Hematologia

Faculdade de Medicina/UFMG Departamento de Propedutica Complementar Disciplina de Patologia Clnica II

Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica

Profa. Rosa Malena Delbone de Faria 2004


Caros Alunos

Esta apostila foi desenvolvida com o objetivo de direcionar o contedo apresentado no mdulo de Hematologia da disciplina de Patologia Clnica II. A abordagem clnica sempre foi e continua sendo o mais valioso instrumento para se chegar ao diagnstico. Os exames complementares so muito importantes, quando bem indicados, porm no deixam de ser complementares, devendo por isso, suceder a hiptese clnica. Durante nossos encontros hematolgicos nesta disciplina, discutiremos a solicitao interpretracional dos exames complementares mais rotineiros e aprenderemos a interpret-los, sempre os correlacionando aos dados clnicos. E, ainda que de forma ilustrativa, teremos oportunidade de entrar em contato com sofisticadas metodologias diagnsticas que compem o cenrio atual da medicina laboratorial no campo da Hematologia. Sejam bem vindos!

Profa Rosa Malena Delbone de Faria

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ndice

1. Hematopoese...............................................................................04 1.1. Mielograma...............................................................................13 1.2. Reticulcitos............................................................................14 1.3. Caso Clnico Hematopoese.................................................15 2. O Hemograma...............................................................................16 2.1. Semiologia Hematolgica......................................................18 2.2. Casos Clnicos Hemograma................................................20 3. Anemias.........................................................................................22 3.1. Anemia Ferropriva.................................................................25 3.2. Anemias Megaloblsticas.....................................................28 3.3. Anemias Hemolticas.............................................................33 3.4. Estudo dirigido.......................................................................34 3.5. Casos Clnicos Anemias......................................................39 4. Leucemias.....................................................................................43 4.1. Classificao...........................................................................43 4.2. Casos Clnicos Leucemias..................................................48 5. Hemostasia...................................................................................53 5.1. Avaliao Laboratorial..........................................................56 5.2. Casos Clnicos - Hemostasia................................................62 6. Bibliografia...................................................................................67

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HematopoeseO papel dos fatores de crescimento hematopoticos e seus alvos celulares

Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)

Clulas Progenitoras e Precursoras HematopoticasNomeCFU CFU CFU CFU CFU CFU CFU CFU CFU CFU

SiglaB-mix CFU-GEMM CFU-GM CFU-E BFU-E CFU-G CFU-M CFU-MK CFU-pr-B CFU-DL

Estgio de diferenciaoClula tronco hematopotica Progenitora de linhagens mltiplas Precursora restrita linhagem mielide Precursora restrita s linhagens granuloctica e monoctica Precursora de estgios finais de diferenciao eritride Precursora de estgios intermedirios de diferenciao eritride Precursora restrita linhagem granuloctica Precursora restrita linhagem monoctica Precursora restrita linhagem megacarioctica Precursora restrita linhagem linfide B Precursora restrita de clulas dendrticas e de Langerhans

Fatores de crescimentoL-kit, IL-1, IL-6, IL-7 L-kit, IL-7, EPO, (IL-11 ou G-CSF) L-kit, IL-11, EPO, GM-CSF L-kit e GM-CSF EPO L-kit, EPO, IGF-1 G-CSF CSF-1 TPO, IL-3, L-kit L-kit, IL-7 GM-CSF, TNF

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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Eritride


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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Granuloctica


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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Monoctica


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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Megacarioctica


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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Linfide


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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica Questes para reviso sobre Hematopoese: 1. Estima-se que a medula ssea de um adulto de 70kg produza 1 trilho de clulas ao dia, mantida por um pequeno nmero de clulas tronco (stem cells) que representa 0,1% das clulas nucleadas medular. Este processo coletivamente chamado de hematopoese e inclui: a) Auto regenerao das clulas tronco b) A restrio (commitment) da prognie das clulas tronco em uma nica linhagem celular c) A proliferao e diferenciao das clulas precursoras em clulas maduras e funcionais d) A integridade do microambiente medular pr-requisito fundamental para a hematopoese, por sintetizar fatores de crescimento, acomodar as clulas em desenvolvimento e favorecer interao entre clulas de diferentes tipos e) Todas as afirmativas esto corretas

2. Do ponto de vista funcional os precursores eritrides caracterizam-se pela presena de dois tipos de receptores essenciais para sua diferenciao: a) O receptore de eritropoetina, que pode ser identificado em prescursores eritrides: BFU-E e CFU-E e atinge o mximo de expresso nos proeritroblastos e eritroblastos basfilos. b) O receptor de transferrina, presente em grande nmero desde a fase de proeritroblasto, com expresso mxima no eritroblasto ortocromtico. c) Os reticulcitos expressam receptor de transferrina em pequena quantidade. d) A expresso de glicoforina-A na membrana dos eritroblastos e eritrcitos outra caracterstica importante para distino da linhagem. e) Todas as afirmativas esto corretas.

