1. ISBN 978-85-334-1632-19 788533 416321Secretaria de Vigilncia em Sade www.saude.gov.br/svsBiblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvsdisque sade0800.61.1997 disque notifica 0800.644.6645 7 edio e-notificanotifica@saude.gov.br

2. Guia de VigilnciaEpidemiolgica 3. Ministrio da SadeSecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia Epidemiolgica Guia de Vigilncia Epidemiolgica 7 edio Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Braslia - DF2009 4. 1985 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na BibliotecaVirtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsSrie A. Normas e Manuais TcnicosTiragem: 7 edio 2009 1.500 exemplares (verso eletrnica em CDROM)Edio e distribuioMINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia EpidemiolgicaProduo: Ncleo de ComunicaoEsplanada dos Ministrios, Bloco GEdifcio Sede do Ministrio da Sade, sobrelojaCEP: 70.058-900, Braslia/DFE-mail: svs@saude.gov.brHome page: www.saude.gov.br/svsCopidesque/revisoRegina Coeli Pimenta de MelloProjeto grficoFabiano Camilo, Sabrina LopesDiagramaoEdite Damsio da Silva, Sabrina Lopes (reviso)Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1632-1 1. Vigilncia epidemiolgica. 2. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-036.22Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0787Ttulos para indexaoEm ingls: Guide to Epidemiological SurveillanceEm espanhol: Gua de Vigilancia Epidemiolgica 5. SumrioEquipe de elaborao | 7Apresentao | 13Introduo | 15Procedimentos tcnicos e avaliao de sistemas de vigilncia epidemiolgica | 17Investigao epidemiolgica de casos e epidemias | 29Estrutura para respostas s emergncias em sade | 53Sistemas de informao em sade e vigilncia epidemiolgica | 63Vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinais | 79Glossrio | 103Caderno 1. Inuenza | 1Caderno 2. Rubola | 1 Sarampo | 19 Sndrome da rubola congnita | 39Caderno 3. Coqueluche | 1 Difteria | 21 Parotidite infecciosa | 45Caderno 4. Poliomielite | 1 Ttano acidental | 17 Ttano neonatal | 27 Varicela / herpes zoster | 37Caderno 5. Botulismo | 1 Clera | 15 Doenas diarreicas agudas | 33 Febre tifoide | 49Caderno 6. Aids | 1 Hepatites virais | 23 Slis congnita | 47 Slis em gestante | 55 6. Caderno 7. Hansenase | 1Paracoccidioidomicose | 29Tuberculose | 39Caderno 8. Hantaviroses | 1Leptospirose | 15Caderno 9. Dengue | 1Febre amarela | 23Febre do Nilo Ocidental | 43Caderno 10. Doena de Chagas | 1Esquistossomose mansnica | 19Malria | 31Peste | 55Tracoma | 67Caderno 11. Leishmaniose tegumentar americana | 1Leishmaniose visceral | 31Caderno 12. Febre maculosa brasileira | 1Febre purprica brasileira | 15Meningites | 21Caderno 13. Raiva | 1Caderno 15. Acidentes por animais peonhentos | 1 7. Equipe de elaboraoEditoresGerson Oliveira PennaMinistrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em SadeMaria da Glria TeixeiraUniversidade Federal da Bahia, Instituto de Sade ColetivaMaria da Conceio Nascimento CostaUniversidade Federal da Bahia, Instituto de Sade ColetivaSusan Martins PereiraUniversidade Federal da Bahia, Instituto de Sade ColetivaEduardo Hage CarmoMinistrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em SadeEstela Maria Ramos do NascimentoSecretaria de Sade do Estado da Bahia, Diretoria de Informao e Comunicao em SadeElaboradores e colaboradoresDepartamento de Vigilncia EpidemiolgicaCoordenao de Vigilncia dasDoenas Transmitidas por Vetores e AntropozoonosesAcidentes por Animais PeonhentosAndria de Pdua Careli Dantas; Daniel Nogoceke Sifuentes; Fan Hui Wen; Marcelo Santalucia.Centros de Controle de ZoonozesAntonio Carlos Coelho Figueiredo; Eduardo Pacheco de Caldas; Francisco Anilton Alves Arajo;Lucia Regina Montebello Pereira; Maria de Lourdes Aguiar Bonadia Reichmann.Doena de ChagasAlberto Novaes Ramos Junior; Ana Maria Jansen; Ana Yec das Neves Pinto; Claudia AparecidaGontijo; Clber Galvo; Dalva Marli Valrio Wanderley; Eliana Furtado; Emanuel Carvalho Martins;Karina R. Leite Jardim Cavalcante; Karina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante; Marcos Takashi Obara;Marcos Takashi Obara; Mardones da Costa Flores Sobrinho; Renato Vieira Alves; Sebastio AldoValente; Simone Monzani Vivaldini; Soraya Oliveira dos Santos; Vera Lcia Carvalho da Silva.Febre AmarelaAlessandro Pecego Martins Romano; Ana Ceclia Ribeiro Cruz; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury;Dalva Maria de Assis; Francisco Anilton Alves Arajo; Karina R. Leite Jardim Cavalcante; KarlaRosane de Alarco; Marcos Takashi Obara; Marli Tenrio; Rejane Maria de Souza Alves; SandraMaria Deotti Carvalho; Silvana Gomes Leal; Sirlene de Ftima Pereira; Vanessa Torales Porto;Zouraide Guerra Antunes Costa. 8. Febre Maculosa BrasileiraAna Nilce Silveira Maia Elkhoury; Denise Macedo Mancini; Emanuel Carvalho Martins; JonasLotufo Brant de Carvalho; Renata DAvila Couto.Febre do Nilo OcidentalAlessandro Pecego Martins Romano; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Francisco Anilton AlvesArajo; Vanessa Torales Porto.HantavirosesAna Nilce Silveira Maia Elkhoury; Eduardo Pacheco de Caldas; Marcos Vincius da Silva; MariliaLavocat Nunes; Mauro da Rosa Elkhoury; Renata Dvila Couto; Rosangela Rosa Machado.Leishmaniose Visceral e Leishmaniose Tegumentar AmericanaAna Nilce Silveira Maia Elkhoury; Andreza Madeira; Joana Martins de Sena; Marcia Leite de SousaGomes; Mauro Marciel de Arruda; Michella Paula Cechinel; Waneska Alexandra Alves.LeptospiroseAlbert Icksang Ko; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Anne Stambovsky Spichler; Antonio CarlosSeguro; Demcrito de Barros Miranda Filho; Emanuel Carvalho Martins; Guilherme de SousaRibeiro; Jonas Lotufo Brant; Juliane Cristina Costa Oliveira; Ktia Eliane Santos Avelar; MrciaBuzzar; Marcos Vincius da Silva; Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky; Marli Rocha de AbreuCosta; Martha Maria Pereira; Rafael Mello Galliez; Renata DAvila Couto.RaivaAna Nilce Silveira Maia Elkhoury; Eduardo Pacheco de Caldas; Francisco Edilson Ferreira de LimaJunior; Gisele Ferreira da Silva; Ivanete Kotait; Lucia Regina Montebello Pereira; Marcelo YoshitoWada; Rosngela Rosa Machado; Silene Manrique Rocha.Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica e AlimentarBotulismoAna Antunes Fonseca de Lucena; Berenice Cataldo de Oliveira Valrio; Demcrito de Barros MirandaFilho; Dilma Scala Gelli; Gilma Monteiro Padilha Holanda; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; HisakoGondo Higashi; Lcia Helena Berto; Marcelo Yoshito Wada; Maria Angelina da Silva Zuque; MariaLucilia Nandi Benatto; Miyoko Jakabi; Moacir Gerolomo; Neusa Maria Sosti Perini; Rejane Maria deSouza Alves; Ricardo Kerti Albernaz; Rita de Cssia Saldanha de Lucena; Srgio Garay.CleraAdelaide da Silva Nascimento; Aderbal Henry Strugo Arruda; Afonso Infurna Jnior; Ana Rosados Santos; Carmem de Barros Correia Dhalia; Ernesto Hofer; Ernesto Isaac Montenegro Renoiner;Everaldo Resende Silva; Fernando de Arajo Pedrosa; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; JaimeBrito de Azevedo; Lublia S Freire da Silva; Lcia Helena Berto; Marcelo Felga de Carvalho; MariaAngelina da Silva Zuque; Maria Luclia Nandi Benatto; Mario Francisco Frana Flores; MiguelCrisstomo Brito Leite; Moacir Gerolomo; Nara Gertrudes Diniz Oliveira Melo; Rejane Maria deSouza Alves; Silvano Silvrio da Costa; Yolanda Bravim; Za Constante Lina Lainson.Doenas Diarreicas Agudas e RotavrusAdriana de Oliveira Aguiar; Adriana de Oliveira Santos; Alessandra Arajo Siqueira; Aline KelenVesely Reis; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Lcia Helena Berto; Marcia de Canturia Tauil;Marli Rocha de Abreu Costa. 9. Febre TifoideAdelaide da Silva Nascimento; Cristiane P. do Nascimento Dimech; Greice Madeleine Ikeda doCarmo; Maria Angelina da Silva Zuque; Maria Lucilia Nandi Benatto; Rejane Maria de Souza Alves.Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por VetoresEsquistossomose MansnicaAline Kelen Vesely Reis; Alvaro Luiz Marinho Castro; Jeann Marie da Rocha Marcelino; Maria JosRodrigues de Menezes; Ronaldo Santos do Amaral.PesteAlzira Maria Paiva de Almeida; Joo Batista Furtado Vieira; Simone Valria Costa Pereira.TracomaMaria Aparecida Honrio Tolentino; Maria de Ftima Costa Lopes; Norma Helen Medina; SaraJany Medeiros da Silva.Coordenao de Vigilncia de Transmisso Respiratria e ImunoprevenveisCoquelucheAna Cecilia Costa Frana; Lucia Helena Berto; Marcia Lopes de Carvalho; Maria AdelaideMillington; Tania Ibelli.DifteriaAna Cecilia Costa Frana; Lucia Helena Berto; Marcia Lopes de Carvalho; Maria AdelaideMillington; Tania Ibelli.InuenzaDioneia Garcia de Medeiros Guedes; Dirce Regina Simczak; Eliana Nogueira Castro de Barros;Fernando Ribeiro de Barros; Ligia Maria Cantarino da Costa; Luciane Zapellini Daufenbach;Marcia Lopes de Carvalho; Marilda M. Siqueira; Ricardo Malaguti; Terezinha Paiva; WalquiriaAparecida Ferreira de Almeida; Wyller Alencar Mello.MeningitesAna Ceclia Costa Frana; Camila de Oliveira Portela; Camile de Moraes; Flavia Carolina BorgesLobo; Flvio da Silva Arajo; Joana DArc Parente dos Reis; Jos Elcias Raulino Junior; MarciaLopes de Carvalho.ParacoccidioidomicoseAdriana Pardini Vicentini Moreira; Aline Kelen V. Reis; Bodo Wanke; Fernando Ribeiro de Barros;Flavio de Queiroz-Telles; Marcia de Souza C. Melhem; Mrcia dos Santos Lzera; Marcia Lopes deCarvalho; Maria Adelaide Millington; Rinaldo Poncio Mendes; Rosely Zancop-Oliveira.PoliomieliteAlessandra Viana Cardoso; Edson Elias da Silva; Eliane Veiga da Costa; Flvio da Silva Arajo;Marcia Lopes de Carvalho; Zirlei Maria Matos.Ttano Acidental e Ttano NeonatalHeloiza Helena Casagrande Bastos; Janilce Guedes de Lima; Libia Roberta de Oliveira Souza; Mar-cia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Maria das Graas Serafim. 