Hepatite C Crônica: Tratamento - SBN - Sociedade … nas bases de dados do PubMed, EMBASE, LILACS e Cochrane. Foram utilizados descritores relativos ao paciente quanto à condição

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Hepatologia

Sociedade Brasileira de Infectologia

Sociedade Brasileira de Clínica Médica

Hepatite C Crônica: Tratamento

Elaboração Final: 7 de julho de 2009

Participantes: Strauss E, Sette Jr H, Nobre MRC, Barros MFA,Pessôa MG, Lopes E, Oliveira CPMS, Araújo ESA,Oliveira MB, Galizzi Filho J, Lopes AC


2 Hepatite C Crônica: Tratamento

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Pesquisa nas bases de dados do PubMed, EMBASE, LILACS e Cochrane.Foram utilizados descritores relativos ao paciente quanto à condição de portadorcrônico do vírus da hepatite C, carga viral, genótipo, biópsia hepática, associaçãocom esteatose e uso de bebidas alcoólicas. Também foram utilizados descritoresrelativos ao uso de interferon e ribavirina, suas dosagens, tempo de administração,contraindicações ao tratamento e efeitos colaterais.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:Oferecer orientação, adaptada à realidade brasileira, destacando a melhorevidência disponível relacionada ao tratamento da hepatite crônica pelo vírusda hepatite C. Os objetivos do tratamento são: reduzir a progressão da doença,prevenir as complicações da cirrose, reduzir o risco de carcinoma hepatocelulare tratar eventuais manifestações extra-hepáticas da hepatite C.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração destadiretriz estão detalhados na página 10.

3Hepatite C Crônica: Tratamento


INTRODUÇÃO

A hepatite crônica pelo vírus da hepatite C acomete cerca de180 milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que noBrasil entre 1% e 3% da população estejam contaminados, sendoque a maioria desconhece esse diagnóstico. Sem sintomasespecíficos, a hepatite C evolui de forma arrastada durante décadas.Além do desenvolvimento de cirrose, apresenta acentuada morbi-mortalidade devido às suas descompensações, e eventual evoluçãopara o carcinoma hepatocelular, constituindo a causa maisfrequente de indicação de transplante hepático.

No presente, o tratamento antiviral é eficaz em pouco mais dametade dos pacientes que o recebem, havendo fatores preditivosde resposta virológica sustentada, ligados às características dohospedeiro ou ao vírus. São fatores relacionados ao hospedeiro:idade, gênero, etnia, peso, ativação basal de determinados geneshepáticos, adesão à terapia, alcoolismo, tabagismo, uso de drogasilícitas, grau de fibrose hepática e comorbidades, como resistênciaà insulina e coinfecção com o HIV. Os fatores ligados ao víruspodem ser subdivididos em fatores basais, avaliados no pré-tratamento, como genótipo e carga viral.

Durante o tratamento antiviral, as determinações quantitativasdo HCV-RNA, por meio da cinética viral, são também fatorespreditivos tanto de resposta satisfatória, como da ausência deresposta. Recentemente, a resposta virológica rápida se consolidoucomo um potente preditor positivo de resposta virológicasustentada.

Os objetivos do tratamento são: reduzir a progressão da doença,prevenir as complicações da cirrose, reduzir o risco de carcinomahepatocelular e tratar as manifestações extra-hepáticas. Todos ospacientes são, teoricamente, potenciais candidatos ao tratamentoantiviral.

A resposta ao tratamento pode ser medida bioquimicamente,pela normalização dos níveis séricos de ALT, virologicamente pelaredução ou desaparecimento no soro do HCV-RNA ehistologicamente pela regressão da inflamação e da fibrose. Entreelas, a resposta virológica é o parâmetro mais seguro e consistente



na monitorização e na avaliação da eficácia dotratamento.

Assim, define-se o tipo de resposta virológicacomo:

• Resposta virológica rápida (RVR): HCV-RNA < 50 UI/ml na 4ª semana após oinício do tratamento;

• Resposta virológica precoce (RVP) ou RVPparcial (RVPp): redução do nível basal doHCV-RNA em pelo menos 2 log10, na 12ªsemana após o início do tratamento;

• Resposta virológica precoce completa(RVPc) – HCV-RNA qualitativoindetectável (50UI/ml) na 12ª semana apósinício do tratamento;

• Resposta ao final do tratamento (RFT):HCV-RNA indetectável (< 50 UI/ml) aoterminar o tratamento;

• “Breakthrough virológico”: ressurgimento decarga viral detectável durante o tratamento,após seu desaparecimento em qualquer etapa;

• Resposta virológica sustentada (RVS):HCV-RNA indetectável (< 50 UI/ml) 24semanas após o término do tratamento;

• Recidiva ou Resposta Virológica Não-Sustentada: viremia indetectável ao términodo tratamento, mas detecção do HCV-RNAapós o final da terapia;

• Não resposta ao tratamento: ausência daredução do HCV-RNA em pelo menos 2log10, na 12ª semana após o início do

tratamento ou HCV-RNA detectável aofinal do tratamento.