3. So fatores que contribuem para que as hemcias senescentes sejam retiradas da circulao pelo sistema mononuclear fagocitrio do bao, heptico e da medula ssea: a) reduo da atividade metablica b) oxidao da hemoglobina c) formao de agregados de protena banda 3 na membrana eritrocitria estabilizados por molculas de hemoglobina oxidada (hemicromos) d) reconhecimento destes agregados como antgenos por IgG autloga e complemento e) Todas as afirmativas esto corretas

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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica 4. Assinalar F para falso e V para verdadeiro: a) A clula tronco possui diviso celular assimtrica, ou seja, ao se dividir origina uma nova clula tronco (auto-regenerao) e uma clula precursora comprometida com uma linhagem especfica. ( ) b) Os fatores de crescimento so classificados de acordo com os receptores de membrana em duas famlias: a das citocinas (GM-CSF, G-CSF, EPO, Trombopoetina, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 e INF , , ) e a dos receptores tirosina quinase (ligante do Kit, CSF e TGF ). ( ) c) So fatores envolvidos na proliferao de clulas tronco e precursores de linhagens mltiplas: ligante Kit, GM-CSF, G-CSF, CSF, IL-3, IL-4, IL-6, IL-11 e IL-12. ( ) d) Na regulao da mielopoese a IL-3 e o GM-CSF atuam nas colnias: CFU-GEEM, CFU-GM, CFU-G, CFU-M e CFU-Eo. Para o desenvolvimento de colnias maduras de granulcitos e moncitos necessria a ao de G-CSF e M-CSF. ( ) e) A IL-6 e IL-7 atuam na proliferao e diferenciao dos pecursores de linfcitos B e as IL-2 e IL-3 nos precursores de linfcitos T. ( ) f) O nmero de CFU-MK depende diretamente da ao dos fatores IL-3, IL-6, GMCSF e ligante Kit, entretanto a diferenciao dos megacaricitos e a produo das plaquetas modulada pela Trombopoetina. ( )

5. Os stios preferidos para aspirao e bipsia de medula ssea no adulto so, respectivamente: a) b) c) d) e) vrtebra e esterno esterno e crista ilaca posterior esterno e crista ilaca anterior cristas ilacas anterior e posterior tbia e esterno

6. O aspirado medular deve ser examinado microscopicamente com objetiva de menor aumento para avaliar: a) b) c) d) e) nmero de megacaricitos celularidade presena de clulas tumorais escolher o campo para anlise com a objetiva de imerso todas as afirmativas esto corretas

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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica 7. A relao G:E normal em adultos aproximadamente: a) b) c) d) e) 1,5 - 3,5 : 1 5,1 - 6,2 : 1 8,6 - 10,2 : 1 10 12 : 1 0,5 - 1,0 : 1

8. A maioria dos eritroblastos em uma medula ssea normal : a) b) c) d) e) proeritroblastos proeritroblastos e eritroblastos basfilos eritroblastos basfilos e policromticos eritroblastos policromticos e ortocromticos eritroblastos ortocromticos

9. Clulas que ocasionalmente so responsveis pela sntese ssea: a) b) c) d) e) plasmcitos osteoblastos osteoclastos histicitos do estroma medular mieloblastos

vistas

ao

aspirado

de

medula

e

so

10. So objetivos do exame medular atingidos pelo mielograma (M) ou pela bipsia de medula ssea (BMO): a) b) c) d) Etudo citolgico das clulas hematopoticas precursoras ( ) Avaliao da proporo entre as clulas hematopoticas ( ) Avaliar celularidade, tecido adiposo e tecido conjuntivo do estroma ( ) Pesquisar infiltraes focais, como ocorrem na doena de Hodgkin, nos linfomas no Hodgkin, no mieloma mltiplo e em doenas granulomatosas ( ) e) Indicado nos casos de substituio gordurosa medular, fibrose medular e em outras situaes que produzam aspirado seco. ( )

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Modelo de Laudo de MielogramaUniversidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clnicas Servio Especial de Hematologia Laboratrio Central

MielogramaAsp. No: _________________ Nome:________________________________________________________RG:___________________ Idade:_________________Local da puno:_______________________ Data: ______/______/______ Mdico: _____________________________ Procedncia:____________________________________ Hiptese diagnstica: _________________________________________________________________ Hemograma: Hb:____ g/dl Ht:____ % VCM:____ fl HCM:____ g GB:_______ /mm3 Plaquetas: _______ /mm3 Contagem Diferencial da Medula ssea (%) Srie Neutroflica Mieloblastos Promielcitos Mielcitos Metamielcitos Bastes Segmentados Srie Eosinoflica Mielcitos Bastes Segmentado mdia 1 3 13 16 12 7 2 DP 0-2 2-5 9-17 7-25 9-15 3-11 Paciente Srie Eritride Eritroblastos ProeritroblastosLinfohistioplasmocitria

mdia 26 1

2 DP 15-37 0-2

Paciente

Linfcitos Plasmcitos Moncito

16 1 1

8-24 0-4 0-2

1 1 1

0-2 0-2 0-3

Outras clulas Relao G:E 2,3:1 1,53,3:1

Laudo descritivo do aspirado de Medula ssea Material obtido por puno aspirativa esternal, sem intercorrncias, componente de hemodiluio ausente, normocelular e polimrfico. Relao G:E 2,5:1 Srie Granuloctica: normoplsica e normomaturativa Srie Eritride: normoplsica e normomaturativa Srie Linfohistioplasmocitria: normoplsica e normomaturativa Srie Megacarioctica: normoplsica e normomaturativa Ausncia de parasitas e clulas neoplsicas. Concluso: Material compatvel com medula ssea normal. Hematologista/Patologista Clnico Responsvel