10. Varicela / Herpes ZosterAdriana Zanon Moschen; Ana Ceclia Morice; Anita Gomes Cardoso; Brendan Flannery; FabianoMarques Rosa; Flvio da Silva Arajo; Glria Regina de S; Janilce Guedes de Lima; Karla Rosanede Alarco; Marcia Lopes de Carvalho; Mrcia Mesquita Silva; Maria Adelaide Millington; MariaCarolina C. Q. Pereira; Maria Salet Parise; Marilda M. Siqueira; Marilia Mattos Bulhes; PriscilleyneOuverney Reis; Teresa Cristina Vieira Segatto.Programa Nacional de Controle da DengueAna Cristina da Rocha Simplicio; Ana Paula Souza e Silva; Cristiana Ferreira Jardim de Miranda;Cristiane Vieira de Assis Pujol Luz; Elizabeth Salber; Fabio Gaiger; Fernando Campos Avendanho;Giovanini Evelim Coelho; Hermann Schatzmayr; Ima Aparecida Braga; Iray Rocco; JaquelineMartins; Joo Bosco Siqueira Jnior; Jos Marcos Scrates; Julianna Miwa Takarabe; JulianoLenidas Hoffmann; Livia Carla Vinhal; Lucia Alves da Rocha; Marcio R. T. Nunes; Marly Tenrio;Nlio Batista de Morais; Paulo Cesar da Silva; Pedro Vasconcelos; Rita Nogueira; Roberta GomesCarvalho; Rodrigo Lins Frutuoso; Suely Esashika; Suely Rodrigues; Sulamita Brando Barbiratto;Vanessa Torales Porto.Programa Nacional de Controle da HansenaseAdriana Kelly dos Santos; Carmelita Ribeiro de Oliveira; Claudia Maria Escarabel; DanusaFernandes Benjamim; Egon Luiz Rodrigues Daxbacher; Elaine Faria Morello; Ktia Barreto Souto;Margarida Cristiana Napoleo Rocha; Maria Ana Leboeuf; Maria Aparecida de Faria Grossi; MariaLeide Wand-Del-Rey de Oliveira; Sebastio Alves de Sena.Programa Nacional de Controle da MalriaAna Carolina Faria e Silva Santelli; Carlos Jos Mangabeira da Silva; Cor Jesus Fernandes Fontes;Daiane Cenci; Edmar Cabral da Silva; Eucilene Santana Porto; Guilherme Abbad Silveira; JosLzaro de Brito Ladislau; Maria da Paz Luna Pereira; Oscar Mesones Lapouble; Paola Marchesini;Pedro Luiz Tauil; Roberto Montoya; Rui Moreira Braz; Ruth Glatt; Simone Monzani Vivaldini.Programa Nacional de Controle da TuberculoseAfrnio Lineu Kritski; Antonio Runo Netto; Betina Durovni; Cludio Romano; Clemax CoutoSantAnna; Denise Arakaki-Sanchez; Drurio Barreira; Elza Noronha; Fbio Moherdaui; FernandoAugusto Fiza de Melo; Germano Gerhardt Filho; Joel Keravec; Jose Ueleres Braga; Joseney Santos;Leda Jamal, Margareth Pretti Dalcolmo; Maria Lucia Fernandes Penna; Miguel Aiub Hijjar; Ninaro-sa Calzavara Cardoso; Pedro Dornelles Picon; Reynaldo Dietze; Rossana Coimbra Brito; Rui RafaelDurlacher; Solange Cavalcante; Valria Rolla; Vera Maria Nader Galesi; Werner Paul Ott.Programa Nacional das Hepatites ViraisCarmen Regina Nery e Silva; Evilene Lima Fernandes; Gerusa Maria Figueiredo; Joo EduardoPereira; Ktia Biscuola de Campos; Ktia Crestine Poas; Polyanna Christine Bezerra Ribeiro; Ri-cardo Gadelha de Abreu; Sandra Maria Deotti Carvalho; Sirlene de Ftima Pereira; Thiago Rodri-gues de Amorim.Doenas Emergentes e ReemergentesFebre Purprica BrasileiraDaniel Cardoso de Almeida Arajo; George Santiago Dimech; Rebeca Bezerra Bonm; VeruskaMaia da Costa; Wender Antonio de Oliveira. 11. Sistema de Informao de Agravos de NoticaoRuth Glatt.Programa Nacional de DST/AidsAlessandro Ricardo Caruso da Cunha; Alexandre Vasconcelos Lima; Artur Iuri Alves de Souza;rika Luiza Lage Fazito Rezende; Gerson Fernando Mendes Pereira; Juliana Machado Givisiez;Maria Bernadete Rocha Moreira. 12. AgradecimentosAs vrias edies deste Guia tm sido fruto de um trabalho coletivo que envolve profissionais edirigentes das reas tcnicas afins do Ministrio da Sade. Os editores tm o papel de coordenar oprocesso de sua elaborao e revisar os captulos, com vistas a imprimir certa uniformidade pu-blicao, alm de escrever captulos sobre temas especficos. Assim, centenas de profissionais vmparticipando ativamente desta construo, de modo que parte dos contedos das edies anterio-res permanecem nas edies seguintes. Nesse sentido, os editores desta 7 edio expressam o seureconhecimento e agradecem o empenho e contribuies de todos os autores e colaboradores. 13. ApresentaoTodo sistema de vigilncia epidemiolgica, para ser efetivo, deve ser permanentemente atualizado,incorporando as inovaes cientcas e tecnolgicas que reconhecidamente so capazes de impri-mir melhorias sua abrangncia e qualidade, especialmente aquelas que elevam o impacto epi-demiolgico de suas aes. Na perspectiva de atender a esses objetivos, a Secretaria de Vigilnciaem Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) vem realizando revises peridicas em seus Manuais,Guias e outras publicaes de interesse para a Sade Pblica, produzidas por esta instituio. No que se refere, especicamente, ao Guia de Vigilncia Epidemiolgica, constato que estapublicao, de fato, um instrumento que os prossionais de sade vm adotando, cada vez mais,na sua prtica rotineira de trabalho. Essa armao corresponde a um dos resultados da Avaliaodas Capacidades do Sistema Brasileiro de Vigilncia Epidemiolgica, pesquisa conduzida pela Se-cretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) e o Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federalda Bahia (ISC/UFBA), no perodo de abril de 2008 a maro de 2009, que envolveu as trs esferasde governo. Dentre outros resultados, essa avaliao revelou que as equipes tcnicas que atuam nosestados e municpios brasileiros utilizam, nas atividades especiais e de rotina da Vigilncia Epide-miolgica, as normas e procedimentos tcnicos nacionais, sendo o Guia Nacional de VigilnciaEpidemiolgica a principal fonte de consulta. Assim, com grande satisfao que apresento rede de servios do SUS a 7 Edio do GuiaNacional de Vigilncia Epidemiolgica. Alm da incorporao dos avanos teraputicos alcan-ados, dos progressos relativos aos meios diagnsticos e de novidades discutidas em Reunies deConsenso de algumas doenas, destaco nesta edio o Captulo sobre Estrutura para Respostas sEmergncias em Sade, que orienta os prossionais sobre as recentes normas emanadas do NovoRegulamento Sanitrio Internacional (RSI/2005) no que se refere ocorrncia de evento inusitadode interesse para a Sade Coletiva. Registro o agradecimento a todos os componentes dos Comits de Peritos da SVS que nosassessoram nos processos de deciso de mudanas de normas e procedimentos, contribuindo sig-nicativamente para a denio dos contedos atualizados que sempre imprimem novos rumos aoSistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Jos Gomes Temporo Ministro de Estado da Sade 14. IntroduoA dinmica do perfil epidemiolgico das doenas, o avano do conhecimento cientfico e algumascaractersticas da sociedade contempornea tm exigido no s constantes atualizaes das nor-mas e procedimentos tcnicos de Vigilncia Epidemiolgica, como tambm o desenvolvimentode novas estruturas e estratgias capazes de atender aos desafios que vm sendo colocados. Essecenrio demanda a incluso de novos captulos, constante atualizao dos contedos, bem como aampliao do escopo de doenas sob vigilncia, que resultam em revises peridicas do Guia deVigilncia Epidemiolgica. Enquanto que, na 2 Edio (1986) dessa publicao, foram includas dez doenas (138 p-ginas), a 6 Edio (2005) foi composta por 37 doenas e mais um grupo de agravos. Por seremimperativas descries pormenorizadas e atualizadas de todos os procedimentos necessrios consecuo das atividades de Vigilncia Epidemiolgica para cada um desses problemas de sade,o transporte e manuseio deste Guia, no campo, estavam ficando difceis, por ter deixado de ser ummaterial porttil, para se transformar em livro com mais de 800 pginas. Em vista disso, esta 7 Edio encontra-se organizada em cadernos independentes e desta-cveis da sua embalagem que, na sua maioria, agregam dois ou mais captulos, transformando-ode fato em um Manual, semelhana da sua 1 Edio publicada em 1977, sem que tenha sidonecessrio abrir mo das novas orientaes tcnico-cientficas, que vm sendo introduzidas aolongo desses mais de trinta anos. importante ressaltar que, como nas edies anteriores, participaram desta reviso espe-cialistas de outras instituies, gestores e tcnicos responsveis pelos Programas da Secretaria deVigilncia em Sade. A dedicao e competncia desses colaboradores tm permitido que, a cadanova edio, este Guia seja mais completo e til, razo pela qual registro e estendo nosso reconhe-cimento a todos os profissionais de sade que vm construindo a Vigilncia Epidemiolgica emnosso pas. Gerson Oliveira Penna Secretrio de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade 15. Procedimentos Tcnicos e Avaliao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica PROCEDIMENTOS TCNICOS E AVALIAO DE SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICAAs primeiras intervenes estatais no campo da preveno e controle de doenas, desenvolvi-das sob bases cientcas modernas, datam do incio do sculo vinte e foram orientadas pelo avanoda era bacteriolgica e pela descoberta dos ciclos epidemiolgicos de algumas doenas infecciosase parasitrias. Essas intervenes consistiram na organizao de grandes campanhas sanitrias evisavam controlar doenas que comprometiam a atividade econmica, a exemplo da febre amare-la, peste e varola. As campanhas valiam-se de instrumentos precisos para o diagnstico de casos,combate a vetores, imunizao e tratamento em massa com frmacos, dentre outros. O modelooperacional baseava-se em atuaes verticais, sob forte inspirao militar, e compreendia fasesbem estabelecidas preparatria, de ataque, de consolidao e de manuteno.A expresso vigilncia epidemiolgica passou a ser aplicada ao controle das doenas trans-missveis na dcada de 1950, para designar uma srie de atividades subsequentes etapa de ata-que da Campanha de Erradicao da Malria, vindo a designar uma de suas fases constitutivas.Originalmente, essa expresso signicava a observao sistemtica e ativa de casos suspeitos ouconrmados de doenas transmissveis e de seus contatos. Tratava-se, portanto, da vigilncia depessoas, com base em medidas de isolamento ou de quarentena, aplicadas individualmente e node forma coletiva.Na dcada de 1960, o programa de erradicao da varola tambm instituiu uma fase de vigiln-cia epidemiolgica, que se seguia de vacinao em massa da populao. Simultaneamente, porm,o programa disseminou a aplicao de novos conceitos que se rmavam no mbito internacionale no se vinculavam prvia realizao de uma fase de ataque. Pretendia-se, mediante busca ativade casos de varola, a deteco precoce de surtos e o bloqueio imediato da transmisso da doena.Essa metodologia consagrou-se como fundamental para o xito da erradicao da varola em escalamundial e serviu de base para a organizao de sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica.A vigilncia epidemiolgica foi tema central da 21 Assemblia Mundial de Sade, realizadaem 1968, cando estabelecida a abrangncia do conceito, que permitia aplicao a variados proble-mas de sade pblica, alm das doenas transmissveis, a exemplo das malformaes congnitas,envenenamentos na infncia, leucemia, abortos, acidentes, doenas prossionais, comportamen-tos como fatores de risco, riscos ambientais, utilizao de aditivos, dentre outros.No Brasil, a Campanha de Erradicao da Varola CEV (1966-1973) reconhecida comomarco da institucionalizao das aes de vigilncia no pas, tendo fomentado e apoiado a organi-zao de unidades de vigilncia epidemiolgica na estrutura das secretarias estaduais de sade. Omodelo da CEV inspirou a Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) a organizar, em 1969, umsistema de noticao semanal de doenas selecionadas e a disseminar informaes pertinentesem um boletim epidemiolgico de circulao quinzenal. Tal processo fundamentou a consolida-o, nos nveis nacional e estadual, de bases tcnicas e operacionais que possibilitaram o futurodesenvolvimento de aes de grande impacto no controle de doenas evitveis por imunizao.O principal xito relacionado a esse esforo foi o controle da poliomielite no Brasil, na dcada de1980, que abriu perspectivas para a erradicao da doena no continente americano, nalmentealcanada em 1994. Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica do Brasil origem e conceitosPor recomendao da 5 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1975, o Ministrio daSade instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), por meio de legislaoSecretaria de Vigilncia em Sade / MS 17 16. Guia de Vigilncia Epidemiolgica especca (Lei n 6.259/75 e Decreto n 78.231/76). Esses instrumentos tornaram obrigatria a no- ticao de doenas transmissveis selecionadas, constantes de relao estabelecida por Portaria. Em 1977, foi elaborado, pelo Ministrio da Sade, o primeiro Manual de Vigilncia Epidemiolgica, reunindo e compatibilizando as normas tcnicas que eram, ento, utilizadas para a vigilncia de cada doena, no mbito de programas de controle especcos.O Sistema nico de Sade (SUS) incorporou o SNVE, denindo, em seu texto legal (Lei n 8.080/90), a vigilncia epidemiolgica como um conjunto de aes que proporciona o conheci- mento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a nalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Alm de ampliar o conceito, as aes de vigilncia epidemio- lgica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganizao do sistema de sade brasileiro, caracterizada pela descentralizao de responsabilidades, pela universalidade, in- tegralidade e equidade na prestao de servios.De outra parte, as profundas mudanas no perl epidemiolgico das populaes, no qual se ob- serva o declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e o crescente aumen- to das mortes por causas externas e doenas crnicas degenerativas, tm implicado na incorporao de doenas e agravos no transmissveis ao escopo de atividades da vigilncia epidemiolgica. Propsitos e funes A vigilncia epidemiolgica tem como propsito fornecer orientao tcnica permanente para os prossionais de sade, que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controle de doenas e agravos, tornando disponveis, para esse m, informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa rea geogrca ou populao denida. Subsidiariamente, a vigilncia epidemiolgica constitui-se em importante instrumento para o planejamento, a organizao e a operacionalizao dos servios de sade, como tambm para a normatizao de atividades tcnicas correlatas. A operacionalizao da vigilncia epidemiolgica compreende um ciclo de funes especcas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contnuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doena ou agravo selecionado como alvo das aes, para que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eccia. So funes da vigilncia epidemiolgica: coleta de dados; processamento de dados coletados; anlise e interpretao dos dados processados; recomendao das medidas de preveno e controle apropriadas; promoo das aes de preveno e controle indicadas; avaliao da eccia e efetividade das medidas adotadas; divulgao de informaes pertinentes. As competncias de cada um dos nveis do sistema de sade (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, porm com graus de especici- dade variveis. As aes executivas so inerentes ao nvel municipal e seu exerccio exige conheci- mento analtico da situao de sade local. Por sua vez, cabe aos nveis nacional e estadual condu- zirem aes de carter estratgico, de coordenao em seu mbito de ao e de longo alcance, alm da atuao de forma complementar ou suplementar aos demais nveis. A ecincia do SNVE depende do desenvolvimento harmnico das funes realizadas nos diferentes nveis. Quanto mais capacitada e eciente a instncia local, mais oportunamente pode- ro ser executadas as medidas de controle. Os dados e informaes a produzidos sero, tambm, mais consistentes, possibilitando melhor compreenso do quadro sanitrio estadual e nacional e,18Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 17. Procedimentos Tcnicos e Avaliao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgicaconsequentemente, o planejamento adequado da ao governamental. Nesse contexto, as interven-es oriundas do nvel estadual e, com maior razo, do federal tendero a tornar-se seletivas, vol-tadas para questes emergenciais ou que, pela sua transcendncia, requerem avaliao complexa eabrangente, com participao de especialistas e centros de referncia, inclusive internacionais. Com o desenvolvimento do SUS, os sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica vmsendo dotados de autonomia tcnico-gerencial e ampliando o enfoque, para alm dos problemasdenidos como de prioridade nacional, que inclui os problemas de sade mais importantes de suasrespectivas reas de abrangncia. Coleta de dados e informaesO cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade dedados que sirvam para subsidiar o processo de produo de INFORMAO PARA AO. Aqualidade da informao depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local ondeocorre o evento sanitrio (dado coletado). tambm nesse nvel que os dados devem primaria-mente ser tratados e estruturados, para se constiturem em um poderoso instrumento a INFOR-MAO capaz de subsidiar um processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno eaprimoramento das aes.A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. O valor da infor-mao (dado analisado) dependem da preciso com que o dado gerado. Portanto, os responsveispela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exem-plo, da noticao de doenas transmissveis, fundamental a capacitao para o diagnstico decasos e a realizao de investigaes epidemiolgicas correspondentes.Outro aspecto relevante refere-se representatividade dos dados em relao magnitudedo problema existente. Como princpio organizacional, o sistema de vigilncia deve abranger omaior nmero possvel de fontes geradoras, cuidando-se de que seja assegurada a regularidade eoportunidade da transmisso dos dados. Geralmente, entretanto, no possvel, nem necessrio,conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e conveis, pode-se acompanharas tendncias da doena ou agravo, com o auxlio de estimativas de subenumerao de casos.O uxo, a periodicidade e os tipos de dados coletados devem corresponder a necessidades deutilizao previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados s caractersticas pr-prias de cada doena ou agravo sob vigilncia. A prioridade de conhecimento do dado sempre serconcedida instncia responsvel pela execuo das medidas de preveno e controle. Quandofor necessrio o envolvimento de outro nvel do sistema, o uxo dever ser sucientemente rpidopara que no ocorra atraso na adoo de medidas de preveno e controle. Tipos de dados Os dados e informaes que alimentam o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica so osseguintes: Dados demogrcos, ambientais e socioeconmicos Os dados demogrcos permitem quanticar grupos populacionais, com vistas deniode denominadores para o clculo de taxas. O nmero de habitantes, de nascimentos e de bitosdevem ser discriminados segundo caractersticas de sua distribuio por sexo, idade, situao dodomiclio, escolaridade, ocupao, condies de saneamento, entre outras. A disponibilidade de indicadores demogrcos e socioeconmicos primordial para a carac-terizao da dinmica populacional e das condies gerais de vida, as quais se vinculam os fatorescondicionantes da doena ou agravo sob vigilncia. Dados sobre aspectos climticos e ecolgicos,tambm, podem ser necessrios para a compreenso do fenmeno analisado.Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 19 18. Guia de Vigilncia Epidemiolgica Dados de morbidade So os mais utilizados em vigilncia epidemiolgica, por permitirem a deteco imediata ou precoce de problemas sanitrios. Correspondem distribuio de casos segundo a condio de portadores de infeces ou de patologias especcas, como tambm de sequelas. Tratam-se, em geral, de dados oriundos da noticao de casos e surtos, da produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigaes epidemiolgicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos, entre outras fontes. Seu uso apresenta diculdades relacionadas representatividade e abrangncia dos sistemas de informaes disponveis, possibilidade de duplicao de registros e a decincias de mtodos e critrios de diagnstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e anlise. O SNVE deve estimular, cada vez mais, a utilizao dos sistemas e bases de dados dispon- veis, vinculados prestao de servios, para evitar a sobreposio de sistemas de informao e a consequente sobrecarga aos nveis de assistncia direta populao. As decincias qualitativas prprias desses sistemas tendem a ser superadas medida que se intensicam a crtica e o uso dos dados produzidos. Dados de mortalidadeSo de fundamental importncia como indicadores da gravidade do fenmeno vigiado, sendo ainda, no caso particular de doenas de maior letalidade, mais vlidos do que os dados de mor- bidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obteno provm de declaraes de bitos, padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base de dados apresenta variveis graus de cobertura entre as regies do pas, algumas delas com subenumerao elevada de bitos. Alm disso, h proporo signicativa de registros sem causa denida, o que impe cautela na anlise dos dados de mortalidade.Atrasos na disponibilidade desses dados dicultam sua utilizao na vigilncia epidemiolgi- ca. A disseminao eletrnica de dados tem contribudo muito para facilitar o acesso a essas infor- maes. Os sistemas locais de sade devem ser estimulados a utilizar de imediato as informaes das declaraes de bito. Noticao de emergncias de sade pblica, surtos e epidemiasA deteco precoce de emergncias de sade pblica, surtos e epidemias ocorre quan- do o sistema de vigilncia epidemiolgica local est bem estruturado, com acompanhamento constante da situao geral de sade e da ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeito noticao. Essa prtica possibilita a constatao de qualquer situao de risco ou indcio de elevao do nmero de casos de uma patologia, ou a introduo de outras doenas no inci- dentes no local e, consequentemente, o diagnstico de uma situao epidmica inicial, para a adoo imediata das medidas de controle. Em geral, esses fatos devem ser noticados aos nveis superiores do sistema para que sejam alertadas as reas vizinhas e/ou para solicitar colaborao, quando necessria. Emergncia de Sade Pblica de Interesse Internacional (RSI/2005) Evento extraordinrio, que determinado, como estabelecido neste regulamento: por constituir um risco de sade pblica para outro estado membro, por meio da propagao internacional de doenas; por potencialmente requerer uma resposta internacional coordenada. Evento manifestao de uma doena ou uma ocorrncia que cria um potencial para causar doena.20Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 19. Procedimentos Tcnicos e Avaliao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica Fontes de dados A informao para a vigilncia epidemiolgica destina-se tomada de decises informaopara ao. Esse princpio deve reger as relaes entre os responsveis pela vigilncia e as diversasfontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Noticao Noticao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade, fei-ta autoridade sanitria por prossionais de sade ou qualquer cidado, para ns de adoode medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a noticao compulsria tem sido aprincipal fonte da vigilncia epidemiolgica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeiao processo informao-deciso-ao. A listagem das doenas de noticao nacional estabelecida pelo Ministrio da Sade entreas consideradas de maior relevncia sanitria para o pas. A atual portaria (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=962) especica as doenas