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Patologia (Prof. Maurcio Meirelles) Captulo Hemostasia (pg. 60 a 87)

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Conceito de Hemostasia

Hemostasia consiste na interrupo fisiolgica de uma hemorragia, evitando perdas de sangue de uma leso vascular, e tambm na manuteno da

fluidez do sangue evitando a formao de trombos. Entende-se, portanto, que em um indivduo hgido ocorre um equilbrio entre

a manuteno do sangue na forma lquida e sua capacidade de solidificar-se em

um ponto de leso da rvore circulatria, um desequilbrio nos fatores

(anticoagulantes ou pr-coagulantes) da hemostasia poder provocar doenas

hemorrgicas ou tromboflicas.

So cinco os fatores que participam da hemostasia, os seguintes:

1- Vasos Sangneos: participam da hemostasia pela propriedade de resistncia a variaes da presso intravascular e tambm por sua

contratilidade no local da leso vascular.

A Parede Vascular tambm participa da Hemostasia atravs da secreo

de substncias anticoagulantes (prostaciclina, xido ntrico) e substncias

coagulantes (fator de Von Willebrand).

2- Plaquetas: contribuem para Hemostasia inicialmente pela capacidade de se aglutinar e aderir s leses vasculares. Liberam fatores que aumentam a

vasoconstrio (Serotonina, Tromboxane), inicia a reconstituio da parede

vascular (Fator plaquetrio de crescimento) e tambm fornece fosfolipdios

para as reaes da coagulao.

Os vasos sanguneos e as plaquetas so os fatores que promovem a fase

inicial da interrupo de um sangramento, essa fase pode ser denominada

como hemostasia primria: o processo pelo qual se forma um tampo plaquetrio no local do traumatismo vascular. Esse processo depende de uma

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vasoconstrio fulgaz e aderncia plaquetria. A Superfcie de toda a rvore

circulatria revestida por uma monocamada de clulas endoteliais. Essas

clulas expressam propriedades anticoagulantes (Prostaciclina, xido ntrico),

que promovem a fluidez do sangue em condies normais. Entretanto, nos

locais de leso vascular as clulas endoteliais passam de um estado de anti-

trombtico para um estado pr-trombtico (perda de substncias

antiplaquetrias) ou so lesadas expondo o sangue circulante aos

componentes trombognicos da poro sub-endotelial da parede vascular

(colgeno, fibronectina). A aderncia das plaquetas na parede do vaso

mediada pelo fator de Von Willebrand (FvW), que fixa as plaquetas parede

vascular atravs da ligao aos seus receptores plaquetrios localizados na

glicoprotena Ib (GPIb) da membrana. A seguir as plaquetas aderidas sofrem

um processo de ativao que consiste na alterao do formato e tambm

formao e secreo de vrias substncias, tais como, tromboxane e ADP

(Inibio pela AAS) e fosfolipdio aninico que iro ativar os fatores circulantes

da coagulao; Alm disso, ocorre tambm a exposio de receptores de

fibrinognio (GPIIb-IIIa), que iro formar pontes entre novas plaquetas

recrutadas. Sendo assim a ativao plaquetria ir promover o acmulo de

plaquetas aderidas formando o tampo plaquetrio.

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Embora a hemostasia primria cesse o sangramento na maioria dos casos,

a fora de cisalhamento do fluxo sangneo suficiente para dissolver este

tampo, da a grande importncia da hemostasia secundria que ir aumentar e solidificar a rolha plaquetria mediante a formao de um cogulo

estvel de fibrina, denominado tampo Hemosttico.

3- Coagulao: consiste na ativao seqencial em cascata de vrias protenas plasmticas que culminam com a formao de fibrina aumentando e

solidificando o tampo plaquetrio inicial. Esse processo tambm

denominado hemostasia secundria, foi conceitualmente dividida em trs vias:

a via extrnseca, intrnseca, e a via comum. Hoje em dia entende-se que esta subdiviso representa uma simplificao excessiva dos eventos que

ocorrem in vivo. Entretanto para interpretao das provas de triagem in Vitro

da coagulao, conveniente separar as vias. Embora as atividades

fisiolgicas da via intrnseca no tenham sido totalmente definidas, muito

provvel que essa via seja ativada aps a interao do fator XII com

substncias de carga eltrica negativa. A ativao do fator XII em Fator XIIa

gera a ativao do Fator XI. O Fator XIa ativa o Fator IX, que ativa o Fator X,

esta ltima reao da via intrnseca necessita do Fator VIIIa como co-fator.

