hematologia e neurologia oncológica

1

NDICE DE PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES NO SERVIO

3PM DO IPO

1 Hemato-oncologia .......................................................................................... 3

1.1 Hematopoiese .......................................................................................... 3

1.2 Leucemia ................................................................................................. 5

1.1.1. Tipos mais comuns de Leucemia ..................................................... 5

Etiologia .......................................................................................................... 13

Caractersticas clnicas .................................................................................... 13

Diagnstico ..................................................................................................... 13

Classificao ................................................................................................... 13

Prognstico ..................................................................................................... 13

Estratgias teraputicas ................................................................................... 13

1.3 Linfomas ............................................................................................... 15

1.4 Linfoma de no Hodgkin ...................................................................... 15

1.4.1 Etiologia/ Fatores de risco ............................................................... 16

1.4.2 Classificao de Linfomas No-Hodgkin ....................................... 17

1.4.3 Caractersticas clnicas .................................................................... 20

1.4.4 Diagnstico ..................................................................................... 21

1.4.5 Estratgias teraputicas ................................................................... 23

1.5 Linfoma primrio do SNC .................................................................... 27

1.6 Linfoma de Hodgkin ............................................................................. 27

1.7 Mieloma mltiplo ................................................................................. 28

1.7.1 Etiologia e fatores de risco .............................................................. 28

1.7.2 Caractersticas clnicas .................................................................... 28

1.7.3 Diagnstico ..................................................................................... 29

1.7.4 Classificao (OMS) ....................................................................... 29

1.7.5 Estratgias teraputicas ................................................................... 30

2

1.7.6 Prognstico ...................................................................................... 30

1.8 Sndrome mielodisplsica ..................................................................... 31

2 Neuro-oncologia ........................................................................................... 32

1.2. Introduo ............................................................................................. 32

1.3. Tumores Cerebrais Primrios ............................................................... 33

1.4. Tumores Cerebrais Secundrios ........................................................... 34

2.1 Biopsia para o diagnstico de tumor cerebral ....................................... 34

2.2 Exames de imagem para o diagnsticos do tumores cerebrais/ do SNC

35

2.3 Outros exames para o diagnstico de tumor cerebral/ do SNC ............ 39

3

1 HEMATO-ONCOLOGIA

1.1 Hematopoiese

5

1.2 Leucemia

A leucemia um tipo de cancro que se inicia nas clulas do sangue.

As clulas do sangue formam-se/maturam na medula ssea, que a substncia

mole que se encontra no interior dos ossos.

A medula ssea produz diferentes tipos de clulas sanguneas a partir de clulas

imaturas/ estaminais, cada tipo com uma funo especial:

Os glbulos brancos ou leuccitos, que ajudam a combater as infees;

Os glbulos vermelhos, hemcias ou eritrcitos, que transportam

oxignio para os tecidos (na hemoglobina);

As plaquetas, que controlam as hemorragias, atravs da formao de

cogulos sanguneos.

Nas pessoas com leucemia, a medula ssea produz glbulos brancos

anmalos, designados clulas de leucemia. Assim, a leucemia uma neoplasia que

afeta os glbulos brancos.

Normalmente, o nmero de glbulos brancos produzidos est em equilbrio com

o nmero de glbulos brancos que morrem, de tal modo que, em condies normais,

existe sempre uma quantidade suficiente de leuccitos no organismo, para a defesa

contra as infees.

Na leucemia, a produo de glbulos brancos fica descontrolada e o

funcionamento da medula torna-se cada vez mais difcil, diminuindo, progressivamente,

a produo de clulas normais resultando em: anemia (dfice de hemcias);

leucopenia (com infees) e trombocitopenia (com hemorragias).

1.1.1. Tipos mais comuns de Leucemia

Os tipos de leucemia so agrupados pela rapidez de desenvolvimento da doena

e pelo seu agravamento:

Leucemia crnica: inicialmente, as clulas anmalas conseguem

desempenhar a sua funo, traduzindo-se em ausncia de sintomas de leucemia.

Lentamente, medida que o nmero de clulas aumenta, leucemia piora e traduz-se no

aparecimento de sintomas.

6

Leucemia aguda: as clulas sanguneas so muito anmalas e no tm

capacidade para desempenhar as suas funes. O nmero de clulas anmalas aumenta

rapidamente e, consequentemente, a leucemia aguda piora rapidamente.

Em geral, na leucemia aguda, as clulas leucmicas ou blastos (clulas anormais,

imaturas que, normalmente originariam os glbulos brancos) funcionam anormalmente

e acumulam-se no sangue perifrico da medula celular, no sistema reticulo-endotelial e,

possivelmente, no SNC. A produo excessiva de clulas leucmicas na medula impede

a hematopoiese normal (processo de formao, desenvolvimento e maturao dos

elementos figurados do sangue - eritrcitos, leuccitos e plaquetas), resultando em

anemia, granulocitopenia e trombocitopenia.

Os tipos de leucemia tambm se agrupam consoante o tipo de glbulos

brancos que so afetados, isto , em clulas linfoides (leucemia linfoctica) ou

mieloides (leucemia mieloide ou mielognica).

Assim, existem quatro tipos comuns de leucemia:

Leucemia linfoctica/linfoblstica aguda: um cancro de crescimento

rpido de um tipo de GB designado linfoblastos1.

Leucemia mieloide aguda: um cancro que, na sua maioria, tem origem

nos mieloblastos, isto , nas clulas que se converteriam em granulcitos basfilos,

neutrfilos ou eosinfilos (os glbulos brancos que no so linfcitos). Porm, noutros

casos, este tipo de cancro tem origem em outras clulas responsveis pela formao das

clulas sanguneas.

A OMS (2001), identifica subtipos de LMA, com influncia sobre as

caractersticas clinicas, tratamento e prognstico.

1 Os linfoblastos (imaturos) encontram-se, normalmente, na medula. Pelo processo de linfopoiese, originam

dois tipos de clulas: os linfcitos B, T e NK (Natural Killer) O Linfcito um tipo de glbulo branco, produzido pela medula ssea, atravs das clulas-tronco linfides,

que se diferenciam em clulas pre-brsicas e pre-timocitos. Os pre-timocitos do origem aos Linfcitos T que por sua

vez vo amadurecer nos tecidos linfides; j as clulas pre-brsicas do origem aos Linfcitos B. Ao microscpio, h

duas categorias de linfcitos: os grandes e pequenos. A maioria mas no todos os linfcitos granulares com tamanhos

maiores, so os linfcitos NK. Os linfcitos pequenos podem ser linfcitos T ou linfcitos B.

Os linfcitos T so responsveis pela imunidade celular, agindo de forma a estimular/atenuar a produo

de anticorpos pelos linfcitos B, ou sobre os antgenos ou clulas corporais infetados por esses, destruindo-os.

Os linfcitos B do origem aos plasmcitos e clulas B de memria que geram os anticorpos. So os

principais responsveis pela chamada imunidade humoral, que d-se atravs da produo e diluio de anticorpos

nos fluidos teciduais ou corporais.

7

1. LMA com caractersticas de anormalidades genticas: inclui a LMA com

translocao entre o cromossoma 8 e 21, com inverso no cromossoma 16, ou

translocaes entre os cromossomas 15 e 17. Doentes com LMA nesta categoria

geralmente tm uma alta taxa de remisso e um melhor prognstico, em comparao

com outros tipos.

2. LMA com displasia multilinear: inclui os doentes que tiveram sndrome

mielodisplsica (MDS) ou doena mieloproliferativa, que evoluiu para a LMA. Esta

categoria mais frequentemente em pacientes idosos e muitas vezes tem um pior

prognstico.

3. Relacionada com a terapia da LMA e SMD: inclui os doentes que

realizaram quimioterapia e/ou radioterapia e posteriormente desenvolveram a LMA ou

SMD. Esta leucemia pode caracterizar-se por anormalidades cromossmicas especficas

e, muitas vezes, leva a um pior prognstico.

4.LMA no categorizadas: inclui ao subtipos da LMA que no se inserem nas

outras categorias.

5. Leucemias agudas de origem ambgua: tambm so conhecidas como L. de

fentipo misto ou leucemias agudas biofenotpicas. Ocorrem quando as clulas

leucmicas podem classificar-se como clulas mieloides ou linfoides, ou se ambos os

tipos de clulas esto presentes.