de noticao obrigatria (sus-peita ou conrmada), alm das doenas ou eventos de noticao imediata (informao rpida ou seja, deve ser comunicada por e-mail, telefone, fax ou Web). A escolha dessas doenas obedecea alguns critrios, razo pela qual essa lista periodicamente revisada, tanto em funo da situaoepidemiolgica da doena, como pela emergncia de novos agentes, por alteraes no RegulamentoSanitrio Internacional, e tambm devido a acordos multilaterais entre pases. Os dados coletados sobre as doenas de noticao compulsria so includos no SistemaNacional de Agravos Noticveis (Sinan). Estados e municpios podem adicionar lista outraspatologias de interesse regional ou local, justicada a sua necessidade e denidos os mecanismosoperacionais correspondentes. Entende-se que s devem ser coletados dados para efetiva utiliza-o no aprimoramento das aes de sade, sem sobrecarregar os servios com o preenchimentodesnecessrio de formulrios. Dada a natureza especca de cada doena ou agravo sade, a noticao deve seguir umprocesso dinmico, varivel em funo das mudanas no perl epidemiolgico, dos resultadosobtidos com as aes de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos cientcos e tec-nolgicos. As normas de noticao devem adequar-se, no tempo e no espao, s caractersticasde distribuio das doenas consideradas, ao contedo de informao requerido, aos critrios dedenio de casos, periodicidade da transmisso dos dados, s modalidades de noticao indi-cadas e representatividade das fontes de noticao. Os parmetros para incluso de doenas e agravos na lista de noticao compulsria devemobedecer os critrios a seguir. Magnitude aplicvel a doenas de elevada frequncia, que afetam grandes contingentes po-pulacionais e se traduzem por altas taxas de incidncia, prevalncia, mortalidade e anos potenciaisde vida perdidos. Potencial de disseminao representado pelo elevado poder de transmisso da doena,atravs de vetores ou outras fontes de infeco, colocando sob risco a sade coletiva.Transcendncia expressa-se por caractersticas subsidirias que conferem relevncia es-pecial doena ou agravo, destacando-se: severidade, medida por taxas de letalidade, de hos-pitalizao e de sequelas; relevncia social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputado pelasociedade ocorrncia da doena, e que se manifesta pela sensao de medo, de repulsa ou deindignao; e relevncia econmica, avaliada por prejuzos decorrentes de restries comerciais,reduo da fora de trabalho, absentesmo escolar e laboral, custos assistenciais e previdencirios,entre outros. Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 21 20. Guia de Vigilncia EpidemiolgicaVulnerabilidade medida pela disponibilidade concreta de instrumentos especcos de pre- veno e controle da doena, propiciando a atuao efetiva dos servios de sade sobre indivduos e coletividades. Compromissos internacionais relativos ao cumprimento de metas continentais ou mun- diais de controle, de eliminao ou de erradicao de doenas, previstas em acordos rmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais. O atual Regulamento Sanitrio Internacional (RSI-2005) estabelece que sejam noticados todos os eventos considerados de Emergncia de Sa- de Pblica de Importncia Internacional (ESPII). O conceito e estratgia de diagnstico de uma ESPII desse tipo de emergncia sero descritos no captulo Respostas a eventos de sade de interesse nacional e internacional, deste Guia. Ocorrncia de emergncias de sade pblica, epidemias e surtos so situaes que impe noticao imediata de todos os eventos de sade que impliquem risco de disseminao de doen- as, com o objetivo de delimitar a rea de ocorrncia, elucidar o diagnstico e deagrar medidas de controle aplicveis. Mecanismos prprios de noticao devem ser institudos, com base na apresentao clnica e epidemiolgica do evento. No processo de seleo das doenas noticveis, esses critrios devem ser considerados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser suciente para incluir determina- da doena ou evento. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem consi- derar a factibilidade de implementao das medidas decorrentes da noticao, as quais dependem de condies operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestao de servios de sade. O carter compulsrio da noticao implica responsabilidades formais para todo cidado e uma obrigao inerente ao exerccio da medicina, bem como de outras prosses na rea de sade. Mesmo assim, sabe-se que a noticao nem sempre realizada, o que ocorre por desconhecimen- to de sua importncia e, tambm, por descrdito nas aes que dela devem resultar. A experincia tem mostrado que o funcionamento de um sistema de noticao diretamente proporcional capacidade de se demonstrar o uso adequado das informaes recebidas, de forma a conquistar a conana dos noticantes. O sistema de noticao deve estar permanentemente voltado para a sensibilizao dos pro- ssionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e a qualidade dos dados coletados, mediante o fortalecimento e a ampliao da rede. Todas as unidades de sade (pblicas, privadas e lantrpicas) devem fazer parte do sistema, como, tambm, todos os prossionais de sade e mes- mo a populao em geral. No obstante, essa cobertura universal idealizada no prescinde do uso inteligente da informao, que pode basear-se em dados muito restritos, para a tomada de decises oportunas e ecazes. Aspectos que devem ser considerados na noticao: Noticar a simples suspeita da doena ou evento. No se deve aguardar a conrmao docaso para se efetuar a noticao, pois isso pode signicar perda da oportunidade de inter-vir ecazmente. A noticao tem de ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdico-sa-nitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato doscidados. O envio dos instrumentos de coleta de noticao deve ser feito mesmo na ausncia decasos, congurando-se o que se denomina noticao negativa, que funciona como umindicador de ecincia do sistema de informaes. Alm da noticao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode denir doen- as e agravos como de noticao simples. O Sistema Nacional de Agravos de Noticao (Sinan) o principal instrumento de coleta dos dados de noticao compulsria, e encontra-se descrito no captulo Sistemas de Informao em Sade e Vigilncia Epidemiolgica, desta publicao.22Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 21. Procedimentos Tcnicos e Avaliao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica Outras bases de dados dos sistemas nacionais de informao O registro rotineiro de dados sobre sade, derivados da produo de servios ou de sistemasde informao especcos, constitui valiosa fonte de informao sobre a ocorrncia de doenas eagravos sob vigilncia epidemiolgica. Com a progressiva implementao de recursos informacio-nais no setor sade, esses dados tendem a tornar-se cada vez mais acessveis por meios eletrnicos,sendo de primordial importncia para os agentes responsveis pelas aes de vigilncia, em todosos nveis. Os principais sistemas de informao em sade esto descritos em outro captulo. Seuuso para a vigilncia epidemiolgica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade doregistro e compatibilizar as informaes oriundas de diferentes fontes. Laboratrios Os resultados laboratoriais vinculados rotina da vigilncia epidemiolgica complementamo diagnstico de conrmao de casos e, muitas vezes, servem como fonte de conhecimento decasos ou de eventos que no foram noticados. Tambm devem ser incorporados os dados de-correntes de estudos epidemiolgicos especiais, realizados pelos laboratrios de sade pblica emapoio s aes de vigilncia. Investigao epidemiolgica Os achados de investigaes epidemiolgicas de casos e de emergncias de sade pblica,surtos ou epidemias complementam as informaes da noticao, no que se referem a fontesde infeco e mecanismos de transmisso, dentre outras variveis. Tambm podem possibilitar adescoberta de novos casos que no foram noticados. Por ser a etapa mais nobre da metodologiade vigilncia epidemiolgica, ser detalhada adiante, neste captulo. Imprensa e populao Muitas vezes, informaes oriundas da imprensa e da prpria comunidade so fontes impor-tantes de dados, devendo ser sempre consideradas para a realizao da investigao pertinente. Po-dem ser o primeiro alerta sobre a ocorrncia de uma epidemia ou agravo inusitado, principalmentequando a vigilncia em determinada rea insucientemente ativa. Fontes especiais de dados Estudos epidemiolgicos Alm das fontes regulares de coleta de dados e informaes para analisar, do ponto de vistaepidemiolgico, a ocorrncia de eventos sanitrios, pode ser necessrio, em determinado momen-to ou perodo, recorrer diretamente populao ou aos servios, para obter dados adicionais oumais representativos. Esses dados podem ser coletados por inqurito, investigao ou levantamen-to epidemiolgico. Inqurito epidemiolgico O inqurito epidemiolgico um estudo seccional, geralmente realizado em amostras da po-pulao, levado a efeito quando as informaes existentes so inadequadas ou insucientes, emvirtude de diversos fatores, dentre os quais se podem destacar: noticao imprpria ou deciente;mudana no comportamento epidemiolgico de uma determinada doena; diculdade na avalia-o de coberturas vacinais ou eccia de vacinas; necessidade de se avaliar eccia das medidas decontrole de um programa; descoberta de agravos inusitados.Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 23 22. Guia de Vigilncia Epidemiolgica Levantamento epidemiolgico um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos servios de sade ou de outras instituies. No um estudo amostral e destina-se a coletar dados para complementar informaes j existentes. A recuperao de sries histricas, para anlises de tendncias, e a busca ativa de casos, para aferir a ecincia do sistema de noticao, so exemplos de levantamentos epidemiolgicos. Sistemas sentinelas Nem sempre o processo de deciso-ao necessita da totalidade de casos (noticao uni- versal) para o desencadeamento das estratgias de interveno, pois isso se vincula apresentao clnica e epidemiolgica das doenas e agravos e, principalmente, aos instrumentos de controle disponveis e indicados para cada situao especca. Para intervir em determinados problemas de sade, pode-se lanar mo de sistemas sentinelas de informaes capazes de monitorar indicado- res chaves na populao geral ou em grupos especiais, que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilncia. Existem vrios tipos desses sistemas, como, por exemplo, a organizao de redes constitudas de fontes sentinelas de noticao especializadas, que j vm sendo bastante utilizadas para acompanhamento e vigilncia da situao de cncer e de inuenza. Outra tcnica baseada na ocorrncia de evento sentinela. Evento sentinela a deteco de doena prevenvel, incapacidade, ou morte inesperada, cuja ocorrncia serve como um sinal de alerta de que a qualidade teraputica ou preveno deve ser questionada. Entende-se que, toda vez que isso ocorre, o sistema de vigilncia deve ser acionado para que o evento seja investigado e as medidas de preveno adotadas. A instituio de unidades de sade sentinela tem sido muito utilizada no Brasil para a vigi- lncia