A via extrnseca caracteriza-se pela ativao direta do Fator X por um

complexo formado entre Fator VIIa e Fator Tecidual (tromboplastina tecidual).

A via final comum corresponde convergncia das vias intrnseca e

extrnseca. Nesta Via, Fator Xa forma complexo com o Va e ativa a

Protrombina para formar trombina que cliva fibrinognio para formar

monmeros de fibrina que sero vinculados por ligaes cruzadas ao Fator

XIIIa formando o cogulo estvel de fibrina

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4- Sistema Anticoagulante: ao sistema coagulante contrape-se um sistema anticoagulante, cuja finalidade evitar coagulao excessiva intravascular e

conseqente formao de trombos. Assim como o endotlio intacto e normal

promove a fluidez do sangue, ele tambm fundamental na anticoagulao

natural do sangue, por impedir o acmulo de fibrina.

Entre os sistemas antitrombticos fisiolgicos que produzem este efeito

destacam-se: Antitrombina III, Protenas C e S, o inibidor da via do fator

tecidual (IVFT), e o sistema fibrinoltico. A antitrombina o principal inibidor

protease do sistema da coagulao; ela inativa a trombina, bem como outros

fatores.

A heparina atua como anticoagulante atravs da sua ligao antitrombina,

acelerando, acentuadamente, a sua capacidade de inibir a coagulao.

A Protena C convertida em enzima ativa pela trombina ligada protena

da membrana das clulas endoteliais, Trombomodulina. Quando h formao

de trombina, parte liga-se trombomodulina (protena expressa pelo endotlio)

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e este complexo ativa a protena C. A protena C ativada liga-se Protena S e

este complexo inativa o Fator Va e VIIIa suprimindo a produo de trombina.

Indivduos com deficincia de Protena C ou S (distrbios autossmicos

dominantes) esto sujeitos trombose, visto que so incapazes de suprimir

adequadamente a produo de trombina. O IVFT outro inibidor da protease

plasmtica, que suprime a coagulao induzida pelo fator tecidual. Embora as

deficincias hereditrias da antitrombina III, Protenas C ou S, estejam

associadas a uma tendncia trombtica, a deficincia de IVFT no foi

associada a qualquer problema clnico.

5- Sistema fibrinoltico: Ao lado do Sistema Anticoagulante, existe um mecanismo fibrinoltico que se destina a destruir o excesso de fibrina formada

e a recanalizar os vasos quando a hemostasia se completa. Existem trs

ativadores principais do sistema fibrinoltico: fator XIIa, urocinase e ativador

tecidual do plasminognio (tPA). O tPA, principal ativador fisiolgico, difunde-

se das clulas endoteliais e converte o plasminognio, absorvido no cogulo

de fibrina, em plasmina. A plasmina, por sua vez degrada a fibrina em

fragmentos menores (dmeros-D). A plasmina pode degradar tambm o

fibrinognio, esta reao permanece localizada, devido: 1) O tPA ativa o

plasminognio com mais eficcia quando est absorvido no cogulo de fibrina,

2)A plasmina que penetra na circulao sangunea neutralizada pelo inibidor

alfa-2 da plasmina e 3) as clulas endoteliais liberam um inibidor do ativador de

plasminognio (PAI 1), que bloqueia a ao do tPA.

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Tab.:1 Fatores que participam da hemostasia Sinnimo Local de sntese funo Fator I fibrinognio hepatcito Originar fibrina Fator II Protrombina hepatcito Protease Fator III Tromboplastina Quase todas as clulas Co-fator Fator IV Clcio Presente o plasma Co-fator Fator V Pr-acelerina Hepatcito,

megacaricito Co-fator

Fator VII Pr-convertina Hepatcito Protease Fator VIII Fator anti-hemoflico A Hepatcito Co-fator Fator IX Anti-hemoflico B, Fator

Christmas Hepatcito Protease

Fator X Fator Stuart Hepatcito Protease Fator XI Anti-hemoflico C Hepatcito Protease Fator XII Fator Hageman,

superfcie Hepatcito Protease

Fator XIII Estabilizador da fibrina Hepatcito Transamidao Fator Von Willebrand Clula endotelial,

megacaricito Adeso plaquetria, co-fator

Protena C Hepatcito Protease Protena S Hepatcito Regulador Trombomodulina Clula endotelial Regulador Antitrombina III Hepatcito Regulador Inibidor da via do fator tecidual

Inibidor da via extrnseca

Clula endotelial Regulador

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Provas relacionadas com os fatores vascular e plaquetrio.

o Tempo de Sangramento (TS)

O mtodo mais utilizado a prova de Duke, que consiste em determinar a

durao de um sangramento causado por uma inciso feita no lobo da orelha,

com uma lanceta padronizada que faz ferimento de trs milmetros de

profundidade.

