GUIA DE PRACTICA CLINICA TRASTORNOS … de practica... · GUIA DE PRACTICA CLINICA ... enfermedades de transmisión sexual ... Se recomienda que a todo paciente con diagnóstico de

GUIA DE PRACTICA CLINICA TRASTORNOS MENTALES DEBIDO AL

CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS. ICSN 2015

Director del Proyecto: Dr. Ivan Jimenez Rojas. Medico Psiquiatra.

Grupo Desarrollador de la Guia: Coordinador: Dr. Saul Martinez Villota. Medico Psiquiatra Dra. Carolina Alba Rosero. Medico Psiquiatra Dra. Maria Fernanda Bonilla. Medico Psiquiatra

Especialista Revisor: Dr. Jorge Aldas Gracia. Medico Psiquiatra. Magister en Bioetica. Especialista en Adicciones.

Guía de Práctica Clínica

Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Alcohol y

Sustancias Psicoactivas

ICSN – Clínica Montserrat

Tabla de Contenido

1. Preguntas que resuelve esta Guía

2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para Trastornos Mentales y del

Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias

3. Metodología

4. Definiciones

5. Evidencia y Recomendaciones

5.1. Diagnóstico y Cuadro Clínico de los Trastornos Mentales y del


5.2. Factores de Riesgo

5.3. Factores Protectores

5.4. Epidemiología

5.5. Etiología

5.6. Fisiopatología

5.7. Intervención o Consejería Breve en Adicciones

5.8. Tratamiento

5.8.1. Farmacológico

5.8.2. Psicosocial

5.9. Hospitalización

5.10. Egreso hospitalario

5.11. Seguimiento

5.12. Valoración del Riesgo de Suicidio

6. Algoritmos de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales y del


7. Bibliografía

8. Indicadores

9. Anexos

9.1. Criterios Diagnósticos para los Trastornos Mentales y del Comportamiento

debido al Consumo de Múltiples Sustancias CIE10

9.2. Criterios Diagnósticos para los Trastornos Mentales y del Comportamiento

debido al Consumo de Múltiples Sustancias DSM-IV-TR

9.3. Test de dependencia a la Nicotina-Test de Fagerström

9.4. Cuestionario para detectar patrón de consumo de Alcohol: Test de

identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT)

9.5. Cuestionario CAGE-medición del patrón de consumo de alcohol

9.6. Escala de clasificación de la severidad de la abstinencia a alcohol-CIWAR-Ar

9.7. Escala objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal

Scale OOWS)

9.8. Valoración del riesgo suicida

9.9. Escala SAD-Persons

9.10. Escala Apgar Familiar

1. Preguntas que resuelve esta Guía

1. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento

debido al Consumo de Múltiples Sustancias?

2. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo asociados al consumo de sustancias

psicoactivas?

3. ¿Qué intervención inicial se debería realizar en pacientes con consumo de

sustancias psicoactivas?

4. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de los Trastornos Mentales y del

Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias?

5. ¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de un

Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples

Sustancias?

6. ¿Cuáles son las principales comorbilidades orgánicas que se encuentran en los

pacientes con consumo de sustancias psicoactivas?

7. ¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de

comorbilidad orgánica en estos pacientes?

8. ¿Qué medidas terapéuticas existen para los pacientes con comorbilidad orgánica

asociada a consumo de sustancias psicoactivas?

9. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas eficaces

y disponibles para el manejo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento

debido al Consumo de Múltiples Sustancias en los pacientes adultos de la clínica

Montserrat?

10. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para indicar un manejo hospitalario a

pacientes con Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de

múltiples Sustancias en la Clínica Montserrat?

11. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para dar de alta a un paciente en

tratamiento hospitalario con diagnóstico Trastornos Mentales y del

Comportamiento debido al Consumo de múltiples Sustancias en la Clínica

Montserrat?

12. ¿Cómo debe realizarse el seguimiento de estos pacientes?

13. ¿Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al tratamiento en estos

pacientes?

14. ¿Qué estrategias pueden favorecer la disminución en el número de recaídas o

recurrencia de la enfermedad?

15. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en estos

pacientes?

16. ¿Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el tratamiento

de los pacientes en los que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio?

2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para Trastornos Mentales y del


PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

RECOMENDACIÓN CALIDAD DE LA

EVIDENCIA (ver anexo evaluación calidad de

la evidencia)

GRADO DE RECOMEN

DACIÓN (ver anexo graduación

de las recomenda

ciones)

¿Cuáles son los principales factores de riesgo asociados al consumo de sustancias psicoactivas?

Se recomienda evaluar como Factores de Riesgo:

Comportamiento agresivo temprano (individual)

Falta de supervisión parental (familiar)

Niños y adolescentes que viven en condiciones de maltrato (familiar)

Abuso de sustancias (pares y familiares)

Disponibilidad de la droga (escolares)

Transición de primaria a bachillerato (escolares)

Pobreza (comunidad) Se recomienda tener en cuenta como Factores Protectores del consumo:

Adecuado control de impulsos (individual)

Adecuado monitoreo parental (familiar)

Buen rendimiento académico (pares)

Campañas gubernamentales antidroga (escolares)

Apego fuerte al lugar de vivienda (comunidad) Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. México; Secretaría de Salud, CENETEC, 2010. México: Centro Nacional de Excelencia.

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¿Qué intervención inicial se debería realizar en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas?

Intervención inicial en pacientes con consumo de sustancias: Se recomienda realizar Consejería o Intervención Breve en Adicciones. Esta intervención debe ser llevada a cabo por todos los profesionales de salud, ante los pacientes con consumo de sustancias. Dentro de esta consejería se debe:

Averiguar: sistemáticamente a los pacientes por el consumo de sustancias en cada consulta.

Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada acerca de abandonar el consumo de sustancias, como por ejemplo:

o Clara: “Creo que es importante para usted que deje las drogas ahora; podemos ayudarle a conseguirlo...”.

o Convincente: “Como su psiquiatra debo informarle que dejar las drogas es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro”.

o Personalizada: relacionar el uso de drogas con el estado de salud-enfermedad actual, sus costos sociales o económicos, el nivel de motivación o disposición para dejar de consumir, y el impacto del consumo de drogas sobre los niños u otros miembros de la familia.

o Entregar folletos o manuales de autoayuda.

Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo.

Analizar la disposición del paciente para dejar de consumir sustancias: si el paciente está dispuesto a intentarlo en ese momento, ayúdele; si el paciente está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o remitirlo para intervención más intensiva; aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y reevaluar el estadio del cambio.

Ayudar al paciente con un plan para dejar las sustancias psicoactivas:

o Señalar al paciente una fecha para el abandono: idealmente la fecha debería establecerse en el

A(++++) 1

plazo de dos semanas. o Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se

estime oportuno. o Anticiparse a las dificultades que se presenten en

el intento de dejar el consumo, particularmente durante las primeras semanas. Incluir información sobre el síndrome abstinencia.

Organizar el seguimiento y citar para la siguiente consulta: reforzar y prevenir las recaídas en cada cita sucesiva.

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. Secretaría de Salud, México. CENETEC, Centro Nacional de Excelencia. 2010.

¿Cómo se realiza el diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias?

Diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: 1. Se recomienda hacer una historia clínica completa, con

especial énfasis en adquisición de datos de consumo de cada una de las sustancias psicoactivas que consume actualmente y las que ha consumido a lo largo de la vida:

Edad de inicio de consumo

Tipo de sustancia psicoactiva

Dosis y frecuencia de consumo

Evolución de la historia del consumo pasada y actual que incluya todas las sustancias usadas y uso o abuso de drogas prescritas

Fecha del último consumo

Identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto

Factores asociados al consumo: sólo o acompañado, conductas de riesgo asociadas, etc

Vía de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa

Efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia psicoactiva

2. Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del DSM-

IV-TR y CIE-10. Ver Anexos Criterios Diagnósticos CIE-10 y DSM-IV-TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 3. Se recomienda clarificar desde la primera consulta si el

paciente presenta un abuso ó una dependencia a

sustancias, dentro de lo que hay que identificar la

existencia de las diferentes modalidades de consumo que

pueden requerir medidas especiales de manejo:

Intoxicación aguda

Síndrome de abstinencia

Comorbilidad asociada (Física o Mental)

Severidad de la Dependencia

Riesgo de auto o heteroagresión

Factores sociodemográficos de riesgo (Vive solo, es desempleado, etc.)

4. Se recomienda tener en cuenta la patología dual al

momento de realizar el diagnóstico. 5. Se recomienda el uso de pruebas psicométricas:

Pruebas Psicométricas para determinar Abuso-Dependencia a sustancias:

o Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE.

o Dependencia a la nicotina: Test de Fagerström de dependencia a la nicotina.

o Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquiátrica MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ).

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o Funcionalidad familiar: APGAR familiar.

Pruebas Psicométricas para determinar la Abstinencia a sustancias:

o Alcohol: Escala CIWA-Ar. o Opiáceos: Escala Objetiva de la Abstinencia

de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale-OOWS).

Ver Anexos Pruebas Psicométricas Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008.

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias?

Diagnósticos Diferenciales: Se recomienda tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: En Intoxicación Aguda:

Trastornos orgánicos cerebrales agudos

Hipoglicemia En Síndrome de Abstinencia:

Trastornos de Ansiedad

Trastornos Depresivos

Trastornos Orgánicos que producen temblor o ansiedad.

Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004.

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¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de un Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias?

Exámenes Paraclínicos Diagnósticos: Aunque, al momento del examen, muchas sustancias psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda al clínico, según su criterio, hacer las siguientes pruebas de laboratorio para determinar intoxicación aguda:

En orina (cocaína, cannabis, alcohol) y en sangre (opiáceos, barbitúricos, sedantes, drogas de diseño, alcohol).

Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008.

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¿Cuáles son las principales comorbilidades orgánicas que se encuentran en los pacientes con consumo de sustancias psicoactivas?

Principales Comorbilidades Orgánicas: Se recomienda evaluar las siguientes enfermedades orgánicas, debido a las conductas de riesgo que presentan estos pacientes:

Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones pulmonares como Tuberculosis (TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas, infecciones óseas y articulares, afectación ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis), enfermedades de transmisión sexual (Sífilis).

Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto agudo de miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV).

Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Cáncer de pulmón y de piel. Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010.

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¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de comorbilidad orgánica en estos pacientes?

Se recomienda que a todo paciente con diagnóstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas se les realice:

Cuadro Hemático completo

Serología (VDRL)

Prueba de Elisa para HIV

Creatinina / Nitrógeno Ureico (BUN)

Prueba de embarazo

Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT)

Glicemia

Otros pertinentes a cada caso:

o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido Fólico, y Vitamina B12; Coproscópico (detectar sangre oculta en heces).

o Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfáticos, la boca y la garganta para evaluar cáncer oculto; auscultación torácica; radiografía (Rx) de tórax; Electrocardiograma.

o Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de riesgo asociadas: Antígenos de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para Hepatitis C; examen de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma de muestras para detectar: clamidia, enfermedad gonocócica, y el virus del papiloma humano.

o Pacientes que consuman sustancias que afecten la vía respiratoria y presenten síntomas respiratorios: realizar examen de tuberculosis (TBC).

o Neuroimágenes para la detección de secuelas en casos severos de dependencia.

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006.

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¿Qué medidas terapéuticas existen para los pacientes con comorbilidad orgánica asociada a consumo de sustancias psicoactivas?

Medidas generales de tratamiento de la comorbilidad orgánica: Se recomienda que a todo paciente con consumo de sustancias y comorbilidad orgánica asociada:

Se le ofrezca un tratamiento integral en el cual se realice un manejo multidisciplinario, en conjunto con las especialidades que requiera.

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¿Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas eficaces y disponibles para el manejo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias en los pacientes adultos de la clínica Montserrat?

Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: . Se recomienda realizar un tratamiento integral, que

involucre un manejo farmacológico y psicoterapéutico según la fase de la enfermedad en la que se encuentre y según los tipos de sustancia que consuma.

. Dentro de la utilización del Tratamiento Farmacológico se recomiendan: A. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o

síndrome de abstinencia. B. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo

subjetivo de las sustancias. C. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir

consecuencias desagradables. D. Medicaciones para sustitución con agonistas. E. Medicaciones para tratamiento de trastornos

psiquiátricos asociados. F. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos

generales.

D(+)

1

. Dentro de la utilización del Tratamiento Psicosocial se

recomiendan las siguientes terapias: A. Terapias Cognitivo-Conductuales B. Terapias Conductuales C. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales D. Terapias de Grupo E. Terapias Familiares F. Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda

Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío. 2006.

Tratamiento en Trastornos por Consumo de Alcohol: Abstinencia y Desintoxicación de Alcohol:

Aunque algunos episodios de abstinencia por alcohol no reciben apoyo farmacológico, en casos de dependencia leve a moderada, en presencia de síntomas de abstinencia se recomienda brindar tratamiento farmacológico.

La Desintoxicación debe ser planeada como parte de un programa de tratamiento para aumentar el deseo de los pacientes de cambiar los comportamientos asociados al consumo.

Las benzodiacepinas son eficaces en reducir signos y síntomas de abstinencia.

Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis fijas como uso rutinario y se reservan los esquemas de titulación según los síntomas, bajo monitoria clínica.

La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente eficaz a las benzodiacepinas.

Las benzodiacepinas en especial el Diazepam previene las convulsiones de novo.

Los anticonvulsivantes tienen la misma eficacia que las benzodiacepinas en la prevención de las convulsiones, pero no hay una ventaja cuando se usan combinados.

En la prevención de convulsiones secundarias en el mismo episodio de abstinencia, el Lorazepam ha demostrado ser efectivo.

Las benzodiacepinas, en particular aquellas con vida media larga, previenen el Delirium.

Dadas las dificultades diagnósticas de los desórdenes cerebrales asociados al consumo de alcohol, se debe mantener una alta sospecha clínica durante el tiempo de tratamiento por Dependencia al alcohol.

En pacientes bebedores pesados “sanos” con Dependencia por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se recomienda la administración de Tiamina oral >300 mg día durante el periodo de desintoxicación.

En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopatía de Wernicke, en estado de desnutrición o enfermos, se debe administrar tratamiento profiláctico de manera parenteral. Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al día por 3 – 5 días o hasta que se presente algún grado de mejoría.

Prevención de recaídas y mantenimiento en Trastornos por Alcohol:

El Acamprosato puede ser usado para mejorar las tasas de abstinencia.

La Naltrexona puede ser usada para disminuir el riesgo de recaída, pero hay menos evidencia que soporte su uso en el mantenimiento de la abstinencia.

El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, puede ser administrado en pacientes que desean mantener la abstinencia y en quienes no hay contraindicaciones.

El Baclofen debe ser considerado en pacientes que desean la abstinencia y tienen altos niveles de ansiedad y no se han beneficiado de otras medidas farmacológicas.

Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) deben ser evitados o usados con precaución en pacientes con alcoholismo tipo 2.

D(+) D(+) A(++++) D(+) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) D(+) D(+) D(+) A(++++) A(++++) B(+++) C(++) B(+++)

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1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952.

Tratamiento en Trastornos por Consumo de Opioides: Abstinencia a Opioides:

Hay una evidencia fuerte para 3 enfoques de tratamiento en la Desintoxicación a Opioides: el uso de Metadona a dosis estrechas, Buprenorfina o un agonista alfa 2 adrenérgico.

La elección del agente depende de los tratamientos que el paciente haya recibido previamente y las preferencias individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo cuando se desea un tratamiento de corta duración o en pacientes con dependencia leve o no clara, se prefiere el uso de agonistas alfa 2 adrenérgicos.

No se recomiendan esquemas de Desintoxicación ultra rápidos.

El manejo farmacológico en la Abstinencia deberá ser apoyado por el tratamiento psicosocial.

Tratamiento de Mantenimiento en Trastornos por Opioides:

La terapia de mantenimiento con Metadona es un tratamiento apropiado para pacientes con dependencia a Opioides, es efectiva en reducir el uso de Heroína y los riesgos de compartir equipos de inyección.

La terapia de mantenimiento con Metadona es más efectiva a dosis entre los 60 y 120 mg que dosis más bajas y debe realizarse una titulación segura para alcanzarlas.

La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un tratamiento apropiado para los pacientes con Dependencia a Opioides y reduce el consumo de Heroína.

La Buprenorfina debe ser prescrita a dosis de 8 mg o más cuando se usa en terapia de mantenimiento.

Ambos tratamientos con Metadona o Buprenorfina son efectivos y deben ser ofrecidos a los pacientes con Dependencia a Opioides. Se deben considerar su elección, y consideraciones de seguridad.

La terapia de mantenimiento con Metadona o Buprenofrina debe ser administrada en conjunto con intervenciones psicosociales.


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Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y Anfetaminas):

No hay evidencia convincente que soporte el uso de un tratamiento farmacológico para el tratamiento en el Abuso o Dependencia a Anfetaminas y Cocaína. Las intervenciones psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el manejo de emergencias continúa siendo el pilar del tratamiento.

No se recomienda el uso de Agonistas Dopaminérgicos, Antidepresivos o Anticonvulsivantes.

El Disulfiram no se ha establecido aún como tratamiento para el consumo de Cocaína, pero los clínicos deben estar atentos a resultados de estudios futuros que puedan contar con evidencia de interés.


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Tratamiento en Trastornos por Consumo de Cannabis:

Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte el tratamiento farmacológico para la Abstinencia a Cannabis y no puede recomendarse ninguna medida farmacológica.

No se recomienda el uso de ningún antidepresivo para el tratamiento de Dependencia a Cannabis.


D(+) D(+)

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¿Qué criterios debe considerar el clínico para indicar un manejo hospitalario a pacientes con Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias en la Clínica Montserrat?

Criterios de Hospitalización: Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores generales para indicar una hospitalización:

Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60%

Pobre red de apoyo

Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista clínica y escala SAD-Persons

Riesgo de hetero-agresión

Comorbilidad psiquiátrica Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores específicos para determinar hospitalización psiquiátrica: 1. Pacientes que están en riesgo de un síndrome de

abstinencia grave o complicada (por ejemplo, las personas que dependen de múltiples sustancias, personas con antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la necesaria evaluación médica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos intensivo.

2. Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicación) con enfermedades orgánicas agudas o crónicas comórbidas de base, con necesidad de control médico 24 horas, enfermería y los recursos de un hospital (por ejemplo, los individuos con enfermedad cardíaca grave).

3. Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital día, ambulatorio).

4. Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su salud física y mental.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006.

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El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat implica que al ingreso de todo paciente se realice un plan de tratamiento donde se fijen objetivos terapéuticos en conjunto con el paciente y su familia (si es pertinente). Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas: 1. Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro de hospital

psiquiátrico, de aproximadamente 15 a 30 días, para manejo del síndrome de abstinencia, adquisición de herramientas para fomentar y fortalecer la introspección en el paciente y su familia, cultivando así la necesidad de continuar tratamiento de deshabituación a todo paciente con diagnóstico de dependencia a sustancias (con algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la personalidad).

2. Fase de Deshabituación: se recomienda continuar esta fase en un centro especializado en este tipo de patologías en modalidad de hospitalización total, con duración de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clínico particular. Debe estar a cargo de un equipo médico competente y especialista en adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas de introspección y detección de cambios que promueven conductas asociadas al consumo

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para disminuir recaídas. Tener en cuenta:

Incapacidad para asistir a tratamientos ambulatorios, sitios, grupos, asesorías o consultas.

Condición suicida/Homicida/psicótica.

Comorbilidad física/mental.

Incapacidad para dar consentimiento Informado.

No tener red social.

Historia previa de abstinencia moderada severa.

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¿Qué criterios debe considerar el clínico para dar de alta a un paciente en tratamiento hospitalario con diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias en la Clínica Montserrat?

Criterios de Egreso Hospitalario: De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos terapéuticos propuestos al ingreso del paciente, la estabilización de la sintomatología de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron hospitalización, se puede dar de alta al paciente y continuar un tratamiento ambulatorio. Egreso de Fase de Desintoxicación:

Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los síntomas de abstinencia en el paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida del paciente.

Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituación en un Centro de Atención en Drogadicción (CAD).

Egreso de Fase de Deshabituación:

Se recomienda que la Fase de Deshabituación llegue a su fin cuando se hayan cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente.

En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso voluntario.

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Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atención: Se recomienda dar egreso por:

Mejoría: se alcanzaron las metas propuestas.

Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de recursos en este nivel de atención).

Empeoramiento de los problemas o aparición de nuevos problemas no susceptibles de ser manejados efectivamente en este nivel de atención.

Se propone que al finalizar su proceso de deshabituación, continúe en un programa ambulatorio por consulta externa de psiquiatría. Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío. 2006.

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¿Cómo debe realizarse el seguimiento de estos pacientes?

Seguimiento: Se recomienda lo siguiente:

Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo.

Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y psiquiátricas).

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010.

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¿Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al

Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento:

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tratamiento en estos pacientes?

Se recomienda tener en cuenta los factores individuales del paciente y los factores asociados al programa de tratamiento:

Factores individuales del paciente: o Motivación para cambiar el comportamiento de

uso de drogas. o Grado de apoyo de la familia y amistades. o Grado de presión que ejerzan el sistema de

justicia penal, los servicios de protección infantil, los empleadores o la familia.

