HEMORRAGIA PÓS-PARTO:

RELEVÂNCIA E DESAFIOS

1https://www.youtube.com/watch?v=gS7fCvCIe1k

Nunca trate a HPP sem simultaneamente investigar o foco do sangramento.

A embolização não está indicada nos casos de hemorragia maciça aguda.

Gestantes com placenta prévia e cesariana anterior parto em serviço terciário.

Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, fique a beira do leito da paciente até a resolução da hemorragia. NÃO SE AFASTE!

Se a paciente está oligúrica, a furosemida não é a resposta. Ela está hipovolêmicas!

Ter protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma: Faça isso agora!

Clark et al Obstet Gynecol 2012; 119:360

RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PREVENINDO A MORTE MATERNA : 10 DIAMANTES CLÍNICOS

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RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PÓS PARTO

• HPP: ± 1 caso a cada 10 partos vaginais

• HPP grave: ± 3 casos a cada 100 partos

• Transfusão ±3,5 casos a cada 1000 partos

• Histerectomia ± 2,5 casos a cada 1000 partos

• Muitos dos casos sem fator de risco evidente

• Tendência a aumento dos casos HPP

Sosa CG et al. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1313; Kramer MS et al. Am J Obstet Gynecol2013; Alan SI et al. Arch Gynecol Obstet (2014) 290:891–896

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AbouZahr C. Br Med Bull 2003 67:1-11; ACOG 2012, DASS/SIM/Notificação

14.000.000 casos de HPP grave no mundo/ano

140.000 mortes maternas anuais

1 morte materna a cada 4 minutos no mundo

360 mortes maternas por dia

Maioria das morte maternas são evitáveis

RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO

RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO

A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016Vélez-Álvaerz GA et al Rev Colomb Obstet Ginecol 2009; 60(1): 34

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da

Minutos

Relação entre tempoe sobrevida no choquehemorrágico

HORA DE OURO

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HORA DE OURO na HPP: consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do

tratamento ao final dessa hora.

“HORA DE OURO NA HPP ”

A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP PBH 2016

Alguns autores utilizam tal expressão para se referirem ao princípio daintervenção precoce e oportuna e não necessariamente para definirem um

tempo ideal de controle do foco hemorrágico.

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Visa reduzir a morbimortalidade relacionada aos atrasos de manejo

Propõe intervenções agressivas e precoces para se evitar a Tríade letal do choque hemorrágico (hipotermia, acidose e coagulopatia)

Existem situações críticas em que o controle do sangramento deve ainda mais precoce.

Deve-se focar no tempo e na qualidade das ações terapêuticas

A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016

“HORA DE OURO NA HPP ”

ANTEPARTO INTRAPARTO

História pregressa de HPP

Distensão uterina (Gemelar, polidrâmnio, macrossomia)

Distúrbios de coagulação

Uso de anticoagulantes

Placentação anormal (acreta, prévia)

Multiparidade (> 4 vaginais ou ≥ 3 cesáreas)

Pré-eclâmpsia

Anemia

Primeiro filho após os 40 anos

Trabalho de parto prolongado (>12h)

Trabalho de parto taquitócico

Laceração vaginal de 3º/4º graus

Prolongamento de episiotomia

Placentação anormal (acreta, prévia)

Descolamento Prematuro de Placenta

Parto induzido

Corioamnionite

Parada de progressão do polo

Cesariana, especialmente intraparto

Parto instrumentado (fórceps, vácuo)

RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO FATORES DE RISCO PARA HPP

A AMIORIA DOS CASOS HPP OCORRE EM PACIENTES SEM FATORES DE RISCO EVIDENTES, MAS UMA PARCELA EXPRESSIVA OCORRE NO GRUPO DE RISCO. VIGILÂNCIA PARA TODAS AS PACIENTES!