Revisão sistemática de 51 ensaios deinter venção envolvendo mais de 7 milpacientes1(A) demonstrou que a associação deribavirina ao interferon convencional aumentaa efetividade do tratamento quanto à respostaviral sustentada. A redução do risco é 25%, comNNT de 4,6 quando comparada ao uso isoladodo interferon. A associação também leva à maiorfrequência de suspensão de tratamento por efeitoadverso. Não há evidência de diferenças quantoao impacto na qualidade de vida dos pacientes,nem quanto à redução da morbidade relevante.O uso associado aponta para a redução damortalidade por todas as causas, que aindaprecisa ser comprovada.

A mesma revisão sistemática1(A)demonstrou que o uso do interferon peguiladoassociado à ribavirina, comparado ao interferonconvencional associado à ribavirina, é maisefetivo quanto à resposta viral sustentada, comredução de risco absoluto de 7%, ou NNT de14, estando também associado a maiorocorrência de morbidade relevante, comoinfecções sérias. Não há evidência quanto àdiferença na qualidade de vida dos pacientes,nem quanto à frequência da necessidade desuspender o tratamento. O esquema cominterferon peguilado mostra tendência, aindanão comprovada, de reduzir a mortalidade portodas as causas.

As opções terapêuticas para pacientes comhepatite crônica C, virgens de tratamento, são:

• Tratamento padrão usando a associação deinterferon peguilado α e ribavirina;



• A dose recomendada do interferon peguiladoα-2a é 180 µg/semana e para o interferonpeguilado α-2b a dose é de 1,5 µg/kg/semana, administradas subcutaneamente emcombinação com a ribavirina;

• Para pacientes infectados com o genótipo1, a dose da ribavirina varia com o peso,sendo utilizados 1.000 mg/dia em pacientescom peso corpóreo ≤ 75 kg ou 1.200 mg/dia para paciente com peso corpóreo > 75kg. Recentemente foi comprovado que dosesmaiores de ribavirina (15,2 mg/kg/dia versus13,3 mg/kg/dia) melhoraram a RVS commenores índices de recidiva viral; a dose porpeso é particularmente relevante empacientes com mais que 85 kg2(D);

• Para pacientes com infecção pelos genótipos2 ou 3, a dose recomendada de ribavirina éde 800 mg/dia em combinação compeginterferon α. A recomendação de dosebaseada no peso pode ser considerada quandona presença de fatores preditivos de respostadesfavorável como alta carga viral e fibrosehepática avançada.

TEMPO DE TRATAMENTO

No tratamento convencional da hepatite Ccrônica com interferon peguilado associado àribavirina, a duração da terapêutica depende dosgenótipos dos pacientes. Os pacientes comgenótipo 1 devem ser tratados por 48 semanas,usando ribavirina em doses padronizadas,relativas ao peso, enquanto aqueles comgenótipos 2 e 3 podem ser tratados com dosesmenores de ribavirina, por apenas 24semanas3(A). Pacientes com genótipo 4, menosfrequentes, devem ser tratados por 48 ao invésde 24 semanas4(A)2(D).

Visando reduzir efeitos colaterais e custos, apossibilidade de encurtar o tratamento empacientes com genótipos 2 e 3, semcomprometimento da resposta viral sustentada,foi investigada em cinco estudos prospectivos,quatro dos quais sugerem que a terapêutica por12-16 semanas pode ser tão eficaz quanto por24 semanas. A quinta investigação, incluindo1.469 pacientes com genótipos 2 e 3 tratadoscom interferon peguilado α-2a e ribavirina,demonstrou que a taxa geral de RVS foi menorpara os tratados por 16 semanas em relação a24 (62% x 70%, p<0,001), sendo maior a taxageral de recidiva (31% x 18%, p<0,001).Mesmo para pacientes que alcançam respostaviral rápida, 16 semanas possibilitam menor taxade RVS (79% x 85%, p=0,02), mas entreindivíduos com baixa carga viral prévia (</=400.000 UI/ml), não houve diferença (82% x81%)5(A).