O resultado normal varia entre 1 a 3 minutos. Esta prova permite avaliar o

mecanismo de hemostasia nos pequenos vasos, mostrando-se prolongada nas

trombocitopenias, trombopatias e vasculopatias.

o Prova do Lao (fragilidade vascular)

Ao lado do tempo de sangramento muito utilizado para avaliao de

fragilidade capilar. Comprime-se o brao com o manguito inflado a uma

presso mdia entre a sistlica e a diastlica, durante cinco minutos. Em

condies normais, podem surgir algumas petquias na regio da prega do

cotovelo (fenmeno de Rompel-Leed) sem valor clnico. Considera-se que haja

fragilidade capilar quando surgem mais de cinco petquias num crculo de 25

mm de dimetro, traado logo abaixo da prega do cotovelo. Observa-se

positividade desta prova em trombocitopenias, trombopatias, vasculopatias e

deficincia de fibrinognio.

o Contagem de Plaquetas

O nmero reduzido de plaquetas (trombocitopenia) uma importante causa de

hemorragia. O valor referencial de 150.000 a 400.000/ mm3.

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Quando as plaquetas apresentam-se funcionalmente normais, esperam-se

os seguintes eventos: Quando a contagem plaquetria maior ou igual a

100.000/mm3, os pacientes no apresentam sangramento anormal (TS

normal), mesmo em cirurgias de grande porte; com uma contagem de 50.000 a

100.000/ mm3, os pacientes podem sangrar por mais tempo do que o normal

aps uma cirurgia de traumatismo grave; sendo as contagens entre 20.000 e

50.000/ mm3, ocorre sangramento aps traumatismos pequenos, embora o

sangramento espontneo seja raro; com contagens plaquetrias menores que

20.000/mm3, os pacientes podem apresentar sangramento espontneo; e

sendo as plaquetas menores que 10.000/mm3, os pacientes correm alto risco

de sangramento grave.

o Agregometria Plaquetria

A resposta das plaquetas a vrios agentes de agregao, por exemplo,

ristocetina, pode ser quantificada no plasma rico em plaquetas. A agregao

plaquetria estar alterada principalmente nas trombopatias e doena de Von

Willebrand.

o Retrao do cogulo

No laboratrio avalia-se a retrao do cogulo pela quantidade de soro que

por ele expelido aps 2 horas a 37C. O resultado normal esta entre 48% a

64%. Encontram-se resultados anormais nas trombocitopenias, trombopatias e

hipofibrinogenemia.

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Provas relacionadas com os fatores plasmticos da coagulao.

o Tempo de Coagulao (TC) Pelo mtodo do tubo capilar (Sabrazs) esta prova consiste no tempo

decorrido entre a coleta do sangue (preencher um tubo capilar) e a formao

do cilindro de fibrina. Normalmente o tempo de coagulao por este mtodo

varia entre 2 a 8 minutos.

Esta prova representa um estudo global da coagulao no discriminando

qual fator est comprometido. um mtodo de baixa sensibilidade, podendo

ser normal mesmo em presena de coagulopatias, por exemplo, hemofilia leve.

o Tempo de Tromboplastina Parcial ativado

Constitui a melhor prova para investigar as deficincias dos fatores que

participam da via intrnseca e comum (cininognio de alto peso molecular, pr-

calicreina; fatores XII, XI, IX, VIII, X e V; protrombina e fibrinognio)

O plasma citratado normal contm todos os fatores necessrios para

promover a coagulao intrnseca, exceto o clcio (removido pelo citrato de

sdio) e as plaquetas (removidas pela centrifugao).

Esta prova consiste em adicionar, ao plasma, clcio e cefalina ativada. A

cefalina ativada um extrato do crebro de coelho, que contm a cefalina, o

substituto fosfolipdico das plaquetas (Tromboplastina parcial) e celite ou

caulim que promove a ativao do fator XII, reduzindo a influncia das

superfcies de contato, como os tubos de vidro, permitindo mais exatido dos

resultados.

