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Hemorragias Digestivas Altas Emanuela Bezerra - S5 10/02/2014

Hemorragias Digestivas Altas - Liga de Gastro · • Uma vez controlada a hemorragia, o tratamento farmacológico tem resultado semelhante ao tratamento endoscópico e menores taxas

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Page 1: Hemorragias Digestivas Altas - Liga de Gastro · • Uma vez controlada a hemorragia, o tratamento farmacológico tem resultado semelhante ao tratamento endoscópico e menores taxas

Hemorragias Digestivas Altas

Emanuela Bezerra - S5

10/02/2014

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Definição É um sangramento decorrente de lesões proximais

ao ligamento de Treitz (estrutura fibrosa que fixa a

junção duodenojejunal à parede posterior do

abdome).

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Principais Etiologias

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HDA varicosa

• A ruptura de varizes esôfago-gástricas é a principal complicação da hipertensão portal

• Habitualmente causa séria instabilidade hemodinâmica e cursa com expressiva mortalidade

• Cessa espontaneamente em 40-50% dos casos

• Uma vez controlada a hemorragia, o tratamento farmacológico tem resultado semelhante ao tratamento endoscópico e menores taxas de complicações

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HDA varicosa • fatores de risco de ressangramento:

1. infecção bacteriana

2. prognóstico da doença hepática

3. níveis de aspartato aminotransferase

4. trombose de veia porta

5. insuficiência renal

6. carcinoma hepatocelular

7. pressão na veia hepática >20mmHg

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HDA varicosa

Varizes esofágicas Varizes gástricas

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HDA não varicosa ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL:

• é principal causa de HDA

• as características endoscópicas das úlceras são

importantes para o prognóstico

• para evitar ressangramento, é importante tratar H.

pylori, suspender uso de AINEs e controlar acidez.

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HDA não varicosa LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS:

• história clínica clássica: alcoolismo + vômitos

violentos repetitivos + hematêmese

• a lesão é longitudinal e geralmente acomete a parte

gástrica da junção gastroesofágica

• 80-90% dos sangramentos cessam espontaneamente

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HDA não varicosa CAUSAS TUMORAIS:

• pólipos

• CA gástrico

• CA esofágico

MÁ FORMAÇÕES VASCULARES:

• angiodisplasia

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Avaliação geral

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Avaliação Geral SINAIS DE ALERTA NA HISTÓRIA CLÍNICA: • uso corriqueiro:

• cirurgias prévias do TGI

• história familiar de discrasia sanguínea

• procedência de área endêmica de esquistossomose

• histórico de dispepsia

• vômitos claros, espontâneos e repetitivos

• quadro consumptivo

• histórico de hematêmese, melena, hematoquezia

A INES A AS Á LCOOL

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Avaliação Geral ACHADOS NO EXAME FÍSICO:

• Sinais de hipertensão porta: hepatoesplenomegalia,

icterícia, ascite, circulação colateral, aranhas

vasculares

• Discrasias sanguíneas: petéquias, púrpuras, equimoses

• Neoplasias: massa abdominal, linfonodo

supraclavicular

• Sinais de perda sanguínea: palidez, síncope, angina,

dispneia, taquicardia

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Avaliação Geral AVALIAÇÃO DO RISCO CLÍNICO:

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Manifestações HEMATÊMESE:

• vômito sanguinolento

• a cor varia de vermelho vivo a uma tonalidade escura

(borra de café)

• hematêmese maciça é geralmente acompanhada

de melena

HEMATINA ÁCIDA

SANGUE VIVO

HCl

(estômago)

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Manifestações MELENA:

• fezes enegrecidas (borra de café) e de odor fétido

• decorre da digestão da hemoglobina pelas bactérias

intestinais

• demanda um sangramento de superior a 400 mL e um

trânsito gastrointestinal em um período mínimo de 8h

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Manifestações HEMATOQUEZIA:

• eliminação de sangue vivo ou enegrecido pelo anûs

• é indício de sangramento maciço (>1000mL) em

trânsito gastrointestinal acelerado (período < 4h)

• também ocorre em hemorragias digestivas baixas

(distal ao ligamento de Treitz)

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Manifestações SANGRAMENTO OCULTO:

• detecção por exames laboratoriais

• pode ser acompanhado por anemia

• não causa repercussões hemodinâmicas agudas

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Diagnóstico EXAME ENDOSCÓPICO:

• padrão-ouro: é o método diagnóstico mais sensível e

mais específico

• deve ser realizado preferencialmente nas primeiras 24h

de internação

• objetivos: reconhecer ponto de sangramento,

proceder a hemostasia e identificar estigmas de

ressangramento iminente

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Diagnóstico EXAME ENDOSCÓPICO: CLASSIFICAÇÃO DE FORREST

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Diagnóstico ENDOSCÓPIA DE EMERGÊNCIA (primeiras 24 horas):

• hematêmese ou melena graves

• instabilidade hemodinâmica

• Hb < 8 g/L

• leucocitose

• hipotensão postural ou arterial

• ressangramento

• hepatopatias associadas à hipertensão portal

• pacientes idosos ou com comorbidades graves

• tipo sanguineo raro / limitações à transfusão sanguínea

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Diagnóstico CINTILOGRAFIA:

• localização do sítio de sangramento através do mapeamento de hemácias marcadas com Tecnécio (radioisótopo)

• possibilita avaliação seriada em períodos prolongados, sendo útil para o diagnóstico de sangramentos intermitentes

• tem um número elevado de resultados falso-negativos (aprox. 55%) e sua principal utilidade clínica é a triagem para realização da arteriografia (exame mais invasivo)

• pouco invasivo, não apresenta possibilidade terapêutica e não tem boa acessibilidade

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Diagnóstico ARTERIOGRAFIA:

• é indicada quando o exame endoscópico não foi

elucidativo ou quando o sangramento é tão ativo que

dificulta a endoscopia

• detecta lesões vasculares com precisão e tem

potencial terapêutico

• é um metódo invasivo, oneroso, de baixa

acessibilidade e que demanda uso de contraste

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Diagnóstico EXAMES RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS:

• baixa sensibilidade e especificidade

• fornece informações morfológicas, sendo sua

indicação restrita à avaliação da mucosa cicatricial

pós doença ulcerosa péptica com sintomas

obstrutivos

• não identifica o sangramento, mas somente a

provável lesão fonte do sangramento

• não tem potencial terapêutico

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Diagnóstico EXAMES LABORATORIAIS DE EMERGÊNCIA:

• hemograma completo: a amplitude do sangramento só se reflete após 6-36h de inicio do sangramento

• provas de função renal: dosagem de uréia e creatinina plasmática

• provas de função hepática: dosagem de bilirrubina, dosagem de transaminases, dosagem de fosfatase alcalina, tempo de protombina

• tipagem sanguínea, glicose, uréia, creatinina, eletrólitos

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Tratamento MEDIDAS DE SUPORTE INICIAL:

• internação

• dieta zero

• monitorização dos sinais vitais

• manutenção das vias aéreas pérvias

• canulação de veia calibrosa

• reposição volêmica criteriosa (em casos de hipertensão portal, limitar reposição com cristaloides)

• níveis de Hb de 8 g/dL e de pressão sistólica de 90 mmHg já são suficientes para manter a perfusão tecidual adequada

• tranfusão sanguínea (quando Hb < 7 mg/L)

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Tratamento MEDIDAS ESPECÍFICAS:

• suspender antiplaquetários, AINES e anticoagulantes

• suspeita de úlcera péptica: iniciar inibidor da bomba

de protons IV

• sangramento ativo: iniciar octreotide IV

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Tratamento TERAPIA VASOATIVA:

• promovem vasoconstrição esplâncnica

• inibem secreção ácida

• provavelmente tem ação citoprotetora gástrica

• drogas : somatostatina, terlipressina, octreotídeo

• é mandatório em HDA varicosa; em HDA não varicosa

só é usada quando as demais terapêuticas falham

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Tratamento PROFILAXIA COM BETA BLOQUEADORES NÃO-SELETIVOS:

• drogas: propanolol e naldolol

• previne sangramentos e ressangramentos em caso de

HDA varicosa

TERAPIA ANTISSECRETÓRIA:

• indicada em casos de disfunção péptica

• drogas: inibidor da bomba de prótons (endovenosa

ou dose oral dobrada)

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Tratamento PROFILAXIA ANTIBIÓTICA:

• mandatório em casos de HDA varicosa em pacientes

cirróticos

• drogas : norfloxacina (oral), ciprofloxacina

(endovenosa)

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Tratamento HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA:

• deve ser realizada nas primeiras 12h de internação,

após estabilização hemodinâmica

• a terapêutica endoscópica depende do tipo de lesão

• técnicas:

1. ligadura 2. eletrocoagulação 3. escleroterapia 4. balão de Sengstaken-Blakemore

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Tratamento TERAPÊUTICA INVASIVA DE RESGATE:

• são opção após 2 tentativas de terapia enoscópica

frustradas

1. implante por hemodinâmica de TIPS (derivação

portossistêmica intra-hepática transjugular)

2. angiografia terapêutica (injeção de vasoconstritores

ou embolização)

3. tratamento cirúrgico de emergência

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Obrigada!

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Referências Bibliográficas

1. FERREIRA, R.P.B; EISIG, J.N.Hemorragias Digestivas. In: Projeto Diretrizes. Federação Brasileira de Gastroenterologia, 2008.

2. COELHO L.G.V; VIEIRA, W.L.S. Hemorragias Digestivas. In: LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de.Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 4.ed.

3. GOLDMAN L.; Ausiello DC. Cecil Tratado de medicina interna. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

4. LAINE, Loren. Gastrointestinal Bleeding. In: Harrison’s Gastroenterology and Hepatology 5. Major causes of upper gastrointestinal bleeding in adults 6. Gastrolab Image Dictionary; disponível em: http://www.gastrolab.fi/imdict/v0.htm 7. http://www.endoskopischer-atlas.de/m22e.htm