das doenas infecciosas e parasitrias que demandam internamento hospitalar. O monitora- mento de grupos alvos, atravs de exames peridicos, de grande valor na rea de preveno de doenas ocupacionais. Mais recentemente, tem-se trabalhado no desenvolvimento de vigilncia de espaos geogrcos delimitados em centros urbanos, que tem sido denominada vigilncia de reas sentinelas. Diagnstico de casos A credibilidade do sistema de noticao depende, em grande parte, da capacidade dos ser- vios locais de sade que so responsveis pelo atendimento dos casos diagnosticarem corre- tamente as doenas e agravos. Para isso, os prossionais devero estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a conrmao da suspeita clnica. Diagnstico e trata- mento, feitos correta e oportunamente, asseguram a conana da populao em relao aos servi- os, contribuindo para a ecincia do sistema de vigilncia. Investigao epidemiolgica de casos, emergncias de sade pblica, surtos e epidemiasA investigao epidemiolgica um mtodo de trabalho utilizado para esclarecer a ocor- rncia de doenas, emergncias de sade pblica, surtos e epidemias, a partir de casos iso- lados ou relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos noticados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as im- plicaes da ocorrncia para a sade coletiva, tendo como objetivos: conrmar o diagnstico, determinar as caractersticas epidemiolgicas da doena ou evento, identicar as causas do fenmeno e orientar as medidas de preveno e controle. utilizada na ocorrncia de casos isolados e tambm em emergncias, surtos e epidemias. Por se tratar de uma atividade de fundamental importncia para o processo de deciso-ao da vigilncia epidemiolgica e que exige conhecimento e competncia prossional, os procedimentos para sua realizaao encon-24Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 23. Procedimentos Tcnicos e Avaliao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgicatram-se detalhados em um roteiro especco, no captulo Investigao epidemiolgica de casose epidemias, deste Guia. A expresso investigao epidemiolgica aqui utilizada tem o sentido restrito de impor-tante diagnstico da vigilncia epidemiolgica, diferente da conotao ampla como sinnimo dapesquisa cientca em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilncia epidemiolgica, costuma-sedenomin-la investigao epidemiolgica de campo. NormatizaoA denio de normas tcnicas imprescindvel para a uniformizao de procedimentos e acomparao de dados e informaes produzidos pelo sistema de vigilncia. Essas normas devemprimar pela clareza e constar de manuais, ordens de servio, materiais instrucionais e outros, dis-ponveis nas unidades do sistema.Tem especial importncia a denio de caso de cada doena ou agravo, visando padro-nizar critrios diagnsticos para a entrada e a classicao nal dos casos no sistema. Em geral,os casos so classicados como suspeitos, compatveis ou conrmados (laboratorialmente oupor outro critrio), o que pode variar segundo a situao epidemiolgica especca de cadadoena.Denies de caso devem ser modicadas ao longo do tempo, por alteraes na epidemio-logia da prpria doena, para atender necessidades de ampliar ou reduzir a sensibilidade ou es-pecicidade do sistema, em funo dos objetivos de interveno e, ainda, para adequarem-se setapas e metas de um programa especial de controle. Como exemplo, o programa de eliminaodo sarampo ampliou a denio de caso suspeito, que hoje inclui todas as doenas exentemticas,para dessa forma possibilitar a investigao de todos possveis casos no sistema.As normas tcnicas tm de estar compatibilizadas em todos os nveis do sistema de vigilncia,para possibilitar a realizao de anlises consistentes, qualitativa e quantitativamente. Nesse sen-tido, a adaptao das orientaes de nvel central, para atender realidades estaduais diferenciadas,no deve alterar as denies de caso, entre outros itens que exigem padronizao. O mesmo deveocorrer com as doenas e agravos de noticao estadual exclusiva, em relao s normas de m-bito municipal. Retroalimentao do sistema Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilncia, em qualquer de seus nveis, ocompromisso de responder aos informantes, de forma adequada e oportuna. Fundamentalmente,essa resposta ou retroalimentao consiste no retorno regular de informaes s fontes produ-toras, demonstrando a sua contribuio no processo. O contedo da informao fornecida devecorresponder s expectativas criadas nas fontes, podendo variar desde a simples consolidao dosdados at anlises epidemiolgicas complexas relacionadas com aes de controle. A credibilidadedo sistema depende de que os prossionais de sade e as lideranas comunitrias se sintam partici-pantes e contribuintes, bem como identiquem a utilidade das informaes geradas para a tomadade deciso. A retroalimentao do sistema materializa-se na disseminao peridica de informes epide-miolgicos sobre a situao local, regional, estadual, macrorregional ou nacional. Essa funo deveser estimulada em cada nvel de gesto, valendo-se de meios e canais apropriados. A organizaode boletins que contenham informaes jornalsticas, destinados a dirigentes com poder de de-ciso, pode auxiliar na obteno de apoio institucional e material para investigao e controle deeventos sanitrios. Alm de motivar os noticantes, a retroalimentao do sistema propicia a coleta de subsdiospara reformular normas e aes nos seus diversos nveis, assegurando continuidade e aperfeioa-mento do processo.Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 25 24. Guia de Vigilncia Epidemiolgica Avaliao dos sistemas de vigilncia epidemiolgica O sistema de vigilncia epidemiolgica mantm-se eciente quando seu funcionamento aferido regularmente, para seu aprimoramento. A avaliao do sistema presta-se, ainda, para de- monstrar os resultados obtidos com a ao desenvolvolvida, que justiquem os recursos investidos em sua manuteno. Expressa-se a importncia de um problema de sade pblica pelos seus indicadores de morbi- dade, mortalidade, incapacidade e custos atribudos. Nesse sentido, o reconhecimento da funo de vigilncia decorre, em ltima anlise, da capacidade demonstrada em informar com preciso, a cada momento, a situao epidemiolgica de determinada doena ou agravo, as tendncias esperadas, o impacto das aes de controle efetivadas e a indicao de outras medidas necessrias. Os resultados do conjunto de aes desenvolvidas no sistema so tambm medidos pelos benefcios sociais e eco- nmicos decorrentes, em termos de vidas poupadas, casos evitados, custos assistenciais reduzidos, etc. Informaes como essas devem ser contrapostas s despesas operacionais do sistema. A manuteno em funcionamento de um sistema de vigilncia envolve variadas e complexas atividades, que devem ser acompanhadas e avaliadas continuamente, com vistas a aprimorar a qualidade, eccia, ecincia e efetividade das aes. Avaliaes peridicas devem ser realizadas em todos os nveis, com relao aos seguintes aspectos, entre outros: (i) atualidade da lista de doenas e agravos mantidos no sistema; (ii) per- tinncia das normas e instrumentos utilizados; (iii) cobertura da rede de noticao e participa- o das fontes que a integram; (iv) funcionamento do uxo de informaes; (v) abrangncia dos tipos de dados e das bases informacionais utilizadas; (vi) organizao da documentao coletada e produzida; (vii) investigaes realizadas e sua qualidade; (viii) informes analticos produzidos, em quantidade e qualidade; (ix) retroalimentao do sistema, quanto a iniciativas e instrumentos empregados; (x) composio e qualicao da equipe tcnica responsvel; (xi) interao com as instncias responsveis pelas aes de controle; (xii) interao com a comunidade cientca e cen- tros de referncia; (xiii) condies administrativas de gesto do sistema; e (xiv) custos de operao e manuteno. As medidas quantitativas de avaliao de um sistema de vigilncia epidemiolgica incluem utilidade, sensibilidade, especicidade, representatividade e oportunidade, enquanto que simplici- dade, exibilidade e aceitabilidade so medidas qualitativas. Sensibilidade a capacidade do sistema detectar casos; e especicidade expressa a capa- cidade de excluir os no-casos. A representatividade diz respeito possibilidade de o sistema identicar todos os subgrupos da populao onde ocorrem os casos. A oportunidade refere-se agilidade do uxo do sistema de informao. A simplicidade deve ser utilizada como um princpio orientador dos sistemas de vigilncia, tendo em vista facilitar a operacionalizao e reduzir os custos. A utilidade expressa se o sistema est alcanando seus objetivos. A exibilidade se traduz pela capacidade de adaptao do sistema a novas situaes epidemiolgicas ou operacionais (insero de outras doenas, atuao em casos emergenciais, implantao de normas atualizadas, incorporao de novos fatores de risco, etc.), com pequeno custo adicional. A aceitabilidade se refere disposio de indivduos, prossionais ou organizaes de participarem e utilizarem o sistema. Em geral, a aceitao est vinculada importncia do problema e interao do sistema com os rgos de sade e a sociedade em geral (participao das fontes noticantes e retroalimentao). Estrutura do Sistema Nacional de Vigilncia EpidemiolgicaO Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) compreende o conjunto articulado de instituies do setor pblico e privado, componente do Sistema nico de Sade (SUS) que, dire- ta ou indiretamente, notica doenas e agravos, presta servios a grupos populacionais ou orienta a conduta a ser tomada para o controle dos mesmos.26Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 25. Procedimentos Tcnicos e Avaliao de Sistemas de Vigilncia EpidemiolgicaDesde a implantao do SUS, o SNVE vem passando por profunda reorganizao operacio-nal, para adequar-se aos princpios de universalidade, equidade e integralidade da ateno sade,tendo como estratgia operacional a descentralizao. Esse processo foi bastante impulsionado apartir das Portarias GM/MS n 1.399, de 15 de dezembro de 1999, e n 950, de 23 de dezembrode 1999. Esses instrumentos legais instituram o repasse fundo a fundo dos recursos do GovernoFederal para o desenvolvimento das atividades de epidemiologia, vigilncia e controle de doenas,rompendo os mecanismos de repasses conveniais e por produo de servios. Alm disso, estabele-ceram requisitos e atividades mnimas de responsabilidade municipal, deniram o teto de recursosnanceiros e a transferncia de recursos humanos dos nveis federal e estadual para o municipal.Posteriormente, a Portaria GM/MS n 1.172, de 15 de junho de 2004, revogou as de 1999,para incorporar os avanos das mesmas como ampliar o escopo da Vigilncia em Sade, que pas-sou a compreender a vigilncia das doenas transmissveis, vigilncia de doenas e agravos notransmissveis, vigilncia em sade ambiental e a vigilncia da situao de sade. Esta portariaestabelece competncias da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, reorienta as condiespara certicao dos diferentes nveis, na gesto das aes de epidemiologia e controle de doenas;alm disso, estabelece a PPI-VS (Programao Pactuada Integrada da rea de vigilncia em Sade)e o TFVS (Teto Financeiro de Vigilncia em Sade) dentre outras