O valor de referncia desta prova situa-se entre 35 a 45 segundos, cifras

aumentadas so encontradas nas hemofilias, doena de Von Willebrand, CID

(coagulao intravascular disseminada) e Heparinoterapia.

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o Tempo de Protrombina

O tempo de protrombina usado para detectar deficincias dos fatores

pertencentes ao sistema extrnseco e comum da coagulao, incluindo os

fatores VII, X, V, II e I. Embora o sistema extrnseco inclua tambm o fator III

(Tromboplastina tecidual) este fator retirado durante a coleta sangnea.

Como os fatores deprimidos pelos anticoagulantes orais pertencem, em sua

maioria, ao sistema extrnseco, o tempo de protrombina a escolha para o

controle de terapia desta categoria de anticoagulantes.

A tcnica consiste em adicionar ao plasma tromboplastina tecidual e clcio,

a formao do cogulo em um plasma normal ocorrer em 10 a 14 segundos.

Como as medidas do TP variam de acordo com a potncia dos reagentes

de tromboplastina utilizados no teste, a OMS recomenda uma padronizao

utilizando-se uma tromboplastina de referencia mundial a partir da qual se

calcula um ndice de correo denominado ISI (ndice de sensibilidade

internacional), (ISI, International Sensivity Index). Por conseguinte, os valores

do TP so expressos como relao padronizada internacional (International

Normatized Rate, INR). INR = (TP paciente / TP controle) ISI; Isto representa a

relao do TP que deveria ser obtida se fosse utilizada a tromboplastina

padro. A INR recomendada para evitar tromboembolismo recorrente de 2.0

a 3.0, e foi recomendada uma INR de 3.0 a 4.0 para evitar a embolizao de

vlvulas cardacas mecnicas.

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o Tempo de Trombina (TT)

A determinao do tempo de trombina feita para investigar alteraes na

ltima fase da coagulao quando ocorre a transformao do fibrinognio em

fibrina pela ao da Trombina. Esta prova tem valor de referncia entre 10 a 15

segundos e o tempo prolongado revela deficincia de fibrinognio.

Tab.: 2 Causas comuns de elevao do TP e do TTPa

TP TTPA Heparina -/ Warfarina -/ Hepatopatias ou def. vit. K -/ Hemofilia A, B ou C No altera Inibidores (geralmente VIII ou IX ) No altera Anticoagulante lpico -/

Terapias antitrombticas, trombolticas e anticoagulantes

o Agentes Plaquetrios O cido acetilsaliclico (AAS) o principal agente antiplaquetrio utilizado;

ao inibir a enzima cicloxigenase impede a formao de prostaglandina e

tromboxane (agregantes plaquetrios) importantes na Hemostasia. O AAS

utilizado na preveno e tratamento de infarto do miocrdio (IAM) e acidente

vascular cerebral (AVC). Outra substncia denominada Ticlopidina reduz AVC

e IAM 10% mais efetivamente do que AAS.

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o Agentes Trombolticos

Os agentes trombolticos, como estreptoquinase, uroquinase, ativador de

plasminognio recombinante (rTPA), catalizam a converso do plasminognio

na enzima fibrinoltica plasmina.

Estes agentes so utilizados para desfazer trombos arteriais ou venosos. O

uso de um agente tromboltico nas quatro ou seis horas aps o incio de um

infarto do miocrdio pode resultar em reperfuso da coronria e reduzir a taxa

de mortalidade em 30 a 50%.

o Heparina

A heparina um glicosaminoglicano sulfatado presente em tecidos ricos em

mastcito. A heparina comercial extrada de pulmo bovino ou intestino

suno. A funo anticoagulante da heparina resulta de sua capacidade de ligar-

se antitrombina III e potencializar sua ao.

A heparina no absorvida por via oral, portanto deve ser administrada por

via intravenosa ou subcutnea, alm disso, a monitorizao regular e freqente

ajuste da posologia determinam que a heparinoterapia seja limitada, em

grande parte, a ambientes hospitalares.

A heparina principalmente utilizada no tratamento de trombose venosa

aguda e intervenes cirrgicas, em doses suficientes para prolongar o TTPA

em 1,5 a 2 vezes (50 a 80 segundos). Tambm utilizada como profilaxia

contra trombose venosa e embolia pulmonar, geralmente em doses que no

alteram o TTPA.