Factores del programa de tratamiento: o Se recomienda el establecimiento de una relación

terapéutica positiva del psiquiatra con sus pacientes.

o Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la cooperación del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y que se entiendan claramente las expectativas para el tratamiento.


¿Qué estrategias pueden favorecer la disminución en el número de recaídas o recurrencia de la enfermedad?

Estrategias para disminución de recaídas: Se recomienda tener en cuenta que:

Las recaídas en el abuso de drogas no indican fracaso.

El tratamiento exitoso de la adicción suele requerir una evaluación continua y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para otras enfermedades crónicas).

La participación activa del paciente en el tratamiento es un componente esencial para alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las personas con las adicciones más severas.

El uso de drogas durante el tratamiento debe ser supervisado constantemente con un monitoreo regular en cada consulta.

El hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para el paciente y puede ayudarlo a resistir el impulso de consumir drogas.

El monitoreo también sirve como indicador temprano de una recaída en el uso de drogas, lo que puede indicar que es necesario reajustar el plan de tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades.

Se debe realizar un tratamiento integral que conste de:

Terapias de la conducta: como terapia individual o de

grupo, terapia cognitivo conductual o manejo de

contingencias.

Medicamentos: Para tratamiento del Trastorno por

Consumo de Sustancias y para el tratamiento de

comorbilidades asociadas, tanto de tipo psiquiátrico

(Trastorno Depresivo, Trastornos de Ansiedad, Trastorno

Afectivo Bipolar, Esquizofrenia, etc.) como orgánico

(VIH/Sida, Hepatitis B o C, infecciones de la piel, etc.).

Deben tratarse de forma concurrente otros problemas de

salud (incluyendo otros trastornos mentales),

ocupacionales, legales, familiares y sociales.


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¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en estos pacientes?

Valoración del riesgo suicida: Se recomienda determinar:

La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o

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planes suicidas.

La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del método, las circunstancias).

Los antecedentes familiares de suicidio.

La existencia de historia previa de agresión (por ejemplo el uso de armas).

La intensidad de síntomas depresivos y otros síntomas del estado de ánimo.

El tratamiento actual y su respuesta.

Estresores recientes (por ejemplo separación, pérdida del empleo).

Los patrones de consumo de sustancias.

La existencia de síntomas psicóticos.

La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas).


Además de la valoración clínica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo suicida. Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala SAD-Persons

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¿Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el tratamiento de los pacientes en los que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio?

Medidas de intervención y cuidado en riesgo de suicidio: Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que los Trastornos por Consumo de Sustancias están asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas. De acuerdo a la evaluación global de riesgo suicida en el paciente, se definirá, según los modelos de atención, el manejo en Unidades de Cuidado Agudo y las medidas de protección adecuadas para disminuir el riesgo de suicidio.

✓ 1

3. Metodología Introducción La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, entre los que cobra especial relevancia el dramático incremento de la información científica, así como su fácil accesibilidad; frente a esta gran cantidad de información el clínico debe tomar una serie de decisiones que favorezcan el cuidado de sus pacientes. Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan la actualización permanentemente de sus conocimientos, lo que requiere grandes y costosos esfuerzos encaminados a la investigación sistemática que brinde información clínica de calidad y brinde la mejor evidencia disponible para el cuidado de los pacientes y la optimización de los recursos de la Institución. Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) se desarrollara para que sirva como instrumento de consulta, estandarización de procesos, actualización y apoyo en la práctica clínica diaria de los médicos especialistas, médicos residentes, médicos de planta, personal de enfermería, terapeutas ocupacionales y personal asistencial en general del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso (ICSN) - Clínica Montserrat, proveyendo una fuente clara y precisa sobre la toma adecuada de decisiones para el cuidado de la salud del paciente con Enfermedad Mental. En ella se establecerán las recomendaciones para la detección oportuna, el manejo agudo, el seguimiento y control de enfermedades en pacientes adultos que asistan a los servicios de Consulta programada y no programada de la Clínica Montserrat, así como en la atención prestada de manera hospitalaria en Psiquiatría, Clínica día y sedes integradas en red al ICSN. Esta guía le facilitará al clínico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia del cuidado de pacientes con Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias, desde la evaluación diagnóstica, las posibilidades terapéuticas y la prevención de complicaciones; de manera que se facilite un mejor cuidado y atención, de forma eficaz, eficiente y con énfasis en la seguridad del paciente. Se espera que el trabajo realizado genere una atención de mayor calidad para los pacientes y sus familias, el cual es nuestro principal objetivo. Objetivo General El objetivo de esta guía es apoyar al clínico en el diagnóstico y tratamiento oportuno de los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias con base a la síntesis de la mejor evidencia disponible, en beneficio de los pacientes y sus familias. Objetivos específicos:

1. Establecer los criterios específicos para la detección de los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias, así como indicar la aplicación de instrumentos de evaluación y abordaje de esta patología.

2. Realizar oportunamente intervenciones terapéuticas adecuadas en estos pacientes.

3. Guiar al clínico en el manejo rápido y eficaz de la sintomatología orgánica que se asocie a las complicaciones dadas por consumo de múltiples sustancias psicoactivas.

4. Direccionar de forma adecuada al paciente que lo amerite a los diferentes programas que ofrece la clínica en el tratamiento de las adicciones.

Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo Para el desarrollo de esta guía se tuvo en cuenta el protocolo de adaptación de GPC del ICSN aprobado el 24 de Julio de 2014, el cual se ciñe a los lineamientos emitidos en la Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano publicada por el Ministerio de la Protección Social en 2010. Al considerar que las guías que se aplicaran en el ICSN son Guías de Práctica clínica, mas no Guías de Atención Integral, las fases de evaluación económica (segunda, tercera y cuarta fase) no se llevaron a cabo. Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron las siguientes fases: la Fase preparatoria, la Primera Fase: Evaluación, adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica (que cuenta con 3 etapas) y la Fase Final: Preparación de la Guía de Práctica Clínica. La metodología de adaptación del ICSN, podrá ser consultada en la página web del Instituto, al igual que las Guías de Práctica Clínica. Fase preparatoria Se inicio con la selección y conformación del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) de acuerdo al protocolo y se identifico la posibilidad de conflicto de intereses en los miembros del grupo, Primera fase: evaluación, adaptación y desarrollo de guías de práctica clínica Etapa 1: Formulación de una Guía de Práctica Clínica basada en la Evidencia. Como parte del estudio de priorización de foco realizado en el ICSN, se encontró que los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias son una de las patologías con mayor frecuencia de presentación, y con mayor potencialidad de beneficios para el tratamiento si se realizara una GPC sobre el tema. Se paso a hacer la definición, alcance y objetivos. Se hizo una socialización del documento que recogía el foco y los objetivos con los médicos de planta del Instituto, y se obtuvo retroalimentación al respecto.

Se continuo con la formulación de preguntas clínicas a responder en la guía, siguiendo la metodología PECOT del New Zeland Guidelines Group 2001. Se realizó la identificación y graduación de desenlaces tanto con la metodología AGREE como GRADE (estas metodologías se hallan descritas en el protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y los resultados en físico y magnético reposan en la Oficina de Calidad del Instituto). Finalmente en esta etapa se hizo la socialización de las preguntas y desenlaces de la guía, mediante correo electrónico a los miembros del ICSN, médicos de planta y residentes, y se hicieron públicas en la página de internet de la Institución. Etapa 2: Adaptación de una Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia. Se inicio esta etapa haciendo la revisión sistemática de Guías de Práctica Clínica

basadas en la evidencia para el trastorno específico. Se utilizaron los siguientes

términos MESH en la búsqueda: Substance Abuse, Abuse, Substance.

Se usaron como Límites para la búsqueda: Tipo de estudio: Guías de manejo; Año de publicación: 5 años; Lenguaje: Inglés, Español. Y como criterios de exclusión: Guías elaboradas por un único autor; Guías sin referencias, ni bibliografía. En esta búsqueda sistemática se encontraron 7 guías a nivel mundial con los criterios establecidos. Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas, desenlaces, actualizaciones, idioma, contexto y definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de las Guías, a través de la reunión el día 25 de Agosto de 2014 en consenso informal, seleccionó las siguientes guías para su evaluación:

1. Guía de práctica clínica en trastornos mentales y del comportamiento debidos

al consumo de sustancias psicótropas. Perú. 2008.

2. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance

abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP.

2012.

3. Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment Improvement

Protocol. TIP 45. Estados Unidos. 2006.

4. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders.

Second edition. Estados Unidos. 2006.

5. VA/DoD clinical practice guideline for management of substance use disorders

(SUD). Estados Unidos. 2009.

Posteriormente se hizó la evaluación de calidad y adaptabilidad de cada una de estas 5 GPC. La calidad se evaluó mediante el instrumento DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad de implementación, el instrumento GLIA (estos instrumentos se hallan descritos en el protocolo de

adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y los resultados en físico y magnético reposan en la Oficina de Calidad del Instituto). Se procedió entonces a la aplicación de los pasos 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta ADAPTE (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25). Teniendo en cuenta los resultados arrojados por los instrumentos DELBI; GLIA y ADAPTE se definió el día 27 de Septiembre de 2014 en reunión del GDG que: De las 5 guías calificadas, 4 tienen calificación DELBI “recomendada con condiciones o modificaciones” y 1 “no recomendada”, razón por la cual se descarta inmediatamente. En cuanto a rigor metodológico ninguna puntua por encima de 60%, obteniendo las puntuaciones más altas en este ítem la BAP y la de veteranos. En cuanto a actualidad la guía de la BAP es la mas reciente, ya que fue publicada en el 2012. En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la guía BAP y la de veteranos fue similar. Por las anteriores razones se tomo la decisión en el GDG de adaptar la guía llamada “Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP” de la Asociación Británica de Psicofarmacología, y se planteo que en caso de ser necesario se podría complementar con las otras guias encontradas o incluso con artículos y otras publicaciones encontradas a través de la Revisión Sistemática de la Literatura, tal como se hizo durante la adaptación y elaboración de la presente GPC. Luego de definida la guía de la BAP, como guía a adaptar, se procedió con la formulación de las recomendaciones clínicas cumpliendo con las características de ser suficientes, orientadas a la acción, en medida de lo posible describiendo la temporalidad, y haciendo referencia a los fármacos de acuerdo a lo solicitado por NICE. Así mismo se realizó la graduación de las recomendaciones de acuerdo al sistema GRADE (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25)

Tabla 1. Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones. Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema de Salud de España. 2006.

Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones

Calidad de la Evidencia Representación

Alta calidad ++++ A

Moderada calidad +++ B

Baja Calidad ++ C

Etapa 3: Preparación del borrador de la Guía de Práctica Clínica. En esta etapa se inicio la redacción de la versión preliminar de la GPC, y se realizo la evaluación externa del borrador de la versión preliminar de la guía por un medico psiquiatra con amplia experiencia en el tema. Se recibieron y discutieron aportes desde su conocimiento y experiencia, lo que conllevo a un enriquecimiento y mayor contextualizacion institucional de la GPC. Fase final: preparación final de la GPC (esta puesto como si se hubiera ya llevado a cabo) Se hizo la definición de indicadores de la GPC, y se iniciara la articulación de estos a los sistemas de calidad e información, se estableció desde la oficina de Calidad del ICSN un estándar que establece el rango o umbral aceptable para el concepto de cumplimiento con calidad de cada uno de los indicadores derivados de la guía. Finalmente se hizo la redacción de la versión final de la GPC, y se hizo una socialización con médicos de planta y residentes de la Clínica para una evaluación final. Finalmente se hará la socialización de la versión final con Miembros, médicos de planta y médicos residentes del Instituto, y se publicará en la plataforma de calidad, revista Psimonart y pagina web del Instituto.

Muy baja Calidad + D

Fuerza de la Recomendación

Representación

Recomendación fuerte para uso de una

intervención

1

Recomendación débil para uso de una

intervención

2

Recomendación débil en contra del uso de una

intervención

2

Recomendación fuerte en contra del uso de una

intervención

1

4. Definiciones

Abuso: Uso de una sustancia psicoactiva (o droga) por una razón diferente a la cual se

pretendía y que tiene consecuencias negativas a la salud y al entorno (CENETEC 2008).

Asertividad: Habilidad o conjunto de estrategias necesarias para expresar nuestros

sentimientos, emociones, afectos, pensamientos y opiniones, en el momento

oportuno y de la manera adecuada, sin negar o violar los derechos de los demás

(CENETEC 2008).

Centro de Atención en Drogadicción - CAD: Es toda institución pública, privada o mixta

que presta servicios de salud en sus fases de tratamiento y rehabilitación, bajo la

modalidad ambulatoria o residencial, a personas con adicción a sustancias

psicoactivas, mediante la aplicación de un determinado modelo o enfoque de

atención, basado en evidencia (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección

Social).

Centro de Atención en Drogadicción (CAD) Modalidad de Tratamiento Ambulatorio:

Son todos aquellos Centros que desarrollan su modelo o enfoque de atención sin

ofrecer servicio de alojamiento nocturno a sus pacientes (Resolución 1315 de 2006.

Ministerio de la Protección Social).

Centro de Atención en Drogadicción (CAD) Modalidad de Tratamiento Residencial:

Son todos aquellos Centros que brindan como parte de su modelo o enfoque de

atención alojamiento nocturno a sus pacientes (Resolución 1315 de 2006. Ministerio

de la Protección Social).

Codependencia: También denominada coadicción, se emplea para designar los

patrones conductuales de miembros de la familia significativamente afectados por el

consumo o la adicción a una sustancia de otro miembro de la familia (Sinopsis de

Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición).

Conducta Adictiva: Aquella conducta que se dirige a la búsqueda de sustancias con

potencial adictivo (CENETEC 2008).

Continuum de Atención: Conjunto de intervenciones terapéuticas y establecimientos

de atención para los problemas derivados del consumo de sustancias que se organizan

en red con la finalidad de ofrecer alternativas de tratamiento en todas las fases

evolutivas de dichos problemas a los distintos grupos de pacientes que los requieran,

garantizando la continuidad del tratamiento sin vacíos de atención que atenten contra

su oportuna y completa recuperación (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la

Protección Social).

Dependencia: Es una forma crónica de consumo de drogas que tiene efectos

fisiológicos, de conducta y cognitivos. Cuando se consumen drogas repetidamente y

durante un periodo de tiempo prolongado, el cerebro se adapta a su uso, esto es que

el cuerpo se vuelve tolerante a las drogas y depende de ellas para mantener algunas

de sus funciones (CENETEC 2008).

Diagnóstico Dual: Coexistencia de trastornos debidos al uso de sustancias y otros

trastornos mentales en personas consumidoras de manera simultánea. Equivalente al

término “Trastorno Dual” (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección

Social).

Efectividad: Grado de éxito de los programas enfocados a la rehabilitación,

recuperación y/o reinserción social de sujetos con trastornos relacionados al consumo

de sustancias (CENETEC 2008).

Factores de Riesgo: Atributo o característica individual, condición situacional y/o

contexto ambiental que origina o incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de

drogas o la transición en el nivel de implicación con las mismas (CENETEC 2008).

Factores de Protección: Atributo o característica individual, condición situacional y/o

contexto ambiental que reduce o atenúa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o

la transición en el nivel de implicación con las mismas (CENETEC 2008).

Impulsividad: Dificultad para el control de conductas inapropiadas de acuerdo al

contexto (CENETEC 2008).

Intervención Breve: Estrategia con un número limitado de sesiones durante un

periodo de tiempo breve para ayudar a disminuir el consumo de drogas (CENETEC

2008).

Intoxicación Aguda: Es el estado posterior a la administración de una sustancia

psicoactiva, que da lugar a perturbaciones en el nivel de conciencia, en lo cognitivo, en

la percepción, en la afectividad, en el comportamiento o en otras funciones y

respuestas psicofisiológicas y que ponen en riesgo la vida y la salud del paciente

(Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social).

Desintoxicación: La desintoxicación es un conjunto de intervenciones destinadas a

revertir la intoxicación aguda y los síntomas de abstinencia o retirada. Significa

claramente que tratamos un cuerpo lleno de toxinas en función de las sustancias del

abuso. La desintoxicación trata de minimizar el daño físico/mental causado por el

abuso de sustancias. (Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment

Improvement Protocol Detoxification and Substance Abuse Treatment TIP 45. U.S.

Department Of Health And Human Services. Substance Abuse and Mental Health

Services Administration Center for Substance Abuse Treatment 2006)

Evaluación: Incluye test sanguíneos y en orina para medir concentración en el

organismo de alcohol y drogas, tamizaje para comorbilidad física y mental. La

evaluación también incluye una aproximación biopsicosocial para determinar las

ayudas apropiadas y el nivel de tratamiento para la persona afectada. En esencia la

evaluación es la base para el plan inicial de tratamiento de un paciente intoxicado o

con síndrome de abstinencia (Detoxification and Substance Abuse Treatment. A

Treatment Improvement Protocol Detoxification and Substance Abuse Treatment TIP

45. U.S. Department Of Health And Human Services. Substance Abuse and Mental

Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment 2006)

Modelo o Enfoque de Atención: Es el conjunto de orientaciones terapéuticas en que

se basan los centros de atención en drogadicción para brindar el tratamiento a sus

pacientes. Entre ellos se destacan: Comunidad terapéutica (tradicional/renovada), 12

pasos, espiritual - religioso, médico - clínico - psiquiátrico, psicológico -

interdisciplinario, pedagógico - reeducativo y terapias alternativas u otras que

demuestren evidencia comprobable de eficacia (Resolución 1315 de 2006. Ministerio

de la Protección Social).

Patrón de Consumo: Características que presenta el consumo de sustancias en un

sujeto dado en un momento en particular. Se refiere específicamente a la dosis y a la

frecuencia de administración así como a la motivación y al grado de control sobre el

consumo (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social).

Personalidad: Estructura psíquica de cada individuo, la forma como se revela por su

modo de pensar o expresarse en sus actitudes o intereses y en sus actos. Son patrones

duraderos de percibir, relacionarse y pensar acerca del ambiente y de uno mismo

(CENETEC 2008).

Personas con Adicción a Sustancias Psicoactivas: Es toda persona consumidora de

cualquier sustancia psicoactiva que presenta dependencia física o psicológica a la

misma (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social). Deben cumplir

con los criterios CIE 10 y DSM IV para los Trastornos Mentales asociados a Sustancias.

Programa Preventivo: Es un conjunto de actuaciones con el objetivo específico de

impedir la aparición del problema al que se dirige dicho programa preventivo. En el

caso de las adicciones el objetivo es impedir, o retrasar, la aparición de conductas de

consumo, uso y abuso de las distintas drogas. Un programa preventivo puede ser

global para toda la comunidad o específico para un subgrupo de personas, barrio

concreto, grupo de edades, etc (CENETEC 2008).

Servicio de Farmacodependencia: Es el servicio clínico en la modalidad hospitalaria,

dedicado al tratamiento de pacientes con adicción a sustancias psicoactivas, que por

su condición aguda requieren el servicio de atención médica, ofrecido por Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la


Síndrome de Abstinencia: Grupo de síntomas de gravedad y grado de integración

variables, que aparecen durante la suspensión absoluta o relativa de una sustancia

psicotrópica, luego de una fase de utilización permanente de la misma (Resolución

1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social).

Sustancia Psicotropa o Psicoactiva - SPA: Son aquellas sustancias químicas o naturales

que por sus características farmacológicas, tienen la posibilidad de ser consumidas por

varias vías, ser absorbida, concentrarse en la sangre, pasar al cerebro, actuar sobre las

neuronas y modificar principalmente el funcionamiento del sistema nervioso central y

crear dependencia física o psicológica (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la


Tolerancia: Necesidad del aumento progresivo de la dosis de una sustancia para

conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (Resolución

1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social).

Tolerancia Social: Fenómeno que se presenta en la sociedad en donde al individuo se

le permite, o no, el consumo de ciertas sustancias (CENETEC 2008).

Trastornos Adictivos: Conjunto de signos y síntomas que se relacionan directamente

con el consumo de una sustancia, que producen alteraciones significativas en la vida

del individuo (CENETEC 2008).

Tratamiento y Rehabilitación de Personas con Adicción a Sustancias Psicoactivas: Es

el conjunto de programas, terapias, actividades, intervenciones, procedimientos y

enfoques basados en evidencia, que aplican los Centros de Atención en Drogadicción,

con el propósito de lograr la deshabituación al consumo de sustancias psicoactivas o su

mantenimiento, con el fin de reducir los riesgos y daños asociados al consumo

continuado de sustancias psicoactivas y procurar su rehabilitación y preparación para

la reinserción a la vida social (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección

Social).

Tratamientos Previos Fallidos: Intervenciones que ha recibido el individuo y que no

lograron su objetivo (CENETEC 2008).