O primeiro estudo que relacionou as provas genticas com o prognstico foi

realizado pelo Medical Research Council, analisando amostras de 1.612 pacientes. O

trabalho foi publicado em 1998 e resume-se na seguinte tabela:

Grupo de

risco Anomalia

Sobrevivncia por

5 anos

Taxa de

recidiva

Favorvel t(8;21), t(15;17), inv(16) 70% 33%

Incerto Normal, +8, +21, +22, del(7q), del(9q), Anormal 11q23,

qualquer outra mudana estrutural ou numrica 48% 50%

Desfavorvel -5, -7, del(5q), Anormal 3q, Citogentica complexa 15% 78%

Leucemia linfoctica/linfoblstica crnica (LLC): caracteriza-se pela

acumulao de linfcitos B monoclonais no sangue, na medula ssea e no tecido

linfoide, com aparncia relativamente normal;

Leucemia mieloide crnica: tipo de leucemia que afeta p

desenvolvimentos das clulas mieloides (clulas que amadurecem e originam os

8

granulcitos neutrfilos, eosinfilos e basfilos que so os glbulos brancos que

ajudam a combater as infees. Inicialmente, este patologia progride lentamente, com a

produo excessiva de clulas brancas. Estas clulas abandonam a medula e circulam

pelo organismo atravs do sangue, acumulando-se em vrios rgos, como o bao e o

fgado. A LMC distingue-se da LMA pela contagem de clulas brancas no sangue e

pela progresso da LMC em 3 fases: transformao crnica entre 3 a 5 anos, acelerada e

blstica.

LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA - LLA

1. Etiologia

- Etiologia Exata desconhecida. Radiao, qumicos, drogas, viroses e anomalias genticas podero

associar-se.

2. Caractersticas clnicas

- Mal-estar, fadiga, dor ssea, hemorragia, hematomas e febre.

3. Diagnstico

- Hemograma: demasiados glbulos brancos imaturos (linfoblastos/blastos), que, normalmente, no se

encontram no sangue, e n + de glbulos vermelhos e/ou plaquetas.

- Bioquimica e provas de coagulao: ajudam a detetar problemas hepticos e renais causados pela

propagao de clulas leucmicas ou devido aos efeitos da QT. Tambm ajudam a determinar a

necessidade de correo de certos minerais.

- Mielograma c/ aspirao e bipsia da M. ssea. Na anlise microscpica, na ALL, pelo menos 20/30%

das clulas medulares so blastos (5% em circunstancias normais). A partir da citoqumica, citometria de

fluxo e imunohistoqumica, possvel determinar o subtipo de ALL.

- Provas cromossmicas: a translocao mais comum na ALL a 9 e 22 (t(9;22)) com o cromossoma

filadelfia (22) mais curto.

- Citogentica

- Hidratao in situ com fluorescncia (FISH)

- Reao na cadeia da polimerase (PCR)

- Puno lombar

- Bipsia dos gnglios

- Estudos por imagens: raios x; tomografia computorizada; RM; ecografia; gamagrafia ganglionar ou

ssea.

4. Classificao

9

- Necessria para determinar o prognstico e selecionar a teraputica.

5. Prognstico

- 75% consegue a remisso total e 20-40% a cura;

-

adverso na durao da remisso;

- Tempo de resposta: a 4 semanas para a remisso completa representa alto risco;

- Citogentica: a Translocao do cromossoma filadlfia (9;22) indica prognstico + reservado. Outros

tambm: (8,14); (4,11); (1;19).

- Gnero: homens c/ taxa de sobrevida + baixa;

- Outros f. de risco: leucemia do SNC, sobretudo em associao com o subconjunto L3 ou da clula B.

esplenomeglia, hepatomegalia, trombocitopenia, lactodresidogenase baixa

6. Estratgias teraputicas

- O objetivo teraputica: cura;

- Tratamento em 2 partes: teraputica por induo para a remisso completa e teraputica ps-remisso;

- Teraputica por induo: vincristina, corticosteroides (prednisona) e uma antraciclina (doxurrobicina

ou daunorrubicina). A clula B da LLA pode responder o uso de altas doses de ciclofosfamida,

metotrexato e ARA-C;

- Profilaxia do SNC: irradiao do crnio e QT com MTX ou ARA-C.

- Teraputica na ps-remisso:

- 1 A consolidao e intensificao com repetio da teraputica da induo ou com ARA-C ou MTX;

- 2 semanalmente, 6-mercaptupurina e MTX durante 2/3 anos.

- Transplante da medula: desconhecem-se totalmente as suas vantagens no prognstico do transplante

alognico. Para os doentes mais velhos ou sem dador incompatvel,pode considerar-se o transplante

autlogo ou o transplante de clulas sanguneas indiferenciadas perifricas.

- Teraputica da doena recorrente (Ver).

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA - LMA

Etiologia

- Certos distrbios genticos como o S.Down, de Bloom e de Klinefelter e anemia de Fanconi.

A exposio ao Benzol (presente na gasolina s/ chumbo, borracha e solventes de limpeza, o risco.

A exposio a radiao, a vrus, o consumo de tabaco e certas QT o risco.

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Caractersticas clnicas

- Anemia;

- Infees recorrentes que no respondem aos antibiticos orais padro;

- Trombocitopnia, manifestada pela facilidade de ferimentos, epistaxis ou hemorragia das gengivas;

- Ao contrrio dos doentes com LLA, os doentes com LMA so sintomticos desde o incio da doena.

- No exame fsico, as descobertas anormais r/c a infiltrao leucmica de um rgo, granulocitopenia ou

trombocitopnia

Diagnstico

- Anlise de sinais e de sintomas, antecedentes mdicos e exame fsico;

- Hemograma - contagem de plaquetas e hemoglobinas baixas; contagem de GB pode variar de <

1.000/l a 200.000/l; contagem diferencial de clulas brancas anormais com neutropenia e presena de

blastos; anemias normocrmica e normoctica; trombocitopenia pode ser severa;

- Mielograma c/ aspirao e bipsia da M. ssea. Na anlise microscpica, na ALL, pelo menos 20/30%

das clulas medulares so blastos (5% em circunstancias normais).

- Uma vez que o diagnstico de LMA feito, o sangue e as clulas da medula so examinados atravs de

testes laboratoriais especiais: testes de imunotipagem, citogemtica (provas cromossmicas) e

moleculares.

- Imunofenotipagem: deteta marcadores especiais, os antgenos presentes na superfcie das clulas

blsticas, para determinar o subtipo exato de LMA;

- Exames citogenticos: fornecem informaes sobre o perfil gentico das clulas leucmicas, isto ,

sobre a estrutura e nmero de cromossomas;

- Testes moleculares: so mais sensveis e especficos que os citogenticos, permitindo a deteo de

certas mutaes genticas presentes nalguns tipo de LMA, ajudando a prever a resposta ao tratamento.

- Outros: testes de funo renal, testes de funo heptica, teste de coagulao, raio-x do trax, ECG,

tomografia computorizada (CT).

Classificao

- A LMA poder ser classificada morfologicamente em 8 subtipos de acordo os critrios do Sistema

Francs-Americano-Ingls (FAI/FAB). Cada subtipo fornece informao sobre o tipo de clulas

envolvidas e sobre a sobre o ponto de maturao interrompido na medula.

- O sistema atual da OMS classifica com preciso.

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Prognstico

- Idade

- Contagem de glbulos brancos no sangue: 100.000/mm3 morrem mais durante a 1 semana de

tratamento. O 1 tratamento com QT ou RT tambm indica 1 mau prognstico;

- Imunofenotipia;

- Citogentica: as alteraes citogenticas favorveis incluem: a translocao t(8;21), a inv(16) e,

ainda, na leucemia promielocitica aguda, a t(15;17);

- Outros f. de risco: as caractersticas que indicam 1 prognostico reservado so o distrbio hematolgico

pr-existente, infeo grave, leucemia cerebral, organomegalia e linfadenopatia. Ao nvel laboratorial:

anemia, contagem alta de blastos perifricos, trombocitopenia, nitrognio elevado na ureia e creatinina,

lactodesidrogenase ou fibrinognio alto.

Estratgias teraputicas

- O objetivo teraputica: cura;

- Tratamento em 2 partes: teraputica por induo para a remisso completa e teraputica ps-remisso,

mas sem manuteno;

- Teraputica por induo: QT com citarabina(ARA-C) durante 7 dias, mais daunorrobicina durante 3

dias. Este regime de 7+3 dias resulta numa remisso completa de 65 a 70%. O etoposido tbm pode ser

utilizado. Noutros casos, utilizam-se apenas altas doses de ARA-C (HIDAC). Por vezes, administra-se

alopurinol p/ prevenir o acumulo dos produtos de degradao das c. leucmicas.