O principal efeito colateral da heparinoterapia a hemorragia. Nos casos de

sangramento leve suficiente interromper o frmaco, caso o sangramento seja

mais grave necessrio administrar o sulfato de protamina, substncia que

interrompe a ao da heparina.

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Como o TP apenas ligeiramente prolongado por altas concentraes de

heparina, trata-se de um meio confivel para avaliar o estado de

anticoagulao oral (warfarin) durante infuses teraputicas de heparina.

Heparina de baixo peso molecular so fragmentos da heparina padro que

apresentam maior biodisponibilidade, meia-vida plasmtica maior e resposta

anticoagulante mais previsvel.

o Anticoagulantes orais Os anticoagulantes so derivados da 4-hidroxicumarina (cumarnicos) ou do

indan-1,3-diona (compostos indandinicos). Warfarin sdico e os outros

cumarnicos so anticoagulantes orais, lipossolveis, ativos apenas in vivo, que

exercem sua ao impedindo a ativao da vitamina K pela epoxi-redutase.

Estes compostos no atravessam a barreira hematoenceflica, porm

atravessam a placenta, possuindo efeito teratognico, alm de estar presente

no leite materno. A ao dos anticoagulantes orais decorrente da inibio da

sntese dos fatores de coagulao vitamina K-dependente (fatores II, VII, IX e

X) alm de duas outras protenas anticoagulantes naturais (protena C e S). As

concentraes plasmticas destas protenas caem de acordo com a meia vida

de cada uma. Das protenas que dependem da vitamina K, as que apresentam

menor meia vida so a protena C e o fator VII, o que explica um efeito pr-

coagulante inicial dos anticoagulantes orais devido deficincia da protena C.

A intensidade dos efeitos do warfarin na sntese dos fatores de coagulao

difere entre os pacientes, e at mesmo no mesmo indivduo. Por conta disso

uma monitorizao eficaz necessrio quando do tratamento com esta droga.

O teste utilizado para monitorizao da terapia o tempo de protrombina

(TP), que das seis protenas vitamina K-dependente testa apenas trs (fatores

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II, VII e X). Por outro lado o TP tambm sensvel a alteraes no fator V um

fator de coagulao independente da vitamina K.

No incio do tratamento o prolongamento do TP ocorre em conseqncia

dos baixos nveis do fator VII, que possui menor meia vida. Conseqentemente

o paciente pode apresentar um TP prolongado apesar de ainda apresentar a

via intrnseca e a via comum sem alteraes. Isso explica porque se deve

trocar a terapia com heparina para a anticoagulao oral aps um perodo de

pelo menos um dia aps o INR desejado ter sido obtido. A monitorizao da

anticoagulao deve ser feita com regularidade mesmo em pacientes bem

controlados j que muitas drogas e alguns tipos de alimentos podem aumentar

ou diminuir o efeito dos cumarnicos.

Distrbios Hemorrgicos

Anormalidades da funo plaquetria:

o Trombocitopenia: Reduo do nmero de plaquetas, as principais causas so:

Leucemia.

Deficincia de vitamina B12 ou folato.

Prpura trombocitopnica auto-imune.

Frmacos (aspirina, compostos de Sulfa)

Coagulao vascular disseminada

Uremia

Insuficincia heptica

o

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o Trombastenia de Glanzmann Deficincia das glicoprotenas de membrana (Gp IIb) que se ligam ao

fibrinognio promovendo a agregao plaquetria.

o Sndrome de Bernard-Soulier Deficincia da GP Ib, dificultando a ligao das plaquetas ao fator Von

Willebrand no tecido subendotelial.

Distrbios Vasculares

Hemangioma Escorbuto Sndrome de Cushing (perda da elasticidade)

