto sinal vital;

Preveno de TVP/TEP Medidas no farmacolgicas; Aas / ticlopidina; Heparina no fracionada;

Heparina de baixo peso; Anticoagulante oral;

Farmacologia Absoro (PROVA)

Aumento: ph gstrico Diminuio: superfcie de absoro, perfuso esplncnica e motilidade (esvaziamento) Sem grandes diferenas para o adulto

Distribuio Variveis: dc fluxo sanguneo tissular, volume tissular Aumento: massa gorda, Na Diminuio: gua corporal total, albumina

Distribuio Drogas lipossolveis: neurolpticos, anticonvulsivantes, sedativos e ansiolticos. Drogas hidrossolveis: digoxina, warfarina, cimetidina Transportadas por protenas, principalmente albumina: sulfoniurias, aines, anticoagulantes,

fenitona e furosemida. Metabolismo

Variao individual Atividade das enzimas hepticas, celularidade e fluxo sanguneo podem diminuir com a idade

(at 40%) Fases

I citocromo p450 oxidao e conjugao II conjugao das drogas

Excreo Reduo do clearence em 50% com 85 anos

Farmacodinmica Efeito das drogas nas clulas e nos rgos funcionais Idoso: efeitos paradoxais, como HO, hemorragia, depresso do SNC e delirium Sistema nervoso autnomo

Reaes adversas Idoso tem maior risco Fatores que aumentam chance:

Severidade de doenas Comorbidades Tipo fsico pequeno Alteraes no metabolismo/excreo

Reaes anteriores droga Polifarmcia

Perigos da prescrio Resposta do paciente pode ser afetada por doenas e interao droga-a-droga Cuidado com a descontinuao Medicaes prescritas por diferentes profissionais

Aderncia Objetivos diferentes Falta de informao No percepo da falta de aderncia Boa relao mdico paciente

Dicas de boa prescrio Histrico completo das drogas e das reaes adversas sintomas novos No usar drogas antes do tempo, estabelecendo diagnstico adequado Conhecer a droga/evidncias cientficas dificuldade maior Incio gradativo e evitar 2 drogas ao mesmo tempo Cuidado com medicaes incorporadas/automedicao Aderncia teraputica multiprescrio No subtratar/evitar subdoses Facilitaes para o idoso Avaliar risco benefcio Importncia do aspecto social/relao com cuidador

Peculiaridades das medicaes mais usadas Drogas psicoativas/sedativas

Maior chance de sedao e delirum Benzodiazepnicos: ao intermediria/curta

Neurolpticos Tpicos (bloqueio dopaminrgico)

Maior sedao Parkinsonismo

Distonia

Acatisia

Discinesia tardia Ex: haloperidol,

levopromazina

Atpicos Clozapina (agranulocitose) Risperidona (aumento de AVC) Olanzapina (sedao e ganho de peso) Quetiapina (sedao, tontura, HO)

Benzodiazepnicos Se for usar os de menor meia vida Tontura, sedao, queda, confuso, alterao da marcha, dependncia neuropsquica Alternativas: zolpiden e buspirona

Antidepressivos Adts preferncia para nortriptilna/maprotilina IRSS

Paracetamol (hepatotoxicidade) Aines

Inibio da Cox Diminuio das prostaglandinas Alteraes renais e no TGI

Opiides Evitar meperidina pela maior dependncia neuropsquica e delirium Metadona lipoflica e com 70 a 90% ligada a albumina. Obstipao/sedao/tontura

Anticonvulsivantes

Sonolncia/sedao Metabolizao heptica Gabapentina

Corticoesterides Efeitos colaterais e contra-indicaes

Vasodilatadores centrais Cinarizina/flunarizina (vertix/strugeron) anti-histamnico com efeitos extrapiramidais

Digital (PROVA) Diminuio do clearence e da ligao protica Risco de intoxicao em deputados de potssio e magnsio vida normal pode chegar a 60 h Impregnao/intoxicao Interaes em vrios stios ECG com alteraes na repolarizao ventricular

Beta-bloqueadores Propranolol/metoprolol metabolizao heptica Atenolol/carvedilol hidrossolvel Efeitos colaterais centrais/cardiovasculares Potencializao de outras drogas

