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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO - VARICOSA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁFACULDADE DE MEDICINA DO CARIRI
RENATA GONÇALVES CELESTINO DOS SANTOSINTERNATO EM CLÍNICA MÉDICA
PRECEPTOR: DR. PÉRICLES2011
DEFINIÇÃO
•É a HDA que resulta da lesão da mucosa esofágica ou gastroduodenal com ulceração ou erosão de um vaso subjacente.
EPIDEMIOLOGIA
•HDA tem alta morbidade e alto custo médico
•Incidência anual de 50 a 150/100.000 habitantes
•A Doença ulcerosa péptica é a maior causa de HDA
•20-25% destes tem recorrência do sangramento ou forma grave
•Mortalidade de até 36% nas formas graves
FATORES DE RISCO
•Infecção por H. pylori•Uso de antiinflamatórios não hormonais•Ingestão maciça de álcool•Utilização de agentes quimioterápicos•Estresse•Acidez gástrica
CAUSAS• Úlcera péptica gastroduodenal (31.4%)• Lesão aguda de mucosa gastroduodenal (26,9%)• Laceração aguda da transição esôfago-gástrica
(Mallory-Weiss)• Câncer gástrico • Esofagites• Lesões vasculares:(angiodisplasias, fístula aorto-duodenal, lesãode Dieulafoy), pólipos, hemobilia, hemosucuspancreaticus
SÍNDROME DE DIEULAFOY
DIAGNÓSTICOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA•Método de escolha para diagnóstico de
lesões responsáveis por HDA•Diagnóstico correto em 90% dos episódios•Terapêutico em parcela significativa dos
casos
DIAGNÓSTICOARTERIOGRAFIA• Visualização do suprimento arterial do TGI,
identificando onde há extravasamento de contraste para a luz do trato
• Hemorragia maciça ou quando a terapêutica endoscópica foi ineficaz
• Sensibilidade de 22-87%• Consegue identificar hemorragias com até
0,5ml/min• Medidas terapêuticas: vasopressina ou
embolização das lesões• Oneroso, requer equipe especializada
CINTILOGRAFIA•Imagens dinâmicas, obtidas após injeção
de Tc-99 ou hemácias marcadas c/ Tc-99•Identificam perdas sanguíneas de até
0,1ml/min•Screening p/ arterografia ( mais invasivo)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
CÁPSULA ENDOSCÓPICA•Sistema de camêra em pequenos chips,
acondicionadas em cápsulas deglutidas pelo paciente, resgatadas das fezes
•Alternativa na investigação de casos de sangramento oculto, ou cuja causa não foi esclarecida por outros métodos
TRATAMENTO
•80% das HDA cessam espontaneamente•O paciente deve ser atendido como um
politraumatizado•Condutas que mantenham o equilíbrio
hemodinâmico•Instabilidade hemodinâmica: UTI
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
•Infusão rápida de cristalóides•Concentrado de hemácias p/:
▫Idosos: Ht 30%▫Jovens saudáveis: Ht 25%
•Coagulopatias: plasma fresco/ concentrado de plaquetas
TERAPIA ANTISSECRETORA
•IBP reduzem o risco de ressangramento, necessidade cirúrgica ou retratamento endoscópico em HDA por úlcera
•Considerados agentes de 1ª escolha no tratamento de LAMG
•Prevenção de úlceras e lesões em pctes portadores de doença ulcerosa que necessitam de AINEs
TERAPIA ANTISSECRETORA
•Omeprazol. Administração:•ANTES DA EDA: Omeprazol, 40mg 12/12h•APÓS EDA, SE ALTO RISCO DE
SANGRAMENTO:▫80 mg, endovenosa, em bolus +▫infusão de 8 mg/h, por 72 horas +▫20 mg por via oral, 1x/dia por 8 semanas
(reavaliar) (Projeto Diretrizes – CFM, 2008)•Terapêutica convencional ineficaz:
somatostatina ou octreotide
TRATAMENTO DO H.PYLORI
•Reduz a recorrência de úlcera•Previne a ocorrência de ressangramento•Iniciar assim que o pcte estiver se
alimentando:▫além do omeprazol, amoxicilina 1 g de
12/12 horas + claritromicina 500 mg de 12/12 horas, por sete dias
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
•Método diagnóstico mais sensível e específico (acurácia de 92% a 95%)
•Terapêutica raramente possível nas LAMG por sua distribuição difusa
•Realizar nas 1as 12-24h de internação após estabilidade hemodinâmica
PREPARO•Inicialmente fazer lavagem gástrica c/
1000-1500 ml de SF 0,9%•Eritromicina (250mg EV, em bolus,
3mg/kg) 30-90 min. Antes da EDA (Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, 2008)
•Eficiente na limpeza do estômago, aumentando o sucesso da terapêutica, reduz a duração do exame e necessidade de novas EDAs.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
•Objetivos:•Reconhecer o sítio sangrante•Hemostasia•Reconhecer estigmas que predigam
ressangramento iminente
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
MÉTODOS DE TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA•Injeção de substâncias esclerosantes(Adrenalina 1:10.000; 20-30ml)•Eletrocoagulação ou termocoagulação•Mecânico: hemoclip•Laser: argônio•Combinação dos métodos (úlceras c/ risco
de ressangramento: adrenalina+ método associado)
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST - RISCO DE RESSANGRAMENTO EM DUP
•Sangramento ativo em jato – 55% a90% de recorrência; •Sangramento tipo porejamento – 30%; •Vaso visível – 43%; •Coágulo aderido – 22%•Hematina na base – 10%•Base limpa – 5%
*Ausência desses estigmas não indica hemostasia endoscópica
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
ESCORE DE ROCKALL
* ESCORE<3 = BAIXO RISCO; ESCORE >8= ALTO RISCO DE RESSANGRAMENTO
RESSANGRAMENTO
•Em 10-20% há ressangramento após tratamento endoscópico
•Repetir a endoscopia é a conduta mais aceita
•Em casos de risco alto de sangramento: úlceras extensas, considerar cirurgia precoce
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO E DOSPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
•Antes do exame:▫Aspiração▫Hipoventilação▫Hipotensão
•Durante ou após o exame:▫Agravamento do sangramento▫Perfuração gastroduodenal
SANGRAMENTO REFRATÁRIO•Não se obtém a hemostasia com as
medidas clínicas•Após duas tentativas frustradas de
terapêutica endoscópica•Angiografia terapêutica (injeção de•substâncias vasoconstritoras ou
embolização)•Tratamento cirúrgico de emergência
BIBLIOGRAFIA1. Ferreira RPB, Eisig JN. Federação Brasileira de
Gastroenterologia. Projeto Diretrizes. Hemorragias Digestivas. 2008.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guideline. 2008.
3. Alves, J.R., Rodrigues, J.M.S. Hemorragia digestiva: manejo fundamentado na medicina baseada em evidências. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v.10, n. 1, p. 5 - 10, 2008
4. Filgueira, N. A. [et al.] Condutas em clínica médica. 4. ed. Guanabara Koogan, 2007. cap. 22. pág. 283- 293.
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