Deficincia hereditria dos fatores da coagulao

o Hemofilia A e B A deficincia do fator VIII (hemofilia clssica ou hemofilia A) herdada como

carter recessivo ligado ao sexo. O gene do fator VIII, assim como o fator IX

(hemofilia B), localiza-se no brao longo do cromossomo X. Os homens com

alelo defeituoso no nico cromossomo X no transmitem esse gene aos filhos,

porm todas as suas filhas so portadoras obrigatrias. J as portadoras, s

transmitem o distrbio da coagulao metade de seus filhos, enquanto a

metade das filhas portadora. As portadoras podem manifestar sintomas

semelhantes hemofilia; quando o alelo defeituoso expresso

preferencialmente ao alelo normal (lionizao).Pode ocorrer hemofilia em

mulheres em conseqncia do casamento de um homem hemoflico com uma

mulher portadora. Em geral, os pacientes com deficincia de fator VIII ou IX

so identificados pouco depois do nascimento, durante a circunciso ou

Robson VerasRealce

Robson VerasRealce

Robson VerasRealce

Robson VerasRealce

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quando a criana se torna ativa e se observam hematomas e sangramento

articular. Nos casos leves (nvel de fator VIII > 5%) a doena pode no ser

reconhecida at que o paciente participe ativamente em esportes ou seja

submetido a procedimento cirrgico ou sofra traumatismo.O diagnstico

estabelecido no laboratrio aps avaliao dos sintomas clnicos e obteno

de uma histria familiar. Dentre as provas de triagem, apenas o TTPA esta

prolongado. Os testes subseqentes incluem pesquisa do fator VIII, do fator de

Von Willebrand e tambm importante excluir a possibilidade de inibidor do

fator VIII (auto-anticorpo).O tratamento das hemofilias envolve a reposio do

fator deficiente durante os episdios de sangramento e abordagem global do

paciente e sua famlia, com educao, assistncia psicossocial e cuidados

dentrios e ortopdicos peridicos.

o Doena de Von Willebrand

Em 1926, Erik Von Willebrand descreveu uma doena hemorrgica de herana

autossmica dominante que afeta ambos os sexos, conhecida hoje, como

deficincia do fator Von Willebrand (DfvW). Esta doena o distrbio

hemorrgico mais comum, com prevalncia de 2% da populao, sem

predomnio tnico.

Os pacientes com esta doena apresentam, em sua maioria, uma doena leve

que pode no ser diagnosticada at a ocorrncia de traumatismo, ou de uma

cirurgia. Os indivduos sintomticos exibem equimoses e sangramento das

mucosas. A menorragia afeta 65% das mulheres. O FVW desempenha trs

papis importantes na hemostasia: promove a adeso das plaquetas parede

do vaso lesado; aumenta a interao entre as plaquetas e estabiliza o fator

VIII. Dentre os testes de triagem para a coagulao o TTPA e o Tempo de

sangramento estaro alterados. O TTPA devido necessidade do FVW como

co-fator do FVIII da via intrnseca, e o tempo de sangramento estar

prolongado devido deficincia de agregao plaquetria, importante

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ressaltar que em casos leves da doena de Von Willebrand o TS no se

mostra alterado.

O ensaio de agregao plaquetria induzida pela ristocetina utilizado para

confirmar e detectar os tipos variantes desta doena.

O tratamento da doena de Von Willebrand controvertido, porm, o

crioprecipitado constitui a forma preferida de reposio para sangramento ativo

ou profilaxia, tendo como objetivo aumentar a atividade do fator VIII.

Distrbios adquiridos da coagulao sangnea o Deficincia de Vitamina K

A Vitamina K importante na sntese das protenas de coagulao Vitamina

K-dependentes: os fatores II, VII, IX, e X e tambm as protenas C e S.

As duas principais fontes de vitamina K consistem na ingesto da vitamina

e sua sntese pela flora bacteriana intestinal. Por conseguinte, se no houver

malabsoro, a deficincia nutricional isolada raramente provocar deficincia

significativa. Entretanto, essa condio pode surgir quando a erradicao da

flora intestinal associada ingesto inadequada. Tal situao tipicamente

observada em pacientes crticos em UTI, que se encontram em dieta zero e

esto recebendo antibiticos de amplo espectro.

A deficincia de vitamina K pode ser evidenciada pelo prolongamento do TP

e, algumas vezes, pelo TTPA. O TP mais sensvel que o TTPA, visto que o

fator VII, o nico dos fatores vitamina K-dependentes que se encontra na via

extrnseca da coagulao, a mais lbil dessas protenas.

o Hepatopatias

Os pacientes com doena heptica apresentam inmeras anormalidades da

coagulao que predispe ao sangramento. Os hepatcitos sintetizam os

fatores da coagulao I, II, V, VII,VIII, IX, X, XI, XII, e XIII; cininognio de alto

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peso molecular, pr-calicrena, inibidores da coagulao (Protena C, S e

antitrombinaIII); o plasminognio e seu inibidor alfa-2-antiplasmina. Com a

evoluo da doena heptica o paciente pode apresentar deficincia de alguns

ou de todos estes fatores, alm disto, comum a trombocitopenia, sobretudo

quando h esplenomegalia. No surpreendente que 85% dos pacientes com

hepatopatias tenham um defeito de coagulao, enquanto 15% apresentam

sangramento.