O exame da medula repete-se nos dia 10 a 14. Uma resposta + indica 1 medula aplsica hipocelular e os

estudos perifricos indicam neutropenia e trombocitopenia no 14D. Se neste dia a medula apresentar

leucemia, inicia-se a 2 induo. Se a leucemia persistir nas 2/3 S e se reestabelecer a celularidade

medular, o doente reinduzido com as mesmas drogas e dosagens.

- Teraputica ps-induo/consolidao: 1 vez obtida a remisso, necessrio prevenir o reaparecimento

da leucemia e, em muitos casos, tentar conseguir 1 cura. Utiliza-se QT semelhante da fase da induo.

- Transplante M.O.: pode ser o tratamento eleito na 1 remisso. Este pode ser autlogo, alognico ou por

transplante de clulas sanguneas indiferenciadas.

- Teraputica de doena recorrente: a maioria dos doentes com remisso completa, apresentam + tarde

recorrncia com a LMA e morrem. A probabilidade de alcanar a segunda remisso depende da durao

da 1. Alcanam remisso completa 20% dos que alcanaram 1 remisso entre 6/12 meses.

- Fatores de crescimento hematopoiticos: 10/14 dias aps a medula ssea apresentar 1 desobstruo de

clulas leucmicas, evitando assim a sua estimulao.

12

LEUCEMIA LINFOCITICA CRNICA - LMA

Etiologia

-


-

Diagnstico

-

Classificao

-

Prognstico

-


-

13

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA - LMA

Etiologia

- Como outros tipos de leucemia, pode surgir de 1 mutao adquirida em 1 ou + genes que controlam o

crescimento e desenvolvimento das clulas sanguneas, sem causa totalmente conhecida.

- A marca contraste da LMC a presena de 1 anormalidade gentica, com a presena do cromossoma de

Filadlfia Ph2


- Durante a fase crnica: vagos e no especficos. Esplenomegalia, com sensao de desconforto, dor ou

edema do quadrante superior esq. Abdominal. O aumento do bao tambm pode pressionar o estomago e

induzir indigesto e anorexia. Nalguns casos, ocorre hepatomeglia.

- Associados ausncia de GB: infees

- A anemia: cansao, astenia, palidez, dispneia

- Trombocitopenia: hemorragias, hematomas.

Diagnstico

- Hemograma: contagem de GB superior a 100.000/mm3; presena de granulcitos maturos e imaturos

com predomnio de neutrfilos segmentados, mielcitos superioresaos

Classificao

-

Prognstico

-


-

2 Este cromossoma formado quando uma parte do cromossoma 9 (o gene ABL) se rompe e se

liga a uma parte do cromossoma 22 (o gene BCR), num processo conhecido como translocao (t(9;22)).

Assim, forma-se um novo gene de fuso, o gene BCR-ABL, que produz ARN anormal, responsavel pelo

envio continuo de sinais para a medula ssea produzir glbulos brancos, uma caracterstica clssica da

LMC. Esta alterao s encontrada nas clulas da medula ssea e nas clulas sanguineas.

15

1.3 Linfomas

Fonte:http://medicosdeportugal.sapo.pt/utentes/sangue/leucemias_e_linfomas_sangue_

do_meu_sangue/1

"Um linfoma consiste numa multiplicao desordenada e incontrolada de

linfcitos. Estas clulas correspondem a um tipo de glbulos brancos responsvel pela

imunidade e que se encontram, habitualmente, nos gnglios mas tambm no bao, no

sangue e na medula ssea. Esta doena maligna manifesta-se pelo aumento patolgico

dos gnglios (vulgo "nguas") frequentemente instaladas na regio cervical ou axilar e

inguinais, esclarece o Dr. Herlander Marques, oncologista do Hospital de S. Marcos, em

Braga.

Os linfomas podem-se dividir-se em duas categorias: Hodgkin e no-Hodgkin.

No primeiro caso, "relativamente frequente nos adultos jovens", a taxa de cura

elevada: "cerca de 60 a 80% destes tumores so curveis, atravs da quimioterapia",

fundamenta. "Histologicamente, existe uma grande distino entre os dois tipos de

linfomas, para alm da idade em que ocorrem. O linfoma no-Hodgkin, para alm de ser

frequente, atinge os indivduos mais velhos."

Por norma, o sinal mais frequente de apresentao dos linfomas o

aparecimento de gnglios aumentados na regio cervical ou axilar. "O bao e o fgado

podem ainda aumentar de tamanho, devido invaso pelo linfoma. Os doentes surgem

com queixas de "falta de fora, falta de apetite, emagrecimento, episdios de febre,

suores nocturnos e, mais raramente, prurido."

1.4 Linfoma de no Hodgkin

Informao disponvel em: http://linfoma.roche.pt/index.cfm/o_que_e/inicio/

um tumor que tem incio no sistema linftico.

Para perceber esta patologia, ser til conhecer o sistema linftico:

O sistema linftico composto por linfa, vasos linfticos, tecido

linftico, ndulos linfticos, gnglios linfticos, amgdalas, bao e timo.

16

O sistema linftico ajuda a manter o equilbrio hdrico nos tecidos e

absorve gorduras do tubo digestivo. Tambm faz parte do sistema de

defesa do organismo contra microrganismos e outras substancia

nocivas.

Existem muitos tipos de linfomas No-Hodgkin. Todos os tipos tm inicio nas

clulas do sistema linftico.

Um linfoma No-Hodgkin tem incio quando um linfcito (clula B ou T) se

torna anmala. Geralmente, tem incio a partir de uma clula B, num gnglio linftico.

A clula anmala divide-se, para fazer cpias de si prpria; as novas clulas

dividem-se novamente, e novamente, originando mais e mais clulas anmalas. As

clulas anmalas so clulas cancergenas, que no morrem quando deviam. No

protegem o organismo de infees nem de outras doenas. As clulas cancergenas

podem espalhar-se para quase todas as partes do organismo, ou seja, metastizar.

1.4.1 Etiologia/ Fatores de risco

Os fatores de risco mais comuns, so em seguida apresentados:

Sistema imunitrio debilitado: ter um sistema imunitrio debilitado, devido a um

problema hereditrio, a infeo por HIV (vrus da imunodeficincia humana), devido a

certos frmacos ou outros fatores, aumenta o risco de desenvolver Linfoma no

Hodgkin.

Determinadas infees. Os principais tipos de infeo, que podem aumentar o

risco de linfoma, so:

- Vrus da imunodeficincia humana (HIV): o HIV o vrus que provoca a SIDA

(sndrome da imunodeficincia adquirida). As pessoas que esto infectadas com o

HIV , tm maior risco de desenvolver certos tipos de Linfoma no Hodgkin.

- Vrus de Epstein-Barr (EBV): a infeo com EBV tem sido associada a um risco

aumentado de linfoma.

- Helicobacter pylori : esta bactria pode causar lceras no estmago; pode, ainda,

aumentar o risco da pessoa ter linfoma, no revestimento do estmago.

- Vrus dos linfomas T humanos (HTLV-1): a infeo por HTLV -1 aumenta o risco

de desenvolver linfoma e leucemia.

17

- Vrus da hepatite C: alguns estudos demonstraram um risco aumentado de linfoma,

em pessoas com o vrus da hepatite C. necessrio continuar a investigar qual o

papel do vrus da hepatite C.

Idade: apesar do Linfoma no Hodgkin poder aparecer em pessoas jovens, a

probabilidade de desenvolver esta doena aumenta com a idade. A maioria das pessoa

com Linfoma no Hodgkin tem mais de 60 anos.

Est a ser estudada a obesidade e outros possveis fatores de risco para o

Linfoma no Hodgkin. As pessoas que trabalham com herbicidas, ou determinados

qumicos, podem ter risco aumentado para esta doena. Est tambm a ser estudada a

possvel relao entre a utilizao de tintas para o cabelo, antes de 1980, e o Linfoma

no Hodgkin.

A maioria das pessoas que apresentam fatores de risco para Linfoma no

Hodgkin, no chegam a desenvolver a doena. Por outro lado, muitas pessoas que

desenvolvem a doena, no apresentam quaisquer fatores de risco.

1.4.2 Classificao de Linfomas No-Hodgkin

importante identificar a forma de linfoma no-Hodgkin que o doente

apresenta, a rapidez com que este se desenvolve, a sua localizao e disseminao. Com

este objetivo a doena foi subdividida em (3) classificao, tipo e estdio.

- Classificao - para indicar aos mdicos se o linfoma no-Hodgkin indolente

(tambm designado de linfoma de baixo grau ou de crescimento lento) ou agressivo

(tambm designado de alto grau ou de crescimento rpido)

A designao de Indolente ou Agressivo baseia-se na evoluo clnica do

linfoma.