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Reticulcitosndice Reticulocitrio - coeficiente de aumento da eritropoese em resposta a eritropoetina

Correlao entre nvel de anemia e durao do retculo nos reticulcitos Hematcrito > 40% 30 a 40% 20 a 30% < 20% Durao do retculo 1 dia 1,5 dias 2 dias 2,5 dias

Clculo para Correo Reticulocitria

Ht=25% (normal=45%); reticulcitos=10%

1a correo 10x25/45=5,3

2a correo 5,32(dias)=2,65

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Hematopoese Caso Clnico

Homem, 19 anos, portador de Doena de Hodgkin refratria ao esquema quimioterpico de 1 linha, foi submetido quimioterapia de 2 linha atingindo remisso completa da doena. Atualmente encontra-se em programao de Transplante de Medula ssea (TMO) Autlogo, que ser realizado atravs de mobilizao de clula tronco hematopotica (CTH) em sangue perifrico. 1. Qual o objetivo do TMO neste caso?

2. Quais as modalidades de TMO disponveis clinicamente?

3. Quais as fontes e quais as formas de obteno de CTH?TMO (clulas MO) clulas nucleadas < 2x108/kg (10ml/kg de medula ssea, quando doador e receptor se equivalem em peso) TMO (clulas CD34 perifricas) clulas CD34 = 3-5x106/kg TMO (clulas de cordo umbilical) CSU = 4x107/kg (limitaes: volume final = 50200ml)

4. Como ocorre a recuperao imunolgica aps a pega do enxerto?Recuperao setorial e em diferentes fases: Granulcitos 3 primeiros meses Imunidade celular e humoral lenta, s vezes acima de 2 anos Plaquetas e eritrcitos 3 primeiros meses

5. O que so DECH aguda e DECH crnica?Aguda: 100 primeiros dias ps TMO Patogenia: clulas T e CPH infundidas x tecidos do receptor (pele, tracto digestivo e fgado) aps os 100 primeiros dias ps TMO Patogenia: auto-imunidade das clulas T do doador (pele, fgado, *plaquetas) Associadas a imunodeficincia humoral e celular, agravada pelo uso de imunossupressores infeces oportunsticas mortalidade.

Crnica: Ambas:

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HemogramaHemograma com valores de referncia para adultoMedida ou contagem Valores de referncia Masculino Feminino Unidade

Eritrograma

Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM HCM CHCM RDWLeucograma

4,2 6,2 14 18 40 52 80 - 102 27 32 30 -35 11 - 14Valores relativos (%)

3,8 5,5 11,5 - 16 34 - 47

milhes/mm3 g/dl % fl pg g/dl %Valores absolutos

Leuccitos Neutrfilos total Metamielcitos Bastonetes Segmentados Eosinfilos Basfilos Linfcitos MoncitosPlaquetograma

40 75 01 0 10 35 72 16 01 20 45 2 10

4.0 11.0 mil/mm3 2.0 -7.5 mil/mm3

40 - 400 /mm3 0 - 100 /mm3 1.2 - 3.5 mil/mm3100 800 /mm3 mil/mm3

Plaquetas

125.0 450.0

Anormalidades Morfolgicas EritrocitriasDenominao Micrcitos hipocrmicos Esfercitos Macrcitos policromticos Macroovalcitos Estomatcitos Hemcia em alvo Ovalcitos Eliptcitos Dacricitos Drepancitos Acantcitos Esquistcitos Hemcias em elmo Ocorrncia Anemias ferropriva, talassemias e sideroblstica Esferocitose hereditria e AHAI Reticulocitose, eritropoese hiperplsica e/ou displsica Anemia megaloblstica Estomatocitose hereditra, lcool, artefato, hemlise Talassemias, hemoglobinopatia S, C e E, ps esplenectomia Ovalocitose hereditria, anemia ferropriva Eliptocitose hereditria, ferropriva, mielodisplasias, talassemias Mielofibrose, mielodisplasias, talassemias Sndromes falciformes Ps-esplenectomia, hepatopatia, microangiopatia CIVD, PTT, microangiopatia, mielodisplasias Hemlise oxidativa

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Modelo de Resultado de Hemograma obtido atravs de Contadores Eletrnicos