A questão é recente e ainda polêmica e osvários estudos diferem nas características basais,nos tipos de interferon peguilado e doses deribavirina usadas, assim como nos conceitos de“baixa carga viral”. Sugerem, no entanto, quepacientes com genótipos 2 ou 3 apresentamfrequentemente RVR, critério essencial paraencurtar o tratamento. Nos pacientes com baixacarga viral e genótipo 2, intolerância à terapia eResposta Virológica Rápida, a possibilidade de12 a 16 semanas de terapia pode serconsiderada2(D). Quanto ao genótipo 3, maisestudos são necessários6(B).

Com relação a pacientes com genótipo 1,aqueles com baixa carga viral prévia(<600.000 UI/ml) e com RVR podem sertratados por 24 semanas semcomprometimento da RVS, segundo estudoprospectivo com controle histórico usando



interferon peguilado”α-2b e ribavirina7(C). ARVR e a baixa carga viral antes do tratamento(<200.000 UI/ml) foram preditoresindependentes de RVS em pacientes comgenótipo 1 tratados com interferon peguiladoα-2a e ribavirina por 24 semanas8(C).

Numa tentativa de desenvolver novasestratégias terapêuticas para pacientes “difíceisde tratar”, dois estudos diferentes demonstraramque a extensão do tratamento para pacientes comgenótipo 1 deve ser indicada apenas para“respondedores lentos”, com HCV-RNApositivo na 12ª semana, mas negativo na 24ªsemana9(B). No outro estudo ficou evidenciadoque a extensão do tratamento com interferonpeguilado e ribavirina aumenta as taxas de RVSem pacientes com viremia detectável na 4ªsemana de tratamento10(A). O primeiro estudocomparou as taxas de resposta sustentada entrepacientes tratados por 48 semanas em um grupoe 72 semanas no outro, não encontrandodiferenças significativas entre os grupos (RVS= 53% e 54%, respectivamente). Pacientes comRVR obtiveram excelente RVS, independen-temente do tempo de tratamento. Mas os quepermaneciam com RNA-HCV positivo na 12ªsemana obtiveram maior RVS quando tratadospor 72 (29%) que por 48 semanas (17%). Osegundo estudo usou o mesmo esquematerapêutico por 48 contra 72 semanas empacientes que não obtiveram RVR, obtendoRVS em 32% e 45%, respectivamente. Entreos pacientes com genótipo 1, observaram-setaxas de RVS de 28% e 44%, respectivamente.Os efeitos colaterais do tratamento motivaraminterrupção do mesmo mais frequentemente(36%) no grupo de 72 semanas, contra 18%no outro grupo.

CONTRAINDICAÇÕES AO USO DA IFN ERIBAVIRINA E EFEITOS ADVERSOS DURANTE

O TRATAMENTO

As contraindicações absolutas ao tratamentoantiviral da hepatite crônica pelo vírus Csão11(D):

• Doença neoplásica não controlada;

• Doença coronariana sintomática;

• Doença pulmonar grave;

• Hemoglobinopatias (anemia falciforme etalassemia);

• Doença psiquiátrica não controlada;

• Gestação;

• Cirrose hepática descompesada, Child C;

• Doenças autoimunes não controladas;

• Transplante de órgão sólido não hepático.

Durante o tratamento com IFN e ribavirinasão necessários controles periódicos dospacientes, tanto em termos clínicos comolaboratoriais. Os efeitos colaterais maisfrequentes (>20%) são: fadiga, cefaléia, febre,mialgia, artralgia, insônia, náuseas, alopecia,irritabilidade, depressão, anorexia e perda depeso12,13(A). Efeitos adversos menos frequentes(<1%), porém com maior morbidade ou danoorgânico grave, descritos em relatos de casos,principalmente com o uso de interferon são:retinopatia, alterações visuais e auditivas,arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca,



pneumonite intersticial, insuficiência renal,infecções bacterianas, indução de doençasautoimunes como hipotireoidismo, hiperti-reoidismo e diabetes, além de psicose, depressãograve e suicídio14(C).