aes.Os resultados das estratgias adotadas vm sendo operadas com maior ou menor efetividadepor cada sistema local de sade (Silos), no restando dvidas de que representam um avano paraa vigilncia epidemiolgica auxiliando o seu fortalecimento em todo o pas. PerspectivasUma das caractersticas dos sistemas de vigilncia epidemiolgica estar permanentementeacompanhando o desenvolvimento cientco e tecnolgico atravs da articulao com a sociedadecientca e formao de comits tcnicos assessores. Esta articulao importante por possibilitara atualizao dinmica das suas prticas pela incorporao de novas metodologias de trabalho,aprimoramento das estratgias operacionais de preveno e controle e a incorporao dos avanoscientcos e tecnolgicos (imunobiolgicos, frmacos, testes diagnsticos, etc). A rpida evoluodas ferramentas computacionais, aliadas reduo dos seus custos, vem possibilitando o desen-volvimento de sistemas de informaes mais agis que contribuem signicativamente para tornarmais oportunas as intervenes neste campo da sade pblica.A atual poltica de descentralizao do sistema de sade est proporcionando um salto qua-litativo para a reorganizao dos sistemas locais de vigilncia epidemiolgica. As secretarias es-taduais esto, cada vez mais, deixando de desempenhar o papel de executoras para assumir asresponsabilidades de coordenao, superviso e monitoramento das aes.Os prossionais de sade tm como desao atual trabalhar para o desenvolvimento da consci-ncia sanitria dos gestores municipais dos sistemas de sade, para que passem a priorizar as aesde sade pblica e trabalhem na perspectiva de desenvolvimento da vigilncia da sade, que temcomo um dos seus pilares de atuao a vigilncia epidemiolgica de problemas de sade priorit-rios, em cada espao geogrco.Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 27 26. Investigao Epidemiolgica de Casos e Epidemias INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CASOS E EPIDEMIAS A ocorrncia de casos novos de uma doena (transmissvel ou no) ou agravo (inusitado ouno), passvel de preveno e controle pelos servios de sade, indica que a populao est sobrisco e pode representar ameaas sade que precisam ser detectadas e controladas ainda em seusestgios iniciais. Uma das possveis explicaes para que tal situao se concretize encontra-seno controle inadequado de fatores de risco, por falhas na assistncia sade e/ou das medidas deproteo, tornando imperativa a necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas asmedidas de preveno e controle pertinentes. Nessas circuntncias, a investigao epidemiol-gica de casos e epidemias constitui-se em uma atividade obrigatria de todo sistema local devigilncia epidemiolgica. A investigao epidemiolgica tem que ser iniciada imediatamente aps a noticao decaso isolado ou agregado de doena/agravo, seja ele suspeito, clinicamente declarado, ou mesmocontato, para o qual as autoridades sanitrias considerem necessrio dispor de informaescomplementares.Investigao epidemiolgica um trabalho de campo, realizado a partir de casos noticados(clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem como principais objetivos:identicar fonte de infeco e modo de transmisso; identicar grupos expostos a maiorrisco e fatores de risco; conrmar o diagnstico; e determinar as principais caractersticasepidemiolgicas. O seu propsito nal orientar medidas de controle para impedir aocorrncia de novos casos.A necessidade de uma resposta rpida, para que as medidas de controle possam ser institu-das, muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados no apresentem o rigor necess-rio para o estabelecimento de uma relao causal. Portanto, embora a investigao epidemiolgicade campo apresente diversas semelhanas com a pesquisa epidemiolgica, distingue-se desta prin-cipalmente por duas diferenas importantes: as investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se, com frequncia, sem hiptese clara.Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulao de hipteses que,posteriormente, devero ser testadas por meio de estudos analticos, na maioria das vezes,estudos de caso-controle; quando ocorrem problemas agudos, que implicam em medidas imediatas de proteo sade da comunidade, a investigao de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizarsua anlise, com vistas ao desencadeamento imediato das aes de controle.A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgncia no curso da investiga-o epidemiolgica e na implementao de medidas de controle. Em determinadas situaes, es-pecialmente quando a fonte e o modo de transmisso j so evidentes, as aes de controle devemser institudas durante ou at mesmo antes da realizao da investigao.A orientao do tratamento dos pacientes e, principalmente, a denio e adequao dasmedidas de controle, que devem ser adotadas em tempo hbil, ou seja, antes que o evento atinjamaiores dimenses, dependem fundamentalmente das informaes coletadas durante a investiga-o. Assim, essa atividade da vigilncia epidemiolgica deve ser entendida como um desao para aresoluo de um problema de sade individual, de algum modo relacionado a outros indivduos dacomunidade e que, portanto, pode estar representando um srio risco para a populao.Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 29 27. Guia de Vigilncia EpidemiolgicaUma investigao epidemiolgica envolve tambm o exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da histria clnica e de dados epidemiolgicos, alm da coleta de amostras para laboratrio quando indicada, busca de casos adicionais, identicao do agente infeccioso, quando se tratar de doena transmissvel, determinao de seu modo de transmisso ou de ao, busca de locais contaminados ou de vetores e identicao de fatores que tenham contribudo para a ocorrncia do caso. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois, dependendo da enfermidade, pode-se identicar indivduos em suas formas iniciais e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder o isolamento, para evitar a progresso da doena na comunidade.Pode-se dizer, de modo sinttico, que uma investigao epidemiolgica de campo consiste da repetio das etapas que se encontram a seguir, at que os objetivos referidos tenham sido alcanados: consolidao e anlise de informaes j disponveis; concluses preliminares a partir dessas informaes; apresentao das concluses preliminares e formulao de hipteses; denio e coleta das informaes necessrias para testar as hipteses; reformulao das hipteses preliminares, caso no sejam conrmadas, e comprovao da nova conjectura, caso necessrio; denio e adoo de medidas de preveno e controle, durante todo o processo.De modo geral, quando da suspeita de doena transmissvel de noticao compulsria, o prossional da vigilncia epidemiolgica deve buscar responder vrias questes essenciais para orientar a investigao e as medidas de controle doena (Quadro 1) Quadro 1. Questes essenciais e infomaes produzidas em uma investigao epidemiolgicaInvestigao epidemiolgica Questes a serem respondidas Informaes produzidas Trata-se realmente de casos da doena que se suspeita? Conrmao do diagnsticoIdenticao de caractersticas biolgicas, Quais so os principais atributos individuais dos casos?ambientais e sociais A partir do qu ou de quem foi contrada a doena? Fonte de infeco Como o agente da infeco foi transmitido aos doentes? Modo de transmisso Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadasDeterminao da abrangncia da transmisso a partir da mesma fonte de infeco? A quem os casos investigados podem ter transmitido Identicao de novos casos/contatos/ a doena?comunicantes Que fatores determinaram a ocorrncia da doena ou podem contribuir para que os casos possam transmitir Identicao de fatores de risco a doena a outras pessoas? Durante quanto tempo os doentes podem transmitir a doena? Determinao do perodo de transmissibilidade Como os casos encontram-se distribudos no espaoDeterminao de agregao espacial e/ou e no tempo?temporal dos casos Como evitar que a doena atinja outras pessoas ouMedidas de controle se dissemine na populao?O prossional responsvel pela investigao epidemiolgica deve estar atento para orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas s questes acima referidas. Deve entender, ainda, que muitos passos dessa atividade so realizados de modo simultneo e que a ordem aqui apresen- tada deve-se apenas a razes didticas.30Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 28. Investigao Epidemiolgica de Casos e EpidemiasInvestigao de casos de uma doenaEm geral, os pacientes que apresentam quadro clnico compatvel com doena includa nalista de noticao compulsria, ou com algum agravo inusitado, necessitam de ateno especialtanto da rede de assistncia sade, quanto dos servios de vigilncia epidemiolgica, os quaisdevem ser prontamente disponibilizados. Salienta-se aqui os seguintes procedimentos. Assistncia mdica ao paciente a primeira providncia a ser tomada no sentido de mini-mizar as consequncias do agravo para o indivduo. Quando a doena for de transmisso pessoa apessoa, o tratamento contribui para reduzir o risco de transmisso. Portanto, a depender da mag-nitude do evento, a equipe de vigilncia epidemiolgica deve buscar articulao com os respons-veis pela rede de assistncia sade, para que seja organizado o atendimento populao.Qualidade da assistncia vericar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sadecom capacidade para prestar assistncia adequada e oportuna, de acordo com as caractersticasclnicas da doena.Proteo individual quando necessrio, adotar medidas de isolamento (entrico, respirat-rio, reverso, etc.) considerando a forma de transmisso da doena. Proteo da populao logo aps a suspeita diagnstica, adotar as medidas de controlecoletivas especcas para cada tipo de doena.Os fundamentos de uma investigao de campo so aplicados tanto para o esclarecimento deocorrncia de casos, como de epidemias. Vrias etapas so comuns a ambas situaes, sendoque, para a segunda, alguns procedimentos complementares so necessrios. Para facilitaro trabalho dos prossionais, apresenta-se, em primeiro lugar, o roteiro de investigao decasos, identicando as atividades comuns a qualquer investigao epidemiolgica de campo,inclusive de epidemias. Posteriormente, so descritas as etapas especcas para esta ltimasituao.Roteiro da investigao de casos Neste item, encontram-se descritas, de forma sucinta, as vrias etapas de uma investigaoepidemiolgica. Embora apresentadas em sequncia, algumas delas so desenvolvidas paralela esimultaneamente, visto tratar-se de um processo dinmico.Etapa 1 Coleta de dados sobre os casos Os formulrios padronizados (cha de investigao epidemiolgica), da maioria das doenasincludas no sistema de vigilncia epidemiolgica, encontram-se disponveis no Sinan.Quando se tratar de evento inusitado, uma cha de investigao especial dever ser elaborada,considerando-se as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena/agravo suspeito.O preenchimento dessa cha deve ser muito cuidadoso, registrando-se, com o mximo deexatido possvel, as informaes de todos os seus campos. O investigador poder acrescentar no-vos itens que considere relevantes. O espao reservado para observaes