Semiologia Hematolgica17


Assinalar V para verdadeiro e F para falso: 01. Astenia e palidez associadas perda progressiva de peso devem ser relacionadas anemia. ( ) 02. Astenia pode ser de aparecimento sbito, assim sendo devemos associ-la s anemias carenciais. ( ) 03. Palidez amarelo limo, lngua careca e vermelha, queilite angular e sintomatologia neurolgica, tipo parestesias, caracterizam clinicamente anemia megaloblstica por deficincia de vitamina B12. ( ) 04. Unhas e cabelos quebradios, pele seca, queilite angular, papilas linguais hipotrficas, astenia e perverso do apetite so sintomas e sinais de anemia ferropriva. 05. Perda progressiva de peso, febre e sudorese, associadas ou no a astenia e palidez fazem pensar em hemopatia maligna. ( ) 06. Petquias, gengivorragia, epistaxe, metrorragia, hematria, hemartroses, enterorragia e equimoses so comuns aos distrbios plaquetrios. ( ) 07. A febre de Pel - Ebstein alta, constante e responde bem aos antitrmicos, persistindo por 5 a 10 dias, aps os quais, a temperatura cai a nveis normais durante dias seguidos, voltando a elevar-se novamente. Esta febre caracterstica do Linfoma de Hodgkin. ( ) 08. Adenomegalias e hepatoesplenomegalias so freqentes nos linfomas e leucemias agudas. Nas leucemias crnicas estas organomegalias no so frequentes. ( ) 09. Dores sseas so comuns na Anemia Falciforme e no Mieloma Mltiplo, ocorrendo na primeira por obliterao vascular e no segundo por destruio ssea. ( ) 10. Ictercia, palidez e esplenomegalia sugerem anemia hemoltica. A ictercia decorrente da hiperbilirrubinemia indireta, secundria a hemlise. ( )

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11. A hiperplasia da massa eritrocitria vista em anemias hemolticas hereditrias, tipo talassemias, responsvel pelas deformidades sseas de seus portadores. ( ) 12. Hemopatias malignas do tipo linfomas e leucemias agudas podem levar a dores sseas por infiltrao maligna subperiostal. ( ) 13. Cor anmico o quadro de insuficincia cardaca de alto dbito, secundrio a anemia intensa. ( ) 14. Cloroma a protruso do globo ocular, secundria a leso do nervo ptico, devida infiltrao leucmica da cavidade orbitria, vista nas leucoses. ( ) 15. Os linfonodos cervicais profundos e supraclaviculares recebem linfa de rgos intratorcicos e intra-abdominais, sendo sede freqentes de processos inflamatrios. ( ) 16. Linfonodo hipertrofiado, consistncia endurecida, fixo a planos profundos e indolor caracteriza processo neoplsico primrio ou metasttico. ( ) 17. O limite superior do fgado percusso encontra-se entre o 5 e 6 espaos intercostais. ( ) 18. Som sub macio no espao de Traube indicativo de hepatomegalia. ( )

19. O bao localiza-se entre a 9a e 11a costelas esquerdas, ao nvel da linha axilar mdia, necessitando dobrar o seu tamanho para tornar-se palpvel. ( ) 20. A posio de Shuster facilita a palpao de pequenas esplenomegalias. ( )

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Hemograma - Casos Clnicos1. Paciente de 50 anos comparece em seu consultrio com histria de astenia, emagrecimento de 5 kg nos ltimos 4 meses e dor em hipocndrio esquerdo. Ao exame: corado, com esplenomegalia em nvel de cicatriz umbilical. Realizou hemograma que mostrou: GV:4.400.000/mm3 Hb:13,5g/dl Ht:40% (policromatofilia+ anisopoiqui+ macrocitose+) 3 GB:532000/mm (1/2/8/10/20/50/3/5/1/0) (hipogranulao neutrfila) Plaq.:800.000/mm3 (megaplaquetas ++) 2. Paciente de 30 anos, h 15 dias iniciou quadro de astenia, mialgia, febre e tosse produtiva. Compareceu ao PS onde foi diagnosticada Pneumonia, tratada com Amoxacilina. Perdeu 9Kg de peso neste perodo e h 2 dias apresenta-se plido, com petquias e equimoses disseminadas. Realizou hemograma que mostrou: 3 GV:1.500.000/mm Hb:4.0g/dl Ht:12.0% (policromatofilia + anisocitose +)GB.:130.000mm (98/0/0/0/0/0/0/0/1/1) Plaq.: 10.000/mm3 3

(blastos com rel. n/c, agranulares, 1 a 2 nuclolos)

3. Paciente de 50 anos em investigao ambulatorial para anemia apresenta o seguinte exame: GV:2.500.000/mm3 Hb:8g/dl Ht:30% (macroovalocitose ++ anisopoiquilocitose ++) 3 GB: 2.500/mm (00/75/01/01/20/03) (polissegmentao neutrfila) Plaq.:100.000/mm3 (megaplaquetas +) 4. Paciente de 62 anos, comparece ao ambulatrio com histria de tontura, vertigem e parestesias em membros superiores e inferiores h 6 meses. Foi avaliado por clnico geral que receitou vasodilatador cerebral. O hemograma mostrou: GV.:6.900.000/mm3 Hb: 21g/dl Ht: 65% GB: 20.000/mm3 (5/70/01/01/20/03) Plaq: 800.000/mm3 (megaplaquetas ++) 5. Paciente de 16 anos apresentando palidez desde a infncia, associada tontura, dispnia aos esforos e ulcerao de difcil cicatrizao em regio maleolar. Ao exame: descorado +++/4+, ictrico ++/4+, fgado h 2cm do rebordo costal e lcera em membro inferior direito. Como voc esperaria encontrar o hemograma, a hematoscopia e os reticulcitos? 6. Mulher, 45 anos, com histria insidiosa de astenia, dor em panturrilha e perverso do apetite. G6P6A0, hipermenorria desde o ltimo parto, h 10 anos. Realizou hemograma em posto de sade com o seguinte resultado: GV:4.200.000/mm3 Hb: 9.8g/dl Ht: 32% (hipocromia e microcitose+++ anisopoiqui ++) GB: 8.000/mm3 (2/68/1/0/26/03) Plaq.: 530.000/mm3 Reticulcitos: 0.2%

