Henrique José Piccin Pedro Paulo Feltrin Weber Adad Ricci ... · vista funcional. O eixo de rotação do ASA está próximo ao eixo de rotação mandibular huma-no (Figura 5.1)

Henrique José PiccinPedro Paulo FeltrinWeber Adad Ricci

LógicaUMA ABORDAGEM CLÍNICA DA OCLUSÃO

História da Evolução da Oclusão20

Articuladores Semi-AjustáveisCaracterísticas e indicações142

AnatomiaFisiologia do sistema estomatognático34

Oclusão PatológicaO diagnóstico da doença oclusal130

Referências Oclusais para Reabilitação Oral68

01

05

02

03

04

Parte 1 - Relação Cêntrica (RC): Conceito e Métodos Clínicos

Parte 2 - Suporte Posterior (SP): Importância da Estabilidade Mandibular

Parte 3 - Guia Anterior (GA): Orientação Excursiva

Parte 4 - Alteração da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) na Prática Clínica com Ciência e Consciência

Planejamento em ReabilitaçãoExecução do projeto262

Oclusão em Prótese Dental318

Placas OclusaisTipos e indicações388

Evolução Técnica Digital422

Remodelação OclusalDesgaste seletivo e/ou acréscimo212

06

07

08

0910

Parte 1 - Integração da Estética e Função

Parte 1 - Prótese Total Removível

Parte 2 - Enceramento Diagnóstico e Protótipo Estético Funcional

Parte 2 - Fixa sobre Implante (PSI)

Sum

ário

Emílio Carlos Zanatta | Henrique José Piccin

05Articuladores Semi-Ajustáveis

Características e indicações

Lógica | Uma abordagem clínica da oclusão

144

É imprescindível para a prática da Odontologia o conhecimento dos conceitos de oclusão, mes-mo se aplicados para uma restauração unitária ou restaurações múltiplas.

Os procedimentos clínicos executados diretamen-te na boca são conhecidos como métodos diretos; outros confeccionados em laboratório, sendo eles os tradicionais (analógicos) ou utilizando equipa-mentos de última geração (digitais), são conheci-dos como métodos indiretos.

Na metodologia indireta é necessário a transfe-rência de dados coletados na boca, assim como referências craniofaciais que são transferidas para o laboratório por meio de modelos de ges-so, arco facial, registro interoclusal e articulador semi-ajustável (ASA).

Recentemente, surgiram novas técnicas com a possibilidade de realizar estas coletas de dados de forma digital. São ferramentas que otimizam o trabalho dos profissionais que praticam a Odon-tologia. Em muitos casos estas técnicas digitais suprem a expectativa do tratamento, porém em outros ainda não são satisfatórias, sendo preconi-zado os procedimentos analógicos.

Nesta fase de transição tecnológica entre analó-gico para digital, o acesso tanto dos profissionais quanto dos pacientes ainda é estatisticamente muito baixo. Independente da técnica escolhida, os fundamentos acadêmicos são indispensáveis para o sucesso do tratamento. Sendo assim, os procedimentos analógicos clínicos e laboratoriais fazem parte de um método seguro e acessível.

Este capítulo tem como objetivo esclarecer os procedimentos analógicos tradicionais de ob-tenção dos dados clínicos, como transferir e simular com precisão a cinemática do sistema

estomatognático utilizando-se um articulador semi-ajustável.

Conceitos e Importância dos Articuladores Semi-ajustáveis (ASA)

Os articuladores semi-ajustáveis podem ser de-finidos como aparelhos mecânicos que permi-tem fixação de modelos de gesso ou impressos baseados em referências craniofaciais, repre-sentando tridimensionalmente as relações es-táticas e dinâmicas da oclusão dental com alto grau de confiabilidade.

A montagem dos modelos de gesso em ASA complementa com enorme qualidade a anam-nese e os exames clínicos, fotográficos e radio-lógicos para a realização de um correto diag-nóstico, planejamento com previsibilidade e um tratamento eficaz com longevidade.

A análise dos modelos de gesso dos arcos dentários em ASA é importante do ponto de vista funcional. O eixo de rotação do ASA está próximo ao eixo de rotação mandibular huma-no (Figura 5.1).

Esta diferença é de enorme relevância quando comparado a um articulador de bisagra ou não ajustável, conhecidos como “charneiras ou ocluso-res”, onde a única posição para análise é a estáti-ca, em que os modelos foram fixados, pois o eixo de rotação está em uma localização diferente do paciente, em um raio mais curto, resultando assim na trajetória equivocada dos movimentos mandi-bulares e possibilitando interferências oclusais de magnitude maior na região posterior (Figura 5.2).

