GRUPO ENDARTERECTOMIA PULMONAR - SCC · Arterial Pulmonar Tromboembòlica La prevalencia de la hipertensión arterial pulmonar trombo embolica 3,2 casos por millón La incidencia

GRUPO ENDARTERECTOMIA

PULMONAR

Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar

Tromboembòlica (HPTC)

Sonia Pachón González Enfermera - Especialista en Sistemas de Garantía de

Calidad y Auditoria de Servicios de Salud Coordinadora Cirugía Cardiovascular

Fundación Clínica Shaio

Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar

Tromboembòlica

Es un trastorno fisiopatológico que involucra múltiples condiciones clínicas y pueden complicar la mayoría de enfermedades cardiovasculares y respiratorias.

Es una enfermedad de baja prevalencia, rápida progresión y difícil diagnostico.

159 (100%) 52.3

52 (32.7%)

Datos de HAP En Bogotà

N EDAD HPTC

Estudio demográfico realizado en Bogotà 2015

Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica

Se caracteriza por fibrosis progresiva y cambios proliferativos en las arterias pulmonares. Aumento en la RVP, Insuficiencia ventricular derecha y muerte prematura.

La HP es un estado hemodinámico y fisiopatológico que se define como PAPm > 25 mmHg, PAWP < 15 mmHg, RVP > 3 unidades Wood y un GC normal o reducido, en reposo.

Guía ESCERS 2015. Rev Esp Cardiol.2016;69(2): 177.el-e62

Hipertensión Arterial Pulmonar




La prevalencia de la hipertensión arterial pulmonar trombo embolica 3,2 casos por millón

La incidencia de HAP trombo embolica después de TEP agudo es alrededor de 0,5 al 3,8%

La HAP trombo embolica esta asociada a desordenes trombofilicos en un 31.9% y en pacientes con esplenectomía en un 3,4%

No se ha relacionado con mutaciones genéticas


HPTC

Se produce por la resolución incompleta de los trombos en el interior de las arterias pulmonares con reorganización del material trombòtico, en el interior de la pared vascular.


HPTC

Se define como un aumento de la PAPm > a 25 mmHg con una POAP < 15 mmHg en presencia de múltiples defectos segmentarios o subsegmentarios presentes en la gammagrafía de V/Q.


Lesión endotelial Anormalidades en la cascada de anticoagulación

Trombosis

Alteración en la regulación de las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras del endotelio vascular

Remodelación vascular con proliferación de células de musculo liso de la túnica media e intima

Aumento de las RVP

Aumento progresivo de la pos carga del VD


Disnea de esfuerzo Fatiga Debilidad Pre sincope o sincope

Hemoptisis

Reforzamiento S2

Soplo de insuficiencia tricúspidea

Elevación de la presión venosa yugular (ondas V)

Hepatomegalia

Ascitis

Edema de MInf

Diagnóstico

Diagnóstico

P pulmonar

Desviación del eje a la derecha

Hipertrofia del VD

Strain del VD

Bloqueo completo de rama derecha

Prolongación del complejo QTc

Dilatación arterial pulmonar central

Perdida de los vasos sanguíneos periféricos

Agrandamiento de AD y VD

Congestión venosa pulmonar

Volúmenes pulmonares normales

Defecto restrictivo en un 20%

PaO2 normal o ligeramente mas baja

PaCO2 disminuida


Núñez F., Dueñas R. Pachón S. Registro tromboendarterectomia pulmonar. Clínica Shaio.Colombia.2016

21 24

28

11 8

4

0

5

10

15

20

25

30

35

EJE DERECHO SIGNOS DE HIPERTROFIA VD(ONDAS S EN V5 Y V6 )

SIGNOS DE STREIN VD

EKG

SI NO


Propuesta de manejo diagnóstico

Es el método

preferido por su

mayor sensibilidad

Muestra pequeños

defectos periféricos

únicos o defectos no

segmentarios en la

perfusión

Establecer valores de presión

arterial pulmonar

Determinar la presencia de

anormalidades asociadas a la HP

Detección de signos indirectos de

sobrecarga

Medición de la velocidad pico de

regurgitación tricúspidea



Proporciona información sobre alteraciones

vasculares, cardiacas, parenquimatosas y

mediastinales.

