HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia Maio 2009

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSAR1 de clnica mdica Gabrielly Nora 1 SCREENING VARIZES ESOFGICASSo encontradas em 30% dos pctes com cirrose estvel e 60% daqueles com doena descompensada.

Deve ser realizado em TODOS os pctes com cirrose no momento do diagnstico e independente do grau de disfuno heptica.

Exame de escolha: EDA

Preditores de sangramento: Calibre das varizesPresena de Red-spotsGravidade da doena hepticaPresso portal >= 12mmHg

As varizes so classificadas em: Pequeno (5mm) calibre. **Reconhecimento de red-spots

Child A sem varizes esofgicas: EDA a cada 2 anos.

Child B sem varizes esofgicas/ B ou C descompensao recente: EDA anualmente.

Pctes com varizes de pequeno calibre sem profilaxia devem realizar EDA anualmente independente do grau de doena. Ausncia de varizes + PVH>= 6 ou 10mmHg : 40% /25 a 50% desenvolvimento de varizes em 4 a 5 anos de seguimento. Evoluo de pequeno - grosso calibre ocorre em 5 a 30% dos casos/ anualmente Evoluo de pequeno mdio/grosso calibre ocorre em 12 a 31% dos casos respect. em 1 a 3anos.

** Taxa de progresso de varizes de pequeno a grosso calibre maior que a taxa de desenvolvimento de varizes esofagicas em cirrticos.

PROFILAXIA 1a * Qualquer interveno para previnir o 1o sangramento.

Quando. Varizes de pequeno calibre + Child B ou C (alto risco para sangramento)

Varizes pequeno calibre + Child A sem red-spots (?)

Varizes mdio/grosso calibre (independente do grau de hepatopatia ou presena de red-spots)

Fatores associados com o aumento do calibre das varizes: Gravidade da doena heptica (Child B ou C) Presena de red-spots Presena de cirrose de etiologia alcolica.

Como.Tanto o BBNS como a EDA (ligadura elstica) podem ser empregados na P1a dos pctes com varizes de mdio/ grosso calibre classificados como Child B ou C ou com red-spots.

Child A (baixo risco) , ausncia de red-spots com varizes de mdio/grosso calibre: BBNS

Child A, ausncia de red-spots com varizes de pequeno calibre: BBNS (individualizar).

Child B ou C ou presena de red-spots com varizes de pequeno calibre: BBNS

Intolerncia, falta de aderncia, EC importantes ou CI aos BBNS: EDA com LE.

EC so mais comuns com os BBNS mas so mais graves com a EDA.

EDA proporciona menor sangramento, mas sem impacto na mortalidade.

BBNS tambm previne sangramento de varizes gstricas e ectpicas. EDA pode ser utilizada em CI ou EC intolerveis dos BBNS ou pouca aderncia.

possvel o emprego de ambas as terapias na profilaxia 1a.

A dose de BBNS deve ser a mxima tolerada pelo pcte, considerando esta ser mxima antes de produzir EC.

As sesses de EDA devem ser feitas a cada 02 semanas at correo das varizes, com a 1a EDA de controle aps 03 meses; aps a cada 06 ou 12 meses.

QUADRO CLNICO/ HISTRIA CLNICAAvaliar FR: tabagismo, etilismo, disfagia, emagrecimento, anemia, hematmese, melena (90% alta) ou hematoquezia. Macia 25% perda volmica.

Podem estar associados sintomas de perda volmica, em intensidade varivel: torpor, agitao, ansiedade, dispnia, sncope, extremidades frias.

PA< 90mmHg normotensos, queda de 30mmHg em hipertensos prvios. FC>100bpm (pode estar ausente nos betabloqueados)Alteraes ortostticas: (supina-sentada) queda de 10mmHg ou mais na PAS e aumento de 15bpm ou mais na fc.

Lavado com SNG (16% so negativos).

2 TRATAMENTO DO SANGRAMENTO AGUDOPrioridade estabilizao clnica. Ressuscitao volmica deve ser feita com cautela para manter a PAS entre 90 a 100mmHg e a FC de 100bpm.

Cuidar no volume total infundido para no exacerbar o sangramento.

Proteo de VA deve ser avaliada se alterao do nvel de conscincia, hematmase macia e nos pctes em uso do balo esofgico (sengstaken-blakemore).

O seu uso deve ser reservado aos casos de hematmese macia com comprometimento hemodinmico sem resposta a reposio de volume; de forma temporria, por at 24h.

O sagramento costuma ser volumoso, gerando instabilidade hemodinmica e necessidade de mais de 02U de CH.

1 ABCD (CAB) (PA- FC)2 Acesso venoso perifrico3 Reverso do choque hipovolmico (cristalides)4 IOT5 Balo apenas na falha da ressuscitao volmica, mx 24h.6 - Exames X urgncia plaq, Hb, Ht,TAP, NA, K, U, creatinina7 Avaliao do lactato e ScVO2 8 transfuso para: Ht e Hb de 21-27% e 7 9g/dl.

Tratamento farmacolgico do sangramento agudoDrogas vasoativas devem ser empregadas o mais precocemente possvel antes mesmo da EDA.