5. Evidencia y Recomendaciones:

5.1. Diagnóstico y Cuadro Clínico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento

debido al Consumo de Múltiples Sustancias

Evidencia

Dentro de la práctica médica es innegable la importancia de hacer una historia clínica

completa a todo paciente en cualquier nivel de atención. Con respecto al consumo de

sustancias, en la consulta psiquiátrica, es prioritario obtener datos acerca del consumo

actual y a lo largo de la vida. Es importante preguntar al paciente por su patrón de

consumo, incluyendo la edad de inicio del mismo, tipo de sustancia psicoactiva, dosis y

frecuencia, vía de consumo, efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia,

evolución de la historia del consumo pasada y actual, fecha del último consumo,

identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto, y otros factores

asociados al consumo, por ejemplo si lo hace sólo o en compañía, conductas de riesgo

asociadas, etc (D).

Se ha observado la importancia de clarificar, desde la primera consulta, si el paciente

presenta un abuso ó una dependencia a sustancias, así como la importancia de

determinar la existencia de una patología dual al momento de realizar el diagnóstico

(D).

Diagnóstico Clínico (D)

En la evolución clínica de los Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas desde

el momento del consumo inicial de la sustancia hasta el desarrollo de un cuadro de

dependencia, se describen diferentes patrones de uso de la sustancia en grados

crecientes de intensidad y de gravedad de sus consecuencias. Se consideran como

factores determinantes de esta evolución, en primer lugar, la motivación principal de

consumo, luego el desarrollo de tolerancia a la sustancia y por ultimo, la capacidad

para controlar su uso (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

2004).

En un importante número de consumidores/abusadores de sustancias psicoactivas es

posible describir un patrón evolutivo del Trastorno adictivo más o menos típico, el cual

se inicia con episodios de consumo generalmente motivados por la curiosidad o la

presión social ejercida por el grupo de pares o compañeros. Dependiendo de la

interacción con factores de variada índole, la conducta de consumo puede prolongarse

y se va deteriorando la capacidad para el control voluntario sobre el uso de la

sustancia, al tiempo que se producen alteraciones del funcionamiento del sistema

nervioso central que se manifiestan en el predominio de las conductas orientadas a

proveerse la sustancia a consumir, o a recuperarse de sus efectos, afectando de

manera gradual el desempeño del paciente en las distintas áreas y su estado de salud

en general (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

Las manifestaciones clínicas de los Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas

incluyen desde la intoxicación aguda no complicada, pasando por el abuso o consumo

nocivo y la dependencia, hasta las complicaciones psíquicas y físicas. Estos trastornos,

en especial la dependencia, constituyen cuadros clínicos complejos que tienden a

evolucionar hacia la cronicidad y a tener un comportamiento recurrente con

frecuentes episodios de recaídas (Ministerio de la Protección Social. República de

Colombia. 2004).

Las características clínicas más relevantes de la dependencia incluyen la necesidad

imperativa de consumir la sustancia, llegando a la compulsión, en ocasiones,

incontrolable. También el establecimiento de un patrón de comportamiento centrado

en la búsqueda de la sustancia, que relega buena parte de las conductas habituales del

consumidor, descuidando obligaciones familiares, laborales, académicas y sociales,

persistiendo en el consumo a pesar de conocer las consecuencias negativas que se

derivan del mismo (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

Históricamente la definición de los Trastornos por Consumo de Sustancias Psicoactivas

ha sido un asunto controversial, generando gran cantidad de problemas para el

desarrollo y aplicación de programas de tratamiento, así como para la evaluación de su

impacto (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

En la actualidad, en América, los instrumentos de clasificación diagnóstica de uso más

frecuente son la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de

la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y el Manual Diagnóstico Estadístico de la

Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV-TR). Ambos instrumentos le dedican

especial atención a los Trastornos por uso de sustancias psicoactivas y proponen

criterios clínicos para su diagnóstico, permitiendo la identificación de la demanda de

tratamiento en los servicios basándose en criterios uniformes (Mini

. . 2004). Ver Anexos Criterios Diagnósticos CIE-

10 y DSM-IV-TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo

de Múltiples Sustancias

La clasificación propuesta por el DSM-IV-TR y el CIE-10 difiere en varios aspectos, como

por ejemplo en el diagnóstico de Consumo Perjudicial en el CIE-10, el cual no aparece

en el DSM-IV-TR, por lo tanto es importante tener en cuenta ambas clasificaciones.

Utilizando los criterios definidos en ambas clasificaciones es posible identificar diversos

grados y tipos de alteraciones derivadas del consumo de las diferentes sustancias. Por

una parte, se establecen los parámetros para el diagnóstico de la Dependencia y del

inducidos por sustancias como el Delirium, la Demencia, los Trastornos amnésicos,

afectivos, la psicosis por drogas, las alteraciones del sueño, de la percepción, de la

función sexual, entre otros (Mini . .

2004).

Por ejemplo la Dependencia al Alcohol es caracterizada por el deseo, tolerancia y

preocupación por seguir tomando alcohol, a pesar de consecuencias dañinas como la

enfermedad hepática o Depresión causada por el consumo. Como la mayoría de

Dependencia a sustancias se asocia con incremento de la actividad delincuencial y

violencia doméstica, e incrementa las tasas de alteraciones físicas y mentales. Aunque

hay unos criterios específicos en el ICD-10 y en el DSM-IV en realidad la dependencia

siempre será crónica (un continuum e incremento paulatino de su severidad).

(Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking

and alcohol dependence. NICE clinical guideline 115. February 2011)

Cada uno de estos trastornos es descrito para las sustancias psi

frecuente ),

Cocaina, Estimulantes (anfetaminas, cafeína , Tabaco (nicotina),

Disolventes volátiles (Inhalables), y otras múltiples sustancias (Mini

. . 2004).

En el CIE-10 se incluyen los siguientes diagnósticos: F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.

F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides.

F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides.

F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos.

F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína – PBC (derivados de la

hoja de coca).

F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo

la cafeína).

F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos.

F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco.

F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles.

F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras

sustancias psicotropas.

Diagnóstico Dual (D)

Requiere especial atención la coexistencia de los Trastornos por Consumo de

Sustancias con otros trastornos de salud, en especial con otros trastornos

psiquiátricos, la cual configura buena parte de la demanda de atención que debe ser

cubierta por los establecimientos de tratamiento especializados en dependencia de

sustancias psicoactivas (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

2004).

Esta condición es conocida como “diagnóstico dual”, “trastornos concurrentes” o

“comorbilidad” y la relación entre los trastornos identificados no necesariamente es de

orden causal pudiendo considerarse que se influencian entre sí en un sentido

“bidireccional” (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

Las condiciones que con mayor frecuencia se encuentran asociadas con el consumo de

sustancias psicoactivas son los Trastornos del humor (depresión, trastorno bipolar), los

Trastornos de personalidad (antisocial, entre otros), Trastornos de conducta (tipo

agresivo), Esquizofrenia, los Trastornos de ansiedad, los de la conducta alimentaria,

Juego patológico y también la conducta suicida (Ministerio de la Protección Social.

República de Colombia. 2004).

Exámenes Paraclínicos Diagnósticos (D)

Además del diagnóstico clínico, existen diferentes exámenes paraclínicos que han

mostrado evidencia para el apoyo diagnóstico en las diferentes fases de la

enfermedad, como lo son las pruebas psicométricas (D) (Ministerio de Salud. Perú.

Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008):

Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE.

Dependencia a la nicotina: Test de Fagerström de dependencia a la nicotina.

Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquiátrica MINI DSM IV. La

Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ).

Funcionalidad familiar: APGAR familiar.

• Pruebas Psicométricas para determinar la Abstinencia a sustancias:

Alcohol: Escala CIWA-Ar.

Opiáceos: Escala Objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate

Withdrawal Scale-OOWS).

Ver Anexos Pruebas Psicométricas.

Aunque, al momento del examen, muchas sustancias psicoactivas no puedan

detectarse, se recomienda al clínico, según su criterio, realizar pruebas de laboratorio

en orina o en sangre para determinar intoxicación aguda (D) (Ministerio de Salud.

Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008)

Comorbilidades Orgánicas (D)

Considerando las múltiples conductas de riesgo que se presentan en estos pacientes,

se debe contemplar a esta población como un grupo vulnerable y con riesgo de

adquirir diversas enfermedades orgánicas como (D):

Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones pulmonares como

Tuberculosis (TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas, infecciones óseas y

articulares, afectación ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis),

enfermedades de transmisión sexual (Sífilis).

Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto agudo de

miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV).

Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC).

Cáncer de pulmón y de piel.

Por lo anterior, es pertinente la realización de exámenes paraclínicos a todo paciente

en quien se realice un diagnóstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas

(D):


Serología (VDRL)



Prueba de embarazo


Glicemia


o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido Fólico, y Vitamina B12;

Gama Glutamil Transferasa (GGT), Transaminasa Glutámico Oxalacética

(TGO), Transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP) y Transferrina Deficiente en

Carbohidatos (CDT).

o Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfáticos, la boca y la

garganta para evaluar cáncer oculto; auscultación torácica; radiografía (Rx)

de tórax; Electrocardiograma y Coproscópico (detectar sangre oculta en

heces) en los mayores de 50 años.

o Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de riesgo

asociadas: Antígenos de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para

Hepatitis C; examen de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma

de muestras para detectar: clamidia, enfermedad gonocócica, y el virus del

papiloma humano.

o Pacientes que consuman sustancias que afecten la vía respiratoria y

presenten síntomas respiratorios: realizar examen de tuberculosis (TBC).

o Neuroimagenes para la detección de secuelas en casos severos de

dependencia. Deberán tomarse según la clínica del paciente y ante la

necesidad de orientar una sospecha diagnóstica o sospecha de

comorbilidad, por ejemplo Demencia, Tumores, etc.

Recomendaciones

Diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: 6. Se recomienda hacer una historia clínica completa, con especial énfasis en

adquisición de datos de consumo de cada una de las sustancias psicoactivas que consume actualmente y las que ha consumido a lo largo de la vida:

Edad de inicio de consumo

Tipo de sustancia psicoactiva

Dosis y frecuencia de consumo

Evolución de la historia del consumo pasada y actual que incluya todas las sustancias usadas y uso o abuso de drogas prescritas

Fecha del último consumo

Identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto

Factores asociados al consumo: sólo o acompañado, conductas de riesgo asociadas, etc

Vía de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa

Efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia psicoactiva 7. Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y CIE-10. Ver Anexos Criterios Diagnósticos CIE-10 y DSM-IV-TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 8. Se recomienda clarificar desde la primera consulta si el paciente presenta un

abuso ó una dependencia a sustancias, dentro de lo que hay que identificar

la existencia de las diferentes modalidades de consumo que pueden requerir

medidas especiales de manejo:

Intoxicación aguda

Síndrome de abstinencia

Comorbilidad asociada (Física o Mental)

Severidad de la Dependencia

Riesgo de auto o heteroagresión

Factores sociodemográficos de riesgo (Vive solo, es desempleado, etc.)

9. Se recomienda tener en cuenta la patología dual al momento de realizar el diagnóstico.

10. Se recomienda el uso de pruebas psicométricas:

Pruebas Psicométricas para determinar Abuso-Dependencia a sustancias:

o Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE. o Dependencia a la nicotina: Test de Fagerström de

dependencia a la nicotina. o Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquiátrica

MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ).

o Funcionalidad familiar: APGAR familiar.

Pruebas Psicométricas para determinar la Abstinencia a sustancias: o Alcohol: Escala CIWA-Ar. o Opiáceos: Escala Objetiva de la Abstinencia de Opioides

(Objetive Opiate Withdrawal Scale-OOWS).

Ver Anexos Pruebas Psicométricas Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008.

✓

✓

✓

✓

D(+)

1 1

1

1

1

Diagnósticos Diferenciales: Se recomienda tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: En Intoxicación Aguda:

Trastornos orgánicos cerebrales agudos

Hipoglicemia

D(+)

1

En Síndrome de Abstinencia:

Trastornos de Ansiedad

Trastornos Depresivos

Trastornos Orgánicos que producen temblor o ansiedad. Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004.

Exámenes Paraclínicos Diagnósticos: Aunque, al momento del examen, muchas sustancias psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda al clínico, según su criterio, hacer las siguientes pruebas de laboratorio para determinar intoxicación aguda:

En orina (cocaína, cannabis, alcohol) y en sangre (opiáceos, barbitúricos, sedantes, drogas de diseño, alcohol).

Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008.

D(+)

1

Principales Comorbilidades Orgánicas: Se recomienda evaluar las siguientes enfermedades orgánicas, debido a las conductas de riesgo que presentan estos pacientes:

Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones pulmonares como Tuberculosis (TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas, infecciones óseas y articulares, afectación ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis), enfermedades de transmisión sexual (Sífilis).

Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto agudo de miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV).

Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Cáncer de pulmón y de piel. Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010.

D(+)

1

Se recomienda que a todo paciente con diagnóstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas se les realice:


Serología (VDRL)



Prueba de embarazo


Glicemia


o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido Fólico, y Vitamina B12; Coproscópico (detectar sangre oculta en heces).

o Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfáticos, la boca y la garganta para evaluar cáncer oculto; auscultación torácica; radiografía (Rx) de tórax; Electrocardiograma.

o Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de riesgo asociadas: Antígenos de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para Hepatitis C; examen de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma de muestras para detectar: clamidia, enfermedad gonocócica, y el virus del papiloma humano.

o Pacientes que consuman sustancias que afecten la vía respiratoria y presenten síntomas respiratorios: realizar examen de tuberculosis (TBC).

o Neuroimágenes para la detección de secuelas en casos severos de dependencia.

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto

D(+)

1

5.2. Factores de Riesgo

Evidencia

La evidencia ha mostrado que entre otros factores correlacionados, el uso de

sustancias psicoactivas lícitas (tabaco y alcohol), el consumo de drogas en la familia, un

débil apoyo y control familiar, el abandono o suspensión de estudios y una baja

adherencia escolar, la tolerancia social y disponibilidad de las sustancias psicoactivas,

la pertenencia a redes sociales disfuncionales y un uso inadecuado del tiempo libre, así

como diversos trastornos de conducta, afectivos y psicológicos, entre los que se

cuentan la depresión y la ansiedad, son factores asociados con el consumo de

sustancias (C) (CENETEC 2008):

1. Medio Ambiente

Caracterizado por la libre disposición que tiene la población a las diferentes

sustancias psicoactivas legales (alcohol y tabaco), y el incentivo al consumo a

través de la promoción y propaganda por los medios de comunicación. En lo

concerniente a las sustancias psicoactivas ilegales, la organización de la producción

y comercialización de ellas ha generado un fenómeno que compromete varias

esferas del ordenamiento social desde el ámbito de la producción, tráfico y

consumo (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA.

2008).

2. Estilos de Vida

La sociedad en general propicia el consumo de alcohol y tabaco como importantes

gratificadores, expresados en el fomento de su utilización como componentes de

diversiones y situaciones agradables, habiéndose difundido su uso a edades cada

vez más tempranas. Del mismo modo, se produce una especie de

acostumbramiento social al consumo de sustancias psicoactivas ilegales,

expresadas en el inicio precoz de su consumo y el crecimiento de la patología

asociada al mismo (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-

DEVIDA. 2008).

Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006.

Medidas generales de tratamiento de la comorbilidad orgánica: Se recomienda que a todo paciente con consumo de sustancias y comorbilidad orgánica asociada:

Se le ofrezca un tratamiento integral en el cual se realice un manejo multidisciplinario, en conjunto con las especialidades que requiera.

✓

1

3. Factores Hereditarios

Diversos autores han señalado que la predisposición genética hereditaria puede

llegar a desarrollar la enfermedad alcohólica, con mayor incidencia en el sexo

masculino. Existen fundadas sospechas que tal predisposición hereditaria es

igualmente importante en lo concerniente a las demás sustancias psicoactivas.

Son de particular importancia los efectos en hijos recién nacidos de consumidoras

de sustancias psicotropas, como es el caso del Síndrome de abstinencia neonatal

en casos de madres alcohólicas, o los reportes de mayor incidencia de peso y talla

en hijos de consumidoras, así como de trastornos de conducta en la niñez (D)

(Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008).

5.3. Factores Protectores

Evidencia

Dentro de los factores protectores ante el consumo de sustancias, se han encontrado

los siguientes: un adecuado control de impulsos por parte del individuo; un entorno

familiar armónico, donde las figuras paternas ejerzan su rol adecuadamente, en el que

haya un monitoreo constante a sus hijos, así como en el ámbito escolar debe existir

vigilancia del uso de sustancias; además de un apego fuerte del individuo a su barrio y

comunidad en general (D) (CENETEC 2008).

Recomendaciones

Se recomienda evaluar como Factores de Riesgo:

Comportamiento agresivo temprano (individual)

Falta de supervisión parental (familiar)

Niños y adolescentes que viven en condiciones de maltrato (familiar)

Abuso de sustancias (pares y familiares)

Disponibilidad de la droga (escolares)

Transición de primaria a bachillerato (escolares)

Pobreza (comunidad) Se recomienda tener en cuenta como Factores Protectores del consumo:

Adecuado control de impulsos (individual)

Adecuado monitoreo parental (familiar)

Buen rendimiento académico (pares)

Campañas gubernamentales antidroga (escolares)

Apego fuerte al lugar de vivienda (comunidad) Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. México; Secretaría de Salud, CENETEC, 2010. México: Centro Nacional de Excelencia.

D(+) D(+)

1 1

5.4. Epidemiología

Evidencia

El National Institute of Drug Abuse (NIDA) y otros organismos, como la National Survey

of Drug Use and Health (NSDUH), realizan encuestas periódicas sobre el consumo de

drogas ilegales en Estados Unidos, y en 2004 se calculaba que 22,5 millones de

individuos mayores de 12 años (casi el 10% del total de la población estadounidense)

presentaban un trastorno relacionado con sustancias. De este grupo,

aproximadamente 15 millones eran dependientes del alcohol o abusaban de él (D)

(Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición).

En cuanto a la edad del primer consumo, los que lo hacían a una edad más temprana

(14 años o antes) presentaban una probabilidad mayor de cursar con una adicción, que

aquellos que empezaban a una edad más tardía. Esta afirmación se aplica a todas las

sustancias de abuso, y especialmente, al alcohol. Entre los adultos de 18 años o más

que probaron por primera vez el alcohol a los 14 años o antes, el 17,9 % se clasificó

con dependencia al alcohol, en comparación con sólo el 4,1 % que había probado el

alcohol por primera vez a los 18 años o más (D) (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y

Sadock 10ª Edición).

En este estudio, las tasas de abuso también variaban con la edad. La tasa de

dependencia o abuso fue del 1,3 % a los 12 años y por lo general aumentaba hasta

alcanzar un máximo (25,4 %) a los 21 años. A partir de esta edad se producía una

reducción general. A los 65 años, alrededor de sólo el 1 % de los individuos habían

consumido una sustancia ilegal durante el año anterior, lo que acredita la observación

clínica según la cual, los pacientes con problemas de adicción tienden a “quemarse”

(burn out) a medida que envejecen (D) (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª

Edición).

Hay mayor número de consumidores de drogas de género masculino en comparación

con el género femenino. Los que tienen cierto nivel académico consumen más

sustancias que aquellos con un nivel educativo inferior y las tasas entre los

desempleados superan las de aquellos que tienen un empleo a tiempo parcial o de

jornada completa; todos estos datos de la encuesta anteriormente nombrada sobre el

consumo de drogas y sus tendencias en Estados Unidos (D) (Sinopsis de Psiquiatría de

Kaplan y Sadock 10ª Edición).

Otro aspecto epidemiológico para tener en cuenta en el tratamiento de los problemas

de consumo de sustancias psicoactivas lo constituye la creciente afectación de grupos

poblacionales especialmente vulnerables, los cuales anteriormente se consideraban

atípicos para estos trastornos, como es el caso de la población femenina la cual ha

venido progresivamente teniendo una mayor participación entre los grupos afectados

por el uso de sustancias, tanto de tipo legal como el alcohol y el tabaco, pero también

en lo que respecta a sustancias ilícitas (D) (Ministerio de la Protección Social. República

de Colombia. 2004).

Dada la particular vulnerabilidad biológica a algunas sustancias, así como el papel clave

que juega la mujer como el centro de la dinámica familiar y en muchas ocasiones como

cabeza de la familia, el impacto del consumo de sustancias en las mujeres trasciende el

ámbito personal, afectando su descendencia y alterando de manera grave la

funcionalidad familiar (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

2004).

A esta circunstancia se suma el hecho de que los programas de atención en su mayoría

están diseñados pensando en un estereotipo de consumidor masculino, soltero y

desempleado, soliendo dejar por fuera a la población femenina afectada o

sometiéndola a la carga adicional que implica adaptarse a un modelo de tratamiento

insuficiente para cubrir sus necesidades de una manera eficaz y además al hecho de

ser estigmatizada como consecuencia de los valores culturales prevalecientes que no

admiten de buena manera el problema de la dependencia de sustancias psicoactivas

en las mujeres (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

Los trastornos por uso de sustancias psicoactivas constituyen un importante problema

de salud pública, con un costo en Estados Unidos de más de $ 400 mil millones al año,

incluyendo los costos del tratamiento, las comorbilidades médicas, el ausentismo

laboral, la pérdida de productividad, la delincuencia y el encarcelamiento relacionados

con las drogas y los esfuerzos de prevención (D) (American Psychiatric Association,

2006).