No linfoma no-Hodgkin indolente, ou seja, quando o curso clnico do linfoma

lento, os doentes raramente apresentam sintomas na fase inicial, o que leva a que este

no seja detectado durante algum tempo. Mesmo aps o diagnstico, muitas pessoas

podem no necessitar de tratamento imediato (por vezes durante meses ou anos).

Quando necessrio iniciar tratamento, este quase sempre eficaz, levando

reduo e/ou ao desaparecimento da doena. No entanto, frequente a doena

recidivar/recair , ou "recorrer", o que requer novo tratamento. Nos casos em que o

18

doente apresenta um perodo isento de doena, este tambm pode ser designado por

periodo de "remisso ".

Este quadro apresenta as principais diferenas entre o linfoma no-Hodgkin

indolente e agressivo

Linfoma No-Hodgkin indolente Linfoma No-Hodgkin agressivo

Proporo 40% - 50% 50% - 60%

Evoluo Lenta Rpida

Descrio Frequentemente sem sintomas no

diagnstico; em muitos casos o

diagnstico pode ser feito "por acaso"

Aparecimento de sintomas antes do

diagnstico

Tratamento Nem sempre necessrio

imediatamente

Em geral requer tratamento imediato

Resultados Responde bem ao tratamento embora

possa ocorrer recidiva/recada

Responde muito bem ao tratamento,

maior probabilidade de cura

O linfoma no-Hodgkin agressivo evolui mais rapidamente. Tende a

apresentar mais sintomas do que o indolente, e requer tratamento imediato na maioria

dos casos. Embora o termo "agressivo" parea assustador, estes linfomas tendem a

responder bem ao tratamento. Na realidade, a cura completa mais provvel do

que nos linfomas no-Hodgkin indolentes.

As formas indolente e agressiva do linfoma no-Hodgkin podem diferenciar-se

pelas caractersticas das clulas quando analisadas ao microscpio. Para tal,

necessrio proceder colheita de amostras do tecido linftico. Na maioria dos doentes

efetuada uma biopsia em que se extrai parte ou a totalidade do gnglio linftico.

Noutros casos, o diagnstico pode ser feito durante um exame mdico de rotina,

designadamente uma endoscopia digestiva alta - gastroscopia .

fundamental determinar a classificao do linfoma no-Hodgkin, dado que os

tratamentos so diferentes.

- Tipo - consoante a sua classificao - indolente ou agressivo - a doena

subdivide-se em 30 subtipos, em funo do aspecto das clulas, colhidas por biopsia e

analisadas ao microscpio.

O tipo de linfoma no-Hodgkin decidido por (3) Tipo de clulas anmalas do

linfoma (sobretudo clulas B ou clulas T ); A aparncia dos gnglios linfticos

afetados; Os tipos de protenas, ou marcadores, na superfcie das clulas anmalas.

19

A maioria das pessoas com linfoma no-Hodgkin apresenta clulas ou linfcitos

B anmalas ou clulas de linfoma B. A presena de linfcitos T do linfoma no-

Hodgkin so bastante mais raros e surgem mais frequentemente em crianas e jovens.

Se a anlise microscpica dos gnglios afectados mantm uma distribuio

normal das clulas, o linfoma recebe a designao de folicular. Caso contrrio, o

linfoma recebe a designao de difuso. Em geral, os linfomas foliculares so

abrangidos pela classificao de indolentes, devido s caractersticas do seu curso

clnico, ao passo que a maioria dos linfomas difusos se enquadram na classificao de

agressivos, pelo mesmo motivo.

Os marcadores existentes na superfcie das clulas anmalas podem ser teis

para identificar o tipo de linfoma e determinar o melhor tratamento a administrar. A

escolha do tratamento mais adequado uma tarefa complexa dado que existem mais de

30 tipos de linfomas e que no fcil fazer generalizaes dentro de cada tipo.

O quadro seguinte apresenta os principais tipos de linfomas no-Hodgkin

Linfoma no-Hodgkin indolente Linfoma no-Hodgkin agressivo

Linfoma folicular Linfoma difuso de grandes clulas B

Linfoma difuso de pequenas clulas Linfoma de clulas do manto

Linfoma MALT Linfoma linfoblstico

Linfoma de pequenos linfcitos Linfoma primrio do mediastino de grandes

clulas B

Macroglobulinemia de Waldenstrom Linfoma de Burkitt

- Estdio - para indicar a localizao e extenso do linfoma. No linfoma no-

Hodgkin, o estadio (I, II, III ou IV) atribuido de acordo com o local onde se encontram

as clulas do linfoma: gnglios linfticos ou outros rgos e tecidos. O estadio depende

ainda do nmero de zonas afectadas. Regra geral, os estadios considerados no linfoma

no-Hodgkin so:

- Estadio I: as clulas de linfoma encontram-se apenas num grupo de gnglios

linfticos (ex.: pescoo ou axila).

- Estadio II: as clulas de linfoma encontram-se em, pelo menos, dois grupos de

gnglios linfticos do mesmo lado do diafragma (abaixo ou acima), ou as clulas de

linfoma esto num rgo e nos gnglios linfticos vizinhos desse rgo, do mesmo lado

do diafragma. Pode haver clulas de linfoma noutros grupos de gnglios linfticos, do

mesmo lado do diafragma.

20

- Estadio III: o linfoma encontra-se em grupos de gnglios linfticos, acima e

abaixo do diafragma. Tambm pode ser encontrado num rgo ou tecido vizinho destes

grupos de gnglios linfticos.

- Estadio IV: o linfoma encontra-se disseminado em, pelo menos, todo um

rgo ou tecido (adicionalmente aos gnglios linfticos), ou encontra-se no fgado,

sangue ou medula ssea.

1.4.3 Caractersticas clnicas

No existem sintomas especficos do linfoma no-Hodgkin. Muitas vezes, os

doentes no apresentam sintomatologia aquando do diagnstico de linfoma no-

Hodgkin. Isto acontece sobretudo em doentes com linfoma no-Hodgkin indolente, que

evolui lentamente e na maior parte dos casos, permanece sem sintomas durante muito

tempo.

Quando se manifestam, os sintomas podem dividir-se em quatro grupos:

1. Aumento de tamanho de um ou mais gnglios linfticos

2. Sintomas constitucionais (como sintomas de mal-estar geral)

3. Sintomas atribuveis ao aumento dos gnglios linfticos

4. Sintomas atribuveis diminuio do nmero de clulas sanguneas

O sintoma mais frequente de linfoma no-Hodgkin a existncia de gnglios

linfticos indolores, aumentado de tamanho com mais de 1 cm de dimetro. Na maioria

dos casos, os gnglios comeam por se sentir no pescoo, nas axilas ou nas virilhas.

De salientar que gnglios linfticos aumentados so uma situao muito comum,

no estando necessariamente associados a linfoma no-Hodgkin. De longe, a causa mais

frequente do aumento de volume dos gnglios linfticos a infeo.

Embora o sintoma mais frequente de linfoma no-Hodgkin seja o aumento de

volume de um gnglio linftico existem outros sintomas comuns, entre os quais se

contam.

Os sintomas constitucionais no so especficos e indicam que a pessoa est

doente. Os sintomas constitucionais mais frequentes no linfoma no-Hodgkin so os

seguintes:

- Febre recorrente, inexplicada (com temperaturas acima dos 38oC)

- Suores noturnos, que podem "ensopar" a roupa e os lenis

21

- Perda no intencional de peso superior a 10% nos ltimos 6 meses

- Fadiga ou cansao intenso e persistente

- Diminuio do apetite

Os trs primeiros sintomas - febre, suores noturnos e perda de peso - so muitas

vezes utilizados para definir o estadiamento do linfoma no-Hodgkin. Para uma pessoa

que apresente um ou mais destes sintomas pode adicionar-se a letra 'B' ao estadiamento

do linfoma. Por exemplo, o linfoma no-Hodgkin de estadio IIB indica a presena de

um ou mais destes trs sintomas, ao passo que o estadio IIA indica que nenhum destes

sintomas est presente. Por este motivo, estes trs primeiros sintomas so por vezes

designados por 'sintomas B'.

Outros sintomas gerais que as pessoas com linfoma no-Hodgkin podem

manifestar so os seguintes:

- Falta de ar ou tosse

- Prurido persistente, que pode manifestar-se em todo o corpo

- Podem tambm ocorrer outros sintomas completamente diferentes se o linfoma

se localizar noutra parte do organismo, fora dos gnglios linfticos. Por exemplo, o

linfoma no estmago ou nos intestinos pode causar dor abdominal, indigesto ou

diarreia.