Diurticos Tiazdicos/diurticos de ala: depleo e hipopotassemia Poupadores de potssio: ginecomastia, arritmias

Bloqueadores de clcio HO/astenia/edema diidroperidnicos (nifedipina, anlodipina) Obstipao/bloqueios no-diidropiridnicos (verapamil. Diltiazen)

I-ECA Poucas interaes medicamentosas Ir crnica/hiperpotassemia

Antiplaquetrios Maior chance de hemorragia

Anticoagulantes (PROVA) Deciso individualizada INR > 4: aumenta chance de sangramento Aumenta chance de hemorragia em pacientes que j tiveram previamente, com doena

heptica, insuficincia renal, neoplasias e uso de aas e aines. Mudana de ambiente e de dieta Drogas podem potencializar ou diminuir efeitos da warfarina Potencializam efeito da warfarina: cefalosporinas, macroldeos, quinolonas, metronidazol,

fluconazol, aines, IRSS, amiodarona, propafenona, diurticos, omeprazol, cimetidina, estatinas

Diminuem efeito da warfarina: rifampicina, sucralfato, carbamazepina, vitamina k, aco Antiarrtmicos

Amiodarona: meia vida longa (droga cumulativa), interao com digital, warfarina, bloqueadores de ca2+, -bloqueadores.

Induo de hipo/hipertireoidismo. Hipoglicemiantes orais Anticolinrgicos

Efeitos confundidos como normais da idade: boca seca, obstipao, tontura, hipotenso postural, reteno urinria.

Antibiticos Quinolonas - delirium

Inibidor da acetilcolinesterase Hepatotoxicidade e sintomas gastrointestinais

Medicaes naturais Aumentam a chance de hemorragia Ginseng HAS, insnia, ansiedade. Ginko-biloba hic, cefalia e distrbios do TGI Valeriana sedao

Hidratao Composio corporal

60% peso corporal no adulto (IC: 2/3 = 40% PCT, EC: 1/3 = 20% PCT) Idoso: 50-60% gua corporal total e intracelular diminui, mas proporo se mantm

Por que o idoso desidrata? Mudanas fisiolgicas do envelhecimento

Aumento da massa gorda (pouca reserva de gua) Diminuio da massa magra (msculos, ossos, gua corporal total) Diminuio da percepo de sede

Aumento peptdeo natriurtico atrial Alteraes renais

Diminui capacidade de concentrar urina, atividade da renina, secreo de aldosterona Resistncia relativa do rim vasopressina (HAD)

Classificao Intracelular (hipertnica)

Etiologia mais freqente a febre sem compensao lquida. Outras: diurticos, ingesta inadequada, problemas renais, vmitos, diarria, sudorese, taquipnia

Sinais e sintomas: sensao de sede, confuso mental, isquemia arterial, mucosas secas, febre ocasionalmente

Extracelular (hipotnica) Perda na leva a perda proporcional de h2o Hiponatremia (na < 135 mmol/l), osmolaridade baixa (< 280 mOsm/l), hemoconcentrao Principal etiologia: diurtico resultando em perda de sal e gua. Outras: vmito, diarria,

laxantes, SNG aberta Desidratao global (extracelular + intracelular)

Hipernatremia (IC), hemoconcentrao (EC) Leve: perda 5% peso corporal:

Umidade pouco reduzida, axilas e virilha seca Moderada: 6 a 8% PCT

Turgor e elasticidade pele pouco diminuda, hipotonia globo ocular leve, mucosa oral bem seca

Intensa 8 a 10% PCT Sintomas anteriores mais intensos, hipotenso arterial discreta, taquicardia

Grave: > 10% PCT Anteriores, hipotenso acentuada, febre, confuso mental 15 a 20% de desidratao = alto risco bito

Como diagnosticar? Mtodos objetivos, bioimpedncia, concentraes sricas, gua marcada, sinais e sintomas Sinais bastante freqentes na desidratao pouco especficos nos idosos, podendo estar

presentes em pacientes com outras doenas, ou mesmo saudveis Sinais e sintomas a considerar

Mudanas agudas no peso: sinal clnico mais especfico, simples, limitaes: saber peso basal, pacientes acamados

Confuso mental: por diminuio volume intracelular cerebral, sinal de alerta, limitaes: pacientes com dficit cognitivo, saber cognio basal