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7. Adolescente de 15 anos, com histria de anemia desde a infncia em tratamento no posto de sade, com sulfato ferroso 300 mg/dia, sem resposta. Foi encaminhado para a Hematologia com o seguinte hemograma: GV: 4.300.000/mm3 Hb:9.6g/dl Ht:32g% (micro/hipo+++ alvo++ poli+++ anisopoiqui+++) 3 GB: 7.000/mm (01/69/01/00/25/04) Plaq.: 260.000/mm3 Reticulcitos: 17.0% 8. Criana, 2 anos, apresentando geofagia, dor abdominal cclica acompanhada de diarria, hiporexia e adinamia h 4 meses. Alimentao essencialmente lctea. Ao exame: descorada +++/4+, papilas linguais hipotrficas, queilite angular, cabelos e unhas opacas e quebradias, sem visceromegalias. GV:3.200.000/mm3 Hb:7.0g/dl Ht:20% (micro/hipo +++ anisopoiquilocitose +++) 3 GB:6.000/mm (01/33/38/00/24/05) Plaq.: 560.000/mm3 Reticulcitos: 1.0% 9. Homem, 20 anos, evoluindo com astenia, mal estar geral, tontura, palidez e quadro de prpura h 10 dias. Ao exame: descorado +++/++++, petquias e equimoses disseminadas. Realizou hemograma e reticulcitos com os seguintes resultados: GV: 1.800.000/mm3 Hb:5.0g/dl Ht:15% GB: 1.500/mm3 (01/23/00/00/75/01) Plaq.: 6.000/mm3 Reticulcitos: 0.0% 10. Mulher, 23 anos, queixando-se de febre, calafrios e dor lombar h 2 dias. Ao exame mostra-se febril (39C), normocorada, sem organomegalias e com sinal de Giordano positivo. GV:4.600.000/mm3 Hb:13.0g/dl Ht:40% GB: 15500/mm3 (02/06/20/70/00/00/02/00) (granulaes txicas grosseiras em neutrfilos) Plaq.: 390.000/mm3 Reticulcitos: 1.5%

Pede-se para cada caso: A) B) C) D) E) Qual a hiptese diagnstica e quais os diagnsticos diferenciais? Como estariam VCM, HCM, CHCM e RDW em cada hemograma avaliado? Seria necessrio corrigir o valor dos reticulcitos em qual(is) situao(es)? Voc indicaria Mielograma e/ou Biopsia de Medula ssea em quais casos? Elaborar o suposto laudo de um dos Mielogramas que voc indicou.

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Anemias

Valores da Hb (nvel do mar)Grupo Homem adulto Mulher adulta grvida 6 meses a 6 anos 6 a 14 anos Hb (g/dl) 13 12 11 11 12

ANEMIA VERDADEIRA HEMOGLOBINA RETICULCITOS NORMAIS OU ERITROPOETINA HIPERPLASIA ERITRIDE

RETICULCITOS

HIPXIA

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Classificao das Anemias

Classificao Etiopatognica das AnemiasPERDAS SANGNEAS AGUDAS CRNICAS PRODUO INADEQUADA DE ERITRCITOS DEFICINCIA DE NUTRIENTES ESSENCIAIS APLASIAS GLOBAIS APLASIAS PURAS SUBSTITUIO INFILTRATIVA ANORMALIDADES ENDCRINAS OUTRAS DESTRUIO EXCESSIVA DE ERITRCITOS EXTRACORPUSCULARES INTRACORPUSCULARES HEREDITRIAS E ADQUIRIDAS

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ANEMIASCLASSIFICAO MORFOLGICO-FUNCIONAL

ANEMIA ndices Hematimtricos MACROCTICA Reticulcitos hemorragia hemlise An. Mega B12, FolatoTireide

NORMOCTICA Reticulcito s An. Hemoltica

MICROCTICA Reserva Fe

Talassemia Aplasia D. Crnica Infiltrao Anemia FerroprivaD. Crnica

Tto eficaz drogas

hipoplasia

Sideroblstica

Classificao Morfolgica das Anemias de acordo com VCM e HCMVCM Tipo de Anemia Normoctica e Normocrmica Macroctica e Normocrmica Microctica e Hipocrmica(volume corpuscular mdio)

HCM(hemoglobina corpuscular mdia)

normal aumentado diminudo

normal normal diminudo

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Anemia Ferropriva

Compartimento de Ferro no Homem Compartimento Hemoglobina Estoques Mioglobina Outros tecidos Transporte Homens (mg) 2000 1000 300 20 3 Mulheres (mg) 1700 300 150 15 3 % total de Fe 65 30 3,5 0,5 0,1

Necessidades mnimas de ferro Perodo da vida Necessidade diria para Mnimo dirio a ser ingerido sntese de Hb (mg) (mg) 1 0,5 2,5 2 3 1 10 5 25 20 30 10

Lactentes Crianas Mulheres 12 a 15 anos Mulheres grvidas Mulheres grvidas Homens e mulheres ps-menopausa

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Diagnstico diferencial das anemias microcticas hipocrmicas Anemia Anemia de D Ferropriva Crnica ausente presente normal ou Talassemia normal normal presente normal ou Anemia Sideroblstica normal presente