Com os avanços tecnológicos atuais, estão sendo desenvolvidos os “articuladores digitais” (consultar Capítulo 10).

Articuladores Semi-Ajustáveis

145

Figura 5.1 - Este eixo de rotação é definido na mandíbula

pelos polos mediais dos côndilos, que no ASA é represen-

tado pela esfera condilar.

Figura 5.2 - Representação da trajetória da cúspide de um molar: ASA (azul) e charneira (vermelho).


146

É importante ressaltar que nenhum articulador, seja semi ou totalmente ajustável, analógico ou digital, re-conhece a resiliência da fibromucosa, não interpreta propriocepção pulpar e periodontal, tampouco iden-tifica as variáveis dos movimentos mandibulares do paciente; sendo assim, é invariavelmente necessário o ajuste oclusal dos trabalhos (próteses e disposi-tivos oclusais) na boca. Por outro lado, a montagem dos modelos em ASA é compulsória, minimizando de maneira simples estes ajustes e, consequentemente, facilitando os procedimentos clínicos.

A análise adequada da oclusão através do articula-dor depende de vários procedimentos, dentre os quais estão a moldagem dos arcos dentais, a uti-lização do arco facial, o registro da relação maxilo-mandibular, a montagem dos modelos no articula-dor e a transferência dos ângulos da guia condilar e de Bennett para o articulador.

O dispositivo chamado de Arco Facial é o que se utiliza para localizar, registrar e transferir tridimen-sionalmente para o ASA de forma individualizada a posição da maxila em relação à base do crânio e ao eixo de rotação das articulações do paciente. O objetivo é ter no conjunto completo da montagem o resultado mais próximo da realidade clínica.

As referências craniofaciais obtidas com o arco, tanto para aspectos funcionais quanto estéticos, proporcionam as seguintes análises: desvios da li-nha média, aferição dos planos oclusais transversal (linha bipupilar), sagital (anteroposterior) e vertical.

Indicações do ASA

– Análise oclusal (perspectivas funcionais e estéticas).

– Confecção de dispositivos interoclusais.

– Diagnóstico de patologias oclusais (lesões cervicais não cariosas, desgastes oclusais).

– Planejamento da remodelação oclusal (por acréscimo e/ou desgaste seletivo).

– Planejamentos restauradores (enceramen-tos, mock-up, protótipos/provisórios funcio-nais e guias cirúrgicos).

– Planejamento ortodôntico/cirúrgico (setup, modelos segmentados).

– Confecção de restaurações indiretas unitá-rias ou múltiplas.

Principais Requisitos do ASA

– Viabilizar a transferência do registro de um arco facial.

– Permitir a simulação das posições cêntrica e excêntrica: movimentos amplos de forma livre e precisos de abertura-fechamento, protrusão e lateralidade direita e esquerda.

– Permitir ajustes em graus da trajetória sa-gital do côndilo (eminência condilar) e dos movimentos laterais dos côndilos (ângulo de Bennett).

– A distância condilar poderá ser fixa em 110mm, não necessitando ser variável.

– Construção rígida.

– Limitar posição vertical anterior (pino incisal).

Características Desejáveis do ASA

– Design moderno que proporcione ergono-mia e grande campo de visualização dos modelos.

– Replicável: simplicidade dos procedimentos de montagem.

– Permitir a intercambialidade dos modelos de gesso entre os articuladores da mesma marca (quando calibrados) proporcionando comodi-dade no manuseio e na comunicação clínica x laboratório e equipamentos digitais.

Muitos dos articuladores presentes no mer-cado não possuem calibração. Deste modo,


147

Figuras 5.3A,B - Processo de calibração do ASA (A). Transferência com precisão de modelos de gesso entre ASAs calibrados (B).

os modelos de gesso montados em um deter-minado ASA não podem ser transferidos para outro ASA com garantia de precisão, mesmo sendo articuladores de uma única marca. Para tanto, a Bio-Art desenvolveu um kit de padro-nização constituído de ferramentas utilizadas para a calibragem dos mesmos (modelos A7Fix e A7Plus). Utilizar este recurso é essencial para o profissional que possui mais de um ar-

ticulador, bem como no uso entre dentistas e técnicos em prótese dentária sem a necessida-de de manter os modelos sempre no mesmo articulador, podendo intercambiar os modelos previamente montados em placas trilho de arti-culadores calibrados. O dispositivo de aferição (colunas de calibragem) deve ser usado perio-dicamente para conferência da precisão entre os articuladores (Figuras 5.3A,B).

A

B


148

Partes de um ASA

Determinantes posteriores do ASA: ângulo das guias condilares, ângulo de Bennett e distância intercondilar (Figura 5.4).