deve ser utilizado paraanotar informaes adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento.Dados que so obtidos mediante entrevista com o paciente, familiares, mdicos e outrosinformantes:Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 31 29. Guia de Vigilncia EpidemiolgicaIdenticao do paciente nome, idade, sexo, estado civil, prosso, local de trabalho e de residncia, com ponto de referncia.Anamnese e exame fsico data de incio dos primeiros sintomas, histria da molstia atual, antecedentes mrbidos, antecedentes vacinais, mudanas de hbitos nos dias que antecederam aos sintomas e dados de exame fsico. Suspeita diagnstica na pendncia de dados complementares para rmar o diagnstico, devem ser formuladas as principais suspeitas e assim possibilitar a denio de medidas de con- trole preliminares e a solicitao de exames laboratoriais. Meio ambiente depende do tipo de doena investigada. Por exemplo, se a suspeita de doena de veiculao hdrica, so essenciais as informaes sobre sistema de abastecimento e tra- tamento de gua, destino de resduos lquidos, slidos e lixo, alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas, etc.Exames laboratoriais estes exames devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diagnstico do paciente e das fontes de contaminao, veculo de transmisso, pesquisa de vetores, conforme cada situao. importante salientar que, embora os exames laboratoriais representem uma importante contribuio para a concluso diagnstica, em muitas ocasies no se faz necessrio aguardar os seus resultados para dar incio s medidas de controle. Etapa 2 Busca de pistasEsta uma etapa essencial da investigao epidemiolgica, pois visa buscar subsdios que permitiro responder a vrias questes formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados j coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informaes so importantes para o es- clarecimento do evento, sendo relevante para esse raciocnio identicar: fontes de infeco (a exemplo de gua, alimentos, ambiente insalubre, etc); perodo de incubao do agente; modos de transmisso (respiratria, sexual, vetorial, etc.); faixa etria, sexo, raa e grupos sociais mais acometidos (caractersticas biolgicas e sociais); presena de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso); possibilidade da existncia de vetores ligados transmisso da doena; fatores de risco: poca em que ocorreu (estao do ano); ocupao do indivduo; situao de saneamento na rea de ocorrncia dos casos (fonte de suprimento de gua,destino dos dejetos e do lixo, etc.); outros aspectos relevantes das condies de vida na rea de procedncia dos casos (hbi-tos alimentares, aspectos socioeconmicos, etc.); potenciais riscos ambientais (fsicos, qumicos, biolgicos, etc.).As equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais e nal), no sentido de permitir uma caracteriza- o mais abrangente do evento e orientar os passos seguintes da investigao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, em seu conjunto, fornecero as pistas que contribuiro para a identi- cao do problema e a tomada de medidas mais especcas orientadas para o seu controle.32Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 30. Investigao Epidemiolgica de Casos e Epidemias Etapa 3 Busca ativa de casos O propsito desta etapa identicar casos adicionais (secundrios ou no) ainda no noti-cados, ou aqueles oligossintomticos que no buscaram ateno mdica. Tem como nalidade: tratar adequadamente esses casos; determinar a magnitude e extenso do evento; ampliar o espectro das medidas de controle. Para isso, deve-se identicar e proceder investigao de casos similares no espao geogrcoonde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa. Essa busca de casospode ser restrita a um domiclio, rua ou bairro, e/ou ser realizada em todas as unidades de sade(centros, postos de sade, consultrios, clnicas privadas, hospitais, laboratrios, etc.), ou aindaultrapassar barreiras geogrcas de municpios ou estados, conforme as correntes migratrias oucaractersticas dos veculos de transmisso. Etapa 4 Processamento e anlises parciais dos dados Na medida em que se for dispondo de novos dados/informaes, deve-se sempre procedera anlises parciais, a m de se denir o passo seguinte at a concluso da investigao e as medi-das de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidao, anlise e interpretao dos dadosdisponveis devem considerar as caractersticas de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clnicos eepidemiolgicos, para a formulao de hipteses quanto ao diagnstico clnico, fonte de trans-misso, aos potenciais riscos ambientais, efetividade das medidas de controle adotadas at aquelemomento. Quando a investigao no se referir a casos isolados, os dados colhidos devero ser consoli-dados em tabelas, grcos, mapas da rea em estudo, uxos de pacientes e outros. Essa disposiofornecer uma viso global do evento, permitindo a avaliao de acordo com as variveis de tempo,espao e pessoas (quando? onde? quem?), possvel relao causal (por que?), e dever ser compa-rada com a informao referente a perodos semelhantes de anos anteriores. Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais opor-tuna e adequada for a anlise, maior ser a efetividade dessa atividade, pois orientar com maispreciso o processo de deciso-ao. Etapa 5 Encerramento de casos Nesta etapa da investigao epidemiolgica, as chas epidemiolgicas de cada caso devemser analisadas visando denir qual critrio (clnico-epidemiolgico-laboratorial; clnico-labora-torial; clnico-epidemiolgico) foi ou ser empregado para o diagnstico nal, considerando asdenies de caso especcas para cada doena, contidas nos captulos correspondentes destapublicao.Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-sepadronizar o conjunto de manifestaes clnicas e evidncias epidemiolgicas, denindo-seo que ser considerado como caso. Etapa 6 Relatrio nalOs dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que inclua a descrio doevento (todas as etapas da investigao), destacando-se: causa da ocorrncia, indicando inclusive se houve falha da vigilncia epidemiolgica e/ou dos servios de sade e quais providncias foram adotadas para sua correo; se as medidas de preveno implementadas em curto prazo esto sendo executadas; descrio das orientaes e recomendaes, a mdio e longo prazos, a serem institudas, tanto pela rea de sade, quanto de outros setores;Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 33 31. Guia de Vigilncia Epidemiolgica alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, naquelas situaes quecoloquem sob risco outros espaos geopolticos.Este documento dever ser enviado aos prossionais que prestaram assistncia mdica aos casos e aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes da comunidade, autori- dades locais, administrao central dos rgos responsveis pela investigao e controle do evento. Investigao de surtos e epidemiasOs primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada rea, sempre devem ser submeti- dos investigao em profundidade. A magnitude, extenso, natureza do evento, a forma de trans- misso, tipo de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) so alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de serem investigados todos ou apenas uma amostra dos casos.O principal objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doena infec- ciosa identicar formas de interromper a transmisso e prevenir a ocorrncia de novos casos. As epidemias tambm devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a identicao de novas questes a serem objeto de pesquisas, e seus resultados podero contribuir no aprimoramento das aes de controle. Epidemia elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um determinado lugar e perodo de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relao frequncia esperada. Surto tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrca pequena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas, etc.). essencial a deteco precoce de epidemias/surtos para que medidas de controle sejam ado- tadas oportunamente, de modo que um grande nmero de casos e bitos possa ser prevenido. Alm da preveno de novos casos e surtos, a investigao desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos, ampliar o conhecimento sobre novas doenas e aquelas j conhecidas e, ainda, fazer com que a populao passe a ter mais conana no servio pblico de sade. Planejamento do trabalho de campoAntes de iniciar o trabalho de investigao, os prossionais da vigilncia epidemiolgica de- vero procurar apreender o conhecimento disponvel acerca da doena que se suspeita estar cau- sando a epidemia e, ainda: vericar o material e os equipamentos necessrios para realizar a investigao; prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovao deterceiros, para as devidas providncias; denir junto aos seus superiores qual o seu papel no processo de investigao (executor,assessor da equipe local, lder da investigao, etc.); constituir equipes multiprossionais, se necessrio. Nesses casos, o problema e as atividadesespeccas a serem desenvolvidas devero ser discutidos previamente em conjunto, bemcomo as respectivas atribuies; a equipe deve partir para o campo com informaes acerca de encaminhamento de pacientespara tratamento (unidades bsicas e de maior complexidade, quando indicado), com materialpara coleta de amostras biolgicas, roteiro de procedimento de coletas, de procedimentospara transporte de amostras, com relao dos laboratrios de referncia, dentre outras.34Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 32. Investigao Epidemiolgica de Casos e Epidemias Roteiro de investigao de epidemias/surtos Etapa 1 Conrmao do diagnstico da doenaQuando da ocorrncia de uma epidemia, torna-se necessrio vericar se a suspeita diagns-tica inicial enquadra-se na denio de caso suspeito ou conrmado da doena em questo, luzdos critrios denidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica (vide captulos especcos desteGuia). Para isso, deve-se proceder, imediatamente, as Etapas 1 e 2 apresentadas no Roteiro de In-vestigao de Casos, pois os dados coletados, nessas duas etapas, serviro tanto para conrmar asuspeita diagnstica como para fundamentar os demais passos da investigao da epidemia.Deve-se estar atento para que, na denio de caso, no seja includa uma exposio ou fatorde risco que se deseja testar. Em geral, no incio da investigao, emprega-se uma denio de caso mais sensvel, queabrange casos conrmados e provveis (e at mesmo os possveis), a m de facilitar a identicao,a extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hip-teses importantes. Somente quando as hipteses carem mais claras, o investigador passa a utilizaruma denio mais especca e restrita. Nesse caso, por terem sido excludos os falsos positivos,ser possvel testar hipteses aplicando o instrumental da epidemiologia analtica. Para doena includa no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, utilizam-se as deniespadronizadas que se encontram nos itens especcos deste Guia. Quando se tratar de agra-vo inusitado, aps a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, estabelece-se uma denio