Fe srico TIBC Ferro Medular Ferritina

Estgios no desenvolvimento da Anemia Ferropriva

Normal

Ausente

Eritropoese deficiente

Anemia Ferropriva

Anemia Morfologia eritrcito Depsito de Ferro Ferritina ( g/l) Ferro ( g/dl) TIBC Saturao

ausente normal +++ 100 60 115 50 330 30 normal

ausente normal + < 25 300 300 300 Folato (ng/ml) >4 >4 >4 90% das clulas nucleadas da MO Bastonetes de Auer presentes M2 Blastos entre 30% e 89% > 10% de clulas com diferenciao at promielcito Bastonetes de Auer freqentes Componente monoctico < 20% M3 Predomnio de promielcitos Bastonetes de Auer freqentes M4 Componente monoctico na MO entre 20% e 80% > 5000 moncitos/ l no sangue perifrico Bastonetes de Auer presentes M5 Componente monoctico > 80% das clulas no eritrides M6 Eritroblastos > 50% das clulas nucleadas da MO Blastos > 20% das clulas no eritrides M7 Megacarioblastos > 20% das clulas nucleadas da MO

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Caracterizao Imunofenotpica e Citogentica das Leucemias Mielides Agudas

Expresso Antignica nas Leucemias Mielides Agudas M0 M1 M2 M3 M4 M5a M5b M6 M7 CD13 CD33 CD34 CD45 DR CD7 MPO TdT CD13 CD33 CD34 CD45 DR CD7 CD15 MPO TdT CD13 CD15 CD33 CD34 CD45 DR MPO TdT CD13 CD15 CD33 CD45 CD68 MPO CD13 CD11c CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO CD13 CD7 CD11c CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO CD13 CD11 CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO CD13 CD33 CD45 CD71 GLYCOFORINA A DR CD13 CD33 CD41a CD42B CD45 CD61 DR

Subtipo FAB

Imunofentipo CD13+ CD33+ CD34+ HLA-DR+ CD19+ CD56+ CD13+ CD33+ CD2- CD34HLA-DRCD13+ CD33+ CD34+ HLA-DR+ CD14+ CD15+ CD2+ CD13- CD33+ CD4+ CD34HLA-DR+

Citogentica

M2v M3

t(8;21) t(15;17)

M4Eo M5

inv(16) t(9;11)

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Classificao das Leucemias Linfides Agudas

Classificao FAB para Leucemia Linfide Aguda Caracterstica Tamanho celular Cromatina Ncleo Nuclolo Rel ncleo/Cito Basofilia Vacuolizao L1 Pequeno Homognea Regular Pequeno Elevada Fraca Varivel L2 Varivel Varivel Irregular Proeminente Varivel Varivel Varivel L3 Grande Varivel Varivel Proeminente Baixa Intensa Proeminente

Caracterizao Imunofenotpica das Leucemias Linfides AgudasClassificao Imunofenotpica das Leucemias Linfides Agudas Subtipo Pr-B B Comum Pr-B B Madura Pr-T T Imunofentipo CD19/CD22/CD79a DR TdT CD19/CD22/CD24/CD79a CD10 CD19/CD22/CD24/CD79a Igc CD10 CD19/CD22/CD24/CD79a IgS CD3c CD7 CD3 CD7 CD2 CD5 CD4/CD8 CD1a

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Importncia da Citogentica nas Leucemias Linfides Agudas

Anormalidades Citogenticas nas Leucemias Linfides AgudasAnormalidades Citogenticas Caractersticas

Hipodiploidia

Mau prognstico

Hiperdiploidia (>50)

Bom prognstico

t(9;22)

Mau prognstico

t(4;11)

LLA pr-B (fuso MLL-AF4) Mau prognstico LLA B (fuso E2A-PBX1) Leucocitose intensa e mau prognstico LLA B madura (fuso myc com IgH, Ig ou Ig, respectivamente)

t(1;19)

t(8;14) t(2;8) t(8;22) t(12;21)

20% a 30% das LLA B (fuso TEL-AML1) H iperdiploidia e bom prognstico

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LinfomasCaracterizao Imunofenotpica das Doenas Linfoproliferativas

Imunofentipo dos Linfomas de Clulas B Linfoblstico Imunocitoma Linfoma de Clulas de Manto Linfoma Folicular Linfoma MALT Tricoleucemia LGCBD Burkitt TdT CD19 Cd10 sIgM cIg CD19 CD20 CD22 CD20 CD22 CD19 CD5 BCL1 sIg CD10 CD19 CD20 CD22 BCL2 sIg CD19 CD20 CD22 sIg CD11c CD25 CD19 CD20 CD22 CD103 sIg CD19 CD20 CD22 CD79a sIg cIg sIgM CD10 CD19 CD20 CD22 LLC/Linfoma Peq Linfcitos CD20 CD23 CD19 CD5 CD22