La angio TAC de contraste de la AP es útil para

determinar si la HPTC es accesible por cirugía

Angio TAC- Angiografia


RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA

Es una técnica de imagen precisa para la

evaluación del tamaño, la morfología, y la

función del VD.


El CCD confirma el diagnóstico de HP e HPTC

Evalúa el grado de deterioro hemodinámico

Se debe realizar CCI a pacientes con factor de riesgo para enfermedad coronaria, con IC y FEVI conservada y en disfunción del VI diastólica o sistólica

Importante la medición de la presión diastolica final del VI

Cateterismo Cardiaco Derecho



El transductor externo se debe poner a cero en la línea torácica media con el paciente en posición supina, a media distancia entre el esternón y la superficie de la cama

Se debe medir la presión de la AP, PW,AD,VD.

El balón del catéter se debe inflar en AD y avanzar hasta alcanzar la posición PW. Hacer 3 mediciones. La PW al final de la espiraciòn.

Tomar muestra de sangre para oximetría en VC superior alta, VCI y AP.

Medir SaO2 sistémica

Las variables derivadas de la medición del GC deben incluir RVP y el gradiente transpulmonar de presión (GTP)El GC se debe medir por termo dilución preferiblemente es mas confiable incluso en pacientes en bajo GC

Como obtener datos confiables

en el CCD


Diagnóstico para HPTC

La edad media de los pacientes al dx de HPTC es de 63 años y es similar en los dos sexos

Los S y S no son específicos en

HPTC temprana . Y los signos de IC

derecha solo son evidentes en la fase

avanzada

El Dx precoz es un reto y se estima una media de 14 meses entre la aparición de síntomas y el Dx.

Figura 1. Histograma de distribución de edad por género y p valor por U de Mann Whitney.

Variable

Masculino

n=16 (%) Femenino n=16 (%)

Total

n=32 (%) P. valor

Antecedentes

Trombosis venosa

profunda 7 (43,8) 6 (37,5) 13(40,6) 0,719

Tromboembolismo

pulmonar agudo 13 (81,3) 12 (75) 25(78,1) 0,669

Trombofilia 7 (43,8) 12 (75) 19(59,4) 0,072

Hipotiroidismo 2 (12,5) 5 (31,3) 7(21,9) 0,200

Esplenectomía 1 (6,3) 0 (0) 1(3,1) 0,310

Uso de Sildenafil 5 (31,3) 5 (31,3) 10(31,3) 1

Uso de Bosentan 3 (18,8) 4 (25) 7(21,9) 0,669

Uso de Ambrisentan 1 (6,3) 1 (6,3) 2(6,3) 1

Uso de Riociguat 1 (6,3) 1 (6,3) 2(6,3) 1

Uso de Iloprost 0 (0) 1 (6,3) 1(3,1) 0,310 Uso de filtro de vena

cava 0 (0) 3 (18,8) 3(9,4) 0,069

Cáncer 1 (6,3) 0 (0) 1(3,1) 0,310

Síntomas al ingreso

Dolor precordial 9 (56,3) 5 (33,3) 14(45,2) 0,200

Hemoptisis 3 (18,8) 0 (0) 3(9,4) 0,069

Síncope 3 (18,8) 5 (31,3) 8(25) 0,414

Palpitaciones 2 (12,5) 2 (12,5) 4(12,5) 1

Reforzamiento de s2 5 (31,3) 6 (37,5) 11(34,4) 0,710

Hallazgos al examen físico de

ingreso

Soplo tricuspídeo 5 (31,3) 5 (31,3) 10(31,3) 1

Edema de miembros

inferiores 5 (33,3) 4 (25) 9(29) 0,609

Sindrome postflebítico 3 (18,8) 3 (18,8) 6(18,8) 1

Tabla 1. Características generales al inicio

Núñez F., Dueñas R. Pachón S. Registro tromboendarterectomia pulmonar. Clínica Shaio.Colombia.2016