Sosa CG et al. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1313; RCOG 2011. Green Top Guideline 52; Ononge et al. Reproductive Health (2016) 13:38; Oyelese Y et al. Clin Obstet Gynecol.2010; 53(1):147

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HPP

Baixo risco Médio risco Alto risco

Ausência de cicatriz uterinaParto cesariana anterior ou

cirurgia uterinaPlacenta prévia ou de inserção

baixa

Gravidez única CorioamnioniteDescolamento prematuro de

placenta

≤ 3 partos vaginais prévios ≥4 partos vaginais Suspeita de acretismo placentário

Ausência de distúrbio de coagulação

Distensão uterina(gemelar, miomatose , polidrâmnio,

macrossomia,)

Hematócrito < 30 + outros fatores de risco

Plaquetas < 100000

Coagulopatias

Ausência de história de PPH História de HPPSangramento ativo de grande

volume

Obesidade (IMC > 35)Múltiplos fatores de médio risco =

Alto Risco

CMQC 2015 Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016

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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CUIDADOS

Baixo risco

-

-

Manejo ativo do 3º estágio

Observação conforme

protocolo da instituição

Estimular presença do

acompanhante para ajudar a

detectar sinais de HPP

Médio Risco

Avaliar acesso Venoso (J 16)

Tipagem sangue

Manejo ativo do 3º estágio

Observação rigorosa por 1-2

horas em local adequado

Estimular presença do

acompanhante para ajudar a

detectar sinais de HPP

Alto risco

Obter acesso Venoso (J 16 )

Tipagem sangue + prova cruzada

Reserva de sangue (02 unid CH)

Manejo ativo do 3º estágio

Observação rigorosa por 1-2 horas em

local adequado

Estimular presença do acompanhante

para ajudar a detectar sinais de HPP

CMQC 2015 Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016

RAZÕES DE MORTE MATERNA NO MUNDO POR HPP...

As mulheres não estão morrendo de uma doença que não tem

tratamento. Elas estão morrendo porque as sociedades ainda não

tomaram a decisão de que a vida de cada uma dessas mulheres

vale ser salva.

Fathalla MF, Ex-President da FIGO, 1997

DESCRIÇÃO DO FATOR MORTE MATERNA

- n %

Problema relacionado a avaliação inicial 2 16.7

Problema relacionado ao reconhecimento/diagnóstico 3 25

Manejo incorreto ( Diagnóstico incorreto) 2 16.7

Manejo subótimo (Diagnóstico correto) 4 33.3

Problema relacionado ao monitoramento 5 41.7

Ausência de ação (diante de uma monitorização anormal prolongada) 5 41.7

Problema relacionado a ressuscitação 6 50

Lombaard H et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:317.

DIFICULDADES NO MANEJO

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PROBLEMAS NO PRÉ-NATAL

• A não valorização da anemia durante o pré-natal

• A não valorização dos aumentos pressóricos na gestação (PA: 140 ou 90mmHg pensar em Pré-eclâmpsia e

suas complicações)

• A dificuldade de acesso ao Pré-natal

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PROBLEMAS NO PARTO

• Os trabalhos de parto excessivamente prolongados

• As altas taxas de cesariana

• Processo de trabalho obsoleto não baseado em boas práticas

• A subvalorização do protagonismo da mulher durante o parto

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PROBLEMAS NO PÓS PARTO

• A não valorização da profilaxia contra HPP (REALIZAR OCITOCINA 10UI IM APÓS TODOS OS PARTOS)

• A não valorização do monitoramento materno

avaliação sistematica dos sinais vitais

• A pouca inclusão dos familiares no processo de cuidados e monitoramento no pós parto

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

A HPP determina importante morbimortalidade

Hora de Ouro: intervenções precoces e agressivas

Estratificação: Reconhecer os fatores de risco de HPP

Problemas importantes pré-natais, intraparto, pós parto e

de manejo: corrija-os

Necessário motivação para combater a morte por HPP

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Identificação fatores de risco

Definição da Causa os 4 Ts

TÔNUS

Atonia uterina

TRAUMAInversão uterinaRotura uterina

Lacerações de trajeto

TECIDO

Restos placentários

TROMBINA

Distúrbio decoagulação

Massagem + Uterotônico Exploração Curetagem História + laboratório

Balão de Tamponamento

+

TAN

Correção de inversão

Sutura de lacerações

Drenagem hematomas

HisterectomiaHemocomponentes

Hemoderivados

Cirurgia

CMQC 2015, Moises ECD, 2016; Vélez-Álvaerz GA et al Rev Colomb ObstetGinecol 2009; 60(1): 34

Medidas de Prevenção

Diagnóstico da HPP

Cuidados iniciais pós hemorragia

“A morbimortalidade materna não é apenas um dado

estatístico. Tem rosto, nome e história”

UNFPA