La proporción de pacientes que finalmente cumple con los criterios para la

dependencia varía según la sustancia y en diversos estudios se ha demostrado que

entre más asequible sea una sustancia psicoactiva (sustancias legales: alcohol y tabaco

y algunos países la marihuana), mayor es el porcentaje de personas que habiéndola

usado generan una dependencia (American Psychiatric Association, 2006).

Los Trastornos por consumo de sustancias se asocian a un aumento significativo de la

morbilidad y la mortalidad, especialmente entre los hombres. Cada año, la

dependencia a sustancias (no relacionada con consumo de nicotina) es, directa o

indirectamente, responsable de al menos el 40% de todas las hospitalizaciones y

aproximadamente el 25% de todas las muertes (500.000 por año). El costo económico

total de los trastornos por uso de sustancias se estimó en 414 mil millones de dólares

para el año 1995 (D) (American Psychiatric Association, 2006).

Una parte importante de las nuevas infecciones por VIH se produce entre los usuarios

de drogas intravenosas o individuos que han tenido contacto sexual con estas

personas; las conductas sexuales de alto riesgo entre los usuarios de drogas

inyectables son el mayor predictor de la infección por VIH en hombres y mujeres (D)

(American Psychiatric Association, 2006).

Los Trastornos por consumo de sustancias también ejercen un profundo impacto en

aquellos que entran en contacto con las personas afectadas. Por ejemplo, se estima

que el 13,6% de los individuos de 12 años o más ha conducido bajo los efectos del

alcohol al menos una vez durante un período de 1 año, y aproximadamente la mitad

de todas las muertes en las carreteras implican un conductor o peatón que está

intoxicado. Del mismo modo, más de la mitad de todos los casos de violencia

doméstica ocurren bajo la influencia del alcohol o de sustancias ilícitas, y la evidencia

de una amplia gama de estudios sugiere que el alcohol puede desempeñar un papel

importante en el aumento de la posibilidad de la violencia doméstica (D) (American

Psychiatric Association, 2006).

La prevalencia de Trastornos por Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia,

según datos del Estudio Nacional de Salud Mental, es de 10.6 %, siendo el alcohol la

principal sustancia de abuso seguida por la marihuana, la cocaína y dejando en un

último lugar el uso de tranquilizantes (D) (Posada-Villa J, et. al. Revista Colombiana de

Psiquiatría 2004).

5.5. Etiología

Evidencia

Dentro de una concepción etiológica multicausal, se incluyen:

La sustancia psicoactiva que actúa principalmente sobre el sistema nervioso central

(y el organismo en general), provocando efectos agudos (intoxicación aguda) y

crónicos (intoxicación crónica), induciendo en el organismo cambios bioquímicos,

fisiológicos y orgánicos significativos (D).

Factores propios del paciente: entre los cuales pueden citarse la predisposición

genética/hereditaria y la personalidad pre-mórbida, de particular importancia en lo

referente a grupos de riesgo (adolescentes y adultos jóvenes) (D).

Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad

familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias

(especialmente de drogas legales) y el incremento de la producción y tráfico de

drogas y el deterioro social consecutivo (D).


5.6. Fisiopatología

Evidencia

Los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Sustancias

Psicoactivas constituyen la expresión conductual de las alteraciones fisiopatológicas

que se producen en diversos órganos y sistemas, en especial en el sistema nervioso

central, como consecuencia de la acción tóxica de las llamadas sustancias psicoactivas

(Mini . . 2004), que generan

cambios en la neurotransmisión cerebral, afectando áreas específicas, como lo es el

sistema de recompensa: área tegmental ventral, locus caeruleus, núcleo accumbens,

entre otras, desencadenando síntomas y signos característicos de cada sustancia según

sea su acción sobre los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico u otros

(D).

Estas alteraciones pueden manifestarse de forma inmediata y a mediano o largo plazo,

siendo la gravedad del trastorno el resultado de la interacción de los distintos cambios

fisiopatológicos con las particulares circunstancias psicológicas, sociales y culturales en

las que ocurre el consumo (D).

En individuos con predisposición, la intoxicación aguda puede ocasionar alteraciones

patológicas más severas, generando trastornos psicóticos específicos para cada

sustancia y que en algunos casos pueden estar relacionados con comorbilidades (para

el caso de alcohol cobra particular importancia la intoxicación patológica) (D).

La repetición de los fenómenos de intoxicación aguda sumado a un acortamiento

progresivo de los periodos intercríticos, conduce a nivel neuronal procesos de

neuroadaptación y neurosensibilización que gradualmente generan en el individuo la

demanda obsesiva del consumo, no obstante la aparición de problemas

comportamentales, familiares, laborales y sociales asociadas a éste (D).

La presentación del síndrome de abstinencia (como expresión del fenómeno de

intoxicación crónica) generará la repetición compulsiva del consumo, constituyendo un

cuadro clínico patológico (D).

Los efectos descritos sobre el Sistema Nervioso se expresan en modificaciones

comportamentales en el individuo que incluyen: el abandono progresivo de sus

actividades cotidianas, el protagonismo gradual que el consumo de la sustancia

adquiere para él, y su conducta disfuncional en el seno familiar, laboral y social (D).


5.7. Intervención o Consejería Breve en Adicciones

Evidencia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consenso Estadounidense son

partidarios en denominar al consejo básico como una Intervención Breve en

Adicciones. Ésta es descrita como una de las principales estrategias en materia de

prevención. Se ha visto que en la medida en que todos los profesionales sanitarios

aconsejen insistentemente a todos los pacientes en la suspensión definitiva del

consumo de drogas, se podría llegar a prevenir gran parte de las comorbilidades y la

disfunción global de estos individuos (A) (CENETEC 2008).

Recomendaciones

Intervención inicial en pacientes con consumo de sustancias: Se recomienda realizar Consejería o Intervención Breve en Adicciones. Esta intervención debe ser llevada a cabo por todos los profesionales de salud, ante los pacientes con consumo de sustancias. Dentro de esta consejería se debe:

Averiguar: sistemáticamente a los pacientes por el consumo de sustancias en cada consulta.

Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada acerca de abandonar el consumo de sustancias, como por ejemplo:

o Clara: “Creo que es importante para usted que deje las drogas ahora; podemos ayudarle a conseguirlo...”.

o Convincente: “Como su psiquiatra debo informarle que dejar las drogas es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro”.

o Personalizada: relacionar el uso de drogas con el estado de salud-enfermedad actual, sus costos sociales o económicos, el nivel de motivación o disposición para dejar de consumir, y el impacto del consumo de drogas sobre los niños u otros miembros de la familia.

o Entregar folletos o manuales de autoayuda.

Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo.

Analizar la disposición del paciente para dejar de consumir sustancias: si el paciente está dispuesto a intentarlo en ese momento, ayúdele; si el paciente está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o remitirlo para intervención más intensiva; aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y reevaluar el estadio del cambio.

Ayudar al paciente con un plan para dejar las sustancias psicoactivas: o Señalar al paciente una fecha para el abandono: idealmente la fecha

debería establecerse en el plazo de dos semanas. o Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se estime oportuno. o Anticiparse a las dificultades que se presenten en el intento de dejar el

consumo, particularmente durante las primeras semanas. Incluir información sobre el síndrome abstinencia.

Organizar el seguimiento y citar para la siguiente consulta: reforzar y prevenir las recaídas en cada cita sucesiva.

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. Secretaría de Salud, México. CENETEC, Centro Nacional de Excelencia. 2010.

A(++++) 1

5.8. Tratamiento

Evidencia

El tratamiento es el conjunto de medidas terapéuticas que se orientan a la disminución

de la morbilidad, la recuperación de la salud y la minimización de las posibles secuelas.

Para el Sistema de Seguridad Social Colombiano, el tratamiento lo constituyen “todas

aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar,

aminorar o hacer desaparecer los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad,

que alteran el normal funcionamiento laboral, familiar, individual y social del

individuo” (Decreto 1938 de Agosto 5 de 1994) (D) (Ministerio de la Protección Social.


Específicamente en el tema de las adicciones, el tratamiento puede definirse, en

general, como una o más intervenciones estructuradas para tratar tanto los problemas

de salud como de otra índole (psíquicos) causados por el abuso de drogas, y aumentar

u optimizar el desempeño personal y social (D) (Ministerio de la Protección Social.


El tratamiento en el Instituto Colombiano del Sistema Nervioso en todas sus fases,

desde la desintoxicación, deshabituación, egreso y mantenimiento; se fundamenta en

la base de cero consumo como pilar del tratamiento, o bien en los casos de adicción

Opiáceos y Benzodiacepinas la supresión lenta de consumo como parte del proceso

terapéutico.

Según el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en

Farmacodependencia, el término “tratamiento” se aplica al “proceso que comienza

cuando los usuarios de sustancias psicoactivas entran en contacto con un proveedor

de servicios de salud o de otro servicio comunitario y puede continuar a través de una

sucesión de intervenciones concretas hasta que se alcanza el nivel de salud y bienestar

más alto posible” (D) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

El tratamiento para el consumo de Sustancias Psicoactivas va más allá de la provisión

de un tratamiento médico a una alteración fisiológica. Las sustancias psicoactivas que

suscitan el abuso y la adición son sólo uno de los múltiples problemas que requieren

atención, pues la farmacodependencia es un fenómeno complejo y multicausal y por

tanto los tratamientos no sólo deben ocuparse de las razones del problema del

consumo, sino de las complicaciones médicas derivadas de la interacción entre

diversas sustancias y por tanto debe propender por ofrecer la terapia más adecuada al

individuo, de acuerdo a sus circunstancias, fortalezas y debilidades. Los tratamientos

suelen ser variados, aunque lo usual es que se determinen por metas y modalidades;

las metas pueden ser de corto, mediano y largo plazo y pueden clasificarse en: metas

sobre el consumo de sustancias psicoactivas, metas sobre el funcionamiento social y

metas sobre la productividad; los éxitos parciales en cada área pueden llevar a un

efecto acumulativo con buenos resultados (D) (Ministerio de la Protección Social.


Modalidades de Tratamiento en Uso de Sustancias Psicoactivas (D):

Con respecto a las modalidades de tratamiento, la experiencia muestra que el éxito se

traduce en el ajuste del tratamiento a las necesidades de los pacientes y en la calidad

del servicio que se provee, más que en la modalidad misma o el tipo de tratamiento

(Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

La evidente heterogeneidad de los consumidores de sustancias psicoactivas hace

pensar que un solo tipo de tratamiento o un sólo objetivo puede no necesariamente

responder a las necesidades de todos y cada uno de los consumidores existentes. En

nuestro país, los tratamientos buscan la abstinencia total de las SPA como meta

primaria y última. El modelo de tratamiento médico inicia con la fase de

desintoxicación de la sustancia dentro de un entorno intrahospitalario, después de lo

cual el paciente debe continuar en la fase de Deshabituación o Rehabilitación en

dependencia a sustancias, este enfoque es congruente con la mayoritaria participación

de programas tipo comunidad terapéutica, Modelo Minessota (residencial basado en

12 pasos) y grupos de autoayuda inspirados en la filosofía de 12 pasos de Alcohólicos

Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA). Además se ajusta a las políticas

nacionales que hablan de la reducción de riesgos y de daños (Ministerio de la

Protección Social. República de Colombia. 2004).

Rehabilitación:

Rehabilitar implica reponer, readquirir, recuperar una función o patrón de actividades

perdidas, lo mismo que reducir secuelas e incapacidades, tratando también de

aprovechar o reorganizar las posibilidades residuales en el individuo y su entorno que

quedan como consecuencia de procesos patológicos, ya sea por la gravedad misma del

proceso o por la intervención tardía sobre este (Ministerio de la Protección Social.


La rehabilitación está intrínseca en el proceso de tratamiento y debe tenerse en

cuenta desde el momento en que se realiza el diagnóstico, evaluando las posibles

discapacidades y evitando las secuelas (Ministerio de la Protección Social. República de

Colombia. 2004).

Según la definición dada por el Ministerio de La Protección Social, la Rehabilitación:

“Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a

restaurar la función física, psicológica y social resultante de una condición previa o

crónica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la

enfermedad que pueden reducir o alterar la capacidad del paciente para

desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral (Decreto 1938

de Agosto 5 de 1994) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

2004).

El concepto de rehabilitación se ha equiparado de forma errada con el de tratamiento

y ha sido usado ampliamente por diversos programas que no necesariamente

comparten los mismos objetivos. La rehabilitación hace parte del tratamiento y es el

paso siguiente a la desintoxicación, buscando reintegrar al individuo a su vida

comunitaria y social. Puede ofrecerse a través de asesoría y asistencia, desarrollo de

habilidades, educación y orientación vocacional, entre otros (Ministerio de la


La meta primaria de la rehabilitación es restaurar las condiciones psicológicas, sociales

y físicas previas al inicio del consumo que permitan la reconstrucción de un estilo de

vida libre de Sustancias Psicoactivas y prevengan también la recaída y reincidencia en

el consumo (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

La rehabilitación deberá ofrecer los medios que permitan contrarrestar la influencia de

los factores de riesgo producidos por el consumo mismo, entre ellos, aspectos de auto-

estima, auto-eficacia, estilos de vida, patrones relacionales, desocupación, pérdida de

intereses y habilidades, entre otros. La rehabilitación propenderá por la recuperación

de una red de apoyo social a través de la adquisición de un nuevo rol social distante

del rol que asumió siendo consumidor de Sustancias Psicoactivas, correspondiendo

estos objetivos a algo más allá que el logro de la abstinencia (Ministerio de la


Reinserción Social (D):

Ocurre en la práctica después del tratamiento y la rehabilitación, aunque ésta se inicia

y hace parte de todo el proceso de tratamiento y rehabilitación. Muchas veces se cree

erróneamente que la mayor parte del trabajo se completa cuando alguien termina su

programa de tratamiento y rehabilitación, pero se observa que la ausencia de un

seguimiento y un cuidado posterior es responsable de muchas recaídas y reincidencias

en el problema. Los grupos de auto-ayuda se constituyen en recursos fundamentales

para la reincorporación social, pero pueden ser insuficientes y hasta inadecuados para

muchos consumidores, por su filosofía (Ministerio de la Protección Social. República de

Colombia. 2004).

Una vez la persona ha terminado su rehabilitación, se esperaría que las habilidades

adquiridas o recuperadas y la reinstauración de la auto-confianza, le ayuden a

reincorporarse de manera efectiva a la vida comunitaria y social (Ministerio de la


La reincorporación social y algunos aspectos de la rehabilitación requieren de una

coordinación y cooperación intersectorial e interinstitucional, así como de una familia

y una comunidad educadas y sensibilizadas frente a la importancia de la rehabilitación

y la reincorporación social (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

2004).

5.8.1. Tratamiento Farmacológico

Son beneficiosos en la mayoría de los pacientes con trastornos derivados del consumo

de sustancias psicoactivas.Las categorías de tratamientos farmacológicos son las

siguientes (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006):

1. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o síndrome de

abstinencia.

2. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo subjetivo de las sustancias.

3. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir consecuencias

desagradables.

4. Medicaciones para sustitución con agonistas.

5. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquiátricos asociados.

6. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos generales.

Tratamiento según Sustancia Psicoactiva (BAP, 2012):

Se hará la descripción del tratamiento farmacológico por sustancia, y por abstinencia,

desintoxicación y dependencia

Evidencia

Alcohol

1. Abstinencia y Desintoxicación

El Síndrome de Abstinencia a alcohol está asociado con una elevación importante de

riesgos que en ausencia de manejo médico puede ser muy peligroso, producir

convulsiones, Delirium Tremens e incluso la muerte. El diagnostico se hace basado en

la historia y los síntomas de cada paciente, así como en las consecuencias individuales

a la ingesta de alcohol,

Su manejo debe incluir el uso de fármacos, y por lo tanto de asistencia médica, lo cual

ha sido recomendado por múltiples grupos de estudio a nivel mundial. El uso de

medicamentos en el tratamiento de abstinencia reduce el riesgo de complicaciones y

previene la presencia de recaídas durante el periodo temprano de no consumo,

además brinda ventajas a los pacientes para prevenir la presencia de recaídas.

Las guías NICE y las de la BAP apoyan en este caso ampliamente el uso de

benzodiacepinas. Algunos grupos recomiendan manejo de este síndrome solo de

manera intrahospitalario para realizar ajuste de dosis de acuerdo a la sintomatología

del paciente, mientras otros grupos también recomiendan el uso de dosis fijas de

benzodiacepinas para tratamientos ambulatorios.

El beneficio del uso de anticonvulsivantes en este cuadro aún no es claro. Aunque se

ha observado que la reducción de la hiperactividad glutamaérgica es un elemento

clave en la reducción de la toxicidad cerebral durante la abstinencia, el uso de

anticonvulsivantes en más de dos tratamientos de desintoxicación ha sido asociado

con un pobre desarrollo en algunas tareas cognitivas. La acción antiglutamaérgica de

la Memantina, el Topiramato, o la Lamotrigina han reportado eficacia similar al

Diazepam en el tratamiento de la abstinencia alcohólica.

El uso de Carbamazepina durante la abstinencia alcohólica aumenta el tiempo de

mantenimiento antes de una recaída en comparación a tratamientos realizados con

Lorazepam, lo que ha favorecido que se cuestione si la abstinencia a benzodiacepinas

establece una vulnerabilidad a recaer, investigaciones futuras respecto a marcadores

de neurotoxicidad en este sentido podrán ayudar a resolver estas inquietudes.

El Acamprosato ha demostrado reducir la hiperactividad glutamaérgica durante la

abstinencia a alcohol en modelos animales lo que implicaría un potencial efecto

neuroprotector. Un ensayo clínico demostró que el Acamprosato reduce los niveles de

Glutamato en el cerebro 25 días después de iniciar el tratamiento con benzodiacepinas

en abstinencia por alcohol, y otros ensayos que lo han usado durante el tratamiento

de desintoxicación asociados a otros medicamentos usuales para la abstinencia, no

han reportado efectos no deseados y sugieren la mejoría de los síntomas, sin embargo

no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo que

puedan establecer conclusiones con mayor evidencia.

En general siempre se requieren dosis de multivitamínicos, incluida la Tiamina oral que

rara vez se necesita de manera intramuscular o endovenosa; las benzodiacepinas son

el mejor tratamiento costo-efectivo y los medicamentos más recomendados para el

manejo de la Abstinencia alrededor del mundo, los anticonvulsivantes no ofrecen

beneficios adicionales y son más costosos mientras que los b-Bloqueadores y α-

agonistas adrenérgicos pueden enmascarar síntomas del Síndrome de Abstinencia y

aumentar el riesgo de convulsiones y delirium.

Convulsiones

Revisiones sistemáticas de la evidencia en el tratamiento de las convulsiones por

abstinencia alcohólica recomiendan el uso de benzodiacepinas de larga acción tipo

Diazepam o en caso de que no esté disponible Lorazepam por su eficacia en el

tratamiento de la prevención primaria y secundaria de crisis convulsivas. No hay

evidencia suficiente que soporte otros manejos farmacológicos.

Encefalopatía de Wernicke

El Síndrome Wernicke – Korsakoff es ahora considerado un único desorden que incluye

una Encefalopatía Aguda (Encefalopatía de Wernicke) y precede en alguna proporción

al Síndrome de Korsakoff. La vulnerabilidad a presentar el Síndrome se asocia con una

susceptibilidad genética y se asocia a la presencia de una dieta deficiente. Su

diagnóstico requiere una evaluación detallada y con frecuencia significa un reto para el

clínico en el tratamiento por abstinencia alcohólica. El uso de Tiamina es la

intervención crucial de tratamiento.

Revisiones sistemáticas han establecido un consenso creciente para el uso de

tratamiento parenteral en la Ecefalopatía de Wernicke y aquellos en riesgo de

desarrollarla. Aunque no se ha establecido cuanto tiempo deberá ser administrado el

tratamiento oral con Tiamina el grupo NICE no recomienda el uso indiscriminado de la

misma en los pacientes con Dependencia alcohólica con una dieta normal y se sugiere

por lo tanto indicarla únicamente cuando se considera la presencia de una dieta no

saludable o reducidos niveles de Tiamina.

El Síndrome de Korsakoff crónico o persistente, hace parte de los desórdenes

cerebrales asociados al consumo de alcohol. Una vez el deterioro cognitivo se ha

establecido y la terapia con Tiamina ha sido establecida adecuadamente, no hay otras

medidas farmacológicas que hayan mostrado efectividad. La investigación se ha

enfocado a la prevención y ha establecido el rol de la hiperactividad del Glutamato a

nivel cerebral, estrés oxidativo y neuroinflamación.

Resumen de la Evidencia

El síndrome de abstinencia alcohólica está asociado con riesgos y requiere de

manejo médico y el uso de fármacos. (A)

El uso titulado de benzodiacepinas según la presencia de síntomas y la

evaluación clínica en un ambiente hospitalario, brinda mayor seguridad clínica

en el manejo. (C)

Aunque se han reportado pocos efectos secundarios y pueden ser efectivos

para el control de algunos síntomas, por ejemplo convulsiones; la evidencia es

insuficiente a favor de los anticonvulsivantes en el tratamiento de la

abstinencia por alcohol. (A)

Se ha observado que el uso de benzodiacepinas de larga acción tipo Diazepam

o Lorazepam ayuda en la prevención de crisis convulsivas durante la

abstinencia por alcohol (A)

2. Prevención de recaídas y mantenimiento

La evidencia disponible soporta el uso de medicamentos en el tratamiento de

mantenimiento con el objetivo de prevenir la presencia de recaídas en pacientes con

Dependencia alcohólica. Muchos de los fármacos apoyados en la evidencia no se

encuentran disponibles en el país pero por contar con estudios que soportan su uso

basados en la evidencia, se mencionan de manera breve en las guías y se espera que

aporten al clínico conocimiento para su empleo en casos futuros.