O prolongamento do TP a primeira anormalidade observada; entretanto

medida que a doena evolui, o TTPA, o TT, os nveis de fibrinognio e a

contagem de plaquetas tornam-se anormais.

o Coagulao Intravascular Disseminada (CID)

A CID, tambm conhecida como coagulopatia de consumo, causada por

uma ampla variedade de distrbios graves (Sepse, Embolia do lquido

amnitico, processos malignos, queimaduras, etc.).

A CID consiste na entrada de substncias procoagulantes na circulao,

que desencadeiam a ativao sistmica do sistema de coagulao e das

plaquetas, sendo assim, a CID um processo trombtico, embora a sua

manifestao clnica possa consistir em hemorragia.

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Principais causas de CID Sepse por bactrias gram-negativas

Embolia por lquido amnitico

Reteno de feto morto

Descolamento da placenta

Processos malignos

Envenenamento

Traumatismos

Queimaduras

Embolia gordurosa

Hipxia

Grandes cirurgias, etc.

o Inibidores adiquiridos

Os inibidores podem resultar em sangramento ou trombose. Geralmente

so auto-anticorpos. Estes inibidores so identificados in vitro pela

incapacidade do plasma normal (numa relao 1/1 com plasma do paciente) de

corrigir o defeito de coagulao do plasma do paciente.

A premissa do teste a de que, mesmo se houver deficincia completa de

determinado fator no plasma do paciente, a sua mistura com plasma normal na

proporo 1/1 dever fazer com que a concentrao do fator alcance 50%, o

que suficiente para corrigir o prolongamento do TTPA e/ou TP, ser provvel

que haja algum inibidor no plasma do paciente, interferindo na coagulao

tanto do plasma do paciente quanto do plasma normal. Neste caso, deve-se

verificar se o inibidor no se trata de medicamentos (heparina ou cumarnicos)

ou de verdadeiros auto-anticorpos, por exemplo, anti-fatorVIII ou se o inibidor

o anticoagulante lpico (anticorpo anti-fosfolpide).

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Tab.:2 Prevalncia das Principais Deficincias das Protenas da coagulao Fator I (Fibrinognio) Raro Fator II (Protrombina) Raro Fator V (fator lbil) Um por milho de nascimentos Fator VII Um em 500.000 nascimentos Fator VIII (hemofilia A) Um em 5.000 Nativivos do sexo masculino Doena de Von Willebrand tipo 1 e 2 1% DvW Tipo 3 Um por milho de nascimentos Fator IX (hemofilia B) Um em 30.000 Nativivos Fator X Um em 500.000 nascimentos Fator XI (hemofilia C) Um por milho (4% dos Judeus). Fator XII No disponvel Fator XIII Um em 3 milhes

Fig.: 2 Esquema de possibilidades diagnsticas com anormalidades do TP e/ou TTPa

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Estados de hipercoagubilidade

Os estados hipercoagulveis abrangem um grupo de distrbios hereditrios

ou adquiridos que causam uma tendncia trombtica ou risco de trombose,

denominado trombofilia.

Os estados hipercoagulveis primrios so causados por anormalidades

nas protenas especficas da coagulao, que resultam em estado

protrombtico. O evento que deflagra uma condio trombtica

freqentemente o desenvolvimento de um estado hipercoagulvel secundrio.

Os principais estados hipercoagulveis primrios so:

o Deficincia da antitrombina. o Deficincia da Protena C ou S. o Resistncia protena C ativada / fator V Leiden o Hipoplasminogenemia, etc.

E os principais estados hipercoagulveis secundrios so:

o Hiperviscosidade o Estase venosa o Traumatismo o Cncer o Vasculite o Queimaduras, etc.

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Fatores tromboflicos congnitos

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Fatores tromboflicos adquiridos

Referncias:

1- Cecil Tratado de Medicina interna 21 edio. 2- Henry Diagnsticos clnico e tratamento por mtodos laboratoriais 19 edio. 3- Tratado de medicina interna William Kelley 3 edio. 4- Laboratrio para o clnico 8 edio.Otto Miller

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