Cimbras musculares, fadiga e astenia Hipotenso (postural) Taquiesfigmia Brilho (lacrimejamento) e turgor dos olhos Suor axilar

Urina concentrada (cor e volume) Relao uria/creatinina > 10 Natremia

Hematcrito Osmolaridade srica

Como prevenir? Identificar idosos em risco:

Ingesta lquida prejudicada: Perda de autonomia fsica e

mental

Restrio na mobilidade Dficits visuais Dficits cognitivos ou de

comunicao Drogas (sedativos)

Distrbios de deglutio medo da incontinncia Reduo ingesta alimentar

(diminui gua dos alimentos)

Aumento perdas lquidas Drogas (diurticos, laxativos) Doenas agudas (febre, diarria, vmito...) Diabetes mellitus

Devemos estimular os idosos a beberem lquidos mesmo sem sede? Sim

Requerimento: 1500 ml/d 700 ml lquidos e 700 ml dos alimentos Se febre: + 500 ml para cada grau acima de 38c Orientar diversas fontes de gua Beber pouca quantidade vrias vezes

Cautela! No h fortes evidncias para ingesta lquida > 1500 ml Risco de intoxicao hdrica, hiponatremia, congesto A ingesta deve ser confortvel para o paciente

Como tratar? Oral

Preferencial, menos invasivo Desidratao leve Hipertnica: gua, sucos, SRO Isotnica: SRO, isotnicos Hipotnica: SRO rica sais

Endovenoso: Rpida, grandes volumes SF: instabilidade hemodinmica

Hipertnica: SG ou SF 0,45% Isotnica: SF

Cuidados Paliativos Medidas ordinrias

Higiene (pele) Hidratao Alimentao Analgesia (narcticos) Oxignio Suporte emocional

Medidas extraordinrias Derivados do sangue Alimentao parenteral Entubao

Disfuno Ertil Etiologia

Psicognica: ansiedade, depresso, stress, conflitos de relacionamentos Orgnica ou fisiolgica

Neurolgica Neuropatia perifrica do diabtico Cirurgias na regio plvica, com leso nervosa Radioterapia plvica Leso nervosa por etilismo crnico Esclerose mltipla Leses da medula espinhal

Vascular

Por alteraes nas artrias penianas, veias ou ambos. O fluxo deficiente de sangue ao pnis ou fluxo de sada venoso excessivo podem

causar problemas na ereo. Aterosclerose (hiperlipidemia, diabetes, hipertenso arterial, tabagismo)

Hormonal

Alteraes hormonais so responsveis por menos de 5% dos casos de DE Testosterona, o principal hormnio sexual masculino, se diminudo ou ausente pode

interferir com a ereo e com a libido Farmacolgica

Existem vrios medicamentos que esto associados com a disfuno ertil. Medicaes de prescrio ou no, e drogas recreacionais. Drogas que atuam no sistema nervoso ou diretemente no pnis, prejudicando o

processo de ereo. Mas os mecanismos precisos pelos quais isto acontece obscuro. Mista

Diagnstico Histria

Exame fsico Detectar sinais de alteraes cardiovasculares, neurolgicas, endcrinas e urogenitais. Avaliao da presso arterial Exame da rea genital em relao s caractersticas sexuais secundrias, para excluir

distrbios hormonais Exame dos pulsos arteriais perifricos nos membros inferiores para determinar a

integridade do sistema vascular Exame neurolgico da regio genital, incluindo avaliao da sensao peniana e perineal e

o tnus do esfncter anal. Exame fsico do pnis para detectar quaisquer anormalidades estruturais e problemas

vasculares ou neurolgicos evidentes Exames laboratoriais

DE pode ser uma manifestao de doena grave subjacente Perfil lipdico (colesterol e triglicrides), testosterona, glicemia

Tratamento 1a linha

Modificao do estilo de vida Terapia psico-social Reposio hormonal andrognica Terapia oral

2 linha

Aparelhos de vcuo Injeo intracavernosa Terapia transuretral

3a linha

Prtese peniana Revascularizao peniana

O mecanismo do xido ntrico-GMPc desempenha um papel predominante no relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e na ereo peniana.

Alm da idade, outros fatores de risco incluem doenas crnicas, cirurgia/leso plvica, vrias drogas, tabagismo e consumo de lcool.