Figura 5.4 - Partes do ASA Bio-Art modelo A7 Plus.

Inclinação da guia condilar: Trata-se de uma va-riável de determinação anteroposterior no plano sagital por ser uma trajetória para frente e para baixo, influenciando na inclinação mésio-distal das vertentes cuspídicas (Figuras 5.5 e 5.6).

Pino Incisal

Mesa Incisal

Ramo Inferior

Placa de Montagem

Ângulo de Bennet

Guia Condilar

Pino de Apoio Ramo Superior

Trava Lateral

Junção Lateral

Pino Guia do Arco

Elementos Condilares

Elementos Condilares

Guia Condilar


149

1

1

1

2

2

3

3

23

Figura 5.5 - Influência da inclinação da Guia Condilar no plano sagital.

Figura 5.6 - Inclinação mésio-distal das vertentes cuspídi-

cas: baixa, média e alta inclinação.

12

3


150

Figura 5.7 - Ajuste do ângulo de Bennett no ASA.

Ângulo de Bennett: Por ser variável horizontal, clinicamente não incide sobre a altura de cúspi-de, mas sim na direção mésio-distal dos sulcos vestibulares e linguais.

Figura 5.8 - Influência do ângulo de Bennett no plano horizontal: lado de trabalho (azul) e

de não trabalho ou balanceio (vermelho).

1

1

2

2


151

Distância intercondilar: Clinicamente, por ser uma variável horizontal, influencia na direção dos sulcos. Por serem diferenças de pouca sig-nificância clínica, atualmente a maioria dos arti-culadores apresenta distância fixa na média em busca de outras características que os tornam mais práticos e estáveis.

Figuras 5.9A-C - Ajuste da distância intercondilar no ASA (P, M e G).

A

B

C


152

Figura 5.10 - Influência da distância intercondilar no plano horizontal. Trajetória da cúspide mésio palatina do primeiro molar superior.

A2

A1

B2

B1

A2

A1

B2

B1

A1 A2 B2 B1


153

É importante ressaltar que em reabilitação oral iniciamos sempre como parâmetro da guia ante-rior (GA) e que a distância média da GA em re-lação ao 2º molar é de aproximadamente 3cm, enquanto a distância média do 2º molar ao côn-dilo é de 7 a 8cm. Sendo assim, a GA tem muito mais influência sobre a morfologia oclusal dos dentes posteriores, minimizando as influências das ATMs como determinantes posteriores. Ex.: se um canino inferior se movimenta em um ân-gulo de 15° no sentido latero-protrusivo, o 1º pré--molar inferior seguirá o canino com a trajetória similar (Figura 5.11).

Devido a essa maior influência da GA sobre os dentes posteriores e por estarmos devolvendo uma nova anatomia funcional e estética, com in-tuito de minimizar erros durante os procedimen-

tos clínicos para os registros excêntricos, muitos clínicos optam em deixar os articuladores pré-a-justados em 30° para inclinação da Guia Condi-lar e 15° para Bennet.

Obs.: Em uma reabilitação oral existem inúme-ras variáveis. Aqui estão sendo citadas as mais utilizadas em um articulador semi-ajustável de representatividade para a oclusão. Pelas limi-tações técnicas já citadas, independente das habilidades clínicas de um profissional, por mais personalizados que sejam os registros, jamais produzirão os movimentos de todas as variáveis da oclusão e dificilmente um in-divíduo será reabilitado em sua forma natural, mas com o objetivo de restabelecer sua bio-função e estética balanceada desejáveis para que dure a longo prazo.

11 - 12cm6 - 8cm

3cm

Figura 5.11 - Predominância da guia anterior na in-

fluência da morfologia dos dentes posteriores de-

vido a sua maior proximidade em relação às ATMs.


154

Referências Anatômicas para Localização, Registro e Montagem dos Modelos de Gesso no ASA

Na montagem inicial ou de diagnóstico, seja para os pacientes dentados ou parcialmente dentados, são duas as variáveis que teremos que determinar:

(1) A primeira refere-se ao modelo superior e, para tanto, trabalha-se com o arco facial, que terá como resultado a correta posição da maxila em relação à base do crânio.

(2) A segunda refere-se ao modelo inferior e, assim, remete à obtenção do Registro Interoclu-sal (RI), que é a captura física da posição maxi-lomandibular em Relação Cêntrica (RC) ou em Máxima Intercúspidação (MIH).