1.4.4 Diagnstico

O diagnstico de LNH depende da confirmao patolgica aps bipsia de

tecido. Na abordagem diagnstica considera-se a realizao hemograma, bioqumica

com LDH, beta2-microglobulina srica, serologia para HIV e hepatite, radiografia do

trax, tomografia computadorizada (TC) do pescoo, trax, abdome e pelve,

bipsiaexcisional do gnglio/massa, mielograma e bipsia ssea.

Uma vez estabelecido o diagnstico de linfoma no-Hodgkin, importante

definir o seu estdio. So utilizados muitos exames para estabelecer o estdio do

linfoma no-Hodgkin, mas nem todos os doentes necessitam de os efetuar todos. Alguns

dos exames so os seguintes:

Biopsia da medula ssea - A amostra depois analisada por um patologista

para deteco de clulas tumorais.

22

Radiografia do trax ou do abdmen - Esta imagem mostra os ossos, mas

tambm d indicaes sobre os tecidos moles. Por exemplo, uma radiografia ao trax

pode revelar se o linfoma invadiu os pulmes ou os gnglios linfticos no trax.

TACs (tomografia axial computorizada) - utiliza raios X e produz fotografias

semelhantes s radiografias. Todavia, as imagens so tiradas em diversas 'camadas',

adquirindo um aspeto tridimensional. Tal como a radiografia, pode revelar se o linfoma

invadiu os gnglios linfticos e outros rgos. No um procedimento doloroso ou

difcil, embora demore mais tempo do que a radiografia (cerca de meia hora). Para a

realizao de algumas TACs no se pode comer ou beber durante algumas horas.

Algumas TACs implicam a injeo de uma substncia de contraste. A pessoa

submetida a uma TAC tem de passar atravs de um scanner e permanecer deitada

durante todo o procedimento.

RM (significa 'ressonncia magntica') - tal como a TAC, produz imagens

tiradas em diferentes 'camadas', mas utiliza campos magnticos para as produzir. A

Ressonncia Magntica pode demorar cerca de uma hora e a pessoa tem de permanecer

deitada e imvel durante todo o procedimento. Trata-se de um exame indolor, embora a

mquina seja ruidosa, pelo que so fornecidos tampes para os ouvidos. Uma vez que o

scanner constitudo por um man muito potente, devem ser retirados todos os objectos

de metal (como jias e relgios). As pessoas com implantes de metal (tais como

monitores cardacos, prteses articulares, placas, ou clips cirrgicos) no devem realizar

este exame. Algumas pessoas sentem medo de sentirem fechadas durante o exame, pelo

que ser til mencionar este facto antes do procedimento para que possa ser prestado

auxlio adicional.

Ecografias - utiliza ondas de som para criar uma imagem a partir do eco

produzido pelos tecidos e rgos. Os ecos so convertidos em imagens atravs de um

computador. Antes da ecografia, aplicado um gel na zona a ser estudada.

Seguidamente, o mdico radiologista passa uma pequena sonda que emite ondas de som

sobre essa rea enquanto a pessoa permanece deitada. O exame indolor e demora

apenas alguns minutos.

Outros exames de imagem, tais como cintigrafia com glio e PETs (tomografia

com emisso de positres) - uma tcnica altamente sensvel que utiliza raios X para

detetar partculas a partir de substncias que foram injetadas no organismo. Isto permite

ao mdico distinguir clulas 'ativas' de linfoma, que podem causar a doena, e

23

aglomerados de clulas inativas. Esta tcnica de grande utilidade aps o tratamento do

linfoma no-Hodgkin para se avaliar o grau de sucesso.

Puno lombar - um mtodo para determinar se o linfoma no-Hodgkin

envolve o sistema nervoso central. um procedimento simples, com a durao de

poucos minutos. Consiste na insero de uma agulha na pele da coluna lombar e no

lquido que envolve a espinal medula. extrada uma pequena quantidade de lquido

para ser avaliado ao microscpio. Por vezes, administrado um anestsico local, e o

doente tem de permanecer sentado ou deitado de lado durante todo o procedimento. Em

seguida, tem de se manter deitado de barriga para cima e sem almofada durante uma ou

duas horas, para reduzir a probabilidade de ficar com dor de cabea aps este

procedimento. Se o doente tiver dor de cabea, pode ter de tomar analgsicos durante

um dia ou dois aps o procedimento.

1.4.5 Estratgias teraputicas

O tratamento a administrar no linfoma no-Hodgkin escolhido caso a caso.

Depende de diversos fatores, designadamente se a doena foi recentemente

diagnosticada ou recidivou/recaiu, se um linfoma indolente ou agressivo, o seu

estdio, o tipo, o estado geral do doente, a sua idade e as suas necessidades e desejos.

Durante muitos anos, o principal tratamento do linfoma no-Hodgkin foi a

quimioterapia. Hoje em dia, a quimioterapia muitas vezes combinada com a

teraputica com anticorpos monoclonais, que por vezes tambm pode ser administrada

isoladamente.

A radioterapia pode ser til quando a doena est confinada a uma ou duas reas

do corpo. A quimioterapia em doses elevadas outra opo teraputica para alguns

doentes. No entanto, esta tambm destri a medula ssea , que deve ser restaurada

atravs de clulas estaminais transplantadas .

Alguns doentes com linfoma no-Hodgkin indolente no apresentam sintomas

inicialmente e no necessitam de tratamento imediato; a esta abordagem d-se o nome

de 'observar e esperar'.

Tratamento do linfoma no-hodgkin indolente de estadio inicial:

radioterapia aos gnglios linfticos afetados, sendo possvel que metade dos doentes

atinjam a cura. Na outra metade, o linfoma no-Hodgkin vir a recidivar/recair,

24

geralmente noutros gnglios linfticos. Nessa fase, o tratamento semelhante ao dos

doentes que apresentam estadio avanado da doena (estadio III ou estadio IV).

Tratamento do linfoma no-hodgkin indolente de estdio avanado sem

sintomas: maioria dos doentes com linfoma no-hodgkin de estadio avanado que no

manifestam sintomas no necessitam de tratamento aquando do diagnstico, mas

simplesmente exames mdicos de rotina. A esta abordagem d-se o nome de 'observar e

esperar'. Se houver indicao para tratamento, recorre-se geralmente quimioterapia.

Esta pode implicar a administrao de um nico ou vrios frmacos. Com frequncia

so administradas combinaes de medicamentos com anticorpos monoclonais, o que

refora a eficcia do tratamento, sem agravar significativamente os efeitos secundrios.

Tratamento do linfoma no-hodgkin indolente de estdio avanado com

sintomas: em regra, inicialmente tratados com quimioterapia, com ou sem teraputica

com anticorpos monoclonais. So utilizados diversos regimes de quimioterapia, a

maioria dos quais envolve mais do que um medicamento ou quimioterapia combinada

com anticorpos monoclonais.

Se os sintomas forem graves, podem administrar-se antes do incio do

tratamento outros medicamentos denominados corticoesterides.

Pode ser utilizada radioterapia, juntamente com outros tratamentos tais como a

quimioterapia e a teraputica com anticorpos monoclonais, para tratar aglomerados de

tecido linftico. Nestes casos, a radioterapia dirigida especificamente a estas regies.

Entre outros tratamentos possveis contam-se doses elevadas de quimioterapia

seguida de transplante de clulas estaminais.

Cerca de 75% dos doentes com linfoma no-Hodgkin indolente sintomtico em

estadio avanado manifestam remisso aps o primeiro tratamento, que habitualmente

dura entre 1,5 e 4 anos. Aps esse tempo, frequente o linfoma recidivar/recair. Pode

ser necessrio administrar tratamentos adicionais e encurtar o intervalo entre os

mesmos, o que possibilita uma sobrevivncia de 7 a 10 anos. No entanto, estes valores

tambm dependem da idade e do estado geral de sade do doente.

O quadro seguinte apresenta os tratamentos habituais para o linfoma no-

Hodgkin indolente por estadio da doena com resultados tpicos

Estdio Tratamento Resultado

Inicial (Estdios I e II) Radioterapia aos gnglios

linfticos ou rgos afectados.

Ocasionalmente quimioterapia

Cura possvel na

maioria dos casos

Avanado (Estdios III Quimioterapia e/ou anticorpos Remisso completa ou

25

e IV) sem sintomas monoclonais. Ocasionalmente

radioterapia

parcial na maioria dos

doentes; recidiva/recada

na maioria dos casos Avanado (Estdios III

e IV) com sintomas

Quimioterapia e/ou anticorpos

monoclonais; radioterapia pode

tambm ser utilizada em certos

casos

Tratamento do linfoma de clulas do manto: o linfoma de clulas do manto

responde menos bem aos tratamentos convencionais do que os outros linfomas no-

Hodgkin agressivos. Entre os outros tratamentos em estudo incluem-se o uso de novos

frmacos quimioteraputicos, frequentemente em combinao com teraputica com

anticorpos monoclonais e doses elevadas de quimioterapia com transplante de clulas

estaminais.