Dentre os controles laboratoriais, deve-se dardestaque ao hemograma, pois o surgimento deanemia, neutropenia ou plaquetopenia exigemodificações de conduta. Para o caso de anemia,os níveis de hemoglobina a serem consideradoslimítrofes dependem da situação cardiovasculardo paciente. Na presença de doençacardiovascular, as doses de ribavirina devem serreduzidas à metade em qualquer queda dehemoglobina maior do que 2g/dl, ou iniciarprecocemente o uso de eritropoietina. Como aredução da ribavirina pode comprometer aresposta sustentada ao tratamento, existe umatendência atual a utilizar eritropoietina sempreque quedas acentuadas indiquem redução dedoses de ribavirina. O objetivo é preservar aschances de obtenção de RVS, embora inexistacomprovação de que o uso de estimuladores damedula óssea incrementa a chance de RVS2(D).Plaquetopenias abaixo de 50.000/mm3 exigemredução do IFN à metade da dose, sendo queabaixo de 25.000/mm3 é aconselhável suasuspensão. Para os casos de neutropeniarelevante, entretanto, o uso da filgastrimafrequentemente permite a manutenção de doseseficazes do IFN, sendo que nos estudoscontrolados de registro a conduta foi emneutrófilos < 750/mm3 reduzir 50% da dose equando <500/mm3 interromper o trata-mento12,13(A).

Controle dos hormônios tireoidianos, assimcomo dos níveis glicêmicos, e do ácido úricopode ser particularizado, conforme o caso clínicoou serem feitos de rotina a cada três meses15(D).

As condutas terapêuticas para os efeitoscolaterais mais importantes são:

• Sintomas constitucionais (fadiga, cefaléia,febre e mialgia): paracetamol, com dosesmáximas de 2g/dia ou eventualmentedipirona. O uso de ácido acetilsalicílico eanti-inflamatórios não é recomendado;

• Anemia: iniciar eritropoetina 40.000UISC/semana até Hb ≥ 10g/dl;

• Neutropenia: iniciar filgrastima (300 mg)1 ampola SC 1-3x/sem até Neutrófilos ≥800 cel/mm3;

• Distúrbios psiquiátricos: usar paroxetina,fluoxetina ou sertralina.

O PAPEL DO HCV-RNA QUALITATIVO E

QUANTITATIVO

HCV-RNA QUALITATIVO

Os métodos de detecção qualitativa do HCV-RNA são geralmente mais sensíveis que osmétodos quantitativos, com limites de detecçãoentre 10 e 50 UI/ml. Nas seguintes situaçõesclínicas a solicitação do HCV-RNA qualitativose faz necessária:

• Na confirmação e monitoramento da infecçãoaguda pelo vírus C, onde o exame deve sersolicitado em pelo menos duas ocasiões comintervalo de seis meses, não só pelapossibilidade de flutuação, bem como pelachance elevada de clareamento espontâneo dovírus. O HCV-RNA pode estar positivo entreuma e duas semanas depois de ocorrida ainfecção, quando a soroconversão do anti-HCV por ELISA ainda não ocorreu16(D);



• Na avaliação da transmissão materno-fetaldo vírus C, após 6 a 12 meses donascimento. O anti-HCV detectado nosprimeiros 12 meses ou mais pode serproveniente da mãe, portanto, não refleteinfecção do neonato17(B);

• Na confirmação de infecção suspeita emindivíduos imunossuprimidos, como oshemodialisados, transplantados, onde o anti-HCV pode ser negativo18(D);

• Na avaliação da resposta virológica ao finaldo tratamento, semana 24 para genótipos 2e 3, e semana 48 para genótipo 1, assimcomo na avaliação da resposta virológicasustentada (RVS) 24 semanas após afinalização do tratamento13(A);

• Na avaliação da resposta virológica rápida(RVR), conceito recente de negativação doHCV-RNA qualitativo na quarta semana detratamento8(C).

HCV-RNA QUANTITATIVO

• A quantificação da carga viral HCV-RNAtem valor prognóstico de resposta atratamento e deve ser solicitada antes doinício do mesmo12,13(A), entretanto comonão tem valor preditivo de progressão dadoença hepática, não precisa ser solicitadaquando não houver intenção detratamento19(B). A quantificação pormetodologia de elevada linearilidade ereprodutibilidade (por exemplo, Real TimePCR) é recomendável.

Na avaliação da resposta virológica precoce(RVP), na 12a semana de tratamento, quandocomparamos o valor obtido com a quantificação

basal antes do início do tratamento, e devemosesperar uma queda de pelo menos 2 logarítimosde 10. O valor preditivo negativo da RVP é deaproximadamente 98%13(A).