Com o princípio que três pontos não alinhados estabelecem um plano, o arco facial possui duas aurículas na extremidade posterior que são as-sentadas dentro dos condutos auditivos externos do paciente (eixo terminal de rotação aproxima-do), enquanto na região anterior o terceiro pon-to do arco facial tem um apoio na área do ponto craniométrico nasium. Assim, para a sequência do ASA descrita neste capítulo, o conjunto do arco facial deverá ainda coincidir com o plano de Frankfurt (Figuras 5.12 e 5.13A,B).

Quando montado com o arco facial, mesmo que a função, a forma e a estética dentária apresen-tem boas condições, em razão de o modelo es-tar posicionado mais próximo da realidade clíni-ca nós recomendamos o seu uso.


Plano Frontal

Plano de Frankfurt

Plano de Camper

Plano Oclusal

Figura 5.12 - Referências para

registro com arco facial.

Nasiun

Infra Orbital

Meato Acústico

Subnasal


156

Entretanto, existem profissionais que utilizam um acessório chamado de Mesa de Camper, que serve como suporte para o modelo de gesso superior a ser montado. Estes clínicos e técnicos por considerarem a oclusão como sendo estável e com o paciente assintomático entendem como suficiente o uso deste apoio em casos onde serão restaurados elementos unitários, confecção de dispositivos intero-clusais ou mesmo como referência inicial nos tratamentos por prótese total, onde o plano oclusal clínico estará pré-ajustado nos roletes de cera por meio da Régua de Fox.

Arco

Haste Vertical

Haste Horizontal

Relator Nazium

Aurícula

Garfo

Junção

A


157

Figuras 5.13A,B - Partes dos arcos faciais Bio-Art

modelos. Standard (A) e Elite (B).

Aurícula (autoclavável)

Sistema de Abertura/Fechamento

Garfo

Conjunto de Transferência

Relator Nasium (ajustável)

Indicador Infra Orbital

Arco

B


158

Protocolo da Montagem de Modelos de Gesso em ASA

Para que a técnica seja bem-sucedida é ne-cessário o emprego de materiais e equipa-mentos de qualidade e com profissional trei-nado para execução. O detalhamento em cada etapa é importante visto que pequenos equívocos resultam no insucesso do trabalho, fato este que desmotiva o profissional quanto ao uso do ASA. Entendemos que, comparado a tantos procedimentos rotineiros, a utilização do ASA apresenta-se como um processo sim-ples quando aplicado a uma sequência clíni-ca-laboratorial protocolar, trazendo benefícios ao profissional e consequentemente um maior índice de acerto e sucesso.

Podemos considerar seis etapas para a monta-gem dos modelos de gesso no ASA:

(1) Obtenção de moldes dos arcos dentários e respectivos modelos de gesso.

(2) Registro com o arco facial.

(3) Obtenção do registro interoclusal (RI).

(4) Preparação do articulador.

(5) Fixação dos modelos de gesso no ASA.

(6) Aferição do contato oclusal interferente na boca e no ASA.

1. Obtenção de Moldes e Modelos de Gesso

Para a obtenção correta dos modelos de gesso o ato inicial é a moldagem e, de acordo com a finalidade clínica, pode-se optar por diferentes materiais: alginato, silicones por condensação ou silicones por adição. Para procedimento com finalidade de análise funcional da oclusão o uso de gesso de alta resistência é imperativo (gesso pedra melhorado tipo IV). Tanto o material para moldagem quanto o gesso deverão ser manipulados de acordo com as orientações do fabricante preferencialmente em um dispositivo de mistura motorizado para alginato e um dispositivo a vácuo no caso do gesso. Para incrementar a retenção na base dos modelos que serão fixados no ASA basta pressionar e manter um pedaço de plástico-bolha no gesso recém vazado no molde.

A separação molde/modelo é somente após a pre-sa final do gesso e assim proceder-se com a limpe-za eventual de bolhas positivas bem como o recor-te apropriado dos excessos de gesso nas laterais.

Moldes com silicone por adição são indicados para diagnóstico, pois permitem o vazamento de dois modelos de gesso: um servirá de modelo rí-gido referencial e outro seccionado em troquéis permitindo a remoção sequencial para detecção dos contatos oclusais interferentes, obtendo-se valiosas informações que auxiliarão na melhor es-colha de tratamento (Figuras 5.14 a 5.16).

159

Figura 5.14 - O gesso recém-vazado com plástico bolha para incrementar as retenções.

Figura 5.15 - Modelos de gesso apropriadamente recortado evidenciando as retenções deixadas pelo

plástico-bolha.

Figura 5.16 - Modelos de gesso com dentes removíveis por troquel.

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Henrique José Piccin Pedro Paulo Feltrin Weber Adad Ricci ... · vista funcional. O eixo de rotação do ASA está próximo ao eixo de rotação mandibular huma-no (Figura 5.1)