Linfoma de Burkitt: O linfoma de Burkitt e o linfoma linfoblstico so formas

muito agressivas do linfoma no-Hodgkin. O tratamento agressivo e geralmente

envolve teraputica dirigida ao sistema nervoso central e regimes de quimioterapia

intravenosa. Na maioria dos casos, os doentes so tratados com quimioterapia intensiva

envolvendo muitos frmacos e necessitam de permanecer no hospital durante o

tratamento. No entanto, a maior parte dos doentes mais jovens com esta forma da

doena atingem cura.

Tratamento na recidiva do LNH indolente: A maioria dos doentes com

linfoma no-Hodgkin indolente sofre recidiva/recada, apesar do tratamento recebido e

independentemente do sucesso do tratamento. O tempo decorrido entre o tratamento e a

recidiva/recada pode variar, sendo habitualmente de 1,5 a 4 anos. O melhor tratamento

para a recidiva/recada do linfoma no-Hodgkin depende de muitos fatores. A

abordagem 'observar e esperar' pode estar indicada nalguns doentes caso estes no

manifestem sintomas perturbadores.

Porm, a maioria dos doentes so tratados com quimioterapia, quer com um

nico frmaco quer com uma combinao de frmacos. Tambm podem ser

administrados corticoesterides.

Neste grupo de doentes e para alguns tipos de linfoma, so utilizados anticorpos

monoclonais. Estes podem ser administrados como tratamento nico (monoterapia) para

a recidiva/recada da doena, mas tambm podero ser administrados em associao

com a quimioterapia, o que refora a eficcia do tratamento, sem aumentar

significativamente os efeitos secundrios.

26

Ao recidivar/recair, o linfoma no-Hodgkin indolente pode sofrer alteraes ou

"transformaes" tornando-se mais agressivo. O tratamento do doente com linfoma no-

Hodgkin transformado pode ser complexo. Pode ser administrada quimioterapia em

doses elevadas, com ou sem transplante de clulas estaminais de sangue perifrico. Este

tratamento pode tambm ser combinado com anticorpos monoclonais para 'remover' as

clulas residuais de linfoma da medula ssea.

Se no for possvel administrar este tratamento de quimioterapia em doses

elevadas, possvel atenuar os sintomas, ou administrar uma teraputica 'paliativa'.

Tratamento na recidiva do LNH agressivo: cerca de um quinto dos doentes

com linfoma no-Hodgkin agressivo no respondem ao tratamento e aproximadamente

3 em cada 10 dos que no respondem vm a sofrer uma recidiva/recada aps a

remisso. Embora o tratamento seja difcil, a cura ou remisso pode ser alcanada em

50% destes doentes com tratamento de segunda linha ou 'de recurso', que consiste na

combinao de quimioterapia com corticoesteride, a que, por vezes, se seguem doses

elevadas de quimioterapia e transplante de clulas estaminais de sangue perifrico

autlogo.

Caso a cura ou a remisso no sejam possveis, o objetivo aliviar a

sintomatologia. Para alguns doentes pode ser considerada a participao num ensaio

clnico destinado a avaliar um novo tratamento ou uma combinao de tratamentos.

27

1.5 Linfoma primrio do SNC

O Linfoma Primrio do Sistema Nervoso Central (LPSNC) um tumor

agressivo, que se origina e permanece confinado ao Sistema Nervoso Central (SNC).

Salvo raras excees, um linfoma no Hodgkin, cuja fisiopatognese ainda

desconhecida. A sua incidncia tem aumentado significativamente nas ltimas trs

dcadas em ambas as populaes imunodeprimida e imunocompetente. um tumor

bastante infiltrativo com alta sensibilidade ao tratamento quimio-radioteraputico, mas

com elevada taxa de recidiva, sendo por isso de mau prognstico.

1.6 Linfoma de Hodgkin

28

1.7 Mieloma mltiplo3

Fonte primria: http://www.apcl.pt/

1.7.1 Etiologia e fatores de risco

O MM uma doena maligna da medula ssea, em que a clula alterada o

plasmcito. O plasmcito uma clula da famlia dos linfcitos, que resulta da

diferenciao dos linfcitos B, e cuja funo principal produzir

protenas/imunoglobulinas. Tem, ainda, outras funes: produz uma citocina designada

fator ativador dos osteoclastos (FAO), que ativa os osteoclastos (clulas do osso),

causando leses localizadas do osso. Normalmente, os plasmcitos esto presentes em

pequena quantidade na medula (menos de 5%). No mieloma mltiplo, os plasmcitos

aumentam em numero, de forma no controlada, e infiltram a medula ssea. Estes so

os responsveis pelo aumento da imunoglobulina e, por isso, as anlises revelam um

aumento de protenas (aumento da onde M na eletroforese).

A etiologia do MM de difcil compreenso. Podem existir alguns fatores

genrticos que tornem o cliente mais suscetivel ao seu aparecimento. A exposio a

alguns agentes ambientais, como derivados de hidrocarbonetos, assim como a exposio

a substancias radioativas, pode aumentar a incidncia da doena.

Sobre os fatores de risco, o MM atinge mais os homens do que as mulheres

(1,4:1) e ocorre mais frequentemente entre os 50 e os 70 anos. Apenas em 3% dos

casos, o cliente tem menos de 40 anos.

1.7.2 Caractersticas clnicas

3 Nota: O sangue composto por plasma e elementos figurados (hemcias, leuccitos e plaquetas), e

circula nos vasos sanguneos.

O plasma a parte lquida do sangue e composto por gua, protenas como albumina e anticorpos, sais

minerais, glicose, aminocidos, produtos nitrogenados como a uria e gases como o CO2, etc. e circula nos vasos

sanguneos.

A linfa a parte do plasma que circula fora dos vasos sanguneos. Ela sai dos vasos chamados capilares e

circula entre as clulas dos tecidos at ser recolhida pelos vaos linfticos. Sua composio basicamente a do plasma

exceto as protenas.

29

Alguns indivduos so assintomticos. Contudo, muitas vezes, o cliente refere:

fadiga, astenia e perda de peso. Os sintomas da doena mais avanada incluem a dor

ssea, nomeadamente, nas costas, e a anemia.

Podem surgir outros sintomas, consoante o local de envolvimento: recorrncia

de infeo, alteraes dos padres urinrios, alteraes cognitivas e motoras.

As descobertas no exame fsico relacionam-se com a os locais de envolvimento.

Pode verificar-se febre, rubor, edema, exsudado, fragilidade e formao de neuropatias

perifricas. A pele poder apresentar palidez, petquias ou equimoses.

Em suma, no h um sintoma nico, mas uma diversidade de sintomas que

variam entre cada cliente.

1.7.3 Diagnstico

Quando se suspeita da presena de MM, realizam-se:

Anlises sanguneas e urina (testes de soro, eletroforese urinria e

imunolgicos): revelam alteraes nas imunoglobulinas Ig G, Ig A e/ou nveis da

cadeias leves. Outros resultados laboratoriais complementares podem demonstrar

anemia, trombocitopenia e leucopenia, na presena de envolvimento da medula ssea, e

hipercalcemia, quando existem leses sseas, proteinuria, hiperuricemia, azotomia,

ureia e creatinina elevada quando existe IR.

Mielograma e, possivelmente, biopsia ssea;

RX sseo: para confirmar ou excluir a existncia de doena ssea.

Outros

1.7.4 Classificao (OMS)

Gamapatia monoclonal de significado indeterminado

Plasmocitoma solitrio

Mieloma assintomtico

Existem vrios tipos de Mieloma Mltiplo (MM), consoante o tipo de

imunoglobulinas que esto aumentadas. Podem ser IgG, IgA ou, o que discutvel,

IgM. Estas so as trs imunoglobulinas que te- mos no organismo. Mas uma parte das

imunoglobulinas, as cadeias leves, tambm esto aumentadas. So duas: as cadeias e

as . Nesta doena apenas uma delas pode estar aumentada, porque uma doena

monoclonal. Assim, o seu mdico vai classificar a doena pelo tipo de cadeia pesada e

30

de cadeia leve. Esta classificao, como se acrescents- semos um apelido ao nome da

doena. Por exemplo, MM IgGK ou MM IgA , etc. Existem outras doenas de

plasmcitos, como a Leucemia de Plasmcitos, a Doena de Cadeias Pesadas, o

Mieloma No Secretor e o Mieloma Osteoesclertico, mas como so situaes to raras

no vamos falar delas.

