55 - Valor Unitrio - R$ 56 - Valor Total - R$51 - Qtde. 54 - %
Red. / Acresc.
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,
,
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53 - Tec.52 - Via
41 - Indicador de Acidente
0 - Acidente ou doena relacionado ao trabalho - Trnsito -
Outros
2 - N 95GUIA DE RESUMO DE INTERNAO
24 - Carter da Internao
E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia
28 - Tipo Internao
1-Clnica 2-Cirrgica 3-Obsttrica 4-Peditrica 5-Psiquitrica
Dados da Sada da Internao
37 - CID 10 Principal
1 2
38 - CID 10 (2) 40 - CID 10 (4)39 - CID 10 (3)
25 - Tipo Acomodao Autorizada
Dados da Internao
26 - Data/Hora da Internao 27 - Data/Hora da Sada Internao
30 - Internao Obsttrica - (selecione mais de um se necessrio com
"X")
34 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo
35 - Qtde. Nasc. Mortos 36 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
31 - Se bito em mulher
1 - Grvida 2 - at 42 dias aps trmino gestao 3 - de 43 dias a 12
meses aps trmino gestao
32 - Se bito neonatal
- Qtde. bito neonatal precoce - Qtde. bito neonatal tardio
74 - Total Procedimentos R$73 - Tipo Faturamento R$
- Total - Parcial
75 - Total Dirias R$ 76 - Total Taxas e Aluguis R$ 77 - Total
Materiais R$ 78 - Total Medicamentos R$ 79 - Total Gases Medicinais
R$ 80 - Total Geral R$
3 - N Guia de Solicitao1 - Registro ANS 7 - Data de Emisso da
Guia
Dados do Beneficirio
15 - Cdigo CNES
16 - T.L. 17 - 18 - 19 - Logradouro - Nmero - Complemento 20 -
Municpio 21 - UF 23 - CEP22 - Cd. IBGE
13 - Cdigo na Operadora / CNPJ Dados do Contratado
Executante
14 - Nome do Contratado
11 - Nome
9 - Plano 10 - Validade da Carteira
12 - Nmero do Carto Nacional de Sade
29 - Regime de Internao
1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar
33 - N Decl. Nasc. Vivos
Procedimentos e Exames Realizados
Identificao da Equipe
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha4 - Data da Autorizao
83 - Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora82 - Data e
Assinatura do Contratado
59 - Cdigo na Operadora/CPF 57 - Seq.Ref 58 - Gr.Part. 60 - Nome
do Profissional 61 - Conselho Profissional 63 - UF 64 - CPF
45 - Data 50 - Descrio
44 - N Declarao do bito43 - CID 10 bito
- Em gestao - Atend. ao RN na sala de parto- Transtorno materno
relacionado a gravidez - Complicao Neonatal - Bx. Peso < 2,5 kg
- Parto Normal- Parto Cesreo
::
- Aborto - Complic. Puerprio
42 - Motivo Sada
1-
2-
: :a
: :a
: :a
: :a
: :a
3-
4-
5-
46 - Hora Inicial 47 - Hora Final 48 - Tabela 49 - Cdigo do
Procedimento
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,
,
,
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,
,
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,
62 - Nmero Conselho
, , , , , , ,
7547
-7 (1
/2) Al
mox.
(08/07
)
33967-9
8 - Nmero da Carteira
Preenchimento ObrigatrioPreenchimento Facultativo
Central de Atendimento para clientes que possuem Carto de
Identificao com cdigo inicial: "067" Tel. (11) 3265-9495 / Fax (11)
3265-9496 e-mail: [email protected] "865" Tel. (11)
3265-9815 / Fax (11) 3265-9503 / 3265-9670 / 3265-9507 e-mail:
[email protected]
Central Nacional Unimed - Cooperativa CentralAlameda Santos,
1827 3 andar CEP 01419-909 So Paulo SP
Tel. (11) 3265-9700 Fax (11)
3265-9990www.centralnacionalunimed.com.br
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45 - Data 46 - Hora Inicial 48 - Tabela 50 - Descrio 51 - Qtde.
55 - Valor Unitrio - R$ 56 - Valor Total - R$47 - Hora Final 49 -
Cdigo do Procedimento 54 - % Red. / Acresc.Procedimentos e Exames
Realizados (continuao)
6-
7-
8-
9-
10-
11-
12-
13-
14-
15-
Identificao da Equipe (continuao)59 - Cdigo na Operadora/CPF 57
- Seq.Ref 58 - Gr.Part. 60 - Nome do Profissional 61 - Conselho
Profissional 63 - UF 64 - CPF 62 - Nmero Conselho
1-
2-
3-
4-
5-
65 - Tabela 66 - Cdigo do OPM 67 - Descrio OPM 68 - Qtde. 69 -
Cdigo de barras 71 - Valor Total R$
,
,
,
,
,
70 - Valor Unitrio R$
,
,
,
,
,
OPM Utilizados
72 - Total Geral R$
,
81 - Observao
53 - Tec.52 - Via