Imunofentipo dos Linfomas de Clulas Te NK Linfoblstico LLC/ Pr Linfoctica T Gdes Linfcitos Granulares MF/ Szary Linfoma T Perifrico Linfoma T/NK Nasal Linfoma T Intestinal ATL Anaplsico de Gdes Clulas TdT CD7 CD8 CD1a Cd3 CD4 CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8 CD2 CD16 CD3 CD8 CD56 CD57 CD2 CD3 CD4 CD5 CD3 CD2 CD56 CD3 CD5 CD7 CD4 ou 8 CD3 CD7 CD103 CD8 CD2 CD3 CD4 CD5 CD25 fentipo T ou nulo CD30 EMA ALK

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Leucemias - Casos ClnicosCaso Clnico 1Homem, 70 anos, em consulta de rotina para controle de Hipertenso Arterial, surpreende o examinador, pois apresenta poliadenomegalia mvel, indolor, endurecida, com dimetro variando entre 1 e 3 cm, em cadeias cervicais, submandibulares, axilares, supraclaviculares e inguinais. Ausncia de hepatoesplenomegalia. Negou emagrecimento, inapetncia, febre e sudorese. Hemograma: Hb: 14,2g/dl Ht: 45% GV: 4.900.000/mm3 GB: 93.000/mm3 (00. 12. 00. 00. 88. 00) Plaq: 230.000/mm3 Mielograma: Hiperplasia monomrfica s expensas de linfcitos de aspecto maduro, que perfazem 69% da celularidade. Biopsia de Medula ssea: 30% de tecido adiposo, 70% de tecido hematopotico, sendo 80% representado por linfcitos pequenos de distribuio nodular. Imunofenotipagem: CD19+ CD20+ CD23+ CD5+ CD22- CD10-

Caso Clnico 2Homem, 41 anos, andarilho, internado na Enfermaria de Clnica Mdica com histria de emagrecimento (15 kilos em 4 meses), apresentando neste perodo inapetncia, febre vespertina de carter intermitente e no termometrada, sudorese predominantemente noturna, adenomegalias cervicais, axilares e inguinais. Alimentao irregular, heterossexual promscuo e etilista h 20 anos, 4 doses de aguardente/dia . Ao exame: REG, hipocorado +/4, gnglios mveis e pouco dolorosos, sem sinais flogsticos e de consistncia habitual, variando de 1/2 a 2 cm de dimetro, em regies axilares e inguinais. Gnglios cervicais anteriores e laterais esquerdos coalescentes e com sinal de supurao, atingindo 8 cm de dimetro. Hepatomegalia h 4 cm do RCD e esplenomegalia h 3 cm do RCE. Hemograma: Hb: 8,2g/dl Ht: 16% GV: 1.600.000/mm3 GB: 3.000/mm3 (00. 21. 02. 00. 60. 17) Plaq: 100.000/mm3 SV: macrocitose++, anisocitose+, poiquilocitose+ SB: polissegmentao neutrfila e monocitose tpica Reticulcitos: 2% DHL: 1020UI (VR: 40 250UI)

Mielograma: SE: Hiperplasia eritride megaloblstica SG: Alteraes maturativas tipo Tempka-Braum SP: Megacaricitos gigantes e com ncleos multilobulados SLHP: Monocitose tpica leve

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Caso Clnico 3Mulher, 17 anos, comparece ao Pronto Socorro, com histria de palidez, dispnia aos grandes esforos e petquias disseminadas h cerca de 1 semana. Nega febre, emagrecimento e sudorese. Alimentao balanceada, nega tabagismo e etilismo e heterossexual no promscua. Ao exame: BEG, hipocorada ++/4, petquias e equimoses disseminadas, ausncia de organomegalia. Hemograma: Hb: 9,2g/dl Ht: 27% GV: 3.200.000/mm3 GB: 32.000/mm3 (56. 00. 00. 00. 00. 32. 00. 00. 12. 00) Plaq: 10.000/mm3 Reticulcitos: 1,5% DHL: 350UI (VR: 40 250UI) Mielograma: Hiperplasia monomrfica s expensas de clulas blsticas (96%), com alta relao ncleo/citoplasmtica, agranulares e basoflicas, com 2 a 3 nuclolos. Imunofenotipagem: MPO- CD34+ CD33+ CD13+ CD45+ HLA-DR+ CD14- CD15GlicoforinaA- CD10- CD20- CD19- TdT- CD5- CD7- CD3- IgcIgsCitogentica Clssica: normal

Caso Clnico 4Adolescente, 14 anos, encaminhado ao ambulatrio de Hematologia com histria de odinofagia, febre moderada e mialgia generalizada com durao de 2 dias e resoluo h 20 dias. H 15 dias percebeu poliadenomegalia. Nega emagrecimento e inapetncia. Contato com animal domstico (gato), alimentao balanceada (carne bem passada). Ao exame: BEG, normocorado, gnglios mveis e pouco dolorosos, sem sinais flogsticos e de consistncia habitual, variando de 1/2 a 2 cm de dimetro. Esplenomegalia h 2 cm do rebordo costal. Hemograma: Hb: 14,8g/dl Ht: 46% GV: 4.960.000/mm3 GB: 5.000/mm3 (00. 32. 00. 00. 67. 01) Plaq: 150.000/mm3 Presena de 30% de linfcitos reacionais (vircitos)