PAPEL DOS GENÓTIPOS NO TRATAMENTO

DA HEPATITE C

Considerando os fatores preditivos deresposta virológica sustentada ao tratamento,temos que eles podem estar ligados basicamenteàs características do hospedeiro anteriormenteenumeradas. Dentre os fatores ligados ao vírustemos os genótipos e a carga viral. Enquanto osgenótipos estão entre os fatores basais, ou seja,avaliáveis no pré-tratamento, outros fatorespreditivos ligados ao vírus surgem durante otratamento, avaliados pelas informações dacinética viral20(D), que é a expressão da interaçãoentre o paciente, o vírus e os medicamentosutilizados na terapia.

O vírus da hepatite C tem seis tipos ecentenas de subtipos, de acordo com a diferençaem mais de 8% na completa sequêncianucleotídica viral. A heterogeneidade da infecçãopelo vírus apresenta distribuição geográficauniversal variável, sendo o principal fator quedefine significância no porcentual de respostaao tratamento específico.

Em dois estudos prospectivos controlados,peginterferon α associado à ribavirina foi maiseficaz que interferon α mais ribavirina empacientes infectados com genótipo 1, e nomínimo igual para os outros tipos de genótipos.A resposta virológica sustentada (RVS) compeginterferon α mais ribavirina foi observadaem 42% a 46% para a infecção com genótipo1 e em 76% a 82% para infectados comgenótipos 2 ou 3. Dessa forma, a infecção pelo



genótipo tipo 1 é considerada o fator maisimportante para predizer que não haverá respostavirológica sustentada (RVS), quando comparadoaos outros genótipos12,13(A).

IMPORTÂNCIA DA BIOPSIA HEPÁTICA NO

TRATAMENTO DA HEPATITE C

A importância da biopsia hepática paraauxiliar na determinação de quem deve ou nãoser tratado foi bem estabelecida. Estudoprospectivo baseado em biopsias demonstrouque, mesmo nos pacientes com doença hepáticapelo vírus C aparentemente discreta quando desua apresentação, a progressão da fibrose podeocorrer21(C).

A diferença no prognóstico de resposta, porsua vez, depende, dentre outros fatores, dogenótipo, existindo baixa porcentagem deresposta no genótipo 1, bem como altaincidência de efeitos adversos durante otratamento. Esses fatos impedem que a biopsiaseja indicada indiscriminadamente a todos osportadores do vírus C3(A).

Há casos em que a biopsia pode serdispensável, seja porque o tratamento já estáindicado independentemente do resultado, sejapela presença de contraindicações formais aotratamento atualmente disponível. Assim, desdeque uma resposta favorável à terapia antiviralatual ocorre em 80 por cento dos pacientesinfectados com genótipo 2 ou 3, a biopsia podenão ser sempre necessária, devendo-se indicá-laapenas nos casos em que o resultado poderáalterar a conduta22(C).

A biopsia é importante na definição dotratamento da maioria dos casos de hepatite C crônica.

É possível dispensar a biopsia nas seguintescondições:

• Genótipo 2 ou 3 em que o tratamento játenha sido decidido pelo paciente juntamentecom o médico;

• Presença de fibrose “no mínimo” grau 3 ou4, conforme determinada por métodosindiretos, ou seja, exame de imagem comalterações hepáticas de textura ou forma. Ouainda pela presença de hipertensão porta,demonstrada nos exames de imagem, ou pelapresença de varizes gastroesofágicas ou deoutros vasos colaterais;

• Presença de contraindicações formais àutilização de interferons, tais como gravidez,depressão grave, doenças autoimunes,hipertireoidismo não-tratado.

A utilização de métodos indiretos paraavaliação da fibrose, como a elastografiaassociada a testes sorológicos específicos, poderásubstituir a indicação da biopsia para efeito deindicação de tratamento em algumassituações22(C).

ESTEATOSE E HEPATITE C

Pacientes obesos com hepatite C estão maispropensos a desenvolver resistência insulínica ecomorbidades relacionadas à presença deesteatose ou esteatohepatite e fibrose avançada.Meta-análise de 3068 pacientes portadores dehepatite C confirmados com biopsia hepática,recrutados de 10 centros na Itália, Suíça,França, Austrália e Estados Unidos, confirmaque a presença de esteatose constitui fatorpreditivo da presença de fibrose23(B). Nesse



estudo, a análise de regressão logísticademonstrou que a esteatose está associadaindependentemente a genótipo 3, presença defibrose, diabetes, inflamação lobular, índice demassa corpórea (IMC) elevado, abuso de álcoolcom mais de 40g por dia, sexo masculino e idadesuperior a 45 anos.