decaso com sensibilidade suciente para identicar o maior nmero de suspeitos. Essa deniotambm poder ser aperfeioada no decorrer da investigao, quando j se dispuser de mais in-formaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea de abrangncia do evento, grupos derisco, etc. No Sinan, encontra-se uma cha de investigao de surto (Anexo A). De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser denido para orientar a coleta dematerial para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doena, amostra proveniente dosindivduos (fezes, sangue, lquor, etc.) e do ambiente (gua, vetores, mechas, etc.). Etapa 2 Conrmao da existncia de epidemia/surtoO processo da conrmao de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do diagns-tico da doena e do estado epidmico. Este ltimo diz respeito a uma situao dinmica e transit-ria, ainda que possa ser prolongada, que se caracteriza pela ocorrncia de um nmero infrequentede casos, em um dado momento e lugar. Considerando que frequncia inusitada, tempo e lugarso aspectos fundamentais para estabelecer de modo dedigno um estado epidmico, torna-se im-prescindvel o conhecimento da frequncia habitual (nvel endmico) desses casos, naquele lugare perodo. A conrmao feita com base na comparao dos coecientes de incidncia (ou donmero de casos novos) da doena no momento de ocorrncia do evento investigado, com aquelesusualmente vericados na mesma populao (Anexo B).Quando do diagnstico de uma epidemia, importante observar os cuidados necessrios,para que seja descartada uma srie de outras circunstncias que no uma epidemia, que podemexplicar porque o nmero de casos da doena superou o valor esperado, tais como: mudanas na nomenclatura da doena; alterao no conhecimento da doena que resulte no aumento da sensibilidade diagnstica; melhoria do sistema de noticao; variao sazonal; implantao ou implementao de programa de sade que resulte no aumento da sensibili-dade de deteco de casos. Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 35 33. Guia de Vigilncia EpidemiolgicaUma breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente, a m de se dispor de uma sntese de sua histria natural (a doena vinha apresentando tendncia esta- cionria, ascendente, descendente ou com oscilao peridica?). Etapa 3 Caracterizao da epidemiaAs informaes disponveis devem ser organizadas de forma a permitir a anlise de algumas caractersticas e responder algumas questes relativas sua distribuio no tempo, lugar e pessoa, conforme descritas a seguir (Anexo C). Relativas ao tempo Qual o perodo de durao da epidemia? Qual o perodo provvel de exposio? Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (representao gr- ca da distribuio dos casos ocorridos durante o perodo epidmico, de acordo com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao individuais, em torno de uma mdia na qual est agrupada a maioria dos casos. Um aspecto importante a ser considerado na construo dessa curva a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critrio til, na escolha desse intervalo, que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incu- bao da doena em questo. Relativas ao lugar (distribuio espacial) Qual a distribuio geogrca predominante? Bairro de residncia, escola, local de traba- lho? Ou outra? A anlise espacial permite identicar se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta uma concentrao dos mesmos num determinado ponto, sugestivo serem a gua, alimento ou outras fontes comuns, os possveis veculos de transmisso (Anexo D).Sobre os atributos das pessoas Quais grupos etrios e sexo mais atingidos? Quais so os grupos, segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer? Que outras caractersticas distinguem os indivduos afetados da populao geral?A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costu- mes, etc.), condies de vida (estrato social, condies ambientais, situao econmica), entre outras. A caracterizao de uma epidemia muito til para a elaborao de hipteses, com vistas identicao das fontes e modos de transmisso, alm de auxiliar na determinao da sua durao. Etapa 4 Formulao de hipteses preliminares Embora na realidade o desenvolvimento de conjecturas se d desde o momento que se tem conhecimento da epidemia, ao se dispor das informaes relativas pessoa, tempo e lugar, torna-se possvel a formulao de hipteses mais consistentes e precisas. As hipteses devem ser testveis, uma vez que a avaliao constitui-se em uma das etapas de uma investigao epidemiolgica. Hipteses provisrias so elaboradas com base nas informaes obtidas anteriormente (an- lise da distribuio, segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar) e na anlise da curva epi-36Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 34. Investigao Epidemiolgica de Casos e Epidemiasdmica, j que essa representa um fato biolgico a partir do qual pode-se extrair uma srie deconcluses, tais como: se a disseminao da epidemia se deu por veculo comum, por transmisso pessoa a pessoa ou por ambas as formas; o provvel perodo de tempo de exposio dos casos s fontes de infeco; perodo de incubao; provvel agente causal. Pela curva epidmica do evento, pode-se perceber se o perodo de exposio foi curto oulongo, se a epidemia est em ascenso ou declnio, se tem perodos (dias, meses) de remisso erecrudescimento de casos, dentre outras informaes. No contexto da investigao de uma epidemia, as hipteses so formuladas com vistas a de-terminar a fonte de infeco, o perodo de exposio dos casos fonte de infeco, o modo detransmisso, a populao exposta a um maior risco e o agente etiolgico. De uma maneira geral, a hiptese relativa fonte de infeco e modo de transmisso pode sercomprovada quando: a taxa de ataque para expostos maior que para no expostos e a diferena entre elas estatisticamente signicante; nenhum outro modo de transmisso pode determinar a ocorrncia de casos, com a mesma distribuio geogrca e etria. Avaliao de hipteses quando as evidncias epidemiolgicas, clnicas, laboratoriais e am-bientais so sucientes para apoiar as hipteses, torna-se desnecessrio o seu teste formal, poisos fatos estabelecidos so sucientes. Entretanto, quando as circunstncias so menos evidentes,deve-se lanar mo da epidemiologia analtica, cuja caracterstica principal a utilizao de umgrupo de comparao. Nesse caso, podem ser ento empregados os estudos tipo caso-controle. Es-sas estratgias so tambm utilizadas para o renamento de hipteses que inicialmente no forambem fundamentadas e ainda quando h necessidade de estudos adicionais. Etapa 5 Anlises parciaisEm cada uma das etapas da investigao e com periodicidade denida de acordo com a mag-nitude e gravidade do evento (diria, semanal, mensal), deve-se proceder: consolidao dos dados disponveis, de acordo com as caractersticas de pessoa, tempo e lugar; anlises preliminares dos dados clnicos e epidemiolgicos; discusso dessas anlises com outros prossionais; formulao de hipteses quanto ao diagnstico clnico, fonte de transmisso e potenciais riscos ambientais; identicao de informaes adicionais, necessrias para a elucidao das hipteses levan- tadas, para dar continuidade investigao; identicao de informaes adicionais, necessrias para a avaliao da efetividade das me- didas de controle que j esto sendo adotadas. denio de outras medidas de controle, quando necessrio. Etapa 6 Busca ativa de casosTem como objetivo reconhecer e proceder investigao de casos similares no espao geogr-co onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa, cuja abrangncia,conforme descrito no item Investigao de caso de uma doena, mais ou menos ampla em funodos dados coletados nas etapas anteriores. Caso se faa necessrio, as equipes de outras reas devemser acionadas para troca de informaes e complementao de dados, a serem utilizados nas anlises(parciais e nal), no sentido de caracterizar o evento e orientar os passos seguintes da investigao. Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 37 35. Guia de Vigilncia Epidemiolgica Etapa 7 Busca de dados adicionaisQuando necessrio, pode-se conduzir uma investigao mais minuciosa de todos os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipteses iniciais. Etapa 8 Anlise nal Os dados coletados so consolidados em tabelas, grcos, mapas da rea em estudo, uxos de pacientes, dentre outros. Essa disposio fornecer uma viso global do evento, permitindo a ava- liao, de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas (quando? onde? quem?) e a relao causal (por que?), que dever ser comparada com perodos semelhantes de anos anteriores. Sntese da anlise de curva epidmica encontra-se no Anexo 4. importante lembrar que, em situaes epidmicas, alm das frequncias simples, necess- rio o clculo de indicadores epidemiolgicos (coecientes de incidncia, letalidade e mortalidade). Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a anlise, maiores sero as possibilidades para se proceder com mais preciso e sob bases rmes o processo de deciso-ao. Caso as informaes no sejam sucientes para permitir a concluso sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situaes, deve-se proceder ou sugerir a realizao de uma pesquisa epidemiolgica (caso-controle, prevalncia), capaz de vericar a existncia de associaes ou mes- mo testar as hipteses levantadas. Etapa 9 Medidas de controleLogo aps identicao das fontes de infeco, do modo de transmisso e da populao exposta a elevado risco de infeco, devero ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatrio circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os prossionais de sade.Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de controle devem ser imediatamente implementadas, pois esse o objetivo primordial da maioria das investigaes epidemiolgicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiolgica, quer seja o agente, fonte ou reservatrios especcos, visando a interrupo da cadeia de transmis- so ou reduzir a suscetibilidade do hospedeiro. Etapa 10 Relatrio nalOs dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que contenha a descrio do evento (todas as etapas da investigao), incluindo tabelas e grcos e as principais concluses e recomendaes, das quais destacam-se: situao epidemiolgica atual do agravo; causa da ocorrncia, indicando inclusive se houve falha da vigilncia epidemiolgica e/oudos servios de sade e que providncias foram ou sero adotadas para corrigir; se as medidas de preveno implementadas a curto prazo esto sendo executadas; descrio das orientaes e recomendaes, a mdio e longo prazos, a serem institudas,tanto pela rea de sade, quanto de outros setores; alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, naquelas situaes quecoloquem sob risco outros espaos geopolticos. Etapa 11 DivulgaoO relatrio dever ser enviado aos prossionais que prestaram assistncia mdica aos casos e aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes da comunidade, au- toridades locais, administrao central dos rgos responsveis pela investigao e controle do evento. Sempre que possvel, quando se tratar de surto ou agravo inusitado, divulgar um resumo da investigao em boletins.38Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 36. Investigao Epidemiolgica