Com maior impacto na sobrevivncia, Terlipressina considerada de escolha, exceto em corionariopatas, da vascular perifrica severa e HAS no controlada.

O uso deve se estender por 2 a 5 dias.Tratamento endoscpicoEDA deve ser realizada dentro das 1as 12horas do sangramento.

Proteo de VA deve ser feita nos sangramentos macios, encefalopatia graus II e IV ou falncia respiratria.

O procedimento de escolha a ligadura elstica, mas a escleroterapia pode ser realizada na ausncia de alternativa ou de viabilidade.

A terapia combinando a EDA LE com drogas vasoativas superior a cada uma isoladamente. Preveno e manejo de complicaesInfeces (urinria, PBE, TRI) devem ser investigadas (culturas de sangue e urina, anlise do fluido asctico, Rx de trax).

Atbo profilaxia mandatria e reduz o nmero de infeces, sangramentos e mortes.

Quinolona (VO, como Norfloxacin 400mg 12/12h) ou Cefalosporina de 3a gerao (IV, ceftriaxone 1g/dia) deve ser utilizada, durante 07 dias.

Cirrose avanada e/ou instabilidade hemodinmica: ceftriaxone.

No h estudos que recomendem profilaxia para encefalopatia no sangramento agudo. A hipovolemia a causa mais comum de insuficincia renal nos pctes com sangramento agudo por varizes; a ocorrncia de Sndrome Hepatorrenal deve ser avaliada e quando necessrio, tratada com altas doses de albumina e terlipressina.

3 - TRATAMENTO DA FALHA E RECORRNCIAReavaliar o tratamento inicial. Uma 2a EDA pode ser realizada na tentativa de controle do sangramento.

Usar doses escalonadas :Acima de 2mg a cada 4h de Terlipressina (bolus e aps 4/4h) e 500mcg/h de Somatostatina devem ser administrados nos casos de falha do tratamento farmacolgico. (mas sem evidncias para suporte).

Utilizar balo esofgico como intermedirio para tratamento definitivo.

Cx com shunt ou preferencialmente TIPS devem ser empregados em casos refratrios terapia combinada (TC) Sangramento recorrenteNa falha da profilaxia 2a, o tratamento deve ser reavaliado e a TC devem ser iniciada mesmo nos que receberam tanto EDA como BBNS.Quando a TC falha, o resgate deve ser realizado com TIPS ou cx com shunt.

TIPS e CxTIPS efetiva aps falha da terapia combinada mas no h evidncias de melhores taxas de sobrevivncia.O uso de stents est associado com melhores resultados mas os custos ainda so fatores dificultadores. Quando a cirurgia necessria como terapia de resgate, Esplenorrenal seletiva, mesocava ou portocava so de escolha em cirrticos enquanto desconexo da zigo-portal com esplenectomia melhor escolha teraputica em pctes com HP por esquistossomose.

Profilaxia 2aA TC (BBNS + EDA com LE) recomendada para a profilaxia 2a de sangramento nos pctes cirrticos.

BBNS deve ser administrado na maior dose sem EC tolerada pelo pcte e no deve ser interrompido bruscamente para evitar novos sangramentos.

EDA com ligadura elstica o melhor tratamento endoscpico para profilaxia 2a.5 SITUAES ESPECIAIS Gastropatia por HP e Ectasia vascular antralAmbas so causas de sangramendo alto nos pctes com ou sem cirrose

No h consenso sobre a melhor conduta no sangramento de GHP.

A terapia de 1a linha no sangramento oculto da GHP BBNS e suplementao de ferro.

EDA com injeo de substncias ou mtodos trmicos, pode ser utilizada em pctes com GHP ou EVA com leses passveis de serem identificadas pela endoscopia.Aps controle, o uso de BBNS deve ser avaliado.

Na EVA, no h consenso entre o uso de drogas vasoativas ou BBNS.

TIPS ou cx que envolvam shunt devem ser avaliadas como um ltimo recurso na GHP refratria ao tratamento padro. No h consenso para a EVA.Varizes gstricas e ectpicasNo h consenso orientando a P1a no sangramento agudo das varizes gstricas. BBNS pode ser uma escolha aceitvel j que reduz a presso portal.

BRTO (ballon-occluded retrograde transvenous obliteration) pode ser empregado nos pctes com shunt gastrorrenal

EDA com uso de cianoacrilato prefervel no tratamento de varizes esofagogstricas tipo II e varizes gstricas isoladas. BBNS devem ser administrados aps controle do sangramento.

Injeo de cianoacrilato pode induzir eventos tromboemblicos fatais. (CI: sd hepatopulmonar e shunt intracardaco)

Tratamento de varizes esofagogstricas tipo I o mesmo das varizes esofgicas.O tratamento das varizes gastricas isoladas depende da localizao.

TIPS - resgate BRTO pode sem empregado em pctes com VG e shunts gastrorrenal com sangramento ativo ou recorrente.

HP com obstruo da veia porta extra-hepticaNo h preferncia entre BBNS ou EDA na P1a. Ambas so aceitveis se h risco de sangramento.

EDA com LE pode ser usada na P2a pela segurana e eficcia, mas no est definido o papel na TC para preveno da recorrncia.

Anticoagulao deve ser instituda nos pctes com trombose de veia porta recente (