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Caso Clnico 5 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)D.E.M, 3 anos e quatro meses, masculino, pardo, natural e residente em Inhapim. Com histria de mal estar geral, adinamia, febre peridica e perda progressiva de peso h aproximadamente 2 anos. Procurou assitncia mdica em Governador Valadares e outras cidades da regio, fazendo tratamentos inespecficos, sem diagnstico. Exame fsico: Palidez cutneo-mucosa +++/4, febril (37,8C), estado geral preservado, desanimado, anictrico e aciantico. Edema de membros inferiores (+/4). Bao a 8cm do RCE e fgado a 6cm do RCD, duro, liso, indolor. Exames laboratoriais: Hemograma: Hb: 5,5g/dl Ht: 17% GV: 2.200.000/mm3 (anisocitose++, poiquilocitose+) GB: 2.000/mm3 (00. 34. 00. 00. 58. 08) Plaq: 100.000/mm3 Reticulcitos: 0,8% VHS: 60 mm em 1 hora. Protenas totais: 6,0g% Albumina: 2,2g%

Globulinas:

3,8g%

Relao A/G: 1/1,7

Mielograma: Relao G:E = 1:1 Srie eritroctica: hiperplasia microeritroblstica leve Srie granuloctica: normoplsica e normomaturativa. Srie megacarioctica: normoplsica e normomaturativa. Hiperplasia de clulas reticulares, com presena de leishmanias intracitoplasmticas, bem como de formas livres, em vrios campos examinados. Discreta plasmocitose.

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Caso Clnico 6 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)Homem, 40 anos, branco, agricultor, procedente da Bahia. H cinco meses notou o crescimento do abdome, principalmente regio de flanco esquerdo. Concomitantemente surgiu edema em pernas. H uma semana queixa-se de dispnia aos grandes e mdios esforos, associada fraqueza e dor em hipocndrio e flanco esquerdos. Epidemiologia positiva para Esquistossomose, Calazar e Doena de Chagas. Exame fsico: REG, hipocorado ++/4, edema de membros inferiores +/4, PA: l30 x 80 mmHg, abdome globoso, fgado a l0cm do RCD, liso, duro e indolor e bao a 20cm do RCE, duro e doloroso. Exames laboratoriais: Hemograma: Hb: 7,3g/dl Ht: 23% GV: 2.600.000/mm3 (anisocitose+, policromatofilia+) GB: 470.000/mm3 (00. 03. 05. 10. 16. 20. 36. 06. 03. 01. 00) Plaq: 650.000/mm3 (megaplaquetas) Fosfatase Alcalina de Neutrfilos (FAN): ausente Mielograma: Medula ssea acentuadamente hipercelular. Indice G:E = 16:1 Srie eritroctica: hipoplsica com leve diseritropoese Srie granuloctica: hiperplsica com escalonamento maturativo preservado. Basofilia e eosinofilia. Srie megacarioctica: hiperplsica com dismegacariopoese moderada. Srie linfohistioplasmocitria: normoplsica e normomaturativa. Bipsia de Medula ssea: Hipercelularidade intensa (10% de tecido adiposo e 90 de tecido hematopotico) Hiperplasia granuloctica intensa com predomnio de formas maduras Hipoplasia eritride e hiperplasia megacarioctca com dismegacariopoese. Fibrose moderada (Grau II) Citogentica Clssica: t(9;22) [20]

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Caso Clnico 7 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)Adolescente, 14 anos, branco, sexo masculino, natural e residente em Governador Valadares, hgido at duas semanas atrs, quando iniciou com quadro de equimoses e petquias disseminadas pelo corpo. H dois dias buscou assistncia mdica em sua cidade, sendo realizado hemograma, o qual evidenciou leucocitose com predomnio de linfcitos e trombocitopenia. Nesta ocasio foi medicado com Prednisona 60mg/diaVO e encaminhado ao Servio de Hematologia do Hospital das Clnicas da UFMG. Me nega febre, dores sseas ou outro tipo de hemorragia. Exame fsico: BEG, normocorado, hidratado, anictrico, aciantico, presena de petquias e equimoses no tronco e membros inferiores, ausncia de edemas, linfonodos cervicais palpveis bilateralmente medindo cerca de 1,0 x 0,5 cm. Temperatura axilar: 36,3C, eupneico, murmrio vesicular fisiolgico, sem rudos adventcios, abdome flcido, indolor palpao superficial e profunda, fgado palpvel a 3 cm do apndice xifide e a 6 cm do RCD, bao palpvel a 4cm do RCE, pouco doloroso e endurecido. Exames laboratoriais: Hemograma: Hb: 12,3g/dl Ht: 38% GV: 4.050.000/mm3 GB: 45.000/mm3 (85. 00. 00. 00. 00. 05. 00. 00. 10. 00) Plaq: 8.000/mm3 Mielograma: Medula ssea hipercelular, infiltrada em 94% por clulas blsticas, com alta relao ncleo citoplasmtica, basofilia citoplasmtica, cromatina rendilhada, com chanfraduras nucleares e 1 a 2 nuclolos pequenos. Sugere diagnstico morfolgico de LLA. Imunofenotipagem: MPO- CD34- CD33- CD13- CD45- HLA-DR+ CD14- CD15GlicoforinaA- CD10- CD20- CD19- TdT- CD5- CD7+ CD3c+ CD3- Igc- IgsCitogentica Clssica: hiperdiploidia

Em relao aos casos clnicos sobre leucemias, pergunta-se: c) Qual o diagnstic

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