Ver estadiamento

1.7.5 Estratgias teraputicas

Quimioterapia: a QT usa, normalmente, Melfalan e prednisona intermitentes,

resultando numa taxa de resposta de 70% (Otto). As respostas so de curto prazo e a

maioria dos clientes apresenta progresso da doena com resistncia s drogas.

Utilizam-se combinaes de prednisona, melfalan, vincristina, carmustina,

ciclofosfamida e doxurrobicina como teraputica de salvamento, com sucesso limitado.

A utilizao de teraputica biolgica com interfero alfa e interleucina-2, tm

demonstrado algum potencial.

Radioterapia: pode ser administrada no tratamento de clientes com patologia

resistente QT, para o alivio da dor ssea localizada, para tratar a compressar da

medula espinal e no tratamento de plasmcitos solitrios.

Transplante de medula ssea: o transplante autlogo de clulas percussoras

hematopoiticas uma teraputica importante para muitos clientes, em especial, para os

clientes mais jovens, aps uma QT de curta durao. O processo consiste na recolha de

clulas percussoras hematopoiticas, depois de estimulada a medula. O cliente sujeito

a nova QT e recebe depois as suas prprias clulas. Para este efeito, necessita de estar

internado em em isolamento, normalmente, durante algumas semanas.

Modificadores da resposta biolgica

Bifosfonatos (para o tratamento dos ossos): a forma de apresentao da doena

ssea varivel e pode ir desde a osteoporose at leses osteolticas em vrios ossos.

Para evitar a progresso da doena devem fazer-se tratamentos peridicos com

bifosfonatos, como o pamidronato e zalondronato ou o clodronato. Os clientes sob

esta teraputica nunca devem fazer tratamento dentrios sem suspenso pois podem

surgir complicaes infeciosas no osso da mandibula.

1.7.6 Prognstico

31

O MM uma doena incurvel. O percurso da patologia determinado pelo

grau de envolvimento dos rgos e pela resposta ao tratamento. A sobrevida media

situa-se entre os 6 e os 64 meses (Otto).

1.8 Sndrome mielodisplsica

Fonte: http://www.apcl.pt/

As Mielodisplasias, termo genrico atravs do qual tambm se designam as

Sndromes Mielodisplsicas, so doenas hematopoiticas que se caracterizam por

apresentarem uma medula ssea normocelular ou hipercelular, mas em que as clulas

manifestam alteraes na morfologia e na maturao (dismielopoiese). Como no se

formam normalmente na medula ssea os vrios elementos que constituem o sangue,

por a eritropoiese ser ineficaz, quando se fazem anlises vemos que no hemograma os

valores dos glbulos vermelhos, dos glbulos brancos e das plaquetas esto diminudos.

No incio, poder existir apenas a baixa de uma srie. A incapacidade da medula ssea

para produzir as clulas um processo gradual. Poder comear por atingir apenas uma

srie, podendo o doente, por exemplo, apresentar apenas anemia, mas posteriormente,

podero baixar tambm os outros valores.

32

2 NEURO-ONCOLOGIA

1.2. Introduo

O Sistema Nervoso (SN) representa o sistema de comunicao do organismo,

sendo responsvel pela maioria das funes de controlo, coordenao e regulao das

atividades corporais.

O esquema seguinte representa a sua organizao geral:

Os tumores cerebrais so classificados de acordo com uma escala em graus: de

baixo grau (grau I) a alto grau (grau IV). O grau do tumor est relacionado com o aspeto

das clulas sob observao microscpica. As clulas de tumores de alto grau tm um

aspeto mais anmalo e tendem a crescer mais depressa do que as clulas de tumores de

baixo grau.

33

1.3. Tumores Cerebrais Primrios

Os tumores com origem no tecido cerebral so conhecidos como tumores

primrios do crebro. Os tumores cerebrais primrios so classificados de acordo com o

tipo de clulas ou com a parte do encfalo onde tiveram origem.

Os tumores cerebrais primrios mais comuns so os gliomas, que tm incio nas

clulas gliais. Existem vrios tipos de gliomas:

Astrocitoma Tumor que deriva das clulas gliais em forma de estrela,

designadas por astrcitos. Nos adultos, os astrocitomas desenvolvem-se mais

frequentemente no crebro. Nas crianas, surgem geralmente no tronco cerebral,

crebro e cerebelo. O astrocitoma de grau III habitualmente designado por astrocitoma

anaplsico. O astrocitoma de grau IV frequentemente designado por glioblastoma

multiforme.

Glioma do tronco cerebral Este tipo de tumor surge na zona inferior do

encfalo. Os gliomas do tronco cerebral so diagnosticados sobretudo em crianas

pequenas e adultos de meia-idade.

Ependimoma Tumor que se desenvolve a partir das clulas que revestem os

ventrculos ou o canal central da espinal medula. Desenvolvem-se mais frequentemente

em crianas e adultos jovens.

Oligodendroglioma Este tumor raro tem origem nas clulas que constituem a

substncia adiposa que envolve e protege os nervos. Em geral, estes tumores surgem no

crebro. A sua progresso lenta e habitualmente no se disseminam para os tecidos

cerebrais adjacentes. So mais frequentes em adultos de meia-idade.

Existem alguns tipos de tumores cerebrais que no tm origem nas clulas gliais,

tais como:

Meduloblastoma Este tumor tem origem no cerebelo. o tumor cerebral mais

comum em crianas, sendo, por vezes, designado por tumor neuroectodrmico

primitivo.

Meningioma Este tumor desenvolve-se nas meninges. Habitualmente, o seu

crescimento lento.

Schwannoma Este tumor raro desenvolve-se a partir de uma clula de

Schwann. Estas clulas revestem o nervo que controla o equilbrio e a audio. Este

34

nervo est localizado no ouvido. Este tumor tambm designado por neuroma acstico

e ocorre mais frequentemente em adultos.

Craniofaringioma Este tumor cresce na base do encfalo junto glndula

pituitria. Este tipo de tumor ocorre mais frequentemente em crianas.

Tumor de clulas germinais do crebro Este tumor tem origem nas clulas

germinais. A maioria dos tumores de clulas germinais no encfalo ocorrem em pessoas

com menos de 30 anos. O tipo de tumor de clulas germinais cerebral mais comum o

germinoma.

Tumor da regio pineal Este tumor cerebral raro desenvolve-se na glndula

pineal ou perto dela. A glndula pineal est localizada entre o crebro e o cerebelo.

1.4. Tumores Cerebrais Secundrios

Quando o cancro atinge outra zona do organismo, a partir do seu local de

origem, o novo tumor tem o mesmo tipo de clulas e o mesmo nome que o tumor de

origem. Um cancro que se dissemina para o encfalo, a partir de outra parte do corpo,

diferente do tumor cerebral primrio. Quando as clulas cancergenas se disseminam

para o encfalo, a partir de outro rgo (ex.: pulmo ou mama), o tumor passa a receber

a designao de tumor secundrio ou tumor metastizado. Os tumores cerebrais

secundrios so muito mais comuns do que os tumores primrios.

Fonte: National Cancer Institute

2.1 Biopsia para o diagnstico de tumor cerebral

A bipsia a nica maneira de fazer o diagnstico definitivo do tumor cerebral.

Consiste na remoo de uma pequena quantidade de tecido para exame ao microscpio.

A amostra removida durante a bipsia analisada por um patologista, mdico

especializado na interpretao de exames laboratoriais e avaliao de clulas, tecidos e

rgos para diagnosticar a doena. Se clulas cancerosas esto presentes, o patologista

determinar o tipo de tumor cerebral a que corresponde.

Os principais tipos de bipsias para diagnstico do tumor cerebral so:

35

Bipsia Estereotxica

Este tipo de bipsia realizado quando os riscos de uma cirurgia talvez sejam

altos pela localizao do tumor (tumores em reas vitais, tumores profundos no crebro

ou outros tumores que provavelmente no possam ser tratados com cirurgia), mas uma

amostra de tecido necessria para definir o diagnstico. uma tcnica minimamente

invasiva que usa um sistema de coordenadas tridimensional para localizar o alvo do

tumor no crebro e realizar a bipsia.