A perda de peso em pacientes infectados pelovírus da hepatite C melhora a resistênciainsulínica e está associada à redução da esteatosee fibrose24(B). A resistência insulínica estáassociada com baixa resposta virológicasustentada quando ajustados todos os fatorespreditores de resposta25(B). Existe associaçãoinversa entre resposta virológica sustentada eIMC elevado26(B). O controle desses fatoresmetabólicos, como a perda de peso, emodificações dos hábitos de vida, sem dúvida,são importantes no tratamento de pacientes comhepatite C.

HEPATITE C E ÁLCOOL

Meta-análise confirma que o consumoalcoólico em pacientes com hepatite C piora aprogressão da doença hepática27(A). No entanto,a hipótese de que o alcoolismo provoca aumentodos níveis circulantes do vírus da hepatite C,demonstrada em alguns estudos clínicos28,29(B),não foi confirmada em ampla meta-análise maisrecente30(A), sugerindo que a piora da injúriahepática seja puramente aditiva, sem efeitosinérgico anteriormente sugerido, mas nãodemonstrado31(B). Estudo prospectivoavaliando o efeito de dose única de 50 gramasde etanol em pacientes com hepatite C nãodemonstrou efeitos deletérios em termos deaumento de enzimas hepáticas ou níveis doRNA do vírus C32(A).

Pacientes com hepatite C que ingerem álcooltêm sido excluídos de estudos prospectivosrandomizados12,13(A), dificultando a avaliaçãodo impacto do uso de álcool durante seutratamento. Em estudo prospectivo, o consumoalcoólico menor que 30 g por dia foi um dosfatores preditores de resposta sustentada aotratamento antiviral33(B). Recentemente, umestudo multicêntrico avaliando a respostaterapêutica em pacientes com hepatite C nãoselecionados verificou que o uso ou abuso deálcool no passado não afetou a respostasustentada ao tratamento. Entretanto, o usorecente de álcool aumentou os índices dedescontinuidade terapêutica, com menoresíndices de resposta virológica sustentada34(B).Assim, pacientes com hepatite C sãoaconselhados a abster-se de ingestãoalcoólica35(D).

CONFLITO DE INTERESSE

Strauss E: recebeu financiamento paraviagens ao exterior para comparecer a congressosinternacionais de Hepatologia nos últimos cincoanos das empresas Schering-Plough, Roche eGlaxo Smith Kline. Sette Jr H: recebeuhonorários por participação em estudos comoinvestigador principal das empresas BristolMyers-Squibb, Roche e Shering Plough; éconsultor científico da Bristol Myers-Squibbdesde 2007. Pessôa MG: recebeu honoráriospara pesquisa das empresas Roche, BristolMyers-Squibb e Novartis; recebeu honorárioscomo consultor e palestrante das empresasRoche, Bristol Myers-Squibb, Glaxo Smith-Kline e Novartis. Lopes EPA: recebeuhonorários por participação em estudos comoinvestigador principal das empresas Bristol-Myers Squibb, Roche e Schering-Plough;



recebeu reembolso por comparecimento acongressos das empresas Bristol-Myers Squibb,Roche e Schering-Plough. Oliveira MB:recebeu honorários para inscrição em cursos econgressos da especialidade das empresas Roche,Schering-Plough, Novartis, Bristol-MyersSquibb e Medley. Galizzi Filho J: recebeuhonorários como palestrante na 1ª ConferênciaNacional de AIDS e Hepatites Virais da empresa

Bristol-Myers Squibb e em eventos das empresasRoche e Schering-Plough. Araújo ESA: recebeuhonorários por consultoria técnica junto aoslaboratórios Bristol-Myers Squibb e Schering-Plough; recebeu honorários relacionados apesquisa clínica e aulas dos laboratórios Bristol-Myers Squibb, Roche e Schering-Plough, alémde apoio para participação em congressos médicosinternacionais também do Laboratório GSK.



REFERÊNCIAS

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Hepatite C Crônica: Tratamento - SBN - Sociedade … nas bases de dados do PubMed, EMBASE, LILACS e Cochrane. Foram utilizados descritores relativos ao paciente quanto à condição