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Hemorragias Intracranianas no RN Cleber de Moraes Motta David Gonçalves Nordon Jackson Liu Rafael Marques Franco Thiago Poppes Santalla

Hemorragia Intracraniana em Recém-Nascidos

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Apresentação para a disciplina de pediatria. 6º ano de medicina. 12/05/2011.

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Hemorragias Intracranianas no RN

Cleber de Moraes MottaDavid Gonçalves Nordon

Jackson LiuRafael Marques Franco Thiago Poppes Santalla

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HEMORRAGIAS EXTRACRANIANAS

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Cefalohematoma

• Hemorragias subperiostais causadas por tocotraumatismos

• Respeitam as suturas da calota craniana

• Involução espontânea

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Bossa serossanguínea

• Secundário a edema

• Associado a hemorragia de pequenos vasos no subcutâneo

• Limite impreciso

• Involução espontânea

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HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS

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Hemorragias intracranianas

• Grave e comum no período neonatal (35 a 45% de todos os RN MBP a EBP);

• Causa de óbito e sequelas neurológicas, principalmente no RNPT.

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Hemorragias intracranianas

• Classificação:

-Hemorragia Peri / Intraventricular

-Hemorragia Subdural

-Hemorragia Subaracnoide

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Hemorragias Intraventriculares

• Mais frequente em RNPT– RNPT IG < 35 semanas e MBP/EBP: 40 - 45%– RNT: 4%

• Fenômenos hipóxico-isquêmicos (PT) ou tocotraumatismos (T)

• Fatores predisponentes:– Diminuição do número de plaquetas– Distúrbios na coagulação sanguínea– Imaturidade vascular– Autorregulação deficiente do fluxo sanguíneo cerebral– Aumento da pressão venosa com repercussão na pressão dos

capilares periventriculares

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Hemorragias Intraventriculares

• Eventos Associados:– Parto rápido– Trabalho de parto prolongado (mais de 24hs)– Impregnação meconial– RN PIG: a asfixia fetal crônica predispõe ao

desenvolvimento desta hemorragia nas primeiras 24hs de vida

– Apresentação pélvica

• Parênquima cerebral região talâmica ou plexo coroide dos ventrículos laterais - MGSE

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Hemorragias Intraventriculares

• Clínica:– Hiperpirexia– Convulsões: – Choro agudo– Tônus aumentado na extremidade inferior– Abaulamento da fontanela– Fontanela tensa (às vezes ao nascimento)– Desvio ocular conjugado– Hipertonia

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Hemorragias Intraventriculares

• Diagnóstico:– USG cerebral para os RN com peso ao nascer menor

de 1500g no 3o e 7o dias de vida– Tomografia de crânio

Grau Característica

I Hemorragia MGSE, sangramento ventricular mínimo ou ausente (<10%)

II 10-50% área do VL

III > 50% área do VL com hidrocefalia

IV Hemorragia intraparenquimatosa acompanhando qualquer outro anterior

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Hemorragias Intraventriculares

• Tratamento:– Sangue fresco e vitamina K– Tratar apneias e convulsões– Ultrassonografia cerebral semanal para monitorizar a

dilatação ventricular pós-hemorrágica (três semanas)• Prognóstico:

– Grau I e II: Bom prognóstico– Grau III e IV: Péssimo prognóstico

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Hemorragias Intraventriculares

• Prognóstico (Children’s Hospital of Eastern Ontario):

• Grau I: 135; Grau II: 52; Grau III: 43; Grau IV: 54• Hidrocefalia: 21%; 39% Ventriculostomia• Mortalidade 20% (IV: 59%; sem diferença entre

II e III)• Independência funcional inversamente

proporcional à gravidade• Hidrocefalia pior que os outros

Pediatr Neurosurg;45(4):247-55, 2009

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Hemorragia intraventricular

• Prevenção (Israeli National VLBW infant database):

• 5022 únicos, 2032 gêmeos, 582 trigêmeos, grau III e IV. Uso de corticoide antenatal: parcial, completo, nenhum.

• Incidência de 6,8% em únicos com tto completo X 29,3% em trigêmeos sem tto.

• Curso completo de corticoide: associação independente com menor risco para HIV severa em RNPT MBP.