El grupo NICE recomienda después de un tratamiento para abstinencia exitoso en

pacientes con Dependencia al alcohol entre moderada y severa, considerar el uso de

Acamprosato o Naltrexona ora, ninguno disponible en nuestro país, en combinación

con una intervención psicológica individual (terapia cognitivo comportamental, terapia

comportamental, o terapias basadas en la comunidad). Para las personas con uso

nocivo de alcohol y Dependencia leve que no hayan respondido a intervenciones

psicológicas o que requieren específicamente de alguna intervención farmacológica se

puede considerar el uso de Acamprosato o Naltrexona oral igualmente en combinación

con una intervención psicológica individual.

Acamprosato

El Acamprosato en un antagonista funcional de los receptores glutamaérgicos NMDA,

su uso se basa en la hiperactividad del Glutamato descrita en la Dependencia

alcohólica en especial en el periodo de abstinencia. Generalmente es bien tolerado y

los efectos secundarios más frecuentes suelen ser náuseas y diarrea, considerándose

precaución en pacientes con daño hepático severo o compromiso renal.

Múltiples revisiones sistemáticas en las que se evalúa la eficacia de Acamprosato

versus placebo reportan una eficacia moderada a favor de este último en aumentar el

tiempo de abstinencia después del periodo de Desintoxicación, mientras que un

número menor de estudios han reportado en aquellos pacientes con recaída una

disminución en el consumo pesado de alcohol.

Naltrexona

La Naltrexona es un antagonista opioide no selectivo, el receptor opioide mu modula

la célula dopaminérgica actuando en el área tegmental ventral y por lo tanto el

bloqueo que produce la Naltrexona a nivel de los receptores opioides evita el aumento

de la actividad dopaminérgica; reduce los efectos gratificantes del alcohol, la

motivación para beber y el “craving”.

El sistema opioide endógeno también ha sido vinculado con el comportamiento

impulsivo, lo que favorece la hipótesis que el uso de Naltrexona sea efectivo en los

trastornos de control de impulsos y juego patológico, en particular en pacientes con

historia familiar de alcoholismo.

Aunque algunos estudios avalan dosis de hasta 100 mg día no es claro el beneficio de

dosis mayores y la mayoría recomienda dosis de 50 mg al día.

Disulfiram

El Disulfiram bloquea la aldehído deshidrogenasa causando una acumulación de

acetaldehído tras el consumo de alcohol, como resultado se producen náuseas,

oleadas de calor y palpitaciones y se previene el consumo. Igualmente el Disulfiram

bloquea la Dopamina beta hidroxilasa a nivel cerebral incrementando la Dopamina y

reduciendo los niveles de Noradrenalina lo que puede igualmente contribuir a los

efectos clínicos en la Dependencia al alcohol y la Adicción por Cocaína.

Revisiones sistemáticas previas no demostraron superioridad del Disulfiram frente a

placebo en prevenir recaídas, algunos estudios más recientes sin embargo han

reportado superioridad frente a la Naltrexona o el Acamprosato en prolongar el

tiempo hasta el primer día de recaída en bebedores pesados.

El grupo NICE recomienda el uso de Disulfiram después de haber realizado un

tratamiento con Acamprosato o Naltrexona o cuando el paciente refiere una

preferencia por el medicamento. Puede iniciarse una vez hayan pasado 24 horas

después del último consumo en dosis desde los 200 mg al día hasta los 500 mg día.

Baclofeno

El Baclofeno es un agonista GABA B utilizado para el control de espasmos musculares y

no tiene licencia para su uso en la Dependencia al alcohol, sin embargo ha sido usado

por algunos clínicos basados en la modulación de las neuronas dopaminérgicas a

través de los receptores GABA B que disminuye el consumo de alcohol. Un ensayo

clínico controlado frente a placebo reporto un mayor número de pacientes que logran

mantenerse en abstinencia en tratamiento con Baclofeno mientras que otro no

demuestran ninguna diferencia, ambos ensayos sin embargo reportan una reducción

de ansiedad por lo que se plantea que sus beneficios puedan usarse en pacientes con

mayores grados de ansiedad en la etapa de abstinencia.

Análisis han reportado mayor beneficio al usarse 20 mg 3 veces al día frente a 10 mg 3

veces al día, en general es un medicamento bien tolerado y puede ser administrado

con seguridad en pacientes con daño hepático.

Anticonvulsivantes

o Topiramato: Ensayos clínicos controlados han demostrado el uso de

más de 300 mg al día de Topiramato capaz de mejorar el porcentaje de

días de consumo pesados, el consumo nocivo y sus consecuencias, la

salud física y calidad de vida. Igualmente, el uso de Topiramato alcanzó

un número mayor de pacientes que lograron abstinencia por un periodo

de 12 semanas comparado con placebo o Naltrexona y sin diferencias

entre los dos últimos. Entre los efectos adversos reportados se describe

la presencia de parestesias (50.8%), anorexia (19.7%) y dificultades en la

concentración (14.8%) y la presencia de estos parece relacionarse con

titulaciones rápidas a altas dosis.

o Pregabalina: Dosis flexibles entre los 150 y 450 mg al día han

demostrado resultados similares en la abstinencia o consumo pesado a

la Naltrexona y se ha reportado como un medicamentos fácilmente bien

tolerado.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina

Los ISRS se han estudiado desde el establecimiento de la disfunción serotoninérgica

implicada en la Dependencia al alcohol, particularmente de inicio temprano. Estudios

realizados en la reducción de recaídas inducidas por estrés agregándole Sertralina en

dosis de 100 mg día, al uso de Naltrexona 50 mg día, no ha mostrado mejoría en los

resultados respecto al consumo comparados contra el uso único de Naltrexona. El uso

en pacientes con comorbilidad por Depresión no es claro, aunque clásicamente no se

han recomendado y la evidencia no es suficientemente clara, en pacientes con

alcoholismo tipo 2, (inicio temprano, historia familiar de alcoholismo, rasgos

impulsivos y antisociales de la personalidad) en tratamiento psicosocial el uso de ISRS

ha demostrado peores resultados. Otros estudios más recientes, sin embargo, han

demostrado resultados positivos al usarse en pacientes alcohólicos deprimidos.


El Acamprosato tiene una eficacia moderada comparada frente a placebo en

aumentar el tiempo de abstinencia alcohólica. (Ia)

La Naltrexona reduce los deseos de beber y el “craving” por alcohol. (Ia)

La Naltrexona ha demostrado ser efectiva en algunos Trastornos de control de

impulsos. (Ib)

El Disulfiram detiene el hábito del consumo de alcohol generando efectos

indeseables en el caso de consumo como náuseas, oleadas de calor y

palpitaciones. (Ib)

El Topiramato en dosis superiores a los 300 mg día ha demostrado mejorar el

porcentaje de días de consumo pesado de alcohol consumo nocivo, salud física

y calidad de vida. (Ib)

La Pregabalina ha demostrado eficacia similar en mantener la abstinencia o

sobre los días de consumo pesado frente a la Naltrexona. (Ib)

En pacientes con alcoholismo tipo 2 el uso de ISRS ha demostrado peores

resultados. (Ib)

Opioides

1. Abstinencia a Opioides

Existen revisiones sistemáticas de buena calidad sobre el manejo farmacológico para

pacientes con Abstinencia a Opioides que soportan el uso de Metadona y

Buprenorfina a dosis en alta frecuencia y tratamiento sintomático con agonistas alfa

adrenérgicos. El tratamiento debe enfocarse en aliviar los síntomas de abstinencia y

completar el periodo de abstinencia sin efectos adversos. Debe considerarse que la

Dependencia a Heroína es un trastorno crónico y por lo tanto los síntomas de

abstinencia pueden presentarse a largo plazo.

El grupo Cochrane realizo una revisión sistemática en la que se evaluaron 20 ensayos

clínicos para comparar el uso de Metadona frente agonistas alfa adrenérgicos, otros

opioides y el uso de ansiolíticos. Se demostró que la Metadona a dosis frecuentes es

efectiva en reducir los síntomas de abstinencia y que al compararla con otras medidas

farmacológicas usadas en la abstinencia a Opioides no había diferencia en el número

de pacientes que completaban el tratamiento o en las tasas de abstinencia al finalizar

1 mes de seguimiento.

Los síntomas variaron de acuerdo a la medicación y el programa de Desintoxicación y

el grupo en tratamiento con Buprenorfina reporto una tendencia mayor a finalizar

exitosamente el tratamiento frente al grupo con Metadona. Los síntomas de

Abstinencia parecieron igualmente resolver más rápidamente en el tratamiento con

Buprenorfina y esta demostró superioridad frente a los agonistas alfa 2 en el alivio de

síntomas de abstinencia. A pesar de los resultados inferiores de los agonistas alfa

adrenérgicos en efectividad, estos pueden ser ofrecidos para los pacientes que no

prefieren usar medicamentos opioides.

2. Tratamiento de mantenimiento

Metadona

La Metadona es un agonista del receptor opioide mu cuya vida media es mucho más

larga que la de la Heroína, actualmente es el tratamiento más ampliamente usado para

la Dependencia a Opioides, sin embargo, el tratamiento de mantenimiento a largo

plazo es discutido e influenciado por el contexto social y político sin que se hayan

establecido recomendaciones claras frente a su uso.

Múltiples estudios se han realizado en las últimas décadas; el grupo NICE evaluó

revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados evaluando el tratamiento de

mantenimiento con Metadona, con dosis fijas y flexibles, la mayoría en rangos entre

los 20 y 150 mg al día, teniendo como resultado principal de interés la permanencia en

el tratamiento y la reducción en el uso ilícito de opioides. Igualmente el grupo

Cochrane comparo la terapia de mantenimiento con Metadona frente al manejo sin

reemplazo de opioides y el uso de mantenimiento con Buprenorfina frente a

Metadona y placebo.

Comparado frente a la terapia sin reemplazo de opioides el uso de Metadona parece

ser significativamente más efectivo para mantener pacientes en el tratamiento y la

reducción del uso de Heroína, con una tendencia a reducir la mortalidad en estos

pacientes, sin ser significativamente eficaz en la disminución de actividad criminal

relacionada con el consumo.

El tratamiento de sustitución oral redujo igualmente comportamientos de consumo de

riesgo en la transmisión de VIH, pero tuvo menor impacto en comportamientos

sexuales de riesgo. Aunque fueron pocos los ensayos clínicos controlados que

evaluaron la terapia de mantenimiento con Metadona, los hallazgos están soportados

por numerosos estudios observacionales.

Las dosis de Metadona entre los 60 y 100 mg al día son más efectivas que dosis bajas

menores a los 39 mg día para mantener a los pacientes en tratamiento y reducir el uso

de Heroína y Cocaína, sin embargo existen riesgos asociados con la titulación y las

dosis iniciales deben ser bajas.

Una revisión del grupo Cochrane que evaluó la efectividad de la terapia de

mantenimiento en combinación con tratamiento psicosocial, versus la efectividad de la

terapia de mantenimiento con agonistas opioides sola no demostró evidencia a favor

de la terapia combinada en la reducción del uso de Heroína y los pacientes que

permanecieron dentro del tratamiento.

Buprenorfina

La Buprenorfina es un agonista parcial del receptor opioide mu de acción larga,

considerado más seguro que la Metadona, aunque su uso es más reciente la evidencia

a favor de la terapia de mantenimiento con Buprenorfina aumenta significativamente

y soporta su empleo con una eficacia equivalente frente a la Metadona.

Comparada frente a la terapia sin reemplazo de opioides, el tratamiento de

mantenimiento con Buprenorfina es más efectivo en la adherencia de pacientes al

tratamiento a bajas medianas y altas dosis, pero solo dosis medias entre 8 y 15 mg y

dosis altas mayores a 15 mg lograron ser efectivas en suprimir el uso de Heroína.

Frente a la terapia de mantenimiento con Metadona a dosis medias y altas la

Buprenorfina parece ser menos efectiva en el mantenimiento de pacientes, lo cual

dentro de los estudios parece asociarse con una inducción lenta en el uso de

Buprenorfina.

Un metanálisis evaluó 5 estudios a dosis flexibles, doble ciego, comparando la

efectividad de la terapia de mantenimiento de Buprenorfina versus Metadona,

reportando menores tasas en la permanencia de pacientes en tratamiento para la

Buprenorfina, lo que parece relacionarse con la titulación lenta usada en los estudios

frente a la utilizada hoy y estandarizada dentro de la práctica clínica, sin que haya

diferencias en los resultados del uso de Heroína en ninguna de las dos terapias.

Dosis entre los 8 y 16 mg de Buprenorfina son superiores a dosis bajas, siendo 16 mg

superiores a los 8 mg y prefiriéndose rangos entre los 12 y 24 mg para la terapia de

mantenimiento.

Datos a nivel de seguridad han reportado tasas de mortalidad mayores en pacientes

bajo terapia de mantenimiento con Metadona comparados con pacientes en

tratamiento con Buprenofirna, sin embargo dentro de los mismos estudios las tasas de

suspensión de tratamiento fueron mayores en el grupo de Buprenorfina. Resultados

en el estudio de efectos adversos reportaron un número mayor de casos con

prolongación del intervalo QT en pacientes bajo tratamiento con Metadona, al parecer

dependiente de la dosis, y ningún caso para los pacientes con Buprenorfina.

Ambas terapias de mantenimiento tanto Metadona como Buprenorfina son efectivas

en el tratamiento para Dependencia a Opioides. La elección del medicamento deber

ser determinada de manera individual teniendo en cuenta la historia personal de

Dependencia, el compromiso del paciente a una estrategia de manejo, y el riego

beneficio de cada tratamiento. En caso de que ambos tratamientos puedan ser usados

el grupo NICE recomienda la elección de Metadona por su papel superior en los

análisis de costo efectividad.


La Metadona y Buprenofirna a dosis estrechas pueden usarse en el manejo de

la Abstinencia a Opioides. (Ia)

Se puede usar el tratamiento sintomático con agonistas alfa adrenérgicos para

el tratamiento de Abstinencia a Opioides. (Ia)

La terapia de mantenimiento de Metadona frente a la terapia sin reemplazo de

opioides es significativamente más efectiva para mantener pacientes en

tratamiento y reducir el uso de Heroína. (Ia)

El tratamiento de sustitución oral en la Dependencia a Opioides reduce los

comportamientos de riesgo asociados a consumo en la transmisión de VIH con

un menor efecto en los comportamientos sexuales de riesgo. (IIa)

La terapia de mantenimiento con Metadona es soportada por pocos ensayos

clínicos aleatorizados pero numerosos estudios observacionales. (I)

No existe evidencia clara en la combinación de terapia de mantenimiento de

Metadona con intervenciones psicosociales. (IIa)

La Metadona puede prolongar el intervalo QT, y el efecto es dosis dependiente

siendo mayor en dosis mayores a los 100 mg/día. (III)

La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un tratamiento efectivo para

la dependencia a Opioides. (Ia)

Dosis bajas, medias y altas de Buprenorfina usadas en tratamiento de

mantenimiento son eficaces en lograr adherencia, mientras que solo dosis

medias y altas son efectivas en disminuir el uso de Heroína. (Ia)

Las dosis de Buprenorfina entre los 8 y 16 mg son superiores a dosis más bajas.

(Ia)

Las terapias de mantenimiento con Metadona y Buprenorfina son efectivas en

el tratamiento para la Dependencia a opioides. (Ia)

Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y Anfetaminas)

1. Abstinencia

Cocaína

En un ensayo doble ciego controlado que uso Amantadina y Propanolol o una

combinación de ambos en el tratamiento de pacientes con síntomas severos de

Abstinencia por Cocaína, ninguno de los 3 tratamientos demostró una efectividad

significativamente mayor al placebo en promover la abstinencia, y únicamente dentro

de la población con mayor adherencia al tratamiento el Propanolol fue asociado con

una mayor permanencia en la terapia y tasas de abstinencia más altas frente al

placebo.

Anfetaminas

Una revisión de Cochrane reviso estudios que evaluaban la efectividad de la

Mirtazapina en el tratamiento de la Abstinencia por Anfetaminas. Aunque uno de los

estudios sugería la disminución de ansiedad y de un estado hiperalerta, síntomas

frecuentes en la Abstinencia por Anfetaminas, otros estudios no han demostrado

ningún beneficio de la Mirtazapina frente a placebo.

2. Dependencia a Cocaína, prevención de recaídas y mantenimiento de la

abstinencia

Psicoestimulantes

Una revisión reciente del grupo Cochrane que se realizó para evaluar la eficacia de

psicoestimulantes en la Dependencia a Cocaína, e incluyo el Metilfenidato, Modafinil,

Bupropion, Metanfetaminas, Selegilina, Dextroanfetaminas y Mazindol, concluyo que

los psicoestimulantes no mejoran la permanencia en el tratamiento ni reducen el uso

de Cocaína. Sin embargo hay una tendencia estadística a mejorar el mantenimiento de

la abstinencia a la Cocaína en especial en los grupos que usaron Dextroanfetamina,

Bupropion y Modafinil.

Agonistas Dopaminérgicos

Los agonistas dopaminérgicos, Amantadina, Bromocriptina y Pergolida han sido

investigados en la Dependencia a Cocaína sin que se encontraran diferencias

significativas entre las tres intervenciones, ni se demostrara efectividad en el

mantenimiento de los pacientes en el tratamiento. La evidencia no apoya el uso de

Agonistas Dopaminérgicos.

Anticonvulsivantes

Una revisión de Cochrane no encontró efectividad en la permanencia en el

tratamiento, reducir el uso de Cocaína o el “craving” en la terapia con

anticonvulsivantes que incluyeron Carbamazepina, Lamotrigina, Valproato y Tiagabina.

Ninguno de los fármacos logro diferencias frente al placebo.

Disulfiram

Muchos estudios se han realizado en pacientes con Dependencia al Alcohol y Cocaína

intentando lograr la eficacia comprobada en la Dependencia al Alcohol, demostrando

efectos independientes en el consumo de Cocaína. Algunos estudios demostraron

disminuir el uso de Cocaína frente a placebo al usar el Disulfiram en conjunto con

alguna intervención psicológica, en especial junto con Terapia Cognitivo Conductual y

en pacientes sin Dependencia conjunta al Alcohol.

Antidepresivos

Un grupo de antidepresivos ha sido investigado en el tratamiento de Dependencia a

Cocaína u uso nocivo, entre ellos se incluye de los antidepresivos disponibles en

nuestro país la Fluoxetina (20-60 mg), Bupropion (300 mg), Paroxetina (20 mg),

Venlafaxina (<150 mg) y Sertralina (110 mg). No se encontraron efectos significativos

en la selección de estudios usando diagnósticos con criterios operacionales y la

evidencia no es conclusiva en la eficacia de ninguno de los antidepresivos usados.

Antipsicóticos

Un metanálisis y una revisión sistemática evalúo el uso de Risperidona, Olanzapina y

Haloperidol sin encontrar diferencias significativas para ninguna de las medidas de

eficacia frente al placebo, y los estudios que usaron Haloperidol y Olanzapina contaron

con muestras muy pequeñas para lograr establecer resultados conclusivos.

Baclofeno

Estudios iniciales han demostrado efectos positivos al reducir el “craving” y el uso de

Cocaína, que no fueron comprobados en ensayos clínicos controlados. No se cuenta

con evidencia que soporte su efectividad en la prevención de recaídas en pacientes

con Dependencia a Cocaína.

3. Dependencia a Anfetaminas, prevención de recaídas y mantenimiento de

Abstienencia

Antidepresivos

Estudios han reportado el uso de la Fluoxetina capaz de disminuir el “craving” por

Anfetaminas a corto plazo. No se han identificado reducción en el uso de Anfetaminas

u otros beneficios.

Modafinil

Pacientes con Dependencia a Metanfetaminas fueron evaluados frente al uso de

Modafinil sin encontrar diferencias frente a placebo en los síntomas por abstinencia,

“craving” o severidad de la dependencia.

Metifenidato y Aripirazol

Estudios realizados comparando el uso de Aripiprazol a dosis de 15 mg día,

Metilfenidado de liberación prolongada 54 mg día y placebo en pacientes con

Dependencia a Anfetaminas en uso parenteral reportaron mejoría significativa en las

tasas de uso en el grupo de Metilfenidato frente a placebo y por el contrario mejores

resultados para el grupo placebo frente al Aripiprazol.

Disulfiram

El Disulfiram parece aumentar los efectos de la Dextroanfetamina, aumentando la

ansiedad, la sensación subjetiva del consumo “high feeling” y el deseo de consumo.

Naltrexona

Dosis de 50 mg día parecen ser superiores a placebo en aumentar el número de

pacientes que logran abstinencia en el consumo de Anfetaminas.