Tratamiento


Indicaciones de

tromboendarterectomia pulmonar

CF (NYHA) III-IV

RVP > 300 dinas.seg/cms

Acceso quirúrgico a los trombos en la AP

principal, lobar,segmentaria o subsegmentaria

Ausencia de comorbilidades significativas


DATOS POP INMEDIATO

• Mortalidad

• Morbilidad

• Parámetros hemodinámico

A LARGO PLAZO

• Supervivencia

• Capacidad funcional

• Parámetros hemodinámicos

• Remodelado del VD

Debe ser una verdadera endarterectomia y bilateral

Con esternotomía y circulación extracorpórea

Clamp Aórtico, arresto circulatorio e hipotermia 20ºC

Períodos de parada circulatoria de 20 minutos seguidos de períodos de 10 minutos de reperfusión

Técnica Quirúrgica



Material extraído en Endarterectomia

Pulmonar

Tipo Localización

I Trombos en arterias pulmonares

principales

II Engrosamiento intimal y fibrosis

proximal a las arterias segmentarias

sin presencia de trombo

III Afectación exclusiva de arterias

segmentarias distales y

subsegmentarias

IV Vasculopatía arteriolar distal.

Núñez F., Dueñas R. Pachón S. Registro tromboendarterectomia pulmonar. Clínica Shaio.Colombia,2016

Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembolica

Seguimiento

• Examen físico

• NT-PROBNP

• Caminata de 6 minutos

• Ecocardiograma

• Resonancia Magnética

• Cateterismo cardiaco derecho


Parámetros a evaluar

1. Clase Funcional

2. Utilización de O2

3. Medicamentos antihipertensivos pulmonares

4. Anticoagulante

5. Trabaja

6. Re hospitalizaciones 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

I II III IV

Clase Funcional

PRE QX POP

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

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100%

0

2

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18

20

SIN O2 CON O2

Uso de Oxigeno

Series1 Series2


Seguimiento


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

5

10

15

20

25

WARFARINA RIVAROXABAN ENOXAPARINA SI TRABAJAN NO TRABAJAN

0%

20%

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60%

80%

100%

120%

0

5

10

15

20

25

TOTAL PACIENTES ENCUESTADOS REHOSPITALIZACIONES POR CAUSAPULMONAR

REHOSPITALIZACIONES POR OTRA CAUSA

Rehospitalizaciones

Series1 Series2


Seguimiento

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

0

1

2

3

4

5

6

MORTALIDAD A 30 DIAS MORTALIDAD MAYOR A 30 DIAS MORTALIDAD GLOGAL

Mortalidad

Series1 Series2


0

1

2

3

4

5

6

7

8

2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

TOTAL CASOS VIVOS MUERTOS


Grupo Endarterectomia Pulmonar Clinica Shaio

Teléfono 2715640/2715881. [email protected]



Centro de Excelencia

Admitir pacientes para la evaluación e investigación de todas las causas de HP, tratar sistemática y adecuadamente a los pacientes con fármacos específicos para la HP y la HPTC .

Colaborar con otros profesionales para obtener mejores resultados para los pacientes e implementar programas de investigación, educación y auditoría



Conclusiones

La HPTC es una enfermedad poco frecuente, con pobre pronóstico de no realizarse un diagnostico precoz, iniciar el tratamiento de forma oportuna para prevenir el fallo ventricular derecho.

Requiere de exámenes diagnósticos específicos y su tratamiento implica un alto costo económico y en calidad de vida.


Conclusiones

La HPTC es la única forma de HAP que tiene una posibilidad curativa con la tromboendarterectomia.

Para obtener mejores resultados se requiere de un trabajo multidisciplinario y crear centros de remisión.

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