GYMNASÍADE 2018 – SELETIVA ESTADUAL

ANAMNESE DATA DO EXAME:___/___/______

IDENTIFICAÇÃO: NOME: _________________________________________ DATA NASC:___/___/______ ENDEREÇO:_____________________________________________________________ BAIRRO:_________________ CEP:_____________ CIDADE:______________________ ESTADO CIVIL:___________________FONE RES:_______________ CEL:___________ HISTÓRIA PATOLÓGICA CIRURGIAS:_____________________________________________________________ DOENÇAS / SINTOMAS:___________________________________________________ LESÕES: __________________________________ ( ) PERMANECE COM A LESÃO? MEDICAMENTOS:________________________________________________________ ALERGIAS:_________________ TPM:_____________________ OUTROS:___________ ALERGIAS A MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?___________________ FAMILIAR/CARDIOPATIA:______________________ HIPERTENSÃO:_____________ Um Médico já lhe disse que a sua pressão arterial é muito baixa ou alta? ( )SIM ( )NÃO Você sente dores no coração ou no peito? ( ) SIM ( ) NÃO FATORES DE RISCO PARA DOENÇA CORONARIANA ( ) Diabetes Mellitus ( ) Histórico familiar ( ) Sedentarismo ( ) Contraceptivo ( ) Fumo ( ) Hiperlipidemias ( ) Hipertensão Arterial ( ) Estresse ( ) Menopausa ( ) Outros Marque com um X caso: ( ) Pratica algum esporte? Quanto tempo?______________________________________ ( ) Sente dores musculares? Qual período do dia?_______________________________ ( ) Sente dores musculares durante os exercícios? Local?_________________________ ( ) Sente dores musculares após os exercícios? Local?___________________________ ( ) Possui algum desvio na coluna ou problemas nas articulações? Qual?_____________ Autorizo, ______________________________________________ a participar da Seletiva para Gymnasíade/2018, isentando seus organizadores e patrocinadores de qualquer responsabilidade no caso de acidentes ou doenças preexistentes que possam vir a ocorrer ou se manifestar.

_____________________________ Assinatura do pai ou responsável

Identidade:_________________ CPF:______________________