Cannabis

La Dependencia a Cannabis se encuentra en tercer lugar detrás del Tabaco y Alcohol.

Los síntomas que caracterizan el Síndrome de Abstinencia son principalmente

emocionales y comportamentales, aunque suelen reportarse cambios en el apetito,

pérdida de peso y malestar físico.

1. Abstinencia

Tetrahidrocannabinol

Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados doble ciegos que demostraron reducción en

los síntomas de abstinencia incluida la reducción de los trastornos de sueño y

ansiedad, se utilizaron dosis entre los 30 y 90 mg al día y a dosis mayores se encontró

un mayor beneficio en la reducción del “craving” y el ánimo depresivo. Se considera un

medicamento bien tolerado, mejora el mantenimiento dentro del tratamiento y

provee un alivio de los síntomas de abstinencia mayor al placebo.

Carbonato de Litio

Algunos estudios sugieren el beneficio del Litio en el alivio de los síntomas de

abstinencia por cannabis y ensayos clínicos aleatorizados se encuentran en proceso

para establecer evidencia de calidad.

Anticonvulsivantes

No hay un beneficio claro en los ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo en el

uso de Divalproato de sodio, reportándose reducción en el “craving” pero aumento en

la irritabilidad, ansiedad y sensación de fatiga.

Antidepresivos

Los antidepresivos Bupropion, Fluoxetina y Mirtazapina han sido utilizados en ensayos

controlados frente a placebo sin que haya evidencia sustancial que apruebe su uso en

el tratamiento de Abstinencia por Cannabis. El Bupropion no demostró beneficio

aumentando la irritabilidad, alteraciones en el sueño y ánimo depresivo, mientras que

tampoco se encontraron resultados a favor del uso de Fluoxetina, y la Mirtazapina a

pesar de mejorar los trastornos de sueño y el apetito no mejoraron otros síntomas de

abstinencia o las tasas de recaída.

A pesar de que el ánimo triste es un síntoma común en los pacientes que usan

Cannabis y hay una tendencia al uso de antidepresivos en la práctica clínica por este

hecho, es posible que algunos antidepresivos en especial los ISRS y el Bupropion

exacerben la ansiedad y el insomnio sobre todo en estadios tempranos de la fase de

Abstinencia.

Baclofeno

El Baclofeno parece disminuir el “craving” por tabaco y marihuana con un efecto

pequeño en el estado de ánimo durante la fase de abstinencia y sin lograr disminuir las

tasas de recaída. A la vez el Baclofeno se asoció con peores resultados en el

desempeño cognitivo.

Buspirona

Estudios han reportado un beneficio a favor del uso de Buspirona en las tasas de

abstinencia a Cannabis de manera significativa.

Hipnóticos

Alteraciones en el sueño son comúnmente reportados en los pacientes que desean

suspender el consumo de Marihuana, aunque en la práctica clínica es frecuente el uso

a dosis bajas de Benzodiacepinas para favorecer el sueño a corto plazo durante el

periodo de abstinencia, no debe olvidarse el riesgo de abuso y dependencia de estos

medicamentos.

5.8.2. Tratamiento Psicosocial

Evidencia

Son un componente esencial en un programa de tratamiento completo.La asistencia

psiquiátrica es esencial para coordinar el empleo de las diversas modalidades

terapéuticas aplicadas en el contexto individual, de grupo, familiar y de autoayuda.

Con las intervenciones psicoterapéuticas lo que se busca es conseguir que el paciente

realice un esfuerzo para la auto-exploración de su situación, dentro de un clima de

soporte emocional, que le permite reconocer y aceptar su problemática y encontrar

soluciones a ellas (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006).

Las siguientes formas de intervención psicoterapéutica se consideran eficaces en la

mayoría de los pacientes con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas si se

adaptan a las necesidades especiales de esta población de pacientes (E.S.E. Hospital

Mental de Filandia, 2006):

A. Terapias Cognitivo-Conductuales

En general se centran en la identificación y posterior modificación de los patrones

de pensamiento que dieron lugar a conductas mal adaptativas. Es una intervención

en la cadena conductual de fenómenos que conducen al consumo; ayuda al

paciente a resolver con éxito las situaciones de deseo agudo o crónico y refuerza el

establecimiento de conductas sociales libre de sustancias. Ej. : Cognitiva de Beck,

Terapia de Prevención de recaídas. Terapia Motivacional.

B. Terapias Conductuales

El tratamiento conductual operativo se basa en la recompensa o castigo operativos

de los pacientes por las conductas deseables. Los contratos de contingencias, por

ejemplo, se basan en el empleo de unas consecuencias positivas o negativas

predeterminadas para recompensar la abstinencia o desincentivar las conductas

relacionadas con las sustancias. La eficacia de estos tratamientos depende en gran

medida de una vigilancia frecuente de análisis de muestras de orina.

C. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales

Mediante el empleo de principios y técnicas psicodinámicas, han mostrado

eficacia, especialmente cuando se desarrollan en formato de corta duración y

estructurados. Se basan en la creación de una relación terapéutica segura y de

apoyo en la que se estimula a los pacientes a abordar los patrones negativos de

otras relaciones.

D. Terapias de Grupo

Son la modalidad de tratamiento psicoterapéutico preferible para los pacientes con

adicciones cuando éstos son capaces de tolerar la dinámica de interacción del

grupo, la cual incluye confrontación, y puesta en común de experiencias o estados

afectivos dolorosos. Ayuda a identificarse con otros que sufren lo mismo y

aprender a comunicar necesidades y sentimientos o detectar posibles recidivas.

E. Terapias Familiares

Los objetivos de estas terapias son el aporte e intercambio de información,

fomento del apoyo familiar a la evitación de las drogas y cumplimiento de

contratos terapéuticos. También busca mejorar la comunicación entre sus

miembros y a restablecer limites y roles dentro de la dinámica familiar. Estas

terapias son más eficaces en adolescentes, en pacientes que siguen con Metadona

y pacientes con dependencia a alcohol.

F. Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda

La participación en estos grupos puede ser un refuerzo importante para muchos de

los pacientes, en cualquier fase del proceso terapéutico. Generalmente se basan

en el planteamiento de los 12 pasos promovido en primera instancia por el Grupo

de Alcohólicos Anónimos (AA). Las recomendaciones sencillas y el apoyo para

evitar la recaída y de forma personalizado de un patrocinador (padrino) y la

posibilidad de una interacción social estructurada y no estructurada sin la

presencia de las drogas son las bases de esta terapia.

G. Intervenciones breves y motivacionales

Todos los estudios (la mayoría realizados en pacientes alcohólicos) sugieren que las

intervenciones breves y motivacionales reducen las consecuencias serias debidas al

consumo y hay metanálisis que soportan la evidencia de su eficacia. Están

indicadas en los servicios de urgencias, son prácticas, rápidas, de fácil realización y

entrenamiento para el personal de salud; buscan motivar empáticamente al

paciente para reconocer consecuencias de su problema de consumo y permitir

cambios y ayuda. (Reduction of Alcohol Consumption by Brief Alcohol Intervention

in Primary Care. Systematic Review and Meta-analysis. Nicolas Bertholet, MD;

Jean-Bernard Daeppen, MD; Vincent Wietlisbach, BA;Michael Fleming, MD;

Bernard Burnand, MD, MPH. Arch Intern Med. 2005;165:986-995

Recomendaciones

Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: 1. Se recomienda realizar un tratamiento integral, que involucre

un manejo farmacológico y psicoterapéutico según la fase de la enfermedad en la que se encuentre y según los tipos de sustancia que consuma.

2. Dentro de la utilización del Tratamiento Farmacológico se recomiendan: A. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o

síndrome de abstinencia. B. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo

subjetivo de las sustancias. C. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir

consecuencias desagradables. D. Medicaciones para sustitución con agonistas. E. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquiátricos

asociados. F. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos

generales. 3. Dentro de la utilización del Tratamiento Psicosocial se

recomiendan las siguientes terapias: A. Terapias Cognitivo-Conductuales B. Terapias Conductuales C. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales D. Terapias de Grupo E. Terapias Familiares F. Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda


D(+)

1













En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopatía de Wernicke, en estado de desnutrición o enfermos, se debe

D(+) D(+) A(++++) D(+) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) D(+) D(+) D(+)

1

1

1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

administrar tratamiento profiláctico de manera parenteral. Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al día por 3 – 5 días o hasta que se presente algún grado de mejoría.








A(++++) A(++++) B(+++) C(++) B(+++)

1 1 1 1 1



La elección del agente depende de los tratamientos que el paciente haya recibido previamente y las preferencias individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo cuando se desea un tratamiento de corta duración o en pacientes con dependencia leve o no clara, se prefiere el uso de agonistas alfa 2 adrenérgicos.











A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) B(+++) A(++++) B(+++)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1


No hay evidencia convincente que soporte el uso de un tratamiento farmacológico para el tratamiento en el Abuso o

D(+)

2

Dependencia a Anfetaminas y Cocaína. Las intervenciones psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el manejo de emergencias continúa siendo el pilar del tratamiento.




A(++++) C(++)

1 2





D(+) D(+)

2 1

Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: 4. Se recomienda realizar un tratamiento integral, que involucre

un manejo farmacológico y psicoterapéutico según la fase de la enfermedad en la que se encuentre y según los tipos de sustancia que consuma.

5. Dentro de la utilización del Tratamiento Farmacológico se recomiendan: G. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o

síndrome de abstinencia. H. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo

subjetivo de las sustancias. I. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir

consecuencias desagradables. J. Medicaciones para sustitución con agonistas. K. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquiátricos

asociados. L. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos

generales. 6. Dentro de la utilización del Tratamiento Psicosocial se

recomiendan las siguientes terapias: G. Terapias Cognitivo-Conductuales H. Terapias Conductuales I. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales J. Terapias de Grupo K. Terapias Familiares L. Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda


D(+)

1













En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopatía de Wernicke, en estado de desnutrición o enfermos, se debe administrar tratamiento profiláctico de manera parenteral. Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al día por 3 – 5 días o hasta que se presente algún grado de mejoría.








D(+) D(+) A(++++) D(+) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) D(+) D(+) D(+) A(++++) A(++++) B(+++) C(++) B(+++)

1

1

1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



La elección del agente depende de los tratamientos que el paciente haya recibido previamente y las preferencias individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo cuando se desea un tratamiento de corta duración o en pacientes con dependencia leve o no clara, se prefiere el uso de agonistas

A(++++) A(++++)

1 1

alfa 2 adrenérgicos.











A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) B(+++) A(++++) B(+++)

1 1 1 1 1 1 1 1


No hay evidencia convincente que soporte el uso de un tratamiento farmacológico para el tratamiento en el Abuso o Dependencia a Anfetaminas y Cocaína. Las intervenciones psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el manejo de emergencias continúa siendo el pilar del tratamiento.




D(+) A(++++) C(++)

2 1 2





D(+) D(+)

2 1

5.9 Hospitalización

Evidencia

El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat implica que a todo paciente con

diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de

Sustancias que consulta a la clínica, se le tengan en cuenta los siguientes factores para

considerar el proceso de hospitalización (D):


Pobre red de apoyo

Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista clínica y escala SAD-

Persons


Comorbilidad psiquiátrica

Además de los criterios anteriores, se ha observado la importancia de tener en cuenta

los siguientes factores específicos para determinar hospitalización psiquiátrica en esta

población de pacientes (D) (American Psychiatric Association, 2006):

Pacientes que están en riesgo de un síndrome de abstinencia grave o

complicada (por ejemplo, las personas que dependen de múltiples sustancias,

personas con antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la

necesaria evaluación médica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos

intensivo.

Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicación) con enfermedades

orgánicas agudas o crónicas comórbidas de base, con necesidad de control

médico 24 horas, enfermería y los recursos de un hospital (por ejemplo, los

individuos con enfermedad cardíaca grave).

Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un

tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital día,

ambulatorio).

Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a

quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su

salud física y mental.

Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias

psicoactivas (D):

Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro de hospital psiquiátrico, de

aproximadamente 15 a 30 días, para manejo del síndrome de abstinencia,

adquisición de herramientas para fomentar y fortalecer la introspección en el

paciente y su familia, cultivando así la necesidad de continuar tratamiento de

deshabituación a todo paciente con diagnóstico de dependencia a sustancias

(con algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la

personalidad).

Se considera la primera fase de tratamiento, por estas condiciones su duración

en tiempo es muy variable de acuerdo a las características propias del paciente

y condiciones específicas de las sustancias que consume. En general es poco

frecuente que no haya comorbilidades físicas o mentales que requieran a la

vez tratamiento; en caso de que no haya complicaciones puede tener un

periodo de duración de hasta 15 días, mientras que en pacientes con

comorbilidad, factores evidentes de riesgo y complicaciones puede

prolongarse por un poco más de los 30 días.

Fase de Deshabituación: se recomienda continuar esta fase en un centro

especializado en este tipo de patologías en modalidad de hospitalización total,

con duración de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clínico

particular. Debe estar a cargo de un equipo médico competente y especialista

en adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas de introspección y

detección de cambios que promueven conductas asociadas al consumo para

disminuir recaídas.

En el Instituto Colombiano del Sistema Nervioso esta fase también se basa en

en el cero consumo, es fundamental ayudar a los pacientes a reconocer su

problema, motivarlos para el cambio y para la realización del proceso de

tratamiento y la adquisición de nuevos hábitos en todas las áreas

biopsicosociales que sea necesario y pertinente

Recomendaciones

Criterios de Hospitalización: Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores generales para indicar una hospitalización:


Pobre red de apoyo

Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista clínica y escala SAD-Persons


Comorbilidad psiquiátrica Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores específicos para determinar hospitalización psiquiátrica:

Pacientes que están en riesgo de un síndrome de abstinencia grave o complicada (por ejemplo, las personas que dependen de múltiples sustancias, personas con antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la necesaria evaluación médica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos intensivo.

Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicación) con enfermedades orgánicas agudas o crónicas comórbidas de base, con necesidad de control médico 24 horas, enfermería y los recursos de un hospital (por ejemplo, los individuos con enfermedad cardíaca grave).

Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital día, ambulatorio).

Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su salud física y mental.


✓

D(+)

1 1

El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat implica que al ingreso de todo paciente se realice un plan de tratamiento donde se fijen objetivos terapéuticos en conjunto con el paciente y su familia (si es pertinente). Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas:

Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro de hospital psiquiátrico, de aproximadamente 15 a 30 días, para manejo del síndrome de abstinencia, adquisición de herramientas para fomentar y fortalecer la introspección en el paciente y su familia, cultivando así la necesidad de continuar tratamiento de deshabituación a todo paciente con diagnóstico de dependencia a sustancias (con algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la personalidad).

Fase de Deshabituación: se recomienda continuar esta fase en un centro especializado en este tipo de patologías en modalidad de hospitalización total, con duración de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clínico particular. Debe estar a cargo de un equipo médico competente y especialista en adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas de introspección y detección de cambios que promueven conductas asociadas al consumo para disminuir recaídas.

Tener en cuenta: Incapacidad para asistir a tratamientos ambulatorios, sitios, grupos, asesorías o

consultas.

Condición suicida/Homicida/psicótica.

Comorbilidad física/mental.

Incapacidad para dar consentimiento Informado.

No tener red social.

Historia previa de abstinencia moderada severa.

✓

✓

1 1

5.10 Egreso Hospitalario

Evidencia

De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos terapéuticos propuestos al ingreso

del paciente, la estabilización de la sintomatología de base, la adecuada presencia de

red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron

hospitalización, se puede dar de alta al paciente y continuar un tratamiento

ambulatorio.

Egreso de Fase de Desintoxicación (D):

Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los síntomas de abstinencia en el

paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida del

paciente.

Si los síntomas no han desaparecido pero han disminuido lo suficiente para que no

se apliquen los criterios de gravedad y urgencia del ingreso y permitan considerar

que el paciente recobro su autonomía.

Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituación en un centro

especializado en adicciones.

Egreso de Fase de Deshabituación (D):

Se recomienda que la Fase de Deshabituación llegue a su fin cuando se hayan

cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente.

En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso

voluntario.

Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atención (D) (E.S.E. Hospital

Mental de Filandia, 2006):


Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de recursos en

este nivel de atención).

Empeoramiento de los problemas o aparición de nuevos problemas no susceptibles

de ser manejados efectivamente en este nivel de atención.

Se ha observado la importancia que tiene para el paciente continuar en un proceso

ambulatorio por consulta externa de psiquiatría al finalizar su proceso de

deshabituación.

Recomendaciones

5.11 Seguimiento

Evidencia

Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el

programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase de

tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones

individuales, como familiares y de terapia de grupo. Y Se debe brindar un tratamiento

integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y

psiquiátricas) (D) (NIDA 2010).

El seguimiento estructurado de la evolución de los pacientes favorece la adherencia al

tratamiento, disminuye el riesgo de recaídas y recurrencias y mejora el pronóstico (D)

(CENETEC 2010). Por lo anterior, es importante tener en cuenta que todo paciente que

egrese de hospitalización tenga una orden de control ambulatorio. El adecuado

seguimiento de los pacientes por consulta externa debería incluir: implementación de

Criterios de Egreso Hospitalario: De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos terapéuticos propuestos al ingreso del paciente, la estabilización de la sintomatología de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron hospitalización, se puede dar de alta al paciente y continuar un tratamiento ambulatorio. Egreso de Fase de Desintoxicación:

Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los síntomas de abstinencia en el paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida del paciente.

Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituación en un Centro de Atención en Drogadicción (CAD).

Egreso de Fase de Deshabituación:

Se recomienda que la Fase de Deshabituación llegue a su fin cuando se hayan cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente.

En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso voluntario.

✓

1

Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atención: Se recomienda dar egreso por:


Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de recursos en este nivel de atención).

Empeoramiento de los problemas o aparición de nuevos problemas no susceptibles de ser manejados efectivamente en este nivel de atención.

Se propone que al finalizar su proceso de deshabituación, continúe en un programa ambulatorio por consulta externa de psiquiatría. Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío. 2006.

D(+)

1

estrategias de Psicoeducación, incentivo de adherencia al tratamiento farmacológico y

psicoterapéutico y continuación de controles regulares por consulta externa de

psiquiatría (D).

Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacológico la eficacia y efectos adversos

deben ser evaluados. Habrá que tener en cuenta las características específicas de cada

medicamento y la evolución clínica del paciente. (D) (CENETEC 2010).

Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento:

Se ha observado la importancia de tener en cuenta los factores individuales del

paciente y aquellos asociados al programa de tratamiento que se evidencian asociados

a la adherencia terapéutica (D) (NIDA 2010):

Factores individuales del paciente:

o Motivación para cambiar el comportamiento de uso de drogas.

o Grado de apoyo de la familia y amistades.

o Grado de presión que ejerzan el sistema de justicia penal, los servicios de

protección infantil, los empleadores o la familia.

Factores del programa de tratamiento:

o Se recomienda el establecimiento de una relación terapéutica positiva del

psiquiatra con sus pacientes.

o Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la

cooperación del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y que se

entiendan claramente las expectativas para el tratamiento.

Estrategias para la disminución de recaídas:

En cuanto a las recaídas, que hacen parte del proceso de evolución de los pacientes

con diagnóstico de consumo de sustancias, hay que tener siempre en cuenta que no

indican fracaso. El tratamiento exitoso de la adicción suele requerir una evaluación

continua y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para

otras enfermedades crónicas) (D) (NIDA 2010).

La participación activa del paciente en el tratamiento es un componente esencial para

alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las personas con adicciones

más severas. El uso de drogas durante el tratamiento debe ser supervisado

constantemente con un monitoreo regular en cada consulta, pues el hecho de saber

que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para el paciente y puede

ayudarlo a resistir el impulso de consumir sustancias. El monitoreo también sirve como

indicador temprano de una recaída, lo que puede indicar que es necesario reajustar el

plan de tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades(D) (NIDA

2010).

Recomendaciones

Seguimiento: Se recomienda lo siguiente:

Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo.

Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y psiquiátricas).


D(+)

1

Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento: Se recomienda tener en cuenta los factores individuales del paciente y los factores asociados al programa de tratamiento:

Factores individuales del paciente: o Motivación para cambiar el comportamiento de uso de drogas. o Grado de apoyo de la familia y amistades. o Grado de presión que ejerzan el sistema de justicia penal, los

servicios de protección infantil, los empleadores o la familia.

Factores del programa de tratamiento: o Se recomienda el establecimiento de una relación terapéutica

positiva del psiquiatra con sus pacientes. o Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la

cooperación del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y que se entiendan claramente las expectativas para el tratamiento.


D(+)

1

Estrategias para disminución de recaídas: Se recomienda tener en cuenta que:

Las recaídas en el abuso de drogas no indican fracaso.

El tratamiento exitoso de la adicción suele requerir una evaluación continua y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para otras enfermedades crónicas).

La participación activa del paciente en el tratamiento es un componente esencial para alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las personas con las adicciones más severas.

El uso de drogas durante el tratamiento debe ser supervisado constantemente con un monitoreo regular en cada consulta.

El hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para el paciente y puede ayudarlo a resistir el impulso de consumir drogas.