Neste procedimento o paciente sedado e levado ao centro cirrgico, onde uma

estrutura rgida fixada na cabea, para que o cirurgio se certifique que est mirando

exatamente o tumor. Uma inciso feita no couro cabeludo e uma pequena sonda

inserida no encfalo at atingir o alvo. O procedimento guiado por ressonncia

magntica ou tomografia computadorizada para ajudar o neurocirurgio a posicionar a

agulha para recolher amostras de tecido. O tecido retirado enviado ao patologista para

anlise.

Bipsia Cirrgica

A bipsia cirrgica ou craniotomia realizada para remover todo ou a maior

parte do tumor.

Neste procedimento, pequenas amostras de tecido so analisadas pelo

patologista enquanto o paciente ainda est na sala de cirurgia, para um diagnstico

preliminar. O diagnstico definitivo feito alguns dias mais tarde no laboratrio de

patologia.

2.2 Exames de imagem para o diagnsticos do tumores cerebrais/ do SNC

Os exames de imagem ajudam a localizar a leso e so extremamente teis para

determinar a extenso da doena o que se denomina estadiamento do cncer.

A ressonncia magntica e a tomografia computadorizada so os exames realizados com

mais frequncia no diagnstico de um tumor cerebral. Estes exames, em quase todos os

casos, podem precisar a localizao exata do tumor no crebro.

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Os principais exames de imagem realizados no diagnstico dos tumores

cerebrais so:

Ressonncia Magntica

A ressonncia magntica um mtodo de diagnstico por imagem, que utiliza

ondas eletromagnticas para a formao das imagens. A ressonncia magntica produz

imagens que permitem determinar o tamanho e a localizao de um tumor bem como a

presena de metstases.

Alguns exames de ressonncia so realizados em duas etapas: sem e com contraste. A

administrao intravenosa de contraste deve ser realizada quando se deseja delinear

melhor as estruturas do corpo, tornando o diagnstico mais preciso.

A ressonncia magntica til para visualizar o crebro e a medula espinhal, sendo

considerada a melhor tcnica para avaliar os tumores nessas reas. As imagens obtidas

com a ressonncia so geralmente mais detalhadas do que as da tomografia

computadorizada. Mas, ela no fornece imagens dos ossos do crnio, assim como a

tomografia computadorizada, logo com a ressonncia no possvel observar os efeitos

dos tumores no crnio.

Angiografia por Ressonncia Magntica

A angiografia por ressonncia magntica realizada para visualizar a estrutura dos

vasos sanguneos do crebro. Este exame til para ajudar o cirurgio a definir o plano

cirrgico.

Espectroscopia de Ressonncia Magntica

A espectroscopia de ressonncia magntica (ERM) similar ressonncia

magntica, exceto que as interaes das ondas de rdio com tomos diferentes dentro

dos tecidos so medidas. A ERM destaca algumas caractersticas dos tumores cerebrais

que no so claramente vistas pela ressonncia magntica. Ela geralmente produz

resultados como espectros, o que pode possivelmente identificar o tipo do tumor. Mas,

na maioria dos casos, para ter certeza necessrio a realizao de uma bipsia. A ERM

tambm pode ser utilizada aps o tratamento para determinar se uma rea anormal o

tumor remanescente ou se tecido cicatricial.

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Perfuso por Ressonncia Magntica

Na perfuso por ressonncia magntica, aps a injeo de um contraste na veia,

so obtidas imagens para visualizar a quantidade de sangue que circula pelas diferentes

reas do crebro e do tumor. Os tumores necessitam de uma quantidade maior de

sangue do que as reas normais do crebro. Quanto mais rpido um tumor cresce, mais

sangue ele necessita.

A perfuso por ressonncia magntica pode fornecer aos mdicos uma ideia da rapidez

com que um tumor est crescendo ou o melhor lugar para realizar a bipsia. Esta

tcnica, tambm pode ser utilizada aps o tratamento para determinar se uma rea

anormal o tumor remanescente ou se tecido cicatricial.

Ressonncia Magntica Funcional

A ressonncia magntica funcional permite a visualizao de pequenas

alteraes qumicas em uma parte ativa do crebro. Ela pode ser usada para determinar

qual parte do crebro manipula uma funo, como a fala, pensamento, sensao ou

movimento. Os mdicos podem usar esse recurso para determinar quais partes do

crebro devem evitar ao planejar a cirurgia ou a radioterapia.

Este exame similar a uma ressonncia magntica convencional, exceto que o paciente

solicitado a executar tarefas especficas, como responder a perguntas simples ou

mover os dedos, enquanto o exame realizado.

Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada uma tcnica de diagnstico por imagem que

utiliza a radiaoX para visualizar pequenas fatias de regies do corpo, por meio da

rotao do tubo emissor de RaiosX ao redor do paciente. O equipamento possui uma

mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realizao do exame. Esta mesa

desliza para o interior do equipamento, que aberto, no gerando a sensao de

claustrofobia.

Alguns exames de tomografia so realizados em duas etapas: sem e com contraste. A

administrao intravenosa de contraste deve ser realizada quando se deseja delinear

melhor as estruturas do corpo, tornando o diagnstico mais preciso.

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A tomografia computadorizada no to utilizada como a ressonncia magntica, mas

tm caractersticas que as tornam teis. Ela pode ser utilizada em alguns casos em que a

ressonncia no uma boa opo, como para pacientes acima do peso ou que tem

claustrofobia. A tomografia tambm proporciona um detalhamento melhor das

estruturas sseas prximas ao tumor.

Angiografia por Tomografia Computadorizada

Neste procedimento, injetado um contraste intravenoso durante a realizao do

exame. A digitalizao cria imagens detalhadas dos vasos sanguneos no crebro, o que

pode ajudar a planejar a cirurgia. A angiografia por tomografia pode, em alguns casos,

fornecer mais detalhes dos vasos sanguneos em torno do um tumor do que a

angiografia por ressonncia.

Tomografia por Emisso de Psitrons

A tomografia por emisso de psitrons mede variaes nos processos

bioqumicos, quando alterados por uma doena, e que ocorrem antes que os sinais

visveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada ou

ressonncia magntica. O exame de PET scan uma combinao de medicina nuclear e

anlise bioqumica, que permite uma visualizao da fisiologia humana por deteco

eletrnica de radiofrmacos emissores de psitrons de meia-vida curta.

Os radiofrmacos, ou molculas marcadas por um istopo radioativo, so administrados

ao paciente, por via venosa, antes da realizao do exame. Como as clulas

cancergenas se reproduzem muito rapidamente, e consomem muita energia para se

reproduzirem e se manterem em atividade, o exame aproveita essa propriedade.

Molculas de glicose, que so energia pura, so marcadas por um radioistopo e

injetadas nos pacientes. Como as clulas de tumores so vidas pela energia proveniente

da glicose, esta vai concentrar-se nas clulas cancergenas, onde o metabolismo celular

mais intenso. Alguns minutos depois da ingesto da glicose possvel fazer um

mapeamento do organismo, produzindo imagens do interior do corpo.

O exame de PET scan til aps o tratamento, para determinar se as clulas tumorais

foram destrudas, uma vez que clulas mortas no absorvem glicose. Este exame pode

ajudar a determinar se uma rea anormal, visualizada na ressonncia, remanescente do

tumor apenas tecido cicatricial.

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Radiografia de Trax

Quando o diagnstico do tumor cerebral confirmado, o mdico pode solicitar

uma radiografia de trax. Este exame realizado, porque em adultos, a maioria dos

tumores cerebrais so metstases de outros rgos, com mais frequncia do pulmo.

Angiografia

Este exame um tipo de exame de raiosX, que utiliza um corante como

contraste. Esse corante injetado nos vasos sanguneos que levam regio do tumor,

para visualizao da regio do tumor.

Entretanto, esse exame no mais to utilizado, tendo sido amplamente

substitudo por outros exames, como angiotomografia computadorizada e angiografia

por ressonncia magntica.

2.3 Outros exames para o diagnstico de tumor cerebral/ do SNC

Se o exame fsico e os resultados dos exames de imagem sugerem um

diagnstico de tumor cerebral, o mdico solicitar a realizao de outros exames, como:

Puno Lombar

Este exame utilizado para detectar clulas cancergenas no lquido cefalorraquidiano

(LCR), que envolve a medula espinhal e o crebro. O procedimento consiste na

aspirao do LCR atravs de uma agulha, para posterior exame patolgico.

Exames de Sangue e Urina

Os exames de laboratrio raramente fazem parte do diagnstico dos tumores

cerebrais e da medula espinhal, mas so realizados para verificar o funcionamento de

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outros rgos, como fgado e rins, principalmente se a cirurgia estiver programada. Para

pacientes em quimioterapia, os exames de sangue so realizados para verificar a

contagem de clulas sanguneas.

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hematologia e neurologia oncológica