• Am J Obstet Gynecol;194(5):1329-33, 2006 May

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Leucoencefalomalácia multicística periventricular

• Lesões císticas irregulares na substância branca periventricular por hipóxia ou isquemia +/- HPIV

• Diagnóstico: USTF• Cistos Coalescência e junção à parede

ventricular Hidrocefalia ex-vacuum e sequelas (90%).

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Hemorragia Subdural

• Melhores cuidados obstétricos perinatais ↓ frequência • Assintomático a grave• Mais frequente em RNT• Decorrente da deformação acentuada do crânio no parto

fórcipe• Laceração dos seios venosos intracranianos ou veias

superficiais do encéfalo com hemorragia localizada • Predominante na fossa posterior compressão do

tronco encefálico

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Hemorragia Subdural

• Quadro clínico: depende da localidade e grau de hemorragia: – Assintomático nas primeiras horas; – Fossa posterior: compressão de tronco cerebral

podendo levar à morte• hipotonia ou hipertonia acentuados• desvio conjugado dos olhos• anisocoria com midríase paralítica • ausência de reflexos• dificuldade respiratória com piora progressiva

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Hemorragia Subdural

• Quadro clínico: depende da localidade e grau de hemorragia: – Hemorragia de Convexidade:

• Inicia após um intervalo livre de 24 - 48hs• Convulsões focais (50% com convulsões nas

primeiras 48hs)• Podem ocorrer sinais focais: hemiparesia com

desvio conjugado para o lado da lesão e anisocoria

• Ausência do Reflexo de Moro• Ausência do Reflexo de sucção• Pode ocorrer hiperexcitabilidade e hipertonia após

a primeira convulsão

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Hemorragia subdural

• Diagnóstico por USG ou TC– EEG: área com depressão da atividade cerebral ao nível do

local da hemorragia• Tratamento controverso: apenas se compressão

significativa das estruturas encefálicas. – Punções subdurais estão contraindicadas (exceção: hipertensão

intracraniana). – Tratar convulsões.– Sangue fresco e vitamina K.

• Prognóstico depende da intensidade do fenômeno de base. Casos graves: morte ou sequela.– Fossa posterior: sobrevida é pequena e pode ocorrer

hidrocefalia nos sobreviventes. – Hemorragia de convexidade: prognóstico é bom, podendo

ocorrer paralisia cerebral e/ou hemiparesia.

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Hemorragia subaracnoidea primária

• Incidência e patogenia? Fenômenos traumáticos ou hipóxicos?

• Mais frequente no RNT

• Três apresentações:– Assintomático– Presença de convulsões neonatais nos 1os dias de

vida + ex neurológico normal– Deterioração catastrófica: crises convulsivas, RNC,

coma, evolução rápida para óbito

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Hemorragia subaracnoidea primária

• Clínica:– Hiperexcitabilidade (tremores, clônus)– Choro agudo acompanhado de cianose – Letargia e hipotonia– Apnéia no 2o e 3o dia de vida, não acompanhada de

bradicardia– Fontanela abaulada– A piora é pelo edema cerebral e irritação sanguínea

no espaço subaracnoide.

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Hemorragia subaracnoidea primária

• Diagnóstico TC

– LCR: hemorrágico (mais de 3000 hemácias por mm3) • Prognóstico: formas leves e moderada – bom• Complicação: hidrocefalia não comunicante.• Tratamento:

– Debelar as convulsões– Vitamina K

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USG TRANSFONTANELAR

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• Inocuidade, facilidade, rapidez (5-10min), estudo evolutivo, não interferência em tratamentos dos cuidados intensivos método de eleição no RN de risco.

• O tamanho da fontanela limitação• Método de diagnóstico e seguimento de:

– Hemorragias intracranianas– Lesões hipoxicoisquêmicas– Malformações congênitas encefálicas– Infecções congênitas e adquiridas– Hidrocefalia.

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Grau I – Hemorragia subependimária

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Grau II – HSE + hemorragia intraventricular, ausência de hidrocefalia

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Grau III – HSE + hemorragia intraventricular, presença de hidrocefalia

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Grau IV – HSE + hemorragia intraventricular com hemorragia intraparenquimatosa (HIP)

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