El monitoreo también sirve como indicador temprano de una recaída en el uso de drogas, lo que puede indicar que es necesario reajustar el plan de tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades.

Se debe realizar un tratamiento integral que conste de:

Terapias de la conducta: como terapia individual o de grupo, terapia

cognitivo conductual o manejo de contingencias.

Medicamentos: Para tratamiento del Trastorno por Consumo de Sustancias

y para el tratamiento de comorbilidades asociadas, tanto de tipo psiquiátrico

(Trastorno Depresivo, Trastornos de Ansiedad, Trastorno Afectivo Bipolar,

Esquizofrenia, etc.) como orgánico (VIH/Sida, Hepatitis B o C, infecciones de

la piel, etc.).

Deben tratarse de forma concurrente otros problemas de salud (incluyendo

otros trastornos mentales), ocupacionales, legales, familiares y sociales.


D(+)

1

5.12. Valoración del Riesgo de Suicidio

Evidencia:

A todo paciente que asista a consulta en el ICSN-Clínica Montserrat se le debe evaluar

la presencia de riesgo suicida con una adecuada valoración clínica y la utilización de la

Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons). De existir un riesgo

de suicidio en el paciente, éste debe ser hospitalizado, y se definirá, según los modelos

de atención, su manejo en Unidades de Cuidado Agudo y se brindarán las medidas de

protección adecuadas para disminuir este riesgo (D).

Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de

apoyo, que enfaticen en el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que

los trastornos por consumo de sustancias están asociados con riesgo de conductas

suicidas (D).

El suicidio es previsible y evitable sí se identifica a tiempo. La mayor parte de la

población tiene la creencia que si se hace hablar a una persona acerca del suicidio

aumentará el riesgo de hacerlo; esto es erróneo. Cuando una persona que tiene ideas

de suicidio puede hablar al respecto, se disminuye la posibilidad de hacerlo, lo que hay

que explicar a la familia y al paciente (D).

Se ha observado la importancia de determinar en el paciente (D) (American Psychiatric

Association, 2006):

La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o planes suicidas.

La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del método, las

circunstancias).








La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas).

Además de la valoración clínica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de

Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo

suicida.

Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala SAD-Persons

Recomendaciones

Valoración del riesgo suicida: Se recomienda determinar:

La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o planes suicidas.

La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del método, las circunstancias).








La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas). American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. 2006.

D(+)

1

Además de la valoración clínica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo suicida. Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala SAD-Persons

✓ 1

Medidas de intervención y cuidado en riesgo de suicidio: Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que los Trastornos por Consumo de Sustancias están asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas. De acuerdo a la evaluación global de riesgo suicida en el paciente, se definirá, según los modelos de atención, el manejo en Unidades de Cuidado Agudo y las medidas de protección adecuadas para disminuir el riesgo de suicidio.

✓ 1

6. Algoritmos de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales y del


1.

Extraído de: Mini . Actualización de la Guía Práctica de

Atención Integral en Farmacodependencia. . Bogotá, octubre de

2004.

2.



2004.

3.



2004.

7. Bibliografía

Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use

comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with

substance use disorders, 2nd edition. In American Psychiatric Association Practice

Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders: Compendium 2006. Arlington,

VA: American Psychiatric Association, 2006 (pp. 291–563). Available online at

http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/SUD2ePG_04-28-06.pdf.

Babor TF, de la Fuente JR, Saunders J, Grant M: AUDIT: The Alcohol Use Disorders

Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. Geneva, World Health

Organization, 1992 [G].

Bellón JA, Delgado A, Luna JD, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de

función familiar Apgar-familiar. Aten Primaria 1996;18 (6): 289-295.

Carrasco, TJ Luna, M Vila, J Validez del Fagerstrom Tolerance Questionnaire como

medida de dependencia física de la nicotina: una revisión. Rev Esp Drogodependencias

1994; 19(1):3-14.

CENETEC. (2008). Guía de Práctica Clínica: Prevención, Detección e Intervención de las

Adicciones en Atención Primaria de Salud. México; Secretaría de Salud, 2008. México:

Centro Nacional de Excelencia.

CENETEC. (2010). Guía de Práctica Clínica: Diagónstico y Tratamiento de los Trastornos

de Ansiedad en el Adulto. México; Secretaría de Salud, 2010. México: Centro Nacional

de Excelencia.

Center for Substance Abuse Treatment. Detoxification and Substance Abuse

Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 45. DHHS Publication No.

(SMA) 06-4131. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services

Administration, 2006.

Cordoba, R Martin, C Casas, R Barbera, C Botaya, M Hernández, A Jane, C. Valor de los

cuestionarios breves en la predicción del abandono del tabaco en atención primaria.

Aten Primaria 2000 Ene; 25(1):32-6.

Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA (2008). Guía de Práctica Clínica Trastornos

Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas.

Ministerio de Salud. Perú. 2008.

http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/SUD2ePG_04-28-06.pdf

DSM-IV-TR. Breviario. Criterios Diagnósticos. PA.Masson S.A. Barcelona

(España),2005.pp.97-141.

Fagerstrom KO Measuring degree of physical dependence to tobacco smokin with

reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978;3(3-4):235-41.

Hubbard, R.L.; Craddock, S.G.; Flynn, P.M.; Anderson, J.; y Etheridge, R.M. Overview of

1-year follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS).

Psychology of Addictive Behaviors 11(4):291–298, 1998.

Lee EW, D'Alonzo GE. Cigarette smoking, nicotine addiction, and its pharmacologic

treatment. Arch Intern Med 1993 Ene 11; 153(1):34-48.

Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for

the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and

comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012):

899-952.

Mayfield D, McLeod G, Hall P: The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism

screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131:1121–1123 [G].

Ministerio de la . Actualización de la Guía Práctica de Atención

Integral en Farmacodependencia. . Bogotá, octubre de 2004.

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la

drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y

Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional

sobre el Abuso de Drogas. 2010.

Organización Mundial de la Salud (1992). CIE – 10 Trastornos Mentales y del

Comportamiento: Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico. Madrid:

Meditor.1992.pp.97-112.

Posada-Villa J, Aguilar-Gaxiola S, MagaAa CG, Gomez LC. Prevalencia de trastornos

mentales y uso de sustancias: Resultados preliminares del Estudio nacional de salud

mental Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatría 2004;33(3):241-262.

Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de

Filandia, Quindío. 2006.

Sadock B., Sadock V. Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición. Editorial

Lippincott Williams & Wilkins. Estados Unidos; 2008.

Smilkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by

physicians. J Fam Pract 1978; 6: 1231-9.

Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social. Diario Oficial 46332 de

julio 17 de 2006.

Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the Family APGAR as a

test of family function. J Fam Pract 1982; 15: 303-11.

8. Indicadores

Indicador Tamizaje de Consumo de Sustancias

Justificación Dentro de la práctica médica es innegable la importancia de hacer

una historia clínica completa a todo paciente en cualquier nivel de

atención. Con respecto al consumo de sustancias, en la consulta

psiquiátrica, es prioritario obtener datos acerca del consumo

actual y a lo largo de la vida. Es importante preguntar al paciente

por su patrón de consumo, incluyendo la edad de inicio del mismo,

tipo de sustancia psicoactiva, dosis y frecuencia, vía de consumo,

efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia, evolución de

la historia del consumo pasada y actual, fecha del último consumo,

identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto, y

otros factores asociados al consumo, por ejemplo si lo hace sólo o

en compañía, conductas de riesgo asociadas, etc. Este indicador

permite alertar sobre una posible dificultad en el tamizaje acerca

del consumo de sustancias, en cualquier modalidad, que se debe

realizar a todos los pacientes que consultan en la Institucion

Fórmula Nº de pacientes con tamizaje para consumo de sustancias

----------------------------------------------------------------------------

x100

Nº de pacientes atendidos en la Institución

Descripción de

términos

Tamizaje para consumo de sustancias: se define como el

interrogatorio consignado en la historia clínica acerca de

antecedente de consumo de sustancias psicoactivas.

Historia Clínica del paciente: se considerará la información

procedente de la Historia Clínica dentro del sistema electrónico.

Tipo de

indicador

Proceso

Fuente de datos Historia Clínica del paciente.

Rango esperado 100%

Indicador Evaluación de riesgo suicida en pacientes con diagnóstico de trastorno

Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias

Justificación A todo paciente que asista a consulta en el ICSN-Clínica Montserrat se le debe

evaluar la presencia de riesgo suicida con una adecuada valoración clínica y la

utilización de la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD

Persons). De existir un riesgo de suicidio en el paciente, éste debe ser

hospitalizado, y se definirá, según los modelos de atención, su manejo en

Unidades de Cuidado Agudo y se brindarán las medidas de protección

adecuadas para disminuir este riesgo

Identificar el riesgo es una de las principales formas de prevención.

Fórmula Nº de pacientes adultos con evaluación de riesgo de suicidio, registrado en la

historia clínica

---------------------------------------------------------------------------- x100

Nº de pacientes registrados con diagnóstico de trastorno Mental y del

Comportamiento debido al consumo de Sustancias

Descripción

de términos

Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 años.

Diagnóstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de

Sustancias registrado: constancia escrita del diagnóstico en la Historia Clínica

del paciente de que éste padeció de trastorno Mental y del Comportamiento

debido al consumo de Sustancias (casos prevalentes).

Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la

Historia Clínica dentro del sistema electrónico.

Evaluación del riesgo de suicidio: registro en la Historia Clínica de la valoración

de riesgo estimado dentro de los datos aportados por el paciente, síntomas

dentro de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, y una

evaluación objetiva como la escala SAD PERSONS.

Tipo de

indicador

Proceso

Fuente de

datos

Historia Clínica del paciente

Rango

esperado

100%

Indicador Estatificación del consumo de sustancias en pacientes con

diagnóstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al

consumo de Sustancias

Justificación La evidencia recomienda clarificar desde la primera consulta si el

paciente presenta un abuso ó una dependencia a sustancias,

dentro de lo que hay que identificar la existencia de las diferentes

modalidades de consumo que pueden requerir medidas especiales

de manejo, ya que de acuerdo a esta clasificación se establecerán

los planes de manejo y seguimiento correspondientes

Fórmula Nº de pacientes con estatificación del consumo de sustancias

-----------------------------------------------------------------------------------

x100

Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno Mental y del

Comportamiento debido al consumo de Sustancias

Descripción de

términos

Estatificación del consumo de sustancias: registro en la Historia

Clínica de ingreso, y/o evoluciones, de los antecedentes

toxicológicos asociados con el consumo, evaluando: abuso,

dependencia, abstinencia o intoxicación por sustancias

psicoactivas (incluídos alcohol y tabaco).

Diagnóstico de Trastorno mental y del Comportamiento debido al

consumo de Sustancias : constancia escrita del diagnóstico en la

Historia Clínica del paciente.

Historia Clínica del paciente: se considerará la información

procedente de la Historia Clínica dentro del sistema electrónico.

Tipo de

indicador

Proceso

Fuente de datos Historia Clínica del paciente

Rango esperado >100%

Indicador Adecuado Manejo de Abstinencia a sustancias.

Justificación La abstinencia conlleva clínicamente una serie de riesgos elevados para

la vida del paciente, además la literatura científica respalda el manejo

farmacológico de este estado para todos los pacientes con consumo de

sustancias. Es por esta razón que en el ICSN siempre se debe dar manejo

a la abstinencia de los pacientes y brindar tanto el manejo farmacológico

como psicológico que se requiera, lo que entre otras cosas ayude a

disminuir el riesgo de recaida.

Fórmula Nº de pacientes con diagnostico de abstinencia por sustancias y con

evidencia de tratamiento iniciado de acuerdo a las recomendaciones de

la guía.

-----------------------------------------------------------------------------------x100

Nº de pacientes con diagnostico de abstinencia por sustancias

Descripción de

términos

Pacientes con diagnóstico de abstinencia: según clasificación DSM o CIE

10, independiente del uso de cualquier sustancia.

Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente

de la Historia Clínica dentro del sistema electrónico.

Pacientes adultos con diagnóstico abstinencia por sustancia y con

evidencia de tratamiento iniciado de acuerdo a las guías: se considerara

cuando quede registrado en la historia clínica, la clasificación de

abstinencia, y el manejo farmacológico y terapéutico dado de acuerdo a

las recomendaciones dadas en la guía, o en su defecto el manejo

propuesto por su tratante haciendo la salvedad de la no adherencia.

Tipo de indicador Proceso


Rango esperado 100%

Indicador Adherencia a las recomendaciones de seguimiento de pacientes con

Consumo de Sustancias

Justificación Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización

en el programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar

con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica,

tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo. Y

Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre además

tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y psiquiátricas). El

seguimiento estructurado de la evolución de los pacientes favorece la

adherencia al tratamiento, disminuye el riesgo de recaídas y recurrencias

y mejora el pronóstico Por lo anterior es necesario hacer medición de

que se estén indicando y en medida de lo posible implementando las

recomendaciones de seguimiento recomendadas por la literatura

médica.

Fórmula Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancias

y con seguimiento.

------------------------------------------------------------------------------------- x100

Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancias

Descripción de

términos

Pacientes con seguimiento: aquellos en quienes se encuentra registrado

en la historia clínica cualquiera de las medidas de intervención de

seguimiento documentadas en la guía para hacer seguimiento y prevenir

recaídas.

Diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancia: constancia escrita

en la Historia Clínica del paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo

de trastorno por consumo de sustancias en el periodo de tiempo de

referencia. También se contabilizarán los nuevos episodios en pacientes

con antecedentes previo documentado de trastorno de consumo de

sustancias

Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente

de la Historia Clínica en el sistema electrónico.

Tipo de indicador Proceso


Rango esperado >80%

9. ANEXOS

9.1 Criterios Diagnósticos para los Trastornos por Consumo e Inducidos por

Sustancias Psicoactivas-CIE-10

F1x.0 Intoxicación Aguda

. 00 No complicada

. 01 Con traumatismo o lesión corporal

.02 Con otra complicación de índole médica

.03 Con Delirium

. 04 Con distorsiones de la percepción

. 05 Con coma

. 06 Con convulsiones

. 07 Intoxicación patológica

F1x.1 Consumo perjudicial

F1x.2 Síndrome de dependencia

.20 En la actualidad en abstinencia.

.21 En la actualidad en abstinencia en un medio protegido.

.22 En la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o sustitución

supervisado.

.23 En la actualidad en abstinencia en tratamiento con sustancias aversivas o

bloqueantes.

.24 Con consumo actual de la sustancia. .25 Con consumo continuo..26 Con

consumo episódico (dipsomanía).

F1x.3 Síndrome de Abstinencia

.30 No complicado

.31 Con convulsiones

F1x.4 Síndrome de Abstinencia con Delirium

.40 Sin convulsiones

.41 Con convulsiones

F1x.5 Trastorno Psicótico

.50 Esquizofreniforme

.51 Con predominio de ideas delirantes

.52 Con predominio de alucinaciones

.53 Con predominio de síntomas polimorfos

.54 Con predominio de síntomas depresivos

.55 Con predominio de síntomas maniacos

.56 Trastorno psicótico mixto

F1x.6 Síndrome Amnésico

F1x.7 Trastorno Psicótico Residual y Trastorno Psicótico de Comienzo Tardío Inducido

Por Alcohol U Otras Sustancias Psicotropas

. 70 Con reviviscencias (“flashbacks”)

. 71 Trastorno de la personalidad o del comportamiento

. 72 Trastorno afectivo residual

. 73 Demencia inducida por alcohol u otras sustancias Psicotropas

. 74 Otro deterioro cognoscitivo persistente

. 75 Trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras

sustancias Psicotropas.

F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento

F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento sin especificación

F1x.0 Intoxicación Aguda

Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias

psicotropas que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la

percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas

fisiológicas o psicológicas (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

2004).

Este es el diagnóstico principal sólo en los casos en los que la intoxicación se presenta

en ausencia de problemas más graves o persistentes relacionados con el alcohol u

otras sustancias psicotropas. Si no fuera así, tienen preferencia los diagnósticos de

Consumo Perjudicial (F1x.1), Síndrome de Dependencia (F1x.2) o Trastorno Psicótico

(F1x.5) (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

Pautas para el diagnóstico:

La intoxicación aguda suele tener una relación estrecha con la dosis de la sustancia,

aunque hay excepciones en individuos con cierta patología orgánica subyacente (por

ejemplo, con una insuficiencia renal o hepática) en los que dosis relativamente

pequeñas pueden dar lugar a una intoxicación desproporcionadamente grave. La

desinhibición relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales)

debe también ser tenida en cuenta. La intoxicación aguda es un fenómeno transitorio


La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si

no se repite el consumo de la sustancia. La recuperación es completa excepto cuando

el tejido cerebral esta dañado o surge alguna otra complicación. Los síntomas de la

intoxicación no tienen por qué reflejar siempre la acción primaria de la sustancia. Por

ejemplo, las sustancias psicotropas depresoras del sistema nervioso central pueden

producir síntomas de agitación o hiperreactividad o las sustancias psicotropas

estimulantes, dar lugar a un estado de introversión y retraimiento social. Los efectos

de algunas sustancias como el cannabis y los alucinógenos son particularmente

imprevisibles. Por otra parte muchas sustancias psicotropas pueden producir efectos

de diferentes tipos en función de la dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas

parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitación y

agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedación


Diagnóstico diferencial:

Hay que tener en cuenta los Trastornos orgánicos cerebrales agudos (TCE) y la

hipoglucemia. También hay que considerar que la intoxicación puede ser la

consecuencia de un consumo mixto de sustancias (Ministerio de la Protección Social.


F1x.1 Consumo Perjudicial

Se trata de una forma de consumo que puede estar afectando la salud física (como en

el caso de la hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía parenteral)

o la salud mental, como por ejemplo, los episodios de Trastornos Depresivos

secundarios al consumo excesivo de alcohol (Ministerio de la Protección Social.



El diagnóstico requiere que se haya afectado la salud mental o física del que consume

la sustancia. Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por

terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho

de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por

terceros o por el entorno en general, no es por sí mismo indicativo de consumo

perjudicial, como tampoco lo es sólo el hecho de haber podido derivar en alguna

consecuencia social negativa tales como detención o ruptura matrimonial (Ministerio

de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

Las intoxicaciones agudas no son en sí mismas evidencia suficiente del “daño para la

salud” requerido para el diagnóstico de consumo perjudicial. El consumo perjudicial no

debe diagnosticarse si están presentes un síndrome de dependencia (F1x.2), un

trastorno psicótico (F1x.5) u otras formas específicas de trastornos relacionados con

alcohol u otras sustancias psicotropas (Ministerio de la Protección Social. República de

Colombia. 2004).

F1x.2 Síndrome de Dependencia

Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y

cognoscitivas, en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la

máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de

comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación

más característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a

veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas

por un médico). La recaída en el consumo de una sustancia después de un periodo de

abstinencia lleva a la instauración más rápida del resto de las características del

síndrome de lo que sucede en individuos no dependientes (Ministerio de la Protección

Social. República de Colombia. 2004).


El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los

doce meses previos, o de un modo continuo, han estado presentes tres o más de los

siguientes rasgos:

Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.

Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia

psicoactiva, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para

poder terminarlo, para controlar la cantidad consumida.

Síntomas somáticos de un Síndrome de abstinencia (F1x.3, F1x.4) cuando el

consumo de la sustancia se reduzca o cese, que se confirme por: el Síndrome

de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma

sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los

síntomas de abstinencia.

Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de

la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían

dosis más bajas: son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los

opiáceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes

para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente

una tolerancia.

Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del

consumo de la sustancia, aumentando el tiempo necesario para obtener o

ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes

consecuencias perjudiciales, tal como daños hepáticos por consumo excesivo

de alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos a periodos de consumo

elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la

misma.

Reducción progresiva de las distintas formas de consumo de la sustancia (por

ejemplo, tendencia a ingerir bebidas alcohólicas entre semana y los fines de

semana al margen de las normas sociales aceptadas para un consumo

adecuado de alcohol).

Una característica esencial del Síndrome de dependencia es que deben estar

presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia

subjetiva de la compulsión al consumo suele presentarse cuando se intenta

frenar o controlar el consumo de la sustancia. Este requisito diagnóstico

excluye a los enfermos quirúrgicos que reciben opiáceos para el alivio del dolor

y que pueden presentar Síntomas de un estado de abstinencia a opiáceos

cuando no se les proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de

continuar tomando la misma.

El Síndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especifica (por

ejemplo tabaco y Diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo,

opiáceos) o para un espectro más amplio de sustancias diferentes (como en el

caso de los individuos que sienten la compulsión a consumir por lo general,

cualquier tipo de sustancia disponible y en los que se presenta inquietud).


F1x.3 Síndrome de Abstinencia

Se trata de un conjunto de síntomas que se agrupan según diferentes modos y niveles

de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una

determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis

elevadas. El comienzo y la evolución del estado de abstinencia están limitados en el

tiempo y están relacionados con el tipo de sustancia y la dosis consumida

inmediatamente antes de la abstinencia (Ministerio de la Protección Social. República

de Colombia. 2004).


El Síndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del Síndrome de

dependencia (F1x.2), por lo cual este diagnóstico también debe ser tomado en

consideración. El diagnóstico de Síndrome de abstinencia debe tener prioridad si es el

motivo de la consulta y si tiene una gravedad suficiente como para requerir por sí

mismo atención médica (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

2004).

Se ha visto que los síntomas somáticos varían de acuerdo con la sustancia consumida;

los trastornos psicológicos (por ejemplo ansiedad, depresión o trastornos del sueño)

son también rasgos frecuentes de la abstinencia. Es característico que los pacientes

refieran que los síntomas del Síndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a

consumir la sustancia (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

2004).


Hay que tener en cuenta que muchos síntomas del Síndrome de abstinencia pueden

ser consecuencia de otros trastornos psiquiátricos, por ejemplo de Trastornos de

Ansiedad o Depresivos. Los Trastornos Orgánicos que producen ansiedad, temblor o

cefalea de otra etiología no deben confundirse con los síntomas de un Síndrome de

Abstinencia (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

F1x.4 Síndrome de Abstinencia con Delirium

Se trata de un trastorno en el que el síndrome de abstinencia (F1x.3) se complica con

un delirium. Se codifica aquí el Delirium Tremens inducido por el alcohol, que es un

estado tóxico-confusional acompañado de trastornos somáticos, de corta duración y

que a veces pone en peligro la vida. Suele ser consecuencia de la abstinencia absoluta

o relativa de alcohol en personas con una grave y crónica dependencia. El Delirium

Tremens comienza, por lo general, después de interrumpir el consumo de alcohol,

aunque pueden ser provocados por otros factores (traumatismos o infecciones). En

algunos casos se presenta durante episodios de consumo muy elevado de alcohol


Los síntomas prodrómicos típicos son: insomnio, temblores y miedo. A veces el

comienzo está precedido por convulsiones de abstinencia. La triada clásica de los

síntomas consiste en obnubilación de la conciencia y estado confusional, alucinaciones

e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden

aparecer también ideas delirantes, agitación, insomnio, inversión del ciclo sueño-vigilia

y síntomas de excitación del sistema nervioso vegetativo (Ministerio de la Protección


F1x.5 Trastorno Psicótico

Se trata de un trastorno que por lo general se presenta acompañando al consumo de

una sustancia o inmediatamente después de él, caracterizado por alucinaciones vívidas

(por lo general auditivas, pero que afectan a menudo, más de una modalidad

sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes (a menudo de persecución),

trastornos psicomotores (excitación, estupor) y estados emocionales anormales, que

van desde el miedo intenso hasta el éxtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque

puede estar presente un cierto grado de obnubilación de la conciencia, que no llega al

grado de un estado confusional grave. Lo característico es que el trastorno se resuelva

parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses (Ministerio de la



Este diagnóstico está reservado para los Trastornos psicóticos que se presentan

durante el consumo de una droga o inmediatamente después de él (por lo general

dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestación de un

Síndrome de abstinencia con Delirium (F1x.4) o de comienzo tardío. Los trastornos

psicóticos de comienzo tardío (comienzo después de dos semanas de consumo de la

sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.75 (Ministerio de la


Los Trastornos psicóticos inducidos por sustancias psicotropas tienen síntomas

variados que están en función de la sustancia y de la personalidad del paciente. En el

caso de las sustancias estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas, estos

trastornos psicóticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis

altas de la sustancia (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

No debe hacerse el diagnóstico de Trastorno psicótico cuando sólo exista la presencia

de distorsiones de la percepción o experiencias alucinatorias tras el consumo de

sustancias de efectos alucinógenos primarios (por ejemplo LSD, mezcalina o cannabis a

altas dosis). En estos casos y también en los estados confusionales, el diagnóstico

posible a considerar es el de intoxicación aguda (F1x.0) (Ministerio de la Protección


Debe tenerse un cuidado especial en no confundir un trastorno psiquiátrico más grave

(por ejemplo, una Esquizofrenia) con un Trastorno psicótico inducido por sustancias

psicotropas. Muchos de los Trastornos psicóticos inducidos por sustancias psicotropas

son de corta duración, como sucede en las psicosis anfetamínicas y cocaínicas, a

menos que vuelvan a ingerirse nuevas cantidades de la sustancia. Los falsos

diagnósticos en estos casos tienen implicaciones desagradables y costosas tanto para

los pacientes como para los servicios sanitarios (Ministerio de la Protección Social.



Hay que tener en cuenta la posibilidad de que el consumo de una sustancia pudiera

agravar o precipitar otro trastorno mental como una Esquizofrenia (F-20), un Trastorno

del humor (afectivo) (F30-F39), un Trastorno paranoide o Esquizoide de la

personalidad (F60.0- F60.1). En estos casos podría no ser adecuado el diagnóstico de

trastorno psicótico inducido por sustancias psicotropas (Ministerio de la Protección


F1x.6 Síndrome Amnésico

Se trata de un síndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la

memoria reciente y la memoria remota se afecta en algunas ocasiones, mientras que

la capacidad de evocar recuerdos inmediatos está conservada. También suelen estar

presentes un trastorno del sentido del tiempo, con dificultades para ordenar

cronológicamente acontecimientos del pasado y una disminución en la capacidad para

aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de confabulaciones, aunque

no siempre están presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suelen estar

relativamente bien conservadas y los defectos amnésicos son incomparablemente

mayores que los de otras funciones (Ministerio de la Protección Social. República de

Colombia. 2004).


El síndrome amnésico inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas debe

satisfacer las pautas generales del síndrome amnésico orgánico (F04).

Los requisitos primarios para este diagnóstico son:

Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo),

trastorno del sentido del tiempo (alteración de la capacidad para ordenar

cronológicamente los acontecimientos del pasado, aglutinación de

acontecimientos repetidos en uno solo, etc.).

Ausencia de alteración de la evocación de recuerdos inmediatos, menor

alteración de la conciencia y en general de las funciones cognoscitivas.

Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crónico (y a dosis

particularmente altas) de alcohol u otras sustancias psicotropas.

Los cambios de la personalidad, que suelen consistir en apatía y pérdida de

iniciativa y tendencia a descuidar el aseo personal, no son condiciones

necesarias para el diagnóstico. Aunque la confabulación pueda ser marcada, no

es necesariamente un requisito para el diagnóstico.


Hay que tener en cuenta el Síndrome amnésico u orgánico (no alcohólico-F04), otros

síndromes orgánicos con afectación importante de la memoria (Demencia o Delirium,

F00-F03; F05) y el Trastorno Depresivo (F31-F33) (Ministerio de la Protección Social.


F1x.7 Trastorno Psicótico Residual y de comienzo tardío inducido por Alcohol o por

otras sustancias psicotropas

Se trata de estados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la

personalidad o del comportamiento debidos al consumo de alcohol u otras sustancias

psicotropas, persisten más allá del tiempo de actuación de la sustancia.


La presencia de este trastorno debe estar directamente relacionada con el consumo de

alcohol u otra sustancia psicotropa. Los casos cuyo comienzo tiene lugar con

posterioridad a un episodio de consumo de sustancias, sólo deben ser diagnosticados

de Trastorno psicótico residual inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas si

hay una evidencia clara y sólida para atribuir al trastorno psicótico residual el efecto de

la sustancia. Un trastorno psicótico residual implica un cambio o una exageración

marcada de las normas de comportamiento previas y normales (Ministerio de la


El Trastorno psicótico residual debe persistir más allá del período en el cual puede

asumirse razonablemente la presencia de los efectos directos de una sustancia en

particular (F1x.0. Intoxicación aguda). La demencia secundaria al consumo de alcohol u

otras sustancias psicotropas no es siempre irreversible, las funciones intelectuales y

amnésicas pueden mejorar tras un período de abstinencia total (Ministerio de la


Este Trastorno psicótico residual debe diferenciarse cuidadosamente del Síndrome de

abstinencia (F1x.3 y F1x.4). En algunos trastornos y para algunas sustancias, los

síntomas de un Síndrome de abstinencia pueden durar varios días o semanas, después

de la interrupción del consumo de la misma (Ministerio de la Protección Social.


Los Trastornos inducidos por sustancias psicotropas que persisten una vez

interrumpido el consumo y que satisfacen las pautas para el diagnóstico de Trastorno

psicótico, no deben ser diagnosticados aquí (recurrir a F1x.5, Trastorno psicótico). Los

pacientes que presentan el estado crónico final del Síndrome de Korsakoff deberían

codificarse en F1x.6 (Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2004).


Hay que tener en cuenta un trastorno mental preexistente enmascarado por el

consumo de una sustancia que reaparece una vez que los efectos del alcohol o las

sustancias psicotropas desaparecen (por ejemplo, Ansiedad Fóbica, Trastorno

Depresivo, Esquizofrenia o Trastorno Esquizotípico). En el caso de las reviviscencias,

hay que considerar también los Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios (F23). Hay

que tener también en cuenta una posible lesión orgánica cerebral y el Retraso Mental

leve o moderado que puede coexistir con el consumo patológico (F70-F71) (Ministerio

de la Protección Social. República de Colombia. 2004).

9.2 Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR Trastornos relacionados con sustancias

Criterios para la dependencia de sustancias:

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o

malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes

en algún momento de un período continuado de 12 meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para

conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con

su consumo continuado.

1. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B

de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas).

b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los

síntomas de abstinencia.

2. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un

período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el

consumo de la sustancia.

4. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la

sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el

consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de

los efectos de la sustancia.

5. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al

consumo de la sustancia.

6. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas

psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o

exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar

de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que

empeora una úlcera).

Especificar sí:

Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen

cualquiera de los puntos 1 o 2).

Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej.,

si no se cumplen los puntos 1 y 2).

Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito:

0 Remisión total temprana

0 Remisión parcial temprana

0 Remisión total sostenida

0 Remisión parcial sostenida

2 En terapéutica con agonistas

1 En entorno controlado

4 Leve/moderado/grave

Criterios para el abuso de sustancias:

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o

malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems

siguientes durante un período de 12 meses:

1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de

obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o

rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias,

suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia;

descuido de los niños o de las obligaciones de la casa).

2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es

físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina

bajo los efectos de la sustancia).

3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p.ej., arrestos por

comportamiento escandaloso debido a la sustancia).

4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales

continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados

por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las

consecuencias de la intoxicación, o violencia física).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de

sustancias de esta clase de sustancia.

Criterios para la intoxicación por sustancias:

A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su

ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir

síndromes idénticos o similares.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente

significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p.

ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la

capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan

durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la

presencia de otro trastorno mental.

Criterios para la abstinencia de sustancias:

A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción

de su consumo prolongado y en grandes cantidades.

B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo

o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la

actividad del individuo.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la

presencia de otro trastorno mental.

9.3 Test de dependencia a la Nicotina-Test de Fagerström (1991):

Población diana: Población general fumadora. Se trata de una escala

heteroadministrada de 6 ítems que valora el grado de dependencia de las personas a

la nicotina. Los puntos de corte son 4 y 7, donde menos de 4 es una dependencia baja,

entre 4 y 7 es una dependencia moderada y más de 7 es una dependencia alta, sin

embargo, las puntuaciones bajas no necesariamente indican un bajo grado de

dependencia.

Leer las preguntas del test y calcular su puntuación:

Extraido de la Guía APA.

Fagerstrom KO Measuring degree of physical dependence to tobacco smokin with

reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978;3(3-4):235-41

Pregunta Respuesta Puntuación

¿Cuánto tiempo pasa entre que se

levanta y fuma su primer cigarrillo?

Menos de 5 minutos

6-30 minutos

31-60 minutos

Más de 60 minutos

3

2

1

0

¿Encuentra dificultad para no fumar

en los sitios donde está prohibido

(cine, biblioteca…)?

Sí

No

1

0

¿Qué cigarrillo le desagrada más

dejar de fumar?

El primero de la

mañana

Cualquier otro

1

0

¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? 31 o más

21-30

11-20

10 ó menos

3

2

1

0

¿Fuma con más frecuencia durante

las primeras horas después de

levantarse que durante el resto del

día?

Sí

No

1

0

¿Fuma aunque esté tan enfermo

que tenga que guardar cama la

mayor parte del día?

Sí

No

1

0

9.4 Cuestionario para detectar patrón de consumo de Alcohol: Test de identificación

de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT) (Alcohol Use Disorders

Identification Test (AUDIT) questionnaire to detect pattern of consumption)

El AUDIT es un cuestionario de la Organiza

de dependencia de alcohol.

El AUDIT contiene siete preguntas indicativas de consumo de riesgo o perjudicial de

alcohol, y tres preguntas indicativas de dependencia de esta sustancia.

Extraído de: Babor TF, de la Fuente JR, Saunders J, Grant M: AUDIT: The Alcohol Use

Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. Geneva, World

Health Organization, 1992 [G].

AUDIT:

Clasifica:

No riesgo

Bebedor de riesgo

Dependencia

Después de administrar el AUDIT:

Brindar retroalimentación sobre los resultados.

Escuchar las inquietudes del paciente.

Educar e informar al paciente sobre el alcohol (características, efectos,

consecuencias del abuso).

Establecer y planear metas de tratamiento.

Discutir e implementar estrategias.

9.5 Cuestionario CAGE-medición del patrón de consumo de alcohol

CAGE:

C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos? Have you felt the need to Cut down

drinking?: Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas

individuales que surgen del abuso.

A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? Have you ever felt

Annoyed by criticism of drinking?: Encubre las consecuencias sociales negativas del

consumo abusivo de alcohol y es el menos sensible y específico de los ítems.

G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? Have you had

Guilty feelings about drinking?: Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión

psicopatológica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes en estos

trastornos.

E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar

molestias por haber bebido la noche anterior? Do you ever take a morning Eye opener

(a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover)?: Es

casi patognomónico de dependencia (especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en

torno a 84% en algunos estudios). No tiene prácticamente falsos positivos.

El Cuestionario:

El cuestionario CAGE fue originalmente desarrollado por Ewing y Rouse en 1968 para

detectar bebedores rutinarios. En 1974, Mayfield

...) y poblaciones.

hol.

-

.

tarios con

los criterios de abuso y dependencia del DSM-IV-TR

,

a pesar del punto de corte considerado.

. De este modo:

0-1: Bebedor social

2: Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90%

/dependencia

3: Consumo perjudicial

4:

se aplica. Por eso,

probabilidad de abuso es alta, como servi y centros de salud

para estudiantes.

Una respuesta positiva para al menos dos de las e los

pacientes con alcoholismo , alrededor del 80% de los sujetos no

alcohólicos tiene una respuesta negativa a las cuatro preguntas y ninguno responde de

forma afirmativa a más de dos de las mismas.

Como inconveniente principal se señala que es relativamente insensible para detectar

consumos de alto riesgo en poblaciones como las mujeres, con más susceptibilidad

para el daño hepático pero que no han desarrollado los estigmas sociales ni

psicológicos que incluye el CAGE. Tampoco distingue entre consumo actual y pasado.

9.6 Escala de clasificación de la severidad de la abstinencia a alcohol-CIWAR-Ar

9.7 Escala objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale

OOWS)

(FUENTE Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito-UNODC)

Frecuencia cardiaca (pulso) en reposo: _______ pulsaciones/minuto

Medida después de que el usuario ha estado sentado o recostado durante un minuto.

0 - 80 o menos latidos por minuto (l/m).

1 - 81-100 l/m.

2 - 101-120 l/m.

4 - Más de 120 l/m.

Sudoración: En la última media hora, no debida a la temperatura ambiente o a la

actividad del usuario.

0 - No reporta escalofríos o sofocos.

1 - Reporte subjetivo de escalofríos o sofocos.

2 - Piel de la cara húmeda o enrojecida.

3 - Gotas de sudor en la frente o la cara.

4 - Sudoración copiosa en la cara.

Inquietud: Observación durante la evaluación.

0 - Puede permanecer sentado en reposo.

1 - Dificultad para permanecer sentado, pero lo logra.

3 - Cambio frecuente de posición o movimientos de brazos/piernas.

5 – Incapaz de quedarse quieto por más de unos segundos.

Tamaño de la pupila.

0 - Pupilas normales para la luz de la habitación.

1 - Pupilas posiblemente dilatadas para la luz de la habitación.

2 - Pupilas moderadamente dilatadas.

5 - Pupilas tan dilatadas que sólo se ve el borde del iris.

Dolor en los huesos o las articulaciones: Si el usuario tuvo dolor anteriormente, sólo se

califica el componente adicional atribuible a la abstinencia de opiáceos.

0 - No hay dolor.

1 - Malestar leve, difuso.

2 - El usuario reporta dolor severo de articulaciones/músculos

4 - El usuario se frota las articulaciones o los músculos y no puede permanecer sentado

a causa del malestar.

Goteo nasal o lagrimeo: No corresponde a los síntomas de un resfriado o alergias.

0 - No se presenta.

1 - Congestión nasal u ojos inusualmente húmedos.

2 - Nariz acuosa y ojos llorosos.

4 - Secreción líquida constante de la nariz y lágrimas que corren por las mejillas.

Malestar estomacal: En la última media hora.

0 - Sin malestar estomacal.

1 - Contracciones estomacales.

2 - Nausea o daño de estómago (‘soltura’).

3 - Vómito o diarrea.

5 - Múltiples episodios de diarrea o vómito.

Temblor: Observación de las manos extendidas.

0 - No hay temblor.

1 - Siente temblor, pero no se observa.

2 - Ligero temblor observable.

4 - Temblor fuerte o tics musculares.

Bostezos: Observación durante la evaluación.

0 - No bosteza.

1 - Bosteza una o dos veces durante la evaluación.

2 - Bosteza tres o más veces durante la evaluación.

4 - Bosteza varias veces por minuto.

Ansiedad o irritabilidad.

0 - Ninguna.

1 - El usuario reporta irritabilidad o ansiedad crecientes.

2 - El usuario está visiblemente irritable o ansioso.

4 - El usuario está tan irritado o ansioso que es difícil su participación en la evaluación.

Piel erizada (“piel de gallina”).

0 - Piel suave, normal.

3 - Piloerección de la piel que se puede sentir (vello erizado en los brazos).

5 - Piel notoriamente erizada (piloerección notable).

Puntuación total _______

El puntaje total es la suma de los 11 items

Iniciales de la persona que realiza la evaluación

___________________

9.8 Valoración del riesgo suicida

1. Preguntar si tiene:

Pensamientos de muerte o de suicidio ó ideas de desesperanza; por ejemplo si

siente que la vida no vale la pena vivirla.

Si ha tenido intentos suicidas previamente.

2. Si la respuesta es “Sí” pregunte:

¿Hace cuanto tiempo ha pensado sobre el suicidio?

¿Ha pensado en algún método?

¿Tiene acceso al material requerido para suicidarse?

¿Se ha despedido de alguien o ha pedido disculpas escribiendo una nota ó le ha dejado

sus pertenencias a alguien?

¿Qué condiciones específicas precipitarían el suicidio?

¿Qué detendría el suicidio?

3. Identifique factores de riesgo para suicidio:

Hombres

Mayores de 60 años

Ser soltero o vivir solo

Intentos de suicidio previos

Historia familiar de suicidio

Historia familiar y personal de abuso de sustancias (alcohol principalmente)

Desesperanza

Psicosis

Enfermedades crónicas, terminales, invalidantes y dolorosas

Impulsividad

Pobre capacidad para manejo del estrés

4. Considerar urgencia psiquiátrica si hay:

Intento de suicidio actual

Ideas persistentes de suicidio

Historia previa de intento de suicidio

Plan suicida actual

Varios factores de riesgo para suicidio

9.9 Escala SAD-Persons

Instrucciones:

La Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio tiene que ser heteroaplicada.

Los ítems tienen que ser complementados por el psiquiatra durante una entrevista

semiestructurada.

Elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor describa la

situación y experiencia del paciente.

(Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros (1983). Evaluation of suicidal patients.

Psychosomatics).

Puntuación:

De 0 a 2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio.

De 3 a 4: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso hospitalario.

De 5 a 6: Recomendada hospitalización, sobre todo si hay ausencia de apoyo social.

De 7 a 10: Ingreso hospitalario obligado, incluso en contra de su voluntad.

SI NO

S: Sexo masculino

A: Edad (Age) < 20 o > 45 años

D: Depresión

P: Tentativa suicida previa

E: Abuso de alcohol

R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos)

S: Carencia de apoyo social

O: Plan organizado de suicidio

N. No pareja o cónyuge

S: Enfermedad somática

Puntuación

9.10 Percepción de la función familiar - Cuestionario APGAR Familiar

Casi nunca

A veces Casi siempre

1. ¿ Está satisfecho

con la ayuda que

recibe de su familia

cuando tiene un

problema ?

0 1 2

2. ¿Conversan entre

ustedes los

problemas que

tienen en casa?

0 1 2

3. ¿Las decisiones

importantes se

toman en conjunto

en la casa?

0 1 2

4. ¿Está satisfecho

con el tiempo que

usted y su familia

pasan juntos?

0 1 2

5. ¿Siente que su

familia lo quiere?

0 1 2

Extraído de: Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the Family

APGAR as a test of family function. J Fam Pract 1982; 15: 303-11.

Resultados:

Normofuncionales de 7 - 10 puntos

Disfuncionales de 0 – 6

Graves de 0 